KLİNİK ÇALIŞMA/RESEARCH ARTICLE Tuberk Toraks 2012; 60(4): 355-364 Geliş Tarihi/Received: 22/05/2012 - Kabul Ediliş Tarihi/Accepted: 24/08/2012 EBUS-TBİA ile histopatolojik olarak granülomatöz hastalık tanısı alan olgularda polimeraz zincir reaksiyonunun önemi: Ön rapor Ayşegül ŞENTÜRK, Habibe HEZER, Ayşegül KARALEZLİ, Emine ARGÜDER, Hatice KILIÇ, H. Canan HASANOĞLU SB Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara. ÖZET EBUS-TBİA ile histopatolojik olarak granülomatöz hastalık tanısı alan olgularda polimeraz zincir reaksiyonunun önemi: Ön rapor Giriş: Günümüzde endobronşiyal ultrason rehberliğinde gerçekleştirilen transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) benign granülomatöz hastalıkların tanısının konulmasında da kullanılabilen bir yöntemdir. Çalışmamızda benign granülomatöz hastalıklarda EBUS-TBİA nın tanı değeri ve elde edilen örneklerde sitolojik, mikrobiyolojik ve tüberküloz polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) sonuçlarının tanıya katkısının araştırılması planlandı. Materyal ve Metod: Çalışmaya, EBUS-TBİA yapılan ve histopatolojisi granülomatöz inflamasyon saptanan 20 si kadın, 14 ü erkek toplam 34 olgu alındı. Olguların yaş ortalaması 49.62 ± 12.72 (26-72) yıldı. EBUS-TBİA ile alınan materyallerin histopatolojik, mikrobiyolojik ve moleküler (tüberküloz-pcr) incelemesi yapıldı. Bulgular: Klinik, radyolojik ve laboratuvar incelemeler sonucunda granülomatöz inflamasyonu olan olguların 13 (%38.3) ü tüberküloz, 21 (%61.7) i sarkoidoz idi. İzole mediastinal lenfadenopati olgusunun 30 (%88.2) unda histopatolojik granülom tanısı EBUS-TBİA ile konuldu. Mediastinal tüberküloz lenfadenopati olgularının yedisinde tüberküloz-pcr pozitifliği saptandı. Tüberküloz-PCR nin duyarlılığı %54, özgüllüğü %100, testin genel yeterliliği %82 bulundu. Sonuç: Granülomatöz lenfadenopatili olgularda, EBUS-TBİA ile alınan örneklerde tüberküloz-pcr çalışma sonuçları tüberküloz tanısını koymada önemli katkı sağlamıştır. Bu nedenle mediastinal lenfadenopati etyolojisi araştırılan hastalarda tüberküloz-pcr nin çalışılması gereken bir tanı yöntemi olduğunu düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Endobronşiyal ultrason, transbronşiyal iğne aspirasyonu, granülom, tüberküloz, PCR. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Ayşegül ŞENTÜRK, SB Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ANKARA - TURKEY e-mail: asenturk1967@yahoo.com 355
EBUS-TBİA ile histopatolojik olarak granülomatöz hastalık tanısı alan olgularda polimeraz zincir reaksiyonunun önemi: Ön rapor SUMMARY Importance of polymerase chain reaction in patients with histopathological diagnosis of granulomatous disease by EBUS-TBNA: a preliminary report Ayşegül ŞENTÜRK, Habibe HEZER, Ayşegül KARALEZLİ, Emine ARGÜDER, Hatice KILIÇ, H. Canan HASANOĞLU Clinic of Chest Diseases, Ankara Ataturk Training and Research Hospital, Ankara, Turkey. Introduction: Transbronchial needle aspiration (TBNA) by the guide of endobronchial ultrasonography (EBUS) is a diagnostic method which may be used in diagnosing benign granulomatous diseases in contemporary practice. In this study, we planned to evaluate the diagnostic value of TBNA by the guide of EBUS for benign granulamatous diseases and to investigate the impact of cytological, microbiologic and tuberculosis (TB)-polimerase chain reaction (PCR) results in specimens. Materials and Methods: Thirty-four patients (20 female, 14 male) who had EBUS-TBNA and histopathological diagnosis of granülamatous inflammatory reaction were included in the study. The mean age of patients was 49.62 ± 12.72 years (26-72). The specimens provided by EBUS-TBNA were evaluated for pathologic, microbiologic, and molecular (TB-PCR) examinations. Results: As a result of clinical, radiological and laboratory studies of the patients with granulomatous inflammation, 13 (38.2%) patients had TB, 21 (61.7%) patients had sarcoidosis. Diagnoses of histopathological granuloma were established by EBUS-TBNA in 30 (88.2%) patients among patients with isolated mediastinal lymphadenopathies. Seven of mediastinal TB lymphadenopathies patients were TB-PCR positive. The sensitivity of PCR was 54% and the specificity was 100%, general efficiency of the test was found to be 82%. Conclusion: In cases with granulomatosis lymphadenopathies, TB-PCR specimens which achieved by EBUS-TBNA results provided important contribution for the TB diagnosis. Therefore, we thought that TB-PCR is a diagnostic method to be studied in the cases who investigating for mediastinal lymphadenopathies. Key Words: Endobronchial ultrasonograpy, transbronchial needle aspiration, granuloma, tuberculosis, PCR. GİRİŞ Granülomatöz akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısı klinisyenleri en çok zorlayan durumlardandır. Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde en önemli granülomatöz hastalık nedeni tüberküloz (TB) dur. TB Mycobacterium tuberculosis kompleksin yol açtığı, başta akciğer olmak üzere tüm organ ya da sistemleri tutabilen bir hastalıktır. Lenf bezi TB, akciğer dışı TB nin en sık görülen formudur. Gelişmekte olan ülkelerde lenfadenopati (LAP) yapan hastalıkların %30-52 si TB ye bağlı gelişirken, bu oran gelişmiş ülkelerde %1.6 civarındadır (1). Ülkemizde ise 2008 yılında akciğer dışı TB li olguların tüm TB olgularının %30.6 sını oluşturduğu görülmüştür. Akciğer dışı TB li olguların %4.3 ünü de toraks içi lenf bezi TB oluşturur (2). İzole mediastinal LAP olgularında konvansiyonel bronkoskopi tekniği ve balgam kültürüyle tanı koyma ihtimali çok düşüktür. Bu olgularda kesin tanı, lenf bezi materyalinde TB basilinin saptanması ve patolojik olarak nekrozlu granülomatöz iltihabın gösterilmesiyle konur. Endobronşiyal ultrasonografi-transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBİA) ile hiler ve mediastinal LAP lardan eş zamanlı görüntüleme eşliğinde örnekleme yapılabilmektedir. EBUS- TBİA 5 mm kadar küçük boyutta olan LAP lardan vasküler hasar oluşturmadan güvenilir bir şekilde örnekleme yapılmasına izin verir. Çalışmamızda, EBUS-TBİA ile elde edilen, histopatolojik olarak sonucu granülom saptanan örnekler mikrobiyolojik ve TB-polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) yöntemleriyle incelenerek, PCR sonuçlarının TB tanısına katkısının değerlendirilmesi planlandı. MATERYAL ve METOD Çalışmaya 2009-2011 yılları arasında, Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Polikliniğine hiler ve/veya mediastinal LAP nedeniyle refere edilen ve poliklinikte hiler ve/veya mediastinal LAP saptanan ve histopatolojik incelemesi granülomatöz reaksiyon olarak sonuçlanan hastalar alındı. Çalışmamız için hastanemiz Etik Kurulundan onay alındı. Mediastinal LAP nedeniyle değerlendirilen tüm olgular için balgam çıkarabilenlerde balgamda üç kez Ehrlich-Ziehl- Neelsen (EZN) boyama ile aside dirençli basil (ARB) araştırılmış, hiçbir olguda pozitiflik saptanmamıştı. EBUS öncesi ayrıntılı klinik değerlendirme, tam kan sa- Tuberk Toraks 2012; 60(4): 355-364 356
Şentürk A, Hezer H, Karalezli A, Argüder E, Kılıç H, Hasanoğlu HC. yımı, koagülopati parametreleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, hepatit ve insan immünyetmezlik virüsü (HIV) serolojisi değerlendirilmektedir. Trombositleri < 20.000/mm 3 ve uluslararası normalizasyon oranı (INR) > 1.3 olan olgulara EBUS yapılmamaktadır. Çalışmamıza alınan olguların yukarıdaki bulgularına ek olarak, serum kalsiyum, 24 saatlik idrarda kalsiyum ve serum anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) ile tüm olguların tüberkülin deri testi (TDT) sonuçlarının kaydedilmesi planlandı. BCG li endürasyonu 15 mm ve üstü olan olgular TDT pozitif olarak kabul edildi. 5 mm ve altında olanlar ise negatif kabul edildi. Kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografi (BT) aracılığıyla mediastinal ve hiler lenf nodlarının lokalizasyonları belirlenerek lenf nodlarının EBUS ile ulaşılabilirliği değerlendirildi. Toraks BT de akciğer parankimi lezyonu olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Ardından konvansiyonel bronkoskopi yapıldı. Bronkoskopide alınan bronş lavajı sitoloji ve mikrobiyoloji sonuçları negatif gelen hastalara lokal anesteziyle midazolam ve/veya fentanil uygulanarak toraks BT de izlenen lokalizasyonlardaki lenf nodları konveks prob ile eş zamanlı görüntülenerek EBUS- TBİA ile örneklendi. 22-guage lik EBUS iğnesi kullanıldı. Doppler uygulaması yardımıyla vasküler yapılara zarar verilmekten kaçınıldı. Her bir lenf bezinden en az üç kez örnekleme yapılmaya çalışıldı (Resim 1,2). İğnedeki materyalin bir kısmı kuru lama yayılarak direkt oda ısısında, bir kısmıyla ise formol + alkol karışımında yayma preparatları hazırlandı. Bir miktarı ile de formollü sıvıda hücre bloğu yapıldı ve patoloji laboratuvarına gönderildi. Kalan materyale 2 cc serum fizyolojik ilave edilerek TB kültürü için, Löwenstein-Jensen (LJ) besiyeri ekilmesi için ve açık havada kurutulan bir lam da EZN ile boyanarak ARB saptanması amacıyla mikrobiyoloji laboratuvarına gönderildi. Serum fizyolojik içine konan materyalin kalan kısmı PCR için moleküler inceleme laboratuvarına gönderildi. TB-PCR testi için duyarlılık, özgüllük ve testin tanısal doğruluğu hesaplandı. TB-PCR Çalışması Moleküler inceleme laboratuvarına gönderilen örnekler 3-8 C de saklandı. Doku örnekleri patolojide parafin doku bloklarına dönüştürülerek 4-7 µm lik kesitler alındı ve ependorflara konulmuş oktan ile deparafinize edildikten sonra alkolle yıkandı. Ticari bir izolasyon kiti olan QIAamp DNA (QIAGEN, Belçika) mini kiti ile TB DNA izolasyonu yapıldı. İzolasyon yapılan DNA örnekleri Corbett cihazı kullanılarak artus M. tuberculosis RG PCR Kiti (QIAGEN) ile gerçek zamanlı PCR ile amplifikasyonu gerçekleştirildi. Çalışmada negatif kontrollerle birlikte hem internal hem de eksternal pozitif kontroller kullanıldı (3). Resim 1. Sağ paratrakeal lenf noduna EBUS-TBİA yapılan olgunun tomografik görünümü. Resim 2. EBUS-TBİA sonucu tüberküloz gelen olgunun sağ paratrakeal septalı, hipoekojen lenf nodunun ultrasonik görünümü. EZN boyamada ARB saptanması, LJ besiyeri kültüründe üreme tespit edilmesi veya PCR de M. tuberculosis saptanması mikrobiyolojik pozitiflik olarak kabul edildi. Kazeifikasyon nekrozu olsun ya da olmasın epiteloid histiyositli granülomatöz reaksiyon varlığı granülomatöz akciğer hastalığı için histopatolojik pozitiflik olarak değerlendirildi. BULGULAR Çalışmada 63 izole hiler ve/veya mediastinal LAP nedeniyle EBUS-TBİA yapılan olgular retrospektif olarak değerlendirildi ve histopatolojik olarak granülom saptanan 20 si kadın, 14 ü erkek toplam 34 olgu çalışmaya dahil edildi. Granülom saptanan olguların 13 ü TB, 21 i sarkoidoz tanısı almıştı. Olguların yaşları 26-72 arasında olup, yaş ortalaması 49.62 ± 12.72 yıl idi. Granülomlu olguların demografik özellikleri ile klinik, laboratuvar, radyolojik ve patolojik sonuçları Tablo 1 de verildi. TB tanısı konulan 1 (%7.7) olguda ARB ve LJ kültür pozitifliği görüldü. Bu olgunun patolojik incelemesinde 357 Tuberk Toraks 2012; 60(4): 355-364
EBUS-TBİA ile histopatolojik olarak granülomatöz hastalık tanısı alan olgularda polimeraz zincir reaksiyonunun önemi: Ön rapor Tablo 1. Histopatolojisi granülom olan olguların klinik, laboratuvar, radyolojik özellikleri ve EBUS-TBİA sonuçları. Olgu Tanı Yaş/cinsiyet Semptom BT LAP bulguları TDT ACE ARB Kültür PCR EBUS patoloji MS patoloji 1 TB 34/K Gece terlemesi, Bilateral Anerjik - - (+) Granülom halsizlik konglomere 2 TB 48/K Halsizlik, Sağ hiler 9 mm, (-) - - (+) Granülom öksürük subkarinal 10 mm 3 TB 45/E Halsizlik, Sağ paratrakeal 15 mm, (-) (-) (-) (+) Granülom öksürük subkarinal 20 mm 4 TB 26/E Yok Bilateral konglomere (+) (-) (-) (-) Nekroz Granülom 5 TB 54/K Gece terlemesi, Sağ hiler 20 mm Anerjik (+) (+) (+) (-) Kazeifiye halsizlik nekrozlu granülom 6 TB 60/K Öksürük Subkarinal 16 mm (+) (-) (-) (-) (-) Bol lenfosit nekroz Granülom 7 TB 72/K Gece terlemesi, Subkarinal 20 mm, (+) (-) (-) (-) (-) Bol lenfosit nekroz Granülom ateş bilateral hiler 15 mm 8 TB 71/K Ateş Sağ alt paratrakeal 22 mm, (+) (-) (-) (-) (+) Granülom subkarinal 20 mm 9 TB 72/E Ateş, Sağ paratrakeal (+) (-) (-) (-) (+) Granülom + nekroz öksürük 10 TB 51/K Öksürük Sağ ve sol paratrakeal, (+) (+) (-) (-) (-) Kazeifikasyon sağ ve sol hiler, subkarinal nekrozlu granülom 11 TB 59/K Gece terlemesi Sağ hiler, subkarinal (+) (+) (-) (-) (-) Granülom 12 TB 49/K Öksürük, Sağ hiler, subkarinal (+) (+) (-) (-) (+) Granülom gece terlemesi 13 TB 58/K Yok Sağ paratrakeal, hiler (-) (-) (-) (-) (+) Bol lenfosit, epiteloid histiyositler 14 S 30/E Halsizlik Sağ hiler 22 mm, (-) (+) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 21 mm, sol hiler 17 mm konglomere LAP 15 S 54/E Yok Bilateral konglomere, (-) (-) (-) (-) (-) Granülom en büyüğü 25 mm Tuberk Toraks 2012; 60(4): 355-364 358
Şentürk A, Hezer H, Karalezli A, Argüder E, Kılıç H, Hasanoğlu HC. Tablo 1. Histopatolojisi granülom olan olguların klinik, laboratuvar, radyolojik özellikleri ve EBUS-TBİA sonuçları (devamı). Olgu Tanı Yaş/ cinsiyet Semptom BT LAP bulguları TCT ACE ARB Kültür PCR EBUS Patoloji MS patoloji 16 S 42/E Öksürük Sağ alt paratrakeal 33 mm, (-) (+) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 28 mm, sağ hiler 26 mm, sol hiler 13 mm 17 S 41/K Halsizlik, Prekarinal, (-) (+) (-) (-) (-) Bol lenfosit, Granülom öksürük sağ alt paratrakeal, epiteloid histositler subkarinal ve bilateral hiler konglomere 18 S 60/K Halsizlik Sağ hiler 8 mm (+) (+) (-) (-) (-) Granülom 19 S 44/E Yok Prekarinal 18 mm, (+) (+) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 20 mm, sağ hiler 26 mm, sol hiler 25 mm 20 S 34/E Yok Sağ hiler 22 mm, (-) (+) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 25 mm 21 S 44/E Halsizlik, Bilateral hiler 25 mm, (+) (+) (-) (-) (-) Granülom öksürük subkarinal 20 mm 22 S 68/E Yok Sağ paratrakeal 12 mm, (+) (-) (-) (-) (-) Granülom Subkarinal 10 mm 23 S 50/K Halsizlik Sağ üst paratrakeal 16 mm, (-) (+) (-) (-) (-) Granülom sağ alt paratrakeal 14 mm, subkarinal 26 mm 24 S 50/K Öksürük Sağ hiler, paratrakeal, (+) (+) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 18 mm 25 S 49/K Halsizlik, Sağ alt paratrakeal 12 mm, (-) (-) (-) (-) (-) Granülom öksürük subkarinal 18 mm, sağ hiler 14 mm 26 S 61/E Yok Sağ alt paratrakeal 15 mm, (+) (-) (-) (-) (-) Granülom sağ hiler 19 mm, subkarinal 16.8 mm 27 S 51/K Öksürük Sağ alt paratrakeal 13 mm, Anerjik (+) (-) (-) (-) Granülom sağ hiler 16 mm subkarinal 17 mm 359 Tuberk Toraks 2012; 60(4): 355-364
EBUS-TBİA ile histopatolojik olarak granülomatöz hastalık tanısı alan olgularda polimeraz zincir reaksiyonunun önemi: Ön rapor Tablo 1. Histopatolojisi granülom olan olguların klinik, laboratuvar, radyolojik özellikleri ve EBUS-TBİA sonuçları (devamı). Olgu Tanı Yaş/cinsiyet Semptom BT LAP bulguları TDT ACE ARB Kültür PCR EBUS Patoloji MS patoloji 28 S 40/E Yok Bilateral hiler, (-) (-) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 18 mm ye varan 29 S 49/K Halsizlik Sağ hiler 10 mm, (-) (+) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 12 mm 30 S 69/K Öksürük Sağ hiler 13 mm, (-) (+) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 15 mm 31 S 39/E Yok Sağ alt paratrakeal 21 mm, (-) (-) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 34 mm, bilateral hiler 30 mm 32 S 23/E Halsizlik Sağ hiler 29 mm, (+) (-) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 27 mm 33 S 43/K Öksürük Subkarinal 15 mm, (-) (-) (-) (-) (-) Granülom sağ paratrakeal 15 mm, sağ hiler 12 mm 34 S 43/K Halsizlik Sağ paratrakeal 26 mm, (-) (+) (-) (-) (-) Granülom subkarinal 22 mm, sağ hiler 19 mm EBUS-TBİA: Endobronşiyal ultrason rehberliğinde gerçekleştirilen transbronşiyal iğne aspirasyonu, BT: Bilgisayarlı tomografi, LAP: Lenfadenopati, TDT: Tüberkülin deri testi, ACE: Anjiyotensin dönüştürücü enzim, ARB: Aside dirençli basil, PCR: Polimeraz zincir reaksiyonu, MS: Mediastinoskopi. Tuberk Toraks 2012; 60(4): 355-364 360
Şentürk A, Hezer H, Karalezli A, Argüder E, Kılıç H, Hasanoğlu HC. kazeifikasyon nekrozu içeren granülom yapısı izlendi. Histopatolojisinde granülom saptanan 13 mediastinal TB olgusunun 7 (%53.8) sinde [5 (%71) i kadın, 2 (%28.6) si erkek] TB-PCR pozitifliği, 6 (%46.15) sında ise TB-PCR negatifliği saptandı. Bu 13 olgunun 8 (%61.5) inde ailede TB öyküsü mevcuttu. Ayrıca 8 (%61.5) inde TDT pozitifliği, üçünde anerji saptandı. TDT ile TB-PCR sonuçları ki-kare dağılımı ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p= 0.15). Otuz dört granülom olgusunun 30 (%88.2) unda tanı EBUS-TBİA ile konuldu. Dört (%11.7) olgunun histopatolojisi nekroz ve bol lenfosit olarak geldiğinden materyal yeterli olmasına rağmen kesin ayırıcı tanı yapılamadığından mediastinoskopi uygulandı. Granülom olgularından; 13 mediastinal TB olgusunun 10 (%76.92) una EBUS-TBİA ile tanı konulabilmiştir. Bir olgumuzda mediastinal lenf bezlerinin çok büyük olması ve kliniğinin uyumlu bulunmaması nedeniyle EBUS- TBİA sonucu inflamatuvar lenfoid doku olarak gelmesine rağmen lenfomayı ekarte etmek için mediastinoskopiye verildi. Fakat hastanın patolojik materyalinin immünohistokimyasal değerlendirme ve flow-sitometri değerlendirmesi lenfomayı düşündürmedi. Olguya, patolojik incelemede kazeifikasyon nekrozu içermeyen granülom saptanması ve eritema nodozum, serum ACE yüksekliği, TDT negatifliğinin olmasıyla sarkoidoz tanısı konuldu. Sarkoidoz tanısıyla serum ACE yüksekliği arasında ki-kare ile istatistiksel anlamlı dağılım saptandı (p= 0.02). Sarkoidoz olgularından sadece birinde EBUS-TBİA ile alınan histopatoloji sonucu bol lenfosit ve nekroz olarak saptandı. Alınan materyal yeterli olmasına rağmen kesin ayırıcı tanı yapılamadığından mediastinoskopi uygulandı. Sarkoidoz tanısı alan 21 olgunun 20 (%95.2) sine EBUS-TBİA ile tanı konuldu. TB olgularına dokuz aylık izoniazid, rifampisin, etambutol ve pirazinamid tedavisi başlanarak 12 aylık takibe alındı. Hastaların lenf nodu boyutlarında ve semptomlarında belirgin gerileme saptandı. Olgular TB-PCR açısından değerlendirildiğinde mediastinal TB olgularında TB-PCR nin duyarlılığı %54, özgüllüğü %100, testin genel olarak yeterliliği %82 olarak bulundu. TARTIŞMA Granülomatöz mediastinal lenfadenitin etyolojik tanısı önemli bir klinik sorundur. TB, tularemi, mantar infeksiyonları gibi infeksiyöz nedenler, Wegener granülomatozisi, Churg-Strauss sendromu gibi otoimmün hastalıklar, berilyum hastalığı, hipersensitivite pnömonisi gibi mesleksel ve çevresel hastalıklarla maligniteler granülomatöz lenfadenit ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır. Gelişmekte olan ülkelerde bağışıklığı baskılanmış olgularda en sık neden TB dir (4). Özellikle de parankimal lezyonu olmayan izole mediastinal TB lenfadenit olgularında konvansiyonel yöntemlerin tanısal değeri oldukça düşüktür. TB lenfadenitte kesin tanı lenf bezinden elde edilen materyallerden histolojik olarak kazefikasyon nekrozunun görülmesi ve/veya mikrobiyolojik incelemede EZN boyamada ARB saptanması, kültür pozitifliği ile tanı rahatlıkla konulabilmekle birlikte bu her zaman kolay olmamaktadır. Ülkemiz koşullarında kazeifikasyon nekrozu görülemeyen granülom olgularında TB ile sarkoidozun ayırımında zorlanılmaktadır. Bu amaçla klinik, radyolojik, histopatolojik değerlendirme yapılmalıdır. Çalışmamızda histopatolojisi granülom saptanan 34 olgunun 21 ine TDT negatifliği (14 olgu), serum ACE pozitifliği (12 olgu), ailede TB öyküsünün olmaması ve eritema nodozum varlığına dayanılarak sarkoidoz tanısı konuldu. Serum ACE pozitifliği ile sarkoidoz tanısı arasında; literatürlerle uyumlu olarak istatistiksel anlamlı yükseklik bulundu. Ancak, artmış serum ACE düzeyi tanı için oldukca spesifik olsa da, sarkoidoz tanısını teyit etmek için yeteri kadar spesifik değildir. Serum ACE yüksekliğine olguların %10 unda dissemine TB, fungal infeksiyon, hipertiroidizm, kronik berilyoz, silikoz, lenfoma gibi hastalıkların neden olduğu gösterilmiştir (5,6). Çalışmamızda TB tanısı alan dört olguda serum ACE düzeyi yüksekti. Olgularımızın hiçbirinde tularemide görülen servikal LAP ve tularemi klinik bulgularının olmaması nedeniyle, tularemi düşünülmedi. Mesleksel ve çevresel maruziyet öyküleri olmadığından berilyoz ve hipersensitivite pnömonisi tanılarından uzaklaşıldı. Ayrıca toraks BT lerinde parankim lezyonları olmaması nedeniyle mantar infeksiyonları da dışlandı. Lenf nodundan örnek almak için bilgisayarlı tomografi altında transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi (TTİAB), konvansiyonal TBİA, mediastinoskopi ve VATS (video yardımlı torakoskopik cerrahi) gibi geleneksel yöntemler kullanılmaktadır. Toraks BT eşliğinde TTİAB de pnömotoraks riskinin yüksek olması, konvansiyonel TBİA da tanı oranının düşük kalması ve cerrahi yöntemler için anestezi ve yatışa gerek duyulması nedeniyle son yıllarda EBUS-TBİA gündeme gelmiştir. EBUS- TBİA daha çok akciğer kanserinde mediastinal evreleme amacıyla kullanılmıştır. Granülom olgularından sarkoidoz ile yapılmış çok çalışma olmasına rağmen TB ile yapılan çalışmalar sınırlıdır. Wong ve arkadaşları sarkoidoz ön tanılı 65 hastanın 77 lenf nodunu EBUS- TBİA ile örneklemişler; 56 (%91.8) olguda non-kazeifiye granülom saptayarak, 61 (%93.8) hastaya sarko- 361 Tuberk Toraks 2012; 60(4): 355-364
EBUS-TBİA ile histopatolojik olarak granülomatöz hastalık tanısı alan olgularda polimeraz zincir reaksiyonunun önemi: Ön rapor idoz tanısı koymuşlardır (7). İntratorasik lenf bezi TB tanısında konvansiyonel TBİA nın tanı değerinin yüksek olduğu bildirilmektedir. Ülkemizde yapılmış bir çalışmada konvansiyonel TBİA nın duyarlılığı %83, özgüllüğü %100, pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri %38 olarak bulunmuştur (8). Çetinkaya ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, konvansiyonel TBİA ile mediastinal/hiler TB lenfadenit tanı oranı %65 tir; bu olgulardan sadece birinde kültür pozitifliğiyle tanı koyulurken, diğerlerinde sitolojiyle tanıya ulaşılmıştır (9). Çağlayan ve arkadaşlarının yaptıkları 72 olguluk çalışmada, EBUS-TBİA nın TB de tanısal değeri %84.2, sarkoidozda %79.5, granülomda %83.3 olarak bildirilmiştir (10). Çetinkaya ve arkadaşları 321 olguda yaptıkları başka bir çalışmada, EBUS-TBİA ile TB oranını %79 olarak bildirmişlerdir (11). Navani ve arkadaşları dört ayrı merkezde 156 izole mediastinal lenf bezi TB li olguyu incelemişler; 146 (%94) hastada EBUS-TBİA ile TB tanısı koymuşlardır. Tanı olguların %86 sında histopatolojiyle, %47 sinde ise mikrobiyolojik olarak konulmuştur (12). Ancak bu çalışmalarda PCR kullanılmamıştır. Hastaların kliniği, histopatolojik verileri, EZN boyama ve LJ kültürü sonuçlarıyla birleştirilerek tanıya gidilmiştir. Çalışmamızda EBUS-TBİA nın granülomda tanı değeri yukarıdaki literatürlerle uyumlu olarak %88.2, TB de %76.9, sarkoidozda ise %95.2 olarak bulunmuştur. Ekstratorasik TB lenfadenit olgularında standart ince iğne aspirasyonuyla elde edilen materyallerde ARB pozitifliği oranı %24, mikobakteri kültür pozitifliği oranı ise %8 olarak bildirilmiştir (13). EZN boyama ile ARB saptamak için doku veya sıvıda 10 4-10 6 basil/ml bulunması gereklidir. Kültürde üreme için ise doku veya sıvıda 10 1-10 2 basil/ml ve 4-8 haftalık süre olmalıdır. Fakat bu her zaman mümkün olamamaktadır. Çiftçi ve arkadaşları ise lenf nodu, intratorasik kitle, plevra ve akciğer parankiminden alınan doku örneklerinde bakteriyolojik yöntemlerle %6.4 TB tanısı konulabildiğini göstermişlerdir (14). Biz de buna paralel olarak 13 olgunun sadece 1 (%7.7) inde EZN ve LJ kültür pozitifliği saptadık. TB kontrolü sağlamak için güvenilir ve hızlı tanı yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Moleküler yöntemler bu ihtiyacı karşılayabilmek amacıyla geliştirilmişlerdir. PCR yöntemiyle yüksek duyarlılık ve özgüllük bildirilmiştir. Örnek içinde iki basilin bulunması durumunda bile PCR sonucunun pozitif bulunabileceği söylenmektedir. Lenf nodundan elde edilen örnekten PCR, ligaz zincir amplifikasyon tekniğiyle %80 duyarlılık, %98.6 özgüllük gösterilmiştir (15). Derese ve arkadaşları servikal lenf nodu iğne aspirasyon materyalinden elde edilen örneklerde PCR duyarlılığını %61-%78 olarak bildirmişlerdir (16). Alınan örneklerden hücre blokları hazırlanması hem malignite tanısını koymada yardımcı olmakta hem de kültür ve PCR çalışılmasını sağlamaktadır. Biz de tüm olgularımızda hücre bloğu çalıştık. Bu da tanı oranımızı artırdı. Özellikle TB nin hala yaygın olduğu gelişmekte olan toplumlarda ve immünsüpresif tedavilerin artması, HIV hastalığı nedeniyle gelişmiş ülkelerde de TB nin yeniden canlanması nedeniyle mediastinal LAP ayırıcı tanısında mutlaka TB göz önünde tutulmalıdır. Ekstrapulmoner TB, HIV negatif kişilerde tüm TB formlarının %10-20 sini oluştururken; ciddi bağışıklık yetmezliği veya HIV infeksiyonu olan olgularda bu oran %60 a çıkabilmektedir (17). TB nin erken ve doğru tanısında nükleik asit amplifikasyon yöntemlerinden PCR umut vermektedir. Türkiye de Ersöz ve arkadaşları 63 LAP lı olguya ince iğne aspirasyon biyopsisi uygulamışlar; 32 olguda granülomatöz iltihap saptanmış, 32 olguda EZN ile ARB görülememiş, TB kuşkulanılan 23 olguda PCR çalışılmıştır. On dokuz (%82.6) unda M. tuberculosis saptanmıştır (18). Bir başka çalışmada ise ince iğne aspirasyon biyopsisinin tanı oranı %68 olarak bildirilmiştir. Yirmi beş olgunun 8 (%32) inde tanı mikrobiyolojik yöntemlerle, 24 ünde ise PCR pozitifliğiyle konulmuştur (19). Pahwa ve arkadaşları yalnızca granülomu olan olgularda PCR pozitifliğini %81.8 gibi yüksek bir oranda, nekrozla birlikte granülomu olan olgularda %57.1, sadece nekrozu olan olgularda ise %10 olarak bildirmişlerdir (20). Amin ve arkadaşları ise ARB negatif ekstrapulmoner TB olgularında %46.5 PCR pozitifliği saptamışlardır (21). Bizim çalışmamızda ise granülomlu ve/veya kazeifiye nekrozlu 13 mediastinal TB olgusunun 7 (%53.8) sinde TB-PCR pozitifliği, 6 (%46.15) sında ise TB-PCR negatifliği saptanmıştır (Tablo 2). Kazeifiye nekrozsuz granülom olgularında PCR pozitifliği %85.7 Tablo 2. EBUS-TBİA yapılan mediastinal TB olgularının PCR sonuçlarına göre histopatolojik sonuçlarının dağılımı. TB-PCR TB-PCR pozitif negatif Kazeifikasyon 0 2 nekrozlu granülom Kazeifikasyon 6 2 nekrozsuz granülom Sadece nekroz - 1 Bol lenfosit 1 1 epiteloid histiyositler Toplam 7 6 EBUS-TBİA: Endobronşiyal ultrason rehberliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu, TB: Tüberküloz, PCR: Polimeraz zincir reaksiyonu. Tuberk Toraks 2012; 60(4): 355-364 362
Şentürk A, Hezer H, Karalezli A, Argüder E, Kılıç H, Hasanoğlu HC. iken, nekrozlu olgularda PCR pozitifliği (%14) Pahwa nın çalışma sonuçlarına benzerdi. Literatürde EBUS-TBİA ile elde edilen örnekler üzerinden yapılmış PCR karşılaştırmalı bir çalışma bildirilmemiştir. Ancak EBUS-TBİA ile yapılan bir çalışmayı Song ve arkadaşları bildirmişlerdir. Yirmi dört olgunun yer aldığı bu çalışmada, olguların 16 (%66.7) sında granülom saptanmış; bu granülomlu olguların üçünde EZN boyamada ARB pozitifliği, beşinde LJ kültür pozitifliği, beşinde ise PCR pozitifliği bildirilmiştir (22). Çalışmamızda histopatolojik olarak granülom tariflenen, klinik ve patolojik olarak TB sarkoidoz ayırımı net yapılamayan yedi olguda PCR pozitifliği ile TB tanısı elde edilmiştir. Bu da erken tanı konularak gereksiz bir cerrahi uygulamadan uzaklaşılmasına ve tedavinin gecikmeden başlanmasına imkan sağlamıştır. On iki aylık takip sürecinde TB tedavisi sonrası mediastinal LAP larda belirgin küçülme saptanmıştır. Literatürde bildirilen %10.8 lik yalancı PCR pozitifliği olgularımızda saptanmamıştır (16). Bu da olgu sayımızın az olmasına bağlanmıştır. Altta yatan alkolizm, malignite, bağ dokusu hastalığı, böbrek yetmezliği, diabetes mellitus, HIV infeksiyonu, immünsüpresif ajan kullanımı, siroz TB için risk faktörleridir. Ülkemizde TB nin endemik olduğu bölgelerde kronik böbrek yetmezlikli hastalarda TB oranı %6-9 arasında bildirilmiştir (23). Bizim de patolojik ve PCR olarak pozitiflik saptanan bir olgumuz kronik böbrek yetmezliği nedeniyle diyalize girmekteydi. Bu araştırmada, literatürlerle paralel olarak EBUS- TBİA nın granülomatöz akciğer hastalıklarında tanısal değeri %88.2 gibi yüksek bir oranda bulunmuştur. Granülomatöz lenfadenit olgularında sarkoidoz ve TB ayırımında PCR kullanmamız tanı oranımızı artırmıştır. Böylece mediastinal ya da hiler lenf nodu varlığında tüberküloz kuşkulu olgularda klinik, radyolojik ve histolojik bulgulara ek olarak elde edilen EBUS-TBİA örneklerinde direkt ARB negatifliğinde bile PCR ile M. tuberculosis in araştırılması erken tanıya ve tedavi başlanmasına olanak sağlayacaktır. Çalışmamızda olgu sayısının az olması nedeniyle şimdilik tarama testi olarak PCR nin kullanımı hakkında bir yargı belirtmemiz mümkün değildir. Bunun için daha geniş serili çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. Bildirilmemiştir. ÇIKAR ÇATIŞMASI KAYNAKLAR 1. Karagöz T, Şenol T, Bekçi TT. Tuberculous lymphadenitis. Toraks Dergisi 2001; 2: 74-9. 2. Türkkanı MH, Musaonbaşıoğlu S, Güllü Ü, Yıldırım A, Baykal F, Özkara Ş. In: Bozkurt H (ed). Fight against tuberculosis in Turkey. Department of Tuberculosis. Ankara 2010. 3. QIAamp DNA Mini and Blood Mini Handbook, Quiagen 3 rd ed. April 2010. 4. El-Zammar OA, Katzenstein ALA. Pathological diagnosis of granulomatous lung disease: a review. Histopathology 2007; 50: 289-310. 5. Kartaloğlu Z, Okutan O. Sarcoidosis. 1 st ed. Istanbul: Deomed Yayıncılık, 2012: 49-66. 6. Erbaycu AE, Güçlü SZ. Sarcoidosis and tuberculosis: similarities, differences, the role of mycobacteria in etiology of sarcoidosis. Solunum Hastalıkları 2005; 16: 95-101. 7. Wong M, Yasufuku K, Nakajima T, Herth FJ, Sekine Y, Shibuya K, et al. Endobronchial ultrasound: new insight for the diagnosis of sarcoidosis. Eur Respir J 2007; 29: 1182-6. 8. Bilaçeroğlu S, Günel O, Eriş N, Cağirici U, Mehta AC. Transbronchial needle aspiration in diagnosing intrathoracic tuberculous lymphadenitis. Chest 2004; 126: 259-67. 9. Cetinkaya E, Yildiz P, Altin S, Yilmaz V. Diagnostic value of transbronchial needle aspiration by Wang 22-gauge cytology needle in intrathoracic lymphadenopathy. Chest 2004; 125: 527-31. 10. Çağlayan B, Salepçi B, Fidan A, Kiral N, Cömert SS, Yavuzer D, et al. Sensitivity of convex probe endobronchial sonographically guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of granulomatous mediastinal lymphadenitis. J Ultrasound Med 2011; 30: 1683-9. 11. Cetinkaya E, Gunluoglu G, Ozgul A, Gunluoglu MZ, Ozgul G, Seyhan EC, et al. Value of real-time endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration. Ann Thorac Med 2011; 6: 77-81. 12. Navani N, Molyneaux PL, Breen RA, Connell DW, Jepson A, Nankivell M, et al. Utility of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in patients with tuberculous intrathoracic lymphadenopathy: a multicentre study. Thorax 2011; 66: 889-93. 13. Chawla K, Gupta S, Mukhopadhyay C, Rao PS, Bhat SS. PCR for M. tuberculosis in tissue samples. J Infect Dev Ctries 2009; 3: 83-7. 14. Çiftçi B, Çiftçi TU, Şipit T, Dursun AB, Güven SF. Comprasion histopathological study with tissue culture in diagnosis of tuberculosis. Tuberk Toraks 2001; 49: 317-20. 15. Kumbasar Ö. Lymph nodes tuberculosis. Özkara Ş, Kılıçaslan Z (ed). Tuberculosis. Istanbul: Aves Yayıncılık, 2010: 291-7. 16. Derese Y, Hailu E, Assefa T, Bekele Y, Mihret A, Aseffa A, et al. Comparison of PCR with standard culture of fine needle aspiration samples in the diagnosis of tuberculosis lymphadenitis. J Infect Dev Ctries 2012; 6: 53-7. 17. Taşbakan MS, Pullukçu H, Sipahi OR, Taşbakan MI, Çalık ŞÖ, Yamazhan T. Evaluation of 694 tuberculous lymphadenitis cases reported from Turkey between 1997-2009 period by pooled analysis method. Mikrobiyol Bul 2010; 44: 385-93. 363 Tuberk Toraks 2012; 60(4): 355-364
EBUS-TBİA ile histopatolojik olarak granülomatöz hastalık tanısı alan olgularda polimeraz zincir reaksiyonunun önemi: Ön rapor 18. Ersöz C, Polat A, Serin MS, Soylu L, Demircan O. Fine needle aspiration (FNA) cytology in tuberculous lymphadenitis. Cytopathology 1998; 9: 201-7. 19. Aljafari AS, Khalil EA, Elsiddig KE, El Hag IA, Ibrahim ME, Elsafi ME, et al. Diagnosis of tuberculous lymphadenitis by FNAC, microbiological methods and PCR: a comparative study. Cytopathology 2004; 15: 44-8. 20. Pahwa R, Hedau S, Jain S, Jain N, Arora VM, Kumar N, et al. Assessment of possible tuberculous lymphadenopathy by PCR compared to non-molecular methods. J Med Microbiol 2005; 54: 873-8. 21. Amin I, Idrees M, Awan Z, Shahid M, Afzal S, Hussain A. PCR could be a method of choice for identification of both pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis. BMC Res Notes 2011; 4: 332. 22. Song HJ, Park YS, Seo DW, Jang SJ, Choi KD, Lee SS, et al. Diagnosis of mediastinal tuberculosis by using EUS-guided needle sampling in a geographic region with an intermediate tuberculosis burden. Gastrointest Endosc 2010; 71: 1307-13. 23. Dervisoglu E, Yilmaz A, Sengul E. The spectrum of tuberculosis in dialysis patients. Scand J Infect Dis 2006; 38: 1040-4. Tuberk Toraks 2012; 60(4): 355-364 364