ÇOCUK NEFROLOJİ DERNEĞİ CAKUT ÇALIŞMA GRUBU ANTENATAL HİDRONEFROZ TANILI BEBEKLERDE İZLEM KILAVUZU CAKUT ÇALIŞMA GRUBU Prof Dr Sevinç Emre Prof Dr Rezan Topaloğlu Prof Dr Salih Kavukçu Prof Dr Zübeyde Gündüz Prof Dr İpek Özünan Akil Doç Dr Önder Yavaşcan Doç Dr Özlem Erdoğan Doç Dr Yılmaz Tabel Doç Dr Elif Bahat Özdoğan Doç Dr Alev Yılmaz
Giriş Antenatal dönemde ultrasonografinin (US) kullanımının yaygınlaşması ile hidronefrozlu (HN) olguların tanınmasında dramatik değişiklikler olmuştur. Tanı kriterleri ve gebeliğin süresi ile değişmekle birlikte, antenatal hidronefrozun (AH) sıklığı yaklaşık % 0.5-5.4 arasında değişmektedir (1-6). Tüm AH olgularının % 17-54 ünü ise bilateral olguların oluşturduğu bildirilmektedir (7-9). Antenatal hidronefroz tanısı alan bir olguda hastalığın gidişi daha çok alta yatan tanı ile ilişkilidir (Tablo 1) (10). Bu olguların doğumda ve doğum sonrasında % 41-88 i tamamen gerilemektedir (7,9-11). Cerrahi müdahale gerektiren ürolojik hastalık oranının ise % 4.1-15.4 arasında olduğu ifade edilmektedir (6,8,12). Özellikle vezikoüreteral reflü (VUR) tanılı hastalarda idrar yolu enfeksiyonu (İYE) oranları birkaç kat daha yüksek saptanmaktadır (13). Burada öncelikli olan acil cerrahi girişim gerektiren HN olgularını belirlemektir. Diğer önemli bir nokta uzun dönem izlem veya elektif şartlarda cerrahi girişim gerektiren HN olgularını minimal invaziv görüntüleme ve girişim gerektiren geçici HN olgularından ayırt etmektir. Bu ayırt etmede ülkemiz şartlarında en önemli sorun ise antenatal US ile tanı konulabilecek ve Congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) şemsiyesi altında toplanan birçok ürolojik sorunun yıllar içerisinde bir azalma gösterse de, halen çocukluk çağında önemli bir son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) nedeni olarak karşımızda durmaya devam etmesidir (Grafik 1). Ülkemiz şatlarına uygun bir kılavuzun bulunmaması nedeniyle minimal invaziv görüntüleme ve girişim gerektiren geçici HN olgularının önemli bir kısmına gerektiğinden daha fazla girişim ve görüntüleme uygulandığı ya da hastaların bir kısmında tanıda gecikmeler yaşandığı bir gerçektir (14). Bu çalışmada, Çocuk Nefroloji Derneği CAKUT çalışma grubu olarak AH tanısı alan olgularda doğum öncesi ve sonrası izlenecek yolların ana hatlarının belirlenmesi ve ülkemiz şartlarına uygun bir kılavuzun ortaya çıkarılması amaçlanmıştır. 2
Tablo 1. AH lu hastalarda ayırıcı tanı (10). Etiyoloji % Geçici hidronefroz 41-88 Pelviüreterik darlık 10-30 Vezikoüreteral reflü 10-20 Üreterovezikal bileşke darlığı, megaüreter 5-10 Multikistik displastik böbrek 4-6 Çift toplayıcı sistem ± üreterosel 2-7 Posterior üretral valv 1-2 Diğer (üretral atrezi, ürogenital sinüs, prune belly Bilinmiyor sendromu, tümörler) Grafik 1. Çocukluk çağında SDBY etiyolojisinde CAKUT hasta grubunun yıllar içerisindeki değişimi (14). 60 CAKUT/SDBY (%) 50 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 3
Metod Çocuk Nefroloji Derneği CAKUT çalışma grubu olarak rutin değerlendirme toplantıları yanında 1990-2013 yılları arasında PubMed, EMBASE, up-to-date ve Cochrane Library database sitelerinden konu ile ilgili literatür ve kılavuzlar tarandı. CAKUT grubuna dahil tüm kurumların bu hastalar ile ilgili kılavuzları ve hasta sonuçları incelendi. Sonuçlar ortak görüş birliği ile sunuldu. Önerilerin gücü ve kanıt düzeyi aşağıdaki gibi sıralandırıldı. A. Sistematik derleme, iyi dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışma veya anlamlı sınırlamaları olmayan tanısal çalışmalar. B. Randomize kontrollü çalışmalar veya metodolojik sınırlamaları olan tanısal çalışmalar C. Küçük kohort veya vaka kontrollü çalışmalar D. Uzman görüşü, olgu sunumları, kurumsal deneyim ve öneriler. Ayrıca yararlı olduğu düşünülen her bir öneri zarar verme olasılığına göre de değerlendirilerek aşağıdaki iki düzeyden uygun olan birisiyle değerlendirildi. 