16 KLÝNÝK ARTROPLASTÝ ARAÞTIRMA / ARTROSKOPÝK CLINICAL RESEARCH CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY Vol. ARTHROSCOPIC 12, No. 1, (16-21), SURGERY 2001 SEPTÝK ARTRÝTÝN ARTROSKOPÝK TEDAVÝSÝ Remzi A. ÖZERDEMOÐLU*, Hüseyin YORGANCIGÝL** Nurettin HEYBELÝ*, Ethem aruk MUMCU*** ÖZET Amaç: Artroskopi özellikle erken dönemdeki septik artritlerin [SA] tedavisinde, artrotomi ve tekrarlayan iðne aspirasyonlarýna alternatif bir tedavi metodudur. Çalýþmamýzýn amacý; kliniðimizde bu yöntemle tedavi edilen hastalarýn deðerlendirilmesi ve literatürde konu ile ilgili çalýþmalarýn gözden geçirilmesidir. Hastalar ve Yöntem: 1998-1999 yýllarýnda SA ön tanýsý ile 7 hastanýn diz eklemine artroskopik drenaj ve irrigasyon uygulandý. Artroskopik drenaj endikasyonu; hastada SA ile uyumlu klinik bulgularýn mevcudiyeti, eritrosit sedimentasyon hýzýnýn, CRP deðerlerinin ve eklem sývýsýndaki lökosit sayýsýnýn artýþý ile birlikte düz röntgenlerde osteomyelit düþündüren bulgularýn olmamasý durumunda konuldu. Ýkiþer hastaya genel ve spinal, 3 hastaya ise lokal anestezi verildi. Dört hastada postoperatif irrigasyon sistemi kuruldu ve hastalarýn tümüne erken dönemde rehabilitasyon uygulandý. Bulgular: Artroskopik irrigasyonda ortalama 7lt (3-12lt) sývý kullanýldý. Bir hastada belirgin sinovyal hipertrofi olduðundan parsiyel sinovektomi uygulandý. Cerrahi giriþim ortalama 24 dakika (15-40 dak.) sürdü. Postoperatif erken dönemde tüm hastalarýn þikayet ve bulgularýnda belirgin düzelme saptandý. Eþlik eden hastalýklar nedeniyle genel durumu kötü olan ve rehabilitasyona uyum saðlayamayan 2 olgu haricindeki hastalarýn hepsinde iyi sonuçlar alýndý. Tartýþma: Olgularýn çoðunda prodromal semptomlar 3 günden daha uzun bir süreden beri var olmasýna raðmen artroskopik giriþim sorunsuz olarak uygulandý. Bu, artroskopik giriþimin geç dönemdeki SA olgularýnda da enfeksiyon eklem dýþýna yayýlmadýðý sürece yapýlabileceðini gösterir. Artroskopi, kýsa süreli, semi-invazif bir yöntem olmasýna raðmen, eklemin yeterli drenajýný saðlar. Lokal anestezi ile genel durumu kötü olan hastalarda bile yapýlabilir. Bu nedenlerle artroskopinin özellikle erken SA tedavisinde öncelikle tercih edilmesi gerektiði sonucuna varýldý. Anahtar Kelimeler: Artroskopi, Septik Artrit, Tedavi, Drenaj, Ýrrigasyon. SUMMARY ARTHROSCOPIC TREATMENT O SEPTIC ARTHRITIS Purpose: Arthroscopy is an alternative to arthrotomy and needle aspiration in the treatment of septic arthritis [SA]. The goal of this study was to evaluate patients treated arthroscopically due to SA of the knee, and to review relevant reports. Patients and Methods: Seven consecutive patients with SA of the knee had been treated with arthroscopic drainage and irrigation in the years 1998 and 1999 were evaluated. The indication for arthroscopic treatment was based on clinical findings, an elevated ESR and/or CRP, increased leukocyte count in the joint fluid, and no bone involvement on plain x-rays. Spinal and general anesthesia were used in two patients each, and local anesthesia in three. Arthroscopic management (amount of lavage, debridement, synovectomy etc.) was performed according to intraoperative findings. Postoperative irrigation system was used in four cases. All patients received rehabilitation in the early postoperative period. Results: An average of 7 liters (range, 3 to 12L) of sterile saline was used during arthroscopic lavage. Partial synovectomy was performed in one patient because of significant synovial hypertrophy. Mean duration of surgical procedure was 24 minutes (range, 15 to 40 minutes). Symptoms and clinical findings of all patients resolved significantly in the early postoperative period. ive patients had good clinical outcome. However, results were not satisfying in two patients whose general status were bad because of co-morbidities and difficulties in adaptation to the rehabilitation program. Discussion: Although most patients had prodromal symptoms lasting for more than three days, the arthroscopic procedure was accomplished *** Yrd. Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi Týp akültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý-Isparta. *** Doç. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi Týp akültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý-Isparta. *** Prof. Dr., Süleyman Demirel Üniversitesi Týp akültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý-Isparta.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 17 without any difficulties. This fact indicates that arthroscopy may be performed successfully even in delayed phases of SA unless the infection spreads extra-articularly. We conclude that arthroscopy should be the treatment of choice in SA, since it is a semi-invasive procedure which takes little time to perform. It is an effective method of drainage that can be achieved with local anesthesia even in patients whom are in poor condition. Key Words: Arthroscopy, Septic Arthritis, Treatment, Drainage, Ýrrigation. GÝRÝÞ Septik artritte [SA] görülen hýzlý ve kalýcý dejeneratif deðiþiklikler nedeniyle, taný konulur konulmaz, acil olarak tedaviye baþlanmalýdýr. Antibiyotik tedavisinin yanýnda, eklemin drenajý önceki yýllarda baþlýca iki yöntemle gerçekleþtirilmekteydi 1-3 : 1) Ýðne ile ekleme girilerek, eklemin drene ve irrige edilmesi (iðne aspirasyonu), 2) Artrotomi ile drenaj (cerrahi drenaj). Endikasyonlar doðru konulduðunda, her iki yöntemle de iyi sonuçlar alýnabileceði bildirilmiþtir 4-6. Ýðne aspirasyonu, artrotomi ve hatta artroskopiye göre ucuz, kolay uygulanabilir ve morbiditesi düþük olan bir iþlemdir. Bu yöntemin taraftarlarý 7-10, iðne aspirasyonu ile eklemin yeterli derecede drene edilebileceði ve gerektiðinde tekrar tekrar uygulama imkanýnýn olduðunu savunurlar. Cerrahi drenaj ise baþlangýçta pürülan materyali daha iyi temizlese de, çoðu zaman bir defa uygulanabilir 7. Cerrahi drenajý destekleyenler 11-13, artrotomi ile pürülan materyalin ve enfekte lojlarýn tamamen temizlenmesinin daha etkin yapýldýðýný vurgularlar. Ayrýca, artrotomi sýrasýnda eklem kýkýrdaðý deðerlendirilebilir ve sinovyal dokudan biyopsi alýnarak yapýlan kültürlerde patojen mikroorganizmayý izole etme olasýlýðý daha yüksektir. Bunlar hastanýn tedavisini etkileyebilecek avantajlardýr. Buna karþýn anestezi altýnda uygulanan cerrahi drenaj, genel durumu kötü olan hastalarda, ek bir stres yaratýr ve oluþan insizyon skarý eklem hareket kýsýtlýlýðýna yol açabilir 1,14. Buna baðlý olarak hastanýn yatýþ süresi ve tedavi maliyeti artar 1,14. Semi-invazif bir yöntem olan artroskopi, yukarýda bahsedilen her iki yöntemin avantajlarýna sahip olduðu için, septik artritin özellikle erken dönemdeki tedavisinde son yýllarda popüler hale gelen bir tedavi yöntemidir 6,15-17. Literatüre baktýðýmýzda, artroskopinin SA tedavisinde, ülkemiz de dahil olmak üzere giderek daha yaygýn olarak kullanýldýðýný görmekteyiz 1,2,4,15,16,18-22. Çalýþmamýzýn amacý kliniðimizde son yýllarda bu yöntemle tedavi edilen hastalarýn deðerlendirilmesi ve literatürde bu konu ile ilgili çalýþmalarýn gözden geçirilmesi idi. HASTALAR VE YÖNTEM 1998-1999 yýllarýnda kliniðimizde SA ön tanýsý ile diz eklemine artroskopik drenaj ve irrigasyon uygulanan 7 hasta ele alýndý (Tablo I). Hiçbir hastada travma öyküsü veya daha önce uygulanan herhangi bir cerrahi giriþim yoktu. Artroskopik drenaj endikasyonu; hastada SA ile uyumlu klinik bulgularýn mevcudiyeti, eritrosit