Dr. Oktay Zeki ÖZDİNÇ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI DR.LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I. ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ ŞEF: Uz. Dr. SERHAN ÇOLAKOĞLU ELEKTİF HİSTEREKTOMİLERDE KOMBİNE SPİNAL - EPİDURAL ANESTEZİ UYGULAMALARINDA LEVOBUPİVAKAİN - MORFİN VE LEVOBUPİVAKAİN - FENTANİL ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Oktay Zeki ÖZDİNÇ İstanbul

2 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim süresince en iyi şekilde yetiştirilebilmem için bilgi, deneyim ve şefkatini esirgemeyen değerli hocalarım I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Zuhal ARIKAN ve II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Dr. Serhan ÇOLAKOĞLU na, I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Yardımcısı Dr. Tamer KUZUCUOĞLU na, II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şef Yardımcısı Dr. Banu ÇEVİK ve Dr. Elif BOMBACI ya Tezimin hazırlanmasında bilgi ve deneyimi ile yanımda olan Dr. Feriha TEMİZEL e, Tez çalışmalarında anlayışlarına, sabırlarına ve yakınlıklarına sonsuz minnet duyduğum I. ve II. Kadın Doğum Kliniği şefleri Doç. Dr. Cem TURAN, Doç. Dr. Orhan ÜNAL a, Eğitimimin her aşamasında gerek hayat gerekse mesleki açıdan bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım Dr. Yaman ÖZYURT, Dr. Gülten ARSLAN, Dr. Hakan ERKAL ve Dr. Hüsnü SÜSLÜ ye, Beraber çalışmaktan büyük zevk duyduğum tüm II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği başasistan ve uzmanlarına, Sevgi ve dostlukları ile bana destek olan tüm asistan arkadaşlarıma, Yanımda olduklarını hissettiğim zamanlarda büyük güven veren tüm anestezi teknisyenlerine ve tüm yoğun bakım ekibine, Hayatım boyunca beni koşulsuz seven ve destekleyen sevgili aileme, Biricik sevgili eşim SEDA ma... Saygı, sevgi ve teşekkürlerimle Dr. Oktay Zeki ÖZDİNÇ İstanbul 2008 I

3 İÇİNDEKİLER I. ÖNSÖZ... I II. İÇİNDEKİLER... II III. GİRİŞ VE AMAÇ... 1 IV. GENEL BİLGİLER... 3 A. BÖLGESEL ANESTEZİ... 3 B. ANATOMİ... 3 C. KOMBİNE SPİNAL - EPİDURAL ANESTEZİ D. LOKAL ANESTEZİKLER E. OPİYOİD ANALJEZİKLER V. GEREÇ VE YÖNTEM VI. BULGULAR VII. TARTIŞMA VIII. SONUÇ IX. ÖZET X. KAYNAKLAR II

4 GİRİŞ ve AMAÇ Spinal ve epidural anestezi özellikle alt batın ve alt ekstremite ameliyatlarında, yaygın olarak kullanılan bölgesel anestezi teknikleridir (1,2). Kombine spinal epidural anestezi (KSEA) tekniği, alt batın ameliyatı uygulanacak hastalarda, etkili ve uzun süren analjezi avantajı sayesinde giderek artan bir popülarite ile uygulanmaktadır. KSEA, spinal anestezinin hızlı başlangıç ve minimal toksik etki özellikleri ile epidural anestezinin esnekliği ve uzatılabilen analjezi etkinliğini birleştirir (3). Nöroaksiyel blokajın etki yeri sinir köküdür. Spinal anestezide lokal anestezik solüsyon subaraknoid aralığa, epidural anestezide epidural aralığa uygulanırken KSEA de her iki aralığa birden verilir. Spinal anestezide az hacimde ve dozda lokal anestezik solüsyonun beyin omurilik sıvısı (BOS) içine doğrudan uygulanması ile yüksek seviyede motor ve duyusal blok sağlanırken, buna karşılık epidural anestezi ile sinir köklerinde aynı lokal anestezik konsantrasyonuna ulaşmak için daha yüksek hacimde ve dozda lokal anestezik solüsyon vermek gerekir (2,3,4,5,6,7). Lokal anesteziğin dozu ne kadar yüksek olursa, elde edilen anestezi düzeyi o kadar yüksek olur, ancak bu durumda ortaya çıkan yan etkiler de artar ve hastanın yaşamını tehdit edebilir. Duyusal anestezinin iki dermatom üzerinde oluşan pregangliyonik sempatik blokaj, sistemik vasküler direnç azalmasına bağlı olarak kanın periferde göllenmesi sonucu hipotansiyona neden olur (1). Fentanil, sufentanil ve morfin gibi düşük doz opiyoidlerin lokal anestezik solüsyonlarına eklenmesinin lokal anestezik dozunu artırmadan analjezi süresinin uzamasında etkili olduğu gösterilmiştir (8,9,10). Lokal anestezikler spinal kord ve ağrı köklerinde iletiyi bloke ederken, opiyoidler dorsal boynuzdaki ağrı iletimini inhibe ederler. Hayvan çalışmalarında da lokal anstezikler ile opiyoidlerin farmakolojik olarak sinerjik etkili olduğu gösterilmiştir (11,12). Opiyoidler spinal korda hızla penetre olarak analjezinin hızlı oluşmasını sağlar (13). 1

5 İntratekal fentanil ilavesinin derlenme zamanını uzatmaksızın intraoperatif anestezinin kalitesini arttırdığını bildiren çalışmalar mevcuttur (14,15). Bu nedenle mümkün olan en düşük dozda lokal anestezik opiyoid kombinasyonu kullanarak yeterli süre ve düzeyde anestezi sağlamak amacıyla KSEA uygulamaları son yıllarda yaygın kabul görmektedir. Çalışmamızda elektif histerektomi olgularında uygulanan KSEA yönteminde, intratekal yoldan uygulanan % 0,5 lik (3 ml) 15 mg izobarik levobupivakain ile kombine edilen 0,1 mg (0,5 ml) morfin ve 20 µg (0,5 ml) fentanilin, sempatik, duyusal ve motor blok oluşturma ve geri dönüş sürelerini, hemodinamik etkilerini ve yan etkilerini karşılaştırmayı amaçladık. 2

6 GENEL BİLGİLER BÖLGESEL ANESTEZİ Bölgesel anestezi, bilinç kaybına yol açmadan vücudun belirli bölgelerindeki sinir iletisinin ve ağrı duyusunun ortadan kaldırılması olarak tanımlanabilir (3). Bölgesel anestezi yöntemleri başlıca şu şekilde sıralanabilir. a. Topikal anestezi b. İnfiltrasyon anestezisi c. Alan bloğu d. Minör sinir blokları e. Majör sinir blokları, pleksus blokları f. Santral etkili bölgesel anestezi 1. Spinal anestezi 2. Epidural anestezi 3. Kombine spinal epidural anestezi ANATOMİ Vertebra ve vertebral kanal hem epidural hem de spinal anestezi açısından anahtar role sahiptir. Vertebral kolon, 7 si servikal, 12 si torakal, 5 i lomber, 5 i sakral ve 4 ü koksigeal olmak üzere 33 vertebradan oluşur. Tipik bir omur önde corpus vertebra arkada arkus vertebra olmak üzere iki bölümden oluşur (Şekil 1). 3

7 Şekil 1: VERTEBRA (anterior, lateral ve posterior görünüm) Vertebra cisimleri önde ve arkada intervertebral diskleri atlayan sağlam bağlarla birbirlerine bağlanmışlardır. Dorsalde vertebra cisimlerine sıkıca yapışmış olan ligamentler çift pedikülleri oluşturur bunlar laminalarla birleşir. Laminalar orta çizgi üzerinde birleşip kaynaşırlar. Medulla spinalisi ve onu örten zarları içeren spinal kanalı meydana getirirler. Bu kanal yanlarda intervertebral, arkada interlaminal foramenlerle dışarı açılır (1,2). Bulundukları bölgeye göre her vertebranın gövdesi, pedikülleri, laminaları bazı farklılıklar gösterir. İşlemin doğru olarak yapılabilmesi için bu farklılıkların iyi bilinmesi gereklidir (2,4) (Şekil 2). 4

8 Şekil 2: Vertebra cismi C 7 nin spinöz çıkıntısı boynun arkasında belirgin ilk spinöz çıkıntıdır (2,16,17). T 1 in spinöz çıkıntısı en belirgin spinöz çıkıntıdır ve hemen C 7 yi izler (17). Skapulanın spinöz çıkıntısının kökü T 3 ün spinöz çıkıntısı hizasında, eller yanda iken skapulanın alt ucu T 7 hizasındadır. Pratik uygulamada yapılan, işlemin yerine göre C 7 veya L 4 ten başlayarak spinöz çıkıntıların sayılması ile istenen aralığın seçilmesidir. L 2-5 arasında spinöz çıkıntılar hemen hemen horizontal konumda olup, kendi vertebra cisimleri hizasında yer aldıklarından, lokalizasyonda en iyi işaret noktalarıdır. Krista ilyakaları birleştiren horizontal hat, L 4 - L 5 in spinöz çıkıntılarının arasından geçer (1,2). Kolumna vertebralis düz olmayıp servikal ve lomberde konveksitesi ventral tarafta olan iki eğrilik gösterir. Torasik ve sakral eğrilerin konveksiteleri ise dorsal taraftadır. Supin pozisyonda servikal ve lomber eğimlerin üst noktaları C 5 ve L 5 seviyesindedir, torakal ve sakral eğimlerin alt noktaları ise T 5 ve S 2 seviyesindedir (4) (Şekil 3). 5

9 Şekil 3: Vertebranın servikal, torakal ve lumbar eğimleri Bu anatomi yerçekiminin hasta üzerindeki etkilerinin ve spinal anestezik solüsyonların dağılımlarını anlamak yönünden önemlidir. Hiperbarik bir solüsyonun verilmesinden sonra hasta sırtüstü ve düz yatırıldığında ilaç, enjeksiyon yerine göre vertebral kordun kavsini izler. Buna göre, L 5 altındaki bir enjeksiyonla aşağı, daha yukarıdaki bir enjeksiyonla başa doğru ilerler ve torakal kavsin en çukur yeri olan T 5 hizasında birikir. 6

10 Anterior ve posterior longitudinal ligamentler kafatasından sakruma kadar vertebral kolonun ön ve arka yüzleri boyunca uzanır. Supraspinöz ligament, sakrumdan C 7 seviyesine kadar spinöz çıkıntıların uçlarını birbirine bağlayan, yukarıya doğru ligamentum nuchae olarak protuberensiya oksipitalis eksternaya kadar uzanan kuvvetli fibröz bağdır. İnterspinöz ligament, spinöz çıkıntıları birbirine bağlayan ince membranöz yapıdır. Ligamentum flavum, vertebraların arkusunu birleştiren, sağlam, kalın, sarı fibröz bantlardan oluşur; servikal bölgede en ince, lomber bölgede en kalındır. Üstteki laminanın ön-alt yüzünden, alttaki laminanın arka üst kenarına uzanır. İğneye gösterdiği direnç ve geçilmesi ile hissedilen direnç kaybı, lokalizasyon bakımından çok önemlidir. Laminaları birleştiren ligamentum flavumun iç yüzünü dura mater döşer (1,2,4). Medulla spinalis; dura mater, yağ dokusu ve ven pleksüsü ile çevrilmiştir. Ligamentum flavum ile dura mater arasındaki en dış boşluk epidural, dura ile araknoid arasındaki subdural aralıkdır. Servikal bölgede vertebra cisimleri küçük, spinal kanal geniştir. Transvers çıkıntılarındaki foramenlerden vertebral arter geçer. Spinal kord, doğrudan beyni saran katların devamı olan dura, araknoid ve piamater olmak üzere üç zarla çevrilidir. Spinal dura, biri vertebral kanalı döşeyen periostal tabaka, diğeri de spinal kordu koruyucu bir kılıf şeklinde saran tabaka olmak üzere iki katlıdır. Bu iki tabaka, foramen magnum hizasında birleşir ve kemiğe sıkıca yapışır. Böylece spinal epidural aralık burada sonlanır. Dura mater medulla spinalis etrafında içi beyin omirilik sıvısı ile dolu bir kılıf oluşturur ve alt sınırı yetişkinde S 2 vertebra hizasında, çocuklarda biraz daha aşağıdadır. Epidural Aralık Epidural aralık, dural kılıf ve uzantılarını çevreleyen potansiyel bir aralık olup, dura ile vertebral kanalı döşeyen periost ve bunun ligamentlere verdiği fibröz uzantılar arasında yer alır. Üst sınırını Foramen magnum hizasında periostla kaynaşan dura, alt sınırını ise sakrokoksigeal membran oluşturur. Yukarıda intrakranial boşlukla devamlılığı yoktur. Bu nedenle epidural aralığa verilen solüsyon C 1 den yukarı çıkamaz. Önde, vertebra cisimlerinin arka yüzeyini kaplayan posterior longitudinal ligament ve diskler, arkada laminaların ön yüzü, onları örten ligamentler ve lig. flavum ile yanlarda ise pedikül ve intervertebral foramenlerle sınırlandırılmıştır. Önde en dar olup, intervertebral foramen bölgesinde genişler. En geniş olarak arkada bulunur ve buradaki genişliği bölgelere göre değişir. Servikal bölgede 1,0-1,5 mm üst torasik bölgede 2,5-3 mm, alt torasik bölgede 7

11 4,0-5,0 mm ve en geniş olmak üzere lomber bölgede 5,0-6,0mm genişliğindedir (1,18,19) (Şekil 4). Şekil 4: Epidural boşluk. ural_space.jpg Epidural aralığın toplam volümü, taze kadavrada 118 ml olarak bulunmuştur. Normal kişide cilt - epidural aralık uzaklığı 4-5 cm dir. Lig. flavum un iki lamina arasındaki seyrindeki özellik nedeniyle, epidural aralığın genişliği interlaminal bölgenin üst kısmında alt kısımlara göre daha dardır (1,4,19). Epidural aralık, yanlarda intervertebral foramenler yolu ile paravertebral alanla ilişkili olup, bu durum lokal anesteziğin bir alandan diğerine geçişi bakımından önemlidir. Epidural aralık, gevşek bağ dokusu, yağ dokusu, dural kılıfları ile birlikte spinal sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. Vertebral kanalın venleri, internal vertebral venöz pleksusun bir parçası olup, büyük bir kısmı epidural aralığın anterolateralinde yer alan geniş ve zengin venöz pleksuslar oluştururlar. Valvsiz yapıda olan bu venler aşağıda pelvik, yukarıda intrakranial venlerle ve intervertebral foramenler yolu ile de torasik ve abdominal venlerle doğrudan bağlantılıdır. Bu şekilde epidural enjeksiyonla, verilen lokal anestezik veya hava, bu venlere ve oradan kalbe veya beyne ulaşabilir. Ayrıca bu venler büyük abdominal kitlelerin oluşturduğu bası, portal hipertansiyon ve gebeliğin geç döneminde meydana gelen vena kava obstrüksiyonu 8

12 nedeni ile genişleyerek epidural aralığı daraltırlar. Bu sakıncaları en aza indirmek için epidural aralığa orta hattan girilmeli, epidural venlerin dolgunluğunu artıran ıkınma, ve öksürme atakları sırasında enjeksiyon yapılmamalıdır (1,4). Epidural aralıkta torasik bölgede en fazla, sakral bölgede en az olmak üzere negatif basınç mevcuttur. Negatif intraplevral basınç intervertebral foramenler yolu ile epidural alana yansımaktadır. İntraplevral basınçta meydana gelen değişikliklerin, epidural negatif basıncı etkilemesi bunu destekleyen bir bulgudur. Örneğin hastanın kendini sıkması, ıkınması, öksürmesi ve valsalva manevrası yapması intraplevral basınç ile birlikte epidural negatif basıncıda etkilemektedir. Epidural basınç ortalama olarak torakal bölgede -(2,0-3,0) cmh 2 O, lomber bölgede (0,5-1,0) cmh 2 O ve sakral bölgede yaklaşık 0 cmh 2 O dur (1,19). Spinal (Subaraknoid) aralık Pia mater spinal kord ve beyni saran ince ve vasküler yapıdan zengin bir yapıdır. Araknoid ile pia mater arasında ki aralığa subaraknoid aralık adı verilir. Bu iki membran arasında birçok trabekül ve aynı zamanda spinal sinir ve BOS bulunur (4). Spinal ve subaraknoid bölgedeki toplam BOS miktarı ml olup, bunun sadece ml si spinal kompartmandadır. Bu miktarın çoğuda kordun sonlandığı düzeyin altındadır. Özgül ağırlığı 37 o C de olup, günde ml kadar üretilir ve aynı miktarda araknoid villuslarca venöz dolaşıma emilir. Yapım serum osmolaritesi düştükçe artar. BOS basıncı oturur pozisyonda lomber bölgede cmh2o kadardır (2). Araknoid zar duraya yakın komşuluk içinde ilerleyen ve S 2 nin altında sonlanan ince, damarsız bir membrandır. Dura ile araknoid arasında, seröz bir sıvı içeren ve karşılaştığı membranların yüzeylerini nemlendiren subdural aralık adında bir potansiyel kavite bulunur. Subdural aralık servikal bölgede vertebral kolonun diğer bölgelerinden daha geniştir. Zarımsı ve elastik kıvamı nedeniyle araknoid zar iğne ilerletilirken duradan ayrılarak subaraknoid alana doğru içeri çekilebilir. Ayrıca miyelografi sırasında iğne subaraknoid aralıkta olmasına karşın, enjekte edilen kontrast maddenin subdural bölgede toplandığı görülmektedir. Benzer şekilde spinal anestezi uygulaması sırasında da, subdural bölgede lokal anestezik birikiminden söz edebiliriz. Spinal ve epidural anestezinin kontrolündeki belisizliğe bir miktar bu subdural kaçışın sebep olduğu sanılmaktadır (1,4). 9

