DENEYSEL İNTRATİMPANİK STEROİD

T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KULAK BURUN BOĞAZ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Doç. Dr. Recep YAĞIZ DENEYSEL İNTRATİMPANİK STEROİD UYGULAMASININ KOKLEA FONKSİYONLARI ÜZERİNE ETKİSİNİN ELEKTROFİZYOLOJİK VE ULTRASTRÜKTÜREL OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Turgay TOPÇUOĞLU EDİRNE-2008

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi arttırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm çok değerli hocam Prof. Dr. Ahmet R. KARASALİHOĞLU na; asistanlığım süresince her aşamada destek, ilgi ve yardımlarını gördüğüm değerli hocalarım Prof. Dr. Muhsin KOTEN, Prof. Dr. Mustafa K. ADALI, Prof. Dr. Cem UZUN, Doç. Dr. Recep YAĞIZ, Doç. Dr. Abdullah TAŞ a; birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli araştırma görevlisi çalışma arkadaşlarıma; katkılarından dolayı, Doç. Dr. Gülara HÜSEYİNOVA, Dr. Safiye GİRAN, Msc. Erdoğan BULUT ve Tolga MERCANTEPE ye teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 KULAK ANATOMİSİ... 3 KOBAY (GUİNEA PİG) TEMPORAL KEMİK ANATOMİSİ... 11 İŞİTME FİZYOLOJİSİ... 12 KORTİKOSTEROİDLER... 15 OTOAKUSTİK EMİSYONLAR... 20 İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI... 24 AKUSTİK İMPEDANS ÖLÇÜMLERİ... 25 GEREÇ VE YÖNTEMLER... 26 BULGULAR... 35 TARTIŞMA... 53 SONUÇLAR... 58 ÖZET... 59 SUMMARY... 61 KAYNAKLAR... 63 EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR ABR db DTH İT İTH OAE S/N TEOAE : Auditory Brainstem Response, İşitsel Beyinsapı Yanıtları : Desibel : Dış tüylü hücre : İntratimpanik : İç tüylü hücre : Otoakustik Emisyon : Signal/Noise, Sinyal/Gürültü : Transient Evoked Otoacoustic Emission, Transient Evoked Otoakustik Emisyon

GİRİŞ VE AMAÇ Kortikosteroidler, adrenal korteks tarafından salgılanan steroid yapılı kortizol ve aldosteron gibi hormonlar ve bunların sentez suretiyle yapılan aynı yapıdaki analoglarıdır. ACTH (adrenokortikotropik hormon veya kortikotropin), ön hipofiz tarafından salgılanan ve adrenal kortekste kortikosteroid hormonların sentez ve salgılanmasını kontrol eden hormondur (1). Kortikosteroidler antienflamatuar, antialerjik ve immünosupresif etkileri nedeniyle en sık kullanılan ilaçlardandır. Tedavi protokollerine 1940 larda girmişler ve o zamandan beri daha etkili ve daha az yan etkili türevleri yapılmıştır (2,3). Kortikosteroidlerin iç kulak hastalıklarında kullanımında beklenen yarar, immün aracılı otoimmün disfonksiyon nedenli enflamasyonu azaltmaları ya da iç kulak nöroepiteli üzerine olan direkt etkileri olabilir (4). Orta kulak boşluğuna uygulanan steroidlerin yuvarlak pencere yoluyla geçerek iç kulaktaki hücresel ödemi ve metabolik bozuklukları düzeltip hücre membran stabilizasyonu sağladığı ve sedatif etkileriyle iç kulak sensör hücrelerinin irritatif ya da hipersensitif durumlarını baskıladığı da öne sürülen etki mekanizmaları arasındadır (5). Timpanik kaviteye enjekte edilen ilaçların yuvarlak pencere yoluyla iç kulağa geçişi burasını, iç kulak hastalıklarının tedavisinde uygulamaların hedefi haline getirmiştir. İntratimpanik (İT) uygulama, aminoglikozidler ve steroidler başta olmak üzere sıvı bir ilacın timpanik membrandan enjeksiyonla (5), ventilasyon tüpü yardımıyla (6), transtubal (7), transmeatal (8) kateterler yardımıyla orta kulağa verilmesi ve bu yolla ilacın doğrudan yuvarlak pencere membranı ile temas ederek difüzyon yoluyla iç kulağa geçmesi ya da lateral semisirküler kanala açılan fenestra yoluyla vestibüler labirent içine perfüzyon yoluyla geçmesini (9) tanımlamakta kullanılan bir terimdir. 1

İntratimpanik steroid terimi genel olarak glukokortikoidler için kullanılan bir terimdir ve kullanılan kortikosteroid hemen daima deksametazondur (10). Çalışmalara genel olarak bakıldığında İT deksametazonun kullanıldığı endikasyonlar arasında idiopatik ani sensörinöral işitme kaybı, Meniere hastalığı, labirentin vertigo ve tinnitus yer almaktadır (11). İntratimpanik steroid tedavisi, koklear hastalıkların medikal tedavisinde son yıllarda popülarite kazanmaya başlamış bir konudur (12). 1979 da Mc Cabe nin otoimmün iç kulak hastalığını tanımlamasıyla steroidlerin kullanımı gündeme gelmiştir (13). İmmün aracılı iç kulak hastalıkları arasında menenjit sonrası labirentit, meniere hastalığı, idiopatik ani sensörinöral işitme kaybı, kronik progressif sensörinöral işitme kaybı ve Cogan sendromu sayılabilir (10). İT steroid tedavisi immün aracılı iç kulak hastalıkları dışında tinnitusta da denenmiştir (14). İT steroid tedavisinin ne kadar etkili olduğu, optimum dozajı ve uygulama sıklığının ne olması gerektiği henüz netlik kazanmamıştır (15). Ayrıca, işitmesi normal olan kişilerde deksametazonun koklear fonksiyonlar üzerindeki etkisi ise bilinmemektedir. Çalışmamızda işitmesi normal olan kobaylar üzerinde İT deksametazon uygulamasının koklear fonksiyonlar üzerindeki etkisininin, elektrofizyolojik ve ultrastrüktürel düzeyde incelenmesini amaçladık. 2

GENEL BİLGİLER KULAK ANATOMİSİ İşitme ve dengenin periferik organı olan kulak, temporal kemik içine yerleşmiş, görevleri ve yapıları birbirinden farklı üç kısımdan oluşur: a- Dış kulak, b- Orta kulak, c- İç kulak (16). Dış Kulak (Auris Externa) Kulak kepçesi (Auricula) ve dış kulak yolu (Meatus acusticus externus) olmak üzere iki kısımdan oluşur (17). Kulak kepçesi, deri ve perikondrium ile örtülü ince elastik bir kıkırdaktan meydana gelmiştir. Dış kulak yolu, konkadan kulak zarına kadar olan uzunluğu içine alır (16). Hafif "S" şeklinde oblik yerleşim gösteren dış kulak yolunun arka-üst duvar uzunluğu yaklaşık 25 mm iken, ön-alt duvar 31 mm dir (16,18). Dış kulak yolunun 1/3 dış kısmını arka üst kısmı açık bir boru şeklindeki fibroelastik bir yapı (kıkırdak) oluşturur; 2/3 iç kısmı ise kemiksel yapıdadır. Dış kulak yolu kıkırdak kısmını örten deride kıl kökü ter, yağ ve serumen bezleri vardır. Kemik kısmı örten deri ise oldukça ince olup hemen periostun üzerini örter; kıl, yağ ve serumen bezleri içermez (16-18). Orta Kulak (Auris Media) Kulak zarı ile kemik labirent arasında bulunan ve müköz membranla örtülü bir alandır. Vertikal ve anteroposterior çapları 15 mm, mediolateral derinliği üstte 6 mm iken umbo seviyesinde 2 mm ye iner (18). 3