sedimentasyon hýzýnýn, CRP deðerlerinin ve eklem sývýsýndaki lökosit sayýsýnýn artýþý ile birlikte düz röntgenlerde osteomyelit düþündüren bulgularýn olmamasý, durumunda konuldu 23. Çocuk olan iki hastaya genel anestezi, diðer hastalarýn ikisine spinal, üçüne lokal anestezi uygulandý (Tablo I). Tüm hastalarda uyluða pnömatik turnike yerleþtirildi. Genel anestezi uygulanan hastalarda turnike rutin olarak operasyonun baþýnda þiþirildi. Diðer hastalarda ise sadece gerektiðinde (özellikle sinovektomi sýrasýnda) þiþirilerek kullanýldý (Tablo I). Lokal anestezi kullanýlan 73 yaþýndaki bir hastada (Tablo I, 5. olgu) sinovektomi iþlemi sýrasýnda kullanýlan turnike süresince 4 mg midazolam ile i.v. sedasyon uygulandý. Artroskopik giriþim sýrasýnda standart anterolateral ve anteromedial giriþler kullanýldý. Ayrýca outflow kanülü yüksek anterolateral portalden suprapatellar poþa yerleþtirildi. Kullanýlan irrigasyon sývýsý miktarý, uygulanan debridman ve/ veya sinovektomi miktarý ve irrigasyon sisteminin kurulup kurulmamasý, intra-operatif bulgulara göre kararlaþtýrýldý. Bu bulgular Tablo I "artroskopik bulgular" kýsmýnda özetlenmiþtir. Artroskopik irrigasyon steril izotonik NaCl solüsyonu ile manuel basýnçlý mayi seti kullanýlarak yapýldý. Eklem içi basýncýn aþýrý artarak enfeksiyonun yayýlmamasý için "outflow" kanülü açýk tutuldu. Postoperatif irrigasyon için giren tüp anteromedialden, çýkan dren ise suprapatellar poþa, ek bir insizyona gerek kalmadan artroskopik portallerden kanül yoluyla yerleþtirildi. Ýntra-artiküler olarak antibiyotik uygulanmadý. Rehabilitasyona erken baþlamak amacýyla herhangi bir tespit yapýlmayarak, önce kompresif bandaj, 1 hafta sonra ise elastik bandaj veya dizlik uygulandý. Operasyondan hemen sonra izometrik quadriseps ve hamstring egzersizleri verildi. Drenler çekildikten sonra eklem hareketlerine ve progresif/rezistif egzersizlere baþlandý. Antibiyotik tedavisine klinik ve laboratuvar bulgular normale dönünceye kadar devam edildi.
18 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY Tablo I Artroskopik Drenaj ve Ýrrigasyon ile Tedavi Edilen Hastalarýmýz* Sýra # Cins Laboratuvar Muayene Eþlik Eden Eklem Sývýsýnýn Teknik Artroskopik Postoperatif Takip Adý Yaþ Bulgular Bulgularý Hastalýklar Ýncelenmesi Detaylar Bulgular Tedavi Sonucu 1-RÖ E Hb.: 12.2 mg/dl Genel durum iyi Yok Aspirasyon: 30 cc, pürülan, viskosite Genel anestezi Sinovya hiperemik, Dren postop. 1. günde çekildi Postop.: 15 ay 3y Lök.: 14300/mm 3 Vücut ýsýsý: 37.6 C Mik.: 18000 lök/mm 3 (%95 PMNL) 3 lt ile irrigasyon hafif ödemli. Antibiyotik tedavisi (10 gün) Þikayeti Ø ESR: 65mm/h Sol dizde efüzyon, lokal Gram boyamasý: Bakteri görülmedi Turnike kullanýldý Sinovyal hipertrofi Erken dönemde TR ROM tam, eklemde CRP: +++ ödem, lokal ýsý artýþý, Kültür: üreme yok Dren konuldu ve yapýþýklýklar yok NSAI (parasetamol, 6 gün) efüzyon ve sinovyal Trb: 505 10 3 /µl ROM ve aþýrý aðrýlý Biyopsi: kronik nonspesifik sinovit Süre**: 15 dakika Buz tatbiki (6 gün) hipertrofi Ø. Prodromal süre: 7 gün Yatýþ: 6 gün X-ray: N sýnýrlarda 2-AÝ E Hb.: 10.9 mg/dl Genel durum iyi Yok Aspirasyon: 70 cc, pürülan, viskosite Genel anestezi Sinovyada minimal Ýrrigasyon sistemi (3 gün) Postop.: 10 ay 12y Lök.: 6300/mm 3 Vücut ýsýsý: 38.2 C Mik.: 60000 lök/mm 3, (%95 PMNL) 6 lt ile irrigasyon hiperemi ve ödem, Antibiyotik tedavisi (6 hafta) Þikayeti Ø ESR: 57mm/h Sol dizde efüzyon, lokal Gram boyamasý: Bakteri görülmedi Turnike kullanýldý Sinovyal hipertrofi Erken dönemde TR ROM tam, eklemde CRP: ++ ödem, lokal ýsý artýþý, Kültür: Enterobacter Ýrrigasyon sistemi ve yapýþýklýklar yok NSAI (10 gün) efüzyon ve sinovyal Trb: 245 10 3 /µl ROM ve aþýrý aðrýlý kuruldu Buz tatbiki (7 gün) hipertrofi Ø. Prodromal süre: 3 gün Süre**: 20 dakika Yatýþ: 9 gün X-ray: N sýnýrlarda 3-AK E Hb.: 12.1 mg/dl Genel durum iyi Yok Aspirasyon: 80 cc, bulanýk, viskosite Spinal anestezi Sinovyada minimal Dren postop. 1. günde çekildi Postop.: 5 ay 20y Lök.: 12800/mm 3 Vücut ýsýsý: 39 C Mikroskopisi: 88000 lök/mm 3 6 lt ile irrigasyon hiperemi ve ödem, Antibiyotik tedavisi (5 gün) Þikayeti Ø ESR: 65 mm/h Sol dizde efüzyon, Gram boyamasý: Bakteri görülmedi Turnike þiþirilmedi Sinovyal hipertrofi Erken dönemde TR ROM tam, eklemde CRP: +++ lokal ödem, lokal ýsý artýþý, Kültür: üreme yok Dren konuldu ve yapýþýklýklar yok NSAI (8 gün) efüzyon ve sinovyal Trb: 295 10 3 /µl ROM ve aþýrý aðrýlý Biyopsi: akut sinovitis Süre**: 20 dakika Buz tatbiki (7 gün) hipertrofi Ø. Prodromal süre: 5-6 gün Yatýþ: 7 gün X-ray: N sýnýrlarda 4-EK K Hb.: 11.0 mg/dl Genel durum iyi Yok Aspirasyon: 50 cc, bulanýk, viskosite Spinal anestezi Sinovyada hiperemi Dren postop. 1. günde çekildi Postop.: 3 ay 29y Lök.: 14200/mm 3 Vücut ýsýsý: 37.8 C Mik.: 104000 lök/mm 3, (%95 PMNL) 9 lt ile irrigasyon ve ödem, sinovyal Antibiyotik tedavisi (6 hafta) Þikayeti Ø ESR: 58 mm/h Sað dizde efüzyon, lokal Gram boyamasý: Gram (+) koklar Turnike kullanýldý hipertrofi ve Erken dönemde TR ROM tam, eklemde CRP: +++ ödem, lokal ýsý artýþý, Kültür: üreme yok Dren konuldu yapýþýklýklar yok Analjezik (5 gün) efüzyon ve sinovyal Trb: 325 10 3 /µl ROM ve aþýrý aðrýlý Biyopsi: akut sinovitis Süre**: 25 dakika Buz tatbiki (5 gün) hipertrofi Ø. Prodromal süre: 4 gün Yatýþ: 5 gün X-ray: N sýnýrlarda 5-MK E Hb.: 11.1 mg/dl Genel durum kötü Kanama Aspirasyon: 150 cc, pürülan, viskosite Lokal anestezi Sinovya hiperemik, Irrigasyon sistemi (7 gün) Postop.: 10 ay 73y Lök.: 5800/mm 3 Vücut ýsýsý: 37.0 C diatezi, Mikroskopisi: 80000 lök/mm 3 12 lt ile irrigasyon belirgin hipertrofi ve Antibiyotik tedavisi (6 hafta) Aðrý þikayeti (+) ESR: 62 mm/h Sol dizde efüzyon, lokal KBY, Gram boyamasý: Gram (+) koklar Turnike sinovektomi ödem, yer yer Erken dönemde TR ROM ƒ : 10-10 -90 CRP: +++ ödem, lokal ýsý artýþý, Pnömoni, Kültür: stafilokokküs aureus sýrasýnda þiþirildi. yapýþýklýklar mevcut Buz tatbiki (7 gün) Efüzyon ve sinovyal Trb: 216 10 3 /µl ROM ve aþýrý aðrýlý Akciðer Ýrrigasyon sistemi Yatýþ: 45 gün hipertrofi (+) Prodromal süre: 7 gün tümörü, kuruldu. X-ray: eklem KKY, KAH Süre**: 40 dakika aralýðýnda daralma 6-ÝT E Hb.: 9.4 mg/dl Genel durum kötü KKY, Aspirasyon: 110 cc pürülan, viskosite Lokal anestezi Sinovya hiperemik, Irrigasyon sistemi (5 gün) Postop. 2. ayda 66y Lök.: 15600/mm 3 Vücut ýsýsý: 38.1 C ABY, Mik.: 50000 lök/mm 3, (%95 PMNL) 6 lt ile irrigasyon belirgin ödemli, Antibiyotik tedavisi (6 hafta) exitus (serebral emboli) ESR: 86 mm/h Sað dizde efüzyon, lokal Üremik Gram boyamasý: Bakteri görülmedi Turnike þiþirilmedi sinovyal hipertrofi, Erken dönemde TR Son kontrolde: CRP:+++ ödem, lokal ýsý artýþý, Ensefalopati Kültür: stafilokokküs aureus Ýrrigasyon sistemi yer yer yapýþýklýklar Buz tatbiki (7 gün) Aðrý þikayeti (+) Trb: 175 10 3 /µl ROM ve aþýrý aðrýlý kuruldu mevcut Yatýþ: 13 gün ROM ƒ : 5-5 -75 Prodromal süre: 8 gün Süre**: 30 dakika 7-YÇ E Hb: 12.3 mg/dl Genel durum iyi Yok Aspirasyon: 130 cc, pürülan, viskosite Lokal anestezi Sinovya hiperemik, Irrigasyon sistemi (3 gün) Postop.: 1 ay 20y Lök.: 11000/mm 3 Vücut ýsýsý: 37.8 C Mikroskopisi: 40000 lök/mm 3 6 lt ile irrigasyon belirgin ödemli, Antibiyotik tedavisi (2 hafta) Þikayeti Ø, ESR: 84 mm/h Sað dizde efüzyon, lokal Gram boyamasý: Bakteri görülmedi Turnike þiþirilmedi Hafif derecede Erken dönemde TR ROM tama yakýn, CRP: ++ ödem, lokal ýsý artýþý, Kültür: üreme yok Ýrrigasyon sistemi sinovyal hipertrofi Analjezik (5 gün) Efüzyon ve sinovyal Trb: 603 10 3 /µl ROM ve aðrýlý Biyopsi: akut sinovitis kuruldu fakat yapýþýklýklar Buz tatbiki (7 gün) hipertrofi Ø Prodromal süre: 7 gün Süre**: 20 dakika yok Yatýþ: 7 gün X-ray: N sýnýrlarda * Tablo ile ilgili kýsaltmalar: E: Erkek, K: Kadýn, Hb.: Hemoglogin, Lök.: Lökosit, ESR.: Eritrosit sedimentasyon hýzý, CRP: C-reaktif protein, Trb.: Trombosit, ROM: Eklem hareket geniþliði Mik.:Mikroskopik inceleme, PMNL: Polimorfonükleer lökosit, KBY: Kronik böbrek yetmezliði, KKY: Kronik kalp yetmezliði, KAH: Koroner arter hastalýðý, ABY: Akut böbrek yetmezliði, TR: izik tedavi ve rehabilitasyon, NSAI: Nonsteroid antienflamatuvar, Ø: yok, X-ray: düz röntgen (ayakta 2 yönlü diz grafisi). ** Sadece cerrahi iþlem süresini kapsar. ƒ Aktif ekstansiyon-istirahat pozisyonu-aktif fleksiyon miktarý.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 19 BULGULAR Biri kadýn diðerleri erkek olan hastalarýn 4'ünde sol dizde, 3'ünde ise sað dizde tutulum vardý. Ýki hastada eþlik eden ciddi hastalýklar mevcuttu (Tablo I). Bunlardan birisi serebral emboli nedeniyle tedaviden 2 ay sonra kaybedildi. Olgularýn çoðunda prodromal semptomlar 3 günden daha uzun bir süreden beri var olmasýna raðmen artroskopik debridman ve irrigasyon sorunsuz olarak uygulandý. Artroskopik irrigasyonda ortalama 7lt (3-12lt) sývý kullanýldý. Bir hastada belirgin sinovyal hipertrofi olduðundan parsiyel sinovektomi uygulandý. Diðer hastalarda sadece patolojik inceleme ve kültür amaçlý olarak sinovyadan biyopsi alýndý. Dört hastada postoperatif irrigasyon sistemi kuruldu, diðer hastalarda sadece drenaj kateteri yerleþtirildi. Cerrahi giriþim ortalama 24 dakika (15-40 dakika) sürdü. Postoperatif erken dönemde tüm hastalarýn þikayet ve bulgularýnda belirgin düzelme saptandý. Ýrrigasyon sistemi konulan dört hastada da portallerden sývý kaçaðý olmadý. Bu hastalarda distansiyon-irrigasyon saðlamak amacýyla, çýkan dren günde 5-6 kere 3'er dakikalýk periyodlarla kapatýlarak eklemin irrigasyon sývýsý ile dolmasý saðlandý. Genel durumu kötü olan iki hasta haricindeki tüm hastalar rehabilitasyon programýna rahatlýkla uyum saðladýlar. Yapýlan son kontrol muayenelerinde bu iki hasta dýþýndaki tüm olgularýmýzda diz eklemi ile ilgili herhangi bir þikayetinin bulunmadýðý, eklem hareketlerinin tam veya tama yakýn olduðu belirlendi (Tablo I). Laboratuvar iþlemleri neticesinde sadece 3 hastada patojen bakteri izole edildi. Ýki hastada Stafilokokküs aureus bir hastada ise Enterokok üredi. Ayrýca bir hastanýn Gram boyamasýnda Gram (+) koklar görüldüðü halde kültüründe üreme olmadý. TARTIÞMA Artroskopi, lokal anestezi altýnda bile yapýlabilecek, morbiditesi düþük, kolay bir iþlemdir 4,15,20,21,24. Bu nedenle cerrahi giriþim ve anestezinin sakýncalý olabileceði, genel durumu bozuk olan hastalara rahatlýkla uygulanabilir 4,15. Serimizde de bunun gibi iki hasta bulunmaktadýr. Artroskopi, ilk 36-72 saat içerisinde, septik artritin sadece sinovya ile sýnýrlý kaldýðý olgularda tercih edilir 2,19,21,24,25. akat, serimizde enfeksiyonun sinovya ile sýnýrlý kaldýðý daha geç olgularda da (prodromal süre 3-7 gün) baþarýlý olarak uygulandý. Ivey ve Clark 21, artroskopik drenajý 3 haftalýk olgularda dahi uyguladýklarýný bildirmiþlerdir. Osteomyelit, yaygýn perisinovyal abse gibi durumlarda ise cerrahi drenaj tercih edilmelidir 1,4,15,20,21,24-26. Ayrýca yoðun pürülan materyalin biriktiði ve yapýþýklýklarýn oluþtuðu gecikmiþ vakalarda ve tüm kalça septik artritlerinde mutlaka cerrahi drenaj uygulanmasý gerektiði konusunda fikir birliði vardýr 4,10,11,19. Artroskopi, baþta diz olmak üzere, omuz, dirsek ve ayak bileði SA'lerinde kullanýlýr 4,15,18-21,23,27. Küçük bir insizyonla yeterli görüþ ve drenaj olanaðý elde edilir. Uygulanan drenaj ile aþýrý gerilmiþ eklemdeki basýnç düþürülür. Böylece hastanýn aðrý þikayeti azalýr ve artmýþ basýncýn kýkýrdak ve kan dolaþýmý üzerindeki olumsuz etkileri giderilir 3,14. Drenaj ile birlikte uygulanan irrigasyon, eklemde biriken nekrotik materyal, bakteri artýklarý ve enzimatik ürünleri temizler. Ayrýca yapýþýklýklarý önleyerek, ileriki dönemde oluþabilecek hareket kýsýtlýlýðýný azaltýr 14. Özellikle diz artroskopisinde, baþta posterior kompartman olmak üzere, eklemin artrotomiden daha etkin bir þekilde debride ve irrige edilebileceði belirtilmiþtir 1,4,15,20,21. Ýrrigasyon sýrasýnda 4 ile 20 litre arasýnda deðiþen miktarlarda sývý kullanýldýðý bildirilmiþtir 1,2,6,15,19,21. Olgularýmýzda ortalama 7 litre irrigasyon sývýsý kullanýldý. Witt 28, artroskopi sýrasýnda sývý akýþýnýn yetersiz olabileceðini, bu nedenle septik artrit vakalarýnda basýnçlý pulsatif bir irrigasyonun daha etkili olduðuna iþaret etmiþtir. Olgularýmýzda kullanýlan manuel basýnçlý irrigasyon sistemi, yeterli görüþ açýsý saðlayarak, etkin irrigasyon ve debridmana izin vermiþtir. Ancak enfeksiyonun eklem dýþýna yayýlmamasý için aþýrý basýnç verilmesinden kaçýnýlmalýdýr. Artroskopi ile parsiyel veya subtotal sinovektomi uygulamak da mümkündür 2,25. Sinovektomi yapmayanlar varsa da 1,19,20, eklemdeki inflamatuar olay, sinovyal membranda lokalize olduðundan, yapýlmasýný önerenler çoðunluktadýr 18,21,24,25,29,30. Septik artrit tedavisinde, özellikle erken dönemde (ilk 5 gün) subtotal sinovektominin faydalý olduðu deneysel ve klinik çalýþmalarla da gösterilmiþtir 25,30-32. Biz hastalarýmýzda sadece belirgin sinovyal hipertrofi varlýðýnda sinovektomi uyguladýk. Operasyonun sonunda, artroskopik görüþ altýnda drenaj-irrigasyon kateterleri yerleþtirilerek, yeniden biriken enzimatik ürünler ve nekrotik materyalin mekanik olarak temizlenmesi tavsiye edilir 1,4,15,19-21,25. Çünkü eklem steril hale getirilse bile kýkýrdak yýkýmýnýn özellikle bu ürünler nedeniyle devam ettiði gösterilmiþtir 12,21. Durum "aseptik septik artrit" olarak da adlandýrýlmýþtýr. Ýrrigasyon sisteminin 2
20 ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY ila 6 gün arasýnda deðiþen sürelerle uygulanmasý tavsiye edilmekle birlikte 15,19,20,26,33, 1 haftadan daha uzun süreyle uygulayanlar da vardýr 4,25. Günlük kullanýlan irrigasyon sývýsý miktarý 1 ile 12 litre arasýnda deðiþir 1,15,20,25,26. Ýrrigasyon sývýsýna mukolitik ajanlar 20 veya antibiyotik ekleyenler varsa da 6,15,19, bunlar kimyasal sinovite ve aðrýya neden olabilecekleri için, ayrýca tedavide kullanýlan antibiyotiklerin eklem içine perfüzyonunun yeterli olmasý nedeniyle, sadece dengeli elektrolit solüsyonlarýnýn kullanýlmasý tavsiye edilir 1,10,12,16,25. Zaten irrigasyonun esas amacý mekanik temizliktir. Stafilokokküs aureus intrasellüler yerleþebildiðinden, irrigasyon sývýsýnýn antibakteriyel aktivitesi ikinci planda kalýr 25,34. Ayrýca Stanitski 2 ve Bertone 34, septik artrit tedavisinde antibiyotik içeren irrigasyon sývýlarýnýn, dengeli elektrolit solüsyonuna ek bir avantaj saðlamadýðýný göstermiþlerdir. Bu bilgilerin ýþýðýnda biz de olgularýmýzýn hiçbirinde intra-artiküler antibiyotik uygulamadýk. Distansiyon-irrigasyon sisteminde, belli aralýklarla drenaj sistemi kapatýlarak, eklemin irrigasyon sývýsý ile dolmasý saðlanýr. Bu yöntemle daha etkili bir irrigasyonun yapýldýðý gösterilmiþtir 26,35. Çünkü sürekli akan bir irrigasyon sisteminde, akan sývýnýn bir müddet sonra kendine bir yol bulduðu ve genelde giren drenin son deliðinden, çýkan drenin en yakýn deliðine doðru akarak, yýkanmasý düþünülen diðer sahalara ulaþmadýðý saptanmýþtýr 25,35. Distansiyon-irrigasyon sisteminin diðer avantajlarý, tüm eklemi dolduran sývýnýn, oluþmakta olan yapýþýklýklarý açmasý ve engellemesi, sinovya ile temas sahasýnýn artmasýna baðlý olarak, sývý içindeki antibiyotiðin -eðer kullanýlmýþ ise- absorbsiyonunu arttýrmasýdýr 26,35. Artroskopi, gerektiðinde 2-3 gün ara ile, birkaç kez tekrarlanabilir 1,6,24 veya ayný anda birden fazla ekleme uygulanabilir 4,15. Aðrý çabuk giderilir ve erken dönemde rehabilitasyona baþlanarak, hastanýn yatýþ süresi kýsalýr 4,15,20,21,24. Özellikle son yýllarda SA tedavisinde, immobilizasyondan uzaklaþýlarak, erken mobilizasyon ve yük verme gibi fonksiyonel tedavi yöntemleri daha sýk kullanýlmaktadýr. Mielants 8, Ballard 29 ve Katz 36, yaptýklarý çalýþmalarda, septik artritte erken mobilizasyon ile iyi neticeler alýndýðýný göstermiþlerdir. Ayrýca Salter 37, devamlý pasif hareketin (CPM) eklemdeki kýkýrdak harabiyetini azalttýðýný bildirmiþtir. Bu nedenle hastalarýmýzýn ekstremitelerini immobilize etmeyerek erken dönemde rehabilitasyon uyguladýk. Serimizde bir mortalite ve bir kötü olgu vardýr. Mortalite, artroskopinin etkileyemeyeceði preoperatif koþullar (konjestif kalp yetmezliði, akut böbrek yetmezliði ve üremik ensefalopati) nedeni ile oluþmuþtur (Tablo I). Kötü sonuç ise yine ameliyat öncesinde kanama diatezi, pnömoni, akciðer tümörü, kronik obstrüktif akciðer hastalýðý ve konjestif kalp yetmezliði gibi genel durumu kötüleþtiren ve lokal olarak zeminde osteoartritik deðiþiklikleri bulunan 73 yaþýndaki olgudan elde edilmiþtir (Tablo I). Artroskopinin etkili olmadýðýna inandýðýmýz bu kötü sonuçlarýn haricinde tüm olgularda yüz güldürücü sonuçlar elde edildi. Sonuçta SA'in artroskopik tedavisi, genel durumu kötü olan hastalara dahi rahatlýkla uygulanabilen, morbiditesi düþük, efektif bir tedavi yöntemidir ve özellikle erken dönemlerde, sinovyal doku ile sýnýrlý kalmýþ, SA'lerin tedavisinde tercih edilmelidir. KAYNAKLAR 1. Mason L. Arthroscopic management of the infected knee. In: Grana WA Ed. Techniques in Orthopaedics. Update in Arthroscopic Techniques. Maryland: University Park Press, 1984: 67-77. 2. Stanitski CL, Harvell JC, u H. Arthroscopy in acute septic knees. Management in pediatric patients. Clin Orthop 1989; 241: 209-212. 3. Tachdjian MO. Pediatric Orthopedics. 2 nd ed., Philadelphia: WB Saunders. 1990, 1415-1440. 4. Jarrett MP, Grossman L, Sadler AH, Grayzel AI. The role of arthroscopy in the treatment of septic arthritis. Arthritis Rheum 1981; 24: 737-739. 5. Lane JG, alahee MH, Wojtys EM, Hankin M, Kaufer H. Pyarthrosis of the knee. Treatment considerations, Clin Orthop 1990; 252: 198-204. 6. Dittrich V, Attmanspacher W, Stedtfeld HW. Mehrzeitiges arthroskopisches Vorgehen bei Kniegelenkempyemen. Arthroskopie 1999; 12: 137-143. 7. Goldenberg DL, Brandt KD, Cohen AS, Cathcart ES. Treatment of septic arthritis. Comparison of needle aspiration and surgery as initial modes of joint drainage. Arthritis Rheum 1975; 18: 83-90. 8. Mielants H, Dhondt E, Goethals L. Long -therm functional results of the non-surgical treatment of common bacterial infections of joints. Scand J Rheumatol 1982; 11: 101-105. 9. Petty BG, Sowa DT, Charache P. Polymicrobial polyarticular septic arthritis. JAMA 1983; 249: 2069-2072. 10. Green NE. Bone and joint infections in children. In: Weinstein SL, Buckwalter JA Eds. Turek's Orthopaedics.Principles and Their Application, 5 th ed., Philadelphia: JB Lippincott, 1994: 127-150. 11. Paterson DC, Australia A. Acute suppurative arthritis in infancy and childhood. J Bone Joint Surg 1970; 52-B: 474-482. 12. Curtiss PH. The pathophysiology of joint infections. Clin Orthop 1973; 96: 129-135.
