Ders 3 Monitorizasyon ve Genel Anestezi Farmakolojisi Öğr. Gör. Ahmet Emre AZAKLI www.ahmetemreazakli.com Dersin İçeriği ve Amacı Bu ders ile birlikte anestezi uygulaması öncesinde, esnasında ve sonrasında hasta takibi üzerine bilgiler edineceksiniz. Hasta izlemini mümkün kılan invaziv ve noninvaziv teknikleri tanıyacaksınız. Bir hastanın yaşamsal bulgularının ideal aralıklarına hakim olacaksınız. Yaşamsal bulguların bozulması durumunda yapılabilecek müdahaleler hakkında fikir sahibi olmaya başlayacaksınız. Genel anestezinin sistemlere olan etkilerini öğreneceksiniz. Genel anestezide kullanılan ilaç gruplarını ve farmakolojik özelliklerini kavrayacaksınız. 1
Monitorizasyon Anestezi, vücuttaki tüm sistemleri ciddi düzeyde etkilemektedir. Sistemik etkilenmenin, fizyolojik mekanizmalar üzerindeki olumsuz etkilerini farkedebilmek için; hastanın vital bulgularının anlık takip edilmesi gerekir. Hasta ihtiyaca uygun düzeyde invaziv ya da noninvaziv olarak takip edilir. Temel Monitorizasyon o Rutin anestezi uygulamalarında, ilk basamak olarak izlenen parametreler: EKG = Elektrokardiyografi Kalbin ritmi ve dakikadaki kalp atım hızı hakkında bilgi verir. Kalp atım hızının dakikada 60 ın altında olması durumuna bradikardi, 100 ün üstünde olması durumuna da taşikardi denir. Anestezi yönetiminde erişkinlerin kalp hızının 50 düzeylerine kadar düşüklüğüne izin verilebilmektedir. Oksijen Saturasyonu = SpO 2 = Periferik Oksijen Saturasyonu Vücuttaki oksijenlenmenin (dolaşımın) yeterliliğini gösterir. Pulse oksimetreler, alyuvarların içinde bulunan hemoglobinin, oksijen tutup tutmamasına göre ölçüm yapmaktadır. Sensör, kanın oksijen oranını saptamak için onun rengini kullanmaktadır. Alyuvarların yeteri kadar oksijenli olup olmamasına bağlı olarak kanın renk tonunda değişiklik olmaktadır. Bol oksijenli kan, parlak kırmızı renktedir ve pulse oksimetreden gönderilen ışığın çoğunu absorbe eder. Karşı tarafa ulaşan ışık miktarının ölçümü sayesinde oksijen saturasyonu cihaz tarafından belirlenmektedir. Kan Basıncı = NIBP (Noninvasiv Blood Pressure) Kanın atardamarların çeperine yaptığı basınca Kan basıncı denilmektedir. Monitor üzerinde sistolik ve diyastolik değerler görülür. Ortalama arter basıncı ise [ Sistolik+ (2xDiastolik) ]/3 formülüyle hesaplanır. OAB nin 60 ın altına düşmemesi hedeflenir. Bu parametrelerin izlemi, noninvaziv bir monitorizasyon ile mümkündür. Genel anestezi risk düzeyi düşük, ciddi kanama beklenmeyen, ciddi yandaş hastalıkları olmayan, operatif sürenin ciddi düzeylerde olmayacağı girişimlerde bu parametrelerin izlemi yeterli kabul edilmektedir. 2
Vital Bulgular ve Yaş EKG Elektrokardiyografi ile; ritm bozuklukları (disritmiler), myokard iskemileri, iletim bozuklukları ve elektrolit bozuklukları saptanabilmektedir. P: Atrium depolarizasyonu Atriumlar kasılmadan önce oluşan voltaj değişikliği. QRS: Ventrikül depolarizasyonu Ventriküller kasılmadan önce oluşan voltaj değişikliği. ST Segmenti Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki sessiz durumu gösterir. QRS bitiminden T başlangıcına kadar olan süredir. T: Ventrikül repolarizasyonu Depolarizasyondan sonra ventriküllerin başlangıç voltajına dönmesini temsil eder. QT Aralığı Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu için geçen süredir. 3
EKG Derivasyonları D1 Sağ kol-sol kol arası D2 Sağ kol-sol bacak arası D3 Sol kol-sol bacak arası avr Sağ kol-santral elektrod arası avl Sol kol-santral elektrod arası avf Sol ayak-santral elektrod arası Bipolar ekstremite derivasyonlar V1 Sternum kenarı-sağ 4. interkostal aralık V2 Sternum kenarı-sol 4. internkostal aralık V3 V2-V4 arası V4 Orta klavikular hatta, 5. interkostal aralık V5 Sol ön aksiler hatta, V4 hizası V6 Sol orta aksiler hatta, V4 hizası Ünipolar ekstremite derivasyonlar Prekordiyal derivasyonlar EKG Derivasyonları 4
Anestezide İzlenen Derivasyonlar Anestezi uygulamasında, DII ve V5 derivasyonlarının izlenmesi ile en fazla bilgi edinilmesi mümkündür. DII derivasyonu ritm bozuklukları ve inferior duvar iskemi izlemi için uygundur. P dalgasını en iyi gösteren derivasyondur. V5 derivasyonu, ritm ve lateral ile anterior duvardaki iskemik değişikliklerin izlemi için uygundur. EKG nin İzleminde Dikkat Noktaları Normal Sinüs Ritminde; Elektriksel aktivite vardır. Ritim düzenlidir. Ventrikül hızı 60-100/dk dır. P dalgası vardır. Her P dalgalarına QRS komleksi yanıtı mevcuttur. R-R aralıkları eşittir. QRS kompleksinin genişliği 0.10 saniyeden az olmalıdır. ST segmenti izoelektrik hattadır. T dalgasının morfolojisi normaldir. DİKKAT! T negatifliği İSKEMİ? T negatifliği HİPERVENTİLASYON? ST yükselmesi MI? ST yükselmesi + Sivri T ler İSKEMİ? T sivrilik ve yüksekliği, QRS nin genişliği ve P nin giderek küçülmesi HİPERPOTASEMİ? U nun belirginleşmesi HİPOPOTASEMİ? QT nin kısalığı HİPERKALSEMİ? QT nin uzaması HİPOKALSEMİ? 5
Önemli 2 Ritm Değişikliği Örneği Akut Myokard İnfarktüsü İskemi EKG Özet EKG izlemiyle kalbin ritminin normalliğini ve kalbin dakikadaki atım hızını belirleyebilirsiniz. Bir EKG sinyalinin varlığı, kardiyak kontraksiyonu ve debiyi kesin olarak göstermeyebilir. EKG, sadece kalpteki elektriksel aktiviteyi yansıtır. EKG izlemiyle iskemi, elektrolit bozuklukları gibi durumları tespit edebilirsiniz. 6
Arteriyel Kan Basıncı-1 Arteriyel kan basıncını, vasküler rezistans (Damarların direnci) ve kan akımı oluşturmaktadır. Arteriyel kan basıncını invaziv ya da noninvaziv takip etmek mümkündür. Noninvaziv takip, anestezi pratiğindeki uygulamaların büyük kısmını oluşturur. Manşonun büyüklüğü ve darlığı, değerin doğruluğu konusunda yönlendiricidir. Manşon, üst kolun üçte ikisini kaplamalıdır! Manşon çok dar bağlanırsa, kan basıncı yanlış olarak yüksek çıkacaktır! Manşon çok geniş bağlanırsa, kan basıncı yanlış olarak düşük çıkacaktır! Arteriyel Kan Basıncı-2 NIBP: İnvaziv olmayan kan basıncı IBP: İnvaziv kan basıncı Ne zaman invaziv? Yakın izlem gerekiyorsa (Hipertansif öykü vb.), unstabil hemodinami, sık kan gazı gereksinimi, geriatrik olgular, operasyon süresinin uzunluğu, kanamanın yoğun beklendiği operasyonlar, major cerrahiler (KVC, transplantasyon vb.) 7
İnvaziv Arteriyel Kan Basıncı Monitorizasyonu Anlık bilgi sağlar. Sol ventrikülün ritmik kontraksiyonu, pulsatil arteriyel basınçları oluşturmaktadır. Sistol = Kasılma, Diastol = Gevşeme Arter Seçimi: En sık kullanılan ve güvenilir olan radial arterdir. Yüzeyeldir, kolay palpe edilir, zengin kollateral kan akımına sahiptir. Ulnar arter daha derindedir. Trasesi büküntülüdür. Kateterizasyonu zordur, sinir hasarı verme ihtimali mevcuttur. Brakial arterde bükülmeye riski mevcuttur. Femoral arterde infeksiyöz komplikasyonlar ve trombozis insidansı yüksektir. Kateterizasyonda çocuklarda 22G-24G, erişkinlerde de 18G-20G kanüller tercih edilir. Hattın pıhtılaşan arteriyel kanla tıkanmaması için sık sık yıkanması gerekir. Bu yıkama sıvısı tercihen heparinli hazırlanan izotoniktir. Dekstrozlu solüsyonlar kontrendikedir! Her cc de 1-2 ünite Heparin olacak bir solüsyon hazırlanmaya çalışılır. Yıkama oranı da 1-3 ml/st olarak hedeflenebilir. AKB nin Değerlendirilmesi X / Y (Z) X: Sistolik Kan Basıncı (Büyük tansiyon) Y: Diastolik Kan Basıncı (Küçük tansiyon) Z: Ortalama Kan Basıncı (Ortalaması) Z = (x+2y) / 3 Genel hipertansiyon kriteri, 140/90 mmhg basınç ve üzeridir. Ortalama arter basıncının normal değeri 70-100 mmhg aralığındadır. Hipertansiyon öyküsü olan, organ yetmezlikleri riski olan, ileri yaş grubuna giren, riskli gruplara üye bir hastada OAB nin 60 ın altına düşürülmemesi önerilir. Kontrollü hipotansiyon uygulanacaksa, durum iyi analiz edilmelidir. 8
