DUDAK-DAMAK YARIKLARI VE BİLATERAL DUDAK- DAMAK YARIKLI HASTALARDA UYGULANAN TEDAVİLER

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı DUDAK-DAMAK YARIKLARI VE BİLATERAL DUDAK- DAMAK YARIKLI HASTALARDA UYGULANAN TEDAVİLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Hakkı Murat BİNBAŞ Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. T. Hakan BULUT İZMİR-2015

ÖNSÖZ Dudak-Damak Yarıkları ve Bilateral Dudak-Damak Yarıklı Hastalarda Uygulanan Tedaviler adlı bitirme tezimi hazırlamamda bana her konuda destek olan ve yardımlarını esirgemeyen Saygıdeğer Hocam Sayın Doç. Dr. T. Hakan BULUT a, hayatımın her aşamasında yanımda olan ve bu günlere gelmemi sağlayan aileme, ve tüm hocalarıma teşekkür ederim. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Hakkı Murat BİNBAŞ

İÇİNDEKİLER Önsöz İçindekiler Resim Listesi Şekil Listesi Tablo Listesi 1. GİRİŞ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 2 2.1. Embriyoloji ve Anatomi... 60 2.1.1. Yüz Yapılarının Embriyolojisi ve Anatomisi... 60 2.1.2. Normal Dudak ve Damak Anatomisi... 61 2.2. Dudak-Damak Yarıkları... 62 2.2.1. Dudak-Damak Yarıklarının Embriyolojisi... 62 2.2.2. Dudak-Damak Yarıklarının Etiyolojisi... 65 2.2.3. Dudak-Damak Yarıklarının Sınıflandırılması... 68 2.2.3.1. Davies ve Ritchie nin Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması. 69 2.2.3.2. Sadler in Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması... 69 2.2.3.3. Veau nun Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması... 69 2.2.3.4. Kernahan ve Stark ın Dudak-Damak Yarığı Sınıflandırması.. 70 3. DUDAK-DAMAK YARIKLARINDA UYGULANAN TEDAVİLER... 73 3.1. Bilateral Dudak-Damak Yarıklarında Uygulanan Tedaviler... 73 3.1.1. Maxiller Ortopedik Tedavi... 74 3.1.1.1. Erken ortopedik tedavinin amaçları... 75 3.1.1.1.1. Operatörün Dudak Operasyonundaki Amacı... 76 3.1.2. Cerrahi Tedavi... 77

3.1.2.1. Cerrahi Teknikler... 77 3.1.2.1.1. Maksillaya Yönelik Cerrahi Uygulamalar... 77 3.1.2.1.2. Mandibulaya Yönelik Cerrahi Uygulamalar... 78 3.1.3. Ortodontik Tedavi... 78 3.1.3.1. Ameliyat Öncesi Ortodontik Tedavi... 78 3.1.3.2. Ameliyat Aşamasında Ortodontistin Görevi... 79 3.1.3.3. Ameliyat Sonrasında Ortodontik Tedavi... 79 3.1.3.3.1. Primer Dentisyon Fazı... 79 3.1.3.3.2. Karışık Dişlenme Fazı... 80 3.1.3.3.3. Daimi Dişlenme Fazı... 80 3.1.4. Kulak-Burun-Boğaz (KBB) Tedavisi... 81 3.1.5. Konuşma Terapisi... 81 3.1.6. Psikiyatrik Tedavi... 81 3.1.7. Protetik Tedavi... 81 3.1.7.1. Statik İşlev... 81 3.1.7.2. Kozmetik işlev... 81 3.1.7.3. Artiküler İşlev... 82 3.1.7.4. Fonetik İşlev... 82 3.1.7.5. Hijyenik İşlev... 82 3.1.7.6. Çürük Önleyici İşlev... 82 3.1.7.7. Psişik İşlev... 83 3.1.7.8. Genel Protez Endikasyonları... 83 3.1.7.9. Aparey Yapılacak Çocuğun Yaşı... 83 3.1.7.10. Sert ve Yumuşak Damağı İlgilendiren Protetik Apareyler... 84 3.1.7.11. Protetik Obturatörler... 84 3.1.7.11.1. Farinks Uzantısız Hareketli Obtürtör... 85

3.1.7.11.2. Suersen Obtüratörü... 85 3.1.7.11.3. Schiltsky nin Nazofarinks Obtüratörü... 86 4. SONUÇ... 87 5. ÖZET... 88 6. KAYNAKLAR... 90 7. ÖZGEÇMİŞ... 114

RESİM LİSTESİ Resim 1: Bebekte bilateral transversal fasiyal yarık (izole deformite)... 3 Resim 2: Lateral fasiyal yarık, operasyon öncesi (Özbek ve ark dan)... 4 Resim 3: Z -plasti uygulaması, postop... 4 Resim 4: Post-op ikinci ayda yara iyileşmesi... 5 Resim 5: Transversal yüz yarığı vakası... 5 Resim 6: Resim 7: Resim 8: Olgunun ameliyat öncesi ağız açık iken görünümü. Özellikle ağız açılırken alt dudakta aşırı bir deformite mevcut... 6 Yanlara doğru uzanan orbicularis oris kaslarının ayrılarak kesilmesi ve birbiri üzerine dikilmek üzere hazırlanması... 6 Orbicularis oris kaslarının alt dudak tarafının posteriorda kalacak şekilde dikilmesi.... 7 Resim 9: Cilt insizyonunun nazolabial sulkus hizasına Z plasti yapılarak kapatılması... 7 Resim 10: Ameliyattan 3,5 ay sonra dudaklar ve ağız kenarları doğal görünümde ancak, ağız açıkken hafif bir asimetri mevcut (Okur,Köse ve Yıldırım dan alınmıştır).... 8 Resim 11: Değişik açılardan bir transversal yüz yarığı vakası (Khoo Boo-Chai den).... 8 Resim 12: Hastada unilateral makrostomi ve yüzün sol tarafında hipoplazi mevcut. Sol yanakta alt ve üst sınırları ile triangüler defekt bölgesi.... 9 Resim 13: Z -plasti ile dudak kommisurasının yeniden oluşturulması.... 9 Resim 14: Ameliyattan 6 ay sonraki cephe görünümü.... 10 Resim 15: Hatalı onarım sonucu cilt ile mukoza arasındaki kas desteğinin yitirilmesi ve estetik olmayan Balık Ağzı (goldfish mouth) görünümü (Khoo Boo- Chai den).... 10 Resim 16: Farengeal arkların birinci çiftinden menşei alan beş adet yüz tomurcuğunun (burjon) erken dönemde oluşmaya başlaması (hamileliğin 4. haftası).... 10 Resim 17: Frontonazal çıkıntı baş üzerinden orta hatta doğru hareket ederken, aynı zamanda maksiller çıkıntılar orta hatta doğru migre olurlar... 11

Resim 18: Lateral maksiller proseslerin, medial ve lateral çıkıntıları olan frontanasal prosese yaklaşması... 11 Resim 19: Haftada maksiller proçesler büyümeye başlar ve aynı zamanda orta hatta doğru yönelirler. Bu sırada medial nazal çıkıntıyı orta hatta doğru sıkıştırılar. Hemen arkasından medial nazal proses ile maksiller proses arasındaki yarık mezenşim dokusu ile köprülenir ve bu çıkıntılar birbiri ile kaynaşmış olur. Üst dudak, her iki lateral nazal çıkıntı ve her iki maksiller çıkıntı tarafından oluşturulur. İlk başta, maksiller ve lateral nazal çıkıntılar derin birer oluk ile birbirinden ayrılmış durumdadır. İleride bu oluklar nasolakrimal sistemi oluştururken, nazal kanatlar da üst dudak ile buluşur. Maksiller çıkıntılar, yanakları ve maksillayı oluşturmak üzere kalınlaşmaya başlarlar. Mandibular çıkıntıların orta hatta birleşmesi neticesinde de alt dudak ve alt çene meydana gelir... 12 Resim 20: Başarılı bir mezenşim migrasyonu ve kaynaşması ile alveolar çıkıntıyı ve damağı kapsayan orta yüz şekillenmiş olur. Maksiller proseslerin mediallerinden gelişen bir çift kabuk benzeri palatal proses orta hatta biraraya gelerek, önden arkaya doğru nazal kavitenin tabanını oluştururlar. Aynı zamanda, sekonder damağı da oluşturmuş olurlar. Frontal bölgedeki küçük primer damak ise, premaksiller kemikler tarafından oluşturulur. Total damağı oluşturan birleşme frontal bölgeden başlar. Premaksiller ile palatal prosesler 8. haftada birleşir; sert damak 9. haftada ve yumuşak damak da 11. haftada oluşur... 13 Resim 21: Doğum öncesi ve sonrası normal yüz görünümü... 15 Resim 22: Alveolar şekillendirme plağı... 36 Resim 23: Tek taraflı dudak-damak yarıklarında alveol segmentlerin şematik görünümü... 36 Resim 24: Ağıza uygulanacak akrilik naso-alveolar şekillendirme plağı... 36 Resim 25: Burun uzantısı yapılmadan önce yapılan alveol şekillendirmenin şematik görünümü... 37 Resim26: Burun çıkıntısının yumuşak akrilik ile kaplanması... 37 Resim 27: Nazo-alveolar şekillendirme sonrası alveol segmentlerin şematik görünümü... 37 Resim 28: Çift taraflı yarık ve ciddi nazal deformite... 38

