Anestezi Uygulama II 2018-2019 Bahar / Ders:1 / Bölgesel Anestezi / Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI Neler Öğreneceğiz? Genel bir anatomi, fizyoloji ve farmakoloji bütünlüğü içerisinde; tüm patofizyolojik etkilenimlerle yoğurarak konuyu ele alacağız. Klinik uygulamada en sık yapılan bölgesel anestezi yöntemlerinin isimleri nelerdir? Bu yöntemler arasında hangi temel farklılıklar mevcuttur? Bölgesel anestezi yöntemlerinde hangi ilaç grupları kullanılır? Bölgesel anestezi yöntemlerinde hasta takibi hangi parametreleri içerir? Bölgesel anestezi yöntemlerinde ne tip patofizyolojik değişimler meydana gelmektedir? Bunların yönetimi nasıl şekillendirilmektedir? Bölgesel anestezi uygulanan hasta gruplarında ek sedasyon uygulama endikasyonları nelerdir? Sedasyon amacıyla hangi ilaç grupları, hangi dozlarda ve nasıl uygulanabilmektedir? 1
Giriş Klinik uygulamalarda yoğun olarak spinal anestezi, epidural anestezi ya da her ikisinin kombinasyonu olan spinoepidural (kombine) anestezi uygulamaları yapılmaktadır. Hem spinal blok, hem de epidural blok spinal kolon içine lokal anestezik madde uygulaması ile karakterizedir. Bu uygulamaya genel olarak Nöroaksiyel blok ismi de verilebilir. Bir başka uygulanabilen bölgesel anestezi yöntemi ise RİVA (Rejyonel İntravenöz Anestezi) dır. Bölgesel anestezi yöntemlerinin de endikasyonları, kontrendikasyonları ve komplikasyonları olabilir. Genel ya da rejyonel anestezi arasında hangisi daha etkindir ya da güvenlidir şeklinde bir ayrım yapılması zordur. Buna hastanın klinik durumu yanıt vermektedir. Vertebral Anatomi 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral, 4 koksigeal olmak üzere toplamda 33 adet vertebra; vertebral kolonu oluşturmaktadır. Vertebralar birbiriyle intervertebral disk adı verilen fibrokartilajinöz yastıkçıklar ile birleşirler. Anatomi noktasında anestezi teknikerleri tarafından bilinmesi önemli olan iki kısım mevcuttur: 1. Spinal kanalı saran zarlar: Bu zarlar beyni saran zarların devamıdır. Dıştan içe doğru saydığımızda; dura mater, araknoid ve pia mater dir. 2. Bloklar esnasında geçilen katlar: Cilt Cilt altı Supraspinöz ligament İnterspinöz ligament Ligamentum flavum Epidural aralık Dura mater Subaraknoid aralık. 2
Görsel Olarak Katmanlar Önemli Bilgiler Epidural Aralık: Ligamentum flavum ile dura mater arasında kalan potansiyel boşluktur. Subaraknoid Aralık: Araknoid ile piamater arasındaki mesafedir. Burada spinal sinirler ve beyin omurilik sıvısı (BOS) bulunur. Medulla spinalis erişkinde L2, çocukta L3 vertebra seviyesinde sonlanır. 3
Hazırlık Bir hastaya hangi anestezi yöntemi uygulanacak olursa olsun, genel anesteziye yönelik tam hazırlık mutlaka mevcut olmalıdır. Bu tam hazırlık kapsamında gerekli farmakolojik ajanlar, gerekli havayolu araçları ve tüm teknik donanım (Anestezi makinesi, aspiratör vb.) mevcuttur. Bölgesel anesteziye yönelik olarak hazırlıklar iki gruptadır: (*Laboratuar) Uygulanacak anestezi tekniğine yönelik hazırlık (Steril yeşil, steril delikli yeşil, steril spanç, steril eldiven, anestezi uygulama materyali -Spinal iğne, epidural kateter vb.