1. Yararlı olması çoğu konularda tutarlı bilgilere dayanarak doğrulanan uygulanabilir öneri. 2. Hasta yönetilirken kuşkulu ya da yetersiz delil içeren ya da uygularken değişiklik gerekebilen, zarar-yarar dengesi belirsiz öneri veya seçenek. 4
Kısaltmalar US: HN: AH: İYE: KAB: CAKUT: Ultrasonografi Hidronefroz Antenatal Hidronefroz İdrar Yolu Enfeksiyonu Kültür antibiyogram Böbrek ve Üriner Sistemin Doğumsal Anomalileri. (Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract) SDBY: PÖAÇ: SFU: Son Dönem Böbrek Yetmezliği Pelvis Ön Arka Çapı Fetal Üroloji Derneği (Society of Fetal Urology) Sonuçlar I. ANTEATAL HİDRONEFROZ, DOĞUM ÖNCESİ (Tanı-Yaklaşım) 1. Doğum öncesi böbrek pelvis ön-arka çap (PÖAÇ) kullanılarak AH tanısı konmalı ve aynı yöntemle evrelendirilmelidir. Doğum öncesi AH öyküsü olan olgular ve PÖAÇ 2. trimesterde 4 mm ve üzeri, 3. trimesterde 7 mm ve üzeri olan tüm olgular doğum sonrası değerlendirilmeye alınmalıdır (1B). Antenatal dönemde HN un saptanmasında iki yöntem kullanılmaktadır. İlki PÖAÇ ölçümü, ikincisi ise Fetal Üroloji Derneği (Society of Fetal Urology SFU) tarafından geliştirilen evreleme sistemidir. Bu değerlendirme doğum sonrası böbrek pelvisi, kaliksler ve böbrek parankimi özelliklerine göre yapılmaktadır (Tablo 2). AH ölçümlerinde, tek bir uygulayıcı ya da 5
akademik bir değerlendirme için oldukça iyidir. Ancak SFU evreleme yöntemi intrauterin dönemde HN un saptanmasında uygulama ve değerlendirme zorluğu nedeniyle pratikte çok kullanılamamaktadır (10). Bu nedenle PÖAÇ ölçümü en sık kullanılan yöntem olup pratik uygulamada da değeri yüksektir. Pelvis ön-arka çap ölçümünü kullanan çoğu çalışmada 2. trimesterde 5 mm ve üzeri, 3. trimesterde 8 mm ve üzeri olan değerler anormal olarak kabul edilmekte ve doğum sonrası değerlendirmeyi gerektirmektedir. Buna göre PÖAÇ kullanılarak gebeliğin 2. ve 3. trimesterinde yapılan ölçümlerde belirlenen prognostik önemi olan değerler Tablo 2 de görülmektedir (10,15). Sidhu ve arkadaşları (16) 25 çalışmadan oluşturdukları bir metaanalizde antenatal PÖAÇ < 12 mm fetüslerin postnatal dönemde % 98 oranında normale döndüğünü, daha büyük çaplara sahip fetüslerin ise ancak % 51 oranında normalleştiğini bildirmişlerdir. 17 çalışmada 1308 AH lu bebeğin incelendiği başka bir metaanalizde ise geçici olmayan üriner anomali saptanma riski intrauterin hafif HN için % 11.9, orta HN için % 45.1 ağır HN için ise % 88.3 olarak bulunmuştur (7). Antenatal dönemde minimal pelvis genişlemesi (PÖAÇ: 4-9 mm) saptanan bebeklerde doğum sonrası geçici olmayan üriner sistem anomalisi görülme olasılığı düşüktür. PÖAÇ >15 mm olan fetuslar ise postnatal dönemde ağır hidronefroz için yüksek riskli olarak kabul edilmelidir (Tablo 3,4), (6,7,15,20,21). 2. Ağır ürolojik anomali saptanma olasılığı yüksek olan bebekler doğumdan sonra hızla, bir Çocuk Nefroloji-Üroloji Merkezine yönlendirilmelidir (1A). İntrauterin dönemde parankim incelmesi, kalikslerde genişleme, üreter dilatasyonu, ağır HN (PÖAÇ >15 mm) olması yanında bu bulguların ilerleyici, ve çift taraflı saptanması, mesanede dilatasyon, mesane duvarında kalınlaşma, kromozom anomalileri, çoklu sistem malformasyonu ve oligohidramnios bulunması durumunda doğumdan sonra ürolojik sorunun ağır olma olasılığı yüksektir. Bu olgular doğumdan sonra ürolojik değerlendirme ve erken tedavi gereksinimi 6
