POSTERİOR DİŞLERDE UYGULANAN ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLAR

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Restoratif Diş Tedavisi Anabilim Dalı POSTERİOR DİŞLERDE UYGULANAN ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Handan AGEN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Tijen PAMİR İZMİR - 2013

ÖNSÖZ Posterior Dişlerde Uygulanan Estetik İndirekt Restorasyonlar konulu tezimin hazırlanmasında bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım çok değerli danışman hocam Prof. Dr. Tijen Pamir e, bütün yaşamım boyunca maddi ve manevi desteğini esirgemeyen çok değerli aileme teşekkür ederim. İzmir 2013 Stj. Diş Hekimi Handan Agen İÇİNDEKİLER

ÖNSÖZ GİRİŞ VE AMAÇ 1. TANIM VE ENDİKASYONLAR 3 2. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLAR 4 2. 1. Estetik İndirekt Restorasyonlarda Genel Preparasyon Prensipleri 4 2. 2. Adeziv Sistemler 5 2. 3. Yapıştırıcı Simanlar 8 2. 4. Estetik İndirekt Restorasyonlarda Kullanılan Restorasyon Materyalleri 13 2. 4. 1. Kompozit Çeşitleri 13 2. 4. 2. İndirekt Restorasyonlarda Kullanılan Rezin Kompozitlerin Özellikleri 14 2. 4. 3. Diş Hekimliğinde Kullanılan Porselen Çeşitleri 17 3. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLARDA RENK SEÇİMİ 19 3. 1. Value, Hue, Chroma 20 4. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLARDA LABORATUAR İLE İLETİŞİM 21 5. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLARIN YAPIM TEKNİKLERİ 22 5. 1. Laboratuarda Yapılan Estetik İndirekt Kompozit Restorasyonlar 22 5. 2. Klinikte Yapılan Estetik İndirekt Kompozit Restorasyonlar 23 5. 3. İndirekt Seramik Restorasyonlar 24 5. 4. CAD/CAM Sistemlerde Uygulanan İndirekt Seramik Restorasyonlar 25 6. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLARDA SİMANTASYON AŞAMALARI 30 6. 1. Estetik İndirekt Restorasyonların Simantasyon

İçin Hazırlanması 31 6. 2. Estetik İndirekt Restorasyonlarda Kavitenin Simantasyon İçin Hazırlanması 32 7. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLARDA BİTİRME İŞLEMLERİ VE PARLATMA 33 8. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLARIN BAKIM VE KULLANIMI 34 ÖZET 36 KAYNAKÇA 37 ÖZGEÇMİŞ 42

GİRİŞ VE AMAÇ Günümüz restoratif diş hekimliğinde, estetik önemli bir kavram olarak karşımıza çıkmaktadır. Estetik beklentilerin artışına bağlı olarak posterior dişlerde estetik restoratif materyallerin kullanılma sıklığı artmıştır. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda posterior dişlerde çeşitli nedenlerle kaybedilen diş dokuların yerine getirilmesinde fonksiyon kadar estetik de ön plana çıkmıştır. Koruyucu ve restoratif diş hekimliğinin temel işlevi, öncelikle dokuların devamlılığının ve bütünlüğünün korunması ve herhangi bir nedenle kaybedilmiş olan fonksiyon, fonasyon ve estetiğin hastaya iade edilmesidir. Yine diş hekimliğinin bu alanında doku devamlılığını sağlarken, mevcut dokulara verilebilecek zararın en az olması esas alınmalıdır. Kavite preperasyonunda geliştirilen yeni ekipmanlar ve teknikler, ayrıca yeni geliştirilen restoratif materyaller ve adeziv sistemlerle elde edilmeye çalışılan başarı ile materyallerin diş dokularına olan bağlantılarının geliştirilmesine çalışılmaktadır. Böylece hekim preparasyon sırasında bir taraftan temel kavite prensiplerine uyarken, diğer taraftan da diş dokusundan mümkün olan en az miktarda madde kaldırıp, dişin direncini arttırmaya ve ayrıca azami fonksiyon, estetik ve tutuculuğu sağlamaya çalışacaktır (1,2). İnleyler; dişin kuron kısmında hazırlanan kavitelere uygulanan ve kullanılan materyale (metal, kompozit, porselen) veya yapım tekniğine (direkt/indirekt) göre adlandırılan parsiyel bir restorasyon türüdür. Yapım şekilleri ilk kez 1897 yılında Philbrook tarafından tanımlanmış olan inleyler, ağız dışında hazırlanarak kavitelerine siman aracılığı ile yapıştırılan restorasyonlar olup uygulanan kavitenin boyutlarına göre inley, onley ve overley olarak da

adlandırılmaktadır. İnley restorasyonlar direkt teknikle gerçekleştirildiklerinde yalnızca kompozit rezinler kullanılırken, indirekt teknik için kompozitler kadar porselenler de tercih edilebilmektedir. Bu çalışmamızın amacı posterior dişlere uygulanan estetik indirekt restorasyonların genel prensipleri ve yapım tekniklerini incelemek ayrıca bu restorasyonlarda kullanılan materyaller hakkında da bilgi vermektir.

1. TANIM VE ENDİKASYONLAR Yapım şekilleri ilk kez 19. yüzyılda Philbrook tarafından tanımlanmış olan inleyler, ağız dışında hazırlanarak kavitelerine siman aracılığı ile yapıştırılan restorasyonlar olup uygulanan kavitenin boyutlarına göre inley, onley ve overley olarak adlandırılmaktadır. İnleyin sınırları, fissürlerin en alçak noktası ile tüberkül tepesindeki mesafenin üçte birini kapsarken, onleyler, fissür ve tüberkül tepesi arasındaki mesafenin 1/3 nü aşan dolgulardır. Overleyler de kavite sınırları okluzal yüzü aşarak bukkal veya palatinal yüzeylerin birine veya her ikisine ulaşırlar (3). Bu derlemede inley, onley ve overley restorasyonların tümü inley adı altında ele alıncakatır. ENDİKASYONLAR Aşırı harabiyete uğramış, diğer dolgu maddeleri ile restorasyonunda problem çıkacak dişlerde, Bağlanma için yeterli ve uygun diş dokusu bulunan ve geniş restorasyon gerektiren dişlerde restorasyonun dişin geride kalan dokularını koruyup güçlendirebileceği dişlerde, Kondansasyon ve polisaj zorlukları yüzünden dişetinin altına, yaygın bir şekilde uzanan kavitelerde, Amalgam ve kompozit gibi dolgu maddelerine karşı duyarlılık veya alerjik reaksiyon gösteren hastalarda, Ağızda farklı metallerden yapılmış restorasyonların olduğu ve galvanik akımın meydana gelebileceği vakalarda, 3

Kapanış ve oklüzyon bozuklukları nedeni ile yeni oklüzyon düzenlemeleri yapılacak hastalarda, İleri derecede abrazyon ve atrisyon gösteren hastalarda, Uzun dönem kullanılmış arka grup kompozit rezin restorasyonların başarısızlığında, kırık, aşınma veya sekonder çürük nedeniyle bir yenilenme gerektiğinde, Mevcut metalik restorasyonların estetik nedenlerle yenilenmesinde, İleride kuron yapılacak dişlerde ara bir onarım şekli olarak inley restorasyonlar endikasyon alanı bulabilir(4). 2. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLAR 2. 1. Estetik İndirekt Restorasyonlarda Genel Preparasyon Prensipleri Seramik ve rezin kompozit inley ve onley restorasyonların preperasyonları büyüklükleri dışında benzerdir. Restorasyonun hazırlanmasında, klinik deneyim, kullanılacak materyal ve uygulanacak teknik çok önemlidir(5). Restoratif materyalin mine ve dentine adaptasyonu adezyon ile sağlanır. Adezyonu arttırmak için restorasyonun tabanı ve duvarları düz ve pürüzsüz olmalıdır, keskin kenarlar yuvarlatılmalıdır(5,6,7). Okluzal ve gingival marjinlerin eğik olasından kaçınılmalıdır çünkü, eğik olması provalar sırasında kırılmalara neden olabilir. Duvarların 90 derece olması kırılmaları minimalize eder. Diş ile restorasyon arasındaki estetiğin sağlanması çok önemlidir fakat 90 derece bitirilen restorasyonlarda restorasyonun sınırları kolayca fark edilebilir. Bu nedenle rezin veya seramiğin her yüzeyinin kalınlığının minimum 4

2mm olması tavsiye edilir(5,6,8). Minede bitirilen tüm kenarlar sağlıklı dentin ile desteklenmelidir. Aksi taktirde desteklenmeyen kenarlarda kırılmalar gözlenecektir. Preperasyonun derinliği minimum 1.5mm olmalıdır (6,8). 2.2. Adeziv Sistemler Restoratif diş hekimliğinde yapılan çalışmalarla estetik restorasyonlar önemli öçlüde gelişme göstermiştir. Asitle pürüzlendirme yönteminin bulunması restoratif diş hekimliğinde adezyon sağlanması için atılan ilk adımdır. Bunu sırasıyla adeziv sistemler (mine-dentin bonding sistemler) izlemiş ve günümüzde adeziv diş hekimliği adı verilen bir kavram ortaya çıkmıştır (8,11). Adezyon Adezyon iki maddenin birbirleriyle tam temasa getirilmesi durumunda bunları bir arada tutan ve birbirine benzemeyen moleküller arasındaki çekim kuvvetidir. Adezyon, bir materyalin (adeziv) bir diğeri ile (adherent) katı veya sıvı etkileşiminin tek bir ara yüzde toplanması ile oluşur. Aynı cins moleküllerin arasındaki çekim kuvvetine ise kohezyon denilmektedir (10,13). Adezyon olayı, adezyon türlerine göre; Mekanik adezyon Adsorbsiyon adezyonu Difüzyon adezyonu Elektrostatik adezyon olmak üzere farklı şekillerde açıklanır. Adeziv restorasyonlar ile dişin sert dokuları (mine, dentin) arasındaki adezyon, diş dokusunun inorganik kısmı ile rezin monomerlerin yer değiştirmesi esasına dayanır. İyi bir adezyonun sağlanması için gereken bazı koşul- 5

lar vardır. Bunların başında yüzeylerin temiz olması gelir(13). Temiz yüzeylerin enerjileri yüksektir ve hızla havadan kontamine edici partikülleri (nem veya toz) emerler. Kontamine edici partiküller temizlenmez ise, adeziv ara yüzü zayıf hale gelir. Tüm yüzeyleri temizlemek için yapılan standart bir uygulama, çözücülerin veya asitlerin yüzeye uygulanmasıdır. Adezyonu etkileyen bazı faktörler vardır: Yüzey enerjisi Değme açısı Islanabilirlik (Wettablity) Bir maddenin yüzey enerjisi ne kadar yüksek ise, üzerine uygulanan adeziv yüzeye o kadar iyi yayılır. Islanabilirlik değim açısı ile ölçülür. Değim açısı adherente damlatılan adezivin oluşturduğu küre parçasına her iki maddenin birleştiği yerden çizilen teğet ile adherent yüzeyi arasında oluşan açıdır. İdeal olarak değim açısının sıfır dereceye yakın olması gerekir. Bu durumda adeziv ile aderent arasında kuvvetli çekim oluşur(10,13). Adeziv bağlanma mine ve dentin dokusunun asitle pürüzlendirilmesi sonucu yüzeyde oluşan girinti ve çıkıntılar arasına rezinin penetrasyonu sonucunda gerçekleşir. Buonocore tarafından 1955 yılında geliştirilen mine dokusunun asitle pürüzlendirme yöntemi (Acid-Etching) restoratif diş hekimliğine adezyon açısından yeni bir boyut kazandırmış, adeziv diş hekimliğine mikromekanik retansiyon kavramını getirmiştir. Asitle pürüzlendirme ve mikromekaniksel bağlanma, klinik sonuçların başarısında etkili rol oynamış ve modern diş hekimliğinin alışılmış ve olağan bir yöntemi haline gelmiştir (3). 6

Kavite preperasyonu sırasında frez ya da benzeri kesici el aletleri ile yapılan kesme ve aşındırma işlemleri sonucunda dentin yüzeyi kan, tükürük, bakteri, hidroksilapatit kristalleri ve denature kollajenlerden oluşan Smear Tabakası (smear layer) ile kaplanır. Adeziv bağlanmada etkili olan bu tabakanın uzaklaştırılması veya modifiye edilmesi ile ilgili çeşitli görüşler vardır (10,13). Uygulanan dentin bağlayıcı sistemler bu smear tabakasının tamamen kaldırılması veya smear tabakasının dentin bağlayıcı sistemlerce modifiye edilmesine göre adezyonun oluşmasını sağlar. Günümüzde dentin bağlayıcı sistemler smear tabakasının tamamen ortadan kaldırıldığı total etch ve smear tabakasının kaldırılmayıp modifiye edilerek sisteme dahil eden self etch sistemler olarak iki ana gruba ayrılırlar (3). Asitle pürüzlendirme yönteminin hem mine hem de dentin dokusuna aynı anda uygulanması Total-Etch Yöntemi olarak tanıtılmıştır (10). Bu sistemlerde birbiri ardına üç basamak vardır. Birinci basamakta yüzeyel dentin asit uygulaması ile demineralize edilir ve kollagen ağ açığa çıkar. İkincisi primer uygulamasıdır ve adezyonu oluşturan esas basamaktır. Üçüncüsü ise hidrofobik bir yapışma ajanının kollagenler arası boşluğu mümkün oldukça doldurmasıdır. Geleneksel üç basamaklı sistemlerde smear tabakasını uzaklaştıran adeziv sistemlerde, işlem basamaklarını azaltmak için primer ve adeziv tek şişede birleştirilmiş ve iki aşamalı total-etch sistemler geliştirilmiştir. Self-etching sistemlerde ayrı bir asit aşaması yoktur ve asit primerle birlikte, aynı şişede bulunmaktadır. Bu sistemde smear tabakası kaldırılmaz ancak modifiye edilip adezyona dahil edilir(3). Self-etching sistemlerde primer, smear tabakasını çözer ve alttaki dentini demineralize eder. Primer uygulandıktan sonra yıkanmaz ve çözünen smear tabaksı hafifçe kurutulur. Self-etch 7

sistemler yıkama ve kurutma işlemine gereksinim duymadığı için aşırı kurutma sonrası oluşan kollagen çökme riski veya dentinin aşırı nemli bırakılması riskini ortadan kaldırırlar. Self etch sistemler tek basamaklı ve çift basmaklı olarak ayrılırlar. Tek basmaklı sistemler All-in-one olarak ardılır. All-in-one sistemlerde asit, primer ve adeziv aynı şişede bulunur. İki aşamalı uygulama da ise adeziv asit ve primer aynı şişede bulunur adeziv ise ayrı bir basamakta uygulanır. İnley, onley ve overlay restorasyonların adeziv bağlanma presibi ile yerlerine yapışıtırılması konusunda bir takım araştırmacılar total-etch yöntemini önerirken, başka bir grup araştırmacı self-etch yöntemini önermektedir. Bu konu hakkında henüz bir fikir birliğine varılamamıştır. 2. 3. Yapıştırıcı Simanlar I. Cam İyonomer Simanlar Cam iyonomer simanlar (CIS), asit-baz reaksiyonu sonucu şelasyon yaparak polimerize olmaktadır. Mineye çok güçlü bir şekilde, dentine daha düşük bir derecede bağlanmaktadırlar ve flor serbestlemesi yapmaktadırlar. Önceleri restoratif materyal olarak kullanılan CIS lar günümüzde yapıştırıcı simanların esas maddesi olarak kullanılmaktadır(9,10). CIS tozu içerisinde yüksek flor içerikli aluminosilikatlar bulunur. Bu materyal, quartz, alumino, kriyolit, alüminyum triflorid ve alüminyum fosfat ın 1100⁰-1300⁰C de birleştirilmesiyle oluşturulur. Likit, poliakrilik ve tartarik asid birleştirilmesinden oluşturulmuştur. CIS ler göreceli olarak düşük polimerizasyon büzülmesine sahiptirler ve uygulandıktan sonra oluşan büzülmenin %40-50 si ilk 10 dakika içerisinde gerçekleşmektedir(9). 8