-, steril enjektörler ) Komplikasyonlara yönelik önlem hazırlığı Acil durum ilaçları (Atropin ve Efedrin mutlaka hazır, çekili olmalıdır. Ayrıca ulaşılabilir bir noktada Adrenalin bulunmalıdır.) Spinal Anestezi Spinal anestezinin endikasyonlarını, kontrendikasyonlarını ve olası yan etkilerini bilmelisiniz. Spinal anestezide bilinmesi gerekli temel anatomik kavramları anlamalısınız. Spinal anestezide kullanılan anesteziye ve komplikasyonlara dair tüm ilaçları, etkileriyle bilmelisiniz. Spinal anestezi uygulanan bir hastanın intraoperatif ve postoperatif dönemde karşılaşabileceği tüm sorunları bilmelisiniz. Bunlara yönelik önlem ve tedavilere hakim olmalısınız. 4
Spinal Anestezi Nedir? Spinal anestezi, beyin omurilik sıvısı içerisine verilen bir lokal anestezik madde yardımıyla sinir iletiminin durdurulduğu bir anestezi yöntemidir. Spinal anestezi endikasyonları nelerdir? Tüm alt bölge girişimlerinde uygulanabilir. (Ürolojik girişimler, rektal girişimler, alt ekstremite girişimleri, alt abdomen bölge ameliyatları vb.) Spinal anestezi kontrendikasyonları nelerdir? 1. Hastanın bölgesel anestezi uygulamasını reddetmesi (Hastaya tüm bilgileri doğru ve anlaşılır şekilde aktarmalısınız. Buna rağmen reddediyorsa ve genel anestezi uygulamasına ciddi engel teşkil eden bir durum yoksa, rejyonel anestezi kontrendikedir.) 2. Kanama bozuklukları 3. Uygulama bölgesinde enfeksiyon, abse vb. 4. Kafa içi basıncı artışına sebep bir patoloji varlığı (BOS kaybına bağlı herniasyon gelişebilir.) 5. Septik tablo 6. Şok tablosu 7. Lokal anesteziklere hassasiyet 8. Sınırlı kardiyak debi ve iskemik kalp hastalığı varlığı (Göreceli kontrendikasyon) 9. Ciddi baş ve bel ağrısı (Göreceli kontrendikasyon) 10. Vertebra cerrahisi geçirmiş olmak, kemik erimesi, artrit vb. problemler (Göreceli kontrendikasyon) Spinal Anestezi Spinal anestezi uygulamasında cilt, cilt altı, supraspinöz ligament, interspinöz ligament, ligamentum flavum ve epidural aralık geçilir. Tüm bu aralıkların takibinde dura mater bulunur. (En dıştaki zar) Dura mater delinir ve subaraknoid aralığa ulaşılır. Burada beyin omurilik sıvısı mevcuttur. Spinal anestezide ilaç BOS içerisine verilir. Aralık: Subaraknoid aralık (BOS) Seviyeler: L3-4, L4-5 Enjeksiyonun İsmi: İntratekal enjeksiyon (BOS içi enjeksiyon) Kullanılan İlaç: Sıklıkla Heavy Marcaine (Bupivakain, Hiperbarik) 5
Kardiyak Etkilenim Anestezi uygulaması genel de olsa, rejyonel de olsa mutlaka vücudun fizyolojik işleyişi üzerinde değişimlere neden olmaktadır. Spinal anestezinin de özellikle kardiyovasküler sistem bazlı pek çok etkisi olduğu söylenebilir. Santral bloklarda yoğun olarak hipotansiyon ve bradikardi görülür. Bunun nedeni sempatik sinir sistemini uyaran liflerin (T5-L1 aralığı) bloke olmasıdır. T1-T3 aralığında tam bir sempatik denervasyon gerçekleşir, arter ve arterioller dilate olur. L2 vertebra seviyesinin altındaki bir spinal blokta hipotansiyonun olmamasını bu mekanizma açıklar. Ancak seviye yükseldikçe, tansiyon da düşecektir. Durum tamamen sempatik sinir sistemini harekete geçiren liflerin baskılanmasıyla ilişkilidir. Bu bir nörojenik şok tablosunun öncüsüdür. Kardiyovasküler etkilenimle mücadelede kullandığımız silahlar: İntravasküler volümün desteklenmesi. (Alt ekstremitelerde