yüksek olgular olarak değerlendirilmeli ve hızla bir Çocuk Nefroloji-Üroloji Merkezine yönlendirilmelidir (17). Tablo 2. SFU evreleme sistemi. Evre Pelvis-kaliksler Parankim 0 Normal Normal I Hafif genişleme Normal II Belirgin genişleme Normal III İleri düzeyde genişleme Normal IV Aşırı genişleme Azalmış 7
Tablo 3. Doğuma Kadar AH İzlemi Antenatal HN Tek Taraflı HN Çift Taraflı HN (Oligohidroamniyos İlerleyen HN, Soliter böbrekte HN, Dilate veya Kalın duvarlı Mesane) Sistemik Malformasyon ile Birlikte Olan HN 3. Trimesterde US Ayda Bir US Özelleşmiş Merkeze Sevk Postnatal 3-7. gün US Postnatal 24-48 saatte US 8
Tablo 4. Doğum Sonrası AH İzlemi! *: Ağır HN bilateral ise PUV ve alt üriner sistem obstrüksiyonu olasılığı ile MSUG hemen çekilmeli ve sistoskopi açısından değerlendirilmelidir 9
3. İntrauterin dönemde tek taraflı hidronefoz saptanan olgularda 3. trimester boyunca bir kez (1B), çift taraflı hidronefroz saptanan olgularda ise alt üriner sistem obstrüksiyonunu düşündüren (oligohidroamniyos, ilerleyen hidronefroz, dilate veya duvarı kalınlaşmış mesane) bulguların varlığına göre değişmek üzere doğuma kadar ayda bir kez US yapılmalıdır (Tablo 3) (2C). Fetal hayatta AH saptandığında tekrarlayan US ölçümleri ile PÖAÇ ın takip edilmesi prognostik açıdan önemlidir (21-23). Antenatal 3. Trimesterde saptanan HN ların yaklaşık % 80 i kendiliğinden düzelmektedir. Bunlarda patolojik düzeyde ürolojik bir sorun olma olasılığı düşüktür ve zaman içinde düzelen geçici dilatasyonlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Ancak 3. trimesterde ağır hidronefroz saptanan ve bu bulguları ısrar eden veya ağırlaşan bebekler ise postnatal dönemde yakın bir şekilde izlenmelidir (Tablo 4,5). Metaanalizlerde ve birçok çalışmada intrauterin ağır HN ya da bulguları ağırlaşan çift taraflı HN saptanan AH lu bebekler, cerrahi açıdan yakın izlem gerektiren en riskli olgular olarak tanımlanmaktadır (3,7). Bu nedenle çift taraflı HN saptanan olgular HN un ağırlaşması, bulgularda kötüleşme ve cerrahi işlem gerektirecek ağır ürolojik anomaliler açısından daha riskli olduğu için hem doğum öncesi hem de doğumdan sonra daha yakından izlenmelidir (Tablo 4,5), (4,6,22,23,25). 4. İntrauterin dönemde tanısal ve tedavi edici girişim sadece alt üriner sistem obstrüksiyonu varlığında düşünülmelidir. Girişim kararı deneyimli merkez/ekip tarafından, her olgunun ayrıntılı değerlendirilmesinden sonra verilmelidir. Sadece bu işlemler için deneyimi olan merkezler ile hastalar birebir değerlendirildikten sonra düşünülmelidir (2A). Gebeliğin 20. haftasından sonra hiçbir AH olgusunda -böbrek dışı hayatı tehdit eden bir problem yoksa- gebelik sonlandırılmaz (1D). 10
Alt üriner sisteminde en önemli obstrüksiyon nedeni erkek çocuklarda daha sık görülen posterior üretral valv (PUV) ve daha nadir olarak ortaya kızlarda çıkan üretral atrezidir. Her ikisi de klinik olarak oligohidroamniyos ve pulmoner hipoplazi ile ilişkili olup yüksek perinatal morbidite ve mortalite riskine sahiptir. Fetal US de böbreğe ait değişikler ve fetal idrar özelliklerine göre böbrek sağkalımı değerlendirilebilir (Tablo 6). Ancak bunların hiçbiri gebeliği sonlandırma açısından yüksek kanıt düzeyinde değildir (26). Metaanalizlerde vezikoamniyotik şant veya intrauterin endoskopik valv ablasyonu gibi mesane drenajını sağlayan girişimlerin perinatal surveyi olumlu etkilese bile postnatal uzun dönem hasta ve böbrek sağkalımını düzelttiğine ya da mortaliteyi azalttığına dair kanıtların şimdilik yetersiz olduğu bildirilmektedir (26-29). Tek ya da çift taraflı hidronefrozda ağır oligohidroamniyos veya büyük yapısal anomaliler dışında, gebelik sürdürülmeli ve normal doğum zamanı beklenmelidir (30). 11
Tablo 5. PÖAÇ ölçümüne göre AH tanımı ve evrelemesi (13). AH derecesi 2. trimester 3. trimester Postnatal Hafif 4-6 mm 7-9 mm 7-9 mm Orta 7-10 mm 10-15 mm 9-15 mm Ağır > 10 mm > 15 mm > 15 mm Tablo 6. AH lu fetüslerde alt üriner sistem obstriksiyonu ya da soliter böbrek için iyi böbrek sağkalım öngörü kriterleri (26). Fetal böbrek US Fetal idrar Sodyum Kalsiyum Fosfor Osmolalite Protein Beta-2 mikroglobülin Kortikal kistlerin yokluğu Normal böbrek ekojenitesi Diğer böbrekte hipertrofi < 100 meq/l < 2 mmol/l (8mg/dl) < 2 mmol/l < 210 miliosmol/kg < 20 mg/dl < 2-4 mg/l 12
II. ANTEATAL HİDRONEFROZ, DOĞUM SONRASI (Değerlendirme-Tanı-Yaklaşım) 1. AH öyküsü olan tüm yenidoğanlar yaşamın ilk haftasında değerlendirilmelidir (1B). Yaşamın ilk birkaç gününde yapılan US nin; düşük idrar miktarı ve ekstrasellüler sıvı hareketi sonucunda gelişen yenidoğanın göreceli dehitratasyonu nedeniyle pelvik dilatasyonu saptamadaki etkinliği sınırlıdır. PUV şüphesi olan, oligohidroamniyos öyküsü bulunan, soliter böbrekte HN ve bilateral ağır HN saptanan olgularda ilk US değerlendirmesi 24-48 saat içinde yapılmalıdır. Diğer hastalarda ise ilk US tercihen 3-7 gün içinde veya izlemde kaybolma riski nedeniyle hastaneden çıkarılmadan önce yapılmalıdır (Tablo 4), (10,15). 2. Doğum sonrası ilk değerlendirmede evreleme PÖAÇ ölçümünün yanı sıra SFU önerilerine göre yapılmalıdır (1B). Bu bebeklerin yaygın izlem şekli US ile PÖAÇ ölçümleri ile olsa da, PÖAÇ yanında kaliksiyel dilatasyon derecesi ve parankimal etkilenmenin de daha ayrıntılı değerlendirildiği SFU evreleme sistemi ile izlenmesi daha uygundur (Tablo 2), (10). Ayrıca üreter dilatasyonu, böbrek ekojenitesi ve mesane duvar problemleri de mutlaka değerlendirilmelidir. Yenidoğan bebekte SFU Evre 1 veya PÖAÇ 7 mm olması HN olarak tanımlanmaktadır. Antenatal 3. trimesterde PÖAÇ < 10 mm saptanan bebeklerde postnatal dönemde genellikle SFU ya göre Evre 1-2 HN saptanmaktadır. Bu bebeklerde HN un büyük olasılıkla obstrüksiyon ile ilişkili olmadığı, düzelme oranının % 98 olduğu bildirilmektedir (28,29). SFU ya göre Evre 3-4 HN veya PÖAÇ > 12 mm saptanan olgularda kesin olmamakla birlikte, cerrahi düzeltme gerektiren ürolojik bir problem olma olasılığı yüksektir (Tablo 5), (15,33). Buna göre postnatal PÖAÇ değerleri < 9 mm saptananlar hafif HN, 9-15 mm saptananlar orta HN, > 15 mm saptananlar ise ağır HN 13
olarak değerlendirilmelidir (Tablo 4,5). SFU Evre 1: sadece renal pelviste genişleme, Evre 2: pelvis ve kaliksiyel sistemde hafif genişleme, Evre 3: pelvis ve kaliksiyel sistemde ileri düzeyde genişleme, Evre 4: kist halini almış, böbrek parankimi seçilemeyen böbrek olarak yorumlanmalıdır (Tablo 2) (15,33). 3. Doğum sonrası ilk hafta yapılan US normal olsa bile sonraki değerlendirme, izlem ve evreleme SFU önerilerine göre yapılmaya devam edilmeli ve US 4-6. haftada tekrarlanmalıdır (1C). Yaşamın ilk haftasında yapılan US, dehidratasyona ve düşük glomerüler filtrasyon hızına bağlı olan düşük idrar miktarı nedeniyle böbrek ve üriner sistemin tüm anormalliklerini saptamada yetersizdir. Obstrüktif problemleri saptamada 4-6. haftada yapılan US daha duyarlı ve özgüldür. İlk US leri normal olsa bile tüm AH lu bebekler 4-6. haftada US ile tekrar değerlendirilmelidir. İlk 4-6 haftada yapılan bu iki US nin normal olması, obstrüktif börek hastalıklarını ve ağır dilate VUR u dışlamada oldukça başarılıdır. 