Orta kulak boşluğu, önde tuba auditiva (Eustachi Borusu) ile nazofarenkse açılmakta, arkada aditus ad antrum yolu ile mastoid antrum ve hücreleriyle devam etmektedir (17). Orta kulak boşluğu topografik olarak kulak zarına göre üç kısma ayrılır. Mezotimpanum kulak zarı düzeyine rastlayan, epitimpanum kulak zarının üstünde kalan ve hipotimpanum ise kulak zarının altında kalan orta kulak boşluğu bölümüdür (16). Orta kulak boşluğunun 6 duvarı vardır: 1. Üst duvar (Tegmen tympani): Bu duvar epitimpanumun tavanını oluşturur. Orta kulak boşluğunu orta kranial fossadan ayırır. 2. Alt duvar: Hipotimpanumun döşemesini oluşturur. Bulbus vena juguli ve a. carotis interna ile komşudur. 3- Ön duvar: Ön duvarın en alt bölümü canalis caroticus un dikine parçası ile komşuluk gösterir. Üstte tensör timpani kasını içinde barındıran yarım kemik kanal ve hemen altında ise Eustachi borusunun timpanik orifisi bulunur. 4- Arka duvar: Orta kulak ile mastoid arasındaki duvardır. Üst parçasını aditus ad antrum yapar. Eminentia pyramidalis burada yer alır. Eminentia pyramidalis içinde m. stapedius bulunur. Bu fasyal sinirin ikinci parçası ile çok yakın komşuluk gösterir. Eminentia pyramidalis lateralinden chorda tympani orta kulak boşluğuna girer. Eminentia pyramidalis ile chorda tympani arasında recessus facialis vardır. Eminentia pyramidalis medialinde sinüs timpani bulunur (16-20). 5- Dış duvar: Bu duvarı kulak zarı ile skutum yapar. Skutum epitimpanumda insusura timpanikusu üstten kapatan skuamöz kemiğin uzantısıdır. Kulak zarı timpanik kemiğin sulkus timpanikusu içine Gerlach halkası adı verilen fibröz anulus ile tespit edilmiştir (16,18,19,21). Anulus üstte tam değildir. Anterior ve posterior malleolar ligamentlerle devam eder. Kulak zarının bu ligamentler üzerinde kalan gevşek kısmına pars flaccida (Shrapnell zarı), alttaki gergin kısmada pars tensa adı verilir. Kulak zarı oval, yarı geçirgen ve sedef renklidir. Vertikal uzunluğu 9-10 mm, horizontal uzunluğu 8-9 mm, kalınlığı 0.1 mm dir (17,21-24). Kulak zarının pars tensa parçasında ortada yukardan aşağı doğru uzanan malleusun kulak zarı içerisinde yer alan parçası olan manubrium mallei bulunur. Manubrium mallei nin 4

bitimindeki nokta şeklindeki görüntüye umbo denir (17-19). Umbodan başlayarak öne ve aşağıya doğru kulak zarının kenarına kadar ilerleyen üçgen görünüşündeki aydınlık alana Politzer üçgeni adı verilir (20). Kulak zarının pars tensa bölümü üç tabakadan yapılmıştır. Dışta dış kulak yolu derisi, iç yüzde orta kulak mukozası ve bunların arasında fibröz tabaka vardır (16-19). Kulak zarının pars flaccida bölümünde fibröz tabaka yoktur (17). 6- İç duvar: Orta kulağı iç kulaktan ayırır. Epitimpanum kısmında horizontal, anterior ve posterior vertikal semisirküler kanal ile fasyal sinirin geçtiği Fallop kanalı vardır. Mezotimpanumdaki iç duvarda ise fasyal sinirin hemen altından başlayan ve kokleanın birinci turuna rastlayan promontoryum ve labirent pencereleri bulunur. Promontoryumun arka-üst tarafındaki çukurluk, oval pencere (fossula fenestra vestibüli) adını alır ve stapes tabanının yerleştiği yerdir. Promontoryumun arka alt tarafında yuvarlak pencere (fossula fenestra cochlea) bulunur ve membrana secundaria denilen fibröz bir doku ile kaplıdır (16-20). Timpanik kaviteye uygulanan medikal preparatların iç kulak sıvılarına ana geçiş yeri olan yuvarlak pencere yaklaşık 1.5 mm genişliğinde ve 2-3 mm uzunluğundadır (25). Yuvarlak pencere nişinin şekli, orta kulaktaki değişik maddelerin ve orta kulak effüzyonlarının bu bölgede birikmesine neden olur (26). Böylece orta kulak sıvılarının iç kulağa difüzyonlarının artmasına neden olabilir. Yuvarlak pencere membranı ayrıca ses iletiminde de rol alır. Promontoryumun orta kısmının yüzeyinde damar ve sinirden oluşmuş bir ağ (plexus tympanicus) bulunur (16-20). Orta kulak boşluğunda malleus, inkus ve stapes olmak üzere üç tane hareketli kemikçik yer almaktadır (17-19,22). Kemikçikler manubrium mallei aracılığıyla kulak zarına ve anuler ligament ile oval pencereye bağlanmışlardır. Kemikçikler arasında inkudo-malleolar ve inkudo-stapedial olmak üzere iki eklem vardır. Ayrıca kemikçikleri orta kulak duvarına bağlayan iki kas ve dört ligament bulunur. Dört ligamentin üçü malleusa, biri inkusa aittir. Kemikçiklere yapışan kaslar m. tensor tympani ve m. stapedius dur (16,19,23). İç Kulak (Auris İnterna) İç kulak, işitme ve denge ile ilgili reseptörlerin bulunduğu kısımdır ve temporal kemiğin petröz bölümüne yerleşmiştir (16-18). Yuvarlak ve oval pencereler yolu ile orta kulakla, koklear ve vestibüler aquaduktus yolu ile kafa içine bağlantılıdır (16-17). İç kulağın kan akımını a. auditiva interna (labirentin arter) sağlar. A. auditiva interna genellikle a. cerebelli antero-inferior dan kaynaklanır. Ancak, direkt olarak baziler arterden 5

hatta vertebral arterden de kaynaklanabilir (17,20,21,24,27). İç kulağın venöz dönüşü arterlerle birlikte seyreden yandaş venlerin birleşmesi yolu ile oluşan labirentin ven ile olur. Lenfatik sistem endolenf ve perilenf olarak kabul edilir (28). İç kulak sıvıları perilenf, endolenf ve kortilenf olmak üzere üç çeşittir. Perilenf kimyasal olarak ekstrasellüler sıvıyı andırır, Na + dan zengin (Na + 148 meq/l), K + dan fakirdir ( (K+4-6 meq/l). Endolenf yapımında stria vaskülaris rol alır. K + dan zengin (K + 140-160 meq/l), Na + dan fakirdir ( Na + 6-10 meq/l). Kortilenf Corti tüneli ile Nuel boşluklarında bulunur. Beyin omirilik sıvısından kemiksi spiral laminanın kanalcıkları içinde seyreden akustik sinirin lifleri boyunca gelir. Endolenfin yüksek K + içeriği nöral iletiyi engelleyeceği için Corti tünelinin içinden geçen dış tüylü hücrelerin lifleri kimyasal olarak perilenfe benzeyen kortilenf ile sarılmıştır (24). İç kulak kemik (periotik) ve membranöz (zar) labirent olmak üzere iki kısımdan oluşur (17-20). Kemik labirent: Otik kapsül adı verilen sert kompakt kemik dokusu tarafından oluşturulur. Zar labirent bunun içinde yer almaktadır. Aralarında perilenf denen sıvı bulunur (27). Kemik labirent şu kısımlardan oluşur. 1- Vestibulum 2- Kemik semisirküler kanallar 3- Koklea 4- Aquaduktus vestibuli 5- Aquaduktus koklea 1- Vestibulum: Yaklaşık 4 mm çapında düzensiz ovoid bir kavitedir. Dış yan duvarı yuvarlak ve oval pencere aracılığıyla timpanik kaviteye; ön duvar kokleaya komşudur. Üst ve arka duvarda semisirküler kanallarla birleşir. İç yan duvarda ise ön altta sakkulusun yerleştiği sferik reses, arka üstte ise utrikulusun yerleştiği eliptik reses bulunur (27,28). 2- Kemik semisirküler kanallar: Superior, posterior, lateral olmak üzere üç semisirküler kanal uzayın üç düzlemine yerleşmiştir. Her biri yaklaşık olarak bir dairenin 2/3 ü kadar olan bu kanallar vestibuluma açılır (18,27,28). 3- Koklea: İç kulağın ön kısmında bulunan ve şekli salyangoza benzeyen kemik bir tüptür. Modiolus, canalis spiralis cochlea ve lamina spiralis ossea dan oluşur. 6

Modiolus, kokleanın eksenini oluşturur. Modiolus içindeki ince kanallardan koklear damarlar, sekizinci kranial sinirin lifleri geçer. Bu kanalcıkların hepsi modiolusun spiral bir şekilde olmasından dolayı modiolusun spiral kanalı adı da verilen Rosenthal kanalına açılırlar (Şekil 1). Bu kanalın içinde ganglion spirale de denilen Corti ganglionu bulunur. Canalis spiralis cochlea, modiolusun çevresini iki buçuk defa spiral olarak dolanan kemik bir yoldur. Bu yol, vestibulun ön alt kısmından başlar ve zirve veya kupula adı verilen kapalı bir uçla sonlanır. Lamina spiralis ossea, modiolustan uzanan kemik bir laminadır. Baziler membran adı verilen fibröz bir tabaka ile devam eder ve karşı duvara ulaşarak canalis spiralis cochlea yı ikiye böler. Vestibuluma açılan üst parçaya skala vestibuli, fenestra koklea aracılığıyla kavum timpaniye açılan alt parçaya skala timpani denir. İki skala; kokleanın tepesinde helikotrema denilen delikle birleşir. Lamina osseanın serbest kenarı ile canalis spiralis cochlea nın dış yan duvarı arasındaki baziler membranın üzerinde, Corti organı (Şekil 2) adı verilen işitme organı bulunur (27-29). Şekil 1. Kokleanın radyal kesiti (bazal apeks) (29) 4- Aquaduktus vestibuli: Vestibulumun iç yan duvarından başlayıp petröz kemiğin fossa subarkuata denilen çukurunda sonlanır. Bu kanalın içinde zar labirente ait duktus endolenfatikus ve onun ucunda sakkus endolenfatikus vardır (27,28,30). 5- Aquaduktus koklea: Skala timpaniden başlayıp petröz kemik alt yüzünde subaraknoidal boşluğa açılan kemik kanaldır. Periotik doku ile doludur ve gerçek bir kanal niteliği taşımaz (16). 7

Şekil 2. Koklear skalalar ve Corti organı (29) Zar labirent: 1- Utrikulus 2- Sakkulus 3- Duktus semisirkülaris 4- Duktus endolenfatikus 5- Duktus perilenfatikus 6- Duktus koklearis 1- Utrikulus: Hafifçe düzleşmiş oval bir keseciktir ve vestibulun girişini işgal eder. Ön ve dış bölümünde makula bulunur. Burası denge sisteminin duyarlı epitelini içerir. 2- Sakkulus: Sakkul de oval biçimlidir fakat utrikulustan küçüktür. Yapı bakımından utrikulusun aynısı olmasına rağmen, makulası utrikulustaki gibi yatay değil, düşey konumda yerleşmiştir. Makulalar yer çekimi ve lineer hareketlerden etkilenirler (16). 3- Duktus semisirkularis: Kemik semisirkuler kanalların içerisinde bulunurlar. Ancak kemik kanalların 1/5 kalınlığındadır. Diğer 4/5 lik kısmı perilenf ile doludur. Membranöz kanalların ampullalarında krista ampüllaris adı verilen bölgelerde duyu epiteli mevcuttur. 4- Duktus endolenfatikus: Duktus utrikulosakkularis adlı borucuktan doğar. Aquaduktus vestibuli adlı kemik kanal içinde ilerler. Fossa subarkuatadaki sakkus endolenfatikus adlı şişlikte duramater altında sonlanır. 5- Duktus perilenfatikus: Aquaduktus koklea içerisinde bulunur ve skala timpani ile subaraknoidal boşluğu birleştirir. İçinde perilenf bulunur (27,28). 8

6- Duktus koklearis: Membranöz labirentin bu parçası kemik kokleanın spiral kanalını tüm uzunluğunca takip eder (18). Üçgen şeklindeki koklear duktus üç bölgeye ayrılabilir. 1- Skala media ve skala vestibüli arasındaki sınırı oluşturan Reissner membranı 2- Spiral ligaman, stria vaskülaris, spiral prominens ve dış sulkusu içeren lateral duvar 3- Skala media ve skala timpani arasında sınır oluşturan baziler membran ve osseöz spiral lamina Reissner membran (Vestibüler membran); Skala mediayı skala vestibüliden ayıran üç katmanlı bir yapıdır. Bu üç katmanlı yapı, bir bazal lamina ile ayrılan iki hücre tabakasından oluşur. Reissner membranı spiral limbusun modiolar kenarına ve lateralde stria vaskülarisin apeksinde spiral ligamana yapışır. Spiral ligaman; Koklear duktusun lateral duvarının en büyük kısmını oluşturur. Gevşek bağ dokusu ve iyon transportunda görevli enzimleri içeren hücrelerden oluşur. Lateral sınırını otik kapsülün iç yüzü, medial sınırını ise stria vaskülaris ve spiral prominens oluşturur. Spiral ligaman skala vestibüli ve skala timpani içlerine kadar uzanarak bu iki perilenfatik kanal arasındaki ilişkinin lateral yolunu oluşturur. Spiral ligaman matriksi fibroblast benzeri hücreler ve çok sayıda ekstraselüler filaman içerir. Spiral ligamanda tip I fibroblast benzeri hücreler baskındır. Bununla birlikte diğer 4 tip fibroblast benzeri hücre (II,III,IV,V) ve dış sulkus hücreleri spiral prominens yakınlarında bulunabilir. Stria vaskülaris; Reissner membranının yapışma yerinden spiral prominense kadar uzanır. Stria vaskülaris bazal membranı olmayan özel bir epiteldir. Temel olarak üç hücre tipi (marjinal, intermediate ve bazal hücreler) içeren stratifiye epitelyum ve intraepitelyal kapillerlerden oluşur. Marjinal hücreler stria vaskülarisin temel fonksiyonel birimidir. Pozitif endokoklear potansiyel üretir ve endolenfin düşük sodyum, yüksek potasyum iyon konsantrasyonunun sürdürülmesini sağlar. Spiral prominens; Stria vaskülaris ve baziler membran arasında uzanan bir doku kenarıdır. Spiral prominensin konnektif doku matriksi omega şeklinde kapillerler ve çok sayıda tip II fibroblast hücreleri içerir. İyon transportunda görev alır. Dış sulkus; Spiral ligaman ve baziler membranın Cladius hücreleri tarafından oluşturulan açık kanala denir (27). Baziler membran; Kemik spiral laminanın lateral kenarından spiral ligaman içine kadar uzanır. İnsanda ortalama uzunluğu 31.5 mm dir. Genişliği bazal turdan başlayarak apikale doğru artar. Baziler membranın uzunluğu boyunca, kalınlığı ve genişliğindeki 9

değişiklikler membranın frekans spesifik maksimum vibrasyonlar ve travelling wave oluşumundan sorumludur. Baziler membranın dış tarafında Claudius ve Boettcher hücreleri bulunur (Şekil 3). Bundan sonra Corti organı başlar (16,27,29). Şekil 3. Baziler membran bölgeleri ve Corti organı (29) Corti organı: Baziler membranın iç kenarında dizilmiş nöroepiteliyal yapıları içerir. İnsanda koklea içerisindeki toplam uzunluğu yaklaşık 35 mm civarındadır. Genişliği bazalden apekse giderek artar. İç tüylü hücreler (İTH) ve dış tüylü hücreler (DTH) olmak üzere 2 farklı duyusal hücre ve destek hücrelerini içerir (Şekil 3). DTH in etrafını saran geniş bir ekstrasellüler boşluk (Nuel boşluğu) ve DTH ile İTH arasında tünel biçiminde bir boşluk (Corti tüneli) bulunur. Bu boşluklar destek hücrelerinin özelleşmesi ile meydana gelir. Boşlukların içerisinde perilenf bulunur. Corti organı yapısında destek hücreler olarak; Hensen hücreleri, Deiters hücreleri, sütun hücreleri (pillar hücreler) ile falangeal (parmaksı) hücreler bulunmaktadır (27,29). Corti organı yapısındaki DTH ve İTH mekanik (akustik) enerjinin, elektriksel (nöral) enerjiye transdüksiyonunda majör rol oynar. Her iki hücre morfolojik olarak ve nöral innervasyon yönünden belirgin farklılık gösterir (16,31). Dış tüylü hücreler; silindirik yapıda olup, nükleusları bazal yerleşim gösterir. 3-4 sıra halinde bulunurlar. Dış tüy hücre demetleri karakteristik olarak W şeklinde izlenir. Tektoryal membran ile temas halindedir ve 3 sıralı 46-148 adet stereosilyadan oluşur. DTH in uzunlukları koklea bazalinden apekse doğru giderek artar. Stereosilyalarında da benzer bir artış olur. 10

