ERİŞKİN AŞILAMA ÖNERİLERİ 2010 Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği Genç Dahiliyeciler Grubu Ankara, 2010.
Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği olarak, sık yapılan klinik uygulamalarda yardımcı olabilecek kanıta dayalı önerileri üyelerimize sunma kararı aldık. Bu konularda güv enilir kurumların yayınladıkları rehberlerden yararlanılarak, Derneğimizin Genç Dahiliyeciler Grubu tarafından hazırlanan öneriler, küçük kitapçıklar olarak sizlere sunulmuştur. Amacımız bunları kısa aralıklarla yenilemek ve üyelerimizi güncel değişikliklerden haberdar kılmaktır. Örnek aldığımız kurumlar, bu işlere çok önce başlamış, öneri ve uygulamaları ile tüm dünyaya örnek olmuş meslek kuruluşlarıdır. Derneğimiz yönetim kurulu, meslek kuruluşları ve uzmanlık derneklerinin, üyelerinin sağlık uygulamalarına ve dolayısı ile toplumun daha sağlıklı olmasına katkıda bulunmasını en önemli görev olarak kabul etmektedir. Bu önerileri içeren kitapçıkları hazırlayan, Dr. Mine Durusu Tanrıöver in liderliğinde, Genç Dahiliyeciler Grubu muza şükranlarımızı sunarız. Prof. Dr. H. Erdal Akalın Yönetim Kurulu Başkanı
Önsöz Aşılama, koruyucu sağlık hizmetlerinde çok önemli bir yer tutan ama erişkin hastalarda bir çok zaman sorgulanması, önerilmesi ve önemi unutulan bir konudur. Aşılama önerilerinin, İç Hastalıkları Uzmanlarının sağlık sisteminin her basamağında verdiği koruyucu sağlık hizmetlerinde vazgeçilmez bir unsur olması gerekmektedir. Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği Ege Çalışma Grubu nun yaptığı pilot çalışmada, en yüksek risk grubundaki kişilerde bile aşılama oranları hedeflenen değerlerin çok altında bulunmuştur. Hedeflenen pnömokok ve influenza aşı oranı %60 ın üzerinde olan diyabetik hastalarda pnömokok için aşılanma oranı %0.1 ve influenza için %9.1 iken, KOAH olgularında bu oranlar sırasıyla %0 ve %14.9 olarak gözlemlenmiştir. Bu sonuçlar da göz önüne alınarak, Derneğimizin öncülüğünde Haydi Büyükler Aşıya kampanyası başlatılmıştır. Bu kampanyaya destek olmak ve erişkin aşılamasının önemini vurgulamak için pratik bir kitapçıkla meslektaşlarımıza erişkin aşılama önerilerini ulaştırmak istedik. Faydalı olması dileğiyle Dr. Berivan Bitik Dr. Mine Durusu Tanrıöver Türk İç Hastalıkları Uzmanlık Derneği Genç Dahiliyeciler Grubu tarafından hazırlanmıştır. Ankara, 2010.
Aşı Yaş grubu 19-26 yaş 27-49 yaş 50-59 yaş 60-64 yaş 65 yaş Tetanoz-difteri (Td) 1 Her 10 yılda bir Td rapeli HPV 2 Varisella 3 2 doz Zona 4 Kızamık, kabakulak, kızamıkçık (KKK) 5 1 ya da 2 doz İnfluenza 6 Yılda 1 doz Yılda 1 doz Pnömokok 1 ya da 2 doz 1 doz (polisakkarit) 7,8 Hepatit A 9 Hepatit B 10 Meningokok 11 2 doz 3 doz 1 ya da daha fazla doz
Şekil 2. Aşı ve yaş gruplarına göre önerilen erişkin aşılama programı, Amerikan Bağışıklama Danışma Komitesi (ACIP), 2010 Aşı Yaş grubu 19-26 yaş 27-49 yaş 50-59 yaş 60-64 yaş 65 yaş Tetanoz-difteri-aselüler boğmaca (Td/ Tdap) 1 HPV 2 Varisella 3 Zona 4 Td rapeli olarak bir defa Tdap uygulayın, daha sonra her 10 yılda bir Td rapeli tekrarlayın 3doz (kadınlarda) 3 doz, 3 doz Kızamık, kabakulak, kızamıkçık (KKK) 5 1 ya da 2 doz 1 doz İnfluenza 6 Yılda bir doz Her 10 yılda bir Td rapeli 1 doz Pnömokok 1 ya da 2 doz 1 doz (polisakkarit) 7,8 Hepatit A 9 Hepatit B 10 Meningokok 11 2 doz 3 doz 1 ya da daha fazla doz
Şekil 3. Bazı özel endikasyonlarda önerilen erişkin aşılama programı, Amerikan Bağışıklama Danışma Komitesi (ACIP), 2010 Endikasyon Aşı Gebelik İmmün baskılanma (HIV dışında, ilaçlar, radyoterapi) 13 HIV infeksiyonu 3,12,13 CD4 T lenfosit sayısı <200/ µl >200/ µl Diyabet, kalp hastalığı, KOAH, alkolizm Aspleni 12 Kronik karaciğer hastalığı Kronik böbrek yetmezliği Sağlık personeli Td/Tdap 1 Td Td rapeli olarak tek sefer Tdap uygulayın, daha sonra her 10 yılda bir Td rapeli tekrarlayın HPV 2 26 yaşına kadar kadınlar için 3 doz Varisella 3 Kontrendike 2 doz Zona 4 Kontrendike 1 doz KKK 5 1 ya da 2 doz İnfluenza 6 Yıllık 1 doz inaktive influenza aşısı (İİA) Yıllık 1 doz İİA ya da canlı influenza aşısı (CİA) Pnömokok (polisakkarit) 7,8 Hepatit A 9 Hepatit B 10 2 doz 1 ya da 2 doz 3 doz Meningokok 11 1 ya da daha fazla doz 1 ya da daha fazla doz
Aşı ve yaş gruplarına göre önerilen erişkin aşılama programı, 2010, altyazılar 1. Tetanoz, difteri, aselüler boğmaca (Td/Tdap) aşılaması: Daha önceden Tdap aşısı yapılmamış 19-64 yaşları arasındaki erişkinlerde tek doz Td aşısı yerine Tdap aşısı uygulanmalıdır. Tetanoz ve difteri toksoidi içeren aşıların yapılıp yapılmadığı bilinmeyen ya da bu birincil aşılama serisini tamamlamamış erişkinler, birincil aşılama serisini tamamlamalı ya da baştan başlamalıdırlar. Erişkinler için birincil seri, tetanoz ve difteri toksoidi içeren aşıların 3 doz uygulanmasıdır; ilk 2 dozu en az 4 hafta arayla, 3. dozu ikinciden 6-12 ay sonra uygulayın. Ancak, Tdap aşısı birincil serideki 3 dozdan birinde Td aşısının yerine uygulanabilir. Erişkinlerde tetanoz ve difteri toksoidi içeren aşıların rapel dozu, birincil seriyi tamamlamış ve son doz üzerinden 10 yıl geçmiş bireylere yapılmalıdır. Rapel dozu Td ya da Tdap aşısı olabilir. Bir kadın gebeyse ve son Td aşısının üzerinden 10 yıl geçmiş ise, rapel Td aşısı ikinci ya da üçüncü trimesterde yapılmalıdır. Kadının son dozu 10 yıldan kısa bir süre önce yapılmışsa, hemen doğum sonrasında Tdap aşısı uygulanmalıdır. Tek doz Tdap aşısı postpartum dönemdeki kadınlarda, 12 aydan küçük infantlarla yakın temas durumunda ve önceden Tdap aşısı yapılmamış hasta ile doğrudan temas eden sağlık personeline uygulanmalıdır. Td gebelikte ertelenerek, postpartum erken dönemde Tdap yapılabilir ya da gebenin onamı alınarak Td yerine Tdap uygulanabilir. Doku yaralanmalarında profilaktik Td aşılaması için Amerikan Bağışıklama Danışma Komitesi (Advisory Committee on Immunization Practices -ACIP) önerilerine bakınız. Ulusal Erişkin Aşılama Şeması na göre ülkemizde bulunmayan Tdap rapeli önerilmemekte, tüm yaş grupları için her 10 yılda bir doz Td rapeli önerilmektedir. 2. Human papillomavirus (HPV) aşılaması HPV aşılaması 11-12 yaşlarındaki bireylere önerilir ve aşılama 13-26 yaş arasında tamamlanır. İdeal olarak, aşı potansiyel HPV maruziyetine yol açacak olan cinsel ilişki öncesinde yapılmalıdır. Ancak, seksüel olarak aktif kadınlar yine de yaş önerisine göre aşılanmalıdır. 4 HPV aşı tipinden (HPV4 aşısının koruduğu tip 6, 11, 16, 18) herhangi biri ile veya herhangi ikisi (HPV2 aşısının koruduğu tip 16, 18) ile enfekte olmamış cinsel aktif kadınlar
aşıdan en fazla fayda görecek olan gruptur. HPV aşı tiplerinden bir ya da birkaçıyla enfekte kadınlar aşıdan daha az fayda göreceklerdir. Genital siğil, anormal Pap yayma sonucu, pozitif HPV DNA testi öyküsü geçirilmiş enfeksiyonun kanıtı olarak kabul edilmemelidir; HPV4 ve HPV2 aşılaması bu öyküye sahip kadınlara da uygulanmalıdır. HPV4 genital siğil oluşumunu önlemek için 9-26 yaş arasındaki erkeklere yapılabilir. HPV4 en yüksek etkinliği şüpheli cinsel ilişkiden önce yapılırsa göstermektedir. Tüm seri 3 dozdan oluşmaktadır. 2. doz ilk dozdan iki ay sonra uygulanmalıdır; 3. doz ilkinden altı ay sonra uygulanmalıdır. HPV aşısı bir canlı virüs aşısı olmadığından Şekil 3 de bahsedilen kadınlara da yapılabilir. Ancak bu kadınlarda immün yanıt ve aşının etkinliği daha az olabilir. Sağlık hizmetleri çalışanları mesleki olarak artmış riske sahip değildirler ve yaş önerisine göre aşılanmalıdırlar. HPV aşılaması Ulusal Erişkin Aşılama şemasında yer almamaktadır. 3. Varisella aşılaması Daha önce aşılanmamış ya da ilk dozunu alıp ikinciyi almamış, bağışıklığı olmayan tüm yetişkinlere, kontrendikasyon olmadığı sürece 2 doz tek antijen varisella aşısı yapılmalıdır. Özellikle iki grup üzerinde durulmalıdır: a) ciddi hastalık için yüksek riskli kişilerle teması olanlar (sağlık personeli ya da immün baskılanmış bireylerin aile bireyleri, b) maruziyet ya da bulaş için yüksek riskli olanlar (öğretmenler, çocuk bakıcıları, kurumsal çalışanlar, lise öğrencileri, askeri personel, çocuklarla birlikte yaşayan adolesan ve erişkinler, çocuk doğurma yaşındaki gebe olmayan kadınlar ve uluslar arası yolcular). Yetişkinlerde varisella bağışıklığını gösteren durumlar şunlardır: a) en az 4 hafta arayla yapılan 2 doz varisella aşılamasının belgelenmesi, b) 1980 öncesi Amerika da doğanlar (ancak bu sağlık personeli ve gebe kadınlar için bağışıklık olarak kabul edilmemeli), c) sağlık uzmanı tarafından tanı konmuş varisella infeksiyonu öyküsü (atipik veya hafif olgularda ya epidemiyolojik bağlantı ya da laboratuar doğrulaması gerekmektedir), d) sağlık uzmanı tarafından tanı konmuş herpes zoster infeksiyonu öyküsü, e) bağışıklığın laboratuvar kanıtı ya da laboratuvar olarak kanıtlanmış infeksiyon. Gebe kadınlar varisella bağışıklığı açısından değerlendirilmelidir. Varisella bağışıklığı olmayan kadınlar gebelik