CIS lerin yapıştırıcı siman olarak kullanılmasıyla post simantasyon hassasiyeti ortaya çıktığı belirtilmiştir. Ayrıca neme karşı oldukça hassastırlar(9). Günümüzde cam iyonomer simanlar kavitedeki undercutların blokoutları için de kullanılabilir (5). II. Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanlar Rezin ve cam iyonomer komponentlerin birleşmesiyle oluşurlar. RMCİS lerin adeziv simantasyonunda pürüzsüz ve non-retantif yüzeylerde kullanımı sınırlıdır. Diş yapılarına adezyonu zor değildir. Bazı eski formalizasyonları fazla su emme ve şişmeye neden olarak porselenlerde çatlaklara neden olur(9). Materyalin içinde yer alan HEMA nın pulpal enflamasyon, alerjik kontakt dermatitis gibi olumsuz özellikleri vardır. Buna rağmen bu RMCIS ile yapılan çalışmaların olumlu sonuç verdiği rapor edilmiştir. Yazarlara göre RMCIS lar CIS lerle aynı ölçüde biyouyumlu olarak düşünülmemektedir. İlginç bir şekilde RMCIS lerin klinik başarısı CIS lere göre daha iyidir. Materyaller hakkında genel olarak simantasyon sonrası hassasiyet şikayeti vardır(9,10). Rezin modifiye cam iyonomer simanlar (RMCİS), inley, onley restorasyonlarda ve kron köprülerde luting ajan olarak kullanılırlar(9). III. Adeziv Rezin Simanlar RMCIS ların düşük adeziv özellikleri, araştırıcıları rezin esaslı luting ajanları geliştirmeye yöneltmiştir. Araştırmalar sonucunda adeziv rezin simanlar geliştirilmiştir. Adeziv rezin simanlarda uygulamadan önce, perfor- 9

manslarını iyileştirmek amacıyla bonding yapılmasına gerek yoktur. Bu simanların kendinden adezivli olması için içeriklerine yeni monomerleri doldurucu partiküller ve kendinden adezivi başlatıcı bir sistem eklenmiştir. Daha önce de söylendiği gibi, rezin ve rezin modifiye cam iyonomer simanlarda zamanla oluşan polimerizasyon büzülmesi hala bir sorun teşkil etmektedir. Matrix metalloproteinazlar (MMP), mineralize dentin arasında bulunur ve bonding esnasında salınabilinir ya da aktive olabilir. Bu endojenöz kollajen enzimler bonding işleminin gerçekleşmesi için gerekmektedirler. Fakat bu enzimlerin serbestlenmesinin kontrolü en titiz hekimler için bile sorun olabilmektedir. Raporlar simantasyon işleminden önce dentinin %2 lik klorheksidin glukonat ile temas etmesi endojenöz enzimlerin kontrolünü sağladığını göstermiştir(9,10). IV. Hibrit-Asit Bazlı CIS ler Hibrit-asit bazlı CIS, kron, köprü, altın inley ve onley, prefabrik metal, zirkon ve alumina kronların kalıcı simantasyonunda kullanılan yeni luting ajandır. Bu siman su bazlı, kalsiyum aluminat ve cam iyonomer partiküllerinin distile su ile karıştırılmış hibrit bileşimidir. Kalsiyum aluminat içeriği bu simana, geleneksel CIS lere göre farklı özellikler kazandırmıştır. Ayrıca materyalin biyouyumluluğuna katkıda bulunan birkaç özelliği de bulunmaktadır. Bu özelliklerden biri materyalin ph ının asidik olmamasıdır. Materyal ilk uygulandığında asidiktir. Uygulandıktan 1 saat sonra ph 4 seviyelerinde, 3-4 saat sonra ise ph 8.5 seviyelerindedir. Yani materyal sertleşmesi ve uygulanması esnasında bazik olarak kalmaktadır. Materyalin bazik ph ı aynı zamanda biyouyumlulukta büyük rol oynamaktadır. Ayrıca fazladan Ca+² iyonu üreterek bi- 10

yoaktifliğe katkıda bulunmaktadır. Kalsiyum aluminat içeriği CIS yapısını sağlamlaştırmaktadır. Bunun yanında hibrit-asit bazlı cam iyonomer simanların flor salınımı başlangıçta CIS ile aynı düzeydedir fakat zamanla flor salınımı azalmaktadır(9). V. Posterior Restorasyonlar İçin Bulk Fill Akışkan Rezin Altyapı Son günlerde, posterior kompozitlerde kompozitin altına altyapı olarak kullanılan akışkan kompozitler geliştirildi. Bildiğimiz üzere, posterior kompozitin altına altyapı olarak ya da liner olarak akışkan kompozit kullanım konsepti daha önce de uygulanmıştır. Bu şekilde kullanılan akışkan kompozitlerin, sınıf II kavitelerde gingival marjindeki marjinal adaptasyonu artırdığı ve böylece mikrosızıntıyı engellediği söylenmektedir(11,12). Aynı zamanda üzerlerini örten kompozit rezinlerin sebep olduğu, polimerizasyon büzülmesi kaynaklı stresi karşıladıkları belirtilmiştir. Bu belirtilen avantajlarından hiçbiri tam olarak onaylanmasa da, hekimler arasında genel fikir birliğiyle kabul edilen bir özelliği bulunmaktadır: Akışkan kompozitler, üzerlerindeki kompozitin, hazırlanan kavitede bulunan girinti çıkıntılara olan adaptasyonunu sağlamaktadır(11). Üreticisi yeni ürettikleri bir akışkan kompozitin ( SureFil SDR Flow ) 4mm lik kalın tabakalar halinde kompozit rezinlerin altına kullanılabileceğini iddia etmektedir (11,12). Akışkan kompozitin kalın tabakalar halindeki bu kullanımı zaman kazanımı ve manüplasyon kolaylığı açısından önemli gözükmektedir. Materyalin artmış sertleşme derinliği belki de dikkat edilmesi gereken ilk noktadır. Materyal 4mm lik tabakalarla uygulanıp sertleştirilmelidir. Üretici 11

firma, SureFil SDR uygulanırken sağlanan 4mm lik kalınlığın, polimerizasyonu başlatma sürecinde ve ışığın optimum şekilde iletilmesinde önemli olduğu için bu noktayı vurgulamıştır(11,12). Ayrıca materyal radyoopak olsa da, radyografide çoğu kompozitten radyolüsent görülecektir. Bu ışık geçirgenliğini engellememek ve daha iyi bir polimerizasyon sağlamak içindir. Bununla birlikte, SureFil SDR nin laboratuarda yapılan polimerizasyon çalışmalarında ışığın kompozitten en fazla 1 mm uzak tutulduğunu ve klinik uygulamalarda her zaman bunun mümkün olamayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır(11). SureFill SDR polimerisazyon büzülmesini en aza indirgemiştir. Posterior kompozitler, geleneksel akışkan kompozitler ve SureFil SDR nin dahil olduğu çalışmalarda, materyalin adezyon yaptığı kavite duvarlarında polimerizasyon büzülmesinin oluşturduğu stres SureFil SDR de diğerlerinden daha az olduğu belirtilmiştir(11,12). İddia edilen bu özelliklerin bağımsız kuruluşlarca gerçekleştirilen in-vitro ve in-vivo test sonuçları ile desteklenmesine ihtiyaç vardır. Materyalleri 2. 4. Estetik İndirekt Restorasyonlarda Kullanılan Restorasyon 2. 4. 1. Kompozit Çeşitleri 12