İç tüylü hücreler; basık ve silindirik yapıdadır. Genelde tek sıra halinde yerleşirler. Bu hücrelerin tüycükleri düz bir hat veya geniş bir U şeklinde dizilirler. Stereosilyalar tektoryal membran ile temas etmez. Her hücrenin tüyleri, apeksleri modiolustan uzakta yerleşmiş, 2 sıralı ve çift V şeklinde (Şekil 4) düzenlenmiş 120 stereosilya içerir (27,29). Şekil 4. İç ve dış tüylü hücre stereosilya diziliminin Scanning Elektron Mikroskop görüntüsü (29) Afferent sinir liflerinin %90-95 i İTH ile sinaps yapar. Bunlar Tip I nöron olarak adlandırılır. Her bir iç tüylü hücre yaklaşık 15-20 Tip I nöron tarafından innerve edilir. DTH geri kalan %5-10 u tarafından innerve edilir. Bunlara Tip II nöron denir. Her bir Tip II nöron yaklaşık 10 dış tüylü hücreyi innerve eder. Tip I ler miyelinli liflerdir. Tip II nöronlar ise miyelinsizdirler. İç ve DTH i innerve eden sinir lifleri, spiral ganglionda yerleşmiştir (16,18,27,31). KOBAY (GUİNEA PİG) TEMPORAL KEMİK ANATOMİSİ Koklea, timpanik bulla içindeki en belirgin yapıdır ve timpanik bulla medial duvarının büyük bölümünü yapar. İç kulak kavitesi geniştir ve iç kulak ince bir duvarla sarılmıştır. Koklea ve her üç semisirküler kanal orta kulak kavitesinde çıkıntı yaparlar ve böylece kolaylıkla tanınabilirler (32). Koklea insanda olduğu gibi skala vestibüli, skala timpani ve skala media olmak üzere üç tubüler kompartmandan oluşur. Kobay ve insan kulağı morfolojisi bir çok yönden benzerlikler göstermesine rağmen bazı farklılıklar mevcuttur. Bu farklılıklar şunlardır (32-34): 11

Kulak zarı ve timpanik halkanın boyutları temporal kemiğin büyüklüğüne oranla insandakinden daha büyüktür. Kulak zarında pars flaksida yoktur. Havalı hücre sistemi daha basit olup dört büyük hücreden oluşur ve insandaki trabekülasyon yoktur. Kobaylarda timpanik bulla olarak adlandırılan çok geniş ve muntazam bir orta kulak boşluğu mevcuttur. Kemikçikler iki tanedir (malleoinkudal kompleks ve stapes). Östaki tüpü tamamen kıkırdak yapıdadır. Koklea bulla içerisine projekte olur. Timpanik bullanın medial duvarının büyük bir kısmını oluşturur. Kobaylarda internal akustik meatus bulunmamaktadır. Kobaylarda koklea 3.25 veya 4.25 tur dönüş yapar. İnsanda ise dönüş sayısı 2.5-2.75 dir. İŞİTME FİZYOLOJİSİ Aurikulanın topladığı ses enerjisinin, kulağın çeşitli bölümlerinde değişikliklere uğradıktan sonra, aksiyon potansiyelleri halinde beyine gönderilip burada ses halinde algılanması olayına işitme denir (17). İşitme, işitme sistemi (auditory system) adı verilen geniş bir bölgeyi ilgilendirir. Dış, orta ve iç kulak ile merkezi işitme yolları ve işitme merkezi bu sistemin parçalarıdır (16). İşitme organı fonksiyonel bakımdan iki kısımda incelenir: 1- İletim aygıtı 2- Persepsion (algı) aygıtı Bunlardan iletim aygıtı; dış kulak ve orta kulak, persepsiyon aygıtı ise iç kulak, işitme siniri ve onun santral bağlantıları ile işitme merkezinden oluşur (17). Ses dalgasının Corti organına iletilmesi sürecinde başın ve vücudun engelleyici, kulak kepçesi, dış kulak yolu ve orta kulağın yönlendirici etkileri vardır (18). İşitme fonksiyonu ses dalgalarının dış kulak yoluna girmesi ile başlar. Dış kulak yolu ses dalgalarını sıkıştırır ve gergin olan kulak zarına iletir. Hava yolu denilen bu sisteme karşılık kafa kemikleri de titreşimleri iç kulağa kadar ulaştırabilmektedir. Buna kemik yolu denilmektedir. Normal bir kulakta hava yolu ile işitme, kemik yolu ile işitmeden ortalama iki kat fazladır (17). İşitme için ilk olarak ses dalgalarının atmosferden Corti organına iletilmesi gerekir (iletim-kondüksiyon). Bu mekanik bir olaydır ve sesin bizzat kendi enerjisi ile sağlanır. İkinci 12

olarak Corti organında, ses enerjisi biyokimyasal olaylar ile sinir enerjisi haline dönüştürülür (dönüşüm-transdüksiyon). Üçüncü olarak iç ve dış titrek tüylerde meydana gelen elektriki akım kendisi ile ilişkili sinir liflerini uyarır. Bu şekilde sinir enerjisi frekans ve şiddetine göre Corti organında kodlanmış olur. Bu olaya neural coding ya da relay adı verilir. Son olarak da tek tek gelen bu sinir iletimleri işitme merkezinde birleştirilir ve çözülür (16). Dış Kulak Yolu Fizyolojisi Kulak kepçesi, konumu ve biçimi ile çevredeki sesleri toplamaya, yönlendirmeye yarar. Konka ise megafon görevi yapar ve ses dalgalarını dış kulak yolunda yoğunlaştırır. Bu şekilde ses dalgalarının şiddetini 6 db arttırdığı sanılmaktadır. Ses dalgalarının atmosferde yayılması ile dış kulak yolundaki yayılması karşılaştırıldığında yetişkin bir insanda sesin şiddetinin arttığı ve bu artışın 1000-8000 Hz frekansları arasında olduğu saptanmıştır. Normal yetişkinlerde bu şiddet artışı 3500-4000 Hz frekansındaki en yüksek değerine erişmektedir (16,31,35,36). Orta Kulak Fizyolojisi Orta kulak ses enerjisini dış kulak yolundaki hava ortamından kokleadaki sıvıya iletim rolünü üstlenir (31,37). Ses dalgaları ortam değiştirirken hava ve perilenf arasındaki rezistans farkından dolayı yaklaşık 30 db kayba uğrar. Orta kulağın görevi ortam değiştirmekten meydana gelen bu kaybı karşılamak yani sesin şiddetini 30 db artırmaktır (16,37). Orta kulak burada transduser gibi rol oynayarak impedans adaptasyonu sağlar ve koklear sıvılara geçen akustik enerji amplifiye olur (35,37). Orta kulak sesin şiddetini üç mekanizma ile arttırır (16): 1- Kulak zarının kaldıraç yükseltici etkisi (catenary lever) 2- Kemikçik sisteminin yükseltici etkisi (ossicular lever) 3- Kulak zarı ve stapes taban yüzeyleri arasındaki büyüklük farkı (hydrolic lever). Kulak zarı ses alıcısı ve transformatördür. Kulak zarının titreşim bakımından kemik anulus ve manibrum mallei olmak üzere iki sabit noktası vardır. Kulak zarı kemiğe sıkıca yapıştığı için anulusda titreşmez, ancak ince olan orta kısımda titreşir. Bu şekilde ses enerjisi kısmen hareketli manubriuma büyüyerek geçer. Buna "catenary lever" denilmektedir. Sonuçta dış kulak yolunda kulak zarına gelen ses enerjisi kemikçik sistemine amplifiye edilerek ulaştırılır (16). Kemik zincirinin manivelası malleus başı ile lentiküler çıkıntı arasındadır. Bu sistemin yükseltici etkisi umbo ve procesus brevis arasındaki doğru ile incus un uzun kolunun 13