sonlandıktan hemen sonra henüz taburcu olmadan ilk doz aşıyı almalıdırlar. 2. doz ilk dozdan 4-8 hafta sonra uygulanmalıdır. 4. Herpes zoster aşılaması 60 yaşındaki erişkinlere daha önceden zona atağı geçirmiş olsalar dahi tek doz zona aşısı yapılmalıdır. Kronik tıbbi durumu olan bireyler kontrendikasyon olmadığı sürece aşılanmalıdır. Ulusal Erişkin Aşılama şemasında önerilmemektedir. 5. Kızamık, kabakulak, kızamıkçık (KKK) aşılaması Kızamık bileşeni: 1957 yılından önce doğanlar genel olarak kızamığa bağışık olarak kabul edilir. 1957 yılından sonra doğanlar tıbbi kontrendikasyon, daha önceden geçirilmiş infeksiyon ve bağışıklığın laboratuvar kanıtı olmadığı sürece bir ya da daha fazla doz MMR almalıdırlar. İkinci doz MMR aşısı şu bireylere önerilmektedir: a) yakın dönemde MMR maruziyeti olmuşsa ya da salgın ortamında kalmışlarsa, b) öldürülmüş kızamık aşısı yapılmışsa, c) 1963-1967 yıllarında bilinmeyen tip kızamık aşısı yapılmışsa, d) lise sonrası eğitim kurumlarındaki öğrenciler, e) sağlık kurumu personeli ya da f) uluslar arası seyahat planı olanlar. Kabakulak bileşeni: 1957 yılından önce doğanlar genel olarak kabakulağa bağışık olarak kabul edilir. 1957 yılında doğanlar tıbbi kontrendikasyon, daha önceden geçirilmiş infeksiyon ve bağışıklığın laboratuvar kanıtı olmadığı sürece bir ya da daha fazla doz MMR almalıdırlar. İkinci doz MMR aşısı şu bireylere önerilmektedir: a) kabakulak salgın ortamında bulunan ve etkilenen yaş grubunda olanlar, b) lise sonrası eğitim kurumlarındaki öğrenciler, c) sağlık kurumu personeli ya da d) uluslar arası seyahat planı olanlar. 1957 yılından önce doğan aşılanmamış ve bağışıklığı olmayan sağlık personeli için rutin tek doz aşılama düşünülmelidir ve salgın durumunda ikinci doz da şiddetle önerilmektedir. Kızamıkçık bileşeni: Rubella aşılama öyküsü belirsiz olan ya da laboratuvar olarak bağışıklığı olmayan kadınlara tek doz MMR aşısı önerilmektedir. Çocuk doğurma yaşındaki kadınlarda doğum yılına bakılmaksızın, bağışıklık sağlanmalıdır ve kadınlar konjenital rubella sendromu hakkında bilgilendirilmelidir. Bağışıklık kanıtı olmayan kadınlar gebelik sonlandıktan ya da tamamlandıktan hemen sonra taburcu olmadan aşılanmalıdır.
Ulusal Erişkin Aşılama şemasında, KKK aşılaması sadece risk faktörü olan ve kontraendikasyonu olmayan (gebelik gibi) kişilere önerilmektedir. Bir ya da iki doz kızamık aşısı yapıldı ise bir doz KKK aşısı yapılır. İlk doz KKK aşısı olarak yapıldı ise 2. doz kızamık aşısı olarak yapılabilir. İki doz KKK aşısı yapıldı ise tekrar aşıya gerek yoktur. 6. Mevsimsel influenza aşısı Tıbbi endikasyonları: Kardiyovasküler hastalıklar ya da astım dahil solunum sisteminin kronik hastalıklarında; diyabet, böbrek ve karaciğer yetmezliği, hemoglobinopati, immün baskılanma (ilaçlar ya da HIV e bağlı) gibi kronik durumlarda; solunum fonksiyonunu bozan ya da aspirasyon riskini arttıran durumlarda (kognitif disfonksiyonda, spinal kord yaralanmalarında ya da nöbete yol açan hastalıklarda), influenza sezonunda gebelerde. Dalağı olmayan hastalarda ağır ya da komplike influenza infeksiyon riski ile ilgili yeterli veri mevcut değildir, ancak influenza asplenik bireylerde sekonder bakteriyel infeksiyonlar için bir risk faktörüdür. Mesleksel endikasyonlar: Tüm sağlık kurumu çalışanları, 5 yaşından küçük çocukların bakıcılığını yapanlar. Diğer endikasyonları: Hasta bakım evlerinde çalışanlar, yüksek riskli bireylere ( 5 yaşındaki çocuklar, 65 yaşındaki bireyler ve diğer risk altındaki bireyler) influenza bulaştırabilecek olanlar ve influenza kapma riskini azaltmak isteyen tüm bireyler. <50 yaşındaki, sağlıklı, gebe olmayan ve immün baskılı bireylerle teması olmayanlar canlı, zayıflatılmış (FluMist ) ya da inaktif influenza aşısı yaptırabilir. Diğer bireylere inaktif aşı yapılmalıdır. Ulusal Erişkin Aşılama şemasında, 65 yaşından genç olan bireylerde ancak risk faktörü varsa aşılama önerilmektedir. 7. Pnömokoksal polisakkarit (PPSV) aşılaması Tıbbi endikasyonları: Astım dahil kronik akciğer hastalığı, kronik kardiyovasküler hastalık, diyabet, kronik karaciğer hastalığı, siroz, kronik alkolizm, kronik böbrek yetmezliği veya nefrotik sendrom, fonksiyonel ya da anatomik aspleni (orak hücreli anemi ya da splenektomi [elektif splenektomi planlanıyorsa, cerrahiden en az 2 hafta önce]), kohlear implant varsa, serebrospinal sıvı kaçağı durumunda ve HIV tanısına en yakın zamanda aşılama yapılmalıdır. Diğer endikasyonları: Hasta bakım evlerinde çalışanlar, sigara içenler. Ulusal Erişkin Aşılama şemasında, pnömokok aşısı tüm yaş grupları için sadece risk faktörü olan bireylere
önerilmektedir. 8. PPSV ile yeniden aşılama Kronik böbrek yetmezliği ya da nefrotik sendromu, fonksiyonel ya da anatomik asplenisi olanlarda (orak hücreli anemi, splenektomi gibi) ve immün baskılı bireylerde ilk aşılamadan 5 yıl sonra bir defa yeniden aşılama önerilmektedir. 65 yaşındaki bireylerde, ilk aşılamadan sonra 5 yıl ya da daha uzun süre geçmiş ise bir kez daha yeniden aşılama yapılmalıdır. 9. Hepatit A aşılaması Aşağıdaki endikasyonlara sahip tüm bireyler ya da HAV enfeksiyonundan korunmak için aşılanmak isteyen diğer bireyler aşılanmalıdırlar. Tıbbi endikasyonları: Kronik karaciğer hastalığı olanlarda ve pıhtılaşma faktör konsantresi alan bireyler. Davranışsal endikasyonları: Erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler ve yasa dışı ilaç kulanlar. Mesleksel endikasyonları: Hepatit A virüs (HAV) ile enfekte primatlar ile çalışanlar ve HAV araştırma laboratuvarında çalışanlar Diğer endikasyonları: HAV enfeksiyonunun orta ya da yüksek sıklıkta endemik olduğu bölgelere seyahat edenler veya HAV enfeksiyon riskinin yüksek olduğu bir ulustan alınan evlatlık çocuklarla temas halinde olunacak ise temastan sonraki ilk 60 gün içinde aşılama yapılmalıdır. 2 doz aşının ilk dozu evlatlık alma planlandığı anda yapılmalıdır (ideal olarak çocuk gelmeden önceki ilk 2 hafta içinde). Tek antijen aşı formülasyonları 0 ve 6-12. aylarda olacak şekilde 2 dozda (Havrix ) yada 0 ve 6-18. aylarda 2 doz şeklinde (Vaqta ) uygulanmalıdır. Kombine hepatit B ve hepatit A aşısı (Twinrix ) kullanılıyorsa 0,1 ve 6. aylarda uygulanmalıdır; alternatif olarak 0, 7, 21 veya 30. günlerde ve 12. ayda rapel doz ile dört doz şeması da kullanılabilir. 10. Hepatit B aşılaması
Tıbbi endikasyonları: HIV enfeksiyonlu hemodiyaliz hastaları dahil, son dönem böbrek yetmezliği ve kronik karaciğer hastalığı olan bireyler Mesleksel endikasyonları: Kan ve enfekte diğer vücut sıvıları ile temasa maruz kalabilen sağlık kuruluşu ve kamu güvenliği çalışanları. Davranışsal endikasyonları: Tekeşli olmayan cinsel olarak aktif bireyler, CYBH tedavisi alan bireyler, şimdiki ya da eski intravenöz ilaç bağımlıları ve erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler. Diğer endikasyonları: Kronik hepatit B virüs (HBV) enfeksiyonlu birey ile aynı evde yaşayanlar ve cinsel partner olanlar, gelişimsel özürlü bireyler için olan kurumların müşterileri ve çalışanları, kronik HBV enfeksiyonu için orta yada yüksek prevalansı bölgelere seyahat edecek olanlar ve HBV enfeksiyonundan korunmak için aşılanmak isteyen bireyler. Hepatit B aşılamasının önerildiği bireyler: CYBH tedavi hizmeti verenler, HIV testi ve tedavisi hizmeti veren, ilaç bağımlılığı için tedavi hizmeti veren kurumlar, erkeklerle cinsel ilişkiye giren erkekler, son dönem böbrek yetmezliği programları, diyaliz merkezi hastaları, gelişimsel özürlü bireyler için olan kurumların müşterileri ve çalışanları. Daha önce aşılanmamış bireylere 3 doz Hep B aşısı yapılmalıdır. İkinci doz ilk dozdan bir ay sonra, üçüncü doz ikinci dozdan en az 2 ay sonra (ilk dozdan en az 4 ay sonra) yapılmalıdır. Kombine hepatit B ve hepatit A aşısı (Twinrix ) kullanılıyorsa 0,1 ve 6. aylarda uygulanmalıdır; alternatif olarak 0, 7, 21 veya 30. günlerde ve 12. ayda rapel doz ile dört doz şeması da kullanılabilir. Özel formülasyon endikasyonları: Hemodiyaliz hastaları ve immünsuprese bireylerde, 40 µg/ml (Recombivax ) 3 doz şeması şeklinde ya da 20 µg/ml (Engerix B ) 0, 1, 2 ve 6 aylarda 4 doz şeması şeklinde. 11. Meningokok aşılaması Tıbbi endikasyonları: Anatomik ya da fonksiyonel asplenisi olanlar veya terminal kompleman komponent eksikliği olan bireyler.
Diğer endikasyonlar: Yurtlarda kalan birinci yıl lise öğrencileri, rutin olarak Neisseria meningitidis izolatlarına maruz kalan mikrobiyologlar, askeri erler, meningokokal hastalığın hiperendemik yada epidemik olduğu bölgelere seyahat edenler (özellikle yerli popülasyola uzamış teması olacak olanlar). Suudi Arabistan hükümeti Mekke ye yapılan yıllık hac ziyareti boyunca meningokok aşılamasını zorunlu kılmaktadır. 55 ve altı yaşlarda meningokokal konjuge aşı (MCV4), 56 ve üstü yaşlarda ise meningokokal polisakkarit aşı (MPSV4) tercih edilmelidir. Önceden MCV4 veya MPSV4 ile aşılanmış bireyler, risk altında iseler (örneğin; anatomik ya da fonksiyonel aspleni) ilk dozdan 5 yıl sonra MCV4 ile yeniden aşılanması gerekmektedir. Tek risk faktörü kalabalık ortamlarda yaşamak olan (örneğin yurtlar) bireylerin ek doz almalarına gerek yoktur. 12. Haemophilus influenzae tip b (Hib) aşısının kullanılabileceği seçilmiş durumlar Hib aşısı 5 yaş ve üzeri bireylerde genellikle önerilmemektedir. Büyük çocuklarda ve yetişkinlerde Hib aşısının etkinliği ile ilgili yeterli veri mavcut değildir. Ancak çalışmalarda orak hücreli anemisi olanlarda, lösemisi, HIV enfeksiyonu olanlarda ya da splenektomili bireylerde bir doz Hib aşısı uygulaması iyi immünojenesite sunmaktadır. Daha önceden Hib ile aşılanmamış bu yüksek riskli bireylere tek doz Hib aşısı yapılması kontrendike değildir. 13. İmmün baskılanma durumları İmmün yetmezlik durumlarında genellikle inaktive aşılar (pnömokokal, meningokokal ve trivalan inaktive influenza aşısı) geçerlidir. Bu hastalarda canlı aşılardan kaçınılmalıdır. Kaynaklar: TC Sağlık Bakanlığı-Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği (EKMUD). Ulusal Erişkin Aşılama Şeması-2009. Advisory Committee on Immunization Practices. Recommended Adult Immunization Schedule: United States, 2010. Ann Intern Med 2010 Jan 5;152(1):36-9.
NOT
NOT