YETİŞKİNLERDE KAFA TRAVMASI Dr.M.E.Kavasoğlu Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.D 29.05.2012 Sunum Planı Giriş Epidemiyoloji Klinik değerlendirme Spesifik Yaralanmaların Tedavisi Giriş Travmatik beyin yaralanmaları mekanik güç sonucu oluşan beyin bozukluğudur - Cisim çarpması-penetran yaralanmalar - Akselerasyon-deselerasyon - Yaralanmalar kalıcı veya geçici olabilir. - Yapısal değişikliklere neden olabilir veya olmayabilir. TBY sınıflaması bilinç seviyesindeki değişikliklere göre yapılır Aynı yapısal hasar olan hastaların TBY şiddeti farklı olabilir A-Epidural lhematom B-Kontuzyo/Hematom C-Diffüz Aksonal Injury D-Subdural Hematom E-Subaraknoid hemoraji ile interventriküler hemorji F-Diffüz ödem Epidemiyoloji 0-4,15-24,75 yaş üzerinde pik yapar. Alkol kullananlarda, küçük çocuklar ve yaşlılarda risk fazladır ABD: - Her 15 saniyede 1 kişide TBY - 1.2-2 milyon hastatbh için bakıma ihtiyacı var - 50.000 ölüm/yıl - 235.000 yatış /yıl 0-4 yaş: 2685 ölüm ve 37000 hastaneye yatış Skalp 5 tabaka:deri,subkutan doku,galea,, aerolar doku ve perikraniumdan mg Kan dolaşımı yoğun olduğundan dolayı termoregulasyonu yardımcı ve travma sonrası ciddi kanamalar oluşabilir 1
8 major kemik ve aralarında oynamaz eklemler sayesinde kafatası sağlam bir yapıda İnion (pterion)= frontal, sfenoid, temporal ve parietal kemiklerin birleşim yeri. - Orta meningial arter - Epidural kanamaya neden olabilir İnsan beyni 1300 1500 gr ve kafatasının %80 ini kaplar. 3 temel yapı: Cerebral hemisferler, Cerebellum, Beyin sapı. 2 temel sabitleyici: Falx cerebri, Tentorium cerebelli. Tentorium serebellinin iç kısmı unkal herniasyonun geliştiği bölge olması nedeniyle önem arz etmektedir Dura mater: Beyni çepeçevre sarar, suturlara yapışarak stabiliteyi sağlar. ğ - Dural venöz sinüs: Kan akımından ve BOS emiliminden sorumlu. Araknoid mater: Subaraknoid boşluk, araknoid granülasyonlar. - Subaraknoid boşlukta BOS: 150 ml. 500 ml/gün üretim (choroid plexus arachnoid villi ) Pia mater: Gri maddeyi çevreler 4 adet ventrikül bulunur. - Lateral ventrikül ( 2adet) - Üü Üçüncü üventrikül tikül - Dördüncü ventriküldür. 4 ventrikül birbiyle bağlantılıdır. - Monroe - Sylvius akuadukt - Magendi ve Luscka Kardiyak debinin %15'i ve total oksijen gereksiniminin %20'si beyin tarafından harcanır Akut beyin yaralanması - primer (geri dönüşümsüzdür) Beynin perfüzyonunu sağlayan basınç serebral perfüzyon basıncıdır. Serebral perfüzyon basıncı, ortalama arteriyel basınçtan, intakranial basıncın çıkarılması ile bulunur. CPP = MAP - ICP - sekonder (saatler ve haftalar içinde mg) Kompresyon sonucu doku iskemisi sekonder hücre ölümü mg Sekonder beyin hasarlanmasını engellemenin yolu beyin perfüzyonunun fizyolojik sınırlar içerisinde tutulması ile sağlanabilir. 2
Serebral perfüzyon basıncı 50-150 mmhg düzeyinde sürdürüldüğünde beyin kan akımı normal sürdürülebiliyor Normal durumlarda serebral kan akımının en önemli düzenleyicileri: - Artmış PCO2 - Azalmış Ph - Azalmış PO2 Bunlar serebral damarlarda dilatasyon ve kan akımınında artmaya neden olur İntrakranial basınç normal değerlerin üzerine çıkınca otoregülasyon ve serebral perfüzyon bozulur iskemik sekonder beyin hasarı oluşur Sekonder beyin hasarından korumak için kafa içerisinde basınç artımına neden olabilecek durumların önlenmesi gerekir. - Hipoksemi, - Hipotansiyon, - Anemi, - Hiperglisemi ve - Hipertermiden korunması Hastalarda mortaliteyi arttıracak durumlar - Kan basıncının 90 mmhg'nın altında olması, - PaO2'nin 60 mmhg'mn altında olması, - Hematokrit