İÇİNDEKİLER 1. AMAÇ:... 2

Sayfa 1 / 12 İÇİNDEKİLER 1. AMAÇ:... 2 2. KAPSAM:... 2 3. SORUMLULAR:... 2 4. TANIMLAR:... 2 5. UYGULAMA:... 2 5.1 HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ... 2 5.1.1 DEĞERLENDİRİLECEK HUSUSLAR... 2 5.1.2 HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİNİN GÖREV ALANLARI;... 3 5.2 HASTALARIN DOĞRU KİMLİKLENDİRİLMESİ... 3 5.3 ÇALIŞANLAR ARASINDAN ETKİLİ İLETİŞİM ORTAMININ SAĞLANMASI... 4 5.4 İLAÇ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI... 5 5.5. TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI... 6 5.6 RADYASYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI... 6 5.7 DÜŞMELERE BAĞLI RİSKLERİN AZALTILMASI... 6 5.8 GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARININ SAĞLANMASI... 7 5.9 TIBBİ CİHAZ GÜVENLİĞİ... 8 5.10 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ... 9 5.11 ATIK YÖNETİMİ... 9 5.13 YENİ DOĞAN VE ÇOCUK GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI (PEMBE KOD)... 10 5.14 LABORATUVARDA HASTA GÜVENLİĞİ... 10 5.15 HASTALARIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE ONAYININ ALINMASI... 10 5.16 BİLGİ GÜVENLİĞİ... 11 5.17 TEMEL YAŞAM DESTEĞİ SÜRECİNİN GÜVENLİĞİ (MAVİ KOD)... 11 5.18 GENEL GÜVENLİK TEDBİRLERİ... 11 6.İLGİLİ DÖKÜMANLAR:... 12

Sayfa 2 / 12 1. AMAÇ: Hasta güvenliğini gözeten kurum kültürü ile kurumumuza başvuran hastaların güvenli, eksiksiz, sürekli gelişmeyi ve sıfır hatayı hedefleyen sağlık hizmeti almalarını sağlamak ve kurumumuza olan güveni arttırmak. 2. KAPSAM: Bu prosedür, hastane genelinde hasta güvenliğine yönelik oluşturulmuş tüm uygulamaları kapsar. 3. SORUMLULAR: Bu prosedürün yürütülmesinden tüm hastane çalışanları ve Hasta Güvenliği Komitesi sorumludur. 4. TANIMLAR: Risk: Bir olayın gerçekleşme olasılığı ve olaydan etkilenme olanağı olarak tanımlanmaktadır. RSHM : Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi EKH : Enfeksiyon Kontrol Hekimi/Hemşiresi SHKS: Sağlıkta Hizmet Kalite Standartları Hasta Güvenliği: Sağlık bakım hizmetlerinin hastalara vereceği zararı önlemek amacıyla sağlık kuruluşları ve bu kuruluşlardaki çalışanlar tarafından alınan önlemlerin tamamıdır. 5. UYGULAMA: 5.1 HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİ Hasta güvenliği komitesi, SHKS nin 00 01 01 15 01 H maddesi gereği; Tıbbı, İdari ve Hemşirelik Hizmetleri Yöneticilerinden Birer Temsilci, Kalite Yönetim Direktörü, Cerrahi Branş Uzmanı, Dahili Branş Uzmanı, Laboratuvar Branş Uzmanı, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Branş Uzmanı, Hastane Bilgi Sistem Sorumlusu, Eczacı, Hekim Dışı Sağlık Personelinden En Az Bir Temsilci ve Bölüm Kalite Sorumlularından en az iki temsilciden oluşmaktadır. Komite üyelerinin birden fazla görevi olabilir. 5.1.1 DEĞERLENDİRİLECEK HUSUSLAR 1. Ekip, düzenli aralıklarla 4 ayda bir veya gerektikçe toplanmalı, çalışmalarını ve yapılan toplantıları kayıt altına almalıdır 2. Hasta güvenliği uygulamaları için risklerin ve hataların saptanması, düzeltilmesi ve tekrarının önlenmesi için gerekli bilgiler, iç ve dış tetkiklerden, toplantılardan, hasta şikâyetleri ve önerilerinden, çalışan memnuniyet anket sonuçlarından ve Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu değerlendirilmesiyle elde edilir. 3. Hasta güvenliği konusunda ekip tarafından bir plan/program hazırlanmalıdır. Hasta Güvenliği Komitesi uygulamalarını planlarken ve gerçekleştirirken; hastanemizde yer alan diğer komitelerden destek alır ve onlarla koordineli bir çalışma yapar. Saptanan uygunsuzlara yönelik gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılır. 4. Personele konu ile ilgili hizmet içi eğitim düzenlemeli ve bu eğitimler kayıt altına alınmalıdır.

