bolum33 4/13/11 7:36 PM Page 344 344 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 33 LOMBER POSTERİOR HİBRİD DİNAMİK STABİLİZASYON VE FÜZYON SİSTEMLERİ Bilgi ermiflleri olmak elinizden gelmiyorsa, hiç de ilse bilgi savaflç lar olun. Nietzsche Omurga ve Füzyon Omurgada füzyon cerrahisi; ilk kez 1911 y l nda Albee taraf ndan Pott hastal nda uygulanm fl, ayn y l Hibss in omurga deformitesinde de kullanmas n n üzerinden tam bir as r geçmifltir (1). Son 50 y ld r ise; baflta instabilite olmakla birlikte travma, enfeksiyon, tümör, lomber dar kanal, dejeneratif spondilolistezis, skolyoz, dejeneratif disk hastal, faset sendromlar, psödoartroz gibi pek çok hastal n tedavisinde kabul görerek standartlaflm fl ve yayg n olarak uygulanm flt r. Elbette bafllang çta hastan n yak nmalar nda yüksek oranda düzelme sa layan füzyon cerrahisinin uzun dönemde ortaya ç kan sorunlar cerrahlar taraf ndan göz ard edilmifltir. Örne in; ciddi dar kanal n görüldü ü olgularda yap lan dekompresyon, stabilizasyon ve füzyon ameliyatlar bafllang çta hastan n yak nmalar n n h zla düzelmesini sa layabilmekle beraber bu baflar n n uzun dönemde nereye gitti i giderek tart fl l r hale gelmifltir. Bu kitab n di er bölümlerinde de ele al nd gibi yüksek füzyon oranlar na ra men, ayn baflar n n hastan n klinik incelemesine yans mamas göz ard edilmemesi gereken önemli bir nokta olmufltur (2). Özellikle son 20 y lda artan füzyon cerrahisinin günümüze yans malar neredeyse alt n standart olarak kabul edilen cerrahi yöntemlerin sorgulanmas n sa lam flt r. Amerika Birleflik Devletleri nde yap lan araflt rmalar; omurga fu?zyon cerrahisinin 1996-2001 y llar aras nda % 77 oran nda artt n gösterirken, bu art fl ayn nüfusta kalça protezi ve diz artroplastisinde ise sadece % 13-14 oran nda kalm flt r. Dikkat edilmesi gereken nokta ise; füzyon cerrahisinin art fl n n ve popüler hale gelmesinin 1996 y l nda G da ve laç Dairesi (Food and Drug Administration/FDA) nin interbody kafeslere onay vermesi ile birlikte h z kazand d r. Füzyonda esas amaç kemik yap n n bütünlü ünü tekrar sa lamak oldu undan ilk giriflimler kemik greftler kullan larak yap lm flt r. Ancak, kaynama süresinin uzunlu u ve bu dönemde hastan n hareketsiz kalma zorunlulu u bu yönde alternatif üretmeyi zorunlu k lm flt r. Bu gereksinim; yüklenmelere dirençli metal malzemeler kullan larak yap lan spinal enstrümanlar ortaya ç karm flt r. Özellikle omurgadaki instabilite ve dejeneratif hastal klar n tedavisinde transpediküler vida fiksasyonu, son 20 y lda giderek yayg nlaflan bir kullan m alan - na sahip olmufltur. Günümüzde birçok vida-rod ve vida-plak sistemi s kl kla kullan lmaktad r. Gelifltirilen metal implantlar n yan s ra, yüksek füzyon h z n elde etmek için sentetik kemik greftleri ve büyüme faktörlerini içeren pek çok ürün kullan ma girmifltir. Komflu Segment Hastal Omurgan n dejeneratif ve/veya instabil alanlar na yönelik olarak yap lan dekompresyon ve füzyon cerrahisi; hastalarda nörolojik belirtilerin giderilmesi, yeni nörolojik defisitlerin geliflmesinin