birbirine oranından ortaya çıkmaktadır. Bu şekilde kemikçik sisteminin yükseltici etkisi 1.3/1 olarak hesaplanmıştır. Bu yaklaşık 2.5 db lik artış sağlar (16,17,31). Orta kulağın amplifikatör etkisinde en önemli rol hidrolik mekanizmaya aittir. Bu mekanizma kulak zarı ile stapes tabanı arasındaki yüzey alan farkından kaynaklanmaktadır. Kulak zarının titreşime katılan bölümü 55 mm², oval pencere membranının yüzölçümü 3.2~3.5 mm² 'dir. Bunun ikisinin arsındaki oran 17/1 'dir. Bu yaklaşık 25 db'lik bir artışa neden olur (17). Orta kulak kaslarının ses iletimini etkilediği aşikardır, ancak hala bu etkinin derecesi ve ayrıntıları tam olarak bilinmemektedir (31). M. stapedius ve m. tensor tympani'nin kontraksiyonları şiddetli sesleri söndürme (attenuation) etkisi ile iç kulak yapılarını koruyucu etkiye sahiptir (36,37). Orta kulak, genel olarak bakıldığında sesleri iç kulağa geçiren pasif bir mekanik sistemdir. Orta kulak mekanik bakımdan lineer özelliklere sahiptir. Yani sesin şiddeti yükselince iç kulağa iletilen enerji miktarı da yükselir. Orta kulağın bu görevine transfer fonksiyonu adı verilir. Alçak frekanslar için lineer özellikler değişmese bile yüksek frekanslarda kulak zarı titreşimleri düzensiz bir hal alır ve şiddet yükselmesi ile paralel olmayan bir enerji iç kulağa iletilir (31,37). İç Kulak Fizyolojisi Kemik zinciri ile iletilen ses, kokleadaki iç kulak sıvısına oval pencere yoluyla girer. Normal koşullarda kulak zarı ve kemikçik sistemi ile oval pencereye ulaşan ses enerjisi hem hızlı hem de yukarıda bahsedilen üç sistemin yükseltici etkisinden dolayı, hava yoluyla yuvarlak pencereye ulaşan ses enerjisinden fazladır. Pencerelere ulaşan iki ayrı ses dalgası arasında iletim hızının farklı olması yüzünden faz farkı ortaya çıkar. Bu faz farkı sonucu, ses dalgalarının perilenfe geçmesi ile perilenf hareketlenir ve baziler membranda titreşimler meydana gelir (16,17). Bu titreşimler bazal turdan başlayarak apikal tura kadar uzanır. Bekesy, bu harekete gezinen dalga "travelling wave" adını vermiştir (16). Bazal turda baziler membran daha gergindir ve baziler membran genişliği arttıkça gerginlik giderek azalır. Bu fark nedeniyle ses dalgası bazal turdan apikal tura kadar gezinen dalga ile götürülmüş olur. Bekesy'nin ortaya koyduğu diğer bir nokta da, baziler membran amplitüdlerinin her yerde aynı olmadığıdır. Baziler membran amplitüdü sesin frekansına göre değişiklik gösterir. Genellikle yüksek frekaslı seslerde baziler membran amplitüdleri bazal turda en yüksek seviyededir. Buna karşılık alçak frekanslarda baziler membran amplitüdü apikal turda en yüksek seviyeye erişir (16,17,31,37). Bu yüzden yüksek frekanslı seslerde 14

gezinen dalga bazal turda kalır, fakat alçak frekanslı seslerde bazal turdan başlayarak apikal tura kadar devam eder (16,31). Orta kulaktaki lineer özelliklerin aksine baziler membrandaki titreşim amplitüdleri non-lineerdir. Yani şiddetin artması ile amplitüd aynı oranda artmaz ve bu özellik yüksek frekanslarda daha belirgindir (37). Corti organının iç ve dış tüylü hücreleri mekanik (akustik) enerjinin elektriksel (nöral) enerjiye dönüşümünde (tranduction) major bir rol oynar. Dönüşüm olayının meydana gelişinde titrek tüy ve sterosilya kompleksinin rolü olduğu herkes tarafından kabul edilmektedir. Sterosilyaların tepelerinde spesifik olmayan iyon kanalları vardır. Bu kanallar sterosilyaların hareketleri ile açılır veya kapanırlar. Baziler membran hareketleri ile sterosilyalar hareket eder ve iyon kanalları hareketin yönüne göre açılır veya kapanırlar. Sonuçta, baziler membran hareketleri elektriki akıma dönüşmüş olur ve kendileri ile ilişkili olan afferent sinir liflerine bu elektriki potansiyel aktarılır. Sinir lifleri ile hücreler arasında spesifik bir nörotransmitter olup olmadığı henüz bilinmemektedir. Sinir lifleri ilgili oldukları titrek tüylü hücrelerin özelliklerini aynen yansıtırlar. Karakteristik frekansı ve non-lineer özellikler, aynen sinir liflerinde de görülür. Bu şekilde sinir enerjisi frekans ve şiddetine göre Corti organında kodlanmış olur (31,35). Bu enerji de sinir impulsları doğurarak sesin VIII. sinir lifleriyle merkeze iletilmesine sebep olur. Ses uyaranları taşıdıkları frekanslara göre beyinde değişik yerlerde sonlanır. Yüksek tonlar işitme merkezinin derinliklerinde düşük tonlar ise yüzeylerinde sonlanır (17). İşitme merkezi temporal lobdaki Sylvian yarığında yerleşmiştir (31). KORTİKOSTEROİDLER Kortikosteroidler adrenal korteks tarafından salgılanan steroid yapılı kortizol ve aldosteron gibi hormonlar ve bunların sentez suretiyle yapılan aynı yapıdaki analoglarıdır. ACTH (adrenokortikotropik hormon veya kortikotropin), ön hipofiz tarafından salgılanan ve adrenal kortekste kortikosteroid hormonların sentez ve salgılanmasını kontrol eden hormondur (1). Kortikosteroidler antienflamatuar, antialerjik ve immünosupresif etkileri nedeniyle en sık kullanılan ilaçlardandır. Tedavi protokollerine 1940 larda girmişler ve o zamandan beri daha etkili ve daha az yan etkili türevleri yapılmıştır (2,3). Adrenal kortekste fizyolojik etkinlik gösteren üç türlü steroid hormon sentez edilir. Bunlardan biri glukokortikoid olan kortizol dur ve yaşamsal öneme sahiptir. İkincisi, mineralokortikoid hormon olan aldosterondur. Gerek kortizol ve gerekse aldosteron 21 karbonlu steroidlerdir. Üçüncü adrenal korteks hormon türü, 19 karbonlu steroidler olan androjenlerdir (1). 15