değerinin %30'un altında olması, -Azalmış oksijen taşıma kapasitesi Bu durmların tanısı hızla konup düzeltilmeye çalışılmalıdır İntrakranial basınçta ani artma ve beynin kompresyonu ile ortaya çıkan duruma Cushing refleksi denir. - Hipertansiyon, - Bradikardi - Solunum düzensizliği ile karakterizedir. Hastaların 3/1 de görülür ve çocuklarda yetişkinlerdekinden daha belirgindir Tüm travma hastalarında servikal immobilizasyon ile birlikte havayolu, solunum ve dolaşımın sağlanması birinci önceliktir Acil serviste - Yaralanmanın mekanizması, -Hastanın travma öncesi ve sonraki bilinç durumu,kusma, nöbet aktivitesi - Geçmiş tıbbi öyküsü, - Yasa dışı ilaç yada alkol kullanıp kullanmadığı. - Koagulopati öyküsü sorgulanmalıdır. Kafa travması olan hastalarda aksi ispat edilinceye kadar servikal yaralanma varmış gibi düşünülmelidir. Bilinç durumu değerlendirmede: - AVPU (Alert, verbal, ağrılı uyarana cevap, cevapsız) - Glasgow Koma Skoru kullanılır. Entübe ve sedatize edilmemiş hastalarda GKS - 3-8 ciddi TBY - 9-14 orta dereceli TBY - 14-15 hafif dereceli TBY ( düşük, orta ve yüksek riskli ) Bu değerlendirmenin yapılması hastanın daha sonraki nörolojik durumunun değerlendirilmesi için yol göstericidir 3
Düşük risk grub - GKS=15 olan ve bilinç kaybı, amnezi yada kusması olmayan - cerrahi gerekliliği %0.1 den daha azdır Orta risk grub -Bilinç kaybı, amnezi, kusma veya yaygın başağrısı semptomlarından biri yada daha fazlasını içerir - %l-3 ünde cerrahi gerektirecek intrakranial hematom vardır. Yüksek risk grubundaki - GKS 14-15 fraktür ve nörolojik defisit bulunur. - %10'u cerrahi gerektiren bir intrakranial hematoma sahiptir. - Koagulopatisi, ilaç yada alkol kullanımı olan, - Beyin operasyon öyküsü olan, - Epilepsi - 60 yaştan 'tan büyük olan Orta Dereceli Kafa Travması: GKS'u 9-13. -Tüm kafa travmaları arasında %10'luk bir kısmı kapsamaktadır. - Mortalite %20'nin altında iken, morbidite %50'lere çıkmaktadır. - %40'ında BT bulgu vardır - %8'inde cerrahi girişim gerekir. - sekonder TBH korumak için tedavi edilmelidir. Ciddi derece Travmatik kafa travma: GKS 3-8 - ilk 48 saatte mortalite %40'a. - sekonder TBH korumak için tedavi edilmelidir -çoğunluğuna cerrahi girişim gerekir. Tek taraflı pupil dilitasyonu: - Kontrolateral paralizi ile o tarafta ışık reaksiyonunun alınmadığında unkal herniasyon düşünülmelidir - Direkt oküler travma İki taraflı fiks dilate pupil varlığında - Artmiş İKB basınç artımı - Beyin perfüzyonunda azalma olduğu, ciddi hipoksi - Bilateral unkal herniasyon, - İlaç etkisi Bilateral pinpoint (toplu iğne başı) pupil varlığında - Opiat - Pons lezyonu akla gelmelidir. TBY TEDAVİ Mannitol: İKB 20-25 mmhg düzeyinde artış olduğunda mortalite ve morbidite artmaktadır. Yatak başları 30 derece olacak şekilde kaldırılmalıdır. Hastalarda sıvı resüsitasyonu için MAP 90 mmhg düzeyinde tutulmalıdır Hasta hipertansif ise MAP %30'luk azalma Arteriyel oksijenin normal sınırlarda kalması. Mannitol tedavisi başlanmalıdır Mannitol kafaiçi basıncını düşürmede en önemli osmotik ajandır. İKB, CBF ve CPP ve beyin metabolizması üzerine olumlu etkileri vardır. Serbest radikalleri ortadan kalkmasına katkıda bulunmaktadır. Etkisi 30 dakika başlar ve 6-8 saat devam eder. Başlangıçta hastalarda hacim genişlemesi sağlar ve kanın oksijen taşıma kapasitesini artırır. Tekrar eden dozlar şeklinde 0.25-1 mg/kg olacak şekilde uygulanabilir. 4
Hipervetilasyon: Diğer Tedavi Girişimleri Travmanın ilk 24 saatinde artık hiperventilasyon önerilmemektedir. - hiperventilasyon yapılması CO2'i azaltarak kafa içi basıncını azaltmaktadır fakat serebral damarlarda meydana gelen vazokonstriksiyon nedeniyle beyinde iskemi meydana gelebilir. Diğer tedavilere rağmen kafa içi basınç artış bulguları olan hastalarda tercih edilebilir. PaCO2 30-35 mmhg düzeyinde tutularak geçici bir süre denenebilir. ICP monitorizasyonu - Artmış ICP, herniasyon bulguları olan, GKS <9 olan tüm hastalarda öneriliyor - Ventriküler kateter yerleştiriliyor - BOS drenajı ile ICP düşürülüyor Barbitürat koması Diğer yöntemlere rağmen ICP artmaya devam ediyorsa hasta hemodinamisi stabilse 10 mg/kg pentobarbital 30 dk daha uzun olacak şekilde verilebilir Profilaktik antikolvülzan - Erken dönemde posttravmatik nöbetleri azaltıyor ancak uzun dönemde yararı ile ilgili veri yok Steroidlerin kafa travmasında yeri yok Skalp Laserasyonları Kafatası Kırıkları Ciddi kan kaybına neden olabilir, kanama kontrolü erkenden sağlanmalıdır - Direkt bası - Epinefrinli lidokain infiltrasyonu, - Klempleme ya da ligasyon yapılabilir Fraktür açısından dikkatli muayene yapılmalı Büyük galeal kesiler onarılmalıdır Fraktur düşünülen hastalara BT çekilmelidir Lokalizasyonuna, fraktür paterni (lineer, deprese veya parçalı) veya açık olup olmamasına göre değerlendirilir. - Komplike fraktur: açık yada depresyon gösterenler ile sinüs yada intrakranial hava varlığı (pnömosefali) dır. -İzole fraktür ve skalp laserasyonu durumunda yara dikkatli değerlendirilmeli, temizlenmeli ve onarılmalıdır. Lineer oksipital kırıklarda intraserebral komplikasyonlar fazlardır. Deprese fraktürlerde cerrahi gerekliliği vardır Kafa kaidesi kırıkları Beyin Herniasyonu En sık temporal kemiğin petröz parçasını, dış kulak yolunu ve timpan membranı ilgilendirir. Dura mater de yırtık ve BOS kaçağına neden olabilir. - burun ve kulaktan BOS sızıntısı, mastoid üzerinde ekimoz (Battle bulgusu), Hemotimpanium, vertigo, İşitmede azalma ve sağırlık, VII. Kranial sinir paralizisi görülebilir. Yatırılarak tedavi edilmesi gerekir. BOS fistülü gelişen hastalarda menenjit görülebilir. Kafa kaidesi kırığı olan hastalarda menenjit gelişimini azaltmak için profilaktik AB kullanılabilir.( seftriakson 1-2 gr/gün ) Dört temel beyin herniasyon sendromu vardır. - Unkal herniasyon - Santral transtentorial herniasyon - Serebello-tonsiller herniasyon - Posterior fossada yukaırı doğru olan herniasyon Unkal herniasyondur - En sık görülen herniasyondur - Temporal lobun unkus parçasının tentoriumun medial parçasından aşağı doğru yer değiştirmesi ile meydana gelir. - III. Kranial sinir bası altında kalır ve aynı tarafta fiks dilate pupil ortaya çıkar. - Piramidal yolak etkilenmesine bağlı hastalarda kontrlateral hemiparezi ve koma meydana gelebilir 5
Beyin Herniasyonu Beyin Herniasyonu Santral transtentorial herniasyon - Daha nadir görülür - Frontal ve oksipital loblardaki orta hat lezyonları sonrasında meydana gelir. - Bilateral toplu iğne başı pupiller, bilateral babinsky bulgusu ve artmış kas tonusudur - Uzamış hiperventilasyon ile Fiks orta büyüklükte pupil ve dekortike postür görülebilir. Serebellotonsiller herniasyon, - Serebellar tonsillerin foramen magnuma doğru herniye olması ile mg - Bu hastalarda toplu iğne başı büyüklüğünde pupil, flask paralizi ve ani ölüm mg Yukarı doğru transtentorial herniasyon - Posterior fossadaki lezyonlardan meydana gelir, - Konjuge aşağı doğru bakış olur. - Vertikal göz bakışı yoktur, toplu iğne başı büyüklüğünde pupil vardır ve - Hızla ölüm gelişir. Kafa içi basıncım düşürmek için diğer metotlar etkisiz kalacak olursