Fatih Hikmet Candaş, Akın Yıldızhan Giriş Aşırı el, koltuk altı ve yüz terlemelerinin (palmar, aksillar, fasiyal hiperhidroz) tedavisinde medikal ve cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Medikal tedavilerin etkinliği kısıtlıdır ve tedavinin bırakılmasından sonra yakınmalar devam etmektedir. Cerrahi yöntemlerle yapılan tedavilerin ise etkinliği ve başarı oranı çok yüksektir. Cerrahi tedavide, terleme bölgesine göre torakal sempatik sinire T2-T6 aralığında müdahaleler yapılabilmektedir. Cerrahi teknikler sempatik sinirin kesilmesini, yakılmasını, rezeksiyonunu ve klipsle blokajını içerir. Sempatektomi ameliyatının en sık rastlanılan postoperatif komplikasyonu ise daha çok göbek, sırt ve uyluk bölgesinde görülen kompansatuvar terlemedir. Kompansatuvar terleme bazen hastaları ileri derecede rahatsız edebilmektedir ve bu nedenle hastalar ameliyat öncesi duruma dönme isteğinde bulunabilmektedir. Uygulanan cerrahi tekniklerin etkinlik açısından birbirlerine pek üstünlüğü olmasa da geri dönüşüm içerdiğinden, son yıllarda hiperhidrozun cerrahi tedavisinde sempatik sinirin klipsle blokaj ameliyatı daha yaygın kullanılmaktadır. Klipsin çıkartılmasıyla kompansatuvar terlemenin düzeldiği ve ameliyat öncesi duruma dönüldüğünü savunan yazarlar çoğunlukta olsa da, klipsin sempatik siniri nekroze ederek geri dönüşüm olamayacağını ifade eden yazarlarda mevcuttur. Palmar, aksillar ve fasiyal hiperhidroz tedavisinde uygulanan torakal sempatik sinire klipsle blokaj ameliyatı, resimlerle basamak basamak aşağıda anlatılmaktadır. Genel anestezi altında çift lümen endotrakeal tüp ile entübe edilmiş supin pozisyonundaki hasta her iki hemitoraks, aksillar alanıda içereçek şekilde umbilikusa kadar povidon-iyot solüsyonu ile sterilize edilir ve hasta her iki hemitoraks arka aksillar hat görülebilecek şekilde örtülerek ameliyata hazırlanır (Resim 1). Hasta konforunun daha iyi olması ve postoperatif hastanede kalma süresi daha kısa olduğundan hiperhidroz cerrahisinde uygun hastalara Video Yardımlı Torasik Cerrahi (VATS) yönteminin kullanılması torakotomiye karşı önerilmektedir. VATS ile hiperhidroz ameliyatlarında çeşitli ebatlarda trokarlar, endoskopik makas, disektör ve aspiratör, düz ve yan klips gibi cerrahi aletler kullanılabilmektedir (Resim 2). 261
Resim 1. Ameliyat alanının hazırlanması Resim 2. VATS ile sempatektomi ameliyatında kullanılan aletler: Endomakas, endoaspiratör ucu, endodisektör, teleskop, düz klips, yan klips, trokarlar, antifok solüsyon, pens, penset, portequ, makas. Resim 3. Semi Fowler s pozisyonu. Hastaya sağ ya da sol lateral dekübit pozisyonu verilerek ameliyat yapılabilse de uygulama kolaylığı ve daha kısa sürede ameliyatın tamamlanmasına müsaade eden yarı oturur (Semi-Fowler s) pozisyonu verilerek her iki hemitoraksa da müdahale edilebilir (Resim 3). Yarı oturur pozisyonu verilmiş ve anestezi ekibince tek akciğer ventilasyonuna geçilmiş hastanın hemitoraksında, önce orta aksillar hat 5. interkostal aralıktan kamera ile girilerek toraks kavitesi ve sempatik zincir gözlemlenir (VATS ile sempatektomi ameliyatlarında tek ve ya çift port girişi cerrahın tercihine göre kullanılabilir) (Resim 4). Bu sırada kameranın buharlanması nedeniyle net görüntü alınamayabilir. Bu sorunu gidermek için kameraya antifok solüsyon damlatılabilir veya kamera sıcak kompres ile sarılarak ısıtılabilir. Kamera boyutuna göre (5mm, 10mm), 5,5mm veya 10,5mm lik portlar toraksa girişte kullanılabilir. Kullanılan kameranın açılı olması ise (30-45 derece) ameliyatın daha kolay yapılabilmesine olanak sağlar. Gözlemde majör yapışıklıklar tespit edilmişse, VATS ile ameliyatın devam ettirilemeyeceği düşünülüyorsa ve hastanın da onayı alınmışsa aksillar torakotomiye geçilebilir. Toraksa ikinci giriş bölgesi ise kamera ile birlikte kullanılan endoskopik aletlerin çakışmaması ve sempatik zincire müdahalenin daha kolay olması için ön aksillar hat 3. interkostal aralık olmalıdır (Resim 5,6). Torakoskopide minör yapışıklıklar tespit edilmişse endomakas ve disektör ile akciğer serbestlenebilir. Bu müdahalede dikkat edilecek husus öncelikle sempatik zincirin yerinin belirlenmesidir. Çünkü yapışıklıkların serbestlenmesi esnasında oluşabilecek kana- 27 2 Resim 4. Hemitorakstan tek port girişi.