13 Dura mater, lifleri longitudinal seyreden, sert bir fibroelastik tüptür. Üstte foramen magnum, kaudalde S 2 seviyesinde sonlanır ve bu oluşuma filum terminale denilir. Spinal dura spinal sinir kökleri için ince bir koruyucu tabaka oluşturur. İntervertebral foramenler yakınında gittikçe incelir ve bu foramenlerden sonra periferik sinirlerin epinöral ve perinöral bağ dokusu olarak devam eder (1,4). Şekil 5: Subaraknoid boşluk Hemen bütün subaraknoid enjeksiyonlar L 2-3 ve daha aşağı düzeyde yapılır. Ancak teorik olarak daha üst düzeyde yapılan enjeksiyonla çok küçük volümdeki ilaç bile, medulla spinalisin mevcudiyeti nedeniyle dar olan subaraknoid aralıkta çok geniş bir alana yayılacaktır (1) (Şekil 5). İşlem bakımından önemli bir özellik spinöz çıkıntıları, servikal ve lomber bölgede horizontale yakınken torasik bölgede özellikle T 4-9 hizasında dikeye varacak şekilde eğimli 10

14 olmalarındandır. Bu vertebraların spinöz çıkıntılarının ucu, bir alttaki vertebranın cismi hizasında bulunur. Bu durum lokalizasyon ve iğneye verilmesi gereken eğim bakımından önemlidir. Teknik olarak en kolay, güvenilir ve sık kullanılan aralıklar L 2 - L 3 ve L 3 - L 4 aralıklarıdır. Orta torasik bölgede orta hattan giriş zor olup, paramedian yaklaşım tercih edilir (1,2,4). Vertebral kolon stabilite ve elastisite sağlayan ligamentler ile bir arada tutulur. Santral spinal blok işlemi sırasında iğne; cilt, ciltaltı, supraspinöz ve interspinöz ligamentler ve ligamentum flavumu geçerek epidural alana, durayı deldiğinde de subaraknoid aralığa ulaşmaktadır. Spinal anestezide işlem spinal kordun sonlandığı 1. lomber vertebradan daha alt seviyelerden L 2 ile S 1 arasındaki aralıklardan yapılır. Erişkinlerde spinal kord genellikle L 1 de daha az oranda L 2 de nadiren de L 3 de sonlanır. Çocuklarda ise L 3 de sonlanır, yaş ilerledikçe yukarı kayar (1,2). Medulla spinalis kanının çoğunu anterior ve posterior spinal arterlerden alır. Aorttan ayrılan arteria radikularis magna veya Adamkiewicz arteri torasik ve lomber segmentlerin kanlanmasını sağlar. Bu arterin hasarında kordun iskemi riski vardır. Dermatomlar Başta spinal ve epidural anestezi olmak üzere, bölgesel anestezi yöntemlerinin çoğunda, anestezi düzeyinin belirlenmesi, komplikasyonların değerlendirilmesi için dermatomların bilinmesi önemlidir. Vertebral kolonu terk eden sinirler, deride belirli bir yayılım göstererek dermatomları oluştururlar. C 8 dermatomu küçük parmak, T 1-2 dermatomu kol ve ön kolun iç yüzü, T 3 dermatomu aksillanın apeksi, T 4 dermatomu meme başları hizası, T 6-7 dermatomu ksifoid hizası, T 10 dermatomu göbek hizası, L 1 dermatomu inguinal bölge, S 1-4 dermatomu perine bölgesini gösterir (1,2) (Şekil 6). 11

15 Şekil 6: Dermatomlar 12

16 KOMBİNE SPİNAL - EPİDURAL ANESTEZİ KSEA bölgesel anestezide göreceli olarak yeni bir yaklaşımdır. Subaraknoid ve epidural aralığa lokal anestezik, opiyoid veya lokal anestezik + opiyoid kombinasyonlarının oluşturulmasıyla meydana getirilen bir epidural subaraknoid blok şeklidir (3,4). İlk kez 1937 de Soresi ve ark. (20) tarafından tanımlanmıştır. Soresi geliştirdiği episubdural teknikte; önce lokal anestezik dozunu epidural aralığa verdikten sonra iğneyi dural aralığa ilerleterek spinal dozu vermiştir. Curelaru ve ark. (21), ilk kateterli kombine spinal anesteziyi 1979 da çift segment tekniği ile uygulamıştır de Coates ve ark. (22) tarafından alt ekstremite cerrahisinde tek intervertebral aralıktan (tek segment tekniği) uygulanmıştır de Eldor tarafından iki lümenli iğne tarif edilmiş. Bu kombine spinal epidural iğne sistemi 18 G epidural iğne ile 20 G spinal iğneyi içerir. Bu yöntemde spinal anestezi yapılmadan önce epidural kateter yerleştirilebilir. Eldor, kombine spinal epidural iğne sayesinde; spinal iğne tarafından önceden dura materde meydana gelen delikten epidural kateterin subaraknoid mesafeye geçişini önlediğini, ayrıca Tuohy iğnesinin son bölümündeki eğrilikten spinal iğne geri çekilirken metalik parçacıkların koparak o bölgede kalma riskinin önlendiğini ileri sürmüştür (23). Tek segment tekniğinde, cildin delinme sayısının azalması, teorik olarak ağrı, delinen alanın enfeksiyon, ve hematom oluşumu insidansını azaltır. Tek segment tekniğinde spinal anestezinin başarısızlık oranı %16 iken, çift segment tekniğinde % 4 dür (24). Spinal Anestezi Etki Yeri ve Mekanizması Spinal anestezi subaraknoid aralığa lokal anestezik enjeksiyonu ile elde edilir. İşlem genellikle spinal kordun sonlandığı seviyenin altından yapılır. Spinal anestezide BOS içine enjekte edilen lokal anestezik ilaç sinir dokusu tarafından alınarak ve damar içine emilerek ortamdan uzaklaştırılır. BOS içine verilen ilacın bir kısmı yoğunluk farkı ile duradan difüze olarak epidural aralığa geçer ve orada etkili mekanizmalarla uzaklaştırılır (2,25). Sinir dokusu tarafından ilacın alınması ilacın BOS içindeki yoğunluğuna, sinir dokusunun lokal anestezikle temas eden yüzeyinin genişliğine, dokunun yağ içeriğine ve 13

17 bölgenin kanlanması gibi bazı faktörlere bağımlıdır. Lokal anestezik solüsyonların asıl etkisi spinal kordu terk eden sinir kökleri ve dorsal kök ganglionları üzerinedir. BOS içerisinde lokal anestezik yoğunluğu, enjeksiyon yerinden uzaklaştıkça azaldığından etkilenen sinir liflerine göre diferansiyel blok gelişmektedir. Motor lifler anesteziklerden daha zor ve geç etkilendikleri için, duyusal ve motor blok arasında, duyusal blok daha yüksek olmak üzere 2 segment fark oluşur. Genel olarak preganglionik sempatik liflerin duyusal ve motor liflerden daha az yoğunluktaki ilaçtan etkilendikleri, bu nedenle sempatik bloğun, duyusal bloktan 2 segment daha yukarıda olduğu kabul edilir (25,26). Spinal anestezide, anestezi süresi lokal anestezik ilacın sinirleri terk etme hızına bağlıdır. İlacın önemli bir kısmı BOS içinde yayılır ve venöz drenajla, az bir kısmı da lenfatiklerle uzaklaştırılır. İlacın eliminasyonunda damardan zengin piamater önemli bir rol oynar (25,26). Spinal Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler: Lokal anestezik solüsyonun subaraknoid bölgeye enjeksiyonu sonucu ortaya çıkan maksimum duyu bloğu seviyesini, lokal anesteziğin BOS içerisinde sefalik yöne doğru dağılımı ve blok oluşturabilecek kadar yeterli miktarda nöral doku tarafından alınması belirler. İlacın subaraknoid alanda hangi seviyeye kadar dağılacağını bilmek maksimum analjezi seviyesinin kontrol edilebilmesi anlamına gelmektedir (4). Lokal anesteziğin BOS içerisinde dağılımını etkileyen faktörler: a) Hastaya ait özellikler: yaş, boy, vücut ağırlığı, cinsiyet, spinal kolonun anatomik yapısı, pozisyon, karın içi basınç b) Enjeksiyon yeri c) İğne ucunun yönü d) Enjeksiyon hızı e) BOS hacmi f) Lokal anestezik solüsyonuna ait özellikler: dansite, özgül ağırlık, doz, konsantrasyon g) Vazokonstriktör kullanımı 14

18 En önemli unsurlardan biri olan BOS hacmi, her hasta için tam olarak bilinemediğinden, maksimum analjezi seviyesini kontrol edebilecek bir faktör olarak kullanılamaz. Enjeksiyon bölgesinin yapıldığı intervertebral seviye, dağılımı belirleyen önemli etkenlerdendir. Aynı zamanda vertebral kolonun anatomik yapılanması da dağılımda önem taşır. Supin ve horizontal pozisyondaki hastada normal lordotik eğim, hiperbarik anestezik solüsyonun lumbosakral eğimin en alt noktası S 2 bölgesine ve yukarıya torakal bölgenin en alt noktası T 5 bölgesine doğru hareket etmesini sağlar. Enjeksiyondan hemen sonra litotomi pozisyonuna alınan hastada, enjeksiyon sonrasında litotomi pozisyonuna alınmadan 10 dk. supin pozisyonda beklemekle elde edilen spinal anestezi seviyesine benzer bir seviye elde edilir (4). BOS kafa kaidesi içindeki arterlerin pulsasyonları ile uyumlu olarak salınır. Subaraknoid enjeksiyon sonrası lokal anesteziğin dağılımını büyük bir olasılıkla BOS hareketleri sağlamaktadır. Gebelik, asit, intraabdominal tümör gibi intraabdominal basınçta artma, sıklıkla vena kava inferiordaki kollateral venöz kanallarda genişlemeyle birlikte seyreder. Kronik olgularda epidural venlerin genişlemesi ve duranın subaraknoid aralığa doğru bası yapması, lomber subaraknoid aralıkta BOS hacminin azalması ile sonuçlanır. Bu da bu hasta grubunda, spinal blok seviyesinin yükselmesine neden olur (4). BOS içinde lokal anesteziklerin yayılımını belirlemede barisite en önemli parametredir. Lokal anestezik bir solüsyonun barisitesi anestezik solüsyonun yoğunluğunun BOS un yoğunluğuna oranıdır. Normal BOS un yoğunluğu ortalama değer olarak ± arasında değişir. Bir solüsyonun barisitesi 1.0 ise izobarik, barisite 1.0 den büyük ise hiperbarik, 1.0 den küçük ise hipobarik olarak nitelendirilir. Kateter yerleştirilmesi ve devamlı epidural anestezi Epidural aralığa bir kateter yerleştirilerek lokal anesteziğin tekrarlanan enjeksiyonları veya devamlı infüzyonu ile uzun süreli anestezi ya da analjezi sağlanabilir. Genellikle kateterin epidural alanda 3-4 cm ilerletilmesi yeterli olmaktadır (3,5,6,27,28). 15

19 Epidural aralığın saptanmasına yönelik tanımlanan yöntemlerde ana mekanizma epidural aralıkta negatif basınç ve ligamentum flavumun geçilmesine dayanmaktadır (29,30,31,32,33). Negatif basınç yöntemleri : 1. Asılı Damla Yöntemi: Oldukça basit özel alet gerektirmeyen ve yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. İğne interspinöz ligamentin içinde iken, ucuna serum fizyolojik veya distile su ile damla asılır ve yavaş olarak ilerletilir. Ligamentum flavum delinerek epidural aralığa girildiğinde negatif basınçtan dolayı damla içeri çekilir. 2. Kapiller tüp (odom) yöntemi: İğnenin arkasına içinde hava kabarcığı bulunan serum fizyolojik veya renkli sıvı ile doldurulmuş bir tüp takılır. Epidural aralığa girildiğinde sıvının içeri çekildiği görülür. 3. Manometrik (Dogliotti) yöntemi: İğnenin ucuna U şeklinde bir su manometresi takılır. Epidural aralığa girilince sıvı bir kolda yükselir. Direnç kaybı yöntemleri: Epidural iğneye interspinöz ligament ve lig flavum içinden geçerken duyulan kuvvetli direncin lig. flavum geçildikten sonra aniden kaybolması esasına dayanan yöntemlerdir. 1. Enjektör Yöntemi: İğnenin serum fizyolojik ile doldurulmuş bir enjektörün pistonuna devamlı ve sabit basınç uygulanarak ilerletilmesi temeline dayanır. Epidural aralığa girildiğinde, pistona duyulan direnç aniden kaybolacak ve piston kolaylıkla ilerliyecektir. 2. Balon (Macintosh) yöntemi: Epidural iğnenin arkasına takılan ve 2-3 ml hava ile şişirilen balon, epidural aralığa girildiğinde sönmektedir. Bu yöntemle hava embolisi olabilir. Yaklaşık %10 olguda, kateterin ilerlemesinde güçlük, damar içine girmesi, intervertebral foramenlerden kanalı terk etmesi gibi nedenlerle yeterli anestezi sağlanamaz. Kateter damar içine girdi ise, kateterin iğne ile hafifçe geri çekilmesi ve serumla yıkanması yeterli olabilir. Aspirasyonla BOS veya kan gelmeye devam ediyorsa işlemi tekrarlamak veya tamamen iptal etmek gerekebilir (3,5,6,27,28). 16

20 İlk doz ya da test dozu doğrudan iğne içerisinden verilebileceği gibi kateter yerleştirildikten sonrada verilebilir. Bir epidural lokal anestezik yükleme dozundan sonra, dk. da oluşan pik konsantrasyonlarıyla lokal anestezik BOS da görülür (20,34). Sürekli epidural anestezi sırasında, birikici etki veya taşiflaksi ortaya çıkabilir. Taşiflaksi daha çok amid türü lokal anesteziklerde en fazla da lidokainle gelişir. Taşiflaksi oluşma mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Tekrarlayan enjeksiyonların lokal doku ph sını düşürerek, lokal anesteziğin etkisini azaltması ve kateter çevresinde oluşan doku reaksiyonunun bir duvar oluşturarak ilacın etki yerine ulaşmasını engellemesi söz konusu olabilir (1). Epidural anestezi vertebranın dört segmentinde de uygulanabilir (servikal, torakal, lomber, sakral). Sakral epidural anesteziye kaudal anestezi de denir. Torakal ve lomber epidural anestezi, orta hat üzerinden veya paramedyan giriş ile uygulanabilir. Servikal epidural anestezi sırasında orta hattan girilir (2). Epidural Anestezinin Avantajları 1. Spinal anesteziye oranla daha az hipotansiyon görülmesi: a. Lokal anestezikler yavaşça titre olabilir. b. Kalp hastalığı olan yüksek riskli olgularda hemodinamik stabiliteden yararlanılır. 2. Dural delinmeyi ekarte eder. 3. Kateter tekniği zamanı belli olmayan cerrahi için uygundur. 4. Epidural opiyoid, lokal anestezik veya kombinasyonu ile postoperatif ağrı giderilebilir. 5. Genel anesteziye göre intraoperatif kan kaybı %50 azdır. 6. Cerrahiye stress yanıtı azaltır. 7. Derin ven trombozu insidansını azaltır (Genel anestezi sırasında bu oran %33 iken, epidural blokta %10 olarak bulunmuştur). Dezavantajları : 1. Spinal anesteziye göre yavaş başlangıç 2. Uygunsuz doz veya yanlış tekniğe bağlı daha fazla başarısızlık oranı 17

21 3. Daha büyük miktarda lokal anestezik ve/veya opiyoid gereksinimi: a. Subaraknoid enjeksiyon ile total spinal blok potansiyeli b. Masif subdural enjeksiyon potansiyeli c. Damar içine enjeksiyon potansiyeli d. Yenidoğanın ilaca daha fazla maruz kalması 4. Büyük miktarda lokal anesteziğe rağmen özellikle motor sinir liflerinde yetersiz veya yüzeyel blokaj (4,35). Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler 1. Enjeksiyonun Yeri: Genel ilke olarak anestezisi sağlanmak istenen alanın orta kısmına uyan segment hizasına enjeksiyon epidural anestezi için en uygundur. 2. Solüsyonun hacmi: Verilen volüm ne kadar büyükse bloke edilen alan o kadar geniş olacaktır. Verilecek volüm bloke edilecek segment sayısına göre hesaplanmalıdır. Alt lomber ve sakral bölgede, epidural alanın daha geniş olması nedeniyle segment başına daha fazla volüm vermek gerekir. Torasik segmentler için 2 ml, lomber ve sakral segmentler için segment başına 2,5 ml hesaplanır ml lik bir volümün enjeksiyon yerinin iki tarafında dörder segmenti etkilediği kabul edilir (1). 3. İlacın yoğunluğu ve toplam miktarı: Verilen ilaç ne kadar yoğun ise o kadar geniş bir alanı etkiler. İlacın konsantrasyonu ile oluşan motor blokaj doğru orantılıdır. 4. Enjeksiyonun Hızı: Yapılan enjeksiyonun hızı ile yayılım genişliği doğru, etki süresi ise ters orantılıdır. Ancak BOS basıncını, dolayısı ile kafa içi basıncı artırarak spinal kord akımını bozabileceğinden hızlı epidural enjeksiyondan kaçınılmalıdır. Baş ağrısı hatta serebral kanamaya neden olabilir. 5. Hastanın pozisyonu: Düz pozisyonda aşağı ve yukarı yayılım eşittir. Ancak masaya eğim verildiğinde, yerçekimi nedeniyle altta kalan kısma yayılım daha çok olur. Bu şekilde Trendelenburg pozisyonu ile birkaç segment daha yüksek anestezi sağlanabilir. 6. Klinik Etkenler: Epidural blokta yaş ve doz arasında belirgin bir ilişki vardır. 4 ile 18 yaş arasında doz artışı görülürken, yaş arasında azalma görülür. 20 ile 40 yaş arasında segment başına 1 ile 1.6 ml %2 lidokain verilirken, yaş ilerledikçe bu 18

22 dozda azalma görülmektedir (4). Bu hem intervertebral foramenlerin kapanmasından, hem de epidural damarların sklerozundan ileri gelir. Lokal anestezik daha büyük miktarda epidural aralıkta kalıp dağılır. Bu nedenle 40 yaşından sonra her yıl için, volümün segment başına 0,1 ml azaltılması önerilmektedir. Gebelik ve intraabdominal kitleler vena kava basısı nedeniyle epidural venöz pleksuslarda dolgunluk ve epidural aralıkta daralmaya neden olurlar. Dozun azaltılması gerekir. Dehidratasyon, şok ve kaşekside yayılım azalır, etki geç görülür. Arterioskleroz ve tıkayıcı damar hastalıklarında yayılım ve etki artar. Çok uzun veya kısa boylu kişilerde de volümü aynı miktarda azaltmak veya artırmak gerekir (4). Epidural Anestezi Komplikasyonları (4) : A. Kullanılan ilaçlarla ilgili komplikasyonlar : Epidural bölge kan damarlarından zengin bir dokudur. Bu nedenle kullanılan anestezik ajanların kan damarlarına verilmesi ve sistemik emilimi sorunlara yol açabilir. 1. Santral sinir sistemi: Toksisitenin en erken semptomları baş dönmesi, kulak çınlaması, şakaklarda uyuşukluk, dilde uyuşukluk ve görme bozukluğudur. Titreme, kas kasılması, konfüzyon, yüz kaslarında tremor, daha sonra ekstremitelerde tremor gibi generalize semptomlar santral sinir sistemi eksitasyonunu gösteren bulgulardır. Daha sonra tonik ve klonik kasılmaları merkezi sinir sistemi depresyonu izler. Bilinç kaybı, solunum depresyonu ve arrest gelişir. 2. Kardiyovasküler sistem: Merkezi sinir sistemi toksisitesine yol açtığı takdirde, kalp hızı, kardiyak debi, periferik direnç ve kan basıncında gözle görülür artış meydana gelir. Dozun daha da artması negatif inotropik ve kronotropik etkilere bağlı olarak kardiyak debinin düşmesine yol açar. Kardiyak aritmi, fibrilasyon gelişebilir. 3. Allerjik reaksiyonlar: Tip I reaksiyonlar (anaflaksi) ester tipi lokal anesteziklerde, metaboliti olan para-amino benzoik asite bağlı olarak daha sık görülür. Koruyucu olarak solusyonlara eklenen metil paraben ve metabisülfitde allerjik reaksiyona yol açabilir. B. Anatomik ve teknik sorunlarla ilgili komplikasyonlar : 19

23 1. Yanlışlıkla duranın delinmesi ve total spinal blok: Mutlaka test dozu uygulanmalıdır. Kateter yerleştirilirken de duranın delinebileceği akıldan çıkartılmamalıdır. 2. Masif subdural yayılım: Duranın altında ki araknoid membranda zedelenme olmadan perforasyonu ile ortaya çıkar. Genellikle miyelografi sırasında görülür. Analjezinin yayılımı asimetrik, bazen çok yaygın veya bölgeseldir. 3. Epidural hematom: Kanama bozukluğu olanlarda, antikoagülan alanlarda ortaya çıkan bir komplikasyondur. Hematomun büyüklüğüne göre spinal korda bası yapması halinde paraliziye varan ciddi komplikasyonlar ortaya çıkabilir. 4. Epidural abse: En sık görülen patojen organizma stafilokokus aureustur. Genellikle kateter yerleştirilmiş hastalarda ortaya çıkar. Hastalarda şiddetli bel ağrısı, sırtta lokal hassasiyet, lökositoz, miyelogramda bası bulguları, yüksek ateş gibi bulgular görülür. 5. Anterior spinal arter sendromu (Adamkiewics sendromu): Epidural blok sırasında yüksek doz epinefrinli solüsyonların kullanılması, iskemiye bağlı olarak anterior arter sendromu gelişebilir. Bu durumda spinal kordun beslenmesinde önemli olan bu arterin vazokonstruksiyonu, spinal kordda iskemiye ve kalıcı lezyonlara yol açabilir. 6. Epidural aralığa yanlış ilaç yada nörolitik solüsyonların verilmesi 7. Epidural aralıkta kateterin kopması 8. Kateter uygulamalı epidural anestezide katetere bağlı olarak gelişen sorunlar: (Kateterin vene girmesi, peridural aralıktan çıkması, kopması gibi) 9. Hipotansiyon 10. Bradikardi 11. Bulantı kusma 12. Yüksek epidural anestezi 13. Üriner retansiyon: S 2-4 ün blokajı mesane tonusunu düşürür ve boşalmasını önler. Mesane çok dolar ve blokajın kaybolmasından sonra da boşalma güçlüğü devam edebilir. Bu komplikasyon erkek hastalarda daha 20

24 sık izlenir ve bazen kateterizasyon gerekir. Uzun süreli blokta kateter öncden yerleştirilmelidir. Mesanenin aşırı gerilmesi, peritonun uyarılmasından dolayı hipertansiyon ve taşikardi, ajitasyon nedeni olabilir (2). 14. Radiküler lezyonlar 15. Menenjit KSEA de kullanılan iğne setleri (36). Konvansiyonel setler Özel kitlerin imal edilmesinden önce konvansiyonel Tuohy iğnesinin ve uzun spinal iğnelerin kullanıldığı setlerdir. Tuohy iğnesinden spinal iğnenin geçirilmesi sonucu: 1. Spinal iğne Tuohy iğnesinin açıklığından çıktığında yaklaşık olarak 10 o eğimlidir. Spinal iğnenin bu eğimi ile Tuohy iğnesinin longutidünal ekseni arasında hafifçe bir dirsek meydana gelirken dural lezyona neden olabilir. Epidural kateterin bu dural lezyondan geçebilme olasılığını ortadan kaldırmak amacıyla epidural aralık saptanırken Tuohy iğnesinin deliğinin açıklığının kaudale doğru bakması, dural ponksiyon yapıldıktan sonra epidural kateter ilerletilmeden önce 180 o döndürülmesi ve kraniyale bakması önerilmiştir. Epidural kateter girişi ve dural ponksiyon bölgesi arasındaki mesafeyi artırmak için, Tuohy iğnesinin rotasyonu Tuohy iğnesiyle dural yırtılmaya neden olabilir. Tuohy iğnesinin rotasyonundan kaçınıldığında ise, kateter subaraknoid aralığa girebilir (37). 2. İki metal iğnenin friksiyonu spinal iğnenin ucunun bozulmasına sebep olabilir ve epidural veya spinal aralığa metal parçaları girebilir (23). Çift lümenli iğneler Bu iğnelerde Tuohy iğnesine paralel bir tüp yapılmıştır. Bu tüp daha ince olan spinal iğneye kılavuzluk eder. İki tipi mevcuttur. 1. Eğimli paralel tip 2. Düz paralel tip 21

25 Eğimli paralel tip; Tuohy iğnesiyle aynı boyda eğilmiş G spinal iğneyi içerir. Düz paralel tip ise, Tuohy iğnesinin yanına fikse olmuş düz tüp içerir ve kılavuz noktası Tuohy iğnesinin 1cm arkasındadır. Normal boydaki spinal iğneler kullanılabilir. Çift lümen yöntemi spinal iğnenin yerleştirilmesinden önce epidural kateterin yerleştirilmesine izin veren yöntemdir. Bu nedenle çift lümen yönteminde Tuohy iğnesinin rotasyonu gereksizdir ve spinal kateterin yerleşiminin bozulma riski azaltılmıştır. Bu kombinasyon setlerinin kullanılması ile Tuohy iğnesinin deliğini geçtikten sonra spinal iğnenin eğilmesinden kaçınılmış olunur. Bununla beraber iki iğnenin birbirine değmesi özelliklede eğimli introduser kullanıldığında mümkündür. Ek deliğe sahip kombine spinal epidural Tuohy iğneleri Tek mesafe tekniğinde kabul edilen yeni konsepte G Tuohy iğnesinin longutidünal aksının sonuna ek bir delik yerleştirilmiştir. Bu delik spinal iğnenin geçişine izin verecektir. Dural ponksiyon yapıldıktan sonra spinal iğne çekilir ve epidural kateter yerleştirilir (4). Kombine spinal epidural uygulamasında, epidural kateterin yerleşimi lokal anesteziğin tam dozlarının enjeksiyonu ile test edilemez. Tam doz lokal anestezik verildiğinde, eğer kateter spinal aralığa yerleşmişse, total spinal blok oluşur. KSEAde test dozu olarak, spinal blok T 11 in altına indiğinde, 1.5 ml izobarik %2 lik lidokainin epidural aralıktan enjeksiyonu uygulanır. Doğru olarak yerleştirilmiş epidural kateterle, blok yüksekliği yaklaşık olarak 2 segment yükselir. Eğer kateter spinal kanala girmişse, bu dozla oluşan blok diyafragmatik paraliziye neden olacak kadar yükselmez (22,36). Kombine spinal epidural anestezide dozaj KSEAde sıklıkla beklenilenden daha geniş bir blok elde edilir. Bunun nedeni; belki de epidural aralıkta varsayılan subatmosferik basıncın Tuohy iğnesinin girişiyle hafiflemesi, bunun sonucu olarak dural sak volümünün azalması ve anestezi düzeyinin bu nedenle genişlemesidir (36). Spinal bloğun genişletilmesi için gerekli epidural doz her bir segment için ml arasında değişir. Bu doz epidural anestezinin genişletilmesinde ihtiyaç duyulandan daha azdır. Epidural anestezide top-up dozları ilk dozun yarısı kadar, bloğun 1-2 segment 22

26 gerilemesi ile veya kabaca kısa etkili ilaçlarda 1 saat, uzun etkili ilaçlarla ise 2 saat sonra tekrarlanabilir. Kateter çıkarılırken fazla güç sarfedilmemeli ve ucundan kopma olup olmadığı kontrol edilmelidir. Lokal anesteziğin epidural aralıktan ponksiyon bölgesi yoluyla spinal aralığa difüzyonu bloğun daha geniş alana yayılmasının diğer mekanizması olabilir (4,36). KSEA uygulaması, peri- ve postoperatif dönemde epidural ilaveleri mümkün kıldığı gibi, spinal anestezinin mükemmel kas gevşemesiyle birlikte derin ve homojen dağılan analjezisine olanak sağlar. Enjeksiyondan bloğun tüm etkilerine kadar geçen zaman kısa olup, acil durumlar için uygun bir yöntemdir (36). Spinal anestezi için küçük bir başlangıç dozu kullanarak ve daha sonra epidural olarak bloğun istenilen anestezi seviyesine getirilmesiyle, aşırı sempatik blok ve interkostal paraliziden kaçınılabilir (38). Bununla birlikte, bir epidural blokla karşılaştırıldığında lokal anesteziğin dozu oldukça küçüktür (39). Tek segment tekniği kullanılarak KSEA yapıldığında dura delinmesine bağlı baş ağrısı riski azalır. Epidural enjeksiyonla dural sakın basısının buna neden olduğu düşünülmektedir (40). KSEAnin bir teorik avantajıda, Dirkes ve ark. (41) tarafından ileri sürülmüştür. Transkutanöz elektrik stimülasyonuna duyusal eşiğin incelenmesiyle, epidural ve spinal anestezi kombinasyonunun yalnız spinal veya epidural anesteziyle elde edilemeyen artmış duyu bloğu sağladığı gösterilmiştir. KSEAnin riskleri epidural kateterin spinal aralığa geçmesi durumunda ve epidural kateterin yerleşiminin doğrulanması için verilen test dozunun komplikasyonlarıdır. Bundan başka işlem teknik olarak zordur (36). Spinal blok endikasyonları: 1. Batın ameliyatları 2. Perine bölgesi ameliyatları 3. Alt ekstremite ameliyatları 23

27 Spinal blokajın mutlak kontrendikasyonları; sepsis, bakteriyemi, enjeksiyon yerinde cilt enfeksiyonu, ağır hipovolemi, koagülopati, antikoagülan tedavi, intrakranial basınç artışı ve hastanın istememesidir. Relatif kontrendikasyonlar ise; periferik nöropati, düşük doz heparin, psikoz veya demans, aspirin ve diğer antitrombositer ilaç kullanımı, demiyelinizan santral sinir sistemi hastalıkları, idyopatik hipertrofik subaortik stenoz, aort stenozu, fizyolojik ve emosyonel labilite, kooperasyon bozukluğu ve uzun süreli cerrahi girişimdir (1,2,4). Spinal anestezinin avantajları; anestezinin hızlı başlaması, basitliği, güvenilirliği (başarısızlık oranı %2.8 civarında), epidural anesteziye göre daha yoğun ve daha güvenilir sakral sinir bloğu, epidural anesteziye göre daha güçlü motor blok, hasta uyanık, aspirasyon tehlikesi minimaldir. Cerrahiye stress cevabı azaltır ve daha ekonomiktir. Spinal anestezinin dezavantajları, genel ve epidural anesteziye göre daha fazla hipotansiyon riski, bulantı-kusma, dura delinmesine bağlı başağrısı olasılığı, sınırlı etki süresidir (sürekli spinal veya epidural teknikler kullanılmadıysa) (36). Spinal anestezinin başlıca komplikasyonları, yüksek spinal anestezi, bel ağrısı, baş ağrısı, periferik sinir hasarı, kraniyal sinirlerin paralizisi, spinal kord veya kauda ekinaya doğrudan hasar, spinal hematom, septik veya aseptik menenjit, kronik adeziv araknoidit (aseptik veya enfeksiyöz), kalp yetmezliği, palsi-paralizi (pernisiyöz anemi, amiyotrofik lateral skleroz, antikoagülan tedavi görenlerde bu olasılık vardır) (4). Barsaklara sempatik innervasyonu T 5 -L 1 den gelir. Sempatik blokaj ile vagal tonus rakipsiz kalır ve barsak kitlesi büzülür. Midenin boşalması etkilenmez. Aşırı hipotansiyon olmadıkça otoregülasyonla yeterli renal kan akımını sağlar. Bu nedenle idrar çıkışı azalmaz. Mesane kas tonusunu kaybettiğinden idrar retansiyonu olabilir (2). 24

28 LOKAL ANESTEZİKLER Lokal anesteziklerin tanımı ve tarihçesi; Vücuttaki tüm sinir liflerinde, nöronlarda ve diğer uyarılabilir dokularda depolarizasyon dalgasının oluşumunu ve yayılımını engelleyerek bu yapılarda geçici duyu, motor ve otonomik fonksiyon kaybına yol açan ilaçlara lokal anestezikler denir. Rejyonel anestezi oluşturan ajan dokularda kalıcı hasar oluşturmamalı ve duyu fonksiyonundaki bu kesinti geri dönüşlü olmalıdır. Yüzyıllar boyu Peru ve Bolivya yerlileri, Erythroxylon Coca yapraklarını çiğneyerek, yorgunluklarını gidermeye ve iştahlarını kesmeye çalışmışlardır. Bu etkiler yaprakta bulunan ana alkaloid olan kokaine aittir. O zaman, yaprakların çiğnenmesi ile ağız mukozasında gelişen uyuşma bir yan etki olarak düşünülmüştür. Bitki 19. yy da Avrupalılar ın ilgisini çekmiş ve 1860 yılında kokain alkolaidi Neiman tarafından izole edilmiştir. Kokainin lokal anestezik etkisi ise Karl Köller (1884) tarafından göze damlatılarak gösterilmiştir. Kokainin alışkanlık yapıcı ve toksik etkileri fark edildikten sonra, diğer lokal anestezikler sentezlenmiştir. Bunların önemlileri prokain (1905), lidokain (1948) ve bupivakain (1960) olmuştur. Prokain 1905 te sentezlenmiş ve lidokainin kullanımına kadar standart lokal anestezik olmuş ve halen de diğer lokal anesteziklerin etkinlikleri ve toksisitesinin kıyaslanmasında referans olarak kullanılmaktadır (42,43). Lokal anesteziklerin etki mekanizması Lokal anestezikler öncelikle medulla spinalis, spinal sinir kökleri ve periferik sinirler olmak üzere iskelet kası, kalp kası ve beyin gibi uyarılabilen dokularda da impuls oluşumunu ve yayılımını geçici olarak bloke eden maddelerdir (43,44). Lokal anesteziklerin etkisine en duyarlı sinir hücreleri kısa, miyelinli sinir hücreleridir ve bu lifler ağrı, ısı ve otonomik aktivite gibi uyarıları taşırlar (43,44,45). Lokal anestezik maddenin sinir dokusuna penetrasyonu verilen doz, yağda çözünürlük, lokal kan akımı ve doku yüzeyi ile değişir. Her tip sinir lifi lokal anesteziklerden etkilenir, ancak bu etki, ince liflerde kalınlardan, miyelinsiz liflerde miyelinlilerden çabuk ve daha düşük konsantrasyonlarda görülür. 25

29 Motor lifleri anesteziklerden daha zor ve geç etkilendiği için, duyusal blok sempatik bloktan, motor blok da duyusal blokdan iki segment daha aşağıda kalır. Klinik olarak fonksiyon kaybı sırası; ağrı, ısı, dokunma, proprioseptif duyu ve iskelet kası tonusudur. Duyu fonksiyonlarının normale dönüş sırası da bunun tersidir (43,44). Bölgesel anestezi teknikleriyle anestezi sağlamak için, Aβ lifleri kadar Aδ ve C lifleride bloke olmalıdır, bu dokunmayla test edilebilir. Spinal anestezide güçlü bir motor blok elde edilir. Epidural anestezide oluşan motor blok ise farklı blokaj düzeyleri, uygun ilaç, dozaj ve konsantrasyonlarının seçimine bağlıdır. Lokal anesteziklerin hücre membranındaki etkileri üç ayrı teoriyle açıklanmaktadır. 1. Spesifik Reseptör Teorisi: Sinirde membran potansiyelindeki değişiklikler, Na + ve K + iyonlarının membranda bulunan protein yapısındaki özel kanalların içinden geçişine bağlıdır. Lokal anestezikler muhtemelen Na + kanallarında bulunan spesifik lokal anestezik reseptörlerine bağlanarak Na + geçişini inhibe ederler. 2. Yüzeyel Şarj Teorisi: Bu teoriye göre lokal anestezik molekülü noniyonize lipofilik aromatik yüksüz ucu ile membrana bağlanır. Membran dış yüzündeki negatif yükleri nötralize eder ve membran potansiyeli artar. Transmembran potansiyelindeki bu artma yeterli derecede ise anestetize olmayan diğer sinir membranlarından gelen bir elektriksel akım membran potansiyelini eşik değere düşürmeye yeterli olmaz, blok oluşur. 3. Membran Ekspansiyonu Teorisi: Bu teoriye göre lipofilik lokal anestezik molekülü, membrandaki lipid moleküllerinin hareketlerini arttırır ve membranda ekspansiyona neden olur. Membran genişlemesi ile Na + kanalları sıkışır. Na + iyonları membranı geçemez. Bu durumda aksiyon potansiyeli oluşmaz ve blok oluşur (2,43,46,47). Lokal anesteziklerin kimyasal özellikleri Alkol ve fenol gibi ajanlar lokal anestezikler gibi sinir iletisini bloke etme özelliğine sahiptirler. Ancak sadece lokal anestezik ajanlar sinirde hasar yapmadan, reversible etki özelliğine sahiptir. Lokal anestezik ajanlar farklı özelliklere sahiptir. Lokal anestezik 26

30 ajanlar yağda eriyebilme, hidrojen iyonu konsantrasyonu ve proteine bağlanma gibi etkenlere bağlı olarak değişkenlik gösterirler (4). Lipofilik-hidrofilik denge, yağda eriyebilirlik, lokal anestezik etkisini tayin eden en önemli faktörlerdir. Lipid/su partisyon katsayısının büyük olması ajanın güçlü ve uzun etkili olmasını sağlamaktadır. Tersiyer amin veya aromatik halkaya eklenen alkil grupları lipofilik özelliği artırmaktadır (4). Bir lokal anestezik tuzunun enjeksiyonu sonrası hızla katyon ile baz formu bir denge haline gelmektedir. Bu iyonik ve non iyonik formların oranları çeşitli faktörlere göre oluşmaktadır. En önemlisi ajanın pka sıdır. PKa, baz ile katyonik formun eşit olduğu hidrojen iyon konsantrasyonu (ph) olup, her ajan için değişmektedir. Genellikle lokal anestezik ajanların pka değerleri 7,5 ile 9 arasında değiştiğinden dokuda (ph = 7,4) lokal anestezikler daha çok katyon formunda bulunacağı sonucuna varılmaktadır (4). Ajanın pka değeri dışında, solüsyon ph sı ile doku ph sı da etkili olmaktadır. Solüsyonu alkalize etmek, aynı ortam ph ıni pka ya yaklaştırmak, iyonize formu azaltarak diffüze olabilen bazik formu arttırmaktadır. Böylece hedefe ulaşabilen lokal anestezik miktarı artmaktadır. Aynı şekilde ajanın enjekte edildiği bölgenin ph sı da bu dengeyi etkilemektedir. Proteinlere bağlanma da ajanın gücünü ve etki süresini etkilemektedir (4). Lokal anesteziklerin kimyasal yapılarına göre sınıflandırılması ESTER grubu (Benzoik asit esterleri): Kokain, prokain, klorprokain, tetrakain, benzokain AMİD grubu: Lidokain, mepivakain (Carbocaine ), prilokain (Citanest ), bupivakain (Marcaine ), levobupivakain (Chirocaine ), etidokain (Duranest ), dibukain (Nupercaine ) ALKOLLER: Etil alkol, Aromatik alkoller (benzil) DİĞERLERİ: Kompleks sentetik bileşikler; holocaine, quinoline deriveleri; eucupin (1,2). 27

31 Lokal anesteziyi etkileyen faktörler Lif kalınlığı: Lokal anesteziklerin etkisi lifler inceldikçe artmaktadır. Miyelin lokal anesteziğin sinire ulaşımını zorlaştırır. Miyelinli liflerde lokal anestezi daha yüksek konsantrasyonda ve daha uzun sürede sağlanır. ph: Solüsyon ph sı arttıkça minimum lokal anestezik konsantrasyonu (Cm) azalmaktadır. Kalsiyum: Çeşitli ajanların lokal anestezik etki gücü doku ortamının kalsiyum konsantrasyonu ile ters orantılıdır. Sinir uyarı hızı: Yüksek uyarı hızlarında lokal anesteziklerin etki gücünde artış olur. Sinir lifinin lokalizasyonu: Önce periferik sinirlerin çevresindeki lifler, sonra merkezindeki lifler bloke olmaktadır. Metabolizma ve atılım Enjekte edilen bir lokal anesteziğin hemen tamamı, dozaj, enjeksiyon yeri, solüsyonun ph sı yağda erirliği, dokunun kanlanması, vazokonstriktör eklenmesi gibi çeşitli etkenlere göre değişen bir hızda sistemik dolaşıma absorbe olurlar (1). Ester grubu lokal anestezikler; plazmadaki pseudokolinesteraz tarafından genellikle hızlı bir şekilde hidroliz edilerek suda eriyebilen aminoalkollere veya karboksilik aside dönüştürülür. Bu metabolitler farmakolojik olarak inaktiftir. Metabolizma hızları şu şekilde sıralanabilir. Klorprokain > Prokain > Tetrakain. A tipi plazma kolinesterazı bulunan homozigot olgular ester grubu ajanları çok yavaş metabolize ederler. Kan seviyesi kolaylıkla yükselen bu olgularda sistemik toksik reaksiyon olasılığı yüksektir. Amid tipi lokal anestezikler; karaciğer mikrozomal enzimleri tarafından hidrolize edilirler. Bunların inaktivasyon hızları ilaçtan ilaca çok büyük değişiklikler gösterir. Metabolizma hızlarına göre prilokain > etidokain > lidokain > mepivakain > bupivakain > levobupivakain şeklinde sıralanabilir. Bu ilaçların inaktivasyon hızları karaciğer hastalıkları veya genel anestezi ya da propranolol gibi karaciğer kan akımını azaltan ilaçlarla bir arada uygulanma durumunda yavaşlarlar. Prilokain, önerilen dozlarla bile 28

32 oluşan metabolitlerine bağlı olarak methemoglobinemi oluşturabilir. Bu ilacın yaptığı methemoglobinemi metilen mavisi ve askorbik asidle tedavi edilebilir (1,2). Lokal anestezik aktiviteyi artırmak için kullanılan ilaçlar: 1. Epinefrin: Vazokonstrüktif etkisi, spinal kord ile beyindeki α2 reseptörlere etkisi ile lokal anesteziklerin etkilerini uzatıp, blok şiddetini arttırır. 2. Lokal anestezik solusyonun alkalizasyonu: Lokal anesteziklerin nötral formlarının yüzdesi arttırılarak nöral sitoplazmaya penetrasyonu daha çok olur. Ayrıca uygulanan bölgenin lokal alkalinizasyonu nöral iletiyi inhibe eder. 3. Opiyoidler: Opiyoidler lokal anestezik ile birlikte subaraknoid veya epidural uygulaması sinerjistik analjezi yapar. 4. α2 adrenerjik agonistler: Klonidin ve deksmedetomidin supraspinal ve spinal adrenerjik reseptörler aracılığı ile sırası ile aditif ve sinerjist etki yapar. LEVOBUPİVAKAİN (Chirocaine ) Levobupivakain, bupivakain hidrokloridinin saf S(-) enantiomeri olan uzun etkili aminoamid yapıda bir lokal anesteziktir (47,48). Kimyasal adı (S)-1-bütil-2-piperidilformo- 2, 6 ksilidid hidroklorid ve moleküler formülü C 18 H 28 N 20 HCl dir. Moleküler ağırlığı dur (Sekil:2). Ticari ismi Chirocaine dir. Levobupivakain hidrokloridin sudaki solübilitesi 20 o C de ml. de 100 mg dır. Partisyon katsayısı (oleil alkol/su) 1624 dür ve pka sı 8.09 dur. Levobupivakain hidrokloridin pka sı bupivakain hidrokloridin pka sıyla aynıdır ve partisyon katsayısıda bupivakain hidrokloridin partisyon katsayısına benzerdir. Levobupivakain hidroklorid, ml sinde 2.5 mg, 5 mg veya 7.5 mg a eşit steril, renksiz bir solüsyondur. ph sı dur (42). Sodyum hidroksid ve/veya hidroklorik asid ph sını sağlamak için eklenebilir. İzotonisitesini içerdiği sodyum klorid sağlar. Chirocaine koruyucu madde içermez. Levobupivakain %97 oranında plazma proteinine bağlanır (47,48,49,50,51). Levopubivakainin bupivakainden daha uzun süreli duysal blok oluşturduğuna dair çalışmalar vardır (48,51,52). Bupivakain benzeri anestezik etkisi mevcuttur. Yapılan hayvan çalışmalarında bupivakaine göre daha az toksik olup letal dozun bupivakaine göre kat daha yüksek olduğu gözlenmiştir (53). Epidural uygulamada bupivakaine oranla daha az 29

33 motor blok oluşturduğu gösterilmiştir. Periferik sinir bloğunda ise benzer etki görülmemektedir. Levobupivakainin ana metaboliti 3 hidroksi levobupivakain olup glukuronik asid ve sülfat ester konjugatlara çevrilir. %71 i idrarla ve %24 ü feçesle atılır. Böbrek yetmezliğinde idrarla atılan metabolitleri birikebilir. Karaciğer yetmezlikli hastalarda vücuttan atılım uzar. Levobupivakain sitokrom P450 (CYP) sistemi tarafından metabolize edilir (47,48,49). SSS Etkileri Hayvan çalışmalarında, levobupivakainin SSS yan etkilerinin daha az olduğu ve konvülziyon ve apne oluşturma olasılığınında daha düşük olduğu gösterilmiştir (54, 55). Levopubivakainin vazokonstriktör etkisinin daha çok oluşu, ortaya çıkan duysal bloğun daha uzun sürmesini ve SSS toksisitesinin daha düşük olmasını açıklamaktadır (48). Kardiyovasküler Sistem Etkileri Yapılan hayvan çalışmalarında bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu, QRS genişlemesi ve aritmi görülme sıklığının daha düşük olduğu gösterilmiştir (53,55,56). İzole perfüze tavşan kalpleriyle yapılan çalışmalarda, levobupivakainin bupivakainden daha az toksik etkiye sahip olduğu, QRS genişlemesi ve aritmi görülme sıklığının daha düşük olduğu gösterilmiştir (47,51,55). Toksisite durumlarında kardiyak Na + ve K + kanallarının blokajı, depolarizasyon hızını maksimal düzeyde azaltır, atriyoventriküler iletimi ve QRS interval süresini uzatır. Bu etkisi göz önüne alındığında levobupivakaininin daha az toksik etkiye sahip olduğu belirtilmektedir (48,51,53). Levobupivakain, lokal anestezikler veya yapısal olarak amid tipi lokal anesteziklere yakın ajanlar kullanan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır, çünkü bu ilaçların toksik etkileri aditif olabilir. Levobupivakain ph değeri 8.5 tan büyük olan çözeltilerle geçimli olmayabilir. Levobupivakaine karşı görülen reaksiyonlar, diğer amid tipi lokal anesteziklere karşı görülen reaksiyonların özelliklerine sahiptir. 30

34 Levobupivakain, meksiletin veya sınıf III antiaritmik ajanlar gibi lokal anestezik aktiviteye sahip antiaritmik ilaçlar alan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır; çünkü bunların kullanımı aditif etki ortaya çıkarabilir. Dozaj ve verilişi: Levobupivakain için endikasyonlar; erişkin hastalarda epidural, intratekal, periferik sinir bloğu, peribulber ve cerrahi anestezi için lokal infiltrasyon şeklinde veriliş yollarını içerir (47,48,52). Levobupivakain aynı zamanda erişkinlerde doğum analjezisi ve postoperatif ağrı tedavisi için epidural yoldan kullanılır. Çocuklarda levobupivakain illioinguinal ve iliohipogastrik sinir bloklarında endikedir (50,57). Diğer hastalarda ve sezeryan ameliyatlarında maksimum % 0.5 lik konsantrasyonda kullanılır (57,58,59). Yetişkinlerde cerrahi anestezi için önerilen maksimum tek doz genel olarak epidural yol ile 150 mg dır. Maksimum 24 saatlik epidural kullanım dozu 400 mg dır. İntratekal kullanım için maksimum tek doz 15 mg dır. İlioinguinal/iliohipogastrik blok yapılan çocuklar için maksimum doz 1.25 mg kg -1 dır (47,48,51,52,57,58). İntratekal Kullanım: Sadece % 0.5 levobupivakainin (3 ml 'de 15 mg) intratekal kullanımına ilişkin karşılaştırmalı olmayan bir çalışmada bloğun başlaması çok hızlıdır ve duysal ve motor blok süreleri sırasıyla 6.5 ve 4.4 saat olmuştur (60). Sefale yayılımın derecesi hastalar arasında çok değişken olup, maksimum yükseklik L 3 'ten T 4 'e kadardır; bu muhtemelen, kullanılan ilacın sade (dekstroz / giukoz bulunmayan) solüsyonunun hafif hipobarik olması ve 37 C 'de dansitesinin 1005 g ml -1 olması gibi fiziksel özellikleriyle ilgilidir. Maksimum yayılma medyan 25 dakika sonra meydana gelmiştir. Tam motor blok hastaların % 95 'inde görülmüştür. Uzamış bir girişim için ilave dozlar gerekebilir. İntratekal uygulama için önerilen bir defalık maksimum doz 15 mg 'dır (61). Yan Etkiler: Levobupivakain ile reaksiyonlar, diğer amid tipi anesteziklerde gözlenen özelliklere sahiptir. Bu ilaç grubunda yan etkilerin başlıca nedenlerinden biri, aşırı plazma 31

35 üzerinde veya yüksek dermatom düzeyleriyle bağlantılıdır. Bu durumlar aşırı doz, yanlışlıkla intravasküler enjeksiyon veya yavaş metabolik indirgenme ile ilgili olabilir. Faz II-III çalışmalarda levobupivakain uygulanan bütün hastaların %5 inden fazlasında meydana gelen yan etkiler: Hipotansiyon, bulantı, postoperatif ağrı, ateş, kusma, anemi, kaşıntı, ağrı, baş ağrısı, kabızlık, baş dönmesi şeklinde özetlenebilir (62). Etkilenebilen sistemler; merkezi sinir sistemi, kardiyovasküler sistem ve solunum sistemidir. Alerjik tipte reaksiyonlar seyrektir ve lokal anestezik maddeye karşı duyarlılığın bir sonucu olarak meydana gelirler. Geçimsizlik durumları: ph değeri 8.5 ten büyük olan alkali çözeltilerle geçimli olmayabilir. Çalışmalar levobupivakainin % 0.9 sodyum klorürün enjeksiyonluk çözeltisi ve morfin, fentanil ve klonidin içeren tuzlu su çözeltileriyle geçimli olduğunu göstermiştir. Kontrendikasyonları Lokal anestezik ajanlara karşı aşırı duyarlığı olan hastalar İntravenöz bölgesel anestezide (Bier Bloğu) kontrendikedir. Faz II/III çalışmalarda levobupivakain uygulanan bütün hastaların % 5 inden fazlasında meydana gelen yan etkiler: Hipotansiyon (en sık), bulantı, postoperatif ağrı, ateş, kusma, anemi, kaşıntı, başağrısı, kabızlık, başdönmesi. 32

36 OPİYOİD ANALJEZİKLER Opiyoid, narkotik analjezik, narkotik anestezik terimleri; spesifik opiyoid reseptörlerine bağlanan ve bazı opiyoid agonist etkileri gösteren ilaçları tanımlamak için kullanılır. Etki Mekanizmaları: Santral sinir sistemindeki etkileri daha selektiftir. Etkileri; yapı-aktivite ilişkisi spesifik opiyoid reseptörlerine bağlanma ve endojen opiyoidlerle etkileşmeleri sonucu ortaya çıkmaktadır (1,2,35,63). Opiyoid reseptörleri ve agonistleri Sınıflandırma 1. Doğal opiyoidler Fenantren türevleri ( morfin, kodein, tebain ) Benzilizokinolin türevi ( papaverin ) 2. Yarı Sentetik Opiyoidler Eroin Dihidromorfon / morfinon Tebain türevleri (etorfin) 3. Sentetik Opiyoidler Morfinan türevleri ( levorfanol ) Difenil propilamin / metadon türevleri (metadon, d-propoksifen ) Benzomorfan türevleri ( pentazosin, fenazosin) Fenilpiperidin türevleri ( fentanil, sufentanil, alfentanil, meperidin ) Opiyoidlerin Spinal ve Epidural Etki Mekanizmaları Opiyoidlerin medulla spinalisin dorsal boynuzundaki opiyoid reseptörlere bağlanması ile segmental analjezi oluşur. Bu bölge opiyoid reseptörlerince zengindir. Segmental analjezinin oluşumu beyin omurilik sıvısında ve dolayısıyla dorsal boynuzda minimal opiyoid konsantrasyonu gerektirir. Analjezi, ilacın dorsal boynuz üzerindeki etkisi sonucu, sistemik düzeyinin katkısı olamadan veya çok düşük bir katkısıyla oluşur. 33

