Yrd.Doç.Dr. Ayşegül İŞLER Akdeniz Üniversitesi Antalya Sağlık Yüksekokulu Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD.
Enteral Beslenme Nedir? Enteral Beslenmede Bebeğe Verilecek Besinler Nelerdir? Enteral Beslenme Yöntemleri Nelerdir? Minimal Enteral Beslenme (Trofik Beslenme) Nedir? Enteral Beslenmede Hemşirelik Yaklaşımı Nasıl Olmalıdır?
Oral beslenme ile gereksinimlerin yeterli olarak karşılanamadığı ya da sindirim sisteminin hiç kullanılamadığı durumlarda beslenme desteği Enteral ve/veya Parenteral yolla sağlanır.
Enteral beslenme; daha fizyolojik, ekonomik, güvenli ve kolay uygulanabilir olması nedeniyle TPN ye tercih edilen, son yıllarda önemi kanıtlanmış bir nütrisyonel tedavi uygulamasıdır.
TPN santral venöz kateter ile uygulandığında yaklaşık %5 oranında görülen ağır komplikasyon riski, enteral beslenme uygulamasında görülmemektedir.
1. Kendi Annesinin Sütü 2. Zenginleştirilmiş Anne Sütü 3. Donör Sütü (Pastörize edilmiş) 4. Enteral Diyet Formulaları
Kendi Annesinin Sütü Kolay sindirilen, üstün immünolojik ve NEK ten koruyucu, kognitif fonksiyonları artırıcı etkilerinin yanı sıra anne-bebek bağının kurulabilmesi amacıyla tüm bebekler için anne sütü, en ideal besindir.
Kendi Annesinin Sütü Prematüre bebekler kendi annelerinin sütleri ile daha hızlı büyürler. AS. özellikle ilk iki hafta hatta 1 ay süresince kolostral özelliğini sürdürür ve daha çok kalori, yağ, protein ve sodyumun yanı sıra yüksek düzeyde Ig A içerir. Yüksek yağ içeriği sayesinde, sınırlı mide kapasitesi olan yenidoğana daha az hacimde, daha fazla kalori verilebilir.
Sadece anne sütü ile beslenen çok düşük doğum tartılı bebekler; osteopeni, hipoalbüminemi, yavaş tartı alımı açısından risk altındadır.
Anne sütünü zenginleştirmek amacıyla; glikoz polimerleri protein sodyum kalsiyum fosfor çinko magnezyum A,C,E,K vitaminleri eklenmelidir.
Güçlendirilmiş anne sütü alan bebeklerde daha hızlı büyüme ve daha fazla kalsiyum ve fosfor retansiyonu olur. Eklemelerin bebek taburcu edilinceye veya memeden emme başlayıncaya kadar yapılması önerilmekle birlikte 6-9 aya kadar suplemente edilmiş anne sütü alan bebekler çok daha iyi gelişme ve kemik mineralizasyonu gösterirler.
Formulalar yaş gruplarına göre tasarlanmıştır. Prematüre mamaları bebeklerin özel ihtiyaçlarını karşılamak için tasarlanmışlardır; Daha fazla kalori, daha yüksek protein, vitamin ve mineral konsantrasyonu içermektedir.
Prematüre mamalarının kalori içeriği 65-80 kcal/kg olarak değişmektedir. Bebek 2.5 kg olunca standart formulaya geçilirse de hızlı büyümeleri nedeni ile prematüre bebeklerde standart formulalardan daha yüksek protein ve enerji içeren bir geçiş maması daha yararlı olabilir ve 9. aya kadar kullanılabilir.
bebeğin besin ve sıvı gereksinimleri, yaşı, aktivite düzeyi, kronik bir hastalığının varlığı, gastrointestinal fonksiyonu, besin inteloransı ve alerji vb. durumlar göz önünde bulundurulmalı
Formulaların bileşimleri dengeli olmalı, bebeğin gereksinimlerini karşılamalı, Uzun süre kullanıldığında metabolik bozukluk yaratmamalı, beslenme eksikliği geliştirmemeli
İçerik, günlük gereksinimlere uygun olmalı: Günlük enerjinin %15-20 i protein, %25-30 u yağ, %50-60 ı karbonhidrattan sağlanmalı Formulalar iyi tolere edilebilmeli, Sindirim sistemine yük oluşturmamalı
Enteral beslenmede kullanılan ticari formüllerin hastane mutfağında hazırlanan besinlere üstünlükleri vardır. Enteral verilmek amacıyla blender ile hazırlanan besinler genellikle dengeli karışımlar değildir; Kalsiyum içerikleri yüksek, esansiyel amino asit oranları, vitamin, özellikle tiyamin ve askorbik asit içerikleri düşüktür. Bu besinler uygulandığında ishal ile sık karşılaşılır, uzun süreli kullanımda beslenme eksikliği bulguları gelişir. Ticari formüllerin geliştirilmesi ile bu sakıncalar önemli ölçüde ortadan kaldırılmıştır.
Her bebek, gestasyonel yaşı, klinik durumu ve sağlık personelinin deneyimi göz önüne alınarak ayrı ayrı değerlendirilmeli
Enteral Beslenme Yöntemleri Oral Gavaj Kap ile Ora/Nazogastrik Transpilorik Trofik
>34. gestasyon haftası, Solunum: <60/dk emme ve yutma refleksinin koordine olması, klinik tablonun stabil olması, apne, hipotermi, olmaması gerekir.
Yenidoğanda sindirim işlevini kolaylaştırır, Beslenmesini düzenlenmesine yardım eder. Ebeveynlerin katılımı ile yenidoğanın sosyal gelişimini sağlar.
Sistematik değerlendirme Bebek tolere ettikçe besin miktarı yavaş yavaş artırılır. Beslenme sırasında yenidoğan besinleri aspire etmemeli, desatüre olmamalı ve apne-bradikardi gelişmemelidir. Besleme sırasında yakından izlenmeli Beslenme sonrası bebek sağ yan ve baş hafif yüksek olarak yatırılmalıdır.
Ora Gastrik/Nazogastrik gavaj 32-34. haftalarda klinik durumlarına göre zaman zaman emerek beslenmeye alıştırılır ve alamadıkları miktar, gavajla tamamlanır.
Gavajla besleme; <34. gestasyon hafta, solunum hızı yüksek (60-80/dk) veya oral beslenmeyi engelleyen durumlarda güvenli bir yoldur.
Enteral beslenme nazogastrik sonda ile ya da özellikle solunum sıkıntısı olan bebeklerde oragastrik sonda ile yapılır. NG yol tespit açısından daha emindir. Tüpün sık çıkarılıp takılması mukoza zedelenmesine neden olur ve uygulama yenidoğan için stres vericidir. NG sondanın yerleştirilmesi sırasında solunum ile ilgili sorunların oluştuğu, tüpün yerleştirilmesi ile dakikadaki solunum sayısında ve tidal volümde düşme, oksijen saturasyonunda azalma oluşabileceği belirtilmektedir.
Yumuşak, fleksibl, küçük delikli poliüretan veya silikon-elastomer sondalar tercih edilmeli İki-üç günde bir değiştirilmesi gereken polivinilklorid sondalar kısa süreli enteral beslenmede uygundur.
Gavaj ile besleme sırasında yalancı emzik vermenin yararlı olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Nonnütritif emme, 33. gebelik haftasından sonra matür, ritmik bir patern kazanır.
Azalmış enerji harcaması nedeni ile artmış kilo alımı. Bu etkinin nedeni, bebeği sakinleştirmesi, stresi azaltması, aktiviteyi azaltması ve oksijenlenmeyi artırmasıdır. Emme refleksinin matürasyonunun hızlanması ve emerek beslemeye geçiş zamanının hızlanmasıdır.
Gavajla beslenme bolus şeklinde (aralıklı ) sürekli perfüzyon şeklinde (damla damla)
Bolus şeklinde beslemede; Besinler 2-3 saatte bir verilir. Yer çekimi ile 20-25 dk. verilir. Böylece gastrointestinal yola basınç önlenir ve midede biriken gazın çıkmasına yardımcı olunur.
Beslenme sırasında, besin intoleransı ve komplikasyonlar açısından (oksijen desaturasyonu, kusma, bradikardi, apne vb) gözlenmelidir.
Yüksek enerjili besinler daha iyi tolere edilir. Sıvı ve kalori yönetimi en doğru şekilde kontrol edilir. Besin öğelerinin utilizasyonu artar. Metabolik komplikasyonlar azalır. Bu nedenle sürekli perfüzyon şeklinde beslenme en güvenilir yoldur.
Özellikle enflamatuar bağırsak hastalıkları, kısa bağırsak sendromu ve radyasyon enteritinde bu yol seçilmelidir.
Sürekli gavajla beslemede; besinler 4 saatlik olarak aseptik koşullarda hazırlanmalı, uygun infüzyon pompası ile verilmeli Küçük ve ekonomik olması nedeniyle enjektör şeklindeki infüzyon pompaları kullanılabilir.
İnfüzyon pompasının sondası her 4 saatte bir değiştirilmeli Pompanın hızı yenidoğana uygun ayarlanır. Saatlik verilecek miktar kaydedilir. Beslenmeye intölerans geliştiğini gösteren hiçbir belirti yoksa beslenmeye devam edilir.
Karında distansiyon varsa yenidoğanda ajitasyon durumu artar. Karın çevresi ölçümü yapılır ve önceki ölçümlerle karşılaştırılarak değerlendirilir. Bağırsak sesleri dinlenir. Bağırsak seslerinde artma besine intölerans belirtisidir.
Çok küçük bebeklerin bile gavajla besleme sırasında kanguru bakımı yapılarak emzirmenin erken başlatılabilmesi mümkündür.
Prematürite veya acil sorunlar nedeniyle memeden emmenin mümkün olmadığı ilk günlerde elektrikli pompa ile her iki göğüs eş zamanlı olarak günde 6-10 kez sağılır. Sağmaya başlamadan önce ılık elle masaj, ılık nemli ped uygulaması, galaktogoglar önerilebilir. Ememeyen bebeğe süt tercihen sağılır sağılmaz sonda ile verilir.
Gavajla beslemede yenidoğan hemşiresi her beslenme öncesi rezidü kontrolü yapmalıdır. Küçük miktarlardaki rezidü geri verilir ve bir sonraki öğünden o miktar azaltılır. Israr eden rezidü NEK yönünden uyarıcıdır. Kuşkulu NEK te beslenmeye 3 gün ara verilir. Rezidü miktarı verilenin ½ sinden fazla ise beslenme atlanır.
Beslenme sonrası bebeğin gazı çıkarılır Baş 30º olacak şekilde yatırılır. Yalancı emzik ile oral beslemeye erken geçiş sağlanır Sondadan steril su geçirilir ve uç kısmı kapatılır.
Az miktarda besin sürekli olarak duedonum veya jejenuma verilir. Besinler, pilor sfinkterinin ilerisine verildiği için aspirasyon riski azdır. GÖR, nazal CPAP lı yenidoğanlarda aspirasyon riski yüksek olduğundan önerilmektedir. Ancak mide enzimleri sindirim işlemine katılamadığından sık dışkılama sonucunda yağ ve potasyum kaybı fazladır.
>30. gebelik haftasında denenebilir. Bebeğin uyanık ve emmeye istekli olduğu dönemde bir elle başı alttan desteklenir, diğer elle fincan içindeki süt dudağına değdirilerek dili ile alması sağlanır. Dezavantajı; ağız kenarına taşan süt kaybı ve süt ağıza boşaltılırsa aspirasyon riskidir.
Avantajları Enerji harcanımı azaltılır. Nazo-oragastrik beslenme süresi azalır. Oral tecrübe kazanılır; yutma, soluk alma koordinasyonu gavaj ile beslemeye göre daha çabuk gelişir. Lingual lipaz devreye gireceğinden yağ sindirimi daha iyi olur.
Minimal Enteral Besleme (Trofik Besleme) Uzun süren TPN, kolestatik sarılık, raşitizm ve sepsis riski Düşük kalori ve küçük miktardaki enteral beslenmedir.
Bu nedenle TPN ile beraber normal gastrointestinal yapı ve bütünlük için doğumdan hemen sonra, küçük miktarlarda (2-8 ml/gün) trofik beslenmeye başlanmalıdır.
Preterm bebek için uzun süreli avantajları var. Trofik besleme ile parenteral beslenme aynı anda uygulanmaktadır.
Parenteral besleme besin gereksinimlerini karşılamak için yapılır, Trofik besleme besin gereksinimlerini karşılamaz ancak küçük miktarda besin verilerek bağırsakların gelişimsel fonksiyonu sağlanır.
Daha erken tam enteral beslenme, Daha az beslenme intoleransı, Daha hızlı kilo alımı, Daha az fototerapi gereksinimi, Daha az metabolik kemik hastalığı, Daha erken anne memesine geçiş bildirilmiştir. NEK insidansında artış gösterilememiştir. Mishra S, et al (2008). Minimal enteral nutrition. AIIMs-NICU Protocols. www.newbornwhocc.org
Enteral besleme sırasında bağırsak sesleri dinlenmeli, dışkılama sıklığı izlenmeli ve karın çevresi ölçülerek enteral beslemeye devam edilip edilmeyeceğine karar verilmelidir.
Sabrınız için teşekkürler