Bir dental kompozit geleneksel olarak silikat cam partüküllerin akrilik monomer ile karışması ve uygulama sonrasında polimerize olması ile oluşmaktadır. Kompozit rezinler 3 temel yapıdan oluşmaktadır(14); 1-Organik yapı: Metil metakrilat matriksli olanlar, BİS-GMA matriksli olanlar 2-İnorganik faz 3-Ara faz(silan) I. İnorganik Doldurucu Partikül Büyüklükleri ve Yüzdelerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması(10,15) a) Megafill dolduruculular: 50-100 mikrometre b) Makrofill dolduruculular: 10-100 mikrometre c) Midifill dolduruculular: 1-10 mikrometre d) Minifill dolduruculular: 0.1-1 mikrometre e) Microfill dolduruculular: 0.01-0.1 mikrometre f) Hibrit dolduruculular: 0.04-1 mikrometre g) Nanofill dolduruculular: 0.005-0.02 mikrometre II. Polimerizasyon Yöntemlerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması(10,15): 13

A-Kimyasal yolla polimerize olan kompozitler B-Görünür ışıkla Polimerize Olan Kompozitler C-Hem kimyasal hem de ışık ile polimerize olan kompozit rezinler III. Viskozitelerine Göre Kompozitlerin Sınıflandırılması(16) A-Kondanse olabilen kompozitler B-Akışkan kompozitler Son yıllarda kompozitler şu şekilde sınıflandırılmaktadır: a) Light-body rezin kompozitle : Bu kompozit rezinler akışkan materyallerdir. b) Medium-body rezin kompozitle : Mikrofil, hibrit, mikrohibridlerdir. c) Heavy-body rezin kompozitler : Kondanse olabilen kompozitler bu gruba dahildirler. 2. 4. 2. İndirekt Restorasyonlarda Kullanılan Rezin Kompozitlerin Özellikleri Konvansiyonel yapım tekniğinde, rezin kompozitlerin polimerizasyon sırasında hacimsel olarak yaklaşık %1-3 arasında büzülmeye uğraması adeziv bağlanmayı güçleştirir. Büyük restorasyonlarda polimerizasyon büzülmesini minimale indirmek için indirekt üretim teknikleri önerilmektedir. Piyasada birçok indirekt rezin kompozit çeşidi bulunmaktadır. Bu kompozitlerde inorganik doldurucu 14

yüzdesi arttırılmıştır (yaklaşık %66 oranında) böylece geleneksel rezin kompozitelerle karşılaştırıldığında mekanik özellikleri geliştirilmiştir(7,17). İnorganik partüküller kompozit rezinlerin fizikokimyasal ve klinik özelliklerinin birincil belirleyicileridir. İnorganik partüküllerin boyutu ve dağılımı materyalin mekanik özelliklerini etkilemektedir. İndirekt sistemin kompozit rezini, dentin mine ve insizal kısım olarak ayrılmaktadır. Dentin materyali yüksek oranda hibrid doldurucu içermektedir. Bu arttırılmış hibrid doldurucu oranı kompozit rezinin esneme gücünü korurken %1.5 lik bir hacimsel büzülme yapar. Mine ve kesici kenarda kullanılan materyal yüksek oranda güçlendirilmiş mikrofil doldurucu içermektedir. Nanopartiküllere eklenen ana doldurucuya göre daha büyük olan bu mikrofil partiküller 1 µm boyutundadır. Bu kompozitte bulunan en küçük partükülün boyutu 0.05 µm dir. Eklenen mikrofil partiküller kompozitin dayanıklılığını, aşınma direncini, kırılma direncini artırmış ve materyalin polisaj işlemini kolaylaştırmıştır(7). İndirect rezin kompozitler, geleneksel kompozitlere nispeten daha düşük elastikiyet modülüne sahiptir bu da indirekt rezin kompozitelerin oklüzal kuvvetleri daha iyi absorbe etmesini böylece şok emici olarak görev yapmasını sağlar (17). Direkt kompozit rezin ve indirekt kompozit rezin restorasyonların karşılaştırdıkları klinik bir çalışma indirekt kompozit rezinlerin yüzeylerinin daha düzgün olduğunu göstermişlerdir. Araştırmacılar bu durumu indirekt kompozit rezin restorasyonların polimerizasyonunun ağız dışında ısı ve ışık fırınında gerçekleştirilmesinden dolayı, daha sert bir materyal kitlesinin elde edilmiş 15

olmasına bağlamışlardır(18). Direkt ve indirekt kompozit rezin restorasyonların karşılaştırıldığı diğer klinik çalışmalarda indirekt kompozit rezin restorasyonların aşınmaya karşı daha dirençli oldukları bulunmuştur(19,20). Rezin inley ve onley lerde, uzun dönem klinik çalışmalarda başarılı Olunmasındaki önemli noktalardan biri dişin yapısal güçlendirilmesidir. Kompozit rezini güçlendirmek amacıyla, rezin matrikse üretim ve polimerizasyondan önce fiberler eklenmektedir. Fiberlerin kompozitlere eklenmesiyle rezin kompozitlerin esneme gücü ve kırılma dayanıklılığı artmıştır. Bu yüzden oklüzal streslerin arttığı bölgelerde kırılmaları azaltmak için fiberle güçlendirilmiş rezin kompozitlerin kullanılması önerilmiştir(7). Her ne kadar materyallerin fizikokimyasal özelliklerinin geliştirilmesi sonucunda bir çok sorun çözümlenmişse de, özellikle geniş kavitelerde polimerizasyon büzülmesine bağlı olarak karşılaşılan olumsuzluklar tamamı ile ortadan kaldırılamamıştır. Polimerizasyonu daha iyi gerçekleştirebilmek amacıyla pek çok teknik geliştirilmiştir. Bu amaçla geliştirilen tekniklerden biri TESCERA ATL indirekt kompozit sistemidir (21). Üretici firma TESCERA ATL sistemle kompozit materyalinin mükemmel polimerizasyonu için gerekli olan ısı ışık ve basıncın birlikte olduğu kombinasyon kullanıldığını iddia etmektedir (21). Işıkla polimerizasyona başlamadan önce ilk olarak basınç uygulanmaktadır. Bu uygulanan basınç kompozit tabakaları arasında hava kabarcığı kalmasını önlemektedir. Işınlama sırasında oluşan polimerizasyon büzülmesini minimuma indirmek için inkremental teknik kullanılır. Restorasyonun tamamlanmasından sonra restorasyon suyla dolu ısı kabına batırılır. Bu ısı kabına daha önceden kaptaki oksijeni emen bir tablet atılır. Bunun amacı oksijenin polimerizasyonu limitlemesini 16

engellemektir. Ortamdaki oksijenin yokluğunda kompozitin fiziksel ve mekanik özellikleri artmaktadır. Restorasyonun son polimerizasyonu başlangıçta ışık ve ısıyla birlikte yapılan basınçla yapılır. Bu son polimerizasyon işlemi de restorasyonun büyüklüğüne bağlı olarak 10-13 dakika sürmektedir. Işık, ısı ve basınçla yapılan polimerizasyon, monomerlerin polimerlere dönüşmesini hızlandırmaktadır. Sonuç olarak dayanıklı, homojen, estetik, renk stabilitesi iyi, aşınmaya karşı dirençlidir kompozit restorasyon ortaya çıkmaktadır (7,21). Bu tekniklerle yapılan çalışmalarda posterior kompozit restorasyonların, mükemmel marjinal uyum, minimal postoperatif hassasiyet, ideal estetik ve kasp desteği gibi olumlu özellikler taşıdığı gösterilmiştir. Bu avantajların çoğu, polimerizasyon büzülmesinin ağız dışında olmasından kaynaklanmaktadır (21). 2. 4. 3. Diş Hekimliğinde Kullanılan Porselen Çeşitleri 1- Geleneksel seramikler: Strese karşı dayanıksız olan bu seramikler feldspar seramiklerin güçlendirilmesi için seramiğe yüksek oranda aliminyumoksit eklenmiştir. 2- Güçlendirilmiş seramikler: Bu seramikler estetik ve dayanıklılık sağlamak için oksit, lösit kristalleri ve seramik fiber tozları içeren feldspatik seramiklerdir. 3- Dökülebilir seramikler: Cam seramikler, santrifüj ve presleme sayesinde boşlukları doldurulmuş güçlendirilmiş seramiklerdir. Ceramming denen kristalizasyon sağlanır. 17

4- Makinelebilen seramilkler: Önceden hazırlanan geleneksel seramik veya cam seramik bloklar, CAD-CAM ile veya Copy-Milling sistemleriyle şekillendirilir (24). I. Restoratif Diş Hekimliğinde Kullanılan Dental Seramikler 1- Sinter tekniği: Isıya dayanıklı bir modelin üzerinden porselen maddesinin sinterizasyonu ile yapılır. 2- Döküm Tekniği: Cam porselen veya hidroksilapatit porselenin dökümleme işlemine tabi tutlması ile yapılır. 3- CAD-CAM Tekniği: Optik ölçümün ve hekimin çiziminin verileri doğrultusunda cihazın frezleme odasında Vita veya Dicor porselen bloklarından hareketli üç eksenli elmas disk sayesinde porselen restorasyon hazırlanır (24). a. Heterojen Porselenler Fırınlanmış bir porselenin mikro yapısı genellikle 2 komponentten meydana gelir: Camsı matris Kristal eklentiler Diş hekimliğinde restorasyon materyali olarak kullanılan geleneksel porselenler güçlendirilmiş heterojen porselenlerdir. Bu porselenler yüksek oranda lösit ve alumina karışımı içeren kristal faza sahiptirler. Cam porselenlerde kristal faz Seramizasyon adı verilen ısı ile işlem görme sonucu oluşturulur. 18

CAD-CAM sistemleri ve patograf cihazlrı ile hazırlanan porselenler, homojen ve porsuz şekilde üretilebilmekte ve bu sayede fiziksel özellikleri ve parlatılabilirlikleri konusunda daha iyi souçlar vermektedirler. b. Homojen Porselenler Düşük sıcaklıkta eriyebilen porselenler geleneksel porselen kor üzerine uygulanabilen saf bir hidro-termal camdır. Bu materyel hoöojen yapısında olmasından dolayı antagonist diş ile yakın aşınma seviyelerinde olmakla birlikte,ağız içerisinde mükemmel parlatılabilirliğe sahiptir (24). 3. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLARDA RENK SEÇİMİ Posterior restorasyonlar için renk seçimi diş preperasyonundan önce yapılmalıdır. Çünkü dişin dehidrasyonu renk seçiminin dogru şekilde yapılmasını zorlaştırabilir (22). Renk seçiminin yapıldığı odanın duvarları nötr bir renkte olmalıdır. Renk seçiminde sabah saatleri ya da saat 14:00 den önceki gün ışığı en doğru ışık kaynağıdır. Mükemmel renk seçimi ve gölgelendirme 6 basamakta yapılır. Bunlar; Value,Hue, Chroma, Okluzal fossa rengi,pits ve fissür karekterleri ve hipokalsifikasyonların belirlenmesidir. 3. 1. Value, Hue, Chroma Value(Parlaklık): Bir ton içerisindeki oransal açıklık veya koyuluk miktarıdır. Value restaoratif işlemlerde çok önemlidir. Eğer value doğru seçilmişse diğer karakterlerde hata bile olsa restorasyon başarılı sayılabilir. Value seçiminde 2 farklı value arasında seçim yapakta zorlanılırsa daha açık olan seçilmelidir. Value seçimine karar verirken gözler kısık şekilde bakmalıdır 19

çünkü parlaklık gözün retinal tabakasında çomak hücereler ile ölçülür ve kısılarak bakıldığında farklılıklar daha iyi fark edilir(22). Hue(Ton): Hue rengin ismidir. Bir rengi diğerinden ayıran niteliğidir. Örneğin; sarı, kırmızı, mavi gibi(22). Chroma(Doygunluk): Bir tonun yoğunluğu veya gücünü ifade eder. Örneğin kırmızı ve pembe aynı tondan kaynak alır. Kırmızının doygunluğu yüksek iken, aslında zayıf bir kırmızı olan pembe ise daha düşük doygunluğa sahiptir(22). Renk Seçim Aşamaları: Teknisyenin kullandığı materyale uygun renk skalası kullanılmalıdır. Renk her zaman preperasyondan önce seçilmelidir. Varsa hastanın ruju temizlenmelidir. Hasta hekim arasındaki mesafe 50cm-1m olmalıdır. Hastanın, ağzı hekimin göz hizasında olacak şekilde, dik konumda oturması istenir. Frankfurt horizontal düzlemi yere paralel olmalıdır. Renk seçimi sabah saatlerinde ya da saat 14:00 den önceki gün ışığında yapılmalıdır. Gözler 2 saniyeden fazla aynı noktaya bakmamalıdır. Gözleri dinlendirmek için hekim mavi bir cisme bakmalıdır. Renk seçimi parlaklık, doygunluk ve ton sıralamasıyla yapılmalıdır. 4. İNDİREKT RESTORASYONLARDA LABARATUVAR İLE İLETİŞİM 20

Estetik restoratif diş hekimliği pratiğinde hekimler ve teknisyenler hastaların fonksiyon ve formunu sağlamak için bir takım olarak çalışırlar. Fakat her zaman hekimler ve teknisyenler yüzyüze görüşerek hastayı değerlendirme fırsatı bulamayabilirler. Modern diş hekimliği parametreleri hekim ve teknisyen arasında ideal iletişimi zorunlu kılmaktadır.(22) Eskiden diş hekimi ve laboratuar teknisyenleri arasındaki ilişki elle yazılan notlardan ibaretti. Hekim restorasyonda ne gibi özellikler istediğini kağıda not eder teknisyen de algıladığı ölçüde,hastayı görmeyerek restorasyonu hazırlardı.fakat mantıklı olan teknisyenin,hekimin isteklerini hastanın üzerinde görerek restoasyonu hazırlamasıdır.fotoğraflar bu ikileme ideal bir cevaptır. Renkli slaytların gelişmesiyle diş hekimi ile teknisyen arasında ideal iletişim sağlanmaktadır. Hekim, teknisyene hastanın nasıl göründüğünü gösterir ve ideal renkli slaytlarla hastanın diş karekterine uygun restorasyonlar yapılabilr. Makro lens ve geleneksel flash sistem içeren 33mm lik kameralar dental fotoğraf için tercih edilebilir. Dijital kameralar ve hızlı internet bağlantısıyla da laboratuar ile doğru iletişim sağlanabilir. Renk kalitesi bozulmadan istenilen gölgelendirmeler rahatça aktarılabilir(22). 5. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLARIN YAPIM TEKNİKLERİ 5. 1. Laboratuarda Yapılan Estetik İndirekt Kompozit Restorasyonlar 21

Kavite preperasyonu sonrasında ölçü alınıp ve model hazırlanıp laboratuarda model üzerinde hazırlanırlar. İndirekt çalışma tekniğinin en önemli özelliği şüphesiz yapılan restorasyon ile hasta ağzındaki okluzyonun uyumlu olmasıdır (23). Bunun için restorasyonun artikulatörde modele edilmesi gerekir. Artikülatörde çalışabilmek için yüz arkı (face bow) ile hasta ağzındaki dişlerin antagonistleri ile olan ilişkisi hastaya özgü olarak saptanıp ve artikülatöre transfer edilmelidir. Alçı modelleri artikülatöre bu şekilde monte edildiğinde restorasyon modelajı hastanın okluzyon bulguları ile uyumlu olabilir. Kompozit inleylerin indirekt uygulanmasındaki amaç inleyin polimerizasyon sırasındaki büzülmesini azaltmaktır. İndirekt çalışma tekniğinde kompozit inleyin polimerizasyon büzülmesi restorasyonun laboratuar aşamasında oluşur, daha sonra oluşacak büzülme simantasyon sırasında yapıştırıcı rezinde meydana gelir ve kompozit inleyin polimerizasyonu esnasında meydana gelen büzülmeden daha azdır (23). İndirekt çalışma tekniği polimerizasyon büzülmesini azaltmanın yanı sıra polimerde artakalan reaksiyona girmemiş artık monomerlerin miktarının da azaltmış olur. Böylece kompozit inleyin mekanik özellikleri (özellikle mikroporotizeler, renklenmeler ve çiğneme kuvvetlerine karşı direnç) ve marjinal adaptasyon iyileştirilmiş olur (3). 5. 2. Klinikte Yapılan Estetik İndirekt Kompozit Restorasyonlar Klinikte yapılan indirekt restorasyonların yapılışında preperasyon sonrasında kavite içine kaide maddesi yerleştirildikten sonra dişe şeffaf bir polietilen matris ve kama takılır. Daha sonra kavite içine agar-alkol esaslı bir lak sürülür, bu lakın amacı kompozit materyalin kaviteye yapışmasını önlemektir. Kaviteye kompozit yerleştirilip çeşitli yönlerden ışık verilerek sertleştirilr. 22

Kompozit sertleştikten sonra inley kaviteden çıkarılır, eksik yerleri tamamlanır, fazlalıklar alınır. Son olarak kullanılan kompozit sisteme özgü inley fırınında yaklaşık 5 dakika inley polimerizasyona tabi tutulur. Bu esnada inley ısı ve/veya basınç etkisiyle tekrar polimerize olur. Kompozit inleylerin kompozit maddesinde dağılan faz mikrokolloidal seramik ve sinteize edilmiş mikro koloidal partiküllerdir.direkt kompozit inleylerin posterior kompozitlere göre avantajları kompozit inleylerin iki kez polimerizasyona tabi tutulması ve dolayısıyla polimerizasyon kontraksiyonunun daha az ve mekanik özelliklerinin daha iyi olmasıdır.ayrıca inleylerde aproksimal ve gingival bölgelerde polisaj imkanı bulunur (3). Klinikte Yapılan Estetik İndirekt Kompozit Restorasyonların Yapım Aşamaları I. Restorasyonun Hazırlanması (5) 1. Kompozit rengi ve gölgesi seçilir. 2. Restore edilecek dişin izolasyonu için rubber dam yerleştirilir. 3. Eski restorasyonlar ve çürükler uzaklaştırılır, oklüzale doğru paralel veya 8-10 diverjan açılı preparasyon hazırlanır. Marjinal bizotaj içermeyen yuvarlatılmış kenar açıları olan düzgün bir preparasyon yapılır. 4. Baskı uygulanır sonra azaltılır. 5. Ana model basınçtan uzaklaştırılır ve taş seperatörü ile izole edilir. 6. Restorasyona kompozit ekleyerek şekil ve kontur verilir. 23

7. 60 sn. ışıklayarak sertleştirilir. 8. Restorasyonun olduğu day modeli ana modelden kıl testere ile uzaklaştırılır ve rezin inley ayrılır. 9. Day modelde rezin marjinleri ve konturları bitirilir ve inley tekrar sertleştirilir. 5. 3. İndirekt Seramik Restorasyonlar Hastaların estetik beklentilerinin artmasıyla birlikte son yıllarda restoratif diş hekimliği uygulamalarında alternatif tedavi seçenekleri oluşmuştur. Dental adeziv sistemlerin gelişmesiyle seramik restorasyonların popülaritesi artmıştır. I. Seramik İnleylerin Preperasyon Aşamaları(5,24) 1. Dişin kurutulması öncesinde porselen restorasyon için renk seçimi yapılır. 2. Geçici restorasyon için gerekirse ölçü alarak model hazırlanır. 3. İzolasyon için dişe rubber dam yerleştirilir. 4. Eski restorasyonlar uzaklaştırılır ve kavite preparasyonu yapılır. 5. Preparasyon tamamlanınca, her yerde porselen için en az 2mm yerolduğundan iç kenarların yuvarlatıldığından ve kenarlara oklüzala doğru diverjan açı verildiğinden emin olunur. 6. Retraksiyon ipi ile ölçü alınır ve geçici bir restorasyon hazırlanır. 24

5. 4. CAD/CAM Sistemlerde Uygulanan İndirekt Seramik Restorasyonlar Dental materyallerin ve bilgisayar teknolojisinin gelişmesiyle birlikte bilgisayar destekli restorasyonların kullanımı günden güne artmaktadır. Bilgisayar destekli üretimde CAD-CAM (Computer Aided Desing-Computer Aided Manufacturing) sistemler günümüzde başarıyla uygulanmaktadır (11). Günümüzde birçok CAD/CAM sistemi kullanılmakla birlikte, en yaygın olanı Cerec Sistemi (Siemens) dir. Cerec Sistemi 1980 yılında bir diş hekimi olan Dr. Werner Mörmann ve bir mühendis olan Marco Brandestini tarafından geliştirilmiştir. Siemens bu teknolojiyi 1985 yılında Avrupa da piyasaya sürmüş ve ilk klinik denemeler 1987 yılında yerini almıştır (25). Amerika Birleşik Devletleri nde 1989 yılında tanıtılmaya başlanmıştır. Bu yöntemde genel olarak bir seansta optik tarayıcı, bilgisayar ve kesme aleti yardımıyla tek parça halinde seramikten porselen inley ve onley yapılabilmektedir. Dişte kavite hazırlandıktan sonra, preparasyon tarayıcıyla bilgisayara aktarılır. Burada bilgisayar programı yardımıyla restorasyon bilgisayar ekranı üzerinde şekillendirilir. Daha sonra hazırlanacağı kesme aletine önceden rengi seçilmiş olan seramik blok yerleştirilir. Ayarlamalardan sonra restorasyon simantasyona hazır hale gelir (26). Bir diğer CAD-CAM sistemi CELAY dır. Celay sistemi ile restorasyonun rezin ya da balmumu kalıbı oluşturulur ve bu model seramik restorasyon için kullanılır (5). I. CAD/CAM Sisteminin Avantaj ve Dezavantajları CAD-CAM sisteminin en önemli avantajı zamandan tasarruf sağlamasıdır. Bu teknikle seramik restorasyonun preperasyon dizaynı ve üretimi tek 25

hamlede yapılmaktadır. Konvansiyonel ölçü, ön restorasyon ya da laboratuara ihtiyaç duyulmamaktadır (5,27). CAD-CAM sistemi ile estetik ve dayanıklı restorasyonlar elde edilebilir. Molar dişlerin kırılmaya karşı dirençlerini ölçmek için adeziv ve adeziv olmayan restorasyonlar yapılmış ve mezyo-okluzal cerec ile restore edilen dişlerin, prepera ve restore edilmeyen diğer dişlere göre daha güçlü olduğu görülmüştür. Nonadeziv restorasyonların dişleri zayıflattığını söylemiştir (5,27). CAD-CAM sistemin dezavantajları da vardır. Bu sistem ile inley, onley ve overley elde edilebilir. Okluzal anatomi el ile işlenir. Bu durum küçük inley restorasyonlar için sorun oluşturmaz fakat büyük onley restorasyonlar için sorun yaratır (5). CAD-CAM sistemlerin maliyetinin de yüksek olması en büyük dezavantajlarından biridir (27). II. Donanım ve Yazılım Cerec sistem, intraoral kamera, video monitörü, bilgisayar ve milling makinesinden oluşur. Dizayn ve içerik için bilgisayar yazılımından yararlanılır (34). III. CAD/CAM Sistemlerle Hazırlanan İnley Restorasyonlarının Preparasyonu CAD/CAM inleylerin kavite preperasyonu konvensiyonel indirekt se- 26 Şekil 1 CAD/CAM Sisteminde Ağız Ortamının Bilgisayara Aktarılması ( http://www.lackeydds.com/one-visitdentistry.html )

ramik inleylerinkine çok benzer. Preperasyonun okluzal görünümü için derinlik en az 2 mm olmalıdır. Tüm yüzeyler 90 derce ile birbirine eklenmelidir. Böylece kamera başının kenar görüntülerini uygun kaydetmesi sağlanır. Eğimli kenarlar yarar sağlamaz. Kavitenin proximal duvarları 4-6 derece eğimli olmalıdır. Fakat oklüzal görüntü paralel olmalıdır. Aksiyal duvar konveks olmamalıdır. Lingual ve facial duvarlar birbirini takip etmeli, aksiyal duvar gibi olmalıdır. Keskin kenar olmamalıdır. Tüm preperasyon yüzeyleri düz ve pürüzsüz olmalıdır. Eğim ve konveks yüzeyler restorasyonun oturmasını engeller (5,11). IV. CAD/CAM Sistemlerinin Bilgisayar Dizaynı Preperasyonun hassas ve doğru taranması için yüzeylerin kuru olması gerekir. Buyüzden rubber dam kullanılmalıdır. Görüntü, intraoral kamera ile kızıl ötesi ışınların diş yüzeyine gönderilmesiyle kaydedilir(9). Mine, dentin ve kök yüzeylerinin kızılötesi ışınları eşit şekilde yansıtmaması nedeniyle görüntüleme öncesinde diş eşit yansıtıcı bir materyal ile kaplanmalıdır. Bu kaplama işlemi için pudra kullanılabilir. Elektronik kamera 3 boyutlu olan görüntüyü monitore 2 boyutlu aktarır. Preperasyonun taranmasının doğru olması için kamera başının dişin uzun aksına paralel yerleştirilmesi gerekir. Görüntü aynı anda monitorde gözlenir. Preperasyonun tüm parçaları görülebilir ve belirgin olmalıdır. Görüntünün distorsiyonsuz kaydedilmesi için kamera başı hareketsiz olmalıdır. Preperasyonun taranmasının doğru olması için kamera başının dişin uzun aksına paralel yerleştirilmesi gerekir. Görüntü aynı anda monitorde gözlenir. Preperasyonun tüm parçaları görülebilir ve belirgin olmalıdır. Görün- 27

tünün distorsiyonsuz kaydedilmesi için kamera başı hareketsiz olmalıdır(5,11). V. CAD/CAM Sistemlerle Kullanılan Materyaller ve Restorasyonun Hazırlanması CAD-CAM sistemlerde kullanılmak birçok malzeme bulunmaktadır. Fasbinder tarafından yapılan sınıflandırma temel alınarak en son eklenen materyaller şunlardır(28): Cam seramikler(feldspatik): Vitablocs Mark II (Vident) Lösitle güçlendirilmiş cam seramikler: IPS Empress CAD (Ivoclar Vivadent) Yüksek dirence sahip cam seramikler(lityumdisilikat): IPS e.max CAD (Ivoclar Vivadent) Nano seramik içerikli rezin kompozit: Lava Ultimate (3M ESPE) Geçici amaçla kullanılan materyaller: Vita CAD-Temp (Vident) Eskiden CAD-CAM sistemlerle sacede seramik materyaller kullanılmaktayken günümüzde 3M ESPE firmasının yeni piyasaya sürdüğü nanoteknoloji ve seramiğin birleşmesini temel alan Lava Ultimate ile rezin esaslı materyal de kullanılabilmektedir. Hem CEREC, hem de E4D Dentist sistemiyle kullanılabilen malzeme rezin nano seramik yapısındadır. Yaklaşık %80 oranda nanoseramik partikülleri rezin matriks içine karıştırılmıştır. İçeriğindeki nanoseramik partikülleri 20 nm silika ve 4-11 nm büyüklüğünde zirkonya partikülleridir. Karşıt dişte cam seramiklere göre daha az aşındırma yapması, glaze yapmaya gerek kalmaması, cila işlemlerinin kolaylıkla yapılabilmesi ve yüzey 28

cilasını uzun süre koruması bu materyalin en önemli avantajlarıdır. Yüksek ve düşük translüsenside 4 renk olmak üzere 8 renge sahiptir (28). CAD-CAM sistemde bilgisayarda sanal olarak hazırlanan restorasyonun üretilmesi için milling (tornalama) cihazı kullanılır(29). Milling fonksiyonu aktive edildikten sonra restorasyonun modeli yazılır. Restorasyonun 3 boyutlu modeli ile seramik blok üzerine işlenir. Önce seramik blok milling boşluğuna yerleştirilir ve kilitlenir. Elmas disk hareket eder ve milling başı ayarlanır. Seramik blok dönen disk ile ayrılır. Mezyalden distale 3 aks gözlenir, seramik blok döküm deliğinden ayrılarak restorasyon seramik bloktan ayrılır. Tüm restorasyonun hazırlanması 4-7 dakikada tamamlanır(5,28). VI. CAD/CAM Sistemlerle Hazırlanan Restorasyonun Kavite İçinde Denenmesi ve Simantasyonu Önce restorasyon alınır ve döküm deliği ayrılır ve inley denenir. Axiopulpal kenar, gingival taban gibi tüm yüzeyler uyumlandırılır. Herhangi bir yüzeyde yanlışlık olursa bilgisayardaki kayıtlı yazılımdan 2.si hemen çıkartılır. Okluzal anatomi bulunmaz. Yalnızca marginal sınırlar belirlidir. Okluzal anatomi yüksek derecede el becerisi ile işlenir. Bu işlemin simantasyondan sonra yapılması daha iyidir. Vita Mark 2 Restorasyonun kopyalanmış yüzeyleri hidroflorik asit ile asitlenmelidir. Dicor restorasyonun yüzeyleri ise %%10luk amonyum biflorid ile asitlenmelidir. Konvensiyonel adeziv simantasyon tekniği ve dual-cure (çift yönlü donan) rezin siman önerilir. 2 materyalde de simantasyondan önce silan uygulanmalıdır. Simantasyondan sonra okluzal anatomi işlenir. Microfine elmas frezlerle veya karbit frezlerle bitirme tamamlanır ve parlatma yapılır (5). 29

6. İNDİREKT RESTORASYONLARDA SİMANTASYON İndirekt restorasyonların simantasyonu için Dua-Cure simanlar önerilmektedir. Dual-Cure simanlar hem kimyasal hem de ışıkla polimerize olurlar. Işıkta sertleştirme bileşeni doğru dalga boyunda uygulandığında ışığa maruz kalan bölümlerde hızlı polimerizasyon sağlarken ışığın penetre olamadığı alanlarda ise kimyasal polimerizasyon mekanizması yavaş polimerizasyonu sağlar Ayrıca geleneksel ışıkla sertleşen kompozit materyallerine göre çalışma süreleri daha uzundur. Dual cure rezinlerin raf ömrü geleneksel ışıkla sertleşen rezin kompozitlere göre daha kısadır. Bu nedenle dual cure siman örneğin ışığın yokluğunda kavite altında sertleştiğinden emin olmak için periyodik olarak karıştırılmalıdır ve karanlık ortamda sertleşmesine izin verilmelidir.karanlık ortamda 10 dakika polimerize edilmesi yeterlidir (5). 6. 1. Estetik İndirekt Restorasyonların Simantasyon İçin Hazırlanması Porselen inley ve onleyler simantasyon için hazırlanırken iç yüzeylerinden sadace hidroflorik asit ile asitlenirler. Simantasyondan hemen önce restorasyonun adziv siman ile ıslanabilirliğini arttırmak için asitlenmiş yüzeylere silan uygulaması yapılır. Rezin kompozit restorasyonlarda bağlanma daha zordur. Birçok vakada rezin yüzeyinin hava engelleyici tabakası bulunmadığından, inley ve rezin siman arasında güvenilir ve dayanıklı kimyasal bağ formasyonu oluşmaz (30). Rezin ara yüzü ile siman ara yüzü arası en zayıf halka olması nedeniyle, rezin yüzeyine bağlanmayı arttırıcı birçok yöntem tavsiye edilmiştir.rezin 30