Sayfa 3 / 12 5.1.2 HASTA GÜVENLİĞİ KOMİTESİNİN GÖREV ALANLARI; 1. Hastaların doğru kimliklendirilmesi 2. Çalışanlar arasında etkili iletişim ortamının sağlanması 3. Güvenli ilaç uygulamalarının sağlanması 4. Transfüzyon güvenliğinin sağlanması 5. Radyasyon güvenliğinin sağlanması 6. Düşmelerden kaynaklanan risklerin azaltması 7. Güvenli cerrahi uygulamalarının sağlanması 8. Tıbbi cihaz güvenliğinin sağlanması 9. Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi 10. Atık Yönetimi 11. Yeni doğan ve çocuk güvenliğinin sağlanması 12. Hastaların bilgilendirilmesi ve onay alınması 13. Bilgi güvenliği 14. Laboratuvarda hasta güvenliği 15. Temel yaşam desteği güvenliği konularını kapsar. 5.2 HASTALARIN DOĞRU KİMLİKLENDİRİLMESİ Hasta Kimliğinin Tanımlanması Ve Doğrulanması Prosedürü doğrultusunda uygulamalar takip edilir. Hastaneye yatışı yapılan hastalara beyaz kol bandı, alerjisi olan hastalara kırmızı k o l bandı takılır. Tetkik, tedavi, cerrahi girişimler ile girişimsel işlemler öncesinde ve ilaç, kan ve kan ürünü uygulamadan önce, klinik testler için numune alımında ve hasta transferinde kimlik doğrulama işlemi gerçekleştirilir. Hasta kimlik tanımlama ve doğrulama işleminde hasta kol bandı kullanılır. Psikiyatri kliniğimizde yatan hastaların fotoğraflı kimlik doğrulama yapılır Hasta kimlik tanımlama işleminde kullanılan barkotlu kol bandında; Protokol numarası (kalın ve büyük punto), Hasta adı- soyadı, Doğum tarihi (gün-ay-yıl), yer alır. Doğumhanede aynı seri numaralı kol bandı kullanılır. Doğum yapan annelere bebek doğduğu zaman, erkek bebeklere mavi, kız bebeklere pembe anne ile aynı seri numaralı ve üzerinde anne adı ve soyadı, bebeğin doğum tarihi (gün-ay-yıl) ve annenin protokol numarasının yazılı olduğu bileklikler takılır.

Sayfa 4 / 12 5.3 ÇALIŞANLAR ARASINDAN ETKİLİ İLETİŞİM ORTAMININ SAĞLANMASI 1. İletişim süreci; hastalar, hasta yakınları, sağlık çalışanları, idari personel ve diğer çalışanlar arasında gerçekleştirilmektedir. İletişim sürecinin güvenliğinin sağlanmasına yönelik sözel order alınması ve doğrulanması işlemleri Sözel Order Alma Talimatı na uygun olarak yapılır. Yüksek Riskli İlaçlar Listesi Formundaki ilaçların uygulanmasında sözlü/telefon talimatı kabul edilmez 2. Kayıtlarda yanlış anlaşılmaya sebebiyet verebilecek kısaltmaların kullanılması engellenir. Hangi kısaltmaların kullanılmasının yanlış olacağı ve çözüm önerisi İsmi ve Söylenişi Benzer İlaçlar Listesi ile belirlenmiştir. 3. Hasta ile ilgili her türlü bilginin, bir sağlık çalışanından diğer sağlık çalışanına iletilmesi esnasında iletilen tüm bilgiler doğrulanır. Doğrulama işlemi Kaynak Bilgiyi İletir Alıcı Bilgiyi Alır, Doğrulamak için bilgiyi Tekrar Eder Kaynak Alınan Bilginin Doğruluğunu Onaylar Hastanemizde sağlık çalışanları arasında; 4. Bir sağlık çalışanının diğer sağlık çalışanına hasta ile ilgili acilen iletmesi gereken bir bilginin hızlıca, tam, net ve açık bir şekilde iletilmesini sağlamak amacı ile SBAR yöntemi kullanılır. SBAR iletişim adımlarının İngilizcesinin kısaltmasıdır. SBAR yönteminde öncelikle kişi kendini tanıtır. Daha sonra aşağıdaki adımları gerçekleştirir. Situation-Durum: Hastayla ilgili mevcut durum nedir? Background-Arka plan: Klinik arka plan veya geliş nedeni ne? Assesment-Değerlendirme: Ben problemin ne olduğunu düşünüyorum? Request-Tavsiye: Ben ne önerdim? SBAR iletişim tekniği ile iletilecek bilgi; kısa ve öz, tam, zamanında, açık olmalıdır. 5. Hemşire hasta, hasta yakını ve primer bakım sağlayıcıları arasında iletişimin güvenliği amacı ile Hemşire Bakım ve Gözlem Forumu nu doldurarak servis tanıtılır. Tüm çalışanların sürekli taktıkları kimlik kartları sayesinde çalışanlar görevleri ile birlikte bilinir. 6. Hastalar ve aileleri, kendi bakımlarına aktif katılımları kapsamında, güvenlik konusundaki endişelerini dile getirme konusunda hasta güvenlik stratejisinin bir parçası olarak cesaretlendirilir. Ortamın ve hizmet sağlayıcıların, verilecek hizmetin tanıtılması ile hasta ve ailesinin sözlü ve iletişim materyalleribroşürler kullanılarak eğitim sürecinin başlaması, hastanın kendi bakımına aktif katılımını sağlayıcı bir

Sayfa 5 / 12 diğer unsurdur. 5.4 İLAÇ GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI 1. Hastaya verilen ilaçlar kapalı kaplarda ve kişiye özel olarak hazırlanır. Kaplarda hastanın kimlik tanımlayıcı bilgileri bulunur. 2. Hemşire hekimin tedavi planını hemşire gözlem formuna kaydeder. 3. İlaçlar hastaya hemşire tarafından uygulanır. Stajyerlerin ilaç uygulamaları da hemşire gözetiminde olmalıdır. 4. Uygulamaların doğru hastaya yapılabilmesi için, hastanemize yatışı yapılan tüm hastalara kol bandı takılır ve hastanın hastanede yatış süresi boyunca kol bandını çıkarmaması sağlanır. 5. İlaç alerjisi olan hastalar kırmızı bileklik kullanılır ve hasta dosyasında ilgili hekim-hemşire gözlemlerinde ilaç alerjisi ibaresi yer alır. 6. Acil durumlarda, hastalara uygulanacak tedavilere yönelik uygulamalar Sözel Order Talimatına göre düzenlenir. 7. Eczaneden talep edilecek ilaçların yazımında ilaç isimlerinin kısaltma yapılmadan uzun, net ve anlaşılır şekilde yazılması sağlanır. 8. Acil durumlarda kullanılacak olan malzemeler kliniklere göre belirlenir. Acil arabalarının sayım ve miad kontrolü günlük olarak her vardiya değişiminde Acil Arabası/ Acil İlaç Malzeme Kontrol Formu ile yapılır. 9. Narkotik ilaçların muhafazası için kilitli dolaplar kullanılır ve narkotik ilaçların kontrolü Yeşil ve kırmızı reçeteye tabi ilaç formu ile yapılır. 10. Kontrollü ilaç uygulamaları için infüzyon pompalarının kalibrasyonu sağlanır ve cihaz kullanımına ilişkin eğitimler verilir. 11. Doğru ve güvenli ilaç uygulamaları için, damar yolu açma işlemlerinin kaydı sağlanır ve flasterler üzerine tarih, saat ve uygulayan kişi gibi parametreler yazılır. 12. Benzer ilaçların ayrımını kolaylaştırmak için Söylenişi ve okunuşu Benzer İsimli İlaçlar Listesi kullanılır. 13. İlaç-besin etkileşim durumlarını önlemek amacıyla İlaç-İlaç, İlaç-Besin Etkileşim Listesi kullanılır. 14. İlaçların uygun saklama koşullarının sağlanmasına yönelik Işıktan Korunması Gereken İlaçlar Listesi ve nem-ısıölçerler kullanılarak birimlerde Isı ve Nem Ölçüm Çizelgesi ile kontrollerin yapılması sağlanır. 15. Hastaların evden getirdikleri ilaçlar; hastanın servise kabulü esnasında Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaç Kontrol Formu kayıt edilerek teslim alınır ve hemşire gözetiminde verilir.

Sayfa 6 / 12 16. Tüm sağlık çalışanlarına ilaç uygulamaları ve dikkat edilmesi gerekenler konusunda eğitimler düzenli olarak verilir ve verilen eğitimler kayıt altına alınır. 17. İlaç güvenliğine yönelik uygulamalar Yazılışı okunuşu- ambalajı benzer ilaçlar, yüksek riskli ilaçlar, pediatrik dozda kullanılacak ilaçlar, advers etki bildirimine ait uygulamalar İlaç güvenliği Prosedürüne göre gereğince yapılır. 18. Hastanın taburcu olduktan sonra kullanacağı ilaçlar. Hasta Taburcu ve Eğitim Formu na kaydedilir, aslı hastaya verilir, bir örneği hasta dosyasında bırakılır 5.5. TRANSFÜZYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI Transfüzyon Güvenliği için yapılması gereken işlemler şunlardır: 1. Transfüzyon öncesi, kan bankasından gelen kan ve kan ürününün türü ve miktarı, cross match kayıtları ve kimlik bilgileri iki sağlık personeli tarafından kontrol edilir ve ürünün planlanan veriliş süresi doğrulanır. 2. Kan Transfüzyonu Bilgilendirilmiş Onam Formu hasta veya hasta yakınına mutlaka okutulup imzalatılır. 3. Transfüzyon sürecinde; ilk 10 dakikası sağlık çalışanı tarafından gözlenir, her 15 dakikada bir hastanın vital bulguları izlenip Kan ve Kan Transfüzyonu İzlem Formu doldurulup imzalanır. 5.6 RADYASYON GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI 1. Radyasyon açısından riskli bölümlerde çalışanlarımız, çelik yelek ve şahsi dozimetrelerini kullanmaktadır. Çekim alanlarındaki hasta kabinleri, ayrı oda şeklinde tasarlamıştır. Radyoloji bölümünde çocuk çekimi yapılan odalarda hasta yakınlarına çelik yelek verilmektedir. 2. Hastanemizde radyasyon güvenliği için hasta ve çalışanlara farklı ebatlarda koruyucu ekipmanlar ve çalışanlara kullanım eğitimi verilmiştir. Radyasyonla çekim yapılan kapıların üzerinde uyarı işaretleri yer almaktadır. Çekim yapılmadan önce hastaların hamile olup olmadığı sorgulanmakta ve çekim için en uygun doz ve en iyi görüntü kalitesi için gerekli düzenlemeler yapılmaktadır. TAEK Kurumu ve üretici firmaların önerileri şeklinde cihazların bakım ve kalibrasyonları yapılmaktadır 5.7 DÜŞMELERE BAĞLI RİSKLERİN AZALTILMASI 1. Hastane içerisinde düşme riski bulunan hastalar, Hemşirelik Süreci Hasta Tanımlama Formu doldurulması esnasında belirlenir 2. Hasta Düşme Riski Değerlendirme Formu İtaki&Harizmi düzenlenerek düşme riski yönünden değerlendirilir. Hasta düşme riski değerlendirmesi sonucunda ölçeği yüksek saptanan hastalar yeşil yapraklı

Sayfa 7 / 12 yonca figürüyle tanımlanmalı ve bu tanımlayıcı hasta odasının giriş kapısında bulunmalıdır. Birden fazla yataklı odalarda hasta yatak başında bulunmalıdır. Yoğun bakımda yatan hastalar ve 3 yaş bebek, çocuk hastalar düşme açısından yüksek riskli kabul edilir. Düşme riski yüksek tanımlanmakta yonca kullanılmaksızın hasta takip edilmektedir. 3. Hastanemize yatan hastaların düşme risk puanlarını, alınan puana göre izlem sıklığını belirlemek ve hastaların düşmelerini önlemeye yönelik tedbirleri almak amacıyla Hastaların Düşme Riski Değerlendirme Talimatı dahilinde uygulamalar planlanır ve gerçekleştirilir. 4. Alınan tüm tedbirlere rağmen hasta düşerse Hasta Düşme Bildirim Formu doldurularak, en kısa zamanda kalite yönetim birimine Olay Bildirim Formu ile bildirim yapılır, olay ile ilgili gerekli düzeltici önleyici çalışmalar başlatılır. Düşen hasta ilgili sorumlu hekimi, nöbetçi uzman hekim veya klinik durumunun gerektirdiği uzman hekim tarafından değerlendirilir. Pediatrik kliniklerde hastalar genellikle ebeveynlerince düşürülmektedir. Ebeveyn bilgilendirilmesi için Düşme ile ilgili el broşürü verilerek hasta ve yakın ayrıca bilgilendirilir. 5.8 GÜVENLİ CERRAHİ UYGULAMALARININ SAĞLANMASI 1. Ameliyat olacak hastaların anestezi konsültasyonları anestezi uzman doktoru tarafından yapılır. Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi ve doldurulur. 2. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Ameliyat öncesi hazırlığı tamamlanan hastaların servis kısmı doldurularak ameliyathane nakli sağlanır. 3. Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi klinikten ayrılmadan önceki kısmı doldurulan hastanın hemşire eşliğinde ameliyathaneye transferi sağlanır, anestezi teknisyeni ve/veya ameliyathane hemşiresi tarafından hasta girişi bölümünden imza ile teslim alınır. 4. Kontrol ve teslim esnasında hastaya ait eşya var ise servis hemşiresi tarafından Hasta/ EX Eşya Teslim Formu doldurulur ve imza karşılığı eşyalar hasta yakınlarına teslim edilir. 5. Ameliyathanelerde steril, yarı steril ve steril olmayan alanlar yer yazıları ile tanımlanır. 6. Ameliyathanelerde anestezi ve cerrahi hizmetler Ameliyathane İşleyişi Prosedürüne göre yürütülür. 7. Ameliyathanelerde elektrik kesintisine karşı kesintisiz güç kaynakları kullanılır. Periyodik bakımları yapılır. 8. Ameliyathanelerinde ısı, nem ve havalandırma hepafiltre ile sağlanır. Periyodik bakım ve partikül sayımları yapılır. 9. Ameliyathanede kullanılan cerrahi aletler Sterilizasyon Ünitesi İşleyiş Prosedürüne göre sterilizasyona teslim edilir.

Sayfa 8 / 12 10. Ameliyatta kullanılacak tüm steril malzemelerin kontrolü, açılacak her paketin sağlamlık ve sterilizasyon kontrolü yapılır. Delik, yırtık, bütünlüğü bozulmuş olan paketler kullanılmaz, sterilizasyona geri verilerek tekrar steril edilmesi sağlanır. Steril açılan tüm malzemelerin indikatörleri hasta dosyasına yapıştırılır. 11. Malzeme açılışında sterilizasyon son kullanım tarihi yaklaşan malzemelerin kullanımı önceliklidir. 12. Steril malzemelerin kullanışında ve açılışında cerrahi aseptik kurallara dikkat edilir. 13. Hastanın ameliyathaneye nakli Ameliyathane İşleyişi Prosedürüne göre yap ılır. 14. Ameliyathane kapısında hastanın kendisine sorularak, kol bilekliğindeki ve dosyasındaki bilgiler karşılaştırılarak kimlik doğrulaması yapılır. 15. Hasta ameliyatının gereklerine uygun olarak ameliyat masasına uygun pozisyon ile alınır. Ameliyat masası ve hasta örtme sterilizasyon kurallarına uygun olarak yapılır. 16. Hastanın alerji hikâyesi kendisine sorularak ve dosyasından kontrol edilerek sorgulanır. 17. Bası noktaları Bası Yarası Risk Tanılama/Değerlendirme ve Önleme Prosedürüne uygun olarak desteklenir. 18. Ameliyathanelerdeki tıbbi atıklar Atıkların Toplanması Taşınması ve Depolanması Talimatı ve Atık Yönetim Planına göre toplanır ve imha edilir. 19. Cihazların kalibrasyonları periyodik sürelerle yapılır, etiket ve kalibrasyon sertifikaları ile kayıt altına alınır. 5.9 TIBBİ CİHAZ GÜVENLİĞİ Hastanemizde Tesis Güvenliği komitesi altında tıbbi cihaz yönetiminden sorumlu ekip oluşturulmuştur. Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunur. Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan oluşturularak plan dâhilinde uygulama yapılır. Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunur. Etikette; Kalibrasyonu yapan firmanın adı Kalibrasyon tarihi Geçerlilik süresi Sertifika numarası bulunur. Cihazların ilgili kullanıcıları cihaz sapma değerleri acısından eğitilmektedir. HBTC sorumluları belirmiş olup, çalışanlarımız HBTC rının preanalitik, analitik ve postanalitik dikkat edilmesi gereken hususlar ve cihazların temizliği ve bakımı konusunda eğitilmektedir. HBTC test sonuçları hasta dosyasına kayıt edilir. Servis oryantasyonunda, kliniklerde kullanılan cihazların kullanımı hakkında bilgilendirme yapılmaktadır. Ayrıca özellikli cihazların kullanım talimatları doküman süreci içinde tanımlanmıştır

Sayfa 9 / 12 5.10 ENFEKSİYONLARIN KONTROLÜ VE ÖNLENMESİ 1. Hastanemizde hastane enfeksiyonlarını önlemeye yönelik uygulamalar Enfeksiyon Kontrol Komitesinin Talimatları doğrultusunda düzenlenir. 2. Resimli uygulama rehberleri oluşturularak ilgili birimlere asılır ve çalışanların devamlı olarak yönlendirilmesi sağlanır. 3. Hastane enfeksiyonlarının rutin sürveyansı enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından yapılarak UHESA ya kaydedilir, surveyans sonuçlarına göre bölüm bazında DÖF başlatılır. Üç ayda bir bölüm bazında hastane enfeksiyon hızları, etkenleri, direnç paternlerini içeren sürveyans raporu hazırlanarak üst yönetim ve ilgili bölümlerle paylaşılır. 4. Hastanenin tüm birimlerinde temizlik uygulamaları Hastane Genel Temizlik Talimatına uygun olarak yapılır. Tıbbi alet ve malzemenin dezenfeksiyon ve sterilizasyonu ile yer ve yüzeylerin dezenfeksiyonu Sterilizasyon Ünitesi Ç a l ı ş m a Talimatına uygun olarak yapılmalıdır ve Hastane birimlerinin hijyen kriterlerine uygunluğu Enfeksiyon Kontrol Hemşireleri tarafından düzenli aralıklarla değerlendirilir. 5. Hastanın hekimi ve Enfeksiyon Kontrol Hekimi tarafından izolasyon uygulamasına karar verilen hastaya İzolasyon Talimatına uygun hareket edilir. Eğer izolasyona gerek varsa, durumun gerektirdiği izolasyon tipi ve uygulamalar hakkında EKH tarafından hastanın hekimi, servis sorumlu hemşiresi ve hastanın hemşiresine bilgi verilir. 6. İzolasyon türüne göre hasta kapılarına aşağıdaki tanımlayıcı figürler yerleştirilir. Solunum İzolasyonu: Sarı Yaprak Damlacık İzolasyonu: Mavi Çiçek Temas İzolasyonu: Kırmızı Yıldız Sıkı Temas İzolasyonu: Mor Lale 7. Tüm birimlerde tıbbi ve evsel atıkların toplanması, taşınması, geçici depolanması ve nihai bertaraf alanlarına gönderilmesi Atıkların Toplanması Taşınması ve Depolanması Talimatı uygun olarak yapılır. İhtiyaç duyulması halinde daha ayrıntılı, standart, klasik ve literatüre uygun bilgiler Ünite İçi Atık Yönetim Planına bakılarak elde edilir. 8. Tüm hastane çalışanlarına hastane enfeksiyonları, önleme kriterleri ve hijyen uygulamaları konusunda eğitimler düzenli olarak tekrarlanır. 5.11 ATIK YÖNETİMİ Hastanemizde atıkların; Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uygun olarak toplanması, taşınması, geçici olarak depolanması ve ilgili birimlere teslimi sağlanmaktadır. Konu ile ilgili usul, esas ve sorumluklar Ünite İçi Atık Yönetimi Planı nda belirlenmiştir.

Sayfa 10 / 12 5.13 YENİ DOĞAN VE ÇOCUK GÜVENLİĞİNİN SAĞLANMASI (PEMBE KOD) 1. Hastanemizde yatan bebeklerin kaçırılmasını veya başka bir bebekle karışmasını engellemek, kaçırılmaları durumundaki uygulamalar için Pembe Kod Talimatı dâhilinde pembe kod uygulanır. 2. Anne-babası ayrı ya da ailevi sorunları olduğuna dair bilgi verilmiş bebeklerde farkındalığı artırmak amacıyla bebeğin yattığı serviste kullanılan ilgili Hemşire Gözlem Formuna "Pembe Kod" yazılarak hemşireler için uyarıcı belirteç oluşturulur. Bu konuda Sosyal Hizmet Uzmanı bilgilendirilir. 3. Ekip üyelerinin görev tanımları kurum yönetimince yapılır. Çalışanlara pembe kod uygulamasıyla ilgili yılda iki kez tatbikat ve eğitim verilir, kayıt altına alınır. 5.14 LABORATUVARDA HASTA GÜVENLİĞİ Laboratuvar sürecini preanalitik, analitik ve postanalitik olmak üzere üç evreye ayırırsak, yapılan çalışmalarda hasta güvenliğini etkileyen süreçlerine göre aşağıdaki önlemleri alarak laboratuar hatalarını en aza indirmeyi hedeflemektedir. 1. Preanalitik Evre: Laboratuarlarımızda numunelerin doğru alınması ve doğru şekilde transferini sağlamak üzere Laboratuar Numune transferi ve numune Kabul Talimatı hazırlanarak numunelerin uygun şekilde alınması ve transferinde dikkat edilecek hususlar belirlenmiştir. Numunelerin laboratuvara kabul veya red kriterleri de belirlenerek Laboratuar Numune Kabul ve Red Kriterleri belirlenerek uygun olmayan numunelerin laboratuara kabulü önlenmiştir. 2. Analitik Evre: Laboratuarda kullanılan cihazların bakım, onarım, ölçme, kalibrasyonları belli bir plan dahilinde laboratuar sorumlu hekimlerimizce yapılmakta veya yaptırılmaktadır. Yine laboratuarlarımızda çalışılan testlerin internal ve external kalite kontrolleri laboratuar hekimlerimizin sorumluluğunda yapılmakta ve kayıtları muhafaza edilmektedir. 3. Postanalitik Evre: Laboratuarda çalışılan parametrelerin Laboratuar Panik Değer Listesi hazırlanarak, bu testlere ait düşük veya yüksek değerlerde klinisyene derhal haber verilmesi sağlanır. Kritik test değerleri ile ilgili işlemlerde; Panik Değer Bildirim Formu ile kayıt altına alınır. Telefon ile bildirilen testler geri okuma yöntemi kullanılarak kesinleştirilir. Laboratuar çalışanlarına panik değer ve bildirimi ile ilgili eğitim verilir. 4. Mikrobiyoloji laboratuvarında antibiyotik duyarlılık test sonuçları kısıtlı bildirimine yönelik uygulama Antibiyotik Kısıtlama prosedürü doğrultusunda yapılır. 5.15 HASTALARIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE ONAYININ ALINMASI Hastanemizde hastalarımıza uygulanacak tüm riskli girişimsel işlemler öncesinde bilgilendirme ve rızanın alınmasının nasıl ve kim tarafından yapılacağı ilgili yazılı düzenlemede belirtilmiştir. Bilgilendirme ve rıza alınmasıyla ilgili süreçte;

Sayfa 11 / 12 İşlemin kim tarafından yapılacağı, İşlemden beklenen faydalar, İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar, Varsa işlemin alternatifleri, İşlemin riskleri ve komplikasyonları, İşlemin tahmini süresi, Hastanın adı, soyadı ve imzası, İşlemi uygulayacak hekimin adı, soyadı, unvanı ve imzası, Rızanın alındığı tarih ve saat bulunmalıdır. 5.16 BİLGİ GÜVENLİĞİ Hastanemizde, hizmetin sunumu için gerekli olan ve hastalarımıza ait özel ve hastalıklarıyla ilgili bilgiler gizlidir. Bu bilgiler otomasyon sisteminde ve hasta dosyalarında muhafaza edilir. Bu bilgi ve belgeler; hastalarımızın yazılı izni olmadan (yasal şartlar hariç) hiç kimse veya kuruluşa verilemez, temin edilen bilgiler açıklanamaz. 5.17 TEMEL YAŞAM DESTEĞİ SÜRECİNİN GÜVENLİĞİ (MAVİ KOD) 1. Hastanemizde ani solunum ve dolaşım yetmezliği gelişen hastaların hayati fonksiyonlarını geri döndürmek amacıyla uygulamaların organize edilmesi ve bu konudaki politikaların belirlenmesi amacıyla Mavi Kod Talimatı doğrultusunda mavi kod uygulaması yapılır 2. Mavi kod ekibi en geç 3 dakika içinde olay yerine ulaşmalıdır. 3. Yapılan müdahale ile ilgili kayıtlar tutulur. Kayıtlar kalite yönetim birimine gönderilir. 4. Mavi kod uygulamasına yönelik yılda iki kez tatbikat yapılır. 5. Tatbikatta ne kadar süre içinde olay yerine ulaşıldığına dair kayıt tutulur. 6. Çalışanlara mavi kod ile ilgili eğitim verilir. 5.18 GENEL GÜVENLİK TEDBİRLERİ 1. Yangın yönetmeliğine göre yangın söndürme ekipmanları temin edilerek kullanım alanlarına yerleştirilir ve düzenli kontrolleri yapılır. 2. Acil çıkış işaret ve uyarı levhaları konularak hastane içerisinde yönlendirme yapılır. 3. Acil çıkış planları bütün servislere asılarak bilgilendirme sağlanır. 4. Yangın halinde kurtarılacakların listesi ve işaretleme sistemi oluşturulur. 5. Tüm çalışanlara yangından korunma yolları ve acil uygulamalar, deprem ve sel gibi doğal afetlere yönelik eğitimler konusunda eğitimler düzenli olarak yapılır.

Sayfa 12 / 12 6. Sel ve deprem riskine yönelik il sağlık müdürlüğünün afet planlama bölümü tarafından gerekli incelemeler düzenli aralıklarla gerçekleştirilir. 7. Afetlerde yapılacak uygulamalar Hastane Afet Planı doğrultusunda planlanır. 8. Hastanemizle ilgili jeneratör, oksijen sistemi ve su deposu gibi sistemlerin bina tur kontrolleri yapılır. 9. Hasta ve çalışanların fiziksek saldırı, cinsel taciz ve şiddete maruz kalmaları durumunda Beyaz Kod Talimatı paralelinde Beyaz kod verilir ve olay kayıt altına alınır. 10.Engelli bireylerle ilgili tüm düzenlemeler Sağlık Bakanlığının Sağlık Kurumlarında Özürlü Bireyler İçin Ulaşılabilirlik Temel Bilgiler Rehberi ne göre yapılır 6.İLGİLİ DÖKÜMANLAR: Beyaz Kod Talimatı Pembe Kod Talimatı Mavi Kod Talimatı Ünite İçi Atık Yönetim Planı İzolasyon Talimatı Panik değer Bildirim Formu Panik Değer Listesi Güvenlik Raporlama Bildirim Formu Düşme Bildirim Formu Yüksek Riskli İlaçlar Listesi İlaç-İlaç, İlaç-Besin Etkileşim Listesi Cerrahi Güvenlik Kontrol Listesi Hemşirelik Süreci Hasta Tanımlama Formu Hasta Taburcu ve Eğitim Formu Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaç Kontrol Formu İsmi ve Okunuşu Benzer İsimli İlaçlar Listesi Sözel Order Alma Talimatı Hastane Afet Planı Kan ve kan bileşenleri nakli için bilgilendirilmiş Rıza belgesi Anestezi Güvenlik Kontrol listesi Formu Kan ve Kan Ürünü Uygulama Formu Taraf Cerrahisi Vücut Diyagramı Düşme Riski Değerlendirme Talimatı Ameliyat Öncesi Hasta Bilgilendirme Formu Kontrol Altında Tutulması Gereken İlaç Listesi İlaç Yönetimi Prosedürü Pnömotik Sistem Kullanma Talimatı EKK Çalışma Talimatı El Hijyeni Talimatı Antibiyotik Kullanım Kontrolü Talimatı Kişisel Koruyucu Ekipman Kullanım Talimatı Sağlık Kurumlarında Özürlü Bireyler İçin Ulaşılabilirlik Temel Bilgiler Rehberi