37 Opiyoidlerin spinal analjezi oluşturma etkisine molekül ağırlığı, büyüklüğü, reseptörlere bağlanma afinitesinin de katkıları olmasına rağmen bu etkiyi esas belirleyen faktör lipid çözünürlüğüdür. Opiyoidler epidural aralıkta ekstradural yağ dokusuna bağlanabilirler, epidural venöz sisteme ve dolayısıyla sistemik dolaşıma katılabilirler. Posterioradiküler spinal arterlere girerek doğrudan dorsal boynuza ulaşabilirler, araknoid granülasyonlarda difüzyon ile durayı geçerek beyin omurilik sıvısına girebilirler (1,35,45,63). MORFİN Morfin, opiyoidlerin prototip ilacıdır. Fenatren türevi bir afyon alkaloididir. Hedef nöronlarda esas olarak mü tipi opiyoid reseptörleri ve zayıf olarak da kappa tipi opiyoid reseptörleri aktive ederek etkinlik gösterir. Farmokokinetiği İntramüsküler uygulama sonrası etkisi 20 dk da başlar; dk da doruk noktasına ulaşır ve 4-6 saat devam eder. Ağızdan alındığında bağırsaktan tam olarak absorbe edilir; fakat karaciğerden ilk geçişte önemli derecede eliminasyona uğradığı için sistemik biyoyararlanımı düşük ve değişkendir. Parenteral yolla verilene eşit bir etki için ağızdan, parenteral dozun 3-10 katı dozda verilmelidir. Burun mukozasından emilimi iyidir. Karaciğerde büyük kısmı, morfin-3-glukuronata dönüştürülerek inaktive edilir. Az bir kısmı ise etkin bir metabolit olan ve SSS ne girebilen morfin glukuronata dönüştürülür. Bu metabolitler böbrek yoluyla atılır. Sistemlere etkileri Analjezi ile birlikte sedasyon yapabilir. En önemli yan etkisi solunum merkezini doza bağımlı şekilde deprese etmesidir. Solunumun hem hızını ve hem de derinliğini azaltır. Güçlü antitussif etkisi vardır. Kemoreseptör Trigger Zone u uyararak bulantı ve kusmaya neden olabilir. Santral etki ile miyozis yapar. Vazomotor merkezi inhibe etmek ve histamin açığa çıkarmak suretiyle ortostatik hipotansiyon oluşturabilir. Hipotalamik etkisi ile hipotermi yapabilir. GnRH ve ACTH salgılanmasını baskılar; vazopressin, prolaktin ve büyüme hormonu salgılanmasını uyarır. İdrar retansiyonu ve kabızlığa neden olabilir. Oddi sfinkteri ve safra kanallarında spazm yapar. Havayolu mukozasının ve tükrük bezlerinin salgısını azaltır. 34

38 İntratekal veya tercihen epidural yolla uygulandığında omurilik arka boynuz üzerindeki lokal etkisiyle uygulandığı segmentlere uyan bölgelerde ağrıyı keser. Bu tür uygulamalarda bulantı, kusma ve kaşıntıya neden olabilir. İntratekal yoldan verildiğinde morfin ile yüksek BOS konsantrasyonlarına ulaşılabilir ve solunum depresyonu görülebilir (64,65). Fentanil Yapısal olarak petidine benzeyen sentetik bir opiyoiddir. Analjezik gücü morfinin analjezik gücünün yaklaşık 100 katıdır. Lipidde çözünürlüğü çok yüksektir ve hızla opiyoid reseptörlerine ulaşır. Bu nedenle etkisi bir iki dakika içersinde başlar. Tek bir dozdan sonra etki süresi ve redistribüsyon nedeniyle dakika ile sınırlıdır. Fakat, yüksek dozlarda ve infüzyonda bu etkiler 2-5 saat sürebilir ve ilacın eliminasyonu ile son bulur. Yaşlılarda etkisi 9 saat sürebilir (1,2,35,63). Farmokokinetiği İntravenöz verildikten hemen sonra hızla plazmadan kaybolur. Enjekte edilen dozun %98 i plazmadan 1 saat içinde kaybolur. Hızlı dağılım bir-iki dakika sürer ve ikinci dağılım fazıda dakikadır. Beyin fentanil seviyeleri plazma seviyeleri ile paralel seyreder. Stabil durumda fentanilin dağılımı 3-6 L kg -1 ve klirensi ml kg -1 dk -1 dır. Yüksek lipid çözünürlüğü fentanilin fazla hacimli dağılımını açıklar. Bu fazla dağılım plazmadan hızla fentanil alımını sağlar. Fentanilin hepatik klirensi yüksek olup, hepatik kan akımına oldukça yakındır. Yüksek hepatik ekstraksiyon oranının olmasıda enterohepatik dolaşım sayesinde plazmadan fentanilin ikinci bir pik yapmasına neden olur. Bunun yanı sıra hepatik kan akımının düşmesi fentanil eliminasyonunu düşürür. Fentanil esas olarak karaciğerde N-deoksilasyon ve hidroksilasyon ile metabolize edilir. Metabolitler enjeksiyondan hemen 1.5 dakika sonra plazmada görülmeye başlar bu metabolitlerin aktivitesi bilinmemekle birlikte etkisi minimaldir. Fentanilin çok az bir kısmı %10 idrarla değişmeden atılır. Fentanilin %80 i plazma proteinine bağlanır ve belirgin miktarı eritrositler tarafından atılır. Fentanilin ph sı fizyolojik ph dan yüksek olduğundan daha çok iyonize halde bulunur. 35

39 Sistemlere etkileri Elli miligramın üzerindeki dozların analjezik ilaçlarla birlikte kullanımı birkaç dakikalık solunum depresyonu ile sonuçlanır.yüksek dozlar veya fentanil infüzyonu sadece kontrollü mekanik ventilasyon planlanıyorsa kullanılmalıdır. Fentanil eşit dozlarda bile meperidin ve morfine göre daha çabuk ve kısa süreli solunum depresyonu yapar. Bir bolus dozu takiben gecikmiş solunum depresyonu görülebilir. Bu mideden sekestre olan ilacın ince barsaktan emilimine bağlıdır. Bu fenomen opiyoidlerin çoğunluğu ile olur. Fakat fentanilin lipid çözünürlüğünün fazla olması nedeniyle hızla yansıtılır (1,3,35,63). Kardiyovasküler sisteme etkisi azdır. Analjezik ve anestezik dozlarda zayıf sol ventrikül fonksiyonu olan hastada bile hipotansiyona nadiren neden olur. Kardiyovasküler sistemde etkisi bradikardidir. Myokard kontraktilitesinde ya çok az yada hiçbir değişiklik oluşturmaz. Vagal uyarıya bağlı olarak kalp hızı düşer. Hipotansiyon buna bağlı oluşabilir. Genelde tansiyon arteriyel, periferik oksijen saturasyonu (SpO 2 ) stabil kalır. Bradikardi de antivagal ilaçlarla premedikasyon ya da tedavi ile düzeltilebilir. Histamin salınımına neden olmaz (1,42,45,63). Fentanil; plazma antidiüretik hormon (ADH) renin veya aldosteron artışını önler ve renal fonksiyonu korur. Yüksek dozda fentanil kullanımını takiben yapay solunumu güçleştiren göğüs duvarı rijiditesi gelişebilir. Bulantı, kusma insidansı diğer opiyoidlere benzerdir. Fentanil kullanımını takiben safra taşı varlığını takib eden oddi sfinkter spazmı tespit edilmiştir. Gastrointestinal sistem (GİS) motilitesi azalması, GİS sekresyonunun volümünün artışı ve boşalma zamanının uzamasına neden olabilir. Cerrahiye stres cevabı etkili şekilde azalır, hiperglisemi önlenir, plazma kortizol ve büyüme hormonu artışını önler. Endokrin ve metabolik cevabın azaltılmasında morfinden daha etkilidir. 36

40 GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamız; Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, Nisan- Eylül 2008 tarihleri arasında Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ameliyathanelerinde Etik Kurul izni alınarak yapıldı. Çalışmaya elektif histerektomi ameliyatı planlanan, yaşları arasında, ASA I- II toplam 50 hasta dahil edildi. ASA III ve üzeri, periferik nöropati, nöromusküler veya nöropsikiyatrik hastalığı olan, alkol ya da ilaç bağımlısı, obez (vücut kitle indeksi >30), lokal anestezik maddelere aşırı duyarlılık hikayesi, skolyoz, bel ağrısı ya da bel bölgesinden ameliyat geçirmiş, kanama pıhtılaşma bozukluğu, enfeksiyon, sık analjezik kullanım öyküsü olan, 150 cm' den kısa, 180 cm' den uzun olgular çalışma dışı bırakıldı. Dahil edilen hastalar ameliyat öncesi bilgilendirilerek; bilgilendirilmiş onam formlarına imzalı onayları alındı. Olgular kullanılan opiyoid kombinasyon ajanına göre; levobupivakain + morfin grubu (Grup M) ve levobupivakain + fentanil grubu (Grup F) olmak üzere 25 er kişilik rastgele iki gruba ayrıldı. Her iki gruptaki hastalara premedikasyon odasında el sırtından 20 G kanül ile damar yolu açıldı. Premedikasyon amacıyla 0,03 mg kg -1 midazolam intravenöz yoldan yapıldı. KSE blok öncesi 30 dakika süresince gidecek şekilde 10 ml kg -1 % 0.9 izotonik NaCl infüzyonu uygulandı. Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra, standart DII derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO 2 ) monitörizasyonu yapılarak, KSE blok öncesi (Uygulama öncesi), blok sonrası 1.dk, 5.dk, 10.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 90.dk, 120.dk, operasyon bitimi 15.dk ve 30.dk, postop 2.sa, 4.sa, 6.sa ve 24.sa lerdeki ölçülen değerler kayıt edildi. Hastalara oturur pozisyon verilip, cilt dezenfeksiyonu povidon iyot ile sağlandı. Uygun pozisyonda L 3 4 veya L 4-5 aralığından girilerek % 2 lidokain 3 ml (60 mg) ile infiltrasyon anestezisi uygulandı. Epidural aralık 18 G Tuohy iğnesi ile serum fizyolojik kullanılarak direnç kaybı yöntemi ile tesbit edildi. Epidural aralık saptandıktan sonra 27 G spinal iğne ile Tuohy iğne içinden geçilerek dural ponksiyon yapıldı (Escopan; kombine 37

41 spinal epidural set, B.Braun, Almanya). Spinal iğne ile duranın geçildiği hissedilip, serbest beyin omurilik sıvısının (BOS) akışı gözlendikten sonra kilit sistemi kapatıldı. 30 saniyelik bir sürede M grubundaki hastalara 3 ml (15 mg) levobupivakain % 0.5 (Chirocaine, Abbott, Newyork) ml (0.1 mg) morfin, F grubundaki hastalara 3 ml (15 mg) levobupivakain % ml (20 µg) fentanil (Fentanyl citrate, Janssen-Cilag, Belçika) subaraknoid aralığa enjekte edildi. Subaraknoid enjeksiyonun tamamlanmasından sonra, KSE setin kilit sistemi açılarak 27 G spinal iğne çıkarıldı. Epidural kateter Tuohy iğnesinin içinden kranial yönde ilerleyecek şekilde epidural boşlukta 2-3 cm ilerletilerek tespit edildi. İşlem bitiminden sonra hastalar supin pozisyona getirilerek baş tarafları 30 o yukarı kaldırıldı. Sempatik blok buz testi ile, duyusal blok seviyesi orta klaviküler hatta bilateral "pin-prick" testi ile, motor blok seviyesi ise Modifiye Bromage skalası ile, lokal anestezik verilmesi sonrası, her iki dakikada bir değerlendirildi (Tablo 3). Bu takiplerle duyusal blok başlama, duyusal bloğun T 6 ya ulaşma süresi, motor blok başlama, gerileme, duyusal blok iki segment gerileme süresi, ilk analjezik ihtiyaç süresi, bulantı-kusma, hipotansiyon, bradikardi gibi yan etkiler, hasta ve cerrah memnuniyeti, analjezi kalitesi kaydedildi. Olgularımızda hedeflenen anestezi düzeyi T 6 olarak belirlendi ve bu seviyede yeterli anestezinin oluştuğu "pin-prick" testi ile kontrol edilip ameliyat başlatıldı. Tablo 3. Modifiye Bromage skalası 0 Motor blok yok 1 Fleksiyondaki dizi kaldırır 2 Ayak bileğini kaldırır 3 Tam blok, ayağını kımıldatamaz Duyusal bloğun başlama zamanı olarak L 1 dermatomundaki duyu kaybı olduğu an, iki segment gerileme zamanı olarak da duyusal bloğun ulaştığı en yüksek dermatomdan iki dermatom gerilediği zaman kabul edildi. 38

42 Motor blok üst seviyesi, iki grupta da Bromage 3 e ulaşma süresi olarak belirlendi. Motor blok geri dönüşüm zamanı olarak hastanın ulaştığı en yüksek motor blok skalasından bir puan gerilediği zaman değerlendirildi. Cerrahi işlem başladıktan sonra ağrı şiddetini belirlemek amacıyla Vizüel Analog Skala (VAS) kullanıldı. Hastalardan ağrı şiddetleri için 0 'dan 10 'a kadar bir numara vermesi istendi. Bu değerlendirme; 0-4: iyi, 5-7: orta, 8-10: kötü olarak gruplandırıldı. Hastaların ameliyat sonrasındaki dönemde ilk analjezik ihtiyacına kadar geçen süre kaydedildi. Hastaların analjezik ihtiyacı VAS değeri 5 ve üzeri olduğu zaman kabul edildi. Hastaların analjezik ihtiyacı olduğunda epidural kateterden % 0.25 levobupivakain 10 ml uygulandı. Hipotansiyon sınırı, anestezi öncesi ortalama arter basıncında % 25 ve üzerinde düşme, hipertansiyon sınırı; anestezi öncesi ortalama arter basıncında % 25 ve üzerinde artma ve bradikardi sınırı; KAH 50 atım/dk. nın altı olarak kabul edildi. Hipotansiyon geliştiğinde 5 mg efedrin, bradikardi geliştiğinde 0.5 mg atropin intravenöz yapılması planlandı. Desatürasyon sınırı ise SpO 2 % 95 ve aşağısı olarak kabul edildi. SpO 2 % 95 in altına indiğinde hastalara maske ile 2 lt dk -1 oksijen verildi. Hasta ve cerrah memnuniyeti, cerrahi işlem bitiminde hastaya ve cerraha memnuniyet skoru sorularak değerlendirildi (Tablo 4). Tablo 4. Hasta ve cerrah memnuniyet değerlendirme skoru Skor Hasta ve cerrah değerlendirmesi 0 Yetersiz 1 Memnun değil 2 Memnun 3 Çok memnun 20 dk içinde gerekli analjezi sağlanamayan olgular çalışmadan çıkarılmıştır. 24 saat sonra epidural kateter çıkarıldı. 39

43 İSTATİSTİKSEL DEĞERLENDİRME Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra grupların tekrarlayan ölçümlerinde eşlendirilmiş tek yönlü varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Newman Keuls çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p < 0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 40

44 Tablo 5: Çalışmaya katılan hastaların demografik verileri. M grubu (Levobupivakain + Morfin): NO PROTOKOL İSİM YAŞ BOY (cm) KİLO (kg) ASA OP. SÜRESİ (dk.) F.S II N.Ü II Ş.T I Z.K I N.N II E.S II G.K II K.K II C.Y I G.G II B.G I D.A II T.B II E.D II Y.A I V.O I S.M II A.S II T.T II A.A II E.A II O.E I H.S II H.K I E.G II

45 F grubu (Levobupivakain + Fentanil): NO PROTOKOL İSİM YAŞ BOY (cm) KİLO (kg) ASA OP. SÜRESİ (dk.) S.D II S.B.T II G.Y II A.Ç I A.S I A.O II H.Ç I A.Y I T.K II S.S II D.A I P.Y I M.Ö II A.A I Z.A II F.K II S.T I F.G I M.K II C.Y II S.O II A.Ü I E.U I M.Y I N.Ö I

46 BULGULAR Çalışmamızda Nisan 2008 Ağustos 2008 tarihleri arasında elektif histerektomi cerrahisi yapılmış olan 50 hasta randomize olarak iki eşit gruba ayrılmıştır. Demografik veriler, ASA ve ameliyat süreleri Çalışmamızda gruplar arasında yaş, ağırlık, boy, ASA, VKİ ve ameliyat süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p > 0.05). Grup M ve Grup F de ki hastaların, yaş, boy, kilo ve VKİ ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). Tablo 6: Gruplara göre demografik verilerin karşılaştırılması (ort±ss). Grup M Grup F t p Yaş (yıl) 51,28±8,46 53,52±10,42-0,83 0,408 Boy (cm) 160,56±5,16 160,4±4,57 0,12 0,908 Kilo (kg) 65,2±6,89 66,72±7,51-0,75 0,459 VKİ (kg/cm 2 ) 25,32±2,65 25,92±2,55-0,82 0,418 Grup M ve Grup F de ki hastaların ameliyat süresi ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p = 0,341). Tablo 7: Gruplara göre ameliyat sürelerinin karşılaştırılması (ort.dk±ss). Grup M Grup F t p Ameliyat Süresi (dk.) 97,08±17,91 91,64±21,92 0,96 0,341 Grup M ve Grup F de ki hastaların ASA dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p = 0,152). Tablo 8: Gruplara göre ASA sınıflamalarının karşılaştırılması (ort±ss). ASA Grup M Grup F t p I 8 (%32) 13 (%52) χ²:2,05 0,152 II 17 (%68) 12 (%48) 43

47 Duyusal blok başlama süreleri M ve F gruplarının L 1, T 10, T 8 ve T 6 blok başlama süreleri ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). Tablo 9: Grupların duyusal blok başlama süreleri (ort.dk.±ss). Duyusal Blok Seviyeleri Grup M (dk) Grup F (dk) t p L 1 5±1,58 4,8±1,68 0,43 0,667 T 10 7,76±1,85 7,68±2,12 0,14 0,888 T 8 10,72±1,77 10,36±2,04 0,67 0,508 T 6 13,6±1,87 13,28±2,23 0,55 0,585 Dakika Duyusal Blok Başlama Süresi (dk.) L1 T10 T8 T6 Grup M Grup F Şekil 7: Grupların duyusal blok başlama süreleri. 44