engellenmesi ya da yo un a r lar nedeni ile bozulan aktif yaflam n geri kazand r lmas amac n tafl maktad r. Ancak, ne yaz k ki omurga füzyonu, omurgan n normal biyomekani inin bozulmas na sebep olmaktad r. Füzyon uygulanan seviyelerin hareket kayb füzyon uygulanmayan di er seviyeler taraf ndan giderilmektedir. Sonuç olarak, füzyon uygulanan seviyeye komflu olan seviyelerin faset eklemlerine ciddi oranda ek kuvvetler binmektedir (3). Füzyon cerrahisinden sonra komflu segmentlerde görülen dejenerasyon bulgular ; disk dejenerasyonu, disk f t klaflmas, dejeneratif spondilolistezis, segmental instabilite, spinal stenoz, posterior faset eklemin dejeneratif artriti gibi du-
bolum33 4/13/11 7:36 PM Page 345 345 rumlar içermektedir. Füzyon cerrahisi sonras nda komflu segmentte görülen patolojilerin oluflturdu u bu tabloya komflu segment hastal - ad verilmektedir (fiekil 1). Füzyonsuz Dinamik Stabilizasyon Yap lan çal flmalar göstermifltir ki; füzyon sonras üst komflu segment fazla strese, afl r harekete, disk içi bas nc n art fl na ve hareket aks n n arkaya do ru yer de ifltirmesine maruz kalmaktad r. Bunun do al sonucu ise, komflu segmentte dejenerasyon geliflimidir. Fakat, komflu segment hastal na ait radyolojik ve klinik bulgular n omurga füzyonunun bir sonucu mu oldu u, yoksa altta yatan dejeneratif hastal n do al seyrinin progresyonunu mu yans tt hâlâ tart flma konusudur. Sebep ne olursa olsun komflu segment hastal n n engellenmesi ya da yavafllat lmas hasta ve doktor için oldu u kadar, ekonomik aç dan da büyük önem arz etmektedir. Komflu segment dejenerasyonu endiflesi, füzyona alternatif olarak hareketi koruyucu sistemlerin gelifltirilmesine h z kazand rm flt r. Huang ve arkadafllar (13), total disk protezi uygulanan 42 hastan n 8,7 y ll k takiplerinde % 24 oran nda komflu segment dejenerasyonu oldu unu, ancak uygulanan seviyede 5 dereceden daha fazla hareketi olan hastalarda radyolojik komflu segment dejenerasyonunun prevalans n n azald n göstermifllerdir. Bu bulgu fizyolojik hareketin korunmas n n, omurgay komflu segment dejenerasyonundan kofiekil 1: Altm fl yedi yafl nda erkek hastan n 3 y l önce L3-L5 mesafesine dekompresyon, posterior enstrümantasyon ve füzyon ameliyat uygulanm flt r. Son 4 ayd r yak nmalar tekrar bafllayan hastan n T2 a rl kl sagital MR görüntülemesinde L2-L3 mesafesinde kanalda darl a yol açan komflu segment dejenerasyonu (beyaz ok) dikkat çekmektedir. Komflu Segment Hastal ve Klinik Bulgular ile Korelasyonu Komflu segment hastal n n var oldu u düflünülen hastalar mekanik bel a r s, radiküler a r, nörolojik kladikasyo gibi yak nmalarla doktora baflvurabilmektedirler. Ne var ki, komflu segment hastal - n n klinik incelemeye yans mas ile ilgili olarak zaman içinde yap lan araflt rmalar n sonuçlar birbiri ile çeliflkilidir. Lehmann ve arkadafllar (4), lumbosakral fu?zyon uygulanan 32 hastay 30 y ldan daha uzun bir su?re takip etmis?, fu?zyon segmentinin u?st seviyesinde instabilite gelis?me oran n % 45 olarak rapor etmifllerdir. Hastalar n yaklas? k u?c?te birinde ise alt seviyede stenoz gelis?mesine ra men, bu koms?u segment dejenerasyonlar n n klinik semptomlar ile korelasyon göstermedi ini bildirmifllerdir. Benzer bulgular Luk ve arkadafllar n n serisinde de mevcuttur. Luk ve arkadafllar (5), adolesan idiyopatik skolyoz nedeniyle lumbosakral uzun segment füzyon uygulanan 22 hastan n 13 y ll k takiplerinde komflu seviyelerde hipermobilite saptam fl, ancak bu radyolojik de iflikliklerin hastalar n klinik bulgular ile do rudan iliflkili olmad n rapor etmifllerdir. Kumar ve arkadafllar (6), 30 y ll k takip sonuçlar n yay mlad klar çal flmalar nda; dejeneratif disk hastal nedeniyle posterior orta hat füzyonu uygulanarak tedavi edilen 28 hasta ile füzyon uygulanmadan tedavi edilen 28 hastay karfl laflt rm fllard r. Füzyon uygulanan grupta füzyon segmentinin komflulu unda radyolojik kötüleflmenin, füzyon uygulanmayan grupla karfl laflt r ld nda iki kat fazla oldu unu ifade etmifllerdir. Ancak, her iki grup aras nda klinik ve fonksiyonel sonuçlar aç s ndan bir fark bulunmam flt r. Ne var ki, bu raporlar n aksine Rahm ve Hall (7), posterior lomber enstrümantasyon ve fu?zyon uygulanan 49 hastan n 5 y ll k takiplerinde komflu segment dejenerasyonunun olgular n % 35 inde geliflti- ini göstermifllerdir. Bu çal flmaya göre, hastan n yafl n n artmas ve interbody füzyon kullan m komflu segment dejenerasyonu ile iliflkilidir ve zaman içinde klinik kötüleflmeden sorumludur. Daha da ötesinde,rahm ve Hall serilerindeki hastalarda pso?doartroz gelis?iminin koms?u segment dejenerasyonu ic?in koruyucu bir etken oldug?unu vurgulam s?lard r. Etebar ve Cahill (8), dejeneratif instabilite nedeniyle füzyon uygulanan ve ortalama 44,8 ay takip edilen 125 hastan n 18 inde (% 14) semptomatik komflu segment hastal geliflti ini bildirmifllerdir. Bu hastalarda komflu segment patolojileri; spondilolistezis (% 39), disk herniasyonu ve/veya faset hipertrofisine ba l spinal dar kanal (% 33), komflu omurga cisminde stres k r (% 28) ve skolyoz (% 17) görüldü ünü belirtmifllerdir. Komflu segment hastal n n insidans n n ve geliflmesinde etkili olan risk faktörlerinin ortaya ç kar lmas kuflkusuz doktorlar kadar hastalar ve sa l k ekonomistleri aç s ndan da önem tafl maktad r. Bu bilgi füzyonsuz ( nonfüzyon ) teknolojilerin rolü ve yerinin anlafl lmas aç s ndan da son derece önemlidir (9). Komflu segment hastal n n prevalans n n % 30 dan fazla oldu u kabul edilmekte ve yap lan çal flmalar; ileri yafl, menapoz, obezite, füzyon seviyesinin çok oluflu, yukar seviyelerin (L1-L3) füzyonu ve laminektomi yap lmas n n yan s ra segmental lordozun komflu segment hastal geliflmesinde risk faktörü oldu unu göstermektedir (10-12).
bolum33 4/13/11 7:36 PM Page 346 346 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon ruyucu olabilece i düflüncesini desteklemektedir. Bu kan ta dayan larak posterior dinamik ya da füzyonsuz stabilizasyon sistemleri gelifltirilmifl ve giderek yayg nlaflan kullan m alan bulmufltur. Her ne kadar dinamik enstrümantasyonun endikasyonlar konusunda tart flmalar devam etse de, bu kitab n di er bölümlerinde ayr nt l olarak tart fl lan bilgiler fl nda dinamik sistemlerin daha iyi klinik sonuçlar vaat etti i aflikârd r. Posterior dinamik sistemlerin biyomekanik özellikleri, kullan m alanlar ve kullan m felsefesi gibi konular, kitab n di er bölümlerde ayr nt l olarak tart fl ld ndan bu bölümde yer verilmeyecektir. Bu bölümde esas olarak lomber disk dejenerasyonunda hibrid dinamik stabilizasyon ve füzyon sisteminin kullan lmas de erlendirilecektir. Lomber Hibrid Dinamik Stabilizasyon ve Füzyon Bel ve/veya bacak a r s nedeniyle doktora baflvuran az msanmayacak ölçüde hastada birden fazla seviyede disk patolojisiyle karfl laflmak mümkündür. Genellikle yak n zamana kadar spinal cerrahlar n tercihi füzyon ya da füzyonsuz sistemleri kullanarak hastalara tedavi plan çizmek olmufltur. Ancak, çok seviyede disk patolojisi saptanan (multisegmental disk hastal ) hastalar n tedavi edilmesi amac yla her bir segmentin ayr ayr de erlendirilmesi gerekmektedir. (14). Örne in; ciddi ölçüde L5-S1 instabilitesi ve beraberinde L4- L5 dejeneratif disk hastal olan bir hastaya L4-L5-S1 füzyon cerrahisi gere inden fazla bir füzyon olarak kabul edilebilir. Ne var ki, böyle bir hastada, L5-S1 mesafesinde füzyon uygulay p L4-L5 mesafesini göz ard etmek klinik düzelmenin yeterince elde edilememesi ile sonuçlanabilir. Düflüncemiz, bu tür hastalarda L5-S1 segmentine füzyon karar al nd nda, bir üst seviyedeki patoloji için dinamik sistemlerin kullan lmas yönündedir (fiekil 2 ve 3). Böylece hem hasta olan segment tedavisiz b rak lmayacak, hem de zaten dejeneratif süreçte olan diskin daha h zl bozulmas na engel olmak mümkün olabilecektir. Hibrid sistemin temel kullan m felsefesini oluflturan uygulama da budur. Zira bu kitab n di er bölümlerinde tart fl ld üzere; dinamik sistem ile stabilizasyon diskin dejenerasyonunu durdurdu u gibi rejenerasyonuna da katk da bulunabilmektedir. Ankara Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi 1. Beyin ve Sinir Cerrahisi Klini i nde 2006-2010 y llar aras nda 1776 hastaya lomber omurga ameliyat yap lm fl ve bu hastalardan 682 tanesine ayn cerrahi ekip taraf ndan dekompresyon, posterior enstrümantasyon ve füzyon uygulanm flt r. Maalesef klinik prati imizde giderek artan oranda karfl laflt m z geç komplikasyonlardan birisi de, semptomatik komflu segment hastal olmufltur. Komflu segment hastal n n insidans ve geliflmesinde etken olan risk faktörlerinin belirlenmesi konusunda devam eden çal flmam z henüz yay n aflamas nda olmas na karfl n, komflu segment hastal oranlar m z radyolojik ve klinik olarak literatürle uyumlu sonuçlar vermifltir. Söz konusu çal flmada semptomatik komflu segment hastal nedeniyle yeniden ameliyat edilmeye ihtiyaç duyan hastalar n oran da literatürde belirtilen oranlara yak nd r. Klinik prati imizde karfl laflt m z omurga füzyonunun bu geç dönem komplikasyonu nedeniyle son 1 y l içinde tedavi planlamalar m zda de iflikli e gitme ihtiyac duyulmufltur. Buna göre; diskografi ile hastan n klinik incelemesine etki etmedi ine karar verdi imiz ancak dejeneratif de iflikliklerin görüldü ü ve bir alt seviyeye yap - lacak füzyondan sonra semptomatik olabilece ini düflündü ümüz füzyona komflu bir üst seviyeye dinamik stabilizasyon uygulayarak, hibrid sistem (B-Dyn, S14 Implants, Fransa) (fiekil 4) kullanmaya bafllad k. Ancak, geri ödeme koflullar ndaki k s tlamalar nedeniyle sadece 45 yafl n alt ndaki hastalarda bu sistem kullan labilmifltir. Bu ba lamda, hibrid sistemin komflu segment hastal n engelleme konusunda etkinli inin tespit edilebilmesi zaman içerisinde ortaya ç kacakt r. Deneyimlerimizi, bu sonuçlar elde etti imizde paylaflabilece- iz. Fakat bu sistemin kullan lmas ndan kaynaklanan cerrahi bir fiekil 2: fiiddetli bel a r s ile baflvuran 40 yafl ndaki kad n hastan n; a) T2 a rl kl sagital MR görüntülemesinde L5-S1 spondilolistezis (beyaz ok) ve L4-L5 diskinde dejenerasyon (k rm z ok) dikkat çekmektedir. b) Hastan n; L5-S1 mesafesinde füzyon uygulan rken (beyaz ok), L4-L5 mesafesine ise dinamik stabilizasyon uygulanarak (k rm z ok) hibrid sistem kurulmufltur.
bolum33 4/13/11 7:36 PM Page 347 347 fiekil 3: Bel ve her iki bacak a r s ile baflvuran 36 yafl nda kad n hastan n; a) T2 a rl kl sagital MR görüntülemesinde L5-S1 mesafesinde spondilolistezis (beyaz ok) ve L4-L5 diskinde dejenerasyon (k rm z ok) dikkat çekmektedir. b) Hastaya; L5-S1 mesafesinde interbody füzyon (beyaz ok) uygulan rken, L4-L5 mesafesine dinamik stabilizasyon (k rm z ok) uygulanarak hibrid sistem kurulmufltur. fiekil 4: B-Dyn, S14 implant n n; a) Lateralden, b) Posteriordan görünümü. komplikasyon da henüz görülmemifltir. Zira literatürde benzer flekilde hibrid sistemi kullanan Maserati ve arkadafllar (15), karfl laflt klar komplikasyonlar n (dural yaralanma, enfeksiyon gibi) hibrid sisteme özgü olmad n ifade etmifllerdir. Bahsi geçen noktada hibrid sistemin di er bir avantaj da; uzun segment stabilizasyon olgular nda, as l patolojinin oldu u seviyelere füzyon yap larak, kalan alt ve üst seviyelerde dinamik sistemle desteklenerek oluflturulan hibrid sistemin füzyon ameliyatlar ndaki mortalite ve morbiditeyi düflürmesidir. Pek tabii ki say lar giderek artan çal flmalar, hibrid sistemin klinik ve fonksiyonel etkinli ini ortaya koyacakt r. Zira dejeneratif omurgada halen hangi seviyenin füzyona, hangi seviyenin dinamik stabilizasyona ihtiyac oldu una dair tart flmalar da devam etmektedir. Ancak, füzyon ve füzyonsuz sistemlerin birlikte uygulanmas n n gelecekte daha yayg n kullan m alan bulaca öne sürülmektedir (14). Bizim düflüncemiz de bu yöndedir. Sonuç Komflu segment hastal, bir bak ma füzyon cerrahisinin geç dönemdeki karanl k yüzü olarak kabul edilebilir. Bu patolojiyi öncelikle anlamaya ve sonras nda önlemeye yönelik çabalar artarak devam etmektedir. Kuflkusuz, dinamik stabilizasyon sistemlerinin geliflen teknolojisi, füzyon cerrahisine karfl önemli bir alternatif yaratm flt r. Füzyon cerrahisini halen ilk tercihleri olarak uygulayan cerrahlar, en az ndan komflu segment hastal n n önlenmesinde hibrid sistemleri bir alternatif olarak de erlendirilmelidirler. Yap lacak çal flmalar, kuflkusuz pek çok perdeyi aralayacak ve halen aç a kavuflturamad m z sorular m za fl k tutacakt r.
bolum33 4/13/11 7:36 PM Page 348 348 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon KAYNAKLAR 1- Hilibrand AS, Robbins M: Adjacent segment degeneration and adjacent segment disease: The consequences of spinal fusion. Spine J 4(Suppl 6):190S-194S, 2004. 2- Bono CM, Lee CK: Critical analysis of trends in fusion for degenerative disc disease over the past 20 years: Influence of technique on fusion rate and clinical outcome. Spine 29(4):455-463, 2004. 3- Lee CK, Langrana NA: Lumbosacral spinal fusion: A biomechanical study. Spine 9(6):574-581, 1984. 4- Lehmann TR, Spratt KF, Tozzi JE, Weinstein JN, Reinarz SJ, el-khoury GY, Colby H: Long-term follow-up of lower lumbar fusion patients. Spine 12(2):97-104, 1987. 5- Luk KD, Lee FB, Leong JC, Hsu LC: The effect on the lumbosacral spine of long spinal fusion for idiopathic scoliosis: A minimum 10-year follow-up. Spine 12(10):996-1000, 1987. 6- Kumar MN, Jacquot F, Hall H: Long-term follow-up of functional outcomes and radiographic changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease. Eur Spine J 10(4):309-313, 2001. 7- Rahm MD, Hall BB: Adjacent-segment degeneration after lumbar fusion with instrumentation: A retrospective study. J Spinal Disord 9(5):392-400, 1996. 8- Etebar S, Cahill DW: Risk factors for adjacent-segment failure following lumbar fixation with rigid instrumentation for degenerative instability. J Neurosurg 90(Suppl 2):163-169, 1999. 9- Sears WR, Sergides IG, Kazemi N, Smith M, White GJ, Osburg B. Incidence and prevalence of surgery at segments adjacent to a previous posterior lumbar arthrodesis. Spine J. 2011 Jan;11(1):11-20. 10- Ekman P, Möller H, Shalabi A, Yu YX, Hedlund R: A prospective randomised study on the long-term effect of lumbar fusion on adjacent disc degeneration. Eur Spine J 18(8):1175-1186, 2009. 11- Bae JS, Lee SH, Kim JS, Jung B, Choi G: Adjacent segment degeneration after lumbar interbody fusion with percutaneous pedicle screw fixation for adult low-grade isthmic spondylolisthesis: Minimum 3 years of follow-up. Neurosurgery 67(6):1600-1607, Discussion 1607-1608, 2010. 12- Cheh G, Bridwell KH, Lenke LG, Buchowski JM, Daubs MD, Kim Y, Baldus C: Adjacent segment disease following lumbar/thoracolumbar fusion with pedicle screw instrumentation: A minimum 5-year follow-up. Spine 32(20):2253-2257, 2007. 13- Huang RC, Tropiano P, Marnay T, Girardi FP, Lim MR, Cammisa FP: Range of motion and adjacent level degeneration after lumbar total disc replacement. Spine J 6(3):242-247, 2006. 14- Schwarzenbach O, Rohrbach N, Berlemann U: Segment-by-segment stabilization for degenerative disc disease: A hybrid technique. Eur Spine J 19(6):1010-1020, 2010 Jun; Epub 2010 Feb 4. 15- Maserati MB, Tormenti MJ, Panczykowski DM, Bonfield CM, Gerszten PC: The use of a hybrid dynamic stabilization and fusion system in the lumbar spine: Preliminary experience. Neurosurg Focus 28(6):E2, 2010.