Kortikosteroid hormonlar ve ilaçlar, hedef hücrelerde hücre membranını aşıp sitoplazma ve çekirdek içinde kendilerine özgü reseptör proteini ile birleşirler. Hedef hücrelerde birbirinden ayrı mineralokortikoid reseptörü ve glukokortikoid reseptörü vardır (1). Kokleada özellikle tüylü hücrelerin, destek hücrelerinin, spiral limbusun, tektoriyal membranın, baziler mebranın, dış ve iç sulkus hücrelerinin, Reissner membranının ve spiral ganglion nöronlarının yoğun olarak bu reseptörleri içerdiği dikkati çekmiştir (38). Kortikosteroid reseptör protein kompleksi hücre çekirdeğinde kromatin ile birleşir ve kendine özgü genleri etkilemek suretiyle o genlerin ekspresyonunu yani o genlere özel mrna türlerinin yapımını arttırır. Sonuçta hücrenin ribozomlarında belirli proteinlerin sentezi hızlandırılır. Hücre içi bu etkileşimin ardından hedef organ ve tüm vücut düzeyinde fizyolojik ve farmakolojik etkiler meydana gelir (2,3). Bunlar karbonhidrat, protein, yağ metabolizması üzerine etkiler, antienflamatuar etki, immunsupresif etki, hematopoetik sistem, santral sinir sistemi, kardyovasküler sistem üzerine etkiler, böbrekler, kalsiyum mekanizması, çizgili kaslar üzerine etkiler, strese karşı koruma, ACTH salgılanmasının inibisyonu ve korteks atrofisi, doğum eylemindeki etkiler olarak sayılabilir (1). Antienflamatuar Etki Glukokortikoidler suprafizyolojik konsantrasyonlarda akut ve özellikle kronik iltihap olaylarını inhibe ederler (1). Enflamasyonun erken fizyolojik belirtileri olan olayları (kapiller dilatasyon, damar çeperine fibrin çökmesi, lokal ödem, lökositlerin iltihap alanına migrasyonu ve fagositik etkinlik artması gibi) ve geç histolojik belirtilerini oluşturan olayları (fibrozis, kapillerlerin proliferasyonu, kollajen birikmesi ve nihayet nedbeleşme) inhibe ederler. Antijen antikor birleşmesi veya antijen tarafından duyarlı lenfositlerin aktive edilmesi sonucu alerjik iltihap olayı da glukokortikoidler tarafından inhibe edilir (1-3). Kronik iltihap olayı üzerinde akut iltihap olayı üzerinde olduğundan daha etkilidirler (1). İmmünosupresif Etki Glukokortikoidler suprafizyolojik dozlarda, immün sistemin efektör hücreleri arasında çok sayıda sitokinler tarafından sağlanan iletişimi; otokrin, parakrin ve endokrin nitelikte etkinlikler gösteren bu faktörlerin üretimini ve/veya onların etkilerini inhibe etmek suretiyle bozarlar. Glukokortikoidlerin immünsupresif etkileri, monositlerin, makrofajların ve endotel hücrelerinin immün sataşma sonucu aktive edilmelerinin ve sitokin salgılamalarının inhibisyonuna dayandığından antienflamatuar etkilerine mekanizma bakımından benzer (1). 16

Glukokortikoid İlaç Türleri 1. Doğal glukokortikoidler: Hidrokortizon (Kortizol): İnsanda doğal glukokortikoidlerin en önemlisidir. Diğer doğal glukokortikoidler ise hidrokortizon asetat, hidrokortizon hidrojen süksinat, kortizon asetat tır (1). 2. Sentetik glukokortikoidler: Hidrokortizon ve kortizon gibi doğal glukokortikoidler, glukokortikoid (antienflamatuar) etkileri yanında belirgin mineralokortikoid (su ve sodyum tutucu) etki gösterirler. Replasman tedavisi dışında kalan endikasyonlarda bu son özellik önemli bir sakınca oluşturur. Bu nedenle mineralokortikoid etkinliği çok düşük veya hiç olmayan yeni glukokortikoidler sentez edilmiştir. Çeşitli kortikosteroid ilaçların glukokortikoid ve minerolokortikoid etkinlikleri hidrokortizonunki birim olarak kabul edilmek suretiyle Tablo 1 de karşılaştırmalı bir şekilde ve optimal günlük dozları ile birlikte gösterilmiştir (39). Prednizon: Karaciğerde prednizolona dönüşmek suretiyle etkinlik kazanır. Tablet şeklinde ağızdan kullanılır. Lokal uygulandığında etkisi yoktur. Deksametazon: Kimyaca 9α-fluoro-16α-metilprednizolondur. Ağız yoluyla tablet şeklinde kullanılır. Plazmadaki yarılanma ömrü 3 saat kadardır. Plazma proteinlerine en az bağlanan glukokortikoddir. Deksametazon sodyum fosfat: Suda görece fazla çözünen bir deksametazon esteridir. Sudaki steril solusyonu intavenöz ya da intramuskuler olarak uygulanır. Ayrıca pomad, göz damlası veya göz pomadı şeklinde lokal uygulanan %0.05-0.1 ilaç içeren preparatları vardır. Diğer sentetik glukokortikoidler ise, prednizolon, prednizolon asetat, prednizolon butilasetat ve prednizolon pivalat, prednizolon sodyum fosfat, prednizolon hemisüksinat, metilprednizolon asetat, metilprednizolon sodyum süksinat, triamsinolon, triamsinolon asetonid, triamsinolon diasetat, betametazon, betametazon asetat, betametazon sodyum fosfat, betametazon valerat, mometazon furoat, fludrokortizon asetat, beklometazon dipropionat, budesonid, flutikazon propionat, flunisolid, klobetazon butirat ve klobetazol propionat tır(1). Tüm kortikosteroidler oral yolla kullanılabilirler. Kortikosteroidlerin uygulama yolları intramuskuler olarak; kortizon, dezoksikortikosteron, triamsinolon, intamuskuler ve intravenöz olarak; deksametazon, hidrokortizon, metilprednizolon, prednizolon, aerosol olarak; flunisolid, flutikazon propionat, triamsinolon, topikal olarak; beklometazon dipropionat, deksametazon, hidrokortizon ve triamsinolon şeklinde özetlenebilir. Etki süreleri bakımından kısa, orta, uzun olarak sınıflanmaktadır. Hidrokortizonun etki süresi birim olarak 17

kabul edildiğinde hidrokortizon ve kortizon kısa etkili (8-12 saat), prednizon, prednizolon, metilprednizolon, triamsinolon orta etkili, betametazon ve deksametazon uzun etili glukokortikoidlerler olarak sınıflandırılır (39). Tablo 1. Çeşitli kortikosteroidlerin antienflamatuar ve sodyum tutucu güçlerinin karşılaştırılması ve optimal günlük dozları (hidrokortizonun etki gücü 1 olarak kabul edilmiştir) (1) Kortikosteroid Hidrokortizon Kortizon asetat Prednizon Prednizolon Metilprednizolon Triamsinolon Deksametazon Parametazon Betametazon Aldosteron Fludrokortizon Antienflamatuar etki gücü 1 0.7 4 4 5 3 30 6 20 0.1 10 Sodyum tutucu etki gücü 1 0.7 0.7 0.7 0.5 ~0 2 ~0 0.5 400 400 Günlük optimal doz (mg) 50-100 50-100 10-20 10-20 10-20 5-20 0.75-3 4-6 0.6-3 - 0.1-0.2 Sistemik Steroid Kullanımının Yan Etkileri Glukokortikoidler özellikle yüksek dozda ve uzun süre kullanıldıklarında fazla sayıda ve ciddi yan tesirler oluştururlar (1). İyatrojenik Cushing sendromu Osteoporoz ve osteonekroz Peptik ülser oluşumu ve yara nedbeleşmesinde gecikme Enfeksiyon gelişiminin kolaylaşması Ciltte atrofi Diyabet oluşumu Miyopati ve halsizlik Büyümenin baskılanması Ödem ve hipokalemi Göze lokal uygulandıklarında kornea ülseri, lokal ya da sistemik uygulandıklarında göz içi basıncında artış meydana gelmesi Adrenal korteks atrofisi 18

Diğer yan etkiler: İntrakranial basınç yükselmesi, hiperkoagülabilite, ateroskleroz gelişiminin hızlanması, konvülsiyonlar, baş ağrısı, impotans, kadınlarda amenore Kortikosteroidlerin İntratimpanik Uygulanımları İntratimpanik uygulama iç kulakta intravenöz veya oral uygulamaya göre daha yüksek steroid konsantrasyonları sağlar. Hidrokortizon, metilprednizolon ve deksametazonun (sırasıyla kısa, orta, uzun etkili kortikosteroidler) intravenöz ve İT uygulanımları karşılaştırıldığında her üç steroid de kan-labirent bariyerini geçebilmelerine rağmen, İT uygulamada iç kulak sıvılarında daha yüksek konsantrasyonlarda bulunmuştur. Metilprednizolon, incelenen üç ilaçtan endolenf ve perilenfte en yüksek konsantrasyona ve en uzun sürekliliğe sahip olmuştur. Skala timpani ve skala vestibülide benzer steroid konsantrasyonları saptanmıştır. Endolenfteki steroid konsantrasyonuna bakarak, steroidlerin membranöz labirentten bir çeşit aktif transport ile taşındığı düşünülmüştür (40). Steroidlerin sistemik kullanımlarındaki yan etkileriyle ilgili verilen bilgiler ışığında İT steroid kullanımının avantajları şöyle sıralanabilir (12): a. Sistemik kullanıma ait yan etkilerin ortaya çıkmaması b. Transtimpanik bir ventilasyon tüpü vasıtasıyla uygulamada olduğu gibi tıbbi personelin yardımı olmaksızın hastanın kendisi tarafından uygulanabilmesi c. Lokal anestezi altında çok kolaylıkla uygulanabilir olması d. Meniere hastalığında en az invaziv ve en az destrüktif cerrahi girişim olması ve endolenfatik kese cerrahisine göre başlangıç girişimi olarak maliyet yararlanım oranının fazla olması e. Semptomlar tekrarladığında rahatlıkla tedavinin yenilenebilmesi f. Tedavinin kesilmesi esnasında baskılanmış adrenal kortekse karşı önlem alınmasına gerek olmaması g. Sistemik steroid kullanımının tam ve kısmi kontrendikasyon teşkil ettiği durumlarda kullanılabilir olması h. Hedef organda yani iç kulakta araştırmalarla gösterilmiş sistemik uygulamaya nazaran daha yüksek ilaç konsantrasyonları i. Belirgin işitme kaybı gibi komplikasyoların %1 den daha az görülmesi 19

İntratimpanik tedavi protokollerinde en sık kullanılan steroid deksametazon olup bunu metilprednizolon takip eder. İT deksametazonun kullanıldığı endikasyonlar arasında idiopatik ani sensörinöral işitme kaybı, Meniere hastalığı, labirentin vertigo ve tinnitus bulunur (11). İntratimpanik yolun popüler ve diğer yollara göre avantajlı olması araştırmaların yuvarlak pencere membranı başta olmak üzere iç kulak yapıları üzerinde yoğunlaşmasını da beraberinde getirmiştir. Orta kulaktan iç kulağa geçiş yolları şunlardır (6). a. Yuvarlak pencere membranı (en çok) b. Oval pencere etrafındaki annüler ligament c. Otik kapsüldeki küçük laminalar d. Preforme yollar (anomali, kırık gibi) e. Kan ve lenfatik kapillerler Yuvarlak pencere membranı suya geçirgendir. Orta kulak boşluğunda osmotik olarak aktif maddelerin (özellikle hipoozmolar solüsyonların) varlığı iç kulak sıvılarının ozmolalitesinde değişiklikleri indükler. Bununla birlikte maddelerin orta kulaktan iç kulağa serbestçe geçişini sınırlayan çeşitli faktörler bulunmaktadır. Bunlardan ilki üç katmanlı yuvarlak pencere membranının oluşturduğu morfolojik bariyeridir. Orta kulakta enflamasyon varlığı ve süresi, dışarıdan verilen maddelerin moleküler ağırlıkları ile orta kulak boşluğundaki maddelerin konsantrasyonu ve doğası diğer sınırlayıcı faktörlerdir. Yuvarlak pencere membranının geçirgenliğini artıran faktörler arasında prostaglandinler, histamin ve lökotrienler gibi vazoaktif mediatörler sayılabilirken, azaltan faktörler arasında enflamasyon sonucu oluşan vasküler kaçağın neden olduğu dilüsyon etkisi ve yuvarlak pencere membranı üzerindeki enflamatuar ürün artıkları sayılabilir (41). OTOAKUSTİK EMİSYONLAR Otoakustik emisyonlar (OAE), kokleadaki aktif proçeslerin bir yansıması olarak ortaya çıkan ve dış kulak kanalından ölçülebilen düşük seviyeli seslerdir. İlk olarak 1978 yılında Kemp tarafından tanımlanmışlardır (42). Dış tüylü hücre hareketi koklea içerisinde mekanik bir enerji ortaya çıkanr. Bu enerji, oval pencere ile orta kulağa, daha sonra timpanik membrana ve kulak kanalına doğru iletilir. Timpanik membranın vibrasyonu ile akustik bir sinyal (otoakustik emisyon) oluşur ve bu sinyal hassas bir mikrofonla ölçülebilir (43-45). Otoakustik emisyonların ölçümü periferik işitsel fonksiyonu değerlendirmede hassas bir göstergedir. Hem işitme kaybının koklear komponentini saptamaya hem de diğer 20

odyolojik metodlarla saptanamayan, kokleanın durumundaki küçük değişiklikleri objektif olarak izlemeye olanak tanır. Uygulanmaları kolay ve hızlıdır. Hasta tarafından kolay tolere edilirler. Objektif sonuca dayalı, girişimsel olmayan testlerdir. Çocuklar, yaşlılar, ototoksik ilaç kullanan ağır durumdaki hastalar, yabancı bir dili konuşanlar, subjektif testler için yeterli işbirliğini gösteremeyen olguların işitme fonksiyonunun araştırılmasında OAE'lar özel bir yere sahiptir (46-48). Uyarılmış otoakustik emisyonlar normal ya da normale yakın işitmesi olan tüm kulaklarda kaydedilebilir (42). DTH yapısal olarak tahrip olduğunda veya fonksiyon yapamadıklarında emisyonlar üretilemez (43). Ayrıca orta kulağın iletim fonksiyonu da otoakustik emisyonların saptanmasında önem taşır. Çünkü hem akustik uyaran hem de kokleanın ürettiği sesler orta kulağı geçmek zorundadırlar. Dolayısıyla, emisyonların saptanması hem koklea hem de orta kulak sistemlerinin normal veya normale yakın fonksiyon göstermesiyle bağlantılıdır (43,46). Emisyonların sınıflandırılması ortaya çıkarılmaları için kullanılan stimulus cinsine göre yapılmıştır. Buna göre emisyonlar spontan ve uyarılmış (evoked) emisyonlar adı altında iki geniş sınıfa ayrılabilir (43,45) Spontan Otoakustik Emisyonlar Spontan Otoakustik Emisyonlar (SOAE) dışarıdan bir uyarı olmaksızın ortaya çıkarlar ve insan kulağında, dışarıdan bir uyarı olmaksızın %40-60 oranında elde edilebilirler (45,48). Klinikte koklear fonksiyonu değerlendirme açısından pratik değildir (49). Uyarılmış Otoakustik Emisyonlar Bir dış akustik uyaran varlığında kulak kanalından ölçülen düşük seviyeli akustik sinyallerdir (46). Kullanılan uyaranın cinsine göre üç sınıfa ayrılırlar: 1- Uyarı frekansı OAE (Stimulus frequency OAE, SFOAE) 2- Distortion product OAE (DPOAE) 3- Transient evoked OAE (TEOAE) 1- Uyarı frekansı otoakustik emisyonlar: Kokleanın pürton uyarıya, uyarıyla aynı frekansda kendiliğinden oluşan yanıtlarıdır. Uyarı frekansı emisyonların kaydedilmeleri güçtür ve klinik olarak yararlanımları sınırlıdır (43,45,50) 21