Periferik Oksijen Saturasyonu Genel, sedasyon ya da rejyonel; ne tip bir anestezi yapılıyor olursa olsun, mutlaka monitorize edilmesi gereken bir parametredir. Pulse oksimetre monitorizasyonu için herhangi bir engelleyici durum (kontrendikasyon) yoktur. Oksijenizasyonu değerlendirmenin en ideal ve kolay yollarından biridir. Yetersiz gaz değişiminde, geç bulgu verebilir! Çünkü vital organlara değil, perifere olan oksijen sunumunu gösterir. Özellikle pediatrik hastalarda düşük saturasyon, problemlerin geç dönem habercisi olabilir. Sağlıklı bir yetişkinde normal değer %96-99 dur. Akciğer hastalarında normal değer %88 ve üstü kabul edilir. Hipotermi ve titremeden etkilenir. Yanlış değerler görülebilir. Kalp atım hızı hakkında da bilgi sağlar. Santral Venöz Basınç SVB, sağ kalbe dönen kan miktarını ve sağ kalbin bu kanı karşılamadaki gücünü göstermektedir. Sağ atrium ile vena cava birleşim yerinde ölçülen basınçtır. Normal değeri 2-6 mmhg dır. AZALMASI Kardiyak performansta artışı, venöz dönüşte azalışı ya da intravasküler volümdeki azalışı gösterir. SVB azalırken kan basıncı artışı Kardiyak performans artmıştır. SVB azalırken kan basıncında da düşüş İntravasküler volüm azalmıştır ya da venöz dönüş azalmıştır. ARTMASI Kardiyak performansta azalmaya, venöz dönüşte artışa veya volüm artışına bağlıdır. SVB artarken kan basıncı artışı Volümde veya venöz dönüşte artış vardır. SVB artarken kan basıncı azalışı Kardiyak performans azalmıştır. 9
Pulmoner Arter Basıncı Sol kalp fonksiyonu hakkında bilgi verir. Pulmoner arter kateterine, Swan Ganz kateteri de denir. Ölçüm sağ ventrikülden yapılır. İnternal sağ juguler giriş tercih edilir, çünkü direk sağ atriuma ulaşmak mümkündür. Pulmoner arter basıncının ideal aralığı 8-12 mmhg dır. Bu değerlerin üzerinde muhtemel sol ventrikül yetmezliği ya da pulmoner ödem düşünülür. PAB monitorizasyonu; kalp kapak hastalığı olanlarda, ARDS hastalarında, travmada, şokta, MI geçirmiş hastaların operasyonlarında, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olanlarda endikedir. Diğer Monitorizasyon Yöntemleri EEG Elektroenselografi: Beyindeki elektriksel potansiyelin değerlendirilmesinde kullanılır. Beyin ölümü tanısında hekimler için belirleyicidir. BİS Bispektral İndeks: Anestezi derinliğini değerlendirmede en etkin tekniktir. EEG dalgaları ile hastadaki uyanıklı düzeyi belirlenir. Ölçüm 0-100 aralığındadır. 45-60 düzeyi, cerrahi için uygun anestezi derinliğidir. 85-100 aralığında hastanın uyanık olduğu anlaşılır. Sedasyon uygulamalarında 60-85 değerleri idealdir. 10
Diğer Monitorizasyon Yöntemleri İntrakranial Basınç Kafa içi basıncının, bir kateter yardımıyla ölçülmesidir. Normal değeri 7-15 mmhg dır. Beyin cerrahisi olgularında, kafa içi basıncının artışı istenmez. Ortalama arter basıncı İntrakranial basınç = Serebral perfüzyon basıncı İdeal SPB aralığı 60-80 mmhg dır. SOLUNUM MONİTORİZASYONUNA MEKANİK VENTİLASYON KONUSUNDA DEĞİNİLECEKTİR. Senaryolar (Tartışalım ) 17 yaşında erkek hasta, apandektomi nedeniyle genel anestezi uygulanıyor. İntraop 4. dakikada kademeli oksijen saturasyonu düşüklüğü görülüyor. Muhtemel sebepler ve yaklaşım? 22 yaşında kadın hasta, laparoskopik kolesistektomi nedeniyle genel anestezi uygulanıyor. Ayılma sonrası hastada taşikardi ve hipotansiyon görülüyor. Muhtemel sebepler ve yaklaşım? 59 yaşında erkek hasta, URS amacıyla genel anestezi uygulanıyor. Anestezi uygulamasını takiben cerrahi saha henüz batikonla temizlenirken, hipotansiyon görülüyor. Muhtemel sebepler ve yaklaşım? 11
Genel Anesteziye Giriş Genel anestezinin beklenen dört temel etkisi mevcuttur: 1. Geçici bilinç kaybı Anestezik ilaçlar! 2. Refleks-aktivite azalması Anestezikler, narkotikler, kas gevşeticiler! 3. Kas gevşemesi Kas gevşeticiler! 4. Stabil vital bulgular Yardımcı ilaç ve uygulamalar, doğru yaklaşımlar! Bir genel anestezi indüksiyonunda, anesteziyi oluşturan 3 temel ilaç kullanılır: 1. Anestezik ilaç (İntravenöz anestezik / İnhalasyon anesteziği) 2. Narkotik analjezik 3. Kas gevşetici (Depolarizan/Nondepolarizan) Genel Anestezinin Dönemleri Genel anestezi 3 dönemde uygulanır: 1. İndüksiyon Anestezinin başlatıldığı, hastanın hatırladığı tek evredir. Monitorizasyonu takiben iv yol açılır. Sahip olunan donanımın teknik kontrolleri son kez tekrarlanır. Bu evre, en kritik evrelerden biridir. Hastada ciddi sistemik etkilenmeler oluşur. Tüm yaşamsal fonksiyonları ele alınmış, bilinçsiz ve reflekssiz bir hasta vardır. 2. İdame Anestezinin devam ettiği evredir. Pozisyon, kanama durumu, anestezi derinliği, kanüller vb. tüm detaylar dikkatle izlenmelidir. En iyi monitör, anestezi teknikerinin kendisidir. 3. Ayılma Anestezinin sonlandırıldığı evredir. Özellikle solunumsal komplikasyonlara yatkınlık en fazla bu dönemdedir. İntraop anestezi yönetiminin kalitesi, ayılmayı etkiler. 12
İnhalasyon Anestezikleri İnhalasyon anestezikleri beyinde belli bir konsantrasyona ulaştıklarında anestezi meydana getirirler. Öncelikle bir buhar basıncı oluşturarak alveollere, alveollerden kana ve sistemik dolaşımla esas organ beyne ulaşırlar. Beyinde belli konsantrasyon yani belli bir parsiyel basınç oluştuğunda anestezik etki oluşur. Minimum Alveoler Konsantrasyon İnhalasyon anesteziklerinin etkinliği ve dozu MAC ile ifade edilmektedir. 1 MAC, 1 atm basınç altında hayvan ve insanların %50 sinde ağrılı bir uyarana karşı hareket şeklindeki bir yanıtı engellemek için gerekli olan inhalasyon anestezik konsantrasyonudur. 13
MAC Değerini Etkileyen Önemli Faktörler İnhalasyon anesteziklerinin birlikte kullanımı, hiponatremi, opioidler, barbitüratlar, benzodiazepinler, kalsiyum-kanal blokerleri, akut alkol intoksikasyonu, gebelik, yüksek yaş, hipotermi/hipertermi, antihipertansifler AZALTIR! Kronik alkolizm, amfetamin, efedrin ve kokain ARTTIRIR! Hipokarbi ve hiperkarbi, metabolik asidoz veya alkaloz, cinsiyet, anestezi süresi, tiroid fonksiyonu ve hiperkalemi DEĞİŞTİRMEZ! Önemli İnhalasyon Ajanları Azot Protoksit (Gaz halde!) Sevofluran İzofluran Desfluran (Sıvı halde!) 14
Ajanların MAC Değerleri Sevofluran: 2 İzofluran: 1.15 Desfluran: 5.8 Azot Protoksit: 105 Azot Protoksit (N 2 O) Mac değeri 105 tir. Bu nedenle tek başına anestezik olarak kullanılamaz. Analjezik etkisinden faydalanılır. Büyük oranda solunum yoluyla atılır. Serebral kan akımı ve oksijen tüketimini arttırır. Kafa içi basıncında hafif artışa neden olur. Bu etki, beyin cerrahisinde kullanımını olumsuz kılan nedenlerden biridir. Hafif derecede myokard depresyonu yapar. Sempatik sistemi harekete geçirmesi, bu etkisini baskılar. Kalp atım hızı ve arteriyel kan basıncında önemli değişiklikler yapmaz. Hasta aşırı hipovolemikse ya da koroner arter hastalığı mevcutsa, iskemiye neden olabilir. Pulmoner vasküler rezistansı arttırması nedeniyle, pulmoner hipertansiyonda kullanılmaz. Solunum depresan etkisi vardır, ancak diğer volatil anesteziklerden zayıftır. Kas gevşetici etkisi yoktur. Renal ve hepatik kan akımını azaltır. Bulantı ve kusmaya neden olabilir. Hava içeren kapalı boşluklara difüze olma özelliği mevcuttur. Uzun operasyonlarda endotrakeal tüpün kafında aşırı basınca neden olabilir. Gebelerde kullanımı önerilmez. Teratojenik etkilidir. Kullanılacaksa en erken üçüncü trimestırda kullanılmalıdır. Nitröz oksitin uzun süreli anestezik konsantrasyonlarına maruziyet, kemik iliği depresyonuyla sonuçlanabilir. Bu durumda megablastik anemi tablosu oluşur. Megaloblastik anemi, B12 vitamini ve folik asit eksikliği sonucu oluşan bir anemi tipine verilen isimdir. Bu vitaminler DNA sentezinde önemli rollere sahiptirler. Bu nedenle eksikliklerinde DNA sentezinde çeşitli bozukluklar oluşur ve kemik iliğinde megaloblastik değişiklikler ortaya çıkar. Kemotaksiyi ve lökositlerin hareketlerini etkileyebilir. İmmünolojik yanıtı bozabilir. DİKKAT! Arteriyel ve venöz hava embolisi, pnömotoraks, barsak tıkanıklıkları, KİBAS, pulmoner hava kistleri vb. durumlarda kontrendikedir. 15
Sevofluran Hoş kokulu ve havayollarına irritan etkili olmaması nedeniyle, inhalasyon indüksiyonunda sevofluran rahatlıkla tercih edilebilir. Myokardı hafif düzeyde deprese eder. Arteriyel kan basıncı etkilenimi, isofluran ve desflurana göre daha hafiftir. Bronkodilatatör etkisiyle bronş spazmını çözebilir. Kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. Özellikle çocuklarda, entübasyon koşulları oluşturacak düzeyde gevşeme sağlar. Renal kan akımını hafifçe düşürür. Karaciğer üzerinde ciddi etkide bulunmaz. Çünkü portal ven akımı arttığı halde, hepatik arter kan akımı artar. Böylece karaciğere kan akımı korunmuş olur. Kafa içi basıncını azaltır. (Mekanizma isoflurana benzerdir.) Beyin cerrahisinde kullanılabilir. Pediatrik hastalarda ayılma döneminde deliryum ve ajitasyon nedeni olabilir. Karbondioksit absorbanı sodalime ile tepkimeye girerse Compound A denen madde oluşur. Bu maddenin böbrek fonksiyonlarına zararlı olmadığı bildirilmiştir. İzofluran Havayoluna irritandır. Ancak buna rağmen iyi bir bronkodilatördür. Myokard depresyonu etkisi çok düşüktür. Yüksek konsantrasyonlarda koroner arterleri dilate eder. Normal koroner arterlerin genişlemesiyle, daralmış koroner damarların beslediği alanlara yeterli kan akımı sağlanamaz. Buna koroner çalma sendromu denir. Yüksek konsantrasyonlarda beyin kan akımını ve kafa içi basıncını arttırır. (Diğer ajanlara oranla daha az arttırır.) Bu etki, hiperventilasyon ile baskılanabilir. Serebral metabolik oksijen tüketimini azaltması, beyin cerrahisinde kullanımını teşvik edicidir. İskelet kasını gevşetir. Kas gevşeticilerin etkisini potansiyelize eder. Malign hipertermiyi tetikleyebilir. Böbrek ve karaciğer kan akımını azaltır. Ancak karaciğere oksijen sunumu, izofluran anestezisinde daha iyi sağlanır ve karaciğer enzimleri etkilenmez. 16
Desfluran Hızlı uyuma ve uyanma sağlar. (Diğer ajanlardan %50 daha hızlı.) Desfluran konsantrasyonundaki hızlı artışlar, kardiyak sistemi olumsuz etkileyebilir. Konsantrasyonda agresif olunmamalıdır. Ani kalp hızı artışı vb. sempatik yanıtlar, narkotiklerle kontrol altına alınabilir. (Fentanyl, Remifentanyl vb.) Kafa içi basıncını arttırır. Karaciğer ve böbreğe olumsuz etkileri bildirilmemiştir. Havayoluna irritandır. İnhalasyon indüksiyonuna uygun değildir. Sekresyonları arttırır. İntravenöz Anestezikler 17
İdeal Bir IV Anestezik Hızlı, yumuşak bir indüksiyon ve ayılma sağlamalıdır. Kardiyovasküler sisteme ve solunum sistemine etkileri minimal olmalıdır. Serebral metabolizmayı azaltmalıdır. Analjezik, antiemetik ve bronkodilatör özelliklere sahip olmalıdır. Histamin salınımı ve hipersensitiviteye sebep olmamalıdır. Toksik olmamalıdır. Dokularda birikmemelidir. IV Anestezik Uygulamada Yaklaşım Hasta monitorize olmalıdır. Uygulanan ajanın özellikleri ve kesin kontrendikasyonları göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın intravasküler volümü tam olmalıdır. Hemodinami üzerine minimal etki oluşturmak için uygulama yavaş, kontrollü ve en minimal dozda yapılmalıdır. Venöz kateterizasyon yerleşiminden emin olunmalıdır. 18
IV Anestezik Dozları Propofol: Erişkinde 1.5-2.5 mg/kg, Çocukta 3-4 mg/kg Penthotal: 5-7 mg/kg IV Etomidate: 0.2-0.5 mg/kg Ketamin: 1-2 mg/kg IV, 3-5 mg/kg IM Propofol Klinik uygulamalarda en sık kullanılan intravenöz anesteziktir. Hızlı ve gereğinden yüksek dozda uygulandığında, şiddetli hipotansiyona neden olabilir. Enjeksiyonu ağrılıdır. Bu ağrının önlenmesi için 3 yol önemlidir: 1. İlacın öncesinde damar içi lidocaine verilmesi (Ortalama 40 mg kadar) 2. İlacın öncesinde narkotik analjezik verilmesi 3. İlacın sıvı gidişine de aynı anda izin verecek düzeyde yavaş verilmesi Propofol içeriği = Soya fasülyesi yağı+gliserol+yumurta lesitini 1. Yumurtaya alerjisi olanlarda verilebilir. Alerji genelde yumurtanın beyazına gelişir, ancak yumurta lesitini yumurtanın sarısından çıkarılır. 2. Hazırlanmış (Enjektöre çekilmiş) halde asla saklanmamalıdır. Daima hastaya yapılacağı anda çekilmelidir. Bekleyen solüsyonlarda bakteriyel üreme olur, hastayı sepsise götürebilecek bir enfektif tablo oluşur. Propofol etkisi, bir kol-beyin dolaşımı süresinde görülür. Ayılma hızlıdır. Propofol ün artıkları idrar yoluyla atılıyor olsa da, kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda klirens etkilenmez. (Klirens; kandan uzaklaştırma eğilimi, atılım.) Propofol güçlü bir solunum depresanıdır. Ancak solunum kontrollü sedasyona da imkan verir. Propofol histamin salınımına neden olur. Ancak yine de astmatik hastalardaki wheezing insidansı, diğer ajanlara göre daha düşüktür. Serebral kan akımını ve kafa içi basıncını azaltır. Antikonvülzandır. (Status epileptikusun kontrolünde kullanılabilir.) Epilepsi hastalarına yapılabilir. Subanestezik dozlarda antiemetik destek amacıyla yapılabilir. İyi bir antiemetiktir. Midazolam, gerekli Propofol dozunu %10 dan fazla azaltır. 19
Tiyopental (Penthotal) Barbitüratlar grubuna üye bir iv anesteziktir. Alkali yapıdadır. Yeterince dilüe edilmelidir. (Minimum %2.5 konsantrasyonda) Aksi halde irritandır. Enjeksiyon yerinde nadiren ağrıya neden olur. Hastada aşırı ağrı, arteriyel yerleşim kuşkusu uyandırmalıdır. Sulandırıldıktan sonra oda sıcaklığında maksimum 24 saat saklanmalıdır. Etkisi 15-30 saniyede hızlıca başlar, 15-20 dakika devam eder. Yüksek dozlarda bu süre uzayabilir. Analjezik etkinliği yoktur. Hatta subanestezik dozlarda hiperaljezi görülen olgular bildirilmiştir. Yağ dokusunda birikimi görülebilir. Özellikle obezlerde doz kısıtlanmalıdır ve tekrarlayan uygulamalardan kaçınılmalıdır. Karaciğerden elimine olur. Kafa içi basıncı ve göz içi basıncını azaltır. Kafa içi basıncını azaltmasına; serebral kan akımındaki, serebral metabolik hızdaki ve oksijen tüketimindeki azalış neden olur. Nöroanestezide etkin bir tercihtir. Antikonvülzan özelliği mevcuttur. Myokard depresan etkisi belirgin ve tehlikelidir. Hasta hipovolemikse, şoktaysa, kardiyak yandaş hastalıkları yoğunsa önerilmez. Kuvvetli bir solunum depresanıdır. Histamin salınımına neden olur. Tiyopental; laringeal ve bronşial spazma yatkınlığı arttırır. Yüksek dozlarda karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını, bu organların kan akımını bozarak azaltabilir. Kesin kontrendikasyonları; barbitürat alerjisi, status astmatikus ve porfiriadır. Etomidate Kardiyovasküler anlamda en stabil ajandır. Bu nedenle özellikle kardiyovasküler yandaş hastalığı olan hastalarda, hemodinamiye minimal etki oluşturma amacıyla ilk tercihtir. Histamin deşarjına neden olmaz. Miyoklonik hareketlere neden olabilir. Enjeksiyonu zaman zaman ağrılı olabilir. Serebral kan akımını, serebral metabolik hızı ve oksijen tüketimini arttırır. Dolayısıyla kafa içi basıncını ve göziçi basıncını düşürür. Bulantı ve kusmaya yatkınlığı arttırır. Özellikle narkotik analjeziklerle birlikte verildiğinde, bu etkisi hasta için iyice rahat edici bir hal alabilir. Karaciğer ve böbrek kan akımına etkisi yok denecek kadar azdır. Uzun süreli infüzyonlarından kaçınılır. Sepsise neden olabilecek immunsupresif yanıt oluşturmaktadır. Solunumu deprese eder. Uygulama sonrası kısa bir apne, takiben hiperventilasyon gözlenir. 20
Ketamin Analjezi, amnezi ve bilinç kaybını birlikte oluşturabilen; ideale yakın anestezik ajandır. (Disosiyatif anestezi) Myokard depresan etkisi yoktur. Aksine diğer ajanların tersine, sempatik sistemi harekete geçirir. Kalp atım hızı, kan basıncı ve kalp debisini arttırır. Bu özelliği, hipovolemik hastalarda kullanımı ciddi anlamda avantajlı hale getirir. Sempatik sistemi harekete geçirici etkisi nedeniyle serebral etkileri, kafa içi basıncının artışıyla sonuçlanır. Beyin cerrahisinde, özellikle de kafa içi kitle olan olgularda kesinlikle tercih edilmez. Psikomimetik yan etkilere sahiptir. (Halüsinasyon, anksiyete, ajitasyon vb.) Bu özelliği, benzodiazepinlerle kullanımını gerekli kılar. Solunum depresyonu yapmaz. Ancak narkotiklerle beraber uygulanması sonucunda bu etkiyi de görmek mümkündür. Bir insanın bilinç düzeyinde değişim meydana getiren hiçbir ajanın, solunum depresyonu yapmayacağı garanti edilemez. Sekresyonları arttırır. Güçlü bir bronkodilatördür. Bronşları genişletici etkisi, astım hastalarında avantaj sağlar. Kesin kontrendikasyonları; hipertansif hastalar, kalp hastaları, nöroanestezi uygulanan hastalardır. Senaryolar (Tercih Edebiliriz, Sakınmalıyız?) İntrakraniyal kitle nedeniyle opere olan hasta için ajan seçimi? Acil olgu, bıçaklanma, ciddi kan kaybı olmuş, hemodinami bozuk? Epilepsi nöbetleri geçiren, acil apandisit operasyonuna alınan hasta? Geçirilmiş kalp krizi öyküsü olan, laparoskopik kolesistektomi hastası? Tonsillektomi operasyonu olacak çocuk hasta? 21
Narkotik Analjezikler Klinikte en sık kullanılan narkotik analjezikler: Anestezi indüksiyonunda: Fentanil, Alfentanil (Rapifen), Remifentanil (Ultiva) Anestezi idamesinde: Remifentanil (Ultiva) Anestezinin sonlandırılmasında: (Postop analjezide) Petidin (Aldolan, Dolantin), Tramadol (Contramal, Tradolex), Morfin Narkotiklerin Önemli Özellikleri-1 Fentanil: Damar yolundan uygulanabileceği gibi, bölgesel anestezide de intratekal ya da epidural kullanımı mümkündür. Morfinden 80-100 kat güçlüdür. Tekrarlayan dozlarda birikebilir ve geç dönem solunum depresyonu yapabilir. Tek dozunun etki süresi 20-40 dakikadır. Tekrarlayan dozlarda torakal rijiditeye (?) neden olabilir. Düşük dozlarda kan basıncını düşürürken, büyük dozlarda hemodinamik etkisi olumsuz değildir. Bu nedenle kardiyak öykülü hastalarda yüksek doz opioid anestezisi kapsamında; anestezik olarak da kullanılabilmektedir. Remifentanil: Çok hızlı şekilde etkisi başlar, 5-10 dakika devam eder. Kümülatif değildir, etkisi hızlı sonlanır ve kaliteli bir uyanma sağlar. Hipotansiyon ve bradikardi yanıtı keskindir. Bolus uygulanması önerilmez, uygulanacaksa 5 dakikalık bir zaman dilimine yayılmalıdır. Karaciğer ve böbrek yetmezliğinde tercih edilebilir. Kanda yıkılması, bu olanağı sağlar. Epidural ve intratekal uygulanamaz, nörotoksisite riski vardır. 22
Narkotiklerin Önemli Özellikleri-2 Petidin, Meperidin (Dolantin, Aldolan): Vagolitiktir. Lokal anestezik etkiye sahiptir. Spazmolitik etkilidir. Tüm bu etkileri birarada barındıran tek narkotik analjeziktir. Postop analjezide etkin bir ajandır. Uygulama sonrası etkisi 10 dakika içinde başlar, 2-3 saat devam eder. Alerjik reaksiyonlara yatkınlık görülebilir. Kronik ağrıda kullanımı önerilmez. Anestezi sonrası titreme tedavisinde etkindir. Tramadol (Contramal, Tradolex): Zayıf opioid sınıfındadır. Akut ve kronik ağrıda rahatlıkla tercih edilebilir. En önemli dezavantajı, bulantı-kusmayı tetiklemesidir. Solunum depresyonu riski, diğer ajanlara göre açık ara düşüktür. Morfin: Hızlı ve yüksek dozlarda, hemodinamiyi bozabilir. Bulantı ve kusma yatkınlığını arttırır. Ayrıca histamin salınımına neden olma özelliği bulunmaktadır. Narkotik Analjeziklerin Dozları Fentanil: İndüksiyonda 2-3 mcg/kg, yüksek doz opioid anestezisinde anestezik ajan olarak 50 mcg/kg IV Remifentanil: Yükleme dozu 1 mcg/kg IV, idame infüzyonu 0.5-20 mcg/kg/dk IV Petidin: Postop analjezide 0.5-1 mg/kg IV, titremede 25 mg IVP Tramadol: Postop analjezide 1 mg/kg IV Morfin: Postop analjezide 0.1-0.2 mg/kg IV 23
Nöromuskuler Blokerler Kas gevşetici ilaçlar ağrıyı kesmez, bilinci kapatmaz. Kas gevşetici ilaçlar, yalnızca istemli çalışan kasların faaliyetini sonlandırır. Vücudu felç hale getirir. (Geçici sistemik pleji=paralizi) Bu etkiyi, asetilkolinin faaliyetini önleyerek meydana getirirler. Asetilkolin, sinir-kas kavşağındaki iletici moleküldür. Depolarizan Blok Depolarizan nöromuskuler blokta, asetilkolinin taklit edilmesi söz konusudur. İyon kanalları açık kalır. Kas lifi uyarılara cevap vermez. Bu blok tipini oluşturan tek ilaç Süksinilkolin dir. 24
Nondepolarizan Blok Nondepolarizan nöromuskuler ilaçlar, kolinoreseptöre bağlanarak asetilkolinin bunlara ulaşmasını engellerler. İyon kanalları kapalı kalır. Bu grubun en önemli temsilcileri; rokuronyum, vekuronyum, pankuronyum, atrakuryum, mivakuryumdur. Süksinilkolin (Lysthenon) Tek depolarizan kas gevşeticidir. İntrakranial basıncı yükseltir. Hafif taşikardiye neden olur. Erişkinlerde tekrarlayan dozlarda, çocuklarda ise ilk dozdan itibaren bradikardi eğilimi yapabilir. Hiperpotasemide kullanımı sakıncalıdır. Fasikülasyonlara, çene kaslarında sertliğe ve anaflaktik reaksiyonlara neden olabilir. Malign hipertermiyi tetikleyebilir. İntraoküler basınçta artışa neden olması, oftalmik girişimlerde kullanımını sakıncalı olarak göstermektedir. 25
Süksinilkolin in Yıkılımı Karaciğerde sentezlenen pseudokolinesteraz enzimiyle yıkılır. Bu enzimin yetersizliğinde blok ortadan kalkmaz. Hastaya taze kan nakli yapmak gerekir. Riskli gruplar: Akut enfekte hastalar, akciğer embolisi, myokard infarktüsü, gebeler, postop hastalar. Bu gruplarda enzim seviyesi yetersiz olabilir. Nondepolarizan Nöromuskuler Blokerler Pankuronyum: 60-90 dakika etkilidir. Büyük oranda karaciğerden atılır, bir kısmı da böbrekten atılmaktadır. Histamin salınımını uyarmaz. Pankuronyum, taşikardik etkilidir. Kalp hızı artışı istenmeyen olgularda kullanımı önerilmez. Vekuronyum: 30-60 dakikalık etki süresine sahiptir. Büyük oranda karaciğerden, az oranda da böbreklerden atılır. Kendine ait direk kardiyak yan etkisi olmasa da, opioidlerle birlikte bradikardiye eğilimi arttırabilir. Nadiren alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Rokuronyum: Klinik pratikte en sık tercih edilen kas gevşeticidir. 30-60 dakikalık bir etki süresine sahiptir. %65 oranında karaciğerden, %35 oranında da böbreklerden atılır. Dozu yükseltilirse, etki başlangıcı hızlanır. Atrakuryum: 30-60 dakikalık bir etki süresine sahiptir. Yıkılımı plazmada olur. Karaciğer ve böbrek hastalarına uygulanabilir. Metabolitleri safra ve idrar yoluyla atılır. Histamin salınımına neden olabilir. Kardiyak yan etkileri mevcuttur. Tüm bu olumsuz etkilerden, yavaş uygulama ile kaçınılabilir. Hipotermi ve asidozda etki süresi uzayabilir. Tiyopental ile geçimsizdir, birlikte uygulanmaları çökelti oluşumuna neden olabilir. Mivakuryum: 20-30 dakikalık bir etki süresine sahiptir. Hızlı uygulanırsa kalp hızını arttırabilir ve tansiyonu düşürebilir. Tıpkı süksinilkolin gibi, plazma kolinesterazı ile etkisi yıkılır. 26
Kas Gevşeticiler-Doz ve Etki Süreleri Süksinilkolin = Lysthenon: 1 mg/kg, Etkisi 30 saniyede başlar, 2-5 dakika etkilidir. Mivakuryum = Mivacron: 0.2 mg/kg, Etkisi 2 dakikada başlar, 20-30 dakika etkilidir. Atrakuryum = Tracrium: 0.5 mg/kg, Etkisi 2-4 dakikada başlar, 30-60 dakika etkilidir. Rokuronyum = Esmeron: 0.5-0.6 mg/kg, Etkisi 2 dakikada başlar, 30-60 dakika etkilidir. Vekuronyum = Norcuron: 0.1 mg/kg, Etkisi 2-4 dakikada başlar, 30-60 dakika etkilidir. Pankuronyum = 0.1 mg/kg, Etkisi 2-4 dakika başlar, 60-90 dakika etkilidir. Etki Başlangıç Süresini Azaltma Kilogram başına düşen dozu arttırarak mümkündür. Priming doz uygularak mümkündür. 27
Nondepolarizan Bloğun Döndürülmesi Atropin + Neostigmine ile? Reverse! Sugammadex (Bridion) ile? Antidot (Yalnızca rokuronyum ve vekuronyum) Nondepolarizan blok döndürülürken oluşabilecek komplikasyonlara ve doğru yaklaşım tekniklerine adapte olmak gerekir. Atropin + Neostigmine Neostigmine, bradikardiye neden olur. Siyalog etkilidir, sekresyonları arttırır. Spontan solunum faaliyeti olmayan bir hastada, bloğun süresini uzatır! Asetilkolinesteraza bağlanır, enzimin asetilkolini yıkmasını önler. Neostigmine Dozu: 0,04 mg/kg (Maksimum 0,08 mg/kg) Atropin Dozu: Her 1 mg neostigmine için 0,4 mg, Ya pratikte? Taban doz Atropin nedir? Erişkin bir hastada 5 mg tavan dozun aşılması önerilmez. 28
Sugammadex (Bridion) Rokuronyum un ve Vekuronyum un antagonistidir. Uygulama doz aralığı 2-4 mg/kg dır. Zor entübasyonda ve ventilasyon zorluğunda, hızlı geri dönüş için 16 mg/kg dozda uygulanabilir. Sugammadex, hastanın kas faaliyetinin aniden gelmesine neden olduğundan dolayı; ayılma safhasında bazı özel yaklaşımlar gerektirir. (Ekstübasyon konusunda değinilecektir.) Devamı 2 hafta sonra Vize sınavınızda başarılar dilerim Bilgide sınır yoktur; Ne kadar bilirseniz bilin, Geriye kalanlar her zaman bildiklerinizden daha fazla olacaktır. /A.E.A. 29
Tartışma & Soru-Cevap & Değerlendirme İKBU Anestezi Uygulama 1 Ders Notları 30