Resim 29: Silikon esaslı ölçü maddesi ile alınan ölçü... 38 Resim 30: Maksiler arkın anteriorunun daralmış halinin şematik görünümü. Premaksilla için yeterli yer bulunmamaktadır... 38 Resim 31: Plaktaki burun şekillendirici uzantıların şematik görünümü (naso-alveoler şekillendirme)... 39 Resim32: Premaxillaya uygulanan kuvvetler sonucunda maksiller süt dişlerinin sürmesi... 39 Resim 33: Cerrahi uygulama sonucu kolumella ve burun ucunun görünümü... 39 Resim34: Naso-alveolar Şekillendirme. Tedavi öncesi, tedavi sonrası ve dudak kapatma operasyonu sonrası hasta görüntüleri... 40 Resim 35: Nazo-alveolar şekillendirme işlemi öncesi (A), tedavi ortası (B) ve tedavi sonrası (C) elde edilen alçı modeller... 40 Resim 36: Hastaya nazo-alveolar şekillendirme işlemi için uygulanan aparey... 40 Resim 37: Hastanın alçı modelleri ve ağız içi görüntüleri. A) Tedavi başı B) Dudak ameliyatı öncesi C) Dudak ameliyatı sonrası... 41 Resim 38: Tedavide kullanılan naso-alveolar molding plağı... 41 Resim 39: Çift taraflı yarıkta görülen burun deformitesi... 74 Resim 40: İlk Edgewise Sistemi... 79 Resim 41: Damak plağı... 84 Resim 42: Farinks uzantısız hareketli obtürtör... 85 Resim 43: Suersen obtüratörü... 85 Resim 44: Schiltsky nin Nazofarinks Obtüratörü... 86

ŞEKİL LİSTESİ Şekil 1: Davies ve Ritchie nin Dudak-damak Yarığı Sınıflandırması... 22 Şekil 2: Sadler in Sınıflandırması. A: Normal. B: Tek taraflı dudak yarığı. C: Tek taraflı dudak ve alveol yarığı. D: Çift taraflı dudak ve alveol yarığı. E: Damak yarığı. F: Tek taraflı dudak ve/veya damak yarığı.... 22 Şekil 3: Veau nun Sınıflandırması. Tip 1: Yumuşak damak ve uvula yarığı. Tip 2: Yumuşak damak, sert damak, uvula yarığı (yarık foramen insisivumun önüne geçmez). Tip 3: Tek taraflı tam dudak, alveol, sert damak, yumuşak damak ve uvula yarığı. Tip 4: Çift taraflı tam dudak, alveol, sert damak, yumuşak damak ve uvula yarığı.... 23 Şekil 4: Kernahan ve Stark ın Sınıflandırması. A: Tam olmayan dudak yarığı. B: Tam dudak yarığı. C: Tam olmayan damak yarığı. D: Tam damak yarığı. E: Tek taraflı tam dudak ve/veya damak yarığı. F: Çift taraflı tam dudak ve/veya damak yarığı. 24 Şekil 5: Normal damak anatomisi... 62 Şekil 6: Davies ve Ritchie nin dudak-damak yarığı sınıflandırması.... 68 Şekil 7: Sadler in Sınıflandırması. A: Normal. B: Tek taraflı dudak yarığı. C: Tek taraflı dudak ve alveol yarığı. D: Çift taraflı dudak ve alveol yarığı. E: Damak yarığı. F: Tek taraflı dudak ve/veya damak yarığı.... 69 Şekil 8: Veau nun dudak-damak yarığı sınıflandırması... 69 Şekil 9: Kernahan ve Stark ın dudak-damak yarığı sınıflandırması... 71

TABLO LİSTESİ Tablo 1: Yarık dudak-damak hastalıklarının genetik etkenleri... 66

1. GİRİŞ Dudak-damak yarığı heterojen bir malformasyon olup, konjenital anomali sınıfına aittir ve kraniyo-fasiyal düzensizlikler arasında oldukça sık görülür.yabancı kaynaklarda görülme oranı sırası ile Asyalılar ve Kızılderililer, Beyaz ırk ve Siyah ırk olarak bildirilmektedir (1). Ülkemizde ise dudak-damak yarıklarının insidansı binde 0.2 ile 4.3 arasında, izole damak yarıkları için binde 0.2 ile 0.85 arasında değişmektedir (2,3). Damak yarığı anomalileri içerisinde ise tek taraflı damak yarığı olgularının görülme sıklığı, çift taraflı damak yarığının yaklaşık üç katı kadar fazladır (4,5). İlk bakışta yalnızca estetik açıdan önemli görünse de, bu anomalinin temelinde işlevsel bozukluklar yatmaktadır. Sağıltımı mümkün olmakla beraber, yarık dudak ve damak deformitesi ile yaşamak hem çocuk, hem de ailesi için daha küçük yaştan itibaren ciddi bir problem teşkil edebilir. Bu düzensizliğe sahip olan bireyler birçok bilim dalını kapsayacak şekilde multidisipliner bir tedavi yaklaşımıyla ve mümkün olan en kısa zaman süreçlerinde tedavi edilmelidirler. Dudak ve/veya damak yarıklı çocuklarda sıklıkla saptanan bulgu, orta yüz gelişiminde geriliktir. Maksiller retrognatizm ile kombine olarak üst kesici dişlerin retroklinasyonu, tedavi problemlerinin başında yer alır (6). Diğer bir problem de maksillada horizontal yöndeki daralmadır. Maksiller gelişimde görülen bu her iki yöndeki geriliğin sebebinin, dudak ve/veya damak yarığı onarımı sırasında uygulanan primer cerrahi girişimlerden kaynaklandığını savunan pek çok araştırmacı mevcuttur (7-9). Maksillanın retruzyonu ve transversal yönde daralması ile sonuçlanan bu gelişim geriliğinin düzeltilmesinde, maksiller genişletme ve protraksiyon uygulanır (10). Maksiller genişletme için çok çeşitli genişletme apareyleri dizayn edilmesine rağmen, hızlı ve yarı hızlı sabit maksiller genişletme uygulayan apareylerin kullanımı daha yaygındır (11,12). Maksiller protraksiyon uygulaması için ise Delaire in ortopedik yüz maskesi en sık başvurulan apareydir (13). Dudak-damak yarığı onarımı sonrası başarılı bir estetik ve fonksiyonel sonuç ile iyi bir yumuşak doku rekonstrüksiyonu elde etmek için alveolar yarıkların da onarılması gereklidir. Yarıkların onarımı ve kemik yapılardaki yetersizliğin 1

giderilmesi, sekonder kemik greftlemesi yapılarak sağlanabilmektedir. Damak yarıklı olguların tedavisinde kemik grefti uygulaması günümüzde kabul edilmiş bir tedavi yöntemidir (14). Kemik formasyonu oluşturan bu cerrahi prosedürler oronasal fistülleri elimine ederken, aynı zamanda ortodontik tedavinin relapsını da engelleyerek, protetik tedavileri kolaylaştırır (15,16). Alveolar alanlarda köprülemeyi meydana getiren kemiğe ek olarak, maksiller stabilite ve fasiyal kontur için, defekt ten etkilenmemiş bölgede olduğu gibi, aynı yükseklikle apertura piriformis ve nazal tabanın yapımı da çok önemlidir. Kemik greftinin 3 boyutlu olarak değerlendirilmesi bu nedenlerle tüm oral ve dental rehabilitasyon için önemlidir (17). Dudak ve/veya damak ve alveol yarıklı hastaların en uygun tedavisi kombine olup, multidisipliner ve çok aşamalı bir program gerektirir. Plastik cerrah ve ortodontist anatomik ve fonksiyonel bütünlüğü sağlarken konuşma terapisti, sosyal çalışma uzmanı ve çocuk psikiyatristi deformitenin psikolojik ve sosyal boyutlarına yönelik tedaviyi tamamlarlar. Yukarıda belirtildiği gibi, dudak-damak yarıklı bebeklerde deformiteleringiderilmesi için geniş yelpazede cerrahi girişimler uygulanmaktadır. Cerrahi girişim zamanına kadar bebeğin hem fizyolojik gelişimine devam etmesi, hem de operasyona daha uygun bir hale getirilmesi için farklı ortodontik yaklaşımlar mevcuttur. Cerrahi öncesi uygulamaları fizyolojik ve anatomik kaidelere uygun gerçekleştirebilmek için bu yapıların embriyolojisi, anatomisi ve fizyolojisi iyi bilinmelidir. 2

2. GENEL BİLGİLER Dudak-damak yarıklarıkraniyo-fasiyal gelişimi çok yönlü olaraketkilemektedir. Diş gelişimini etkilediği gibi, kraniyal kaide morfolojisini ve fasiyalmorfolojiyi de etkilemektedir. Fishman ve Tumey, dudak ve/veya damakyarıklı bireylerde diş sürmesinin geciktiğini saptamışlardır. Bu gecikmenin daha çok yarıktan etkilenen bölgede ve yalnızca posterior damak yarığı bulunan bireylerde gözlendiğini belirtmişlerdir (18,19). Tek başına dudak yarığı veya damak yarığı insidansı, dudak-damak yarığınınbirlikte görüldüğü olgulara göre daha az rapor edilmiştir. Erkeklerde dudak ve/veyadamak yarığı veya yalnızca dudak yarığı, kadınlara göre daha sık rastlanırken, izoledamak yarığı kadınlarda daha fazla görülmüştür.tek taraflı dudak ve/veya damak yarığı olguları, tüm dudak ve/veya damak yarığına sahip olguların çoğunluğunu oluşturmaktadır (20). Dudak ve/veya damak yarığı etiyolojisinde, hem çevresel hem de genetik faktörlerin rol oynadığı düşünülmektedir. Nora ve Fraser ve Jones, multifaktöriyel eşik modelini ileri sürmüşlerdir (21,22). Bu modele göre herhangi bir karakteristik özelliğe olan genetik yatkınlık çeşitli genlerce kontrol edilmektedir ve malformasyonun oluşum eşiği hem genetik, hem de çevresel faktörlerden etkilenmektedir. Örneğin, yarık damak oluşumunda damak uzantılarının horizontal düzlemde karşılıklı ilerlemesini etkileyen dilin direnci, kafa kemiklerinin büyümesi ile mesafenin artışı, damak uzantılarının yatay pozisyona ulaşma zamanları gibifaktörler genetik ve çevresel faktörlerin etkisi altındadır. Malformasyonun şiddetiarttıkça tekrarlama riski artmakta ve diğer kardeşlerde görülme insidansı daartmaktadır (23). Dudak ve/veya damak yarıklarında etkinliği tam olarak ispatlanmış bir gen,bugüne kadar bulunamamıştır. Yapılan araştırmalar, 4. ve 6. Kromozomdayer alan genler üzerinde yoğunlaşmakla beraber, kesin bir sonuca ulaşılamamıştır (24,25). Jones un halen devam etmekte olan çalışmasında, 2. kromozomun kısakolundaki p13 bandında bir lokusun bu konuda rol oynadığına dair önemli sonuçlaraulaşılmıştır (22). Annenin gebelik sırasında sigara, alkol ve uyuşturucu kullanımı, bu esnadageçirilen ateşli enfeksiyonlar, A vitamini fazlalığı veya eksikliği, fenitoin, steroidler,salisilatlar, aminopterin, busulfan ve annedeki diabet 2

hastalığı gibi çevresel faktörlerve teratojenler arasında ise çeşitli etkenlerin dudak ve/veya damak yarığıoluşumunda katkıları olduğu gösterilmiştir (26,27). Son yıllarda folik asitin dudak ve/veya damak yarığı oluşumu üzerindekietkileri saptanmıştır. Hamilelik öncesi 2 ay ve hamileliğin ilk 3 ayı boyunca, günde0,4mg folik asit veya folik asit içeren multivitamin preparatları alan annelerinçocuklarında orofasiyal yarıkların görülme riskinin %25-50 oranında azaldığıgösterilmiştir (24,25). Damakta primer veya sekonder yarık oluşumu, embriyolojik hayatta maksiller kemik parçalarının birleşmesi sırasındaki bir eksiklikten kaynaklanır ve epitelyumbirleşirken mezenşimal hücreler epiteliyal membranlara doğru penetre olur (28). Palatogenesis (damak gelişmesi) 5. haftanın sonunda başlar, ancak 12. haftaya kadargelişmesini tamamlamaz. Damak gelişmesinin en kritik dönemi 6. haftanın sonundan9. haftanın başlangıcına kadar olan süreçtir. 5. haftada iki parça olan mandibula orta hatta birleşir. Mandibular ve maksiller çıkıntılar birleşip ağız köşesini oluşturur. Budönemde birleşme olmazsa, transvers yüz yarığı meydana gelir. Transversal Yüz Yarıkları Resim1:Bebekte bilateral transversal fasiyal yarık (izole deformite). 3

Resim2:Lateral fasiyal yarık, operasyon öncesi (Özbek ve ark dan). Resim 3: Z -plasti uygulaması, postop. 4

Resim 4: Post-op ikinci ayda yara iyileşmesi. Resim 5: Transversal yüz yarığı vakası 5

Resim 6:Olgunun ameliyat öncesi ağız açık iken görünümü. Özellikleağız açılırken alt dudakta aşırı bir deformite mevcut. Resim 7: Yanlara doğru uzanan orbicularis oris kaslarının ayrılarak kesilmesi ve birbiri üzerine dikilmek üzere hazırlanması 6

. Resim8:Orbicularis oris kaslarının alt dudak tarafının posteriorda kalacak şekildedikilmesi. Resim 9:Cilt insizyonunun nazolabial sulkus hizasına Z plasti yapılarakkapatılması 7

Resim 10:Ameliyattan 3,5 ay sonra dudaklar ve ağız kenarları doğal görünümde ancak, ağız açıkken hafif bir asimetri mevcut (Okur, Köse ve Yıldırım dan alınmıştır). Resim11: Değişik açılardan bir transversal yüz yarığı vakası (Khoo Boo-Chai den). 8

Resim 12: Hastada unilateral makrostomi ve yüzün sol tarafında hipoplazi mevcut. Sol yanakta alt ve üst sınırları ile triangüler defekt bölgesi. Resim 13: Z -plasti ile dudak kommisurasının yeniden oluşturulması. 9

Resim 14: Ameliyattan 6 ay sonraki cephe görünümü. Resim 15:Hatalı onarım sonucu cilt ile mukoza arasındaki kas desteğinin yitirilmesi ve estetik olmayan Balık Ağzı (goldfish mouth) görünümü (Khoo Boo-Chai den). Embriyolojik aşamalar (Millard Jr dan). Resim 16:Farengeal arkların birinci çiftinden menşei alan beş adet yüz tomurcuğunun (burjon) erken dönemde oluşmaya başlaması (hamileliğin 4. haftası). 10

Resim 17: Frontonazal çıkıntı baş üzerinden orta hatta doğru hareket ederken, aynı zamanda maksiller çıkıntılar orta hatta doğru migre olurlar. Resim18:Lateral maksiller proseslerin, medial ve lateral çıkıntıları olan frontanasal prosese yaklaşması. 11

Resim 19:Haftada maksiller proçesler büyümeye başlar ve aynı zamanda orta hatta doğru yönelirler. Bu sırada medial nazal çıkıntıyı orta hatta doğru sıkıştırılar. Hemen arkasından medial nazal proses ile maksiller proses arasındaki yarık mezenşim dokusu ile köprülenir ve bu çıkıntılar birbiri ile kaynaşmış olur. Üst dudak, her iki lateral nazal çıkıntı ve her iki maksiller çıkıntı tarafından oluşturulur. İlk başta, maksiller ve lateral nazal çıkıntılar derin birer oluk ile birbirinden ayrılmış durumdadır. İleride bu oluklar nasolakrimal sistemi oluştururken, nazal kanatlar da üst dudak ile buluşur. Maksiller çıkıntılar, yanakları ve maksillayı oluşturmak üzere kalınlaşmaya başlarlar. Mandibular çıkıntıların orta hatta birleşmesi neticesinde de alt dudak ve alt çene meydana gelir. 12

Resim 20:Başarılı bir mezenşim migrasyonu ve kaynaşması ile alveolar çıkıntıyı ve damağı kapsayan orta yüz şekillenmiş olur. Maksiller proseslerin mediallerinden gelişen bir çift kabuk benzeri palatal proses orta hatta biraraya gelerek, önden arkaya doğru nazal kavitenin tabanını oluştururlar. Aynı zamanda, sekonder damağı da oluşturmuş olurlar. Frontal bölgedeki küçük primer damak ise, premaksiller kemikler tarafından oluşturulur. Total damağı oluşturan birleşme frontal bölgeden başlar. Premaksiller ile palatal prosesler 8. haftada birleşir; sert damak 9. haftada ve yumuşak damak da 11. haftada oluşur. 13

14

Resim 21: Doğum öncesi ve sonrası normal yüz görünümü. 15

16

17

18

19

20

6. haftada sağ-sol maksiller ve lateral nazal çıkıntıları ile medial nazal çıkıntının birleşmesi sonucunda primer damak meydana gelir. Burun tabanı bölgesinde primer damak parçaları birleşirken aşağı ve öne doğru hareket ederler. Bu esnada herhangi bir teratojenik etki, dudakta veya alveolar kemikte yarığa neden olur. Oluşan dudak yarıklarıvermilion sınırında küçük bir çentikten (mikroform) tek veya çift tarafta komple dudak ve alveolar kemik yarıklarına kadar çeşitli derecelerde olabilir (29). Ayrıca, 6. haftada maksillerve lateral nazal çıkıntılar arasında nasooptik yarık mevcuttur. Bu, daha sonra lakrimal kanala dönüşür, dönüşmezse, oblik yüz yarığı meydana gelir. 6. haftada maksillerçıkıntıların iç yan kısımlarından oluşan median palatal çıkıntılar horizontal konumadönmüşlerdir. 8. haftada bu çıkıntılar burun septumu ile orta çizgide birleşerek sekonder damağı meydana getirirler. Bu birleşim olmazsa, unilateral veya bilateral sekonder damak yarıkları meydana gelir. Daha sonra primer ve sekonder damakbirleşip yumuşak damak oluşumunu tamamlarlar (30). Sekonder damağın kapanması sırasında, insiziv foramenden başlayarak posteriora doğru uzanırken oluşacak herhangi bir etki, uvulanın veya yumuşak damağın hafif yarıklarından komple yumuşak ve sert damak yarıklarına kadar çeşitli deformitelere neden olabilir. Primer damak yarıkları ile sekonder damak yarıklarının dereceleri arasında dayüksek korelasyon olduğu rapor edilmiştir (31). Dudak ve/veya damak yarıklarının oldukça heterojen bir deformite grubuna sahip olması nedeniyle sınıflandırılması, tanımlanmasını kolaylaştırmak açısındanönemlidir. Bu nedenle pek çok araştırıcı 21

kendi sınıflama yöntemini tanıtmış olmasına rağmen, pratikte en sık kullanılan sınıflandırmalar, Davies ve Ritchie nin, Sadler in, Veau nun ve Kernahan ve Stark ın sınıflandırmalarıdır (30,32-34). Bu sınıflandırmalar aşağıdaki şekillerde kısaca açıklanmıştır. Şekil 1: Davies ve Ritchie nin dudak-damak yarığı sınıflandırması. Şekil 2: Sadler in Sınıflandırması. A: Normal. B: Tek taraflı dudak yarığı. C: Tek taraflı dudak ve alveol yarığı. D: Çift taraflı dudak ve alveol yarığı. E: Damak yarığı. F: Tek taraflı dudak ve/veya damak yarığı. 22

Şekil 3: Veau nun Sınıflandırması. Tip 1: Yumuşak damak ve uvula yarığı. Tip 2: Yumuşak damak, sert damak, uvula yarığı (yarık foramen insisivumun önüne geçmez). Tip 3: Tek taraflı tam dudak, alveol, sert damak, yumuşak damak ve uvula yarığı. Tip 4: Çift taraflı tam dudak, alveol, sert damak, yumuşak damak ve uvula yarığı. Şekil 4: Kernahan ve Stark ın Sınıflandırması. A: Tam olmayan dudak yarığı. B: Tamdudak yarığı. C: Tam olmayan damak yarığı. D: Tam damak yarığı. E: Tektaraflı tam dudak ve/veya damak yarığı. F: Çift taraflı tam dudak ve/veya damakyarığı. 23

Dudak-damak yarıklarının kraniyo-fasiyal yapıların gelişimi üzerine muhtelif etkileri olduğu görülmektedir. Diş gelişiminden, kraniyal taban morfolojisine, fasiyal morfolojiden fonasyona kadar etkileri araştırılmış ve gösterilmiştir (35-41). Damak yarıklı olgularda diş gelişiminin etkilendiğini gösteren birçok çalışma yayınlanmıştır. Dişlerde sayı ve şekil anomalileri görülebildiği gibi, formasyon ve sürme zamanlarında gecikme ile mine tabakalarının formasyon ve mineralizasyonunda anomaliler de görülebilmektedir (41). Fishman, damak yarıklı hastalarda diş sürmesinin geciktiğini saptamıştır. Gecikmenin, özellikle,yarıktan etkilenmiş tarafta olduğunu belirtmiştir (38). Tumey, dudak ve/veya damakyarıklı kişilerde diş sürmesindeki gecikme ile birlikte dişlerde seyrekleşmeler gözlemlendiğini belirtmiştir (19). Jordan ve ark., yarık populasyonunda dental anomali insidansının oldukça yüksek olduğunu belirtmişlerdir (40). Menius ve ark., 5 ile18 yaşları arasında yarık damaklı 48 çocukta kemik yaşı, boy ve ağırlık ile diş yaşı arasında anlamlı bir ilişki bulunmadığını bildirmişlerdir (41). Zilberman, yarığı olan 31 hasta üzerinde yürüttüğü çalışmada, diş boyutlarının yarık olan tarafta daha küçükolduğunu ve dental bozukluğun yarık bölgesinde lokalize olduğunu gözlemlemiştir (42). Bohn da, yarıklı çocuklarda diş bozuklukları ile ilgili kapsamlı çalışmasında Zilberman ın bu bulgularını desteklemiştir (36). Harring ise, unilateral yarık gruplarında maksiller ve mandibular birinci molar dişlerin ve maksiller santral dişlerin sürmesinde gecikme saptandığını, bu dişlerde kök gelişiminde de gecikme olduğunu belirtmiş ayrıca, yarık bölgesinde lateral diş eksiklikleri olduğunu bildirmiştir (43). Harring in belirttiği gibi, yarığın olduğu damak bölgesinde diş eksikliği olabileceği gibi, dişlerde şekilveya sürme yönü bozukluğu da gözlemlenebilir (44). Normal populasyon ile yarıktan etkilenmiş çocukları karşılaştıran çalışmalarda, bu tip konjenital diş anomalilerinin belirgin şekilde artış gösterdiği saptanmıştır (45,46). Süt dentisyonun ve daimidentisyonun her ikisinin de etkilenmesine karşın, bu tip anomaliler daimi dentisyondabelirgin olarak daha yüksek oranda görülür (4). Maksiller arkta diş anomaliinsidansı mandibular arka oranla daha yüksek olarak rapor edilmiş ve ek olarakanomalinin şiddetinin yarığın derecesine bağlı olduğu saptanmıştır. Damak yarığı bölgesinde ve diğer bölgelerde konjenital diş eksiklikleri sıklıkla görülür. En sıkeksikliği görülen dişler sırasıyla; üçüncü molarlar, 24

yarık bölgesindeki maksiller lateral dişler ve diğer taraftaki ikinci premolar dişlerdir. Hipodonti, maksillada yarık olantarafta diğer taraftan 3 kat daha sık görülmektedir. Mandibulada ise her iki tarafarasında belirgin farklılık saptanmamıştır (4,47-49). Yarıklı çocuklarda hem süt hem daimi dentisyonda yan kesici dişlerin yarık bölgesinde en sık rastlanan eksik diş olduğu belirtilmiş ve üst ikinci premolarların normal populasyondan dahasık olarak eksik olduğu bildirilmiştir (50). Dinçer ve ark., dudak ve/veya damak yarıklı hastalarda dental veokluzal anomalileri incelemiştir. Hastaların %53.9 unda çoğunlukla sol tarafta olmaküzere tek taraflı yarık belirlemiş, %46.1 inde ise çift taraflı yarık gözlenmiştir. Çift taraflı dudak ve/veya damak yarığı olan hastalarda; artmış overbite, overjet ve çift taraflı posterior çapraz kapanış ile birlikte Angle Sınıf II okluzyon, tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı hastalarda ise; Angle Sınıf III okluzyonla birlikte tek taraflıposterior çapraz kapanış ve tersine overjet belirlemişlerdir. Tek taraflı ve çift taraflıyarık gruplarının her ikisinde de konjenital lateral kesici ve ikinci premolar eksikliğiistatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (50). Dudak ve/veya damak yarığı olan bireylerin dentofasiyal ilişkilerinde deanomalinin etkileri görülür. Yarıklı ve normal populasyonlu bireylerin fasiyal ilişkilerindeki farklılıklar, aşağıda sayılan sebeplere bağlı olarak oluşmaktadır: 1)Genetik ve embriyolojik paternden kaynaklanan değişiklikler. 2) Yarığın mekanikbasıncından veya doku devamlılığının bozulmasından kaynaklanan adaptifdeğişiklikler. 3) Dudak veya damağın onarımı için yapılan cerrahi travma, iyileşme bozuklukları ve ortodontik tedavi. 4) Bu faktörlerin kombinasyonları (51) Dudak ve damak yarığı olan hastalarda ortaya çıkan maksillofasiyal gelişim bozuklukları için bu sayılan etkenlerin birleşiminin sorumlu olduğu belirtilmesinekarşın, en fazla etkiyi iatrojenik nedenlerin yaptığı düşünülmektedir. Çeşitli araştırmacılar, hiçbir tedavi görmemiş erişkin dudak ve damak yarıklı bireylerin normal veya normale oldukça yakın maksillofasiyel morfolojiye sahip olduğunu gösteren çalışmalar yayınlamışlardır (35,52-54). Kapucu, bu konu ile ilgili yayınlanan çalışmaları incelemiş ve izole damak yarığı operasyonunun maksiller morfolojiyi etkilemediği sonucunu ortaya koymuştur (55). Ancak, dudak ve damak yarığının birlikte olduğu olgularda, damak yarığı operasyonunun maksiller morfolojiyi olumsuz etkileyip etkilemediğinin kesin olarak 25

kanıtlanmandığını da belirtmiş, buna karşın dudak yarığı operasyonunun tarif edilen maksillofasiyal deformiteyi tek başına da oluşturabileceğini belirtmiştir. Dudak ve/veya damak yarıklı hastalarda kraniyal kaidenin morfolojisi ile ilgili birçok çalışma yayınlanmıştır. Haris, izole dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde kraniyal kaide uzunluklarının normalden farklı olmadığını, ancak orbital açı (orbital düzlem ve klival düzlemin oluşturduğu açı) ve kranial kaide (N-S-Ba) açısının daha küçük olduğunu ayrıca, kranial kaidenin daha eğimli olduğunu belirtmiştir (39). Bu durumu Moss, Dysostosis Sphenoidalis olarakisimlendirmiştir. Moss, izole damak yarığı grubu ile normal bireylerden oluşan kontrol grubu arasında yaptığı karşılaştırmada Planum açısı (Planum sphenoidale veklival düzlemin yaptığı açı) farkını 14 olarak saptamıştır (56). Sandham ve Chang, dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde, yarıksız Angle Sınıf I malokluzyonlukontrol grubuna göre belirgin olarak daha küçük klivus uzunluğuna rastlarken, yarığı olmayan bireylerde kraniyal kaide açısında belirgin bir fark olmadığını raporetmişlerdir (57). Mars ve Houston ise, kraniyal kaide değerlerinin bir farklılıkgöstermediğini belirtmişlerdir (58). Hoswell ve Gallup, yarıklı olmayan gruplakarşılaştırıldığında tüm yarıklı gruplarda kraniyal taban açısının benzer olduğunu bildirmişlerdir (59). Molsted ve ark.ise, komple yarıklı çocuklardasfeno-oksipital sinkondrozislerin inkomple yarıklı çocuklara göre daha dar vesinkondrozislerin üst kenarından sella noktasına kadar olan mesafenin daha kısaolduğunu göstermişlerdir (60). Bu araştırmacılar, yaptıkları başka bir çalışmada, sphenoid kemiğin büyük kanatlarının eğiminin daha geniş olduğunu, sphenooksipital sinkondrozis genişliğininde artmış olduğunu belirtmişlerdir (61). Singh ve ark.da, Sınıf III malokluzyonlu unilateral dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde 13-16 yaş döneminde kraniyal taban ve orta yüz bölgesi boyutlarında % 60 oranında azalmaolduğunu göstermişlerdir (62). Bu araştırıcılar, dudak ve/veya damak yarığının sadeceçenelerde lokalize olmayıp, kraniyal kaideyi de kapsadığını belirtmişlerdir.dudak ve/veya damak yarıklı hastaların yüz gelişimindeki bu etkilenmeler hemsagittal ve vertikal boyutlarda hem de transversal boyutlarda değişikliklere nedenolmuştur. Sagittal ve vertikal boyutlardaki değişiklikleri inceleyen çalışmaların çoğunluğulateral sefalometrik filmler üzerinde yürütülmüştür. Toygar ve ark., tektaraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerin dentofasiyal morfolojileri ve alt dudakkonumunu inceledikleri çalışmalarında, çenelerin sagittal yöndeki konumunu veilişkisini normal bireylerden oluşan kontrol grubu ile benzer değerlere sahip olarakbulmuşlardır (63). Ancak, yarıklı grupta efektif mandibular 26

uzunluğun (Co-Gn) ve ön yüz/arkayüz yüksekliği oranının (N-Me, S-Go) kontrol grubundan daha düşük olduğunuve alt çene konumunun (B-Hr, Pg-Hr) daha yukarıda yer aldığını saptamışlardır. Swennen ve ark.da,sendromsuz tek taraflı dudak ve/veya damakyarıklı 62 hastada mandibulanın konumunu ve morfolojisini araştırdıklarıçalışmalarında, araştırma grubunda mandibular uzunlukta (Go-Gn) azalma,mandibular plan açısında (SN-MP) da artma saptamışlardır. Yarık gruplarındamandibulanın kraniyal tabana göre (Ba-N, Ba-N-Pg, SNB) geride konumlandığını vealt yüz yüksekliklerinin (ANS-Me) de artmış olduğunu ancak, maksillaya görekonumunun (ANB,ANS-N-Pg) kontrol grubu ile farklılık göstermediğinibelirtmişlerdir (64). Lisson ve ark., tek taraflı ve çift taraflı dudak ve/veya damakyarıklı gruplar ile kontrol grubunu karşılaştırdıkları çalışmalarında, tam dudak ve/veyadamak yarıklı bireylerde maksillanın vertikal büyümesinin yetersiz olduğunubulmuşlar, maksilla saat yönünde gelişim gösterirken,mandibular eğimin değişmediğinisaptamışlardır. Ayrıca, posterior orta yüz yüksekliğinin belirgin olarak kısa olduğunu,buna karşın, anterior alt çene yüksekliğinin kontrol grubundan daha fazla olduğunubelirtmişlerdir (65). Öztürk ve Cura, tek taraflı duda-damak yarıklı Türk çocukları üzerindeyaptıkları çalışmalarında, mandibulanın sagittal yöndeki konumunda (SNB, SND) kontrol grubu ile belirgin bir farklılık olmadığını ancak, yarık grubunda gonial açının (Ar-Go-Me) arttığını ve mandibulanın posterior rotasyon (SN-GoGn) gösterdiğinisaptamışlardır.yarık grubunda maksillanın sagittal yönde (SNA) geridekonumlandığını ve maksiller uzunluğun (ANS-PNS) azaldığını belirtmişlerdir.bununla birlikte, yarık grubunda palatal plan açısında (SN/ANS-PNS) ve totalanterior yüz yüksekliğinde (N-Me) artış ile üst ve total posterior yüz yüksekliklerinde(s-pns, S-Go) azalma saptamışlar ayrıca, Jarabak ın fasiyal yükseklik oranına göreyarıklı bireylerde vertikal bir büyüme paterni saptadıklarını belirtmişlerdir (53). Doğan ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı Türkçocukları ile yarıksız normal çocukları karşılaştırdıkları çalışmalarında; kafa kaidesiaçısının arttığını, maksillanın daha kısa ve geride olduğunu, gonial ve mandibularaçıların arttığını, alt yüz yüksekliğinin ve üst anterior yüksekliğin arttığını, posteriorve üst posterior yüzün vertikal gelişiminin durdurulduğunu, maksiller kesicilerinpalatinale devrildiğini, kesiciler arası açının arttığını, yumuşak doku profilininkonveksleştiğini, üst dudağın ince olduğunu ve burunun aşağı ve geriye yerdeğiştirdiğini saptamışlardır (66). Laatikainen ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklıikizlerin maksilla ve mandibulalarının daha retruziv olduğunu, 27

