Total Kalça ve Diz Artroplasti Cerrahisi Sonrası Derin Ven Trombozu Proflaksisi: Yeni Nesil Antikoagülan (Rivaroxaban) Sonuçları Burak Bağ, Berk Batman, Mert Çimeli, Aykut Kılıç, Karl Michael Lux Danışman: Doç. Dr. Rahmi Can Akgün ÖZET Başkent Üniversitesi Ortopedi ve Travmatoloji Çalışma grubu olarak bu çalışmada yeni nesil antikoagülan olan Rivaroxaban nın total kalça protezi (TKP) ve total diz protezi (TDP) sonrası gelişebilen en ciddi erken komplikasyonlarından biri olan derin ven trombozuna (DVT) karşı proflaktik etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. Günümüzde DVT için genellikle düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH) kullanılmaktadır. Ancak heparinin enjeksiyon formunda olması zaman zaman uygulama zorluklarına neden olmaktadır. Rivaroxaban FDA onayı almış oral kullanılabilen bir antikoagülandır ve 2011 yılından beri derin ven trombozunun proflaktik tedavisinde heparine alternatif olarak kullanılmaya başlanmıştır. Çalışmamıza Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde total diz protezi ameliyatı gerçekleştirilmiş 37 hasta ve total kalça protezi ameliyatı gerçekleştirilmiş olan 17 hasta olmak üzere toplam 54 hasta dahil edilmiştir. Hipertansiyon, hiperlipidemi ve diabetes mellitus gibi DVT risk faktörleri ve hastanede yatış süreleri kaydedilmiştir. Rivaroxaban ve enoksoparin arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olup olmadığı araştırılmıştır. Çalışmaya dahil edilen 54 hastanın 49 u kadın 5 i erkektir. Hastaların yaşları 48 85 yaş aralığında olup, yaş ortalaması 68.1 olarak bulunmuştur. 54 hastanın 22 sinde (% 40.74) enoksoparin, 32 sinde (% 59.25) Rivaroxaban kullanılmıştır. Hastaların ortalama takip süresi 3.4 ay (min:1 max:7 ay) olarak belirlenmiştir. Takip süresi boyunca hiçbir hastada DVT tespit edilmemiştir. Toplam 9 hastada hemartoz tespit edilmiştir. Hemartoz görülen 9 hastanın 5 i (%15.62) Rivaroxaban, 4 ü (%18.18) ise enoksoparin kullanmıştır. DVT risk faktörleri açısından 33 1
hastada (%61.11) hipertansiyon, 11 hastada (%20.37) hiperlipidemi ve 8 hastada (%14.81) diabetes mellitus olduğu belirlenmiştir. Hastaların hastanede yatış süreleri ortalama 5.3 gün (min 4,max 11) olarak hesaplanmıştır. Rivaroxaban ve enoksoparin arasında DVT oluşumu ve komplikasyon açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir. Sonuç olarak Rivaroxaban DVT proflaksisinde enoksoparin e karşı etkinliği ve kolay kullanımı açısından iyi bir alternatif olarak kabul edilebilmektedir. Anahtar Kelimeler: Total kalçaprotezi (TKP),total diz protezi(tdp), derin ven trombozu, Rivaroxaban GİRİŞ DVT diz protezi,kalça protezi ve kalça kırıkları gibi ciddi artroplasti cerrahisi sonrası hastanın uzun bir süre hareketsiz kalması ile meydana gelen özellikle alt ekstremitelerde meydana gelen şişkinlik,ağrı ve periferal venlerde genişleme gibi semptomlarla manifeste olan tıbbi bir durumdur.( ). Cerrahi uygulanan hastalarda yaş, obezite, malignite, geçirilmiş VTE öyküsü, variköz venler, trombofilik bozukluklar,yapılan operasyon tipi ve süresi, anestezi yöntemi, immobilizasyon, dehidratasyon ve sepsis DVT gelişiminde etkili risk faktörleridir (1). Venöz tromboembolizm, hastanede yatan hastalarda en sık rastlanan ve buna karşılık önlenebilir bir ölüm nedenidir. Derin ven trombozu insidansı kadın ve erkekte benzerlik göstermektedir. Hospitalizasyon ve cerrahi işlem DVT oluşumunda temel predispozan faktör olarak rol oynar. Tromboprofilaksi DVT önlemek için kullanılmaktadır. Tromboprofilaksinin amacı riskli hastalarda henüz DVT oluşmadan, DVT tehdidinin önlenmesidir. Buna primer profilaksi adı verilmektedir. Primer profilaksi hastalıktan korunmada en etkin yoldur (2,3,4,5,6,7). Genellikle günümüzde DVT için sıklıkla kullanılan koruma yöntemi subkutan antikoagülanlardır (7,8).Düşük doz standart heparin (UFH) (2-3 x 5000 IU) ve düşük moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) (enoksoparin 40 mg/gün, dalteparin 2
5000 IU/gün, nadroparin 3400 IU/gün), DVT tedavisinde sıklıkla kullanılan antikoagulanlardır ve %68-76 oranında risk azalması sağlarlar (9). Ancak heparinin enjeksiyon formunda olması nedeni ile uygulama zorluğu bulunmaktadır. Bu nedenle yeni ilaçların geliştirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Rivaroxaban FDA onayı almış oral kullanılabilen bir antikoagülandır ve 2011 yılından beri derin ven trombozunun proflaktik tedavisinde heparine alternatif olarak kullanılmaya başlanmıştır (10). Ortopedi ve Travmatoloji çalışma grubu olarak bu çalışmada amacımız DVT hastalarında yoğun olarak kullanılan enoksoparin ilacına replasman olarak kullanımı ve efikasitesi daha kolay olan ve oral kullanımı ile daha pratik olarak kullanılabilen Rivaroxabanın etkinliğini tespit etmektir. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmada 5 Aralık 2012 24 Nisan 2013 tarihleri arasında Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji kliniğinde tedavi edilen hastaların dosya incelemesi yapılmış ve Çalışmaya total diz ve kalça protezi ameliyatı gerçekleştirilmiş olan toplam 54 hasta dahil edilmiştir. Hastalar ameliyat öncesi bilgilendirilmiş, onam formu imzalatılmış olup, oluşabilecek cerrahi ve cerrahi dışı komplikasyonlar hakkında bilgi verilmiş ve onay alınmıştır. Yaş aralığı 48 85 arasında olan her iki cinsiyetten hastalar çalışmaya dahil edilmiştir. Hastalarda Hipertansiyon, hiperlipidemi ve diabetes mellitus gibi DVT risk faktörleri, hastanede yatış süreleri ve kullanılan ilaçların etki ve komplikasyonların sınıflandırılması yapılarak değerlendirilmeye katılmıştır. Yapılan artroplasti cerrahi işlemleri total kalça ve diz protezleri olarak ayrılarak veriler toplanmıştır. Çalışmamız, oral yoldan Rivaroxaban kullanılan ve parenteral yoldan düşük molekül ağırlıklı heparin olan enoksoparin verilen hastalardan oluşan 2 gruba ait dosya verileri üzerinde retrospektif olarak değerlendirilmiştir. 3
BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 54 hastanın 49 u kadın 5 i erkektir. Hastaların yaşları 48 85 yaş aralığında olup, yaş ortalaması 68.1 olarak bulunmuştur. 37 hastada total diz protezi ameliyatı 17 hastada total kalça protezi ameliyatı gerçekleştirilmiştir. 54 hastanın 22 sinde (% 40.74) enoksoparin, 32 sinde (% 59.25) Rivaroxaban kullanılmıştır Hastaların ortalama takip süresi 3.4 ay (min:1 max:7 ay) olarak belirlenmiştir. Takip süresi boyunca hiçbir hastada DVT tespit edilmemiştir. Toplam 9 hastada hemartoz tespit edilmiştir. Hemartoz görülen 9 hastanın 5 i (%15.62) Rivaroxaban, 4 ü (%18.18) ise enoksoparin kullanmıştır. DVT risk faktörleri açısından 33 hastada (%61.11) hipertansiyon, 11 hastada (%20.37) hiperlipidemi ve 8 hastada (%14.81) diabetes mellitus olduğu belirlenmiştir. Hastaların hastanede yatış süreleri ortalama 5.3 gün (min 4,max 11) olarak hesaplanmıştır. Rivaroxaban ve enoksoparin arasında DVT oluşumu ve komplikasyon açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir. TARTIŞMA Günümüzde cerrahi uygulanan olgularda; erken mobilizasyon, gelişmiş perioperatif bakım, tromboprofilaksinin uygulanması ile DVT komplikasyonlarının gelişim riskini azaltılabilmektedir(1). Proflaktik antikoagülan tedavisi total kalça veya diz arthroplasti ameliyatlarından sonra uygulanan standart bir tedavidir ve minimum 10 gün uygulanmalıdır (7). Rivaroksaban (Xarelto, Bayer HealthCare) oral olarak kullanılan, aktif doğrudan etkili faktor Xa inhibitörüdür. Faz 2 çalışmaları rivaroksabanın ortopedik cerrahi sonrası tromboproflaksi için potansiyel olarak güvenli ve efektif olduğunu göstermiştir (10). Çeşitli araştırıcılar tarafından total diz ve kalça artroplasti ameliyatlarından sonra Rivaroxaban ve enoksoparinin etkinliğini karşılaştırdıkları birçok çalışmalarda Rivaroxaban daha etkili olarak bulunmuştur (7,10,11,12). 4
Bizim çalışmamızda ise Rivaroxaban ve enoksoparin arasında DVT oluşumu ve komplikasyon açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir. Sonuç olarak: Rivaroxaban ın artroplasti cerrahisi sonrası meydana gelebilecek ve hasta hayatını tehdit edebilecek derin ven trombozunun önlenmesinde düşük molekül ağırlıklı heparin kadar hatta daha etkili bir ilaç olduğu düşünülmektedir. Bu grup hastalarda Rivaroxaban ve enoksoparinin aynı güvenilirlikte ve etkin bir şekilde kullanılabileceği ve hastanın durumuna göre tercih sebebi olabileceği sonucuna varılmıştır. Ayrıca enjeksiyon ile uygulanan DMAH yerine oral yolla Rivaroxaban kullanımının, kullanım kolaylığı sağlaması nedeniyle medikal bakımın daha kolaylaşması sağlanmıştır. Bizim çalışmamızda Rivaroxaban ve enoksoparin arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilememiştir. Bu durumun hasta sayısının az olması ile ilişkili olabileceğini ve Rivaroxabanın etkinliğinin ve kullanım kolaylığının gösterilmesi için geniş serili pek çok çalışmaya ihtiyacı olduğunu düşünmekteyiz. KAYNAKLAR 1.Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of Venous Thromboembolism: (8th Edition). Evidence-Based Clinical Practice Guidelines American College of Chest Physicians. chest 2008; 133: 381-453. 2.Lindbald B, Stemby NH, Berquivist D. Incidence of VTE verified by necropsy over 30 years. BMJ 1991; 302: 709-11. 3.Sandler DA, Martin JF. Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients. J R Soc Med 1989; 82: 203-5. 4.Cohen AT, Edmondson RA, Phillips MJ, et al. The changing patterns of VTE disease. Heamostasis 1996; 26: 65-71. 5.Cohen A, et al ENDORSE Study. Lancet 2008; 371:387-94. 5
6.Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of VTE. Chest 2004; 126: 338S-408S 7.Eriksson BI, Borris LC, Friedman RJ, et al. (June 2008). "Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty". The New England Journal of Medicine 358 (26): 2765 75 8.Hirsh J, Bauer KA, Donati MB, Gould M, Samama MM, and Weitz JI. Parenteral Anticoagulants: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest. 2008;133(6)(suppl): 141S 159S. 9.Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International consensus statement. Guidelines according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25: 101-61 10. Lassen MR, Ageno W, Borris LC, et al. (June 2008). "Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty". The New England Journal of Medicine 358 (26): 2776 86. 11.Turpie AG, Lassen MR, Davidson BL, Bauer KA, Gent M, Kwong LM, Cushner FD, Lotke PA, Berkowitz SD, Bandel TJ, Benson A, Misselwitz F, Fisher WD. Investigators Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial". Lancet. 2009 May 16;373(9676):1673-80 12.Kakkar AK, Brenner B, Dahl OE, et al. (July 2008). "Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomised controlled trial". Lancet 372 6