Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği Sürekli Tıp Eğitimi/Sürekli Mesleki Gelişim Etkinlikleri İSTANBUL TOPLANTILARI-IV SÜRÜNTÜ ÖRNEKLERİNE YAKLAŞIM Prof.Dr. Güner Söyletir Doç.Dr. Arzu İlki 1
Yara enfeksiyonlarında örnekler Doku İğne biyopsisi Aspirat örnekleri Sürüntü örnekleri- önerilmez!! 2
Sürüntü örnekleri LABORATUVARA EN ÇOK GÖNDERİLEN, EN SORUNLU ÖRNEKLER 3
YARA Akut Cerrahi Travma Isırık Kronik Ayak ülserleri Bacak ülserleri Bası (dekübit) ülserleri (Arteryel veya venöz yetersizlik diyabet) 4
Yara enfeksiyonları: Etyoloji Cerrahi yara S.aureus Enterococcus sp. E.coli P.aeruginosa Enterobacter sp. Anaerop,%25-50 Isırık Streptokoklar Stafilokoklar P.multocida E.corrodens Anaerop, %86 Yanık P.aeruginosa S.aureus E.coli Klebsiella sp. Enterococcus sp. Candida sp. Anaerop,%11-31 (sepsiste %82) 5
Yara enfeksiyonları: Etyoloji Diyabetik ayak S.aureus S.epidermidis Streptokoklar P.aeruginosa Enterococcus sp. Koliformlar Anaeroplar %95 Bacak ve dekübit ülserleri S.aureus P.aeruginosa KNS Koliformlar Deri florası Anaeroplar %30-40 6
Akut yara: S. aureus, β-hemolitik streptokoklar 3-4 haftalık yara Fakültatif anaerop gr(-) basiller En sık: Proteus, E. coli, Klebsiella sp. Kronik yara Anaerop >> Aerop Aeroplar: Su ve çevre bakterileri (Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas) 7
Sürüntü örnekleri Alınması gerekiyorsa 2 adet alınmalı; kültür ve mikroskopi için Eküvyon üzerindeki eksüdanın kurumaması için örnek, laboratuvara en kısa zamanda ulaştırılmalı, 8
Sürüntü örnekleri nasıl alınmalı?? Yüzeyel debris irrigasyon ve steril serum fizyolojikle yıkanarak uzaklaştırılmalı Eküvyon özellikle irinli ve enflamasyon olan doku bölümünden, yara yüzeyinde bastırarak yaklaşık 5 kere döndürülerek örnek toplanmalı 9
Sürüntü örnekleri nasıl alınmalı?? Yara kuru ise, örnek alınmadan önce eküvyon steril serum fizyolojikle nemlendirilmeli Mümkünse transport besiyeri içinde gönderilmeli Anaerop kültür isteği varsa anaerop transport besiyeri kullanılmalı 10
Sürüntü Örnekleri için Red Kriterleri Transport besiyeri ile gelmeyen örneklerin gelmesi 1 saatten fazla sürmüşse Gram boyama preparatında yoğun yassı epitel hücresi görülüyorsa 11
Sürüntü Örneklerinin İşlenmesi 1.Doğrudan Ekim: En az inhibitor içeren besiyerinden en çok inhibitor içerene olacak şekilde 2.Sıvı besiyeri kullanılarak: - Eküvyon 1-2 ml sıvı besiyerinde vortekslenir. - Eküvyon tüpün kenarlarından fazla sıvı akıtılacak şekilde çıkarılır. - Sıvı besiyeri 7 güne kadar buzdolabında saklanmalıdır. 12
Kantitatif Yara Kültürü İdeal örnek:doku >10 5 kob/gr doku Sürüntü örneği (aljinat eküvyon) Seri sulandırım >10 3 kob/ml 13
Ekim Kanlı agar, MacConkey (EMB) ekim yapılmalı. Çukulata agar Anaerop;anaerop besiyerleri. Karışık flora içeren bölgelerden (GIS) izole edilmek istenen mikroorganizma türüne göre seçici besiyerleri 14
Sürüntü Örneklerinin Değerlendirilmesi Yara enfeksiyonu tanımlaması zor Kolonizyon ve kontaminasyonu ayıran keskin kurallar yok Standart yok 15
Direkt inceleme Gram boyalı preparat şart!! 16
Direkt inceleme Gram boyalı preparat Hücre (lökosit, epitel) sayımı Bakteri sayımı 10x objektifle 20-40 saha taranır 100x objektifle 10 saha taranır hücre/lpf bakteri/oif 1(+) <1 (nadir) <1 (nadir) 2(+) 1-9 (az) 1-5 (az) 3(+) 10-25 (orta) 6-30 (orta) 4(+) >25 (çok) >30 (çok) 17
Kültürde Mikroorganizma Yoğunluğu Nasıl Değerlendirilmeli? Nadir :İlk ekim alanında 10 Az :İlk ekim alanında > 10 Orta :İkinci ekim alanında >10, üçüncü ekim alanında <10 Yoğun :Üçüncü ekim alanında >10 18
Kültür Değerlendirilmesinde Yaklaşım 1.PMN üstünlük (i) polimorfonükleer lökositler enfeksiyon/enflamasyon göstergesi (ii) yassı epitel hücreleri yüzeyel kontaminasyon göstergesi 2.Kalite skorlama a.q-skor b.q-2-3-4 sistem 19
ALGORİTMA 20
Kalite skorlama Gelen örnekte; Kaliteyi belirlemek Potansiyel patojenlere göre etkeni tanımlayabilmek 21
Q-Skor Örnek kalitesini yassı epitel hücresi varlığı belirler PMN yokluğu kalite için belirleyici değil PMN varlığı :pozitif değer Yassı epitel hücresi varlığı:negatif değer Bu değerler toplanarak Q skor elde edilir. 22
Q Skor (RC Bartlett, 1974) Q SKOR= İşleme alınacak potansiyel patojenler(pp) Nötrofiller (+) Anahtar: 0 = Hücre yok 1 = 1-9/ lpf 2 = 10-24/ lpf 3 = >25/ lpf Yassı epitel hücresi (-) 0-1 -2-3 0 3 0 0 0 +1 3 0 0 0 +2 3 1 0 0 +3 3 2 1 0 Q1 Q2 Q3 23
Q Skor Potansiyel Patojenler (PP) β-hemolitik streptokoklar, Enterococcus sp., Gram-negatif basiller, Staphylococcus aureus, Mayalar 24
Q Skor Q3 (Kaliteli örnek ) - 3 farklı PP için Tanımlama ve antibiyotik duyarlılık (ID/AST) yapılmalı Q2 / Q1 (Düşük kaliteli örnek ) - Q1 için 1 PP işleme alınmalı - Q2 için 2 PP işleme alınmalı 25
Q-SKOR Kültürde PP( örn:2pp) < Q-skor (örn:q3) PP < QS Bütün üremeleri işleme al 26
Q-SKOR PP > QS Kültürde PP( örn:3pp) >=Q-skor (örn:q2) Direkt incelemeye tekrar bak *Direkt incelemede görülen PP için ID+AST yap *Direkt incelemede görülmeyen PP için morfolojik ID 27
Q Skor Q0 Örnekler için ne yapılmalı? Tanımlama yapılmadan klinisyenle iletişim - Kabul edilebilirlik?? - Yeniden örnek alınması?? 28
Q/2-3-4 Sistem Kültürdeki PP varlığına dayanır. Yara kültürü 1-2 PP ID+AST Gram boyama belirleyici!! Direkt incelemede görülen PP için ID+AST yap *Direkt incelemede görülmeyen PP için morfolojik ID Sadece morfolojik tanımlama AST yok 29
Q/2-3-4 Sistem Kültürde normal flora +az sayıda PP varsa Morfolojik tanımlama yeterli 30
Kalite Skorlama nereye kadar? Üçten fazla PP etken?? Nötropenik hastada?? Isırıkta ve özel patojenlerde?? 31
Olgu1 8 y. erkek hasta, Üç gün önce yürürken düşüyor, sol dizini taşa çarpıyor, iki gün sonra sol dizi üzerinde iltihaplı lezyon Örnek:Püy sürüntüsü 32
Yoğun PMN (+3), az YEH (-1), yoğun gram(+) küme yapmış koklar, yoğun gram(+) zincir yapmış koklar Kalite skoru? QS: 2 33
Olgu1 Kültür: Yoğun S.aureus, yoğun A grubu streptokok, az enterik basiller, az miktarda difteroidler üredi. PP? PP:3 34
Olgu1 QS: 2 PP: 3 Tanımlama? AST? PP> QS 35
Olgu1 QS: S.aureus ve A grubu β-hemolitik streptokok ID+AST enterik basil morfolojik identifikasyon Q/2-3-4 (3 PP): S.aureus, A grubu β-hemolitik streptokok ID+AST enterik basilleri morfolojik identifikasyon 36
Olgu 2 50 y. erkek hasta, Postop. insizyon sürüntüsü 37
Olgu 2 Yoğun PMN(+3), yoğun gr(-) basiller (enterik morfolojisi ) ve yoğun gr(-) ince basil görüldü. YEH görülmedi. Kalite skoru? Q3 38
Olgu 2 Kültür: Orta Klebsiella sp., ve orta Pseudomonas., nadir maya üredi. Tanımlama? AST? 39
Olgu 2 Q-Skor (Q3=3PP): Klebsiella, Maya & Pseudomonas sp. tanımla ve AST yap Q/2-3-4 (3PP): Klebsiella & Pseudomonas sp. ID+AST Maya morfolojik olarak tanımla 40
Olgu 3 40 y, kadın hasta Göğüs duvarından kitle rezeksiyonu yapılıyor. Operasyon yerinden sürüntü örneği 41
Olgu 3 Direkt inceleme Yoğun lokositler(+3), yoğun gram (+) koklar görüldü. YEH görülmedi. Kalite skoru? Q3 42
Olgu 3 Kültür: Yoğun KNS üredi. Potansiyel patojen?? 43
Olgu 3 Klinisyenle iletişim!! Özellikle (sternal/toraks,eklem) yaralarında Saf üreme varsa ID+AST yapılmalı 44
Olgu 4 30 y. erkek hasta Motosiklet kazası sonrası bacakta yüzeyel yara Yara sürüntü örneği 45
Olgu 4 Orta sayıda YEH(-2), gram(+) basiller (difteroid), gram(+) koklar, gram(-) basiller görüldü. PMN yok. Kalite skoru? Q-Skor:0 46
Olgu 4 Kültür:Karışık üreme 47
OLGULAR 48
42y, kadın hasta, kedisi tırmalıyor 49
4+ PMN, 4+ gram negatif basil, 3+ gram pozitif kok 50
Bu hastadan izole edilenler: P.multocida + S.aureus Pasteurella multocida 51
8y, erkek çocuk, arkadaşı tarafından ısırılıyor 4+ PMN, 4+ gram negatif basil, 4+ gram negatif kokobasil 52
Bu hastadan izole edilenler: E.corrodens + B.fragilis Eikenella corrodens 53
35y,erkek, evcil hayvan dükkanında çalışıyor Elde küçük, kabarık,eritematöz lezyon 3 ay sonra bilekte nodüler lezyonlar Ateş Ø, başka semptom Ø LAP Ø Örnekten; Gram boyama Kültür 54
KKA ve MacConkey de üreme Ø 55
M.marinum Hasta, çalıştığı yerde Eldivensiz akvaryum temizliyor 56
M. marinum Gram ile boyanmaz hayalet hücre Kanlı agarda ürer, ısı önemli 30 C +++ 37 C + 57
Yara Sürüntülerinin Değerlendirmesi P ve Q lara dikkat! 1) Potansiyel patojenini belirle 2) Q lardan birini seç (Q sistem) 58
59
Morfolojik Identifikasyon Koloni şekli Gram boyanma Kanlı agarda hemoliz MacConkey agarda laktoz fermentasyonu, Oksidaz, Katalaz, Staphylococcal latex, Streptococcal latex PYR pozitifliği/negatifliği 60