48 Motor blok başlama süreleri Bromage skalasına göre değerlendirilen motor blok seviyelerinin, her bir seviyeye ulaşma süreleri kaydedilmiş ve gruplar arasında karşılaştırılmıştır. M ve F gruplarının Bromage 1, Bromage 2, Bromage 3 seviyelerinde blok başlama süreleri ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). Tablo 10: Gruplar arası motor blok başlama sürelerinin karşılaştırılması (ort.dk.±ss). Motor Blok seviyeleri (Bromage skalasına göre) Grup M (dk) Grup F (dk) t p Bromage 1 5,56±1,39 5,04±1,27 1,38 0,174 Bromage 2 8,52±1,29 8,52±1,66 0,00 0,999 Bromage 3 12,68±1,84 13,28±2,53-0,96 0, Motor Blok Başlama Süresi (dk.) Grup M Grup F dakika BR1 BR2 BR3 Şekil 8: Gruplar arası BR1 (motor blok başlama), BR2 ve BR3 (tam motor blok oluşma) sürelerinin karşılaştırılması. 45

49 Motor blok üst seviyeye ulaşma, duyusal ve motor blok gerileme süreleri ve ek analjezik gereksinim zamanı M ve F gruplarının Motor blok üst seviyeye ulaşma süresi, duyusal blok gerileme süresi, motor blok gerileme süresi ve ek analjezik gereksinim zamanı ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). Tablo 11: Motor blok üst seviyeye ulaşma, duyusal blok gerileme, motor blok gerileme ve ek analjezik ihtiyacı zamanı (ort.dk.±ss). Grup M Grup F t p Motor blok üst seviyeye ulaşma süresi (dk.) 12,61±1,88 13,29±2,58-1,03 0,307 Duyusal blok gerileme süresi (dk.) 106,64±14,44 107,76±13,49-0,28 0,778 Motor blok gerileme süresi (dk.) 109,96±14,42 115,2±15,03-1,26 0,215 Ek analjezik ihtiyacı zamanı (dk.) 221,67±99,31 195,5±90,99 0,85 0, Grup M Grup F 200 dakika Duyusal Blok gerileme süresi Motor Blok Üst Seviyeye Ulaşma süresi Motor Blok Gerileme Süresi Ek analjezik zamanı Şekil 9: Duyusal blok gerileme süresi, motor blok üst seviyeye ulaşma süresi, motor blok gerileme süresi, ek analjezik zamanı 46

50 Sistolik Arter Basıncı (SAB) değerleri Gruplar arası SAB ortalama değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p > 0.05) Tablo 12: Gruplar arası sistolik arter basıncı değerleri (ort.mmhg.±ss) SAB Grup M Grup F t p Uygulama öncesi 141,92±14,54 142,16±17,71-0,05 0, Dk. 130,12±16,09 131,8±18,38-0,34 0, Dk. 123,72±16,49 124,96±14,87-0,28 0, dk. 119,8±14,01 117,2±13,37 0,41 0, dk. 114,4±12,4 114,6±13,58-0,05 0, dk. 113,52±15,3 116,56±15,8-0,69 0, dk. 113,48±17,35 116,17±16,02-0,56 0, dk. 112,4±16,72 112,43±14,41-0,01 0, dk. 116,53±13,48 114,82±15,65 0,34 0, dk. 107,17±14,26 102,75±15,95 0,46 0,659 Operasyon Bitimi (OB) 117,88±19,54 117,4±18,15 0,09 0,929 OB 15. dk. 119,25±14,68 120,24±15,3-0,23 0,818 OB 30. dk. 121,46±13,67 124,16±12,74-0,72 0,477 OB 2. Saat 129,79±10,62 130,2±14,25-0,11 0,91 OB 4. Saat 134,79±9,83 133±12,91 0,55 0,588 OB 6. Saat 132,92±8,84 130,6±10,74 0,82 0,415 OB 24. Saat 135,21±10,27 133,2±11,54 0,64 0,523 mm/hg Ortalama SAB Değerleri Grup M Grup F Şekil 10: Ortalama SAB değerleri. 47

51 Grup içi karşılaştırma yapıldığında Grup M ve Grup F de blok sonrası 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi ve sonrasındaki 15 ve 30. dk. lardaki, OB 2., 4., 6. ve 24. saat SAB değerlerinde, ameliyat öncesi SAB değerlerine göre ileri düzeyde anlamlı azalma görülmüştür (p < 0.001). Grup M de, uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat SAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,0001). Uygulama öncesi, 1. dk., 5. dk., ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki SAB ortalama değerleri diğer zamanlarda ki SAB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p < 0,05). Grup F de, Uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat SAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,0001). Uygulama öncesi, 1. dk. ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki SAB ortalama değerleri diğer zamanlarda ki SAB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p < 0,05). 48

52 Diastolik Arter Basıncı (DAB) değerleri Gruplar arası DAB ortalama değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p > 0,05). Tablo 13: Gruplar arası diastolik arter basıncı değerleri (ort.mmhg.±ss). DAB Grup M Grup F t p Uygulama öncesi 83,32±10,02 83,52±10,88-0,07 0, dk. 77,28±8,7 77,36±11,64-0,03 0, dk. 75,08±9,37 73,84±9,49 0,09 0, dk. 70,76±8,07 69,08±9,18 0,69 0, dk. 67,88±7,41 66,28±8,22 0,72 0, dk. 67,84±10,64 69,4±13,04-0,46 0, dk. 66,16±11,93 68,17±11,19-0,61 0, dk. 67,84±10,47 68±11,62-0,05 0, dk. 68,71±9,45 67,41±12,2 0,35 0, dk. 62,5±7,18 62,75±3,1-0,07 0,95 Operasyon Bitimi 70,64±13,47 70,88±13,67-0,06 0,95 OB 15. dk. 71,83±10,87 73,08±10,85-0,40 0,69 OB 30. dk. 73,75±9,24 77±8,76-1,26 0,212 OB 2. Saat 77,13±5,68 78,24±7,47-0,59 0,56 OB 4. Saat 78,96±6,75 78,8±7,54 0,08 0,939 OB 6. Saat 79,37±5,38 78,4±5,35 0,64 0,528 OB 24. Saat 78,96±4,89 78,8±5,26 0,11 0,914 mm/hg Ortalama DAB Değerleri Grup M Grup F Şekil 11: Ortalama DAB değerleri. 49

53 Grup M de, uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat DAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,0001). Uygulama öncesi, 1. dk., 5. dk., ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki DAB ortalama değerleri diğer zamanlarda ki DAB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p < 0,05). Grup F de, Uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat DAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,0001). Uygulama öncesi, 1. dk. ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki SAB ortalama değerleri diğer zamanlarda ki DAB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p<0,05). 50

54 Ortalama Arter Basıncı (OAB) değerleri Gruplar arası OAB ortalama değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p > 0,05). Tablo 14: Gruplar arası ortalama arter basıncı değerleri (ort.mmhg.±ss). OAB Grup M Grup F t p Uygulama öncesi 103,24±10,35 107,08±14,56-1,08 0, dk. 94,92±10,87 98,68±15,59-0,99 0, dk. 91,32±12,02 9 2,32±12,64-0,29 0, dk. 86,92±9,72 86,36±10,89 0,19 0, dk. 83,64±8,43 83,92±10,4-0,11 0, dk. 83,36±11,69 85,56±13,94-0,61 0, dk. 82,84±13,49 84,92±12,82-0,55 0, dk. 82,96±12,42 83,43±12,69-0,13 0, dk. 85,12±10,95 85,12±13,03 0,00 0, dk. 78±9,7 73,5±5,07 0,84 0,424 Operasyon Bitimi 86,88±15,58 87,6±15,36-0,17 0,87 OB 15. dk. 87,83±11,88 89,36±12,17-0,44 0,659 OB 30. dk. 89,21±10,54 92,32±9,35-1,09 0,279 OB 2. Saat 94,58±6,81 95,08±9,7-0,21 0,837 OB 4. Saat 97,33±7,48 97,04±9,14 0,12 0,903 OB 6. Saat 97,08±6,09 95,72±6,83 0,74 0,465 OB 24. Saat 94,25±18,75 96,56±6,34-0,58 0,563 mm/hg Ortalama OAB Değerleri Grup M Grup F Şekil 12: Ortalama OAB değerleri. 51

55 Grup M de, uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat OAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,0001). Uygulama öncesi, 1. dk., 5. dk., ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki OAB ortalama değerleri diğer zamanlarda ki OAB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p < 0,05). Grup F de, Uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat OAB ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,0001). Uygulama öncesi, 1. dk. ve operasyon bitimi 2., 4., 6., ve 24. saatlerdeki SAB ortalama değerleri diğer zamanlarda ki OAB değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p < 0,05). 52

56 Kalp Atım Hızı (KAH) değerleri M ve F gruplarının Uygulama öncesi, 1. dk., 5. dk., 10. dk., 15. dk., 30. dk., 45. dk., 60. dk., 90. dk., 120. dk., Operasyon Bitimi, OB 15. dk., OB 30. dk., OB 2. Saat, OB 4. Saat, OB 6. Saat, OB 24. Saat nabız ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). Tablo 15: Gruplar arası kalp atım hızı değerleri (ort.atım/dk±ss). Grup M Grup F t p Uygulama öncesi 74,68±11,43 76,88±9,86-0,73 0,47 1. dk. 73,64±9,63 78,52±9,43-1,81 0, dk. 71,88±10,69 75±10,05-1,06 0, dk. 70,12±11,2 72,84±10,56-0,88 0, dk. 69,6±9,34 72,92±9,14-1,27 0, dk. 70,72±9,49 74±9,14-1,25 0, dk. 70,44±9,87 74,62±8,41-1,60 0, dk. 69,68±8,32 73,61±7,95-1,67 0, dk. 69,76±6,24 71,65±8,18-0,75 0, dk. 72,33±5,99 74,25±14,06-0,30 0,77 Operasyon Bitimi 70,84±7,24 74,28±8,06-1,59 0,119 OB 15. dk. 71,36±6,85 73,28±7,61-0,94 0,353 OB 30. dk. 71±7,13 72,64±7,66-0,78 0,437 OB 2. Saat 70,92±7,6 72,16±6,88-0,61 0,548 OB 4. Saat 68,76±6,75 72,24±5,84-1,95 0,057 OB 6. Saat 67,84±5,44 68,88±4,87-0,71 0,48 OB 24. Saat 66,64±4,82 68,8±4,16-1,70 0,096 Dakika /Atım Ortalama Kalp atım hızı Değerleri Grup M Grup F Şekil 13: Ortalama kalp atıım hızı değerleri. 53

57 Grup M in Uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat nabız ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,001). Grup F in Uygulama öncesi, 1, 5, 10, 15, 30, 45, 60, 90, 120. dk, operasyon bitimi, OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6., 24. saat nabız ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p=0,001). 54

58 SpO 2 değerleri Gruplar arası SpO 2 ortalama değerleri karşılaştırıldığında, tüm zaman dilimlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır (p > 0,05). Tablo 16: Gruplar arası SpO2 değerleri (ort.%±ss). Grup M Grup F t p Uygulama öncesi 98,76±0,97 98,32±1,35 1,33 0, dk. 98,92±0,95 98,56±1,23 1,16 0, dk. 98,84±0,75 98,88±1,24-0,14 0, dk. 98,8±1 99,32±0,9-1,93 0, dk. 99±0,71 99,08±0,95-0,34 0, dk. 98,92±0,7 99,16±0,69-1,22 0, dk. 99,04±0,79 99,24±0,78-0,90 0, dk. 99±0,65 99,32±0,8-1,55 0, dk. 99±0,65 99,4±0,58-1,31 0, dk. 98,96±0,68 99,16±0,9-0,89 0,378 Operasyon Bitimi 98,96±0,68 99,12±0,93-0,70 0,489 OB 15. dk. 98,96±0,54 99,28±0,84-1,60 0,116 OB 30. dk. 99,04±0,45 99,04±0,89 0, , , ,5 97 Ortalama SPO2 Değerleri Baş. 1.Dk 5.Dk 10.Dk 15.Dk 30.Dk 45.Dk 60.Dk 90.Dk 120.Dk Opr. Bit. OB 15.Dk OB 30.Dk Grup M Grup F Şekil 14: Ortalama SpO2 değerleri. 55

59 VAS değerleri M ve F gruplarının Operasyon Bitimi, OB 15., 30. dk., OB 2., 4., 6. ve 24. saat VAS ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). Tablo 17: Gruplar arası VAS değerleri (ort.±ss). VAS Grup M Grup F t p Operasyon Bitimi 1,64±1,8 1,2±1,41 0,96 0,341 OB 15. dk. 2,2±2,18 1,52±1,96 1,16 0,252 OB 30. dk. 2,2±1,63 1,52±1,69 1,45 0,154 OB 2. Saat 3,72±1,7 3,84±1,68-0,25 0,802 OB 4. Saat 4,48±1,45 4,88±1,81-0,86 0,392 OB 6. Saat 3,44±1,83 3,56±0,92-0,29 0,77 OB 24. Saat 1,08±1,19 1,16±1,14-0,24 0, Ortalama VAS Değerleri Grup M Grup F 0 Opr. Bit. OB 15.Dk OB 30.Dk OB 2.S. OB 4.S OB 6.S OB 24.S Şekil 15: Ortalama VAS değerleri. Her iki grupta benzer şekilde Operasyon Bitimi, OB 15. ve 30. dk., OB 2., 4., 6. ve 24. saat VAS ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı değişim gözlenmiştir (p = 0,0001). Operasyon bitimi, OB 15. ve 30. dk. VAS ortalama değerleri OB 2., 4. ve 6. saat VAS oratlama değerlerinden istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p < 0,05), diğer zamanlar arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). 56

60 Hasta ve cerrah memnuniyeti Çalışmamızda gruplar arasında hasta ve cerrah memnuniyeti açısından istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir (p > 0,05). Tablo 18: Hasta ve cerrah memnuniyeti (ort.±ss). Grup M Grup F t p Hasta Memnuniyet Puanı 3,68±0,56 3,80±0,41-0,86 0,389 Cerrah Memnuniyet Puanı 3,80±0,46 3,83±0,42-0,36 0,587 Grup M Grup F Hasta Memnuniyet Puanı Cerrah Memnuniyet Puanı Şekil 16: Hasta ve cerrah memnuniyeti. 57

61 Yan etkiler M ve F gruplarının hipotansiyon, bradikardi, alerjik reaksiyon varlığı dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p > 0,05). Grup M de bulantı varlığı 12 (% 48) grup F den 4 (% 16) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p = 0,015). Tablo 19: Gruplar arası yan etki sıklığı (ort.±ss) Grup M Grup F p Hasta sayısı Hasta yüzdesi Hasta sayısı Hasta yüzdesi Hipotansiyon 2 8,0% 3 12,0% p=0,637 Bradikardi 3 12,0% 0 0,0% p=0,074 Bulantı/Kusma 12 48,0% 4 16,0% p=0,015 Allerjik reaksiyon 1 4,0% 0 0,0% p=0,312 58

62 TARTIŞMA Son yıllarda bölgesel anestezi, cerrahi girişimlerin birçoğunda kullanılmaktadır. Bu yöntemin hasta, cerrah ve anestezi hekimleri tarafından tercih edilmesinin pek çok nedeni vardır. Hastaların çoğu genel anestezi sonrası uyanamamaktan, postoperatif dönemde ise kusmadan, şiddetli ağrılarının olmasından, boğaz ağrısından, yutkunma güçlüğü ve öksürmeden endişe duymaktadır. Bu nedenle, uyanık olarak ameliyat olmayı sağlayacak teknikleri tercih edebilmektedir (4). Elektif histerektomi ameliyatı uygulanan hastalar daha çok orta ve ileri yaş grubuna dahildir. Ortalama yaş 42,7 dir (66). Bu nedenle peroperatif dönemde cerrahi girişime ve anesteziye bağlı sorunların daha az gözleneceği, pulmoner ve Kardiyovasküler sistemi en az etkileyen anestezi yöntemleri tercih edilmelidir. Bölgesel anestezi hastanın bilincinin açık olması, hasta ile kooperasyonun sürdürülerek komplikasyonların erken dönemde fark edilmesi, havayolu reflekslerinin korunması nedeniyle özellikle solunum sistemi yönünden problemli olan hastalarda anestezi hekimleri tarafından tercih edilmektedir (4). Spinal ve epidural anestezi özellikle alt batın ve alt ekstremite ameliyatlarında, yaygın olarak kullanılan bölgesel anestezi teknikleridir (1,2). KSEA tekniği, alt batın ameliyatı uygulanacak hastalarda, uzun süreli postoperatif analjezi avantajı sayesinde giderek artan bir popülarite ile uygulanmaktadır. KSEA, spinal anestezinin çabukluğu, yoğunluğu ve güvenilirliği ile epidural anestezinin esnekliği ve uzatılabilen analjezi etkinliğini birleştirir (3). Çalışmamızda KSEA tekniğinin avantajlarını kullanarak, intratekal ilaç enjeksiyonu ile ameliyatın çabuk başlamasını ve yeterli düzeyde duyusal ve motor blok sağlamayı ve ameliyat sonrası dönemde ağrıyı gidermek ve erken mobilizasyonu sağlamak için epidural yolu kullanmayı amaçladık. Hemodinamik değişiklikleri en aza indirgemek içinde daha az kardiyovasküler sistem ve santral sinir sistemi toksisitesi olduğu bildirilen levobupivakaini lokal anestezik ajan olarak seçtik (53). 59

63 KSEA de sıklıkla beklenilenden daha geniş bir blok elde edilir. Bunun nedeninin; epidural aralıkta varsayılan subatmosferik basıncın Tuohy iğnesinin girişiyle azalması, bunun sonucu olarak dural sak volümünün azalması ve anestezi düzeyinin bu nedenle genişlemesi olduğu düşünülmektedir (36). Crews ve ark. (67) % 0,5 lik levobupivakain ile yapılan aksiller brakiyal pleksusu blokajının sonuçlarına dayanarak en yüksek uygulanan tek dozun 300 mg veya 3 mg kg -1 olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında 374 µg ml -1 ye ulaşan plazma konsantrasyonuna rağmen SSS veya KVS toksisitesi izlenmediği ve buna dayanarak yüksek dozlarda da levobupivakainin güvenilir olduğu belirtilmiştir. McLeod ve ark. (52) yaptıkları çalışmada 59 hastanın 8 ine 50 mg, 6 sına 600 mg ve kalanına 400 mg levobupivakain uygulaması sonucu hiçbir toksisite işaretine rastlanmadığı bildirilmiştir. Levobupivakain in alt abdomen cerrahisinde, intratekal 8-15 mg dozunun yeterli olduğunu ve motor blok etkisinin de bupivakain e göre daha zayıf olduğunu gözönünde tutarak, çalışmamızda intratekal 15 mg levobupivakain dozunu kullandık (2,60). İntratekal opiyoid ilavesinin spinal bloğun etki başlama süresini hızlandıracağı, yayılımı artıracağı, daha derin blok oluşturacağı, intratekal uygulanan opiyoid ve lokal anestezik kombinasyonlarının sinerjistik analjezik etki gösterdiği ve düşük dozdaki opiyoidlerin lokal anesteziklerin analjezik etkisini güçlü bir biçimde arttırdığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (68,69,70,71,72). Fentanil, sufentanil ve morfin gibi opiyoidlerin düşük dozlarda lokal anestezi solüsyonlarına eklenmesinin, lokal anestezik dozunu artırmadan analjezi süresinin uzamasında etkili olduğu gösterilmiştir (8,9,10). Lokal anestezikler spinal kord ve ağrı köklerinde iletiyi bloke ederken, opiyoidler dorsal boynuzdaki ağrı iletimini inhibe ederler. Hayvan çalışmalarında da, lokal anestezikler ile opiyoidlerin farmakolojik olarak sinerjik etkili olduğu gösterilmiştir (11,12). Opiyoidler spinal korda hızla penetre olarak analjezinin hızlı oluşmasını sağlar (13). Çalışmamızda intratekal kullanım için sıklılkla tercih edilen iki farklı opiodin, levobupivakain ile kombinasyonunda, analjezik etkinlik açısından farklılık göremedik. İntratekal morfin kullanımı, etkisinin yavaş başlaması sebebiyle, ameliyat sırasındaki uterin manevralar ve peritoneal traksiyon için yetersiz analjezi sağlanacağı endişesini akla 60

64 getirmektedir. Ancak çalışmamızda Karaman ve ark, (73) nın bulguları ile benzer şekilde hastaların hepsinde ameliyat süresince çok iyi analjezi düzeyi sağlanmıştır. Spinal opiyoid uygulamalarında, özellikle de morfin uygulamasında postoperatif solunum depresyonu, kaşıntı, bulantı ve kusma ve idrar retansiyonu gibi yan etkiler nedeniyle özellikle doz uygulaması önem kazanmaktadır. Palmer ve ark. (74) yaptıkları çalışmada 0.025, 0.05, 0.075, 0.1, 0.2, 0.3, 0.4 yada 0.5 mg dozlarında intratekal morfin uygulamışlar ve sonuçta doz arttıkça yan etkinin arttığını; düşük dozda spinal morfin uygulamasına ek olarak sistemik opiyoid uygulamasıyla daha iyi analjezik etkinlik sağlanabileceği sonucuna varmışlardır. Fentanil ise, etkisi hızlı başlayan bir opiyoid olarak intraoperatif analjezi sağlamada avantaj sağlamaktadır, Cowan ve ark nın (75) çalışmasında fentanilin ameliyat süresince etkin analjezi sağlamakla birlikte ameliyat sonrası erken dönemde analjezik ihtiyacını diamorfine kıyasla karşılamadığını göstermiştir. Sibilla ve ark. (76) intratekal lipofilik ve hidrofilik opiyoidleri sezaryen ameliyatlarında karşılaştırmışlar ve 25 µg fentanilin sağladığı postoperatif analjezi kalitesinin 0.1 mg morfinin sağladığından daha düşük olduğunu ve plasebo ile fentanilin fark göstermediğini bulmuşlardır. Çalışmamızda erken postoperatif dönemde M ve F grupları arasında VAS skorları açısından anlamlı farklılık gözlenmemiştir. Ameliyat sonrası 24 saatlik takiplerinde de VAS skorları açısından her iki grup paralellik göstermiştir. Gürkan ve ark. (77) yapmış olduğu çalışmada, artroskopik diz cerrahisi geçiren 60 hastaya spinal anestezi uygulayarak üç farklı grupta değerlendirmişler. 1. Gruptaki hastalara bupivakain morfin, 2. Gruptaki hastalara bupivakain fentanil ve 3. Gruptaki hastalara ise bupivakain serum fizyolojik uygulanmış. 1. ve 2. Grup hastalar arasında ilk analjezik gereksinim sürelerinde farklılık gözlenmemekle birlikte, 3. Gruptaki hastaların ilk analjezik gereksinim sürelerinin ilk iki gruptan daha kısa olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda ilk analjezik gereksinim süresi ortalamaları, M grubunda 221,67 dakika ve F grubunda 195,5 dakika olarak tespit edilmiştir. Duyusal blok gerileme süresi ortalamaları ise M grubunda 106,64 dakika ve F grubunda 107,76 dakika olarak tespit edilmiştir. Çalışmamızda gruplar arası ilk analjezik gereksinim süreleri ve duyusal blok gerileme süreleri benzer bulunmuştur. 61

65 Çalışmamızda maksimum duyusal blok seviyesine ulaşma süresi açısından gruplar arasında farklılık bulunmadı. Abouleish ve arkadaşları (78) elektif sezeryan ameliyatlarında 70 olguda spinal anestezi uygulamışlar. I. Gruba % 0.75 hiperbarik bupivakain, 150 cm boyundaki hastalar için 8.25 mg (1.1 ml) cm üzerindeki her 7.5 cm için ek olarak bupivakain 0.75 mg (0.1 ml) + morfin 200 µg, II. Gruba % 0.75 hiperbarik bupivakain 150 cm boyundaki hastalar için 8.25 mg (1.1 ml) cm üzerindeki her 7.5 cm için ek olarak bupivakain 0.75 mg (0.1 ml) + morfin 200 µg + epinefrin 200 µcg kullanmışlar. Maksimum duysal blok seviyesine ulaşma sürelerini 10 dk olarak bulmuşlar. Çalışmamızda her iki grupta maksimum duyusal blok seviyesi olarak T 6 tespit edildi. M ve F gruplarında T 6 seviyesine ulaşma süreleri, sırasıyla 13,6 ve 13,28 olarak saptandı. Bu değerlerin bizim çalışmamızdan daha uzun bulunmasını, gebelerde BOS volümünün azalması nedeniyle seviyenin daha hızlı yükselmesine bağladık. Yegin ve arkadaşlarının (79) yaptıkları 31 hastayı içeren çalışmada sadece 18 mg hiperbarik ropivakain kullanılırken, diğer gruba 18 mg ropivakaine 25 µcg fentanil eklenmiş; ropivakaine fentanil eklenen grupta duyusal bloğun pik seviyesinde anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Benzer şekilde Atallah ve ark. (80) yaptıkları çalışmada da fentanilin eklendiği grupta sadece lokal anestezik kullanılan gruba göre duyusal bloğun pik seviyesinde anlamlı bir artış görülmemiştir. Çalışmamızda motor blok seviyelerine ulaşma süreleri açısından gruplar arasında farklılık gözlenmedi. Karaman ve ark. (73) yapmış olduğu çalışmada spinal anestezi uygulanan 54 gebede bupivakaine morfin ya da sufentanil eklenmesinin, bizim çalışmamıza benzer şekilde motor blok seviyelerine ulaşma sürelerinde farklılık yaratmadığı gözlenmiş. Lane ve ark. (81) spinal anestezi uygulanan 99 sezaryen vakasında yapmış olduğu bir başka çalışmada, hiperbarik bupivakaine eklenen fentanil ve diamorfinin motor blok seviyelerine ulaşma süreleri açısından farklılık göstermediği bildirilmiştir. Çalışmamızda, periferik hemoglobin oksijen saturasyonu yönünden grup içinde ve gruplar arasında anlamlı bir değişiklik gözlenmemiştir. Gruplar arası değerlendirmede, bölgesel anesteziden sonra, peroperatif dönemde ortalama SAB, DAB, OAB değerlerinde anlamlı farklılık bulunmamıştır. Grup içi karşılaştırmalarda, her iki grupta da başlangıca göre ortalama SAB, DAB ve OAB değerlerinin intratekal enjeksiyonu takiben bir miktar 62

66 düşme gösterdiği gözlenmiş fakat çok az hastada hipotansiyona neden olmuştur. Bu durum morfin ya da fentanilin spinal anestezide levobupivakaine eklenmesinin hemodinamik parametrelerin üzerinde klinik anlamda önemli bir değişikliğe yol açmadığını göstermektedir. Kallio ve arkadaşlarının (82) yaptıkları çalışmada ise lokal anestezik olarak kullanılan ropivakaine fentanil eklendiğinde hemodinamik değerlerde belirgin bir değişiklik saptanmamıştır. Brian ve arkadaşları (83) 81 hastada total diz protezi ameliyatlarında % 0.75 hiperbarik bupivakain 15 mg (2 ml) a ek olarak Grup I de % 0,9 NaCl (2 ml), Grup II de morfin 250 µg (2 ml) kullanarak spinal anestezi uygulamışlar. Postoperatif dönemde ilk analjezik ilaç gereksinimi için geçen sürenin morfin uygulanan gruptaki hastalarda diğer gruptaki hastalara oranla daha uzun olduğunu gözlemlemişler. Grup I deki hastaların % 33 ünde, Grup II deki hastaların ise %30 unda hipotansiyon saptamışlar. Opiyoidlerin major yan etkilerinden biri hipotansiyondur. Çalışmamızda morfin ve fentanil gruplarının her ikisinde de hipotansiyon insidansı benzer bulundu (%8 ve %12 ). Her iki gruptaki hastaların çoğunluğunda (M grubu %92 ve F grubu %88) spinal blok öncesi hidrasyon sağlamanın bu komplikasyonu önlemede yeterli olduğu ve hipotansiyon gözlenen M grubundan 2 ve F grubundan 3 hastanın efedrin ile kolaylıkla tedavi edilebildiği görüldü. Kang FC ve ark. (84) yaptıkları çalışmada bupivakain ve fentanil kombinasyonunun daha iyi bir hemodinamik stabilite sağladığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda hemodinamik stabilite açısından gruplar arasında anlamlı farklılık gözlenmedi. İntratekal anestezi peritoneal traksiyon sırasında bulantı ve kusma gibi istenmeyen reaksiyonlara neden olabilir. Hastalar T 4 segmentine kadar çıkan bloğa rağmen visseral çekilmelere, özellikle uterusun dışarıya alınmasına bağlı rahatsızlık duyabilirler. Kahveci ve ark. (85) yaptığı çalışmada bupivakain fentanil kombinasyonunda bulantının daha az görülmesini fentanilin otonomik cevabı önlemesine bağlamışlardır. Sibilla ve ark. (76) intratekal fentanil ve morfinin etkisinin karşılaştırdıkları çalışmada bulantı, kusma insidansının fentanil grubunda morfine göre daha az olduğunu bulmuştur. 63

67 Bizim çalışmamızın bulantı ve kusma insidansı Abouleish ve ark. (78) çalışmasına benzer şekilde intratekal morfin grubunda yüksek bulundu. Ancak Swart ve ark. (86) 0.1 mg intratekal morfin kullandıkları çalışmalarında kontrol grubuyla fark olmadığını bildirmişlerdir. Yan etki insidansı doza bağlı olarak azalıyor gibi görünse de Palmer ve ark. (74) morfinin çeşitli dozları ile yaptığı çalışmada bulantı ve kusma insidansının doza bağlı olmadığını bildirmişlerdir. İntratekal opiyoid kullanımının sık gözlenen yan etkilerinden bir diğeri de kaşıntıdır. Hastaların %50-90 ında değişik şiddetlerde görülür. Lipid erirliği yüksek olan opiyoidlerle kaşıntı geçici olmakla birlikte intratekal morfin ile şiddetli ve uzun süreli kaşıntı görülebilir. Yüzdeki kaşıntıların mekanizması histamin serbestleşmesine bağlı olmayıp, medullada direkt opiyoid reseptör etkisine bağlıdır. Diğer bölgelerdeki kaşıntıların yayılımı segmentaldir ve analjezinin derecesi ile uyumludur (87). Kaşıntı bizim çalışmamızda ise intratekal morfin grubunda, yalnızca bir hastada ve yüz bölgesinde gözlendi ve tedavi gerektirmedi. Solunum depresyonu intratekal opiyoidlerin komplikasyonu olarak görülebilir (88), Sezaryenlerde bupivakaine fentanil eklenmesinin solunum sistemi üzerine etkilerinin spirometrik ölçümle araştırıldığı bir çalışmada, pik ekspiratuar akım hızı azalmakla birlikte vital kapasitenin değişmediği gösterilmiştir (89), Abouleish ve ark. (78) ise intratekal 0,2 mg morfin verilen hastalarda solunum depresyonu gözlememiştir. Bizim çalışmamızda da periferik oksijen satürasyonu ölçümleri ile takip ettiğimiz hiçbir hastada solunum depresyonu görülmedi. Postoperatif 24. saate kadar mesane kateteri olduğu için hastalar üriner retansiyon yönünden değerlendirilemedi. 64

68 SONUÇ KSEA uygulamasında intratekal levobupivakaine ek olarak kullandığımız 0.1 mg morfin ya da 20 µg fentanilin, duyusal ve motor blok seviyelerine ulaşma ve gerileme süreleri açısından aralarında bir fark olmadığı sonucuna vardık. Spinal anestezi uygulamalarında lokal anesteziklere eklenen opiyoidlerin, ameliyat sırasında anestezi kalitesini artırdığı ve ameliyat sonrası ilk analjezik gereksinim süresini uzattığı yönündeki genel kanıya paralel olarak, biz de çalışmamızda iyi kalitede analjezi ve yüksek derecede hasta memnuniyeti elde ettik. İntratekal lokal anesteziğe ek olarak uygulanan morfinin, postoperatif dönemde analjezik etkinliğinin fentanile göre daha üstün olduğu düşüncesinden farklı olarak çalışmamızda her iki opiyoid ajanın ameliyat sonrasında VAS skorları, ilk analjezik gereksinim süresi ve hasta memnuniyeti açısından benzer olduğunu gördük. Hemodinamik parametreler açısından her iki grupta stabil bir seyir gözlendi ve hipotansif yan etkiler minimaldi. Yan etki profilinde beklendiği üzere çok ciddi yan etkiler her iki gruptada gözlenmemekle birlikte, özellikle morfin grubunda bulantı/kusma insidansı fentanil grubuna göre anlamlı olarak yüksekti. Yine morfin grubunda yanlızca bir hastada görülen kaşıntının da, istatiksel olarak anlam arzetmemekle birlikte, klinik kullanım söz konusu olduğunda göz önünde tutulması gereken bir yan etki olduğu düşüncesindeyiz. Sonuç olarak KSEA uygulamalarında lokal anestezik opiyoid kombinasyonlarında morfin ya da fentanil tercihinin analjezik etkinlik, hemodinamik stabilite açısından benzer olduğu ama düşük riskli yan etkiler gözönüne alındığında fentanilin, morfine tercih edilebilir olduğu sonucuna vardık. 65

69 ÖZET KSEA altında elektif histerektomi ameliyatı geçirecek olgularda intratekal verilen levobupivakain morfin ve levobupivakain - fentanilin, motor ve duyusal blok oluşma, bloğun başlama, gerileme ve sonlanma süreleri, dermatomlara ulaşma süreleri, ilk analjezik gereksinim süreleri, hemodinamik parametreler üzerine etkileri, komplikasyonlar, analjezi kalitesi, hasta ve cerrah memnuniyeti açısından karşılaştırmayı amaçladık. Çalışmamız; ASA I-II, yaş arası, elektif histerektomi ameliyatı uygulanacak toplam 50 olguda gerçekleştirildi. Levobupivakain - morfin uygulanan olgular Grup M (n:25), levobupivakain fentanil uygulanan olgular Grup F (n:25) olarak ayrıldı. Her iki grup arasında yaş, boy, ağırlık gibi demografik özellikler açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu. Her iki gruptaki hastalara el sırtından 20 G kanül ile damar yolu açıldı. Premedikasyon amacıyla 0,03 mg kg -1 midazolam intravenöz yoldan yapıldı. KSE blok öncesi 30 dk. süresince gidecek şekilde 10 ml/kg % 0.9 izotonik NaCl infüzyonu başlandı. Hastalar ameliyathaneye alınarak standart DII derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), kalp atım hızı (KAH), noninvaziv sistolik arter basıncı (SAB), diastolik arter basıncı (DAB), ortalama arter basıncı (OAB) ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu yapıldı Epidural blok öncesi, epidural başlangıç, 5.dk, 10.dk, 15.dk, 30.dk, 45.dk, 60.dk, 90.dk, 120.dk, ameliyat bitimi 15.dk, 30.dk lardaki değerleri kaydedildi. Hastalara oturur ya da lateral dekübit pozisyon verilip, cilt dezenfeksiyonu povidone iyot ile sağlandı. Uygun pozisyonda L 3 4 veya L 4-5 aralığından girilerek %2 lidokain 3 ml (60 mg) ile infiltrasyon anestezisi uygulandı. Epidural aralık 18 G Tuohy iğnesi ile serum fizyolojik kullanılarak direnç kaybı yöntemi ile tesbit edildi. Epidural aralık saptandıktan sonra 27 G spinal iğne ile Tuohy iğne içinden geçilerek dural ponksiyon yapıldı. Spinal iğne ile duranın geçildiği hissedilip, serbest beyin omurilik sıvısının (BOS) akışı gözlendikten sonra kilit sistemi kapatıldı. 30 saniyelik bir sürede M grubundaki hastalara 3 ml (15 mg) levobupivakain % 0.5 (Chirocaine, Abbott, Newyork) ml (0.1 mg) morfin, F grubundaki hastalara 3 ml (15 mg) levobupivakain % ml (20 µg) fentanil (Fentanyl citrate, Janssen-Cilag, Belçika) subaraknoid aralığa enjekte edildi. Subaraknoid enjeksiyonun tamamlanmasından sonra 27 G spinal iğne çıkarıldı. 66

70 Epidural kateter Tuohy iğnesinin içinden kranial yönde ilerleyecek şekilde epidural boşlukta 2-3 cm ilerletilerek tespit edildi. İşlem bitiminden sonra hastalar supin pozisyona getirilerek baş tarafları 30 o yukarı kaldırıldı. Sempatik blok buz testi ile, duyusal blok seviyesi orta klaviküler hatta bilateral "pin-prick" testi ile, motor blok seviyesi ise Modifiye bromage skalası ile, lokal anestezik verilmesi sonrası, her iki dakikada bir değerlendirildi. Bu takiplerle duyusal blok başlama, duyusal bloğun T 6 ya ulaşma süresi, motor blok başlama, gerileme, duyusal blok iki segment gerileme süresi, ilk analjezik ihtiyaç süresi, bulantı-kusma, hipotansiyon, bradikardi gibi yan etkiler, hasta ve cerrah memnuniyeti, analjezi kalitesi kaydedildi. İstenilen anestezi düzeyi T 6 olarak belirlendi ve "pin-prick" testi ile kontrol edilip ameliyat başlatıldı. Duyusal bloğun başlama zamanı olarak L 1 dermatomundaki duyu kaybı olduğu an, iki segment gerileme zamanı olarak da duyusal bloğun ulaştığı en yüksek dermatomdan iki dermatom gerilediği zaman kabul edildi. Motor blok üst seviyesi; iki grupta da Bromage 3 e ulaşma süresi olarak belirlendi. Motor blok geri dönüşüm zamanı olarak hastanın ulaştığı en yüksek motor blok skalasından bir puan gerilediği zaman değerlendirildi. Cerrahi işlem başladıktan sonra ağrı şiddetini belirlemek amacıyla Vizüel analog skala (VAS) kullanıldı. Hastalardan ağrı şiddetleri için 0'dan 10'a kadar bir numara vermesi istendi. Bu değerlendirme; 0-4: iyi, 5-7: orta, 8-10: kötü olarak gruplandırıldı. Hastaların ameliyat sonrasındaki dönemde ilk analjezik ihtiyacına kadar geçen süre kaydedildi. Hastaların analjezik ihtiyacı VAS değeri 5 ve üzeri olduğu zaman kabul edildi. Hasta ve cerrah memnuniyeti, cerrahi işlem bitiminde hastaya ve cerraha memnuniyet skoru sorularak değerlendirildi. Grupların duyusal ve motor blok başlama ve gerileme süreleri, ilk analjezik ihtiyacı süresi, hasta ve cerrah memnuniyeti ve KAH, SAB, DAB, OAB, SPO2 değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05). Her grup kendi içinde SAB, DAB, OAB KAH ölçümleri açısından bazal değerlerle karşılaştırıldı istatistiksel olarak anlamlı (p<0.05) derecede düşmeler gözlendi. Ancak bu düşmeler M grubunda 2 ve F grubunda 3 hastada efedrin kullanımını, M grubunda 3 hastada atropin kullanımını gerektirecek düzeyde oldu. 67

71 Grup M de bulantı varlığı 12 (%48) grup F den 4 (%16) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (p=0,015). Sonuç olarak KSEA uygulamalarında lokal anestezik opiyoid kombinasyonlarında morfin ya da fentanil tercihinin analjezik yeterlilik, hemodinamik stabilite açısından benzer olduğuna ama düşük riskli yan etkiler gözönüne alındığında fentanilin, morfine tercih edilebilir olduğu kanaatine vardık. 68

72 KAYNAKLAR 1. Kayhan Z. Klinik Anestezi. 3. baskı, Istanbul: Logos yayıncılık, 2004; 267, Morgan E. Klinik Anesteziyoloji 3. Baskı Güneş Kitapevleri Ltd 2004; Rawal N, Holmstrom B. The combined spinal-epidural technique. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2003;17(3): Review. 4. Erdine S : Rejyonel Anestezi Nobel Tıp kitapevleri Ltd 2005; Hodgson E. Combined spinal/epidural anesthesia. Middle East J Anesthesiol. 2003;17(1): Review. 6. King HK, Huntington C, Louis-Jacques M. Combined epidural spinal - general anesthesia. Reg Anesth. 1995; 20(6): T.M.Cook Combined epidural-spinal techniques Review Article Anaesthesia, 2000; Kalso E. Effects of intrathecal morphine, injected with bupivacaine on pain after orthopaedic surgery. Br J Anaesth 1983; 55: Dahlgreen G, Hulstrand C, Jakobsson J, et all: Intrathecal sufantanil, fentanyl or placebo added to bupivacaine for caesarian section. Anesth Analg 1997; 85: Leighton BL, Arkoosh VA, Huffnagle S, Huffnagle HJ, Kinsella SM, Norris MC. The dermatomal spread of epidural bupivacaine with and without prior inthrathecal sufentanil. Anesth Analg 1996; 83: Maves TJ, Gebhart GF: Antinociceptive synergy between intrathecal morphine and lidocaine during visceral and somatic nociception in rat. Anesthesiology 1992; 76: Frase HM, Chapman V, Dickenson AH: Spinal local anaesthetic actions on afferent evoked potentials and wind-up of nociceptive neurones in the rat spinal cord: Combination with morphine produces marked potentiation of nociception. Pain 1992; 49: Chaney MA: Side effects of intrathecal and epidural opioids. Can J Anaesth 1995; 42: Liu S, Chiu AA, Carpenter RL et all: Fentanyl prolongs lidocaine spinal anesthesia without prolonging recovery. Anesth Analg 1995; 80: Vaghadi H, Mcleod DH, Mitchell GWE et all: Small-dose hypobaric lidocainefentanyl spinal anestesia for short duration outpatient laparoscopy. II. Optimal fentanyl dose. Anesth Analg 1997; 84: Erdine S. Peridural Anestezi, Sinir Blokları. İstanbul: Emre matbaacılık; 1993, Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of Clinical Anesthesia. (Çeviri ed.) Elar Z, Karcı A, Öztekin S. Epidural ve Spinal Anestezi, Klinik Anestezi El Kitabı. 3.baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık; 1997;

73 18. Katz J. Atlas of Regional Anesthesia. Spinal and Epidural anatomy. A publish division of Prentice- Hall United States of America 1985; Prof Dr. Orhan Kuran ; Normal Anatomi, 1986; Soresi AL. Episubdural anesthesia. Anesth analg 1937; 16: Curelaru I. Long duration subarachnoid analgesia with continuous epidural blocks. Prakt Anaesth 1979;14: Coates MB. Combined subarachnoid and epidural techniques. Anaesthesia 1982; 37: Eldor J, Brodsky V : Danger of metallic particles in the spinal epidural spaces using the needle-through-needle approach (letter ). Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35 : Suzuki N, Koganemaru M, Onizuka S, et al. Dural puncture with a 26-gauge spinal needle affects spread of epidural anesthesia. Anesth Analg 1996; 82: Grene NM. Physiology of spinal Anesthesia 4th editons Williams- Wilkins, 1993; Bridenbauugh P.O, Grene N.M, Brull S.J. : Spinal (Subarachnoid) Neural Blockade. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and management of pain M.J.Cousine, P.O Bridenbaugh (Eds) 3rd edition. Lippincott Raven.1998; Tahtaci N, Neyal Combined spinal and epidural anaesthesia in elderly patients. Int J Clin Pract. 2002; 56(9): Leeda M, Stienstra R, Arbous MS, Dahan A, Th Veering B, Burm AG, Van Kleef JW. Lumbar epidural catheter insertion: the midline vs. the paramedian approach. Eur J Anaesthesiol. 2005; 22(11): Willis RJ : Caudal Epidural Blockade. In Cousins MJ, Bridenbaugh DO ( eds ):Neural Blockade. Philadelphia, JB Lippincott, 1988; Figueredo E. [Techniques for identifying the epidural space] Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005; 52(7): Review. 31. Scott DB Identification of the epidural space: loss of resistance to air or saline? Reg Anesth. 1997; 22(1): Ames WA, Hayes JA, Petroz GC, Roy WL. Loss of resistance to normal saline is preferred to identify the epidural space: a survey of Canadian pediatric anesthesiologists. Can J Anaesth. 2005; 52(6): Lang SA. The use of air for the identification of the epidural space. Reg Anesth Pain ed. 2001; 26(4): Hogan QH, Prost R, Kullier A, Taylor ML, Liu S, Mark L : Magnetic resonance imaging of cerebrospinal fluid volume and the influence of body habitus and abdominal pressure. Anesthesiology 1996; 84: Kayaalp O. Rasyonel tedavi yönünden tıbbi Farmakoloji. 2.Cilt. 4.Baskı, Ankara: Feryal Matbaacılık San.ve Tic.Ltd. Şti., Rawal N, Van Zundert A, Holmstöm B, Crowhurst JA. Combined spinalepidural technique. Reg Anesth 1997; 22:

74 37. Felsby S, Juelsgaard P. Combined spinal epidural anesthesia. Anesth Analg 1995; 80: Hodgkinson R, Total spinal block after epidural injection into an interspace adjacent to an inadvertant dural perforation. Anesthesiology 1981; 55: Rawal N, Susetio J, Wesstöm G. Epidural versus combined spinal epidural block for cesarean section. Acta Anaesthesiol Scand 1988: 32; Ramsay M, Roberts C. Epidural injection does cause an increase in CSF pressure. Anesth Analg 1991; 73: Dirkes WE, Rosenberg J, Lund C, Kehlet H. The effect of subarachnoid lidocaine and combined subarachnoid lidocaine and epidural bupivacaine on electrical sensory thresholds. Reg Anesth 1991; 16: Collins VJ: Local anesthetics: Principles of Anesthesiology. 3th Edition. Collins VJ (ed) Lea & Febiger, Philadelphia 1993; Kayhan Z: Lokal/ bölgesel anestezi yöntemleri: Klinik Anestezi. 2. Baskı. Logos Yayıncılık, İstanbul 1997; Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, Larson CP. Local anesthetics, Clinical Anesthesiology. 3rd edition. Los Angeles: The McGraw-Hill Companies; 2002, Erdine S. Periferik Sinir Fizyolojisi ve Lokal Anestezik Ajanlar, Sinir Blokları. İstanbul: Emre matbaacılık; 1993; Veering B, Strichartz G R. Local Anesthetics.In:Brown D L. Regional Anesthesia and Analgesia.Philadelphia. 1996; McCellan KJ, Spencer CM: Levobupivacaine. Drugs 1998; 56: Foster RH, Markham A: Levobupivacaine: A review of its pharmacology and use as a local anaesthetic. Drugs. 2000; 59: Tucker GT, Mather LE: Properties, absorbtion and disposition of local anesthetic agents: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 3 th edition. Cousins MJ. Bridenbaugh PO (eds) Lippincott-Raven, Philadelphia 1998; Gristwood RW, Greaves JL. Levobupivacaine: a new safer long acting local anaesthetic agent. Expert Opin İnvest Drung 1999; 8: Bardsley H, Gritswood R, Watson N et al: The local anaesthetic activity of levobupivacaine does not differ from racemic bupivacaine (Marcaine): first clinical evidence. Expert Opin Invest Drug. 1997; 6: McLeod GA, Burke D. Review Article: Levobupivacaine. Anaesthesia 2001; 56: Morrison SG, Dominguez JJ, Frascarola P, et al. A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effets of racemic bupivacaine, levobupivacaine, and ropivacaine in anesthetized swine. Anesth and Analg 2000; 90: Van F, Roln PE, Brennan N, et al. Differential effects of levo and racemic bupivacaine on the EEG in volunteers (abstract). Region Anesth Pain Med Suppl. 1998; 23:

75 55. Huang YF, Pryor ME, Mather LE, et al. Cardiovascular and central nervous system effets of intravenous levobupivacaine and bupivacaine in sheep. Anesth Analg 1998; 86: Simonetti MPB, Fernandes L. S(-) bupivacaine and RS(±) bupivacaine: a comparison of effects on the right and left atria of the rat (abstract). Reg Anesth Suppl 1997; 22: Gunter JB, Gregg T, Varughese AM et al: Levobupivacaine for ilioinguinal/ iliohypogastric nevre block in children. Anaesth and Analg.1999; 89: Cox CR, Faccenda KA, Gilhooly C et al: Extradural S (-)-bupivacaine: comprasion with racemic RS-bupivacaine. Br J Anaesth. 1998; 80: Kopacz DJ, Allen HW, Thompson GE: A comparasion of epidural levobupivacaine with 0.75 % racemic bupivacaine for peribulbar anaesthesia. Anaesthesia. 1998; 53: Abbott Laboratories. Chirocaine 2.5 mg/ml: Summary of product characteristics. Cambridge. UK, Purdue Pharma L.P. Chirocaine (levobupivacaine injection) prescribing information. Norwalk (CT). USA, 1 Dec Burke D. Kennedy S. Bannister J. Spinal Anesthesia with 0.5% s (- ) bupivacaine for elective lower limb surgery. Region Anesth Pain Med 1999; 24(6): Sover RB, Phelps R W. Opioid and Nonopioid Analgesics.In: Brown D L. Regional Anesthesia and Analgesia.Philadephia:1996; James MK, Feldman PI, Schuster JV. Opioid reseptor activity of G B,a novel ultra-short acting analgesic, in isolated tissues. J.Pharmacol Exp Ther 1991; 259: Bailey PL, Stanley TH. Pharmacology of intravenous narcotic anesthetics. In: Anesthesia, Miller RD (ed), Churchill Livingstone, New York, 1986; Berek JS. Novak Jinekoloji. 13. baskı. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri, Crews JC, Foreman AS, Weller RS et al: Onset, duration and dose tolerability of levobupivacaine 0.5 % for axillary brachial plexus neural blockade (absract). Anaesthesiology.1998; 89(3A) Suppl: A Leighton BL, DeSimone CA, Norris MC, Ben-David B: The combination of fentanyl and morphine intrathecally provides rapid onset of profound, prolonged analgesia. Anesth Analg 1989; 69: Adkisson GH, Waters JH, Burger GA: Fentanyl added lidocaine results in higher spinal anesthetic levels (abstract). Anesth Analg 1993; 76: S Alahuhta S, Kangas-Saarela T, Hollmen AI, Edström HH: Visceral pain during cesarean section under spinal and epidural anaesthesia with bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 1990; 34: Tejwani GA, Rattan AK, Mc Donalds JS: Role of spinal opioid reseptors in the antinociceptive interactions between intratecal morphine and bupivacaine. Anesth Analg 1992; 74:

76 72. Penning JP, Yaksh TL: Interaction of intratecal morphine with bupivacaine and lidocaine in the rat. Anesthesiology 1992; 77: Karaman S, Kocabas S, Uyar M, Hayzaran S, Firat V, The effects of sufentanil or morphine added to hyperbaric bupivacaine in spinal anaesthesia for caesarean section, Eur J Anaesthesiol 2006; 23: Palmer CM, Emerson S, Volgoropolous D, Alves D. Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcesarean analgesia. Anesthesiology 1999; 90: Cowan CM, Kendall JB, Barclay PM, Wilkes RG, Comparison of intrathecal fentanyl and diamorphine in addition to bupivacaine for caesarean section under spinal anaesthesia, Br J Anaesth 2002; 89: Sibilla C, Albertazzi P, Zatelli R, Martinello R. Perioperative analgesia for cesarean section: Comprasion of intratecal morphine and fentanyl alone or in combination. Int J Obstet Anesth 1997; 6: Gürkan Y, Canatay H, Ozdamar D, Solak M, Toker K. Spinal anesthesia for arthroscopic knee surgery. Acta Anaesthesiol Scand Apr; 48(4): Abouleish E, Rawal N, Fallon K, Hernandez D, Combined intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section, Anesth Analg 1988; 67: Yegin A, Sanli S, Hadimioglu N, Akbaş M, Karsli B. Intrathecal fentanyl added to hyperbaric ropivacaine for transurethral resection of the prostate. Acta Anaesthesiol Scand Mar; 49(3): Atallah MM, Shorrab AA, Abdel Mageed YM, Demian AD. Low-dose bupivacaine spinal anaesthesia for percutaneous nephrolithotomy: the suitability and impact of adding intrathecal fentanyl. Acta Anaesthesiol Scand Aug; 50(7): S. Lane, P. Evans, Z. Arfeen, U. Misra: A comparison of intrathecal fentanyl and diamorphine as adjuncts in spinal anaesthesia for Caesarean section. Anaesthesia, 2005; 60: Kallio H, Snall EV, Suvanto SJ. Spinal hyperbaric ropivacaine-fentanyl for daysurgery. Reg Anesth Pain Med Jan-Feb; 30(1): Sites BD., Beach M., Biggs R., et al. Intrathecal Clonidine Added to a Bupivacaine - Morphine Spinal Anesthetic Improves Postoperative Analgesia for Total Knee Arthroplasty, Anesthesia Analgesia 2003; 96: Kang FC, Tsai YC, Chang PJ. Subarachnoid fentanyl with diluted small dose bupivacaine for cesarean section delivery. Acta Anaesthesiol Scand 1998;36: Kahveci ŞF, Şahin Ş. Sezaryende spinal anestezide bupivakain ve fentanil kombinasyonu. Türk Anest ve Rean. Cem. Mec. 1994; 22: Swart M, Sewell J, Thomas D. Intrathecal morphine for caesarean section: an assesment of pain relief, satisfaction and side-effects. Anaesthesia 1997; 52:

77 87. Zakowski M, Ramanathan S, Khoo P, Turndorf H. Plasma histamine with intraspinal morphine in Cesarean section. Anesth Analg 1990; 70: Abouleish EL, Apnea following intrathecal morphine :a case report, Br J Anaesth 1989; 70: Arai YC, Ogata J, Fukunaga K, Shimazu A, Fujioka A, Uchida T, The effect of intrathecal fentanyl added to hyperbaric bupivacaine on maternal respiratory function during Cesarean section, Acta Anaesth Scand 2006; 50: