KEMOTERAPİYE BAĞLI GELİŞEN STOMATİTTE HEMŞİRELİK BAKIMI

C. Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 1998, 2 (2) KEMOTERAPİYE BAĞLI GELİŞEN STOMATİTTE HEMŞİRELİK BAKIMI Gülen DALGIÇ*, Ayişe KARADAĞ*, Nevin KUZU* ÖZET Stomatit kanser tedavisinin sık görülen bir komplikasyonudur. Stomatit, kemoterapi ve baş- boyun radyoterapisi gibi kanser tedavisi alanların yaklaşık % 40 ında görülür. Pediatrik kanser hastalarında ağız komplikasyonları gelişme olasılığı yetişkinlere göre 3 kez daha fazladır. Stomatitin şiddeti ve hızı, oral tedavi protokolleri ile azaltılabilir. Ancak stomatitten korunmada ve tedavisinde standart bir protokol yoktur. Bu makalede, onkoloji hemşireleri için önerilen bir Ağız Değerlendirme Rehberi ve Ağız Bakım Rehberi verilmiştir. Anahtar Sözcükler: Stomatit, Ağız Bakımı, Hemşirelik. SUMMARY Nursing care for stomatitis related to chemotherapy Stomatitis is a common complication in cancer treatment. Stomatitis occurs in approximately 40% of the patients receiving systemic administration of chemotherapy and cancer treatments such as radiation to the head and neck. Pediatric cancer patients are 3 times more likely to develop oral complications than are adults. Severity and rate of stomatitis can be reduced with an oral treatment protocol. But there is no standart protocol in place for stomatitis prevention and management. İn this article based on the review of literatüre, an oral assesment guide and oral care guide was proposed for oncology nurses Key Words: Stomatitis, Oral Care, Nursing. Başlangıçta üretim sektöründe ortaya çıkan kalite kavramı giderek birçok hizmet sektörünün vazgeçilmez parçası haline gelmiştir. Kalite kavramının son yıllarda en çok konuşulmaya başlandığı hizmet sektörlerinden birisi, hiç şüphesiz sağlık sektörüdür. Çünkü sağlık personeli, bireyin yaşam kalitesini etkileyen en önemli faktörlerden birisi olan sağlık kavramı ile uğraşmaktır. Temel hedefi bireyin sağlığının korunması, sürdürülmesi ve geliştirilmesi olan sağlık personeli bu hedefine ulaşabilmek için sürekli olarak koruyucu önlemler, tanı ve tedavi programları geliştirmek için uğraşmaktadır. Ancak bireyin yaşamının sürdürülmesine yönelik bazı tedavi girişimlerinin, bireyin yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği de bilinen bir gerçektir. Günümüzde bireyin yaşam kalitesini etkileyen sağlık sorunları ve uygulanan tedaviler arasında kanser ve kanser tedavileri (kemoterapi, radyoterapi) önemli bir yer tutmaktadır. Anormal bir doku kitlesi olan kanser, normal dokulardan farklı olarak, sürekli gelişme halinde bulunur ve kanserojen etki ortadan kalktıktan sonra da büyümesini sürdürür. Sınırsız üreyen kanser hücreleri salgıladıkları toksik ve proteolitik enzimlerle dokuların sağlıklı hücrelerini eritip fagosite ederek, kendilerine yer açarlar ve kapladıkları alan artar. Bunun yanısıra kanserli dokular, besin bakımından da normal dokulara ortak olur ve sayıları giderek daha çok arttığı için, vücudun normal dokularını artan bir açlıkla besin yetersizliği içine sokarlar (Birol ve ark. 1993). * Arş. Gör. Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, Ankara 53

Kanserin vücuda verdiği zararlara ek olarak kanser tedavi yöntemlerinin de vücut üzerine yan etkileri vardır. Bu tedavi yöntemlerinden birisi de kemoterapidir. Kemoterapi ilaçlarının veriliş amacı, hızla bölünen kanserli hücrenin bölünmesini engellemektir. Ancak ilaç, hızlı olarak bölünen malignant hücreler ile, ağız boşluğu, gastrointestinal sistem, kemik iliği ve kıl folliküllerinde bulunan normal ve sağlıklı hücreler arasında bölünmeyi engelleme açısından bir ayrım yapmaz. Dolayısı ile kemoterapi ilaçları tedavi edici etkilerinin yanısıra stomatit, bulantı, kusma, nötropeni ve saç kaybı gibi yan etkilere de yol açar (Graham ve ark. 1993). Stomatit ağız boşluğunun inflamatuar ve ülseratif bir reaksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Stomatit sistemik kemoterapi, baş ve boyuna radyoterapi uygulanması gibi kanser tedavisi alan hastaların ortalama %40 ında gelişir (Armstrong 1994). Lösemili hastalarda ağız komplikasyonlarının %23-80 oranında geliştiği bildirilmiştir (Niewieg ve ark. 1992). Pediatrik kanser hastalarında ise ağız komplikasyonlarının gelişme oranı yetişkinlere göre üç kat fazladır (Galbraith ve ark 1991). Galbraith ve arkadaşlarının bildirdiğine göre Lilley, (1991) çocuklarda kemoterapi sonrası %90 oranında stomatit geliştiğini saptamıştır. Stomatitin şiddeti gelişen klinik belirtilerin tipine bağlı olarak değişir. Ağız içinde yanma, sıcak baharatlı ya da asidik yiyeceklere karşı hassasiyet, inflamasyon ve tükrük üretiminde azalma gibi küçük mukozal değişiklikler, kemoterapi tedavisinin bir parçası olarak görülebilir. Ancak ağız mukoza derisinin dökülmesi, ülserasyon, kanama, ağrı, bakteriyel, fungal ve viral enfeksiyonlar gibi büyük değişiklikler, bireyin yaşam kalitesini doğrudan etkiler. Bireyin yemek yemesi, konuşması, yutkunması giderek güçleşir (Boyle 1992, Graham ve ark.1993, Armstrong 1994,) Birey ağız yolu ile beslenemediği için total parenteral beslenme (TPN) alması gerekebilir. Bu durumda ise birey, TPN nin ortaya çıkaracağı pek çok komplikasyonla karşı karşıya kalabilir. Ağrı için oral veya parenteral olarak analjezik kullanması gerekebilir. Bütün bunlara ek olarak ve bunlardan daha da ciddi olarak hasta bireyde stomatit gelişmesiyle kemoterapi dozunun azaltılması gerekebilir. Örneğin; bazı protokollerde tedavinin ilk kürü sırasında stomatit gelişimi, kemoterapinin takip eden seyri için otomatik olarak dozu %25 azaltma anlamına gelir. Bazı durumlarda ise tedavinin mukoza yenilenene kadar ertelenmesi gerekebilir (Zerbe ve ark. 1992, Graham ve ark.1993, Armstrong 1994 ). Stomatit gelişmesine yol açan kemoterapi ilaçları; methotrexate, 5-fluorouracil gibi antimetabolitler, dactinomycin, adriamicin, bleomycin gibi antibiyotikler ve vinblastine gibi bitki alkoloidleridir. Bu ilaçların stomatit gelişimi üzerine iki kat daha fazla etkiye sahip olduğu düşünülmektedir (Graham ve ark.1993). Diğer yandan modern kanser tedavisi kemoterapi ilaçlarının ya da kemoterapi ilaçları ile radyoterapinin kombine kullanımını içermektedir. Bu kombine tedavi ise, stomatit riskini daha da arttırmaktadır. Ayrıca verilen kemoterapi ilaçlarının yanısıra hastaya ait bazı bireysel özellikler de stomatit gelişimini kolaylaştırmaktadır. Bu özellikler; hastanın yaşı, periodental hastalıklar, diş protezlerinin kötü yerleşmesi, ağız hijyeninin yetersizliği, alkol ve tütün kullanımıdır (Zerbe ve ark. 1992, Erdine 1993, Graham ve ark.1993, Armstrong 1994). Stomatit kanser tedavisinin sık görülen bir komplikasyonu olsa da, Armstrong (1994) hemşirelerin geliştireceği ve uygulayacağı ağız bakım protokolleri ile stomatitin önemli ölçüde azaltılabileceğini bildirmiştir. Stomatitin önlenmesi ve tedavisi ile ilgili en etkili yöntemin ne olduğu hakkında fikir birliği yoktur. Çünkü bu konuda bilimsel temele dayanan değerlendirme ve uygulama protokolleri yetersizdir. Değişik solüsyon ve ilaçların stomatiti önleme ve iyileşmesini hızlandırmaya yönelik çalışmalar mevcutsa da, örneklem grubunun küçüklüğü, kontrol grubu kullanılmayışı, uygun olmayan 54

istatistiksel analizler gibi nedenlerle bu araştırmalardan genellemeye gitmek zordur (Graham ve ark.1993). Bireylerin ağız sağlığının sağlanması ve sürdürülmesi, alışkanlığı olmayanlara bu alışkanlığın kazandırılması, tedavinin yol açtığı komplikasyonların önlenmesi, hastaya danışmanlık hizmeti ve eğitimin verilmesi sorumluluğu da hemşireye aittir (Aksoy ve ark. 1995). Hemşirenin bu sorumluluğu, bir çok komplikasyona yol açan kanser tedavisi alan hastalarda daha da ön plana çıkar. Hemşirenin bütün bu uygulamaları yapabilmesi; hastanın ağız sağlığını değerlendirme bilgi ve becerisine, uygun değerlendirme araçlarını kullanmasına ve etkili ağız bakım protokolleri geliştirmesine bağlıdır. Hastanın ağız sağlığı konusunda yeterli veri elde etmeyen bir hemşire, stomatit bakımında yeterli olamayacaktır. Çünkü hastaya ağız bakımı verme sıklığı stomatitin derecesine göre saptanır. Standart bir ağız değerlendirme rehberinin hemşire tarafından hergün kullanılması, ağız bakımı için hemşirelik girişimlerinin ve bakımda kullanılacak araç ve solüsyonların seçilmesinde kolaylık sağlar (Zerbe ve ark. 1992). Günümüzde hastanın ağız sağlığını değerlendimek için çeşitli ağız değerlendirme rehberleri kullanılmaktadır (Eilers ve ark.1988, Zerbe ve ark. 1992, Aksoy ve ark 1995). Bu makalede Eirlers ve arkadaşlarının (1988) geliştirip, geçerlik ve güvenirliğini test ettikleri Ağız Değerlendirme Rehberi (Oral Assesment Guide) verilmiştir (Tablo 1). Bu rehber daha sonra bazı araştırmacılar tarafından da kullanılmış ve kapsamlı bir ağız değerlendirme rehberi olarak belirtilmiştir. (Zerbe ve ark. 1992, Graham ve ark. 1993, Armstrong 1994). Bu rehber ile; ses, yutma, dudaklar, dil, tükrük, müköz membranlar,diş etleri, dişler ya da protezlerin durumu değerlendirilir. Ağız değerlendirme rehberi 8 bölümden oluşur ve 1,2,3 gibi sayısal değerler içerir. Ağız değerlendirme rehberinin puanları 8-24 arasında değişir. Bu rehberin, her bireyin ağzının durumunu günlük olarak değerlendirme ve kaydetmede olduğu kadar, stomatitin seyri ve tedavinin etkinliğini saptamada yararlı olduğu belirtilmiştir. (Zerbe ve ark. 1992). Ağız bakım rehberinden alınan puana göre hastaya verilecek ağız bakım sıklığı saptanabilir. Şöyle ki; Ağız Değerlendirme Puanı Ağız Bakım Sıklığı < 8 En az 8 saatte bir (3 x 1) 8 10 4 saatte bir ( 6 x 1 ) > 10 1-2 saatte bir ( 12 x 1 ) Ağız bakımının hangi solüsyonla yapılması gerektiğine yönelik literatürde tam bir görüş birliği olmamasına karşın serum fizyolojik, sodyum bikarbonat, klorheksidin, karbamid peroksid %11 jel ve %10 solüsyon önerilen ürünler arasında yer alır (Galbraith ve ark. 1991, Erdine 1993). Ancak bu konudaki en iyi yaklaşımın stomatitin önlenmesi ve iyileşmesine yönelik olarak piyasaya çıkan ürünlerin geniş örneklem grupları üzerinde etkililiği araştırıldıktan sonra, ağız bakım protokolleri içerisine yerleştirilmesidir. Hemşire bu noktada kilit bir kişi olarak ağız bakım protokolünü geliştirirken, hekim ve diş hekimi başta olmak üzere sağlık disiplininin diğer üyeleri ile ekip işbirliği içinde çalışmalıdır (Tombes ve Gallucci 1993). Hemşirelerin geliştirdikleri ağız bakım protokollerinin istenilen amaca ulaşabilmesi, hemşirenin hasta ve ailesi ile yakın işbirliğini gerektirir. Hemşire hastayı ve ailesini ağız bakım protokolü hakkında bilgilendirmeli ve eğitmeli, hastayı ağız bakımı yapması için teşvik etmeli ve hastanın evine götürebileceği yazılı bir rehber vermelidir. Bu makalede hemşirelere örnek olarak yararlanabilecekleri ağız değerlendirme rehberi ve hastalarına önerebilecekleri ağız bakım rehberi verilmiştir (Tablo 1). Hiç şüphesiz her hemşire kendi kurumunun kullanabileceği farklı rehberler geliştirebilir. 55

Tablo1. Ağız Değerlendirme Rehberi Değerlendirilecek Bölge Olgu Değerlendirme Araçları Sayısal ve Tanımlayıcı Oranlar Ölçüm yöntemi 1 2 3 Ses Dinleme Hastayla konuşmak Normal Daha boğuk ya da çatallı ses Yutma Gözlem Hastaya yutmada bir sorunu olup olamadığını sor * Öğürme refleksini test etmek için dilin arkasına yavaşça dil basacağını yerleştir ve bastır Normal yutma Yutarken bazen ağrı hissettme Konuşma güçlüğü ya da konuşurken ağrı Yutamama Boğulma hissi Dudaklar Gözlem /palpasyon Gözle ve dudakları palpe et Pürüzsüz, pembe ve nemli Kuru ve çatlamış Yara ya da kanama Dil Gözlem/palpasyon Dokunun görünüşünü gözle ve dili palpe et Tükrük Dil basacağı Dil basacağını ağız içine sok, dilin ortasına ve ağız tabanına dokundur Pembe ve nemli papillalar mevcut Akışkan tükrük Papillaların matlaşması, üstünün kirli sarı bir tabakayla kaplanması (Kızarıklık olabilir ya da olmayabilir) Tükrüğün koyulaşması Su toplanması ya da çatlak Tükrük yok Müköz membranlar Gözlem Dokunun görünümününü gözle Pembe ve nemli Ülserasyon olmadan kızarıklık veya beyaz bir tabaka ile kaplanmış müköz membran Kanamalı ya da kanamasız ülserasyon Diş etleri Dil basacağı ve gözlem Dil basacağının ucuyla diş etlerine hafif bastır Pembe ve sağlam Kızarıklık olabilir veya olmayabilir Spontan kanama ya da basınçla birlikte kanama Dişler ya da protezler Gözlem Protez alanını ve ya dişlerin görüntüsünü gözle Temiz ya da ölü doku yok Dişlerin arasında plak ya da ölü doku Diş ve dişeti arasındaki sınırda ya da protezin yerleştiği alanda plak ya da ölü doku ( Küçük bir travmayla bile kanama, diş etinin renginde değişme) 56

HEMŞİRELER İÇİN KEMOTERAPİ ALAN HASTALARA YÖNELİK ÖRNEK AĞIZ BAKIM REHBERİ Bu rehber sizin uygun bir ağız bakımı yapabilmeniz için hazırlanmıştır. Tedavi başlamadan önce bir diş hekiminine kontrole gidin. Eğer bir sorununuz varsa, tedaviden önce sorunun giderilmesi ileride olabilecek problemleri engeller, Ağzınızı günde iki kez kontrol edin. Ağız içindeki kızarıklık, beyazlık, şişlik, dokunmakla hassasiyet gibi belirtileri erken farkettiğinizde doktor ve hemşirenize durumu bildirin, Ağız mukozasının tahriş olmasını önlemek için; Fazla sıcak ve soğuk, baharatlı, asitli, sert ve pürtüklü yiyecekler yemekten kaçının, Dişlerinizi yumuşak diş fırçası ile fırçalayın, Eczanelerde satılan ağız bakım solüsyonlarını doktor ya da hemşireniz önermediği sürece kullanmayın, Eğer diş proteziniz var ise protezlerinizi her zaman yemeklerden sonra çıkarıp fırçalayın ve gece yatarken protezlerinizi çıkarıp temizleyerek, ılık su dolu bir kaba koyun, Gevşek protez müköz membrana zarar vereceğinden protezinizin tam oturup oturmadığını kontrol edin, Dudaklarınızın çatlamasını önlemek için bir dudak nemlendiricisi kullanın. Ağız mukozasının direncini artırmak ve yara iyileşmesini hızlandırmak için; Proteinden zengin (et, süt, yoğurt, peynir, yumurta, balık, yeşil mercimek vb.) besinleri mutlaka öğünlerinizde bulundurun. Bu yiyeceklerin yanısıra sebze ve meyveyi de bol miktarda yemeye gayret edin, İştahsız olduğunuz dönemde azar azar, sık sık yemek yemeğe gayret edin, Günde 3 litre sıvı alın, (doktorunuz aksini önermediği sürece) Bütün bu önerilere dikkat ederken diş fırçalamayı da ihmal etmeyin, Dişlerinizi yemeklerden sonraki 30 dakika içinde ve gece yatmadan önce aşağıda belirtilen yöntem ile fırçalayın, Diş Fırçalama Yöntemi (Diş eti kanaması açısından yüksek risk grubuna giren hastalarda Örneğin; trombosit sayısı 50000 nin altında olan hastalarda diş fırçalanması önerilmemektedir) 1. Dişlerinizi yumuşak diş firçası ile fırçalayın. Diş fırçanızın kıllarını yumuşaması için ılık su ile ıslatın. Fırçanın kılları sert olursa, diş etlerini zedeleyebilir. 2. Fırçanın kılları üzerine, küçük bir parça diş macunu koyun. (Fluorid içeren diş macunlarını tercih edin) 3. Dişleri fırçalamaya, ağzın bir tarafından ve üst arka dişlerden başlayın. Diş fırçasının kıllarını dişler ile 45 derecelik açı yapacak biçimde yerleştirin (Bkz. Şekil 1). Fırçanın kıllarının üst ucunu, diş etlerinin hemen altına, ancak diş ve diş eti arasındaki oluğa etki edebilecek biçimde yerleştirin (Bkz. şekil 2). Böylece hem plakları dişten uzaklaştırmanız kolay olur, hem de dişin tüm yüzeylerini temizleyebilirsiniz, 57

Şekil 1: Diş Fırcasının Dişe Yerleştirilmesi Şekil 2: Diş Fırcasının Üst Ucunun Konumu 4. Diş fırçasını, diş eti ile diş arasına doğru yerleştirip, hafif basınçla ve titreşim yaptırarak, ileri geri hareket ettirin (Bkz. şekil 3). Diş etini zedelememeye dikkat edin. 5. Bu hareketi, dişin iç ve dış yüzeyleri ile diş arasındaki oluk tamamen temizleninceye kadar tekrarlayın. Şekil 3: Dişlerin El Bileğine Yarım Daire Çizerek Fırcalanması Tekniği 6. Diş fırçasını, dişlerin keskin yüzeyleri üzerinde, dişe paralel olacak biçimde ileri geri, kısa darbelerle hareket ettirerek, dişlerin bu yüzeylerini de temizleyin (Bkz. Şekil 4). 7. Size verdiğimiz solüsyon ile ağzınızı günde... kez çalkalayın. (Boş bırakılan kısım hemşire tarafından hastanın ağız değerlendirme puanına göre doldurulacaktır). (Galbraith ve ark.1991, Zerbe ve ark. 1992, Graham ve ark.1993, Tombes ve Gallucci 1993, Aksoy ve ark 1995) Şekil 4: Diş Kesici Yüzeylerinin Fırcalanması KAYNAKLAR Aksoy G ve ark. (1995) Ağız bakımı uygulamalarında hidrojen peroksit, sodyum bikarbonat ve serum fizyolojik kullanımına ilişkin karşılaştırmalı bir çalışma. IV.Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildirisi, Ankara, (Yayınlanmamış Bildiri). Armstrong TS (1994) Stomatitis in the bone marrow transplant patient. Nursing, (17):5, 403-410. Birol L, Akdemir N, Bedük T. (1993) İç Hastalıkları Hemşireliği, 4.bs., Ankara, Sanem Matbaası. Boyle S (1992) Assessing mouth care. Nursing Times, (88): 15,44-46. Eilers J ve ark. (1988) Development, testing and application of the oral assesment guide. Oncol. Nursing Forum, 15, 325-330 (İn, Armstrong TS (1994) Stomatitis in the bone marrow transplant patient. Nursing, (17):5,403-410. Erdine S. (Eds ) (1993) Kanserde Palyatif Bakım, İstanbul, Sandoz Ürünleri A.Ş. Galbraith LK ve ark. (1991) Treatment for alteration in oral mucosa related to chemotherapy. Pediatric Nursing, (17): 3, 233-236. Graham KM ve ark. (1993) Reducing the incidence of stomatitis using a quality assesment and improvement approach. Cancer Nursing, (16):2, 117-122. 58

Nieweg R ve ark. (1992). Nursing care for oral complications associated with chemotherapy. Cancer Nursing, (15): 5, 313-321. Tombes MB ve Gallucci B (1993), The effects of hydrogen peroxide rinses on the normal oral mucosa. Nursing Research, (42):6,332-337. Ulusoy MF ve Görgülü RS (1995) Hemşirelik Esasları- Temel Kuram, Kavram, İlke ve Yöntemler. Cilt:1, Ankara, Çağın Ofset. Zerbe MB ve ark. (1992) Relationships between oral mucositis and treatmeant variables in bone marrow transplant patients, Cancer Nursing, (15):3, 196-205. 59