T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ KLİNİĞİ ŞEF: Uz. Dr. ÖZCAN NAZLICAN SAĞLIKLI GEBELERDE TOKSOPLAZMA SEROPOZİTİFLİĞİ, IgG AVİDİTE DEĞERLERİNİN İNCELENMESİ ve SEROPOZİTİFLİĞE ETKİ EDEN ÇEŞİTLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN ARAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr. BÜLENT DURDU İSTANBUL 2008 I
TEŞEKKÜR Bilgi ve tecrübelerinden istifade ettiğim, hoşgörüsünü örnek aldığım değerli hocam Uz. Dr. Özcan NAZLICAN a Araştırma ve disiplinli çalışma konusunda her zaman yardımcı olan Uz. Dr. Gönül ŞENGÖZ e Bu tezin hazırlanmasında bana yol gösteren ve büyük emeği olan, tez danışmanın Uz. Dr. Meral MUTLU ya Asistanlık hayatım boyunca yardımlarını eksik etmeyen, başta uzmanlarımız ve asistan arkadaşlarım olmak üzere tüm hemşirelere, laborantlara, teknisyenlere ve personele Tez çalışmamda yardımcı olan Hemş. Fatma ADALI ya, Hemş. Çiğdem AKMEŞE ye ve sağlık teknikeri Cem GÜRER e... Hiçbir şekilde hakkını ödeyemeyeceğim aileme ve hayat arkadaşım, eşim Uz. Dr. Yasemin DURDU ya TEŞEKKÜR EDERİM I
İÇİNDEKİLER Sayfa Giriş ve Amaç. 1 Genel Bilgiler.. 3 Materyal Metot 31 Bulgular... 35 Tartışma.. 42 Sonuç 47 Özet.. 48 Kaynak. 50 II
GİRİŞ ve AMAÇ Gebelerde görülen enfeksiyonlar, perinatal mortalite ve morbiditenin önemli nedenidir. Fetüste enfeksiyon, hiçbir sorun oluşturmayabileceği gibi abortusa, intrauterin ölüme, konjenital anomalilere, yeni doğan döneminde enfeksiyonlara ve daha ileri yaşlarda sağırlık ve siroza yol açabilir (1). Konjenital enfeksiyonlar doğumdan önce, annedeki enfeksiyon etkenlerinin plasenta yoluyla fetüse geçmesi sonucu oluşur. En sık karşılaşılan konjenital enfeksiyonlar, TORCH grubu olarak adlandırılan Toxoplasmosis, Rubella, Cytomegalovirüs ve Herpes Simplex dir (2). Toksoplazmoz, Toxoplasma gondii protozoonu tarafından oluşturulan, enfekte hayvan dokularındaki kistlerin veya çıkartılarındaki sporokistlerin oral yol ile alınmasıyla insanlara bulaşan, RES organlarında, kas, göz ve beyin dokusu başta olmak üzere birçok dokuda kistler oluşmasıyla veya akut enfeksiyon tabloları ile kendini gösteren, enfekte gebeden fetüse transplasental olarak geçerek konjenital enfeksiyon, anomali ve abortus ile sonuçlanabilen bir enfeksiyon hastalığıdır (3). Konjenital yol ile bulaşan enfeksiyonlar, ölü ve düşük doğumun yanı sıra doğacak bebeklerde koryoretinit, körlük, strabismus, hidrosefali, mikrosefali ve serebral kalsifikasyonlara neden olabilmektedir. Anneden fetüse enfeksiyonun geçişinin hemen daima hamilelik sırasında annenin enfekte olmasıyla mümkün olacağı, fakat nadiren hamilelikten 6 8 hafta önceki sürede akut enfeksiyonu olan, immün sistemi sağlam bir kadının da enfeksiyonu fetüse bulaştırabileceği düşünülmektedir. Bu nedenle uygun tanı yöntemleri kullanılarak, akut enfeksiyonların tanısı ve gerektiğinde fetüsün araştırılması önem taşımaktadır (4, 5). Toksoplazma enfeksiyonu akut veya kronik, semptomatik veya asemptomatik seyredebilir. Büyük çocuklarda veya genç erişkinlerde enfeksiyon genellikle ( % 90) asemptomatiktir. Akut enfeksiyonda belirti ve bulgular varsa, tablo genellikle kısa sürer ve kendiliğinden kaybolur. Akut enfeksiyon, immünosupresif hastalarda ve gebelerde önem kazanmaktadır (3, 6, 7). Hastalığın bu kadar yüksek oranda asemptomatik seyretmesi, sağlıklı göründüğü halde, toksoplazmozlu gebelerin hastalığı fetüse bulaştırma ve konjenital toksoplazmoz gelişimi açısından büyük riskler taşıdığını göstermektedir. Bu tür akut enfeksiyonların tanısı, ancak düzenli serolojik tarama programları sırasında konulabilmektedir (8). Hastalık etkeni olan T. gondii nin direkt gösterilmesi veya kültürde üretilmesi oldukça zor ve özel laboratuar koşulları gerektirdiği için tanıda kolay ve uygulanması pratik olan serolojik yöntemler tercih edilmektedir (9). 1
Bilindiği gibi bir enfeksiyonun geleneksel serolojik tanısı, özgül IgM pozitifliği ile birlikte IgG serokonversiyonunun gösterilmesi veya akut ve konvelesan dönemlerde alınan serum örnekleri arasında 4 kattan fazla antikor artışı ile yapılır. Ancak bazı kişilerde, IgM antikorları reenfeksiyon/reaktivasyon sırasında da pozitifleşebilir ve hatta primer enfeksiyondan sonra uzun bir süre serumda düşük düzeylerde kalıcı olabilir. Ayrıca IgG serokonversiyonunun belirlenmesi için iki serum örneğine ve zamana gereksinim vardır. Dolayısıyla hamile bir annede IgG ile birlikte IgM pozitifliğinin saptanması halinde bu sonucun yanlış primer enfeksiyon olarak değerlendirilmesi, gereksiz abortus yapılmasına neden olabilir. Toksoplazma IgG pozitif bir annede IgM negatif bile olsa, parazitle karşılaştığı zaman konusunda fikir yürütmek, tek bir serum örneği ile zordur ve yanlış sekonder enfeksiyon olarak nitelenmesi nedeniyle fetüsün zarar görmesine neden olabilir. Ayrıca IgG titre artışını beklemek zaman kaybına neden olacaktır. Bu tanısal sıkıntılar, serum örneğinde IgG avidite ölçümünün yapılması ile ortadan kalkmaktadır. Ayrıca IgM pozitifliğinin gerçek bir primer enfeksiyonu gösterip göstermediği, IgG avidite ölçümü ile desteklenebilmektedir (8). Bu çalışmada S. B. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum polikliniğine, takip ve kontrol amacıyla başvuran sağlıklı gebelerin serumlarından, ELISA ile Toksoplazma IgM, IgG antikorları ve IgG avidite çalışıldı. Buradaki amaç; hastanemize başvuran sağlıklı gebelerde, toksoplazma seropozitifliğini tespit etmek ve ELISA ile Toksoplazma IgG pozitif ve/veya IgM pozitif gebelerin serumlarında IgG avidite ile hastalığın akut, kronik ayırımını yaparak konjenital toksoplazmoz açısından erken teşhis ve tedavi ile riskleri azaltmak ve aileyi oluşabilecek gereksiz kaygılardan uzaklaştırmak hedeflenmiştir. Ayrıca toksoplazmoz gelişimi için risk faktörü olan kedilerle temas, çiğ et tüketimi, ekonomik durum ve yaş gibi risk faktörleri ve abortus öyküsü gibi, toksoplazmozla ilişkilendirilebilecek durumlar araştırılmıştır. 2