4-6. haftada yapılan US sonucunda SFU Evre 0 ve PÖAÇ < 7 mm saptanan olgular HN olarak değerlendirilmemelidir ve bu olguların izlenmesine gerek yoktur (Tablo 4,5), (10,22,34). Doğum sonrası ilk 4-6 hafta ısrar eden HN lu bebeklerin izleminde, sonraki US değerlendirmelerin ne kadar sıkılıkla yapılacağı, pelvikaliksiyel dilatasyon derecesi veya bunun artış oranı (SFU evre artışı ve/veya PÖAÇ nda artış) veya üreter dilatasyonu ya da kortikal incelme gibi HN un ağırlık göstergelerine göre belirlenmelidir (1C). İlk 4-6 hafta US ları tek veya çift taraflı, izole (üreter genişlemesi, mesane problemi, böbrek parankim problemi olmayan) hafif HN (PÖAÇ<10 mm veya SFU evre 1-2) olarak 14
değerlendirilen böbreklerin gerilemesi veya ilerlemesi sadece US ile izlenebilir. İlk US leri normale yakın saptanan AH lu bebeklerin sadece % 1-5 inde HN şiddetinde sonradan kötüleşme olduğu bildirilmektedir (35,36). Israr eden HN veya HN un derecesinde sonradan kötüleşme 2 yaşına kadar, daha nadir olarak da ilk 5-6 yılda ortaya çıkabilir. Hidronefrozun şiddet belirteçlerine göre değerlendirilmek kaydıyla takip sıklığı 3-6 ay, sonraları ise 6-12 ayda bir yapılabilir (37,38). Hafif HN lu (SFU Evre 1-2, PÖAÇ<10 mm) bebeklerin çoğu, genellikle uzun dönem takipler için anlamlı bir problem oluşturmamaktadır. Hastalarının büyük çoğunluğunda hidronefroz yaşamın ilk 2 yılında kendiliğinden geriler ve bu bebeklere US dışı radyolojik inceleme veya antibiyotik profilaksisine gerek yoktur. Doğum sonrası tek veya çift taraflı PÖAÇ ı 10-15 mm ye kadar olan orta dereceli HN lar, büyüyen çocuğun bu özelliklerini yakında izlenmek, İYE açısından ailenin bilgilendirilmesini yapmak ve bu açıdan izlemek kaydıyla sadece US ile güvenli bir şekilde izlenebilir. Başlangıçta PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-4 olan bebekler ise daha yakın takip edilmelidir. Bu hastalar için renal pelvis, kaliksler veya üreterdeki genişleme, ya da kortikal parankiminde incelmenin artışının ortaya konması son derece önemlidir (Tablo 2,4), (30,39). Miksiyosistoüreterografi (MSUG) aşağıdaki 3 durumda çekilmelidir (Resim 3), (30,40,41). a) Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate veya duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan bebeklerde yaşamın 1-3 günü içerisinde (1D), b) Doğum sonrası US lerde tek veya çift taraflı PÖAÇ>15 mm ve SFU evre 3-4 veya üreter dilatasyonu olan bebeklerde 4-6 haftası içerisinde (1B), 15
c) AH saptanmış ve izleminde ateşli İYE geçiren bebeklerde idrar steril olduktan sonra MSUG çekilmelidir (1C). Diüretikli renografi, aşağıdaki 2 durumda yaşamın 6-8 haftası içerisinde çekilmelidir. Tercihen 99m Tc- mercaptoacetyltriglycine (MAG3) kullanılmalıdır. Değerlendirmede diferansiyel fonksiyonlar ile birlikte renogram eğrisi dikkate alınmalıdır. İşlem US bulgularındaki kötüleşme bulgularına göre 3-6 ayda bir tekrarlanabilir (Tablo 4), (2D). a) Orta-Ağır tek veya çift taraflı HN (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-4) olup VUR saptanmayan hastalar (1C), b) Derecesi ne olursa olsun dilate üreteri saptanan ve VUR saptanmayan hastalar diüretikli reno grafi ile değerlendirilmelidir (2C). Cerrahi ile birlikte değerlendirilmesi gereken hastalar (Tablo 4), (30,42). a) Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate veya duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan bebekler (1C), b) Birinci yılın sonunda 4 ve 5. derece VUR olarak kalan bebekler (2C), c) Tekrarlayan İYE lere neden olan VUR lu ve böbrek parankimde yeni skar geliştiren bebekler (1C), d) Diüretikli renografi de radyonükleid yarılanma ömrü (t 1/2 ) >20 dakikadan uzun bulunan, akıma izin vermeyen ve/veya obstrüksiyon saptanan tarafta diferansiyel böbrek fonksiyonunun % 40 dan düşük bulunan bebekler (2C). 16
e) d maddesindeki bulgulara sahip ancak karar verilemeyen bebeklerde US bulgularında ağırlaşması olan veya diferansiyel fonksiyonunda % 5-10 daha bozulma gösteren bebekler (2C), f) Dilatasyonu ağırlaşan veya fonksiyonu bozulmaya devam eden çift taraflı HN u olan veya soliter böbrekte HN saptanan bebekler cerrahi ile birlikte değerlendirilmelidir (2C). Koruyucu antibiyotik tedavisi ve İYE açısından bilgilendirme (Tablo 4), (8,15,43-45) a) Tüm AH saptanan bebeklerin aileleri bu yaş grubunun subjektif İYE bulguları ve ateşli durumlarda mutlak rutin idrar tetkiki ve doğru şekilde alınmış idrar KAB ının gerekliliği açısından bilgilendirilmelidir. Küçük bebeklerde ve aile bilinçlenene kadar aylık / 2 aylık rutin idrar tetkiki ve KAB alınabilir. Daha sonra İYE kliniğinden şüphelenildiğinde veya her ateşlendiğinde hekime başvurduğunda rutin idrar tetkiki yapılmalı, nitrit ve/veya lökosit esteraz pozitifliğinde KAB yapılmalıdır. Torba ile idrar alınırsa üreme olmaması değerlidir. Üreme olan torba idrarının çok güvenilir olmadığı akılda tutulmalı, kliniği olmadan çok sık üremesi olan hastalarda suprapupik aspirasyon ya da kateterle örnek alınmalıdır. Erkek çocuklarda sünnet önerilebilir. İzlemde ateşli İYE tanısının konulması izlem planını VUR açısından değiştirir (1B). b) Orta-Ağır tek veya çift taraflı HN (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-4) veya dilate üreteri olan hastalara tanı süreci sonuçlanıncaya kadar ya da izlem sürecinde ateşli İYE geçiren hastalara ve VUR saptanan tüm hastalara koruyucu antibiyotik tedavisi başlanmalıdır (1B). 17
Kaynaklar 1. Mallik M, Watson AR. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection but less action. Pediatr Nephrol 2008;23:897-904. 2. Dudley JA, Haworth JM, McGraw ME, Frank JD, Tizard EJ. Clinical relevance and implications of antenatal hydronephrosis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76:31-44. 3. Kim EK, Song TB. A study on fetal urinary tract anomaly: antenatal ultrasonographic diagnosis and postnatal followup. J Obstet Gynaecol Res 1996;22:569-573. 4. Ek S, Lidefeldt KJ, Varricio L. Fetal hydronephrosis; prevalence, natural history and postnatal consequences in an unselected population. Acta Obstet Gynecol Scand 2007;86:1463-1466. 5. Livera LN, Brookfield DS, Egginton JA, Hawnaur JM. Antenatal ultrasonography to detect fetal renal abnormalities: a prospective screening programme. BMJ 1989;298:1421-1423. 6. Sairam S, Al-Habib A, Sasson S, Thilaganathan B. Natural history of fetal hydronephrosis diagnosed on mid-trimesterultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;17:191-196. 7. Lee RS, Cendron M, Kinnamon DD, Nguyen HT. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome: a metaanalysis. Pediatrics 2006;118:586-593. 8. de Kort EHM, Bambang Oetomo S, Zegers SH. The long term outcome of antenatal hydronephrosis up 15 millimeters justifies a noninvasive postnatal follow-up. Acta Paediatrica 2008;97:708-713. 18
9. Broadley P, McHugo J, Morgan I, Whittle MJ, Kilby MD. The 4-year outcome following the demonstration of bilateral renal pelvic dilatation on prenatal renal ultrasound. Br J Radiol 1999;72:265-270. 10. Nguyen HT, Herndon CD, Cooper C, Gatti J, Kirsch A, Kokorowski P, Lee R, Perez- Brayfield M, Metcalfe P, Yerkes E, Cendron M, Campbell JB. The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2010;6:212-231. 11. Passerotti CC, Kalish LA, Chow J, Passerotti AM, Recabal P, Cendron M, et al. The predictive value of the first postnatal ultrasound in children with antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 2011;7:128-136. 12. Ouzounian JG, Castro MA, Fresquez M, al-sulyman OM, Kovacs BW. Prognostic significance of antenatally detected fetal pyelectasis. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:424-428. 13. Walsh TJ, Hsieh S, Grady R, Mueller BA. Antenatal hydronephrosis and the risk of pyelonephritis hospitalization during the first year of life. Urology 2007;69:970-974. 14. http://www.tsn.org.tr/index.php?cat=26. Official Journal of the Turkish Society of Nephrology. Registry of the Nephrology, Dialysis and Transplantation (2003-2011). 15. Aksu N, Yavaşcan O, Kangin M, Kara OD, Aydin Y, Erdoğan H, Tuncel TC, Cetinkaya E, Ozbay E, Sandikçioğlu TG. Postnatal management of infants with antenatally detected hydronephrosis. Pediatr Nephrol 2005;20:1253-1259. 16. Sidhu G, Beyene J, Rosenblum ND. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: A systematic review and meta- analysis. Pediatr Nephrol. 2006;21:218-224. 19
17. Maizels M, Wang E, Sabbagha RE, Dinsmoor M, Seshadri R, Ginsberg N, Gauthier D, Abramowicz J. Late second trimester assessment of pyelectasis (SERP) to predict pediatric urological outcome is improved by checking additional features. J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19:295-303. 18. Morin L, Cendron M, Crombleholme TM, Garmel SH, Klauber GT, D Alton ME. Minimal hydronephrosis in the fetus: clinical significance and implications for management. J Urol 1996;155:2047-2049. 19. Thomas DF, Madden NP, Irving HC, Arthur RJ, Smith SE. Mild dilatation of the fetal kidney: a follow-up study. Br J Urol 1994;74:236-239. 20. Kim HJ, Jung HJ, Lee HY, Lee YS, Im YJ, Hong CH, Han SW. Diagnostic value of anteroposterior diameter of fetal renal pelvis during second and third trimesters in predicting postnatal surgery among Korean population: useful information for antenatal counseling. Urology 2012;79:1132-1137. 21. Longpre M, Nguan A, Macneily AE, Afshar K. Prediction of the outcome of antenatally diagnosed hydronephrosis: a multivariable analysis. J Pediatr Urol 2012;8:135-139. 22. Ismaili K, Hall M, Donner C, Thomas D, Vermeylen D, Avni FE; Brussels Free University Perinatal Nephrology study group. Results of systematic screening for minor degrees of fetal renal pelvis dilatation in an unselected population. Am J Obstet Gynecol 2003;188:242-246. 23. Feldman DM, DeCambre M, Kong E, Borgida A, Jamil M, McKenna P, Egan JF. Evaluation and follow-up of fetal hydronephrosis. J Ultrasound Med 2001;20:1065-1069. 20
24. Signorelli M, Cerri V, Taddei F, Groli C, Bianchi UA. Prenatal diagnosis and management of mild fetal pyelectasis: implications for neonatal outcome and follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;118:154-159. 25. Corteville JE, Gray DL, Crane JP. Congenital hydronephrosis: correlation of fetal ultrasonographic findings with infant outcome. Am J Obstet Gynecol 1991;165:384-348. 26. Spitzer A. The current approach to the assessment of fetal renal function: fact or fiction? Pediatr Nephrol 1996;10:230-235. 27. Ruano R, Duarte S, Bunduki V, Giron AM, Srougi M, Zugaib M. Fetal cystoscopy for severe lower urinary tract obstruction initial experience of a single center. Prenat Diagn 2010;30:30-39. 28. Morris RK, Malin GL, Khan KS, Kilby MD. Systematic review of the effectiveness of antenatal intervention for the treatment of congenital lower urinary tract obstruction. BJOG 2010;117:382-390. 29. Morris RK, Malin GL, Quinlan-Jones E, Middleton LJ, Hemming K, Burke D, Daniels JP, Khan KS, Deeks J, Kilby MD. Percutaneous vesicoamniotic shunting in Lower Urinary Tract Obstruction (PLUTO) Collaborative Group. Percutaneous vesicoamniotic shunting versus conservative management for fetal lower urinary tract obstruction (PLUTO): a randomised trial. Lancet 2013;382:1496-1506. 30. Sinha A, Bagga A, Krishna A, Bajpai M, Srinivas M, Uppal R, Agarwal I. Revised guidelines on management of antenatal hydronephrosis. Indian J Nephrol 2013;23:83-97. 31. Scott JE, Wright B, Wilson G, Pearson IA, Matthews JN, Rose PG. Measuring the fetal 21
kidney with ultrasonography. Br J Urol 1995;76:769-774. 32. Siemens DR, Prouse KA, MacNeily AE, Sauerbrei EE. Antenatal hydronephrosis: thresholds of renal pelvic diameter to predict insignificant postnatal pelviectasis. Tech Urol. 1998;4:198-201 33. Chertin B, Pollack A, Koulikov D, Rabinowitz R, Hain D, Hadas-Halpren I, et al. Conservative treatment of ureteropelvic junction obstruction in children with antenatal diagnosis of hydronephrosis: lessons learned after 16 years of follow-up. Eur Urol 2006;49:734-738. 34. Clautice-Engle T, Anderson NG, Allan RB, Abbott GD. Diagnosis of obstructive hydronephrosis in infants: comparison sonograms performed 6 days and 6 weeks after birth. AJR Am J Roentgenol. 1995;164:963-967. 35. Shukla AR, Cooper J, Patel RP, Carr MC, Canning DA, Zderic SA, et al. Prenatally detected primary megaureter: a role for extended followup. J Urol. 2005;173:1353-1356. 36. Matsui F, Shimada K, Matsumoto F, Takano S. Late recurrence of symptomatic hydronephrosis in patients with prenatally detected hydronephrosis and spontaneous improvement. J Urol. 2008;180:322-325. 37. Gatti JM, Broecker BH, Scherz HC, Perez-Brayfield MR, Kirsch AJ. Antenatal hydronephrosis with postnatal resolution: how long are postnatal studies warranted? Urology. 2001;57:1178. 38. Hafez AT, McLorie G, Bagli D, Khoury A. Analysis of trends on serial ultrasound for high grade neonatal hydronephrosis. J Urol. 2002;168:1518-1521. 22
39. Gökaslan F, Yalçınkaya F, Fitöz S, Özçakar ZB. Evaluation and outcome ofantenatal hydronephrosis: a prospective study. Ren Fail 2012;34:718-721. 40. Anderson NG, Fischer J, Leighton D, Hector-Taylor J, McEwing RL. Management in children of mild postnatal renal dilatation but without vesicoureteral reflux. Pediatr Nephrol 2010;25:477-483. 41. Kangin M, Aksu N, Yavascan O, Anil M, Kara OD, Bal A, Kamit F. Significance of Postnatal Follow-up of Infants with Vesicoureteral Reflux Having Antenatal Hydronephrosis. Iran J Pediatr 2010;20:427-434. 42. Gordon I, Piepsz A, Sixt R. Guidelines for standard and diuretic renogram in children. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011;38:1175-1188. 43. Kose E, Yavascan O, Turan O, Kangin M, Bal A, Alparslan C, Sirin Kose S, Kuyum P, Aksu N. The effect of circumcision on the frequency of urinary tract infection, growth and nutrition status in infants with antenatal hydronephrosis. Ren Fail 2013;35:1365-1369. 44. Yavascan O, Aksu N, Anil M, Kara OD, Aydin Y, Kangin M, Cetinkaya E, Bal A. Postnatal assessment of growth, nutrition, and urinary tract infections of infants with antenatally detected hydronephrosis. Int Urol Nephrol 2010;42:781-788. 45. Alconcher L, Tombesi M. Mild antenatal hydronephrosis: management controversies. Pediatr Nephrol 2004;19:819-820. 23