Resim 5. Hemitorakstan iki port girişi. Resim 6. Kamera ve endoskopik aletin portlardan geçişi. malar sempatik zincirin bulunmasını zorlaştırabilir. Akciğerin tam sönmediği gözlemlenmişse anestezi ekibinden akciğerin aspire edilmesi istenerek görüş sahası genişletilebilir (Resim 7,8). Toraks kavitesinde sempatik zincirin vertebraların lateralinde, vertikal yönde seyrettiği görülür (Resim 9). Bezen sempatik sinirin çok ince olabilmesinden ya da hastanın obez olması durumunda yağ dokusunun sempatik siniri örtebileceğinden dolayı sempatik zincirin yeri tam olarak saptanamayabilir. Bu durumda daha üst veya alt seviyelerden sinir trasesi izlenebilir veya vertebra lateralindeki kot üzerinden paryatel plevra açılarak sempatik sinir diseke edilebilir. Sempatik sinir görüldükten sonra hastanın şikayetlerine göre T2-6 seviyelerinden müdahale edilebilir. Sinirin her iki tarafından endomakas ve koter aracılığıyla sinire Resim 7. Sağ hemitoraksta tam sönmemiş akciğer görünümü. Resim 8. Sol hemitoraksta akciğerin sönmesiyle müdahale edilecek alanın görünümü. Resim 9. Sağ hemitoraksta sempatik zincirin seyri. Resim 10. Sempatik sinirin iki yanından plevranın açılması. 28 3 Resim 11. Etrafındaki plevrası açılmış sempatik sinir.
Resim 12. Sağ hemitoraksta azigoz venin sempatik sinirle ilişkisi. Resim 13. Sempatik sinirin endomakas ile palpasyonu. Resim 14. Vasküler yapılar komşuluğundaki sempatik sinirin divizyonu. Resim 15. Üzerinde plevra bulunan sempatik sinir. Resim 16. Yan klipsin sempatik sinire yerleştirilmesi. Resim 17. Klips uygulanmış sempatik sinir. paralel plevra kesilir (Resim 10,11). Sağ hemitoraksda T4 seviyesinde azigoz venin ve dallarının bulunmasından dolayı sempatik zincir komşuluğundaki vaskülarizasyon sol hemitoraksa göre daha fazladır (Resim 12,13). Bu nedenle vasküler yaralanmalardan kaçınmak için sağ hemitoraksta daha dikkatli diseksiyon yapılmalıdır (Resim 14). Cerrahın tercihine göre sempatik sinir üzerindeki plevra diseke edilerek sinir ortaya çıkarılabilir. Bu sırada sempatik siniri koterize etmemek için dikkat edilmelidir. Fakat klipslerin sempatik sinire daha iyi tutunması ve müdahale esnasında sinirin yaralanmaması için plevranın kaldırılmaması daha uygundur (Resim 15). Sempatik sinir ortaya konulduktan sonra uygun seviyeden tercihe göre düz veya yan klipsler ile sempatik siniri bir ya da iki klips ile sıkıştırılarak sinir iletimi bloke edilir. Bu sırada interkostal arter ve venin yaralanmamasına dikkat edilmelidir (Resim 16-18). Klipslerin sempatik siniri tam tutmadığından şüphe edilirse endodisektör ile klipsler tutularak kontrol edilmelidir. Nüks riskini azaltmak için sempatik zincirden çıkarak dermatom sahasına uzanan yan dallar klipsin uygulandığı seviyedeki kot üzerinden, Kuntz siniri için ise ikinci kot arka yüzünden koter ile plevra açılarak alternatif dallar koterize edilmelidir (Resim19). Kanama kontrolü sonrasında 3. interkostal aralıktan girilen trokardan aspiratör toraks kavitesine ilerletilerek anestezi ekibi tarafından çift akciğer ventilasyonuna geçilir (Resim 20). Akciğerin tam ekspanse olduğu gözlemlendikten sonra kamera çıkartılarak port insizyonu sütüre edilir (Resim 21). Diğer porttaki aspiratör ise klempli tutulur ve aralıklarla klemp açılarak toraks içi serbest hava aspire edilir. Bir müddet sonra aspiratör de çıkartılarak cilt sütüre edilir (Resim 22). Eğer toraks içindeki yapışıklıklardan dolayı kanama olmuşmuşsa veya akciğere müdahale edilmişse toraks dreni konularak 29 4