GENEL BİLGİLER TOKSOPLAZMOZ Tarihçe: T. gondii ilk defa bir kuzey Afrika kemirgeni olan Ctenodactylus gundi den, Nicole ve Manceaux tarafından 1908 te izole edilmiştir (10, 11). 1923 yılında Prag da Janku tarafından 11 aylık bir bebekte ilk insan vakası (oküler toksoplazmoz) gösterildi. 1937 de, intrauterin bulaş ve yeni doğanda ensefalit yaptığı Wolf ve Cowen tarafından bildirildi. A. B. Sabin 1939 da, hayvanlarda saptanan enfeksiyonların yalnız bir tür (T. gondii) ile oluştuklarını bildirdi. 1940 da Pinkerton ve Weinmann tarafından erişkinde ölümcül seyredebildiği gösterildi. 1945 de Kean ve Grocott tarafından asemptomatik kişilerde T. gondii kistleri gösterildi. A. B. Sabin ve H. A. Feldman 1949 da, toksoplazmoz erken tanısı için, bu parazit için duyarlı ve spesifik olan bir immünolojik testi (dye-test) uygulamaya başladılar. 1953 de Eyles ve Summers, toksoplazmoz tedavisinde Sülfodiazine ile Pyrimethamine arasında sinerjizim bulunduğunu tespit ettiler. 1959 da Beverley, farelerde tekrarlayan konjenital bulaşı bildirdi. 1960 da Jacobs, Remington ve Melton enfekte hayvan etinin, toksoplazmozda bulaşma kaynağı olabileceğini bildirdi. 1970 de Frenkel ve arkadaşları son konağın kedigiller olduğunu bildirdiler. Geçen yıllarda insan enfeksiyonuna sebep olarak defalarca gösterilmiş olmasına rağmen 1968 te maligniteli kişilerde, Vietzke tarafından hayatı tehlikeye sokan bir enfeksiyon etkeni olarak tanımlanmıştır. Geçen süre zarfında 200 den fazla yayın maligniteli olgulardan bahsederken, AIDS epidemisi ile birlikte, HIV enfekte kişilerde artık intrakranial yer kaplayıcı lezyonların başlıca sebepleri arasında sayılmıştır (5, 12). Ülkemizde, toksoplazmoz ilk kez 1950 de Akçay, Pamukçu ve Baran tarafından bir köpekte saptanmış olup, ilk insan enfeksiyonu 1953 de Unat ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (13). Sınıflandırma: T. gondii nin taksonomik sınıflandırması şu şekildedir (14): Bölüm: Ökaryot Alem: Protozoa Şube: Mizozoa Alt Şube: Apicomplexa Sınıf: Conaidasida Alt Sınıf: Coccidiasina Takım: Eucoccidiasina 3
Alt Takım: Eimeriorina Aile: Sarcocytidae Alt Aile: Toxoplasmatinae Tür: Toxoplasma gondii Etiyoloji: T. gondii nin bugüne kadar 25 suşu bildirilmiş olup bütün suşların ana antijenik yapıları benzer karakterdedir. Ancak karmaşık bir antijen yapısına sahip olan parazitte, virulansı etkileyen özel antijenlerin varlığı, monoklonal antikorlarla yapılan fare deneyleriyle gösterilmiştir (6). Hayvan ve insandan izole edilen parazitin genotipleri incelendiğinde bariz bir ayırım gözlenir. Tip III suşları sıklıkla hayvan olgularından izole edilirken, Tip II daha çok insan olgularından izole edilmiştir. Tip II suşlar sıklıkla kronik enfeksiyonların reaktivasyonu ile ilişkilidir ve AIDS li vakaların % 65 inde bu suş izole edilmiştir. Tip I suşlar ise daha çok insanlardaki konjenital enfeksiyonlar ile ilişkilidir (5). Yapay besiyerlerinde üremezler, zorunlu hücre içi parazitidirler, üremeleri için deney hayvanı, embriyonlu yumurta veya doku kültürü gibi canlı hücre sistemleri gereklidir. Parazitin konak türüne ve enfeksiyon dönemine göre değişen 3 ayrı yaşam formu vardır: trofozoid, bradizoid ve ookist (6). a) Trofozoid: Takizoid, endozoid adları da verilen bu form, parazitin hızlı üreyen, invazif, vejetatif formudur ve enfeksiyonun akut döneminde görülür (6, 15). Orak şekilleri ( yay şekilli ; tokson: kıvrık) toxoplasmaya ismini vermiştir (16). 4 7 µm uzunluğunda, 2 4 µm eninde, muz, yarımay görünümünde olup hücrede vakuol içinde endodiogeni ile ikiye bölünerek çoğalır ve yalancı kist (pseudokist) oluştururlar. Daha sonra konak hücreyi doldurarak patlatan parazitler, ortama dökülür, yeni hücreleri enfekte ederek yalancı kist veya doku kisti oluştururlar (6). Giemsa ve Wright boyası ile iyi boyanır. Bu özelliği, serolojik testlerde (Sabin Feldman boya testi, Floresan Antikor testi) kullanılmaktadır. Elektron mikroskobunda incelendiğinde oldukça gelişmiş organel yapısı olduğu görülür (15). Resim 1. Toxoplasma gondii trofozoiti (17). 4
Hücre çeperi: üç membran şeklindedir. Besin alımında görevli olup mikroporlara sahiptir. Tübüller: hücre zarı kompleksi altında 22 adet pelikül altı tübüller bulunmaktadır. Konoide çok yakın olup, parazitin kayarak veya bükülerek olan hareketi ile ilişkilidirler. Konoid: kesik koni şeklindeki ön ucu oluştururlar. Konak hücreye girişi esnasında delici fonksiyonu vardır. Taksonem (Rhoptri): konoidin arkasında başlayıp çekirdeğin önünde biterler. Mitokondrileri andırıp, sekresyonla ilgi oldukları düşünülmektedir. Çekirdek: oval 1 1,5 µm çapında olup bazen iki tanedir. Çekirdek zarı: iki katlı olup endoplazmik retikulum ile yapışıktır. Böylelikle stoplazma ile ilişkilidir. Endoplazmik retikulum Golgi aygıtı Mitokondri Vakuol ve veziküller Resim 2. Toxoplasma gondii trofozoitinin elektron mikroskopta görünümü (18). İnsanda süt, tükürük, idrar, seminal ve vaginal sıvılar ile gözyaşından izole edilmiştir. Trofozoitlerin bu sıvılarda 4 7 gün boyunca canlı kaldığı ve bulaş için 10 tane trofozoitin mukozayı geçmesinin yeterli olduğu gösterilmiştir (7). Trofozoitler kuruluk, aşırı soğuk ve sıcağa, mide asidine son derece dayanıksızdır. Fare periton eksudasında 40 C de 48 saatte enfeksiyon yapma kabiliyetini yitirir (15). b) Bradizoid: Doku kisti, kistozoid adları da verilen bu form, 10 200 µm boyutlarında ve sayısı 3000'e varan parazit içeren keselerden oluşur ve çoğu, konağın yaşamı boyunca 5
canlılıklarını sürdürürler. Doku kistleri oluşumu bizzat parazit tarafından başlatılır, fakat bağışıklığın gelişmesi ile bu süreç hızlanır (6). Bunlar Periodic Acid Fast, Wright, Giemsa, Gomori nin Metamin Gümüşleme boyası ve İmmünoperoksidaz boyaları ile çok iyi boyanırlar (15). Resim 3. Toxoplasma gondii doku kisti (17). Doku kistleri enfeksiyonun 8. günü gibi erken döneminde yapılan histolojik kesitlerde görülebilir. Parazit doku kisti içinde endodiogeni ile üreyebilir, fakat üreme hızı çok yavaştır. Doku kistleri, her organda bulunabilirse de en sık beyin, iskelet kası ve kalp kasında bulunur ve parazitin bu formu, enfeksiyonun kronik fazı ve bulaşması ile yakından ilişkilidir. Mide asidine ve diğer dış koşullara kısmen dayanıklıdır, bu nedenle çiğ veya az pişmiş etler başlıca bulaş kaynağıdır (8). Ancak 61 C nin üstünde 4 dakikada, ışınlama ile 20 C de, 18 24 saatte dondurularak öldüğü, 4 C de ise 2 ay canlılığını koruduğu bildirilmektedir (18). c) Ookistler: Parazitin yalnızca kedigillerde bulunan bu formu 10x12 µm boyutlarında, oval şekilli olup kalın ve dayanıklı duvara sahiptir. Kedi dışkısı ile dış ortama çıktığında henüz enfeksiyöz olmayan ookistler, uygun ısı ve nem varlığında olgunlaşarak (sporulasyon) Resim 4. Toxoplasma gondii ookisti (17). 6
enfeksiyöz hale gelir (6). Sporulasyon süresi, ortamın ısı ve oksijenine göre değişmektedir. 24 C de 23 gün, 15 C de 8 gün, 11 C de 14 21 gün sürdüğü, 4 C nin altında ve 37 C nin üstünde sporulasyon oluşmadığı gösterilmiştir (15). Ookist içinde, her biri 4 sporozoit içeren 2 sporokist bulunur. Olgun ookistler nemli toprakta 18 ay canlı kalabilir. Doku kisti ve ookist formuyla alınan parazit, kedinin barsak epitel hücresine girer ve önce ikiye bölünerek aseksüel ürer (şizogoni), bu dönem sonunda oluşan merozoitler, önce gametositogenez, daha sonra gametogenez ile makro ve mikrogamet haline geçer (gametogoni). Mikrogametin makrogameti döllemesiyle oluşan zigot, gelişerek olgunlaşmamış ookist halinde dışkı ile çıkar (sporogoni) (5, 6). Doğada yayılmış olan ookistler, başta otoburlar olmak üzere tüm vertebralılara, bu arada insana bulaşır. Sindirim kanalına gelen ookist açılır ve serbest kalan sporozoitler barsak epitelindeki ilk üremeden sonra parazitemi yaparak tüm vücuda yayılır. Akut toksoplazmozun geliştiği bu dönemden sonra doku kistleri oluşur ve parazit dormant hale geçer. Kediler, doku kisti içeren etleri (kuş, fare, otobur) yediklerinde, aldıkları doku kistleri barsakta açılır ve sonuç olarak T. gondii nin doğal yaşam siklusu devam eder (6, 19). Formlar arasındaki değişim (evrim): Trofozoit ve bradizoitler son konak olan kedi de dahil, T. gondii ile enfekte olabilen bütün canlılarda bulunurlar. Parazitin sporogonik (seksüel çoğalma) çoğalması yalnızca kedigillerde (Felidae ailesinde) meydana gelmektedir. En önemli kesin konak kedidir. Kedi fare, sıçan yiyerek T. gondii nin herhangi bir şekli ile sindirim yolundan enfekte olduğunda parazit ince barsak epitel hücrelerine girer. Burada şizogoni (aseksüel çoğalma) sonucu ortalama 10 16 hatta 2 40 merozoit oluşur. Sporogoni (seksüel çoğalma) sonucu ookistler meydana gelir. Bu olayda önce 3 15 günde gametositogenezis ile makrogametosit ve mikrogametositler oluşur, bunlar olgunlaşarak makrogamet ve mikrogamet haline geçerler. Mikrogametin makrogameti döllemesi ile zigot oluşur. Zigot, olgunlaşmamış ookistlere 4 günde dönüşüp önce barsak boşluğuna, buradan da dışkı ile dışarı atılırlar. Ookistlerde önce iki sporoblast oluşur, sonra bunlar 4 haploid sporozoitli sporokistlere dönüşürler (1 5 günde) (7, 15). Kedi olgun ookistleri sindirim yolundan aldığında yaklaşık üç hafta, trofozoit bulunan fareleri yediğinde 10 gün, kist (bradizoit) bulunan fareleri yediğinde 3 5 gün sonra dışkısı ile olgunlaşmamış ookist atmaya başlar ve ookist atılımı 1 2 hafta sürer. İlk 1 3 haftalık dönemde akut bir şekilde enfekte olan bir kedi günde 10 7 10 9 ookist çıkarabilmektedir. Olgun ookistteki sporozoitler, enfekte hayvandaki trofozoitler ve kişilerdeki bradizoitler, kedi için 7
olduğu gibi diğer konaklar ve insan içinde enfeksiyözdür. Ookistler toprakta 18 ay enfektif kalırlar (7, 15, 18). Şekil 1. Toxoplasma gondii nin yaşam siklusu (20). Epidemiyoloji: T. gondii, insan dahil hemen bütün memelileri ve bütün kuşları enfekte edebilen, tüm dünyada yayılış gösteren bir zoonozdur. Sıcak ve nemli yerlerde soğuk ve kuru yerlere oranla daha yüksek oranda bulunur (9, 15). Toksoplazmoz, insan ve hayvanlara genel olarak enfekte hayvanlardan, bazen de hamileliğinde enfekte olan anneden fetüse bulaşmaktadır. İnsanlar tarafından yenen etlerdeki doku kistlerinin prevalansı oldukça yüksektir. Dünyanın farklı bölgelerinde kedilerin yaklaşık 8
% 1'inin ookist çıkardıkları bildirilmektedir. Koprafaj omurgasızlar ise (hamam böceği, solucan, yılan, sümüklü böcek) ookistler için taşıyıcı konaklar olarak görev yapmaktadırlar (6, 7, 15). İnsanlarda toksoplazmaya karşı oluşan antikorların seropozitiflik insidansı yaşla birlikte artış göstermekte, ancak cinsiyetler arasında önemli bir farklılık bulunmamakta, mezbaha çalışanlarında enfeksiyon riskinin yüksek olabileceği düşünülmektedir (15). Yine de kadınlarda seropozitiflik daha yüksektir ve bu durum kadınların yemek hazırlama sırasında çiğ et ve sebzelerle karşılaşması ile açıklanmaktadır (6). Tablo 1. Ülkemizde, coğrafi bölgelere göre seropozitiflik oranları. Bölge Seropozitiflik (%) İç Anadolu 82,2 Güneydoğu Anadolu 80 Doğu Anadolu 72,7 Marmara 50 Ege 42,9 Akdeniz 42,9 Karadeniz 33,3 Kaynak 22 den alınmıştır. Ülkemizde yapılan çok sayıda seroprevalans araştırması 40 yaşın üstündeki popülasyonda % 60'ın üzerinde pozitiflik bulunduğunu göstermektedir. Sadece hamileler incelendiğinde, IgG pozitifliğinin % 34 70 arasında değiştiği, düşük, ölü doğum, erken doğum yapmış olanlarda ise % 37 84 arasında oranlar bulunduğu bildirilmiştir (18, 21, 22, 23). Ülkemizde, toksoplazma seropozitifliği sıcaklık, nem, kalkınmışlık ve yiyecek tüketme alışkanlıklarına göre bölgeden bölgeye göre değişkenlik göstermektedir (Tablo 1). El Salvador, Tahiti ve Fransa' da seropozitiflik, 40 lı yaşlardan sonra % 90'ın üstünde bildirilmektedir. Amerika'da yapılan bir serolojik araştırma, sağlıklı insanların % 3 70 oranında toksoplazma ile enfekte olduklarını ortaya koymuştur. Genellikle enfeksiyonun insidansı popülasyon grupları ve coğrafik lokalizasyona göre farklılık göstermektedir (Tablo 2) (5, 15). 9
Tablo 2. Çeşitli ülkelerdeki seropozitiflik oranları. Ülkeler Seropozitiflik (%) Fransa 80 Türkiye 39 75 Avusturya 62 İngiltere 50 ABD 30 40 Pakistan 15 40 İsveç 25 36 Finlandiya 35 Eskimolar 0 Kaynak 24 den alınmıştır. Toksoplazmoz insanlara oral ve konjentinal olarak iki önemli yolla bulaşmaktadır. Domuz etinde daha fazla olmak üzere, gıda olarak tüketilen etlerde % 32 lere varan oranlarda doku kistlerinin varlığı gösterilmiştir. Sığır etinde doku kistleri nadiren izole edilmiştir. Yumurtadan da doku kistleri izole edilmiştir. Pastörize edilmiş keçi sütünden geçebileceği bildirilmiştir. Vejetaryenlerdeki seropozitifliğin ookistlerle kirlenmiş sebzeler ve diğer besinlere bağlı olduğu zannedilmektedir. (3, 5, 7, 15, 19). Toksoplazmanın sitratlı kanda 4 C'de 50 gün kadar canlı kalabildiği, enfeksiyonun tam kan veya lökosit transfüzyonu ile geçebildiği bildirilmiştir. Ayrıca organ nakillerinde seropozitif bir donörden seronegatif bir alıcıya enfeksiyonun bulaşma nedeni olunabileceği gibi, kronik latent enfeksiyonun aktivasyonuna da yol açabileceği bildirilmektedir (5, 15, 16). Akut enfeksiyonlu kişilerin sekresyonlarından trofozoitlerin izole edildiği bildirilmiştir. Transplasental yol insandan insana geçişin başlıca yoludur. Anneden fetüse enfeksiyonun geçişi, hemen daima annenin hamilelik sırasında enfekte olmasıyla mümkündür, fakat nadiren hamilelikten 6 8 hafta önceki sürede akut enfeksiyonu olan immün sistemi sağlam bir kadının da enfeksiyonu fetüse bulaştırabileceği bildirilmiştir (4, 5). Laboratuar çalışanları da kaza sonucu enfekte olabilmektedir (3, 5, 15). Toksoplazma ensefalitinin (TE) insidansı direkt olarak toplumdaki toksoplazma antikorlarının prevalansı ve o popülasyondaki HIV ile enfekte kişi sayısına bağlıdır. HIV ile enfekte hastalar arasındaki toksoplazma seroprevalansı ABD'de % 10 45 arasındayken, batı Avrupa ve Afrika'nın belirli bölgelerinde % 96'ya kadar çıkmaktadır (5). Bu da enfekte kedi 10
dışkılarına maruz kalma ve/veya çiğ ya da az pişmiş etin tüketim oranına göre farklılık göstermektedir. HIV ile enfekte toksoplazma seropozitif kişilerde % 47'ye varan oranda TE gelişebileceği, AIDS'lilerdeki TE riskinin genel olarak % 25 50 arasında olduğu bildirilmektedir. A.B.D.'deki AIDS'lilerin % 15'inde TE gelişirken, farklı etnik toplumlarda TE riski önemli değişiklikler göstermektedir (5, 15). Hem HIV hem de T. gondii ye karşı antikor bulunduran hastalarda toksoplazma ensefaliti riski CD4+ T hücre sayısı düştükçe belirgin şekilde artmaktadır. CD4+ T hücre sayısı 100/mm 3 ün altına inince bu risk en üst noktaya çıkmaktadır (3, 5). Patogenez ve İmmünite: Besinlerdeki ookist veya doku kistleri yutulduktan sonra ince bağırsaklarda açılırlar. Serbest kalan bradizoitler önce intestinal mukoza epitelini enfekte ederler. Burada ilk üremesini gerçekleştirdikten sonra, trofozoitler kan dolaşımına karışarak tüm vücuda yayılırlar. Toksoplazma her tip hücreyi enfekte eder ve hücre invazyonu aktif olarak gerçekleşir (3, 25, 26). Makrofajların trofozoitlerle aktif olarak invazyonu sonrasında meydana gelen ve içerisinde paraziti bulunduran vakuol, lizozomal füzyon ve bunun sonucunda gelişen asidifikasyonu önleyerek parazitin fagosite edilmesini engellemektedir. Bunun aksine antikorlarla kaplanmış trofozoitler, Fc reseptörleri yardımıyla pasif olarak hücre içine alınabilmekte sonuçta fagolizozom oluşumu ve asidifikasyon önlenememektedir (3, 6). İntrasellüler ortama giren organizma her 5 12 saatte bir bölünerek çoğalır ve sayıları 16 32 ye ulaşınca hücreyi lizise uğratıp serbestleşirler. Serbestleşen trofozoitler, komşu hücrelere saldırırlar, lenfatikler ve kan dolaşımı ile diğer dokulara yayılabilir ve bradizoitleri oluşturan doku kistlerini oluşturabilirler (3, 6, 12, 26). Trofozoitlerin hücreleri invaze etmeleri sonucunda doku hasarı meydana gelir. Trofozoitler tarafından invaze edilen mononükleer hücreler dalakta tutulur, dalakta yaygın üreme odakları gelişir ve pulpada konjesyon gelişimine bağlı olarak dalak büyür. Lenf gangliyonlarında da büyüme olur, süpürasyon yoktur. Lenf gangliyonlarından yapılan biyopsilerin histolojik incelemesinde, hiperplazi ile birlikte germinal bölgede bulanık folliküler kümeler halinde toplanan epiteloid histiositler, toksoplazmoz için özellik gösterir. Bu arada parazitte görülebilir. Trofozoidlerin proliferasyonu, genellikle girdikleri hücrenin ölümü ile sonlanır ve şiddetli mononükleer hücre infiltrasyonu ile çevrili nekroz odakları gelişir. Daha sonraki aşamada hümoral cevap ve hücresel bağışıklığın gelişimi, akut enfeksiyonu geriletir ve parazitlerin çoğu harap olurken bir kısım trofozoit, membranla 11
kaplanmış kistler içinde toplanırlar. İnaktif olmalarına rağmen bu kistler içinde haftalar veya yıllar boyunca canlı kalabilirler. Genellikle sonuçta bu kistler bütünlüklerini kaybedip hyalin bir skar dokusu içinde hapsolur veya kalsifiye olurlar (3, 6, 13, 27). Enfeksiyon, özellikle immün yetmezliklilerde bazen de normal sağlıklı kişilerde ilerleyebilir ve nekrotizan ensefalit, pnömoni veya miyokardit gibi ölümcül tablolara dönüşebilir. Enfeksiyonun kendine özgü bir başka yönü de doku kistlerinin rüptürünün veya monosit ve makrofajlar içindeki canlı toksoplazmaların tekrarlayan parazitemilere ve enfeksiyonun kronikleşmesine neden olabilmesidir. Bu olay immün yetmezliklilerde kolay açıklanabilirse de sağlıklı kişilerde patogenetik mekanizma tam olarak açıklanamamıştır ve muhtemelen hücresel bağışıklıktaki geçici baskılanmalardan veya parazitin, İFN varlığında dahi astrositler içinde yaşamını sürdürmesinden kaynaklanabilir (6, 27, 28). T. gondii enfeksiyonunda oluşan humoral cevapta parazitin çeşitli antijenlerine karşı IgG, IgM, IgA ve IgE yapısında antikorlar oluşur ve antikorlar komplemanla birlikte hücre dışında bulunan trofozoitleri lizise uğratırlar. Ancak hücre içine yerleşmiş olan parazitle mücadelede etkisizdirler ve bu durum ağır kombine immün yetmezlikli (SCID) farelerde, trofozoit inokülasyonundan sonra verilen antikorların, hayvanı korumaması ile gösterilmiştir. İntrasellüler yerleşimli parazitle mücadelede asıl görevi hücresel bağışıklık üstlenmiştir. CD4+ ve CD8+ T lenfositler, makrofajlar, doğal öldürücü (NK) ve lenfokinle aktive olmuş öldürücü (LAK) hücrelerle birlikte hareket ederek, koruyucu mekanizmaları oluştururlar. CD8+ T lenfositler T. gondii ile enfekte hücrelere karşı sitotoksik etki gösterirler ve sitokin salınmasında rol oynarlar. Sitokinlerden interferon gama (IFN-γ), T. gondii ye karşı konak savunmasında en etkin rolü oynar. CD4+ T lenfositler etkene karşı gelişen hücresel ve humoral immüniteden sorumludurlar (3, 5, 28 30). İlk karşılaşmada doğal immünitenin elemanları olan NK hücreleri, makrofajlardan salınan IL 12, TNF-α, IL 1β ve IL 15 tarafından aktive edilirler. Bu hücreler tarafından T lenfositlerden bağımsız sentez edilen IFN-γ, makrofajlarda bir yandan TNF-α aracılığı ile reaktif nitrojen metabolitlerinin oluşumunu indüklerken diğer yandan parazitin replikasyonu için gerekli olan hücre içi triptofanın degrade edilmesi yoluyla mikrobisidal fonksiyonu kolaylaştırır. Trofozoitlerin ölümü ile birlikte onların bradizoitlere dönüşmesine de yol açar. Bunun sonucu T hücre aracılıklı immünite oluşmadan önce trofozoit replikasyonu sınırlandırılmış olur. Bunlara karşılık IL 6, IFN-γ nın makrofajlar üzerindeki aktive edici etkisini engelleyerek, trofozoitlerin replikasyonunu arttırır, IL 10 ise doğrudan makrofajların aktivasyonunu önleyerek T. gondii ye karşı olan konak savunma mekanizmaları üzerine olumsuz etki gösterir (3, 6). Sonuç olarak, immün sistemdeki bu etkileşimler sonucu, 12
immünitesi yeterli kişilerde dahi toksoplazmozun akut döneminde, T lenfosit alt gruplarında fonksiyonel ve sayısal değişiklikler oluşabilir ve T.gondii ye karşı spesifik hücresel bağışıklıkta, CD4/CD8 oranında tersine dönerek geçici baskılanma ortaya çıkabilir ve bu baskılanma uzun süreli olabilir. İnsan toksoplazmozunda prognozu belirleyen faktör, bu iki grup sitokin arasındaki dengedir. Buna göre Tip 1 sitokin cevabının (IFN-γ, İL 12, TNF- α) zayıf olması durumunda, kontrolsüz parazit üremesi sonucu veya abartılı Tip 1 sitokin cevabı sonucu sitokin aracılıklı patolojilere bağlı olarak ölüm olabilir. Bu cevapla parazit arasındaki denge ise hem konağın hem de parazitin yaşamını sürdürmesi ile sürer gider. Yukarıda sayılan baskılayıcı sitokinlere bağlı olarak zaman zaman oluşan kist rüptürleri, hücresel immünitenin stimülasyonu sonucu bir anlamda adjuvan etki yaparak konak immünitesinin güçlü bir şekilde devamını sağlarlar ve açığa çıkan trofozoitler hızla imha edilirler (6). AİDS hastaları ve diğer immün yetmezliklilerde mevcut doku kistlerinin rüptüre olması ile latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu, lokal veya hematojen yayılımla toksoplazmik ensefalit, akciğer veya göz toksoplazmozu gelişir. Diğer fırsatçı patojenlerin koenfeksiyonu reaktivasyonu kolaylaştırır (6). Klinik: Toksoplazmoz 4 ayrı klinik kategoride değerlendirilebilir. 1) İmmun sistemi sağlam kişilerde oluşan toksoplazmoz 2) İmmun yetmezlikli kişilerde oluşan toksoplazmoz 3) Oküler toksoplazmoz 4) Konjenital toksoplazmoz Bu klinik kategorilerin hiç biri toksoplazmoz için spesifik değildir. 1) İmmun sistemi sağlam kişilerde oluşan toksoplazmoz: Bu grupta yer alan hastaların % 90 ı asemptomatik seyreder. Olguların öyküsünde toksoplazmozla uyumlu bir ipucu bulunmaz. Semptomatik seyreden % 10 20 kadar vakada kendiliğinden iyileşen, tedaviye gerek olmayan hastalık bulguları ortaya çıkar. En sık saptanan bulgu lenfadenopatidir ( % 90). En sık izole servikal veya oksipital lenf nodları tutulur, ancak diğer tüm lenf nodları da tutulabilir. LAP lar ağrısız, değişken sertlikte ve genellikle 3 cm den küçüktür. LAP lar süpüre olmaz ve genellikle 4 6 haftada kendiliğinden küçülürler. Ancak bazen LAP lar kronikleşerek aylarca, hatta bir yılı aşan sürelerde sebat edebilir. Diğer belirti ve bulgular; subfebril ateş, bitkinlik, gece terlemesi boğaz ağrısı ve 13
miyalji gibi gribal enfeksiyonu taklit edebilen belirtiler ve makülopapüler döküntü, hepatomegali ve splenomegalidir. Akut enfeksiyonda unilateral koryoretinit görülebilir. Makülopapüler döküntü ile seyreden bazı olgularda olaya pnömoni de eşlik edebilir ve çok ağır seyirli olan bu olgular, başlangıçtan 2 4 hafta sonra davranış bozuklukları, dalgınlık gibi belirtiler göstererek ölümle sonuçlanabilir. Klinik tabloya miyokardit, perikardit, hepatit, polimiyozit gibi patolojilerin de eklendiği olgular bildirilmiştir. Nadiren sağlıklı görünen kişilerde, akut menengoensefalit tablosu oluşabilir. Tedavi edilmeyen olgular fatal seyreder veya tekrarlayan konvülsiyonlar ve kişilik değişiklikleriyle kendini gösteren kalıcı beyin hasarı gibi sekeller kalabilir. Herhangi bir beyin hasarı olmaksızın iyileşen olgular da bildirilmiştir ve erken tanı ve tedavi ile prognoz oldukça iyidir (3, 5, 6, 27, 31). Ayırıcı tanıda en önemli karışıklık toksoplazmik LAP ile Hodgkin hastalığı ve lenfomalar arasında ortaya çıkmaktadır. Toksoplazmozun klinik olarak anlamlı LAP olgularının yalnızca % 3-7 den sorumlu olduğu göz önüne alınarak LAP etiyolojisinde ilk sırada düşünülmemelidir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekli diğer hastalıklar ise enfeksiyöz mononükleoz, CMV mononükleoz, kedi tırmığı hastalığı, sarkoidoz, tüberküloz, tularemi, metastatik karsinomlar ve lösemilerdir (3). 2) İmmun yetmezlikli kişilerde oluşan toksoplazmoz: İmmün yetmezliği olan veya çeşitli nedenlerle immün sistemi baskılanmış hastalarda toksoplazmoz, hayatı tehdit eden tablolarla karşımıza çıkabilmektedir. Özellikle AİDS hastalarında önemi giderek artan morbidite ve mortalite nedenidir. Bunun yanı sıra; malign hastalıklar (özellikle lenfomalar ve lösemiler), solid organ veya kemik iliği nakli veya kollagen vasküler hastalıklar nedeniyle immünosüpresif tedavi alanlarda, ağır tablolara neden olabilmektedir. Ayrıca yeni doğanlar, RES hastalığı olanlar, splenektomililer ve kompleman eksikliği olanlar da T. gondii ile ağır enfeksiyon riski altındadırlar. Her ne kadar immün yetmezlikli konaklar parazitle ilk enfekte olduklarında akut hastalığa daha duyarlı ise de bu hastalardaki toksoplazmozun sıklıkla latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu oluştuğu bildirilmektedir. AIDS li hastalardaki toksoplazmoz, çoğunlukla beyin, akciğer ve göz tutulumuyla seyreder. AIDS li hastalardaki en sık toksoplazmik enfeksiyon şekli toksoplazmik ensefalittir. Toksoplazmik ensefalit aynı zamanda bu hasta grubunda en sık rastlanan fokal MSS lezyonudur. Hemen daima latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucu meydana gelir. MSS 14
dışındaki bir odakta reaktive olup hematojen yolla yayılım sonucunda da toksoplazmik ensefalit meydana gelebilir. AIDS dışında bir nedenden kaynaklanan immün süpresyonu olan hastalarda da toksoplazmik ensefalit genellikle latent enfeksiyonun reaktivasyonu sonucunda meydana gelir. Kalp ve böbrek transplantasyonu yapılan olgularda, seronegatif hastaya seropozitif kişiye ait organın nakledilmesi sonucunda toksoplazma ensefaliti veya dissemine toksoplazmoz meydana gelebilir. Toksoplazmik ensefalit klinik belirti ve bulgular yönünden oldukça zengindir. Mental durum değişiklikleri, nöbetler, güçsüzlük, kranial sinir tutulumları, duyu anomalileri, serebellar bulgular, meninjizm bulguları, hareket bozuklukları ve nöropsikiatrik belirtiler (paranoid psikoz, demans, anksiete ve ajitasyon) görülebilir, meninks tutulumu nadirdir. Ayırıcı tanıda, MSS lenfoması, PMLE, beyin apsesi, CMV ensefaliti akılda tutulmalıdır (3, 5, 6, 18, 31). AIDS li hastalarda ve kemik iliği alıcılarında artan oranlarda pulmoner toksoplazmoz vakalarına rastlanmaktadır. Reaktivasyon sonucu meydana gelir. Klinik olarak öksürük ve dispnenin eşlik ettiği ateşli hastalık tablosu görülür. Hastalık tablosu Pneumocystis jiroveci pnömonisi (PCP) ile çok karışır. Mortalitesi % 35 gibi yüksek bir orandadır. Toksoplazmik pnömoni tedavisi gören hastalarda tedavi kesilirse toksoplazmik ensefalit gelişebilmektedir. Toksoplazmik pnömoninin ayırıcı tanısında PCP, M. tuberculosis, C. neoformans, C. immitis ve H. capsulatum enfeksiyonları göz önünde bulundurulmalıdır (5, 18, 31). Toksoplazma koryoretiniti, AIDS li hastalardaki diğer toksoplazma enfeksiyonlarına göre daha nadir görülür. Reaktivasyon sonucu gelişir. Klinik olarak oküler ağrı ve görme kaybı ile kendini gösterir. Fundoskopik incelemede, multifokal veya bilateral nekrotik lezyonlar görülür. Tanı; klinik özellikler, antitoksoplazmik tedaviye yanıt, retinal biyopsi ve vitröz sıvı aspiratlarında etkenin izole edilmesi ile konur. Ayırıcı tanıda CMV retiniti, sifiliz, HSV, VZV ve mantar enfeksiyonları akılda tutulmalıdır (5, 27). 3) Oküler Toksoplazmoz: Doğum sonrası edinsel veya konjenital toksoplazmoza bağlı gelişebilir. Akut koryoretinite bağlı olarak görmede bulanıklık, görme alanı kaybı, ağrı, fotofobi ve göz yaşarması meydana gelebilir. İmmün sistemi sağlam kişilerde edinsel toksoplazmoza bağlı gelişen oküler tutulumda, klinik seyir benigndir ve semptomlar birkaç ay içinde kendiliğinden kaybolur. Konjenital toksoplazmozda görülenden farklı olarak genellikle tek taraflıdır ve genellikle hayatın 4. ve 6. 15
dekadları arasında görülür. Konjenital toksoplazmoz sonrası gelişen koryoretinit, hayatın 2. ve 3. dekadlarında bilateral tutulumla karşımıza çıkar. Enflamasyonun kaybolması ile birlikte görme düzelir ancak genellikle görme keskinliği eski haline gelmez. Tedaviden sonra tekrarlama oranı yüksektir. Toksoplazmik koryoretinitin ayırıcı tanısında tüberküloz, sifiliz, lepra ve oküler histoplazmoza bağlı posterior üveitler akılda tutulmalıdır (3, 6, 27). 4) Konjenital toksoplazmoz: Konjenital toksoplazmoz, gebelik esnasında veya gebelikten önceki 6 8 hafta içinde akut enfeksiyon geçiren annelerin çocuklarında gelişen klinik tablodur. İmmün yetmezliği olan ve kronik olarak enfekte annelerin çocuklarında da gelişebilir. Annede oluşan parazitemi sırasında transplasental olarak hematojen yolla fetüse bulaşır. Fetüste enfeksiyon gelişme riski ve şiddeti, enfeksiyonun geliştiği trimestere bağlıdır. İlk trimesterde geçirilen toksoplazmozisin fetüse geçme oranı % 10-25 civarındayken, 2. trimesterde % 30-54 ve 3. trimesterde % 60-65 civarındadır. Gebelik haftası arttıkça fetüste konjenital enfeksiyon riski artmasına rağmen, oluşan patolojilerin şiddeti azalmaktadır. Annenin tedavi edilmesi durumunda konjenital enfeksiyon gelişme riski % 60 oranında azalmaktadır. Erken tedavi edilmeyen vakaların % 85 inde gelişme geriliği veya ileri yaşlarda koryoretinit gelişmektedir. Epilepsi, psikomotor veya mental gerilik doğumdan haftalar bazen de aylar hatta yıllar sonra ortaya çıkabilir. Hastaların yaklaşık % 75 i doğumda asemptomatiktir. Yeni doğanda hastalık tespit edildiğinde; hidrosefali, intrakranial kalsifikasyonlar, koryoretinit (klasik triad), ateş, hipotermi, kusma, anemi, sarılık, döküntü, trombositopeniye bağlı peteşiler, ensefalit, pnömoni, mikrosefali, mikrooftalmi, sağırlık, LAP ve HSM bulgularına rastlanabilir. Konjenital toksoplazmoz, spontan düşüklere, ölü doğumlara ve erken doğumlara neden olabilir. Ayırıcı tanıda, CMV, HSV, rubella, sifiliz enfeksiyonları, konjenital listeriozis, ve sepsis akılda tutulmalıdır (3, 4, 5, 6, 31). Tanı: Toksoplazmozdaki klinik bulgular çok değişken ve nonspesifik olduğundan birçok klinik tablo ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır ve çoğu zaman klinik bulgular tanı için yetersiz kalmaktadır. Toksoplazmozun tanısı T. gondii nin muayene maddesinde görülmesi ve izole edilmesi (direkt) veya kendisine karşı oluşan antikorların saptanmasıyla (indirekt) olmaktadır. İmmün sistemi sağlam olan hastalarda toksoplazmoz tanısı genelde indirekt tanı yöntemleri ile konurken, immün yetmezliklilerde ise daha çok direkt tanı yöntemleri kullanılır (6, 32). 16
A) Direk tanı yöntemleri: 1. T. gondii izolasyonu 2. Etkenin genomunun saptanması (PZR) 3. Histolojik yöntemler B) İndirek tanı yöntemleri: 1. Antikor gösterilmesi: a) Sabin-Feldman Boya Testi (Dye-test) b) İndirek Fluorasan Antikor Testi (IFAT) c) İndirekt Hemaglutinasyon Testi (IHAT) d) Kompleman Fiksasyon Testi (KFT) e) Lateks Aglutinasyon Testi f) Direkt Aglutinasyon Testi g) Presipitasyon h) IgM Immunsorbent Aglütinasyon Yöntemi (IgM-ISAGA) ı) Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) i) ELISA IgG Avidite j) Enzyme Linked Immunofiltration Assay (ELIFA) k) Vitek Immuno Diagnostic Assay System (VIDAS) l) Western Blot 2. Toxoplasmin deri testi: 3. Antijene özgül lenfosit transformasyonu ve lenfosit tiplendirmesi: A) Direk tanı yöntemleri: 1. T. gondii İzolasyonu: T. gondii nin, hastanın doku örnekleri (kemik iliği, plasenta, beyin myokard biyopsi örneği) veya vücut sıvısı örneklerinden (kan, amnion sıvısı, BOS, plevral mayii, asit mayii, BAL, idrar, vitröz sıvı) izolasyonu, akut enfeksiyon tanısı koydurur. Etkenin plasentadan izole edilmesiyle konjenital enfeksiyon tanısı konulabilir, ancak fetal dokulardan izole edilmesiyle kesin tanı konur. İzolasyon için alınan örnekler homojenize edilip filtreden geçirildikten sonra fare peritonuna inoküle edilirler. İnokülasyondan 6 10 gün sonra peritoneal sıvının incelenmesi ile etken gösterilir. Eğer fare ölürse inceleme erken yapılır. İnsanda patojen olan bazı T. gondii suşları farelerde avirulan olduğu için yaşamaya devam eden farelerde 6 hafta sonunda toksoplazma antikor cevabı araştırılır ve antikor 17
bulunursa kesin tanı için farenin beyin, karaciğer ve dalağında doku kistleri araştırılır. Toksoplazma izolasyonu için doku hücre kültürleri de kullanılabilir. Bunların elde edilmesi daha kolaydır ve 3 6 gün gibi daha kısa sürede sonuç verirler; ancak duyarlılıkları daha düşüktür (3, 5, 6, 18, 27, 31). 2. Etkenin Genomunun Saptanması (PZR): Serolojiye alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemin amacı, çok az sayıdaki nükleik asit miktarını çoğaltarak parazitin daha kolay saptanmasını sağlamaktır. PZR, DNA polimeraz enzimi kullanılarak özgül bir nükleik asit parçasının in vitro koşullarda arka arkaya defalarca sentez edilmesidir. Son yıllarda PZR çalışmalarında, B1 ve AF146527 genleri hedeflenmektedir. PZR incelemesi yapılabilecek sıvılar; BOS, kan, vitröz ve akuöz sıvı ve BAL sıvısıdır (17). 3. Histolojik Tanı: Histopatolojik inceleme ile doku kesitlerinde veya vücut sıvılarında trofozoitlerin gösterilmesi ile akut enfeksiyon tanısı konabilir. Yapılan kesitler; Giemsa, direkt florasan antikor (DFA) veya peroksidaz-anti-peroksidaz (PAP) teknikleri ile boyanarak incelenir. Bu yöntemlerden en duyarlı ve en spesifik olanının PAP olduğu bildirilmektedir (6, 33). B) İndirek tanı yöntemleri 1. Antikor Gösterilmesi a) Sabin-Feldman Boya Testi (Dye-test) : 1948 yılında tarif edilen bu yöntem, günümüzde bazı modifikasyonlarla halen kullanılmaktadır ve referans test olarak yerini korumaktadır. Nötralizan bir testtir. IgG tipi antikorların varlığını gösterir. Bu antikorlar enfeksiyonun edinilmesinden 1 2 hafta sonra görülürler, 6 8 hafta sonra en yüksek değerine ulaşırlar ve 1 2 yılda yavaşça azalırlar. Düşük titrelerde ömür boyu saptanırlar. Bazı hastalarda yüksek titrede persiste eder. Ancak titre hastalığın derecesini belirlemez. Testin temelinde, hasta serumunda bulunan antikorların kompleman varlığında canlı trofozoitleri nötralize ederek metilen mavisi ile boyanmalarını engellenmesi yer alır. Seri sulandırmaları yapılan serumun titresi, boyayı alanlarla almayanların sayısına göre belirlenir. Boyanın ne kadar tutulduğuna gözle karar verildiği için değişik laboratuarlarda farklı sonuçlar görülebilir. Canlı mikroorganizmaya gereksinim göstermesi ve ancak birkaç referans laboratuarında bakılabilmesi nedeniyle yerini başka testlere bırakmaya başlamış bir yöntemdir. (3, 6, 34, 35). 18
b) İndirek Fluorasan Antikor Testi (IFAT): SFBT ye çok yakın sonuçlar vermektedir. Ölü trofozoitler antijen olarak kullanılarak preparatlar hazırlanır. Bu nedenle SFBT den daha kolay, ucuz ve onun kadar güvenilirdir. Dye testi ile aynı antikorları ölçer, titreleri dye testine paraleldir. Bu testte ölü toksoplazmaların lam preparatları hasta serumunun seri dilüsyonları ile inkübe edilir. Antijen ile antikorlar arasındaki spesifik reaksiyon serum IgM ve IgG sine karşı hazırlanmış fluorescein isotiyocynate ile işaretli antiserum ile gösterilebilir. Floresan mikroskobunda incelendiğinde pozitif bir reaksiyon, parazitin çevresinde sarı-yeşil parlaklık şeklinde saptanabilir. IFAT IgG sonucu negatif olan olgular toksoplazmozun ve edinsel immünitenin yokluğunu gösterirken, yüksek pozitif olan olgular, yeni geçirilmiş veya geçirilmekte olan bir toksoplazmozu göstermektedir (36). IFAT da antinükleer antikorlar (ANA) ve romatoid faktör (RF) içeren serumlarda bazı yalancı pozitif reaksiyonlar ve yüksek titrede IgG antikorlarının bulunduğu durumlarda da yalancı negatif IgM sonuçlarına rastlanabilir. Dolayısıyla T. gondii ye spesifik IgM lerin tanısında sonuçların mutlaka hassas testlerle doğrulanması gerekmektedir (37). c) İndirekt Hemaglutinasyon Testi (IHAT): Toksoplazmanın eriyebilen antijenleri, tannik asitle duyarlılaştırılmış koyun veya hindi alyuvarları toksoplazma antikorları içeren serumla karıştırıldığında alyuvarlar aglütine olur. Sabin-Feldman testi ve IFAT a göre daha geç pozitifleştiği için gebelerde akut enfeksiyon tanısında kullanılmamalıdır. Yalancı negatif sonuçları nedeniyle konjenital toksoplazmoz tanısında da kullanılmamalıdır (3). d) Kompleman Fiksasyon Testi (KFT): Serum antikorlarının toksoplazma eriyik antijenleri ile birleşirken ortamda bulunan koplemanı kullanması esasına dayanır. Reaksiyon sonucunun kolay görünür hale gelmesi için özel indikatör sisteminden ( % 3 koyun eritrosit süspansiyonu) yararlanılmaktadır. KFT yıllarca pozitif kalabilir. Yüksek boya testi titreleri ile birlikte, artan titreleri veya negatif bir testin pozitife dönmesi aktif bir enfeksiyonu gösterir (18). Akut enfeksiyonu göstermemesi ve yalancı negatif sonuçlar nedeniyle fazla kullanılmamaktadır (3). e) Lateks Aglutinasyon Testi: Antijen ile kaplanmış lateks parçacıklarının serumda bulunan özgül antikorlar tarafından aglutine edilmesi prensibine dayanır. IgG tipi antikorları göstermek için kullanılır. Serumda bulunan doğal IgM yapılı antikorlar yalancı pozitif sonuç verebileceği için test kitine 2-merkaptoetanol eklenmiştir. Yapılması basit ve ucuz, taramalar için kullanıma uygun bir testtir (3). 19
f) Direkt Aglutinasyon Testi: Bu testte, antijen olarak formalinle muamele edilmiş toksoplazmalar, seri serum dilüsyonları ile karşılaştırılır. T. gondii ye karşı oluşan antikorların varlığında aglütinasyon oluşur. IgM ve IgG yi araştıran bir yöntemdir. IgM e daha duyarlı olduğu için konjenital ve akut edinsel toksoplazmoz tanısında oldukça kullanışlıdır (3). g) Presipitasyon: Serum veya gözyaşı ile agar jelde çift yönlü yayılım kullanılarak yapılır. Özellikle oküler tokzoplazmozda ve bağışıklık sistemini baskılayıcı ilaç kullananlarda değerli olabilir. Sonuçlar iki günde alınmaktadır (3). h) IgM-Immunsorbent Agglutination Assay (IgM-ISAGA): 1981 yılında Desmont ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş ve IgM antikorlarının araştırılmasında yararlanılmıştır. Monoklonal antikorlarla kaplanmış plakların üzerine test edilecek serumlar ilave edildikten sonra IgM in bağlanması için bir süre inkübe edilmektedir. Spesifik IgM in varlığı bunların üzerine konan formalin ile fikse edilmiş toksoplazma trofozoitlerinin aglütinasyonu ile gösterilmektedir. Negatif reaksiyonlarda toksoplazmalar çökerken, pozitif olgularda toksoplazmalar bulut şeklinde çukurun kenarlarına yapışık bir aglütinasyon göstermektedir. Plağın hasta örneğine ait çukurlardaki oluşan düğme şeklindeki sedimentasyonun büyüklüğüne göre 0-4 arası bir değer verilir. Üç çukurun toplamına göre elde edilen değerler toparlanarak ISAGA indeksi elde edilir. ISAGA indeksinde; 0-5 negatif, 6-8 sınır, 9-12 pozitif olarak değerlendirilir. ISAGA ile tespit edilen IgM düzeyi ya rezidüeldir veya yeni enfeksiyona bağlıdır. Aktif enfeksiyonun desteklenmesi için 3 hafta ara ile alınmış serum örneklerinde özgün IgG düzeylerinde anlamlı artış gözlemlenmelidir (36). ı) Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA): ELISA yöntemi esas olarak oluşturulan antijen-antikor kompleksine, enzim ile işaretli antiglobulinin ilave edilmesi ve sonra substratın eklenmesi ile eğer antikor varsa renk oluşumunun gözlenmesi esasına dayanmaktadır. Enzimle etkilenen substratın spektrofotometrik ölçümü, antikor konsantrasyonu ile doğru orantılıdır (36). T. gondii ile enfekte olan bireylerde bulaşmadan sonraki 10. ile 30. günler arasında serumda IgM ve IgA antikorları ortaya çıkar. Akut enfeksiyon geçiren kişilerde 1. haftanın sonunda gözlenen IgM antikorları, 2 3 haftada en yüksek düzeye ulaşır, 1 2 ay içerisinde IgM ve IgA seviyeleri düşerek önce IgA 3 6 ay arasında kaybolur, IgM ise 10. aya kadar serumda saptanabilir. IgG antikorları 1. ayın sonuna doğru yükselmeye başlar, 6 8 haftada en yüksek seviyeye ulaşır. 6 8 ay yüksek devam eden titre, 12 18 ay içinde düşük düzeylere 20
iner. IgG antikorları bağışıklığın göstergesidir. T gondii ye özgül IgG antikorları, yıllarca pozitif kalabilmesi nedeniyle enfeksiyonun akut veya kronik olduğunu göstermez. Wong ve Remingto, IgG ELISA nın duyarlığının ve özgüllüğünün % 100 olduğunu ancak gebelerde pozitif IgG sonucunun, IgM, IgG avidite, IgA veya IgE antikorlarının araştırılmasından sonra yorumlanması gerektiğini bildirmişlerdir (38, 39). Enfeksiyonun zamanının belirlenmesi için IgM, IgA, IgG antikorları ve aviditenin saptanması gerekir. Bazı durumlarda WB ve PZR ile doğrulama gerekir (38). IgM antikorlarını saptamaya yönelik ELISA IgM testleri akut toksoplazmoz tanısında yüksek duyarlılık göstermekle birlikte serumda RF, ANA varlığında ve IgG lerin yüksek seviyelerde olduğu durumlarda yalancı pozitif sonuçların alınabileceği bildirilmektedir (38). Dolaylı IgM ELISA yöntemlerinin dışında, antikorları yakaladıktan sonra antijenle birleşmesine dayanan -yakalama- (Capture Double Sandwich) ELISA yöntemleri de IgM tanısında kullanılabilir. Duyarlılık ve özgüllüğün, dolaylı IgM ELISA ya göre daha fazla olduğu bildirilmiştir. Yakalama ilkesine dayanan yöntemler ile RF ve ANA varlığında ortaya çıkabilecek yalancı pozitifliklerin önlenebileceği bildirilmiştir (38, 40). IgA antikorları ELISA veya ISAGA kullanılarak erişkinlerde enfeksiyonun akut dönemini ve yeni doğanda konjenital enfeksiyonu belirlemede kullanılabilir. Konjenital toksoplazmozda IgA belirlenmesi, IgM ile birlikte kullanıldığında özellikle erken tanıda yararlıdır. Fetüs ve yeni doğandaki akut ve konjenital enfeksiyonun tanısında, IgA testlerinin duyarlılığının IgM testlerine göre daha yüksek olması avantaj sağlar. Toksoplazmaya özgün IgA antikorları fetüs ve yeni doğanda konjenital enfeksiyonu göstermede tek başına, akut ve kronik olgularda ise IgM ve IgG antikorları ile birlikte kullanıldığında tanısal yarar sağlamaktadır (38). Bazı çalışmalarda IgM antikorlarının belirlenmesinin, neonatal tanıda duyarlılığı yükseltmede yararlı olmadığı gösterilmiştir. Bununla birlikte Lebech ve arkadaşları, toksoplazmaya özgül IgA antikorlarının yeni doğanda test edilmesiyle, % 5 10 enfekte yeni doğanın identifiye edilebileceğini bildirmişlerdir (38, 41). Konjenital toksoplazmoz tanısında iki engel ortaya çıkmaktadır. Bunlardan birincisi yeni doğanda toksoplazma antikor düzeylerinin az olması, ikincisi ise tanıyı yorumlamayı zorlaştıran, anneden bebeğe geçebilen maternal antikorlardır. Anneden bebeğe pasif olarak geçen IgG antikorları veya plasentadan sızıntı yolu ile geçebilen IgM ve IgA antikorları yeni doğanda enfeksiyonu belirlemede ELISA veya ISAGA kullanımını kısıtlamaktadır. Bu nedenle ELISA veya ISAGA ile IgM veya IgA antikorları bebekte 10 gün sonra bakılmaktadır (38). 21
i) ELISA IgG Avidite: Çok değerlikli antikorların çok değerlikli antijenlerle bağlanma kuvvetine avidite, antikorun tek antijenik determinanta bağlanma kuvvetine ise afinite adı verilmektedir. İlk kez Hedman tarafından 1988 yılında rubellanın akut kronik ayırımı için kullanılan yöntem, yine Hedman tarafından 1989 yılında toksoplazmozun akut kronik ayırımında kullanılmıştır. Toksoplazmozda IgM ve IgA antikorlarının varlığı, IgA antikorlarının aylarca, IgM antikorlarının ise yıllarca serumda kalabilmesi nedeniyle her zaman akut enfeksiyonu göstermez. Bu nedenle IgG avidite testinin yapılması akut enfeksiyon tanısı için yararlı olabilmektedir. Antikorların antijenlere zayıf bağlanması düşük aviditeye, kuvvetli bağlanması yüksek aviditeye neden olur. Yapılan çalışmalar düşük aviditenin 3 4 ay içinde geçirilmiş enfeksiyonu, yüksek aviditenin ise en az 6 ay önce geçirilmiş bir kronik enfeksiyonu gösterdiğini ortaya koymuştur. Üre solüsyonunun varlığı ve yokluğunda antijenlerin bağlanmaları ile oluşan absorbans değerleri arasındaki farka bağlı olarak antikorların yüksek veya düşük aviditeli olduğu tanımlanır (8, 38, 42). j) Enzyme Linked Immunofiltration Assay (ELIFA): Bu yöntemle, mikropor membran kullanarak immünopresipitasyon ile antikor özgünlüğü, enzimle işaretli antikorlar kullanılarak immünofiltrasyon ile antikor izotiplerinin belirlenmesi ve maternal ve neonatal antikorların ayırımı olasıdır. Konjenital olguların % 85 inin hayatının ilk günlerinde bile bu yöntemle tespit edilebileceği iddia edilmektedir (36). k) Vitek Immuno Diagnostic Assay System (VIDAS): T.gondii ye karşı serumda oluşan toksoplazma antikorlarını kantitatif olarak ölçebilen enzime bağlı bir flöresan assay yöntemidir (3). l) Western Blot: Kord kanındaki toksoplazma IgG antikorlarının varlığı, maternal kaynaklı antikorların pasif taşınmasına bağlı olarak, doğumdan sonra yanlış değerlendirmelere neden olabilir. Kord kanında, IgM ve IgA antikorlarının saptanması ise yanlış negatif sonuç verebilmektedir. Bu nedenle kord kanındaki IgM ve IgA antikorlarının varlığı spesifik değildir. Maternal antikorların muhtemel pasif geçişine bağlı olduğu düşünülerek 10 gün sonra şüpheli kişinin, periferal kanından doğrulama gerektirir. Western blot yöntemi ile tanımlanan özgül bantlar, konjenital ve neonatal toksoplazmoz tanısında çok yararlıdır. Western blot yönteminde, pasif taşınan antikorlar, anne serumu ile karşılaştırılarak elimine edilebilmekte ve sadece bebekte oluşan spesifik antikor bantları gözlenebilmektedir (17). 22
2. Toxoplasmin Deri Testi: Bu testle, hücresel immün yanıt ölçülmektedir. Günümüzde tanısal değeri kalmamıştır. Yalancı pozitif sonuçlar nadirdir. Ön kol iç yüzüne intrakutan 0,1 ml antijen verdikten 48 72 saat sonra 5 mm üstündeki endurasyonlar pozitif olarak kabul edilir. Toplumdaki kronik enfeksiyon prevalansını saptamada kullanılır (36). 3. Antijene özgül lenfosit transformasyonu ve lenfosit tiplendirmesi: Toksoplazma antijenlerine lenfosit transformasyonunun, yetişkinlerdeki geçirilmiş toksoplazmoz tanısında etkin olduğu ve konjenital toksoplazmoz tanısında da kullanılabileceği bildirilmiştir. Toksoplazma enfeksiyonunu gösteren toksoplazma antijenlerine karşı spesifik lenfosit değişimi, tokzoplazmoza özgü ve hassas bir ayıraçtır. Konjenital toksoplamozda, toksoplazmaya karşı gelişen hücresel immünitenin, diğer konjenital hastalıklara bağlı gelişen immüniteye oranla daha belirgin olduğu görülmüştür. Bu yöntemin konjenital toksoplazmozdaki duyarlılığı % 84, özgüllüğü % 100 bulunmuştur. Konjenital toksoplazmozda, çocuk 3 aylık olana kadar tanı açısından bilgi edinilemediği durumlarda, toksoplazma antijenlerine lenfosit transformasyonu pozitif bulunan bir çocuk tedavi için uygun bir aday olarak kabul edilmektedir (36). Bazı Klinik Durumlarda Tanı İmmun Yetmezlikli Hastalarda Tanı: AIDS, kanser, organ transplantasyonu yapılan hastalarda, toksoplazmoz genellikle reaktivasyon şeklinde gelişir. Bu nedenle, toksoplazma IgG antikorları, immün yetmezlik gelişen hastalarda, başlangıçta araştırılmalıdır (17). İmmun yetmezlikli hastalarda toksoplazmozun kesin tanısı; parazitin histolojik olarak gösterilmesi, PZR ile parazitin DNA sının tespiti veya parazitin direk izolasyonu ile mümkündür. Trofozoitin varlığının gösterilmesi, aktif enfeksiyon için tanı koydurucudur (17). Biopside, soliter doku kisti varlığı, eğer beraberinde enflamasyon yok ise kronik enfeksiyonu gösterir. Birkaç doku kistinin bir arada bulunması aktif enfeksiyonu gösterir (17). Ağır immün yetmezlikli hastalarda, MR görüntülemede beyinde multiple halka biçiminde lezyonlar ile beraber toksoplazma IgG antikor pozitifliği mevcut ise toksoplazmoza yönelik ampirik tedavi başlanabilir. MR görüntülemede, beyinde tek bir lezyon varsa ve IgG antikoru negatif ise beyin biyopsi planlanmalıdır. Biyopsi yapılamayan durumlarda, BOS dan PZR incelemesi yapılabilir. BOS da spesifik antikor varlığı da tanıyı doğrular (17). Oküler Toksoplazmozda Tanı: Konjenital toksoplazmoza bağlı oküler toksoplazmozda, IgG düşük titrede pozitiftir, IgM ise genellikle negatiftir. Toksoplazmik 23