çenelerin aşağı-gerirotasyon gösterdiğini ve daha geniş gonial açıları olduğunu bulmuşlardır (67). Treutlein ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklıbireylerde maksiller konum ve boyut olarak kontrol grubu ile benzer bulunurken,mandibulada belirgin bir retruzyon ve posterior rotasyon saptamışlardır. Yarıkgrubunda anterior ve posterior bölgede vertikal midfasiyal büyümenin daha azolduğunu, total yüz yüksekliği ile karşılaştırıldığında orta yüzün belirgin olarak kısaolduğunu izlemişlerdir. Ancak, total anterior ve posterior yüz yüksekliklerinin kontrolgrubuna göre belirgin farklılık göstermediğini saptamışlardır (68). Bishara ve ark., opere olmamış tek taraflı dudak ve/veya damakyarıklı bireylerde maksiller ilişkinin normal bireylerden anlamlı farklılıkgöstermediğini ancak, mandibulanın daha retruziv olduğunu ve mandibular düzleminnormalden daha dik olduğunu belirtmişlerdir (69). Semb, tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde maksillanınretruziv olduğunu, anterior yüz yüksekliğinin arttığını, mandibulanın aşağı ve geriyerotasyonla birlikte retruziv olduğunu, posterior yüz yüksekliğinde azalma ve kraniyaltaban açısında hafif bir artış olduğunu saptamıştır (70). Capelozza ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklıopereedilmemiş bireyler üzerinde yaptıkları çalışmada, yarıklı grubun kontrol grubuilebenzer kraniyal taban özellikleri gösterdiğini ancak,mandibular plan açısında (GoGn/SN) ve gonial açıda artış ile ramus yüksekliği (Ar-Go) ve mandibular boyutta (Go-Gn) azalma saptamışlardır (71). Bu araştırmayla, cerrahi müdahale olmaksızın dudakve/veya damak yarıklı bireylerde mandibular özelliklerin kontrol grubundan farklılıkgösterdiği belirtilmiştir. İki grupta da mandibulanın sagittal konumu benzer olmasınakarşın efektif mandibular uzunluk yarık grubunda belirgin olarak kısa bulunmuştur.maksilla sagittal yönde (SNA, SN/ANS) protruziv bulunurken, efektif maksilleruzunluk (Co- A) kısalmıştır. Alt anterior yüz yüksekliği (ANS-Me) yarık grubundabelirgin olmayan bir artış göstermiştir. Tateishi ve ark., opere edilmiş unilateral dudak ve/veya damakyarıklı bireyler ile ortognatik cerrahi tedavi görmüş veya yalnızca ortodontik olaraktedavi edilmiş Sınıf III bireylerle normal bireyleri karşılaştırdıkları çalışmalarındayarıklı grubun anteriorkraniyal taban uzunluğunun (S-N), eğer açısının (S) ve Frankfurt/SN açısının normal bireylerden farklı olduğunu saptamışlardır. SNA açısıyarıklı grupta kontrol grubuna göre belirgin olarak azalırken, maksiller kaide cerrahitedavi gören Sınıf III grubuna benzer, ortodontik tedavi Sınıf III grubundan isekısadır. Mandibular efektif uzunluk ve mandibularkorpus uzunluğu, yarıklı gruptakısalmış ve normal bireylerle karşılaştırıldığında gonial açıda artış ile ramusta 28

saatyönünün tersine rotasyon gözlenirken mandibular plan açısı değişmemiştir. Yineyarıklı grupta üst anterior yüz yüksekliği artarken, alt anterior yüz yüksekliği normaldeğerlere yakın çıkmıştır. En düşük ANB değeri yarıklı gruptadır. Bu çalışmanınsonuçlarına göre tek taraflı dudak ve/veya damak yarığı olan grup, cerrahi olmayan Sınıf III gruba benzer bir yapı göstermektedir (72). Šmahel ve Brejcha, tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı erişkinbireylerde kontrol grubuna göre mandibular korpus ve ramusun daha kısa olduğunu,anterior mandibular yüksekliğin, gonial açının, mandibular plan açısının artmış, çeneaçısının azalmış olduğunu ve mandibular retrognati görüldüğünü saptamışlardır (73). Horswell ve Levant, tek taraflı tam dudak ve/veya damak yarıklıbireylerin kontrol grubu ile büyüme paternlerinin benzer olduğunu ancak, yarıklıgrupta kraniyal kaidenin ve üst yüz yüksekliklerinin (N-ANS) kısa kaldığınısaptamışlardır. Posterior maksiller yükseklik (S-PNS) ve maksillanın sagittaluzunluğunun (ANS-PNS) yarıklı grupta azalmasına karşın mandibular uzunluktagruplar arasında belirgin farklılık bulunamamıştır (74). Tortman ve ark., tedavi edilmiş tek taraflı dudak ve/veya damakyarıklı bireylerin anterior kraniyal kaidesinin kısa olduğunu, maksillanın dahaposteriorda konumlandığını ve maksiller uzunluğun azalmış olduğunu belirtmişayrıca, vertikal maksiller mesafenin de daha az olduğunu saptamışlardır. A noktasınınkonumunda kontrol grubuna göre belirgin farklılık gözlenmezken, transversaliskeletsel boyutlarda da yarık bulunan ve bulunmayan gruplar arasında belirginfarklılık saptanmadığını belirtmişlerdir (75). Scheuer ve ark., tedavi planına ileriki dönemde ortognatikcerrahinin dahil edilip edilmeyeceğine karar verebilmek amacıyla erken yaşlardabireysel bir büyüme tahmini bulmaya çalışmışlardır. Tam tek taraflı dudak ve/veyadamak yarıklı bireylerden 4 yıl arayla iki sefalometrik film alarak yaptıklarıaraştırmada, 8-16 yaş arasındaki hızlı büyüme döneminde ANB açısında yaklaşık 5derecelik bir azalma saptamışlar ve bu azalmanın mandibular büyümedeki artıştandeğil, midfasiyal büyümenin inhibe olmasından kaynaklandığını belirtmişlerdir (76). Yoshida ve ark., adolesan ve erişkinlerde midfasiyal morfolojiyiaraştırdıkları çalışmalarını opere edilmemiş tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklıveya sadece damak yarıklı bireyler üzerinde yürütmüş, kontrol grubu olarak danormal bireyleri almışlardır. Araştırmanın sonucunda, tek taraflı dudak ve/veyadamak yarıklı 29

bireylerde maksiller retruzyon ve dik bir mandibula açısı görüldüğünü ve bueğilimlerin yaşla birlikte arttığını saptamışlardır (77). Da Silva ve ark., yetişkin bireylerde yarık tipi fark etmeksizin tümdamak yarığı gruplarında mandibular boyutların (S-Go, Co-Go, Go-Gn, Co-Gn)azalmış olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca, normal ve dudak-alveol yarığına sahipbireylere kıyasla damak yarıklı bireylerde mandibular büyüme yönünün daha vertikalolduğunu belirtmişlerdir (78). Bazı araştırmacılar ise, dudak ve/veya damak yarıklı bireylerdemaksilla ve mandibulanın normal bireylerle aynı boyut ve ilişkiye sahip olduğunuancak, iki populasyon arasındaki farklılıkların embriyolojik veya genetik kökenliolmayıp, cerrahi yaklaşımlardan kaynaklandığını belirtmişlerdir (79,80). Cerrahi yaklaşımlar konusunda literatürdeki genel eğilim, damak yarığı operasyonunun maksillo-fasiyal gelişimi olumsuz yönde etkilediği ancak, dudak yarığı operasyonunun önemli olumsuz etkisininbulunmadığı şeklindedir (9,58,80-83). Hayashi ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklıbireylerde maksiller büyümenin yaşla azaldığını (özellikle 8 yaş sonrasında)belirtmişlerdir (84). Bu düşük maksiller büyüme potansiyeli, Ross tarafındanbelirtilmiş damak cerrahisi sonrasındaki maksiller ankiloz etkisine ve primeryetersizliğe dayandırılmıştır (80). Hayashi ayrıca, mandibula boyutları ile ilgiliolarak ramus yüksekliğinin, Go-Me uzunluğunun ve SNB açısının azalmış olduğunubelirtmiştir. Alt yüksekliğindeki artışı da nazal tabanın yukarıda pozisyon almasınave mandibulanın geriye rotasyonuna bağlamıştır(84). Mars ve Houston, dudak ve damak yarığı tedavisi görmemiş bireylerlesadece dudak operasyonu geçirmiş ve hem dudak, hem damak operasyonu görmüşbireyleri karşılaştırdıkları çalışmalarında, dudak operasyonunun sagittal maksillergelişim üzerinde anlamlı bir etkisinin olmadığını, damak operasyonunun ise anlamlıbir etkiye sahip olduğunu belirtmişlerdir (58). Wada ve Miyazaki, tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerlenormal bireylerin ilk 6 ayda maksiller gelişim açısından benzer eğilim gösterdiklerinibelirtmişlerdir. Ancak, 6. ayda dudak operasyonunun etkileri 30

nedeniyle yarıklıbireylerde maksiller gelişim geriliği görüldüğünü saptamışlardır (85). Capelozza ve ark., palatoplasti ve chelioplasti operasyonlarınınkraniyo-fasiyal morfoloji üzerindeki etkilerini araştırdıkları çalışmalarında; opereedilmemiş grup, dudak operasyonu görmüş grup ve dudak ve/veya damakoperasyonu geçirmiş grup olmak üzere, üç grup oluşturmuşlardır. Bu gruplardanaldıkları sefalometrik filmler üzerinde yürüttükleri araştırmanın sonuçlarına göre;dudak operasyonlu grubun anterior maksillasında belirgin bir retruzyon gözlenmekteve kraniyo-fasiyal morfolojinin dudak operasyonundan etkilendiği görülmektedir.palatal operasyonun etkilerinin minimal olduğu ve istatistiksel olarak bir önemgöstermediği belirtilmiştir (86). Dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde, işitme ve konuşmadaki gelişmelerinde etkilendiği bilinmektedir. Orta kulakta tekrarlayan enfeksiyonlar, nöromuskülerbozukluklar, diğer serebral malformasyonlar, damağın anatomik varyasyonları,velofarengeal yetmezlikler ve artikülasyon mekanizmasının erken fiksasyonuna bağlıdengeleyici mekanizmalar normal konuşma gelişimi için risk faktörü olarak kabuledilmektedir (87-91). Öğüt ve ark. nın tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerinodiyolojik ve konuşma durumlarının değerlendirildiği çalışmasında, 20 normalbireyden oluşan kontrol grubu (yaş ortalaması 6) ile 3. ayında dudak operasyonuve 12. ayında damak operasyonu yapılmış olan 20 tek taraflı dudak-damak yarıklıbirey (yaş ortalaması 6.5) karşılaştırılmıştır. Operasyonları erken dönemdeyapıldığı için dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde ileri düzeyde işitme kaybınarastlanmamış, yarık damağın iyileşmesinden sonra östaki borusunun fonksiyonlarının %86 ya kadar düzeldiği saptanmıştır. Ancak, ağız bölgesinin özellikle f2formantik bölgesini etkilemesi, damak ve dişlerin sesli ve patlayıcı sessizlerinoluşmasında önemli rol oynamasından dolayı, yarık damaklı hastalarda operasyonerken olsa dahi, konuşma problemlerine rastlandığı belirtilmiştir. Bundan dolayı hemişitme, hem de konuşma yönünden bu bireylerin operasyon sonrası uzman kişilerceyakın takibi gerektiği bildirilmiştir(92). Erdinç ve ark., iskeletsel Sınıf III düzensizlik gösteren tek taraflıtam dudakdamak yarıklı bireylerde yumuşak damak ve nazofarengeal havayoluilişkilerini değerlendirdikleri çalışmalarında, maksiller yetersizliğin nazofarengealhavayoluna 31

ait alanda azalmaya ve buna bağlı olarak dik yön boyutlarında bir artışaneden olduğunu saptamışlardır. Velofarengeal kapanma dolayısıyla da konuşmakalitesi açısından önemli olan yumuşak damak uzunluğunun, tek taraflı tam dudak-damak yarıklı hasta grubunda azaldığını bulmuşlardır (37). Dudak yarığı operasyonunun kraniyo-fasiyal gelişime etkisinin incelendiğiçalışmaların birçoğu Bardach ve ark.tarafından yapılmıştır.bardach ve ark., 1979 da yayınladıkları bir hayvan çalışmasındadudak basıncını araştırmışlardır. Buna göre opere edilmiş yarık dudaklı tavşanlardadudak basıncının kontrol grubuna oranla anlamlı olarak arttığını ve bu gruptamaksillanın belirgin olarak kısa olduğunu göstermişlerdir. Sonuç olarak, dudakbasıncı ve orta yüz gelişiminin inhibisyonu arasında anlamlı korelasyonolduğunubelirtmişlerdir (93). Bardach ve ark., 1982 de yayınladıkları bir çalışmalarında dudakyarığı operasyonu esnasında sulkusta yumuşak dokunun zayıflatılmasının ortayüzdeki büyüme inhibisyonunu daha da arttırdığını saptamışlardır (94). Bu araştırmacıların yayınladığı diğer bir deneysel ve klinik çalışmanın sonuçlarına göre de, kraiyo-fasiyal büyüme üzerinde dudak operasyonununönemli bir etkisinin var olduğu bildirilmiştir (95,96). Dudak ve/veya damak yarıklı bireylerin transversal boyutta kraniyofasiyalmorfolojisi de birçok araştırmaya konu olmuştur.bardach ve ark., damak operasyonunun özellikle transversalboyutta fasiyal büyümeyi inhibe ettiği hipotezini araştırdıkları hayvançalışmalarında, bu hipotezin doğru olmadığını saptamışlardır (97). Han ve ark., tek taraflı dudak ve alveol yarıklı grup ile tam dudakve/veya damak yarıklı ve izole damak yarıklı grupları kraniyo-fasiyal morfolojibakımından karşılaştırmıştır. 4. aydaki dudak operasyonu ve 2. yıldaki palatoplasti operasyonlarından hemen önce, ayrıca 4. ve 8. yaşlarda alınan seri lateral ve PAsefalogramları çalışma kapsamında incelemişlerdir. Araştırmanın sonucunda; tektaraflı dudak ve/veya damak yarıklı grubun 8 yaşındaki ortayüz genişlikleri, dudakve/veya damak yarığı olmayan kontrol grubundan daha fazla bulunmuştur. Ancak, budeğişiklikler istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır(98).trotman ve ark., transversal yönde yarık olan ve olmayan bireylerarasında anlamlı farklılık saptamamışlardır (75). Motohashi ve ark., cerrahi olarak tedavi edilmiş tek ve çift 32

taraflıdudak ve/veya damak yarıklı bireylerin yarık bölgesi dışındaki fasiyalmorfolojilerinin (maksiller ve mandibular fasiyal genişlikler) kontrol grubu ile benzerolduğunu saptamışlardır. Ayrıca, tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerinnazal septum tabanının deviyasyonunda artış görüldüğünü ve maksiller alveolgenişliğinin azaldığını da belirtmişlerdir (99). Ishiguro ve ark., opere edilmiş dudak ve/veya damak yarıklıbireylerde büyüme değişikliklerini araştırdıkları longitudinal çalışmanın sonuçlarınagöre; çifttaraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerde yüz genişlikleri diğer yarıkgruplarına ve kontrol grubuna göre belirgin olarak fazladır. Çift taraflı ve tek taraflıdudak ve/veya damak yarıklı bireylerde ilk 1 yıl süresince nazal ve maksillergenişlikler damak yarığı olan bireylere göre daha fazla olmakla beraber, damakyarıklı bireylerdeki sabit büyüme ve Bolton standartları ile karşılaştırıldığında, ilk 1yıldan sonra büyüme değişiklikleri oldukça az olmaktadır. Dudak ve/veya damakoperasyonlarına bağlı olarak 6. yaşta tüm yapısal farklılıklar ortadan kalkmaktadır.ayrıca, yarık varlığının etkisi mandibular boyutlarda da görülmekte, bu bireylerdenormal bireylerin ortalamalarına göre daha geniş bigonial çentiğin bulunduğuizlenmektedir. Bu fark, temporal kemiğin sağ ve sol mandibular fossaları arasındakimesafenin daha geniş olmasına bağlanmaktadır (100). Ross ve Coupe ise, tam tersi olarak, opere edilmiş yarığa sahipbireylerdekraniyal ve orbital genişliklerde azalma, mandibulanın bikondiler vebigonialboyutlarında ise, artma tespit etmişlerdir (101). Laspos ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireylerinkarışık longitudinal kayıtlarına dayanarak, vertikal ve transversal planda,nasomaksiller ve mandibular asimetriyi araştırmışlardır. Asimetriyi puberte öncesi,puberte ve puberte sonrası dönemlerde değerlendirmişlerdir. Sonuçlara göremandibular asimetri, maksiller asimetri ile ilişkilendirilmiş ve zamanla büyüme ilebirlikte artış gösterdiği ayrıca, puberte sonrası büyüme döneminde de en yüksekseviyesine ulaştığı belirtilmişlerdir. Büyümenin bütün dönemlerinde, dudak ve/veyadamak yarıklı bireyler, kontrol grubundaki bireylere göre daha fazla asimetrigöstermiş ve mandibular asimetri yarıktan etkilenen maksillayı takip ederekmandibula, maksillaya paralel bir büyüme paterni göstermiştir (102). Laspos ve ark.nın bir diğer çalışmalarında ise, alt yüz asimetrisive mandibular asimetri açısından tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklı bireyler ilekontrol grubu karşılaştırılmış, sonuçta,mandibular asimetri bakımından iki gruparasında belirgin 33

farklılık saptanmamıştır. Mandibular asimetri ile alt yüz asimetrisiarasında da belirgin bir korelasyon bulunamamıştır (103). Kyrkanides ve ark., tek taraflı dudak ve/veya damak yarıklıbireylerin nazomaksiller asimetrisini PA radyografiler üzerinde, retrospektif olarakaraştırmışlardır. Araştırma soncunda, çalışma grubu ve kontrol grubunda iskeletselasimetrinin pubertal büyüme atılımı döneminde en yüksek seviyeye ulaştığınısaptamışlar, anterior nazal spina ve nazal septumun nazal kavitenin yarıktanetkilenmeyen tarafına doğru deviasyon gösterdiğini belirtmişlerdir. Yarık bulunanbireyler, kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeyde daha asimetrikbulunmuştur (104). Mølsted ve Dahl, PA sefalogramlar kullanarak tam dudak ve/veya damakyarıklı bireyler ile dudak yarığı bulunan bireyleri kraniyo-fasiyal asimetri bakımındankarşılaştırmışlardır. Maksiller segmentte yarık hattına doğru konumsal bir deviyasyonve ark şeklinde değişiklik izlendiğini kaydetmişlerdir. Araştırıcılar, iki grupta dabazal maksiller genişliğin benzer olduğunu ancak, dentoalveolar seviyede tek taraflıdudak ve/veya damak yarıklı grupta yarık tarafında genişlikte azalma ve yarıkbölgesinde maksiller yükseklikte azalma izlendiğini belirtmişlerdir. Nazal septumunalt kısmı yarık tarafına doğru eğilmiştir (105). Sonuç olarak, maksillofasiyal gelişimin etkilenmesi sonucu dudakdamakyarıklı hastalarda maksillanın hem sagittal hem de transversal yönde kollapsıoluşmaktadır. Bunlara ek olarak, maksiller dentisyonda da eksik dişler nedeniylekollaps görülür (106). Dudak ve/veya damak yarığı tedavisi, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir.bu bireyler cerrahi işlemlerin zamanlamasını düzenleyecek bir plastik cerrah, çürükkontrolünü sağlayacak bir pedodontist, duyma ve konuşma problemlerini elimineetmek üzere bir Kulak-Burun-Boğaz uzmanı ve gelişiminin modifikasyonunu sağlaması için birortodontistin gözetimi altında olmalıdırlar (107). Dudak ve/veya damak yarıklı bireylerin doğumundan itibaren diş sürmesinekadar olan çocukluk dönemi 3 bölüme ayrılabilir: 1. Safha: doğumdan 3. aya kadar olanve tüm cerrahi işlemlerden önceki dönemdir. 34

2. Safha: 3. aydan 12. aya kadar, dudakoperasyonu yapıldıktan sonraki dönemdir. 3. Safha: 12. ayda primer damakoperasyonu yapılmasından diş sürmesine kadar süren dönemdir (108). Operasyon öncesi ortopedik apareyler ilk iki safhada kullanılır. Operasyonöncesi ortopedik tedavi, erken ortopedik tedavi, çocuk ortopedisi veya neonatalmaksiller ortopedi diye adlandırılır. 1950 lerin başından beri bu konu ile ilgili çeşitliaraştırmalar gerçekleştirilmiştir (109-113). McNeil, dudak-damakyarıklı bebeklerde yarık segmentlerini birbirlerine yaklaştıracak bir plak yapılmasıgerekliliğini belirtmiştir (114).Akrilik plaklar, yarığın kapatılmasında aktif veya pasifolarak kullanılmıştır. Pasif plaklar, akrilik plan üzerinde yarık kenarlarına denk gelenbölgelerden seçici mölleme yapılarak maksiller segmentlerin kendiliğinden birbirineyaklaşmasını sağlar. Aktif plaklar ise model üzerinde kazıma yapılarak hazırlanır vesegmentleri birbirine yaklaşmaya zorlar (113).Ancak, başta Semb olmak üzere, bazı araştırmacılar erkenortopedik tedavi uygulamasının gerekli olmadığınısavunmaktadırlar (70). Dudak operasyonunun fonksiyonel ve estetik sonuçları son yıllarda gelişencerrahi teknikler ile oldukça tatminkar sonuçlar vermesine karşın, burunun primerşekillendirilmesi amacıyla, Grayson ve ark. nazo-alveolarşekillendirici (nasoalveolar molding) apareyleri tanıtmışlardır (115). 35

Cerrahi öncesi tek taraflı dudak-damak yarıklarında Naso-alveolar Molding (Naso-alveolar Şekillendirme) [Özer ve Kama dan]. Resim 22:Alveolar şekillendirme plağı. Resim 23: Tek taraflı dudak-damak yarıklarında alveol segmentlerin şematik görünümü. Resim 24:Ağıza uygulanacak akrilik naso-alveolar şekillendirme plağı. 36

Resim 25: Burun uzantısı yapılmadan önce yapılan alveol şekillendirmenin şematik görünümü. Resim26:Burun çıkıntısının yumuşak akrilik ile kaplanması. Resim 27: Nazo-alveolar şekillendirme sonrası alveol segmentlerin şematik görünümü. 37

Resim 28: Çift taraflı yarık ve ciddi nazal deformite. Resim 29: Silikon esaslı ölçü maddesi ile alınan ölçü. Resim 30: Maksiler arkın anteriorunun daralmış halinin şematik görünümü. Premaksilla için yeterli yer bulunmamaktadır. 38