Resim 18. Klips uygulanmış sempatik sinirin yakından görünümü. Resim 19. Kollateral iletimi engellemek amacıyl kot yüzeyinin koterize edilmesi. Resim 20. Endoaspiratör ile toraks içi serbest havanın aspire edilmesi (Toraks içinden görünüm). kapalı su altına bağlanması önerilmektedir. Herhangi bir komplikasyon gelişmemişse aynı işlem diğer hemitoraksa da uygulanarak ameliyat tamamlanır. Postoperatif takipte plevralara yapılan müdahalelerden (koterizasyon) dolayı bazı hastaların ağrı yakınmaları fazla olabilmektedir. Bu hastalarda analjeziden kaçınmamak gerekir. Toraks dreni takılmayan hastalarda ameliyat sırasında toraks içi serbest havanın tam aspire edilmemesine bağlı PA akciğer grafide pnömotoraks veya cilt altı amfizem izlenebilir (Resim 23). Pnömotoraksın derecesine göre katater takılabilir, aspire edilebilir veya hiç bir girişim uygulanmadan takip edilebilir. Postoperatif PA akciğer grafide klipsler gözlenerek sempatik zincire hangi seviyede klips konulduğu test edilebilir. Çünkü ameliyat sırasında birinci kotun her zaman görülememesinden dolayı seviye tespitinde ve klips uygulanan seviyede yanlışlık yapılabilir (Resim 24). Resim 21. Endoaspiratör ile toraks içi serbest havanın aspire edilmesi (Toraks dışından görünüm). Resim 22. Ameliyat sonrası trokaport girişlerinin sütüre edilmesi. Resim 23. Amelyat sonrası akciğer grafide sağ minimal pnömotoraksın, cilt altı amfizemin ve klipslerin görünümü. Resim 24. İnterkostal alanda klipslerin görünümü. 30 5
Kaynaklar 1. Krasna MJ. Thoracoscopic Sympathectomy: a standardized approach to therapy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg 2008;85:764-7. 2. Bachmann K, Standl N, Kaifi J, Busch P, Winkler E, Mann O et al. Thoracoscopic sympathectomy for palmar and axillary hyperhidrosis: four-year outcome and quality of life after bilateral 5-mm dual port approach. Surg Endosc 2009;23:1587-93. 3. Rodriquez PM, Freixinet JL, Hussein M, Valencia JM, Gil RM, Herrero J, et al. Side effects, complications and outcome of thoracoscopic sympathectomy for palmar and axillary hyperhidrosis in 406 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:514-9. 4. Dumont P. Side effects and complications of surgery for hyperhidrosis. Thorac Surg Clin 2008;18:193-207. 5. Miller DL, Bryant AS, Force SD, Miller JI. Effect of sympathectomy level on the incidence of compensatory hyperhidrosis after sympathectomy for palmar hyperhidrosis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:581-5. 6. Liu Y, Yang J, Liu J, Yang F, Jiang G, Li J, et al. Surgical treatment of primary palmar hyperhidrosis: a prospective randomized study comparing T3 and T4 sympathicotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:398-402. 31 6