2- Distortion product otoakustik emisyonlar: Eş zamanlı olarak uygulanan iki pür tonun, koklea içerisinde non-lineer etkileşiminden doğan ve kulak kanalından ölçülen akustik enerji olarak tanımlanırlar (45). Dışarıdan verilen iki frekans tonu ile içeride üçüncü bir frekans oluşturulur. Emisyon uyarıcı iki ton f1 ve f2 primerleri olarak isimlendirilir. İnsanda en belirgin emisyon yanıtları f2/f1 oranı 1.2 ye eşit olduğunda elde edilir. DPOAE teknolojik olarak ölçümü en kolay emisyonlardır; nispeten parazitsizdir ve ölçüm sonrası işlem gerektirmez. Diğer emisyon ölçümlerinde olduğu gibi mikrofon içeren bir prob gerekmektedir. Ancak iki farklı frekansta uyarıyı vermek için iki kanal gerekmektedir. Uyarılar kulak yolunda karışmaktadır. Gürültü eşiğini azaltmak primerlerin seviyelerini ve distortion ürününün analizini yapmak için kulak yolu ses basıncı ortalamaları alınır. DPOAE ların gürültüden ayırt edilmesini sağlayan en düşük primerler seviyesi, eşik seviyesini verir. DPOAE 50-60 db e ulaşan sensorinöral işitme kayıplarında genellikle yoktur. Ölçümde primerler iki şekilde manuple edilir; seviye sabit tutulurken frekans değişir, frekans sabit tutulurken seviye değişir. Birincinin sonucuna distortion product (distortion ürünü) odyogram adı verilir. İkinci input/output (I/O) işlevini verir. DPOAE eşiklerini I/O işlevi verir. Klinik uygulamalarda en uygun uyarı değişkeni henüz kesinleşmemiştir. Uyarı değişkenlerindeki çeşitlilik nedeniyle de DPOAE ların tanısal anlamlılığı netlik kazanmamıştır. DPOAE odyogramları geniş bir frekans alanında, ancak genellikle sadece 1-2 seviyede bilgi sağlar (43,51-53). 3-Transient evoked otoakustik emisyonlar: Klikler veya tone bipler gibi kısa süreli uyarılarla ortaya çıkarılırlar. Genellikle 80 db SPL civarında stimulus kullanılır. Koklea tarafından üretilen emisyon yanıtları kulak kanalındaki hassas mikrofonla ölçülür ve arka plandaki gürültüden ayrılarak ortalaması alınır. Sinyallerin incelenmesinde non-lineer yanıtlar dikkate alınır; akustik prob ve dış kulak yolunun lineer cevabı iptal edilir. Non-lineer uyarı dörtlü bir gruptan oluşur. Bu grup içerisindeki ilk üç stimulus aynı fazda sunulurken, dördüncüsü ters fazda ve ilk üçünün amplitüdlerinin 3 katı olarak sunulur. Dolayısıyla her bir hafıza bankasında 260x4=1040 geçici yanıt toplanır. Ortalaması alınan yanıtlar iki ayrı hafıza bankasında depolanır (1040x2=2080) ve iki ayrı dalga formu ortaya çıkar. Bu dalga formlarının elde edilmesi için depolanan toplam stimulus sayısı 2080 dir. İki ayrı hafıza bankasındaki dalga formları arasındaki çapraz korelasyon "reprodüktibilite" yüzdesini verir (44,54). Klinik pratikte, reprodüktibilitenin %50-60 veya üzerinde olması "yanıt var" anlamına gelir (43-45,55). 22

Transient evoked otoakustik emisyonların yorumlanmasında reprodüktibilite değeri, emisyon amplitüdleri (echo level, response level, emission strength) ve signal/noise (S/N) oranları incelenebilir. Response level (emission strength) TEOAE amplitüdünün db cinsinden ifadesidir. Düzeltilmiş response level (response level- noise) de eğer 2.4 db ve üzeriyse "yanıt var" anlamına gelir (55). S/N oranını elde etmek için, çeşitli uyarılara alınan yanıtların ortalaması hesaplanır. Yanıtın ilk 2.5 msn si uyarıdan ayırmak için dışlanır (54,56). Transient evoked otoakustik emisyonlar işitme eşiğinin 35 db'den düşük olduğu durumlarda çoğunlukla mevcuttur (57). Normal işiten kişilerde ise hemen daima var oldukları kabul edilir. Normal işitmeli bir kişide eğer TEOAE yanıtları yoksa bu; ya subklinik bir işitsel disfonksiyona, ya çevresel şartların uygun olmayışına ya da teknik problemlere bağlı olabilir (43). Günümüzde en çok TEOAE ve DPOAE ların kullanım alanları bulunmaktadır ve başlıca kullanım alanları şunlardır (52,58): I- Tanısal amaçla: 1- İşitme kaybının koklear lokalizasyonunu objektif olarak doğrulamak amacıyla; a) Gürültüye bağlı işitme kaybı b) Presbiakuzi c) Ailesel işitme kaybı d) İdiopatik işitme kaybı 2- İşitme kaybının koklear komponentinin belirlenmesi amacıyla; a) Meniere hastalığı b) Ani idiopatik sensorinöral işitme kaybı c) Akustik nörinoma II- Tarama amacıyla: 1- Yenidoğan taraması 2- Oyun çocuğu taraması 3- Mesleki işitme kaybı riski olanlarda tarama III- Monitorizasyon amacıyla: 1- Ototoksik ilaç kullanımı 2- Gürültüye bağlı işitme kaybı 3- Progressif işitme kayıpları (ailesel, Meniere hastalığı, akustik nörinoma) 4- İntraoperatif monitorizasyon (akustik nörinoma cerrahisi). 23

İŞİTSEL BEYİNSAPI YANITLARI İşitsel beyinsapı yanıtları (Auditory brainstem response, ABR), işitme sinirinin başlangıcından ponsun en üst bölümüne kadar olan anatomik bölgede işitme yollarındaki elektriksel akımın senkronize aktivitesini kaydedebilen elektrofizyolojik bir test yöntemidir. İşitsel uyarılma potansiyellerinin kayıt tekniği, temelde işitme sistemi ve beynin bir ses uyaranına verdiği yanıtın elde edilmesi olduğundan; yapılan kayıtlarda ses uyarısı ve bu uyarının özellikleri önemli bir rol oynar (59). İşitsel beyinsapı yanıtları kayıtlarında en çok tercih edilen, klik uyarı tipidir ve amplitüdü db olarak ölçülür (60,61). Klik uyarılarla kokleanın bütün frekans alanlarının aynı anda uyarıldığı kabul edilir. Bu yüzden frekansa özgü ABR kayıtları yapabilmek için kısa süreli tonal uyarılar kullanılır ki bu tip ses uyarılarına tone-burst veya tone-bip denir. Uyarılmış işitme potansiyellerinin kaydı sırasında elektrotların konumları; kaydedilen cevabın varlığını ve kalitesini doğrudan etkiler. Aktif elektrot için verteks sık olarak seçilen bir elektrot yerleştirme noktasıdır. Referans elektrotlar ise aurikula lobülü veya mastoid proces e koyularak horizontal yerleşim tamamlanır (59,62,63). İşitsel uyarılma potansiyellerine alınan cevaplar; latensleri esas alınarak erken, hızlı, orta ve geç olarak altgruplara ayrılır (59,60,63). İşitsel beyinsapı yanıtları, akustik sinir ile birlikte beyinsapındaki nükleusların biyoelektriksel aktivite gösteren dalga serilerinden oluşur. Bu seri insanda 7 pozitif tepeden ibarettir; bu tepelerin orijinleri 1970 den bu yana değişik şekillerde isimlendirilmiş, son yıllarda yapılan çalışmalara göre her ABR dalgasının birden fazla beyinsapı işitme nükleusundan ve işitme yollarını meydana getiren sinir liflerinden oluştuğu sonucuna varılmıştır (59,62). Son görüşe göre; I. dalga işitme siniri distalinden, II. dalga işitme siniri proksimalinden, III. dalga koklear nükleusdan, IV. dalga superior olivar kompleksden, V. dalga lateral lemniscusdan, VI. ve VII. dalgalar inferior colliculus dan köken almaktadır (60). Eşik altındaki uyarı düzeylerinde cevap trasesi neredeyse düz bir formda iken, eşiğin hemen üzerinde V. dalga latensi ortaya çıkmaktadır. Orta düzeydeki ses şiddetlerinde III. dalga belirginleşirken; I. II. ve IV. dalgalar ancak yüksek şiddetlerde belirginleşmektedir. Bunlardan II. ve IV. dalgalar değişkendir ve herkeste elde edilmeyebilir. Aynı şekilde VI. ve VII. dalgalar da bu değişkenlik özelliğine sahiptir. Bu nedenle klinik uygulamalarda I. III. ve V. dalgalar tanı aracı olarak kullanılırlar. (60). İşitsel beyinsapı yanıtları, periferik eşik hassasiyetinin ölçülmesinde işitme fonksiyonunun objektif bir değerlendirme yöntemidir (59) 24