YÖN.PR.21 15.01.2014 0 1/6 1.0 AMAÇ: Orhaneli İlçe Devlet Hastanesinde çalışan güvenliği ile ilgili risklerin azaltılması için çalışan güvenliği kültürünün geliştirilmesine ve yaygınlaştırılmasına, bunu tesis edecek uygun yöntem ve tekniklerin belirlenmesine, Çalışan güvenliği konusunda geliştirilen iyi uygulama örneklerinin yaygınlaştırılmasına, Hizmet içi eğitim yoluyla personelin farkındalığının ve niteliklerinin artırılmasına, Çalışan güvenliği ile ilgili raporlama sistemlerinin oluşturulmasına, Çalışanların sağlık hizmeti sunum sürecinde karşılaşabilecekleri muhtemel risk ve zararlardan korunmasına yönelik, usul ve esasları düzenlemektir. 2.0 KAPSAM: Hastanemiz çalışanları ile bağlantılı hizmet alanlarını kapsar. 3.0 SORUMLULAR: Başhekim, Başhekim Yardımcısı İdari Mali Hizmetler Müdürü, İdari Mali Hizmetler Müdür Yardımcıları Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Kalite Yönetim Birimi Çalışan Güvenliği Ekibi Tesis Güvenliği Komitesi Sivil Savunma Tüm personel 4.0 FAALİYET AKIŞI: Kalite Performans ve Kalite Yönergesi doğrultusunda Çalışan Güvenliği Komitesi: Tıbbi, idari ve hemşirelik hizmetleri yöneticilerinden birer temsilci Kalite yönetim direktörü Hekim Enfeksiyon hemşiresi Güvenlik amiri Diğer Meslek gruplarından temsilci (Röntgen teknisyeni, Laboratuar Teknisyeni, anestezi Teknisyeni) Komitenin toplanmasıyla ilgili; Çalışan güvenliği konusunda ekip tarafından bir plan/program hazırlar. Ekip, olağan durumlarda 3 ( Üç ) ayda bir, gerekli durumlarda aralarda toplanır, çalışmalarını ve alınan kararları kayıt altına alır. Bu ekip hastanede çalışan güvenliği ile ilgili mevcut durumu tespit eder, personel için olası riskleri belirler, düzeltici önleyici faaliyet başlatır Personele konu ile ilgili hizmet içi eğitim düzenler ve bu eğitimler kayıt altına alınır. Komitenin Görev Tanımı: Çalışan personelin zarar görme risklerinin azaltılması, Riskli alanlarda çalışanlara yönelik gerekli önlemlerin alınması, Fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kalınma risklerinin azaltılması, Kesici delici alet yaralanma risklerinin azaltılması, Kan ve vücut sıvılarıyla bulaşma risklerinin azaltılması, Sağlık taramalarının yapılması Gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatılması, Çalışanlara konu ile ilgili eğitim verilmesi, Temel Yaşam Desteği Sürecinin Güvenliği (MAVİ KOD),
YÖN.PR.21 15.01.2014 0 2/6 BEYAZ KOD, Atık yönetimi, Radyasyon güvenliği. 1 - ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ: Çalışan güvenliği için gerekli önlemlerin alınması, Tüm personelin fiziksel saldırı, cinsel taciz ve şiddete maruz kalmalarına karşı gerekli güvenlik tedbirlerinin alınması, çalışanları olası risk ve tehlikelere karşı korumak amacıyla, riskli alan ve gruplar belirlenir. Çalışan Hakları ve Güvenliği Birimi ile koordineli çalışılır. 2 PERSONEL SAĞLIĞI TAKİBİ: Çalışan güvenliği için riskli birimlerde çalışan (Ameliyathane, Radyoloji,Acil Servis ) personelle beraber tüm çalışanlarının sağlık kontrolleri, immünolojik ve rutin tetkikleri hematolojik tetkikleri EKK Çalışma Talimatı (ENF.TL.09) Hastane Enfeksiyon Risklerini Azaltmak İçin Kontrol ve Önleme Programı (ENF.PL.04) Çalışan Haklarıve Güvenliği Prosedürü(YÖN.PR.21) ve Çalışan Sağlığı Koruma Planı (YÖN.PL.42) doğrultusunda yapılır. Personel sağlık taramaları EKK Hekimİ tarafından gerçekleştirilir. Yapılan tetkikler çalışan güvenliği sorumlusu tarafından Kisişel Sağlık Bilgi Formu (YÖN.FR.47) ye kaydedilir. Sağlık taraması sonuçları sadece personelin kendisi, ilgili birim sorumluları ve Çalışan Güvenliği Komitesi ile paylaşılır. 3 KİŞİSEL KORUYUCU EKİPMANLAR: Riskli bölgelerde (yoğun bakım, ameliyathane, acil) çalışan personellerimiz ile kan veya vücut sıvısının damlama-sıçrama riskinin olduğu tüm hasta bakım ve müdahale bölgelerinde bulunması gereken kişisel koruyucu ekipman ve malzemeler (eldiven, maske, bone, önlük vs.) Çalışan Sağlığı Koruma Planı (YÖN.PL.42) ve Hastane Enfeksiyon Risklerini Azaltmak İçin Kontrol ve Önleme Programı (ENF.PL.04) nda belirlenmiş olup çalışma alanlarında ulaşılabilecek şekilde bulundurulmaktadır. Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara her dönem eğitim verilir. 3 KESİCİ-DELİCİ ALET YARALANMALARINI ÖNLEMEYE YÖNELİK DÜZENLEME YAPILMASI ve MEYDANA GELEN YARALANMALARIN TAKİP EDİLMESİ: Personel Yaralanmaları Önleme ve İzlem Talimatı (YÖN.TL21) doğrultusunda yapılır. Kesici/ delici alet ile yaralanan çalışanın takibi Kesici Delici Alet Yaralanmaları İndikatör Kartları ( İND.YD.11 ) ile doğrultusunda yapılır. 4 - ENFEKSİYONLARDAN KORUNMA: Hastanemiz personellerinin maruz kalabilecekleri enfeksiyon riskine karşılık alınacak önlemler Çalışan Güvenliği Komitesi ve Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından belirlenir. Enfeksiyon riskine karşı alınacak önlemler Orhaneli Devlet Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Programında (ENF.PL.01) belirtilmiştir. El hijyeni hem hasta hem de çalışan güvenliği açısından çok önemli olup, El Hijyeni Talimatı (ENF.TL.12) nda enfeksiyonların ve çapraz bulaşmaların önlenmesi amacıyla sağlık personelinin uygun el temizliği ve eldiven kullanma yöntemleri belirlenmiştir. 5-RADYASYON GÜVENLİĞİ: Hastanemiz röntgen laboratuarlarında çalışan personellerimizin dozimetre takipleri Röntgen Sorumlu Teknisyen sorumluluğunda yapılmakta ve takip edilmektedir. Röntgen Sorumlu Teknisyeni ve Çalışan Güvenliği Sorumlusu tarafından kayıtları tutulmaktadır. Bu takipte yüksek dozda radyasyona maruz kaldığı belirlenen personellerimiz için yapılacak işlemler Danışman Hekim tarafından belirlenir. Röntgen biriminde çalışan personellerimiz kurşun yelek kullanmak zorunda olup, yeteri miktarda kurşun yelek temin edilmiş durumdadır. Tüm görüntüleme cihazlarının bakımları belli bir plan dâhilinde Röntgen Sorumlusu tarafından yaptırılmakta ve kayıtları röntgen biriminde muhafaza edilmektedir. Hastane çalışanlarının radyasyondan korunmasına yönelik alınacak tedbirler Radyasyon Güvenliği Programında(GÖR.PL.01) yer almaktadır. 6-GÜVENLİK ÖNLEMLERİ: Hastanenin bina iç ve dış güvenliği hastanemizin güvenlik şirketi elemanlarınca 24 saat aksamaksızın yerine getirilir ve İdari Mali Hizmetler Müdür Yardımcısı tarafından denetlenir. Hastanemizde hırsızlık v.b. gibi olayları önlemek için güvenlik şirketi elemanları devamlı olarak kontrol etmektedir. Meydana gelebilecek hırsızlık olaylarında polise haber verilir. Durum tutanak altına alınır. Hastanemizde ziyaret saatleri Her