kompozit uygulamalarında simana maruz kalacak rezin yüzeyi,marjinal kenarlar hariç 50 nanomikronluk aluminyum oksid içeren basınçlı hava ile pürüzlendirilmeli ve sonra ultrasonik banyoda veya buharlı temizleyici ile temizlenmelidir. Hava abrazyonu retansiyon sağlayan sert bir yüzey meydana getirir. Temizlenen yüzeye ise simanın ıslatılabilrliğini arttıran bir ajan uygulanmalıdır. Bu ajana silan adı verilir. Silan bazen Special Bond ll (vivadent) gibi bir çözücü içerisinde bulunan metakrilat karışımı olması tavsiye edilir. Ayrıca hidroflorik asit uygulaması ve hibrit kompozit içerisindeki cam partiküllerini asitlemek amacıyla tavsiye edilmiş olmasının yanında, yöntemin etkinliği henüz kanıtlanmamıştır. Mikro partiküller ile doldurulmuş rezin kompozitlerde bağlanma daha da zordur. Ne hava abrazyonu ne de hidroflorik asitle pürüzlendirme bağlanma yüzeyi oluşturmada yeterli etkinlikte değildir (31). Bunun yanında minimal etkili olarak, Special Bond ll uygulamasının mikrofil kompozitlerde yüzey preperasyonu için mevcut en iyi seçenek ve tek öncelikli olduğu belirtilmiştir. Hibrit ve mikro dolduruculu rezin inley ve onleylerde gerçek bir kimyasal bağlanma elde etmek için uygulanabilecek hiçbir yöntem mevcut değildir. 6. 2. Estetik İndirekt Restorasyonlarda Kavitenin Simantasyon İçin Hazırlanması Lastik örtü, izole bir alan elde etmek için mutlaka uygulanmalıdır. Restorasyon simantasyon için hazır olduğunda, diş asit-primer-bond uygulanan diğer restorasyon uygulamalarında olduğu gibi aynı şekilde hazırlanmalıdır. Mine ve dentin yüzeyleri asitlenmeli, asitleme işlemi sonrası asitin fazlası bir pamuk peletle uzaklaştırılmalıdır ve bol su ile asitleme süresi kadar yıkanma- 31

lıdır. Primer sürülmeli ve çift yönlü donan adeziv uygulaması ile işleme devam edilmelidir. Aynı zamanda çift yönlü donan adeziv uygulaması restorasyonun iç yüzeyine de uygulanmalıdır. Adeziv sistemde rezin siman uygulanmasının mikro sızıntıyı azalttığı ve bağlanma direncini arttırdığı rapor edilmiştir (13). Ancak ışıkla sertleşen adeziv sistemler posterior bölgedeki indirekt restorasyonların altına uygulanmamalıdır. Ayrıca ışıkla sertleşen adeziv polimerize edilmeden, restorasyonun yerine oturmasını engelleyecek adeziv sistem göllenmesi hava ve fırça yardımıyla temizlenmelidir. Bunun yanında ışıkla sertleşen adeziv ajanın hava ile inceltilmesi İşleminin bağlama direncini önemli ölçüde azalttığı gösterilmiştir (13). Bu nedenle indirekt posterior restorasyonların altına sadece dual cure adeziv sistemler kullanılmalıdır. Dual-cure rezin siman karıştırıldıktan ve restorasyon ile birlikte kaviteye yerleştirildikten sonra restorasyon yerine oturtulmalıdır. Kenarlardan taşan siman ışıkla sertleştirilmeden önce uzaklaştırılmalıdır. Rezin siman polimerizasyonu öncesinde gingival marjin ve aproksimal bölgeler diş ipi ve arayüz aletleri ile tamamen temizlenmelidir. Bazı klinisyenler polimerizasyon öncesinde gingival marjine gliserin gibi temizleyici jellerin sürülmesini, siman içinde hava ile etkilenmiş bir tabaka olmasını engelleyeceğini düşündüklerinden tavsiye etmektedirler (32). Marjinal kenarlar mikro parçacıklı elmas veya sarı kuşak elmas frezle düzeltilebilir ve disk, lastik veya fırçalarla cilalanabilir. Son aşama ise doldurucusuz veya rezin ile tekrar bondlama işlemidir (5). 7. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLARDA BİTİRME İŞLEMLERİ VE PARLATMA 32

İndirekt kompozit restorasyonların, operasyon öncesindeki okluzal morfolojinin sınırlarına göre yapımı ve şekillendirilmesi dikkatli bir çalışma gerektirmektedir. Bu durum uygulanacak anatomik morfolojiyi kolaylaştırmakta ve bitirme protokollerinin süresini kısaltmaktadır. Titiz bir şekilde uygulanan bitirme protokolü restorasyonun ömrünü uzatabilmektedir. Kompozit yüzeyindeki pürüzsüzlük uygulanan kompozit materyalinde bulunan komponentlere ve bitirme işleminde kullanılan aletlere bağlıdır. Gingival ve interproksimal alanlardaki bitirme işlemi #30 yivli iğne şekilli frezlerle, oklüzal anatomi ise #30 yivli yumurta şekilli bitirme frezleriyle yapılmaktadır. Baştaki bitirme işlemlerinden sonra marjinlerdeki ve yüzeydeki defektler kapanmaktadır. Ulaşılabilir tüm marjinler %32 lik fosforik asitle asitlenip, yıkanıp, kurulanmaktadır. Sonrasında uygulanan kompozit yüzey sealantı, bitirme işlemlerinde oluşmuş çatlakları ve mikroporöziteleri kapatmaktadır. Restorasyon sonunda lastik uçlu frezlerle ve polisaj pastalarıyla parlatılmıştır. Proksimal yüzeyler polisaj pastalarıyla ve plastik bitirme strip bantlarıyla pürüzsüzleştirilmiştir. Lastik örtü çıkarılır ve hastaya kuvvet uygulamadan dişlerini bir araya getirerek sentrik ilişki, protrüziv ve lateral hareketler yapması söylenir. Dişler arasındaki gerekli eşitsizlikleri giderme #12 ve #30 yivli yumurta şekilli frezlerle yapılır ve son polisaj tekrarlanır. Dişler arasındaki kontaktlar ve marjinler mumsuz bir diş ipiyle kontrol edilir. Böylece kompozit rezin ve kalan diş dokuları arasındaki uyum sağlanmış olur (8). 8. ESTETİK İNDİREKT RESTORASYONLARIN BAKIM VE KULLANIMI 33

Bakım inley ve onleylerin uzun ömürlülüğü ve estetiği açısından çok önemli bir faktördür. Tüm restoratif diş hekimliği tekniklerinde olduğu gibi zayıf oral hijyen en iyi uygulamalarda bile başarısızlıklara neden olmaktadır. Bu tür restorasyonlarda ultrasonik skaler (kavitron) veya hava aşındırıcılı cilalayıcı cihazların kullanımından kaçınılmalıdır, çünkü yüzey ve kenarlarda zararlara neden olabilirler (13). El aletleri ise diş taşlarının temizlenmesi sırasında dikkatlice kullanılmalıdırlar. Yapıştırılmış inley ve onleylerin çevresinde kesici periodontal alet kullanılacaksa, marjinal kenarlarda çentik bırakmamaya özen gösterilmelidir. Yüzeylerdeki lekeler restorasyondan alüminyum-oksit cila pastaları, elmas cila pastaları yuvarlak lastik diskler kullanılarak uzaklaştırılmalıdır. Restoratif materyali pürüzlendireceği için asit içeren fosfat florit jelleri intra-oral olarak hastalarda kullanılmamalıdır. Hastalar yüksek renklendirici özelliği bulunan yiyecek ve içeceklerin örneğin; çay ve kahve alınması sonucunda marjinal bölgelerde lekelenme oluşturma potansiyelleri açısından bilgilendirilmelidirler. Hastalar ayrıca restorasyonun kırılma olasılığı hakkında uyarılmalıdırlar. Sakız çiğneme veya tırnak yeme gibi aktivitelerden kesinlikle kaçınılmalıdır. Bir hastanın parafonksiyonel alışkanlıkları olduğuna dair bir hikayesi olduğunda, inleyi veya onleyi hatta karşıt dişleri koruyacak bir yaklaşım izlenmelidir (13). 34