oluşan vazodilatasyona üst ekstremiteler refleks vazokonstrüksiyon ile yanıt verir. Sonuç olarak venöz dönüş azalır. Bu durumu da iv volümü destekleyerek minimalize edebiliriz.) Anestezi seviyesinin yükselmesini önlemek. (Baş yukarı pozisyon verilmesi.) Efedrin uygulaması! (Vazopressör ajan) Ağır bradikardi tablosunda minimum 0.5 mg Atropin uygulaması (IV) Oksijen uygulaması Diğer Sistemik Etkilenimler Karın kaslarının ve yardımcı solunum kaslarının tonusundaki azalma; nefes alma ve öksürmede zorluğa neden olabilir. Postspinal bulantı ve kusmaya beyin sapının hipoperfüzyonu neden olmaktadır. Lomber ve sakral sinir köklerinin tutulumu ile idrar retansiyonu görülebilir. (Mesane dolu olmasına rağmen idrar yapamama.) Oluşan periferik vazodilatasyona bağlı hastada hipotermi ve titreme görülebilir. 6
Postspinal Baş Ağrısı Hipotansiyon, bradikardi, titreme vb. problemler erken dönemde görülebilir olsa da; idrar retansiyonu, spinal hematom, enfeksiyon vb. akut uygulama anında gözlemlenmeyecek sorunlarla da karşılaşılması muhtemeldir. Özellikle postspinal baş ağrısına yönelik önlem ve tedaviler, anestezi teknikerleri tarafından bilinmelidir. Postspinal baş ağrısının en temel nedeni, oluşan BOS kaybıdır. Tekrarlayan çok sayıda spinal girişim denemesi ve kalın spinal iğnelerin kullanımı en önde gelen baş ağrısı nedenleridir. Hastalara operasyon sonunda odalarına yollanırken; en az 3 litre su tüketimi, kafeinli içecekler içmesi ve sırtüstü pozisyonda dinlenmesi tembihlenir. Eğer komplikasyon ortaya çıkarsa; 1. İzotonik 1000 ml içerisinde 1 ampul Aminocardol + 1 Ampul Dekort 2. Günde 3 defa tok Geralgine-K tablet 3. Günde 3 litre su tüketimi + kafein içeren içecekler (Nescafe, Kola vb.) 4. Sırtüstü dinlenme ve zorunlu olmadıkça ayağa kalkmama önerilir. Bu hastalara gerekli görülürse, özellikle ağrı 10 günden fazla sürerse; EPİDURAL KAN YAMASI uygulaması yapılır. Dikkat! Postspinal inatçı baş ağrısı varlığında mutlaka aseptik menenjit ve bakteriyel menenjit olasılıkları da değerlendirilmeli, ekarte edilmelidir. Spinal anestezi uygulamasında hipotansiyon ve bradikardi olasılığı unutulmamalı, tüm patofizyolojik bilgiler uygulamada etkin şekilde kullanılmalıdır. Spinal anestezi uygulamasında yapılacak maske ya da nazal kanül yardımlı oksijen uygulaması, antiemetik etkinliğe sahiptir. Hipoperfüzyon aşamasında oksijenasyonu destekler. 7
Spinal İğne Tip ve Boyutları Sprotte: Kalem uçlu spinal iğneler, Quincke: Keskin uçlu spinal iğneler vb. Genelde 25G, 27G ve 29G spinal iğneler mevcuttur. (20-30G aralığında iğneler) Kalem uçlu spinal iğneler, postdural delinmeye bağlı baş ağrısı sıklığını önemli ölçüde azaltmaktadır. Ayrıca kalem uçlu spinal iğnelerle dura nın geçildiğini, delindiğini, ponksiyonunu hissetmek daha rahattır. Spinal Anestezikler Bugün yalnızca birkaç spinal anestezik kullanılmaktadır. (Bupivakaine, Levobupivakaine vb.) Klinik uygulamalarda büyük oranda hiperbarik bupivakaine (Heavy Marcaine) kullanılır. Normal marcaine den farkı, özkütlesinin yüksek olmasıdır. (Lokal anestezikler için barisite isimli parametre kullanılır. Bir solüsyon barisitesi 1.0 ise izobarik, 1.0 den büyük ise hiperbarik, 1.0 den küçük ise hipobarik ismini alır.) Eski yıllarda spinal anestezide kullanılan Lidocaine in yüksek konsantrasyonlardaki (%5) kullanımı geçici nörolojik semptomlara neden olduğundan, kullanımı terkedilmiştir. 8
