AĞRI TEDAVĠSĠNDE NÖROSTĠMULASYON E Z G I T U N A E R D O Ğ A N
Tarihteki yeri Teoriler Ağrı fizyolojisi Tedavi yöntemleri Ağrı tedavisinde elektriksel stimulasyonun yeri (tarihçesi ve güncel yaklaşımlar)
Gerçek ve potansiyel doku hasarı ile birlikte olan hoş olmayan duysal ve emosyonel deneyim (International Association for the Study of Pain, 1979) 1644 Descartes - ilk ağrı teorisi yaralanma ağrı çan kulesi Teorinin açıklayamadıkları?
Teoriler Spesifik teori; 1894-Von Frey ağrı(+) doku hasarı(-) ağrı(-) doku hasarı(+) Patern (Model) teorileri; 1894 ten 1950 lere kadar Yoğunluk teorisi; Kapı-Kontrol teorisi; 1965 - Melzack ve Wall Nöromatriks teorisi; 1999 - Melzack ve Wall
Ağrı fizyolojisi Hızlı-Keskin ağrı A delta lifleri, ince, myelinli, 30 m/sn hız, ilk ağrı Yavaş-Kronik ağrı C lifleri, görece kalın, myelinsiz, 0,5-2 m/sn hız, ikici ağrı
Ağrı Yolağı Hızlı ağrı (keskin) Yavaş ağrı (kronik) Lam.marjinalis Substansiya jelatinoza Çaprazanterolateral spinotamik trakt Çaprazanterolateral spinotamik trakt Beyin sapı Talamus ventrobazal kompleks Talamus intralaminar çekirdekler Somatoduysal kortekslimbik sistem-asosiasyon alanları
Merkezi Sinir Sisteminde Analjezi Sistemi Somatoduysal korteks Hipotalamus
Klinikte Ağrı Akut Savaş ya da kaç! Somatik Viseral Ağrı Yansıyan Kronik Sürekli Aralıklı
Wind up Fenomeni Tekrarlayan sinir uyarısı (C lifleri) Spinal kordda gittikçe artan presinaptik Glutamat salınımı NMDA tip glutamat res.ne bağlı postsinaptik iyon kanallarının uzun süre açık kalması Ca-Na eksitasyon Hipereksitabilite Santral sensitizasyon Hiperaljezi-allodini
Kapı Kontrol Teorisi Ronald Melzack ve Patrick Wall; 1. Kapı kapalı inhibitör nöron projeksiyon nöronunu baskılar 2. Diğer duysal girdiler ağrı olarak algılanmaz. Kapı kapalı. Ġnhibitör nöron projeksiyon nöronunu baskıladığından ağrı iletimi olmaz. 3. Ağrı lifleri uyarıldığında inhibitör nöronu inaktive eder. Kapı açılır.
Özel ağrı tipleri Ağrı skorlaması Nöropatik ağrı Santral ağrı Fantom ağrı Kompleks rejyonel ağrı sendromu VAS (visual analog scale) Yüzler Çeşitli ağrı formları
Yaş ve cinsiyetin ağrı ile olan ilişkisi Cinsiyet; Ağrı sebebiyle doktora başvuru, ağrı özellikleri, ağrıya tolerans ve eşik! Silverman ve ark. Sağlıklı erkek ve kadınlarda ağrılı uyaran sırasında beyin aktivasyonu farklı! Kontrol grubunda cinsiyet farkı yok. (PET çalışması) Ağrının beyinde işlenmesi farklı! Yaş; Yaş arttıkça ağrı algısı azalmaz, değişir! (C lifleri yanıcı ve yavaş) Ġnfantlarda ağrı algısı vardır. (Gestasyonun 24.hf) Taddio ve ark. Sünnet esnasında anestezi veya analjezik almayan bebeklerde aşılama sırasında fizyolojik ve davranışsal rahatsızlık görülmüş.
Ağrı Yönetimi Farmakolojik tedavi Non-opioid (NSAĠ,asetaminofen,antidepresan,kas gevşetici, antiepileptik, bazı anestetikler, anksiyolitik,botoks ) Opioidler (morfin, kodein,fentanil,oksikodon ) Cerrahi yöntemler (DREZotomi, rizotomi, kordotomi, santral stimülasyon yöntemleri) Alternatif yöntemler (kiroprakti, sıcak soğuk uygulama, TENS, akupunktur,mental relaksasyon teknikleri,hipnoz, biyofeedback...)
Elektriksel Stimulasyonun Tarihi Eski Mısır da Nil kedibalığı - başağrısı ve nöralji-iktiyoterapi Modern elektroterapi fizikteki gelişmeler ile paralel.(elektriğin depolanabilmesi ve sonradan kullanılabilesi) 1770ler-statik elektrik terapileri, 1848 -Du Bois-Raymond elektrik jenaratörü-dokuların uyarılması 20 yy.ın başlarında tıpta standardizasyon- elektroterapi kaldırıldı. Radyasyon tedavisi ve ilaç sanayi ön plana geçti. Elektroanaljezide en büyük yenilik kapı-kontrol teorisi ile gerçekleşti (1964). Wall ve Melzack bu teorilerini kendi üstlerinde denediler. 1967 de N.Shealy ilk spinal stimülatör implantasyonu 1968 de ilk median sinir stimülatör implantasyonu Hem teknik (elektrodlar vs.) hem de hasta ile interaktif programlama sistemlerinin gelişimi ile günümüzde stimülasyon alanları; spinal kord periferik sinir talamus duysal çekirdeği periakuaduktal ve periventriküler gri madde motor korteks Derin beyin stimulasyonu
Stimülasyon Yöntemleri Derin Beyin Stimülasyonu Periferik Sinir Stimülasyonu Spinal Kord Stimülasyonu 1967 Kapı kontrol teorisine dayanılarak Analjezik etkiye dahil olduğu tahmin edilen diğer mekanizmalar MSS nin inen analjezik yollarının aktivasyonu Supraspinal sempatik mekanizmaların blokajı Arka boynuzda anormal aktivasyon gösteren A beta nöronlarının modulasyonu Arka boynuzda olası adenosin salgısını arttırıcı etki Endikasyonlar; periferik sinir ve spinal kord kaynaklı tüm nörojenik ağrılarda Motor Korteks Stimulasyonu
Motor Korteks Stimulasyonu Klinik ve cerrahi algoritması Mekanizma; Birden fazla teori var 1.MCS esnasında- ağrının yorumlanması ve algılanması ile ilgili olan singulat korteks ve talamusda aktivasyon artar. 2.Motor korteksden aşağı spinal kord arka boynuzuna inen yollar aktive olur. Ġnhibitör nöronla sinaps yapar. MCS esnasında ventral mesensefalonda metabolizmanın arttığı gösterilmiş. (analjezi yolu) 1 doğru ise MCS nun tam deafferentasyon durumunda da işe yaraması lazımdı 2 doğru ise MCS tam deafferentasyon durumunda işe yaramamasını açıklar ama bu hastalarda DREZotominin neden işe yaradığını açıklamaz Alternatif; ön kökler, sempatik lifler
Komplikasyonlar Enfeksiyon Skalp erozyonu Hemoraji Epileptik nöbet Başağrısı Migren Elektrod çevresinde fibrozis
Vaka H.B. 59 yaş ında 5 yıldır sağ yüz yarımında ağrı Kontralateral motor korteks alanına 2 adet elektrod Navigasyon ve intraoperatif monitorizasyon 10 gün deneme süresi sonra kalıcı stimulatör Postop 7. ay hasta ağrılarında %80 iyileşme Başarılı olgu sayısı çok az!
Son gelişmeler Nöromodulasyon teknikleri Basit, etkili, yeni bir metod Eksternal uyarım, hedefe yönelik Yüzeyel Kullanımı kolay Kapı kontrol teorisi, endojen opioid salınımı, supraspinal yapıların modulasyonu, sempatik hiperaktivite depresyonu Kalıcı subkutan nöromodulasyon implantı!
Teşekkürler!