YÖN.PR.21 15.01.2014 0 3/6 Gün 13.00-14.00; 19:00-20:00 saatleri arasıdır. Bu saatler dışında ziyaret amaçlı girişler hastane düzenini bozduğundan, görevli danışma ve güvenlik görevlilerinin dikkatli olması sağlanacaktır. 7-BEYAZ KOD: Hastane genelinde hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanması amacıyla 24 saat güvenlik görevlisi bulunmaktadır. Mesai saatleri içinde ve dışında, hastane içerisinde ve bahçede oluşa bilecek olası bir saldırı ya da taciz olaylarında uygulama Beyaz Kod Uygulama Talimatı (YÖN.TL.01) gereği yapılır. Beyaz Kod Bildirim Formunu (YÖN.FR.14) doldurarak kalite yönetim birimine sunar. Beyaz Kod uygulamasına yönelik çalışanlara eğitim verilir, yılda en az 2 kez tatbikat yapılır. Çalışan Hakları ve Güvenliği Birim Sorumlusu tarafından ALO 113 aranır ve www.beyazkod.saglik.gov.tr adresinden ilgili dokümanlar doldurulup internet üzerinden Bakanlığa gönderilir. Madur olan kişinin tedavisi sağlanır. Gerektiğinde DÖF düzenlenir. 8-TEMEL YAŞAM DESTEĞİ SÜRECİNİN GÜVENLİĞİ (MAVİ KOD) : a) Temel yaşam fonksiyonları risk altında olan veya durmuş bulunan bireylere gerekli müdahalenin yapılabilmesi için mavi kod uygulaması gerçekleştirilir. b) Mavi kod yönetimine yönelik düzenlemede; Uyarı sistemi oluşturulur(uluslararası Kod 2222), Sorumlular belirlenir, Tıbbı, idari ve hemşirelik hizmetlerinden birer temsilci bulunur, Mavi kod ile ilgili tatbikat ve eğitimlerin organizasyonu yapılır, Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılır, Her vardiya için ekipler belirlenir, Uygulamalarda kullanılmak üzere acil müdahale seti bulunur, Acil müdahale setinin miat ve kritik stok seviyeleri takip edilir. Mavi kod uygulamalarını yapmak üzere; Her ekipte; en az bir hekim, bir sağlık çalışanı bulunur, Hekim ve sağlık çalışanı CPR eğitimi almış olmalıdır. Mavi kod ekibi en geç 3 dakika içinde olay yerine ulaşmalıdır. Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulur. Müdahale edilen kişiye ait bilgiler Yapılan uygulama, Müdahalenin yeri, Çağrının yapıldığı zaman, Ekibin olay yerine ulaşma zamanı, Müdahalenin sonucu, Müdahale ekibinde yer alanların bilgilerini kapsamalı, Kayıtlar kalite yönetim birimine gönderilir. Mavi kod uygulamasına yönelik her dönem 1 kez tatbikat yapılır. Tatbikatta ne kadar süre içinde olay yerine ulaşıldığına dair kayıt tutulur. Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilir. 9-ATIK YÖNETİMİ: Hastanemizde atıkların; Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uygun olarak toplanması, taşınması, geçici olarak depolanması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmaktadır. Konu ile ilgili usul, esas ve sorumluklar Atık Yönetimi Planı (ATK.PL.01) nda belirlenmiştir. Amaç; tıbbi atıkların hastanemiz sağlık personeline ve çevreye zarar vermeden bertaraf edilmelerinin sağlanmasıdır. Plan ; Üretilen atık çeşitlerini,
YÖN.PR.21 15.01.2014 0 4/6 Atıkların kaynağında ayrıştırılmasını, Üretilen atık miktarının azaltılmasını, Atıkların usulüne uygun olarak toplanmasını ve taşınmasını, Atıkları taşımada kullanılacak ekipmanı Toplama ekipmanının temizliği ve dezenfeksiyonunu, Geçici toplama alanlarının kullanımı ve atıkların depolanmasıyla ilgili kuralları, Geçici depolama alanlarının temizliği ve dezenfeksiyon kuralları, Lisanslı atık taşıyıcılarına teslim edilmesini, Atıkların toplanması ve taşınması sırasında oluşabilecek kazalara karşı alınacak önlemleri ve kaza durumunda yapılacak işlemleri, Atık yönetimi sürecinde yer alan sorumluları kapsar. 10- TEHLİKELİ MADDELER: Hastanemizde bulunan tehlikeli ilaç ve maddeler şunlardır: A-İlaçlar: Anestezik ajanlar, yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar vs. Anestezik ajanlar; Eczanede olduğu sürece depolama talimatlarına uygun olarak ambalajlarında belirtilen bilgilere göre Eczane personeli tarafından taşınır ve depolanırlar. Ameliyathanede olduğu sürece ise ilgili birim sorumluları tarafından kullanıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilirler. Bu ilaçlar mutlak surette anestezi uzmanının gözetiminde kullanılmalıdır. İlaçların kullanıma hazırlanması sırasında hazırlayan personel eldiven ve maske giyerek çalışmalıdır. Kullanımına ilişkin kayıtlar eczane bilgi sisteminde ve anestezi bölümünde muhafaza edilir. Eğer miadı geçmiş veya kullanıma uygun olmayan ilaçlar olduğunda değiştirilmesi veya imhası için eczacı ile irtibata geçilir ve genel hükümler uygulanır. A.Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaçlar; eczanede olduğu sürece depolama talimatlarına uygun olarak ambalajlarında belirtilen bilgilere göre Eczane sorumlu personeli tarafından taşınır ve kilit altında özel dolaplarda muhafaza edilirler. Bu ilaçların kimlere verildiğine ilişkin kayıtlar eczanede muhafaza edilir. İlgili birimde olduğu sürece ise ilgili birim sorumluları tarafından kullanıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilirler. Miadının dolmasına 3 üç ay kala veya miadı geçmiş veya kullanıma uygun olmayan ilaçlar olduğunda değiştirilmesi veya imhası için Eczacı ile irtibata geçilir ve genel hükümler uygulanır. B. Kimyasallar: Alkol, formol, xylen, aseton, röntgen banyo suları vs.: Hastanemizde kullanılmakta olan irritan ve yanıcı özellikteki kimyasal maddeler; depoda olduğu sürece depolama talimatlarına uygun olarak ambalajlarında belirtilen bilgilere göre Eczanem sorumlu personeli tarafından taşınır ve depolanırlar. Kullanım alanlarında olduğu sürece ise ilgili birim sorumluları tarafından kullanıncaya kadar aynı şekilde muhafaza edilirler. Bunlar kullanılırken; eldiven ve gerektiğinde maske kullanılarak çalışılmalıdır, ateşten uzak durulmalıdır, yeterince havalandırma sağlanmalıdır, gerekli olan yangın söndürme ekipmanları hazır bulundurulmalıdır. C. Tıbbi ve bulaşıcı atıklar: Konu ile ilgili usul, esas ve sorumluklar Atık Yönetim Talimatı ( ATK.TL.01) nde belirlenmiş olup bu prosedür doğrultusunda tıbbi atıkların uygun olarak toplanması, taşınması, geçici olarak depolanması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmaktadır. 11-GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ:"Güvenlik Raporlama Sistemi" kurumlarda kalite çalışmalarının en iyi göstergelerinden biridir. Sistemin amacı hastaya ve/veya çalışana zarar veren ve/veya zarar oluşmadan önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemektir. Güvenlik raporlama sistemine yönelik uygulama Güvenlik Raporlama Sistemi Prosedürüne göre yapılır.(yön.pr.11) İlaç güvenliği, Transfüzyon Güvenliği ve Cerrahi Güvenlik bildirimi zorunludur. Diğerleri isteğe bağlıdır.
YÖN.PR.21 15.01.2014 0 5/6 İLAÇ GÜVENLİĞİ: Yanlış ilaç istenmesi Yanlış ilaç uygulanması İlacın Yanlış yolla uygulanması İlacın yanlış zamanda uygulanması Eczaneden yanlış ilaç gelmesi Eczaneden ilaçların uygun şartlarda gelmemesi Kayıtların yanlış olması. TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİ: Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması Yanlış kan ve/veya kan ürünü Kan ve/veya kan ürününün yanlış etiketlenmesi Kan ve/veya kan ürününün uygun olmayan depolanması Transfüzyon sırasında uygun takip yapılmaması Uygulama sonrası reaksiyon gelişmesi.. CERRAHİ GÜVENLİK: Hasta kimlik doğrulamasının yapılmaması Ameliyat taraf işaretleme yapılmaması Yanlış taraf/organ cerrahisi Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi'nin yanlış doldurulması Cerrahi işlem sırasında oluşan istenmeyen olayların gerçekleşmesi (Yanık gelişmesi gibi) 5.0 İLGİLİ DÖKÜMANLAR: GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ BİLDİRİM FORMU ( YÖN.FR.22) HASTANE ENFEKSİYON RİSKİNİ AZALTMAK İÇİN KONTROL VE ÖNLEME PROGRAMI (ENF.PL.04 ) ÇALIŞAN SAĞLIĞINI KORUMA PLANI (YÖN.PL.42) EL HİJYENİ ve ELDİVEN KULLANIMI TALİMATI (ENF.TL.12) KESİCİ DELİCİ ALET YARALANMA BİLDİRİM FORMU (YÖN.FR.01) KAN VE VÜCUT SIVILARINA MARUZ KALAN ÇALIŞAN BİLDİRİM FORMU(YÖN.FR.02) MAVİ KOD UYGULAMA TALİMATI ( YÖN.TL.02) BEYAZ KOD UYGULAMA TALİMATI (YÖN.TL.01) RADYASYON GÜVENLİĞİ PROGRAMI (GÖR.PL.01) BEYAZ KOD BİLDİRİM FORMU (YÖN.FR.14) DÜZELTİCİ VE ÖNLEYİCİ FALİYET FORMU (YÖN. FR.10) GÜVENLİK RAPORLAMA SİSTEMİ PROSEDÜRÜ(YÖN.PR.11) MAVİ KOD BİLDİRİM FORMU (YÖN. FR.15) ENFEKSİYON KONTROL KOMİTESİ ÇALIŞMA TALİMATI (ENT.TL.09) YANGIN ÖNLEME VE SÖNDÜRME YÖNERGESİ TIBBİ ATIKLARIN KONTROLÜ YÖNETMELİĞİ TEHLİKELİ ATIK TALİMATI (ATK.TL.02) TIBBİ ATIK YÖNETİMİ TALİMATI (ATK.TL.01)
YÖN.PR.21 15.01.2014 0 6/6 EĞİTİMLER Hastanemiz personellerine; tehlikeli ve riskli durumları azaltmaya, enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine, kaza ve yaralanmaları önlemeye yönelik eğitimler verilir. Bu eğitimlerin ne şekilde yapılacağı hastanemiz Eğitim Kurulu, Enfeksiyon Komitesi ve Çalışan Güvenliği Komitesi tarafından belirlenir ve yıllık eğitim programları ile çalışanlara duyurulur.