ARTROPLASTÝ ARTROSKOPÝK CERRAHÝ / JOURNAL O ARTHROPLASTY ARTHROSCOPIC SURGERY 21 13. Bynum DK, Nunley JA, Goldner JL, Martinez S. Pyogenic arthritis. Emphasis on the need for surgical drainage of the infected joint. South Med J 1982; 75: 1232-1235. 14. Broy SB, Schmid R. A comparison of medical drainage (needle aspiration) and surgical drainage (arthrotomy or arthroscopy) in the initial treatment of infected joints. Clin Rheum Dis 1986; 12: 501-522. 15. Gainor BJ. Ýnstallation of continuous tube irrigation in the septic knee at arthroscopy. Clin Orthop 1984; 183: 96-98. 16. Chung WK, Slater GL, Bates EH. Treatment of septic arthritis of the hip by arthroscopic lavage. J Pediatr Orthop 1993; 13 (4): 444-446. 17. Atik OÞ. Eklem Cerrahisi. Türkiye Eklem Hastalýklarý Tedavi Vakfý, Ankara: Meteksan A.Þ., 1997. 18. Aydýngöz Ö, Akgün Ý, Öðüt T. Eriþkin septik artritinin artroskopik tedavisi. In: Ege R. Ed. SICOT Bölgesel ve XIV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresi Özet Kitabý, Poster sunum 11/4, Ankara: Bizim Büro Basýmevi, 1995: 391. 19. Tuðrul Þ, Akyayla E, Erbay G. Akut septik artritli dizlerde artroskopik drenaj tekniði. In: Ege R. Ed. XIII. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongre Kitabý, Ankara: T.H.K. Basýmevi, 1994: 749-751. 20. Parisien JS, Shaffer B. Arthroscopic management of pyarthrosis. Clin Orthop 1992; 275: 243-247. 21. Ivey M, Clark R. Arthroscopic debridement of the knee for septic arthritis. Clin Orthop 1985; 199: 201-206. 22. Sarpel Y, Tan Ý, Herdem M, Baytok G. Diz septik artritinin artroskopik tedavisi. Türk Spor Yaralanmalarý, Artroskopi ve Diz Cerrahisi Kongresi Özet Kitabý, Sözlü sunum-a16, Büyük Efes Oteli, Ýzmir, 29 Ekim-2 Kasým, 1998, 20. 23. Jerosch J, Hoffstetter I, Schröder M, Castro WH. Septic arthritis: Arthroscopic management with local antibiotic treatment. Acta Orthop Belg 1995; 61 (2): 126-134. 24. Giebel G, Thermann H, Tscherne H. Sinovektomi beim Knieinfekt, Spatergebnisse. Unfallchirurg 1990; 93: 77-80. 25. Michiels I, Schmitz B, Stridde E. Die Spül-Saug-Drainage und Sinovektomie in der Behandlung des Kniegelenkempyems. Unfallchirurg 1993; 96: 508-516. 26. Riel KA, Primbs J, Bernett P. Arthroskopische Überlaufspüldrainage bei akuter postoperativer Kniegelenkinfektion Langzeitergebnisse. Chirurg 1994; 65: 1023-1027. 27. Jaeger R, Meyers J. Elbow arthroscopy. Scand J Med Sci Sports 1994; 4: 222-226. 28. Witt SN, Betz A, Sebisch E, Schweiberer L. Arthroscopic therapy of septic joints using "pulsed irrigation". A/V-13, SICOT Congress, Korea, 1993. 29. Ballard CA, Burkhalter CW, Mayfield CGW, Brown PW. The functional treatment of pyogenic arthritis of the adult knee. J Bone Joint Surg 1975; 57-A: 1119-1123. 30. Özerdemoðlu RA. Deneysel septik artritte erken dönemdeki tedavi yöntemlerinin sonuçlarý. Uzmanlýk Tezi. Uludað Üniv. Týp akültesi, Bursa, 1994. 31. Riegels-Nielsen P, rimodt-möller N, Sorensen M, Jensen JS. Sinovectomy for septic arthritis. Early versus late sinovectomy studied in the rabbit knee. Acta Orthop Scand 1991; 62: 315-318. 32. Törholm C, Hedström SA, Sunden G, Lidgren L. Sinovectomy in bacterial arthritis. Acta Orthop Scand 1983; 54: 748-753. 33. Galasko CSB. The management of bone and joint infection. Br J Hosp Med 1989; 42: 32-44. 34. Bertone AL, McIlwraith CW, Jones RL, Norrdin RW, Radin MJ. Povidone-iodine lavage treatment of experimentally induced equine infectious arthritis. Am J Vet Res 1987; 48: 712-715. 35. Jackson RW, Parsons CJ. Distension-irrigation treatment of major joint sepsis. Clin Orthop 1973; 96: 160-164. 36. Katz K, Goldberg I, Yosipovitch Z. Early mobilization in septic arthritis. Acta Orthop Scand 1990; 61: 161-162. 37. Salter RB, Bell RS, Keeley W. The protective effect of continuous passive motion on living articular cartilage in acute septic arthritis. Clin Orthop 1981; 159: 223-247.