Spinal / Özet Spinal anestezi uygulaması yapılacağı zaman mutlaka Atropin ve Efedrin çekili olmalıdır. Spinal anestezi uygulanacak bir hastada en az 1 kalın damar yolu bulunmalıdır. Spinal anestezinin kardiyovasküler etkilerine yönelik doğru yaklaşımlar sergilenmelidir. Seviyenin yükseltilmemesi, yeterli intravasküler volüm sağlanması, gerekliyse vazopressör (Efedrin) verilmesi vb. Spinal anestezide dura mater delinir, ilaç BOS içine yapılır, en sık heavy marcaine kullanılır. Postdural baş ağrısının önlenmesinde en az deneme girişimi ve en ince iğne, mümkünse kalem uçlu spinal iğneler tercih edilmelidir. Kanama profilinin bozuk olması kesin kontrendikasyondur. Epidural Anestezi Epidural, diğer ismiyle de peridural anestezi; özellikle ağrı kontrolünde ciddi anlamda yararlı olmaktadır. Epidural anestezide dura mater delinmez, duranın önündeki epidural boşluğa bir kateter konur. Bu kateterden devamlı ilaç yapma olanağı ile ameliyat esnasında ve hatta ameliyat sonrası dönemde hastaya analjezik tedavi desteği verilebilir. Eğer yanlışlıkla dura delinmediyse, epidural anestezide postdural baş ağrısı problemi de mevcut değildir. Epidural anestezinin bilinen en önemli dezavantajı, etkisinin spinal gibi dakikalar içinde başlamamasıdır. Teknik olarak da spinal anesteziye oranla daha zor olup, başarı şansı daha düşüktür. Epidural anestezi amacıyla %2 Lidocaine 10-20 ml ya da %0.5 Bupivakain 10-20 ml uygulanabilmektedir. Farklı kliniklerde farklı algoritmalar oluşturulmuş olabilir. 9
Kombine Anestezi Epidural anestezinin etki başlangıç süresi spinalden uzun sürmektedir. Bu nedenle aynı seansta hem dura mater delinerek BOS içerisine lokal anestezik verilmesiyle etkisi dakikalar içinde başlayan spinal anestezi başlatılır, hem de epidural boşlukta daha sonraki evrede de analjezik tedaviyi desteklemek için kateter bırakılır. Yöntemin işleyişi şöyledir: Hekim, ilk etapta epidural iğneyi epidural boşluğa uygun şekilde yerleştirir. Takiben aynı iğnenin içerisinden daha küçük lümenli spinal iğneyi iter ve subaraknoid aralığa ulaşılır. İlacı verdikten sonra bu iğneyi çeker. Epidural iğne içerisinden yerleştirmek istediği kateteri ilerletir. Kombine anestezide spinal ve epidural anestezinin avantajları birarada sağlanmış olur. Kaudal Anestezi Kaudal blok, sakral epidural anestezidir. Daha çok çocuklarda tercih edilir. Sakral ve alt lomber sinirleri bloke eder. Hipovolemik hastalarda, kafa içi basıncı artışı olan hastalarda, kanama sorunlarında, pilonidal kist cerrahisinde ve sakrum malformasyonlarında kontrendikedir. Baş ağrısı sık oluşmaz. Daha yüksek volüm ve konsantrasyonda lokal anestezik ihtiyacı olduğundan, total spinal blok ve hipotansiyon gibi komplikasyonlarla karşılaşmak daha olasıdır. 10
Dermatomlar Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belli bir yayılım göstererek dermatomları oluştururlar. Önemli bazı dermatomlar aşağıdaki gibidir: L1 dermatomu: İnguinal bölge S1-2 dermatomu: Perine T10 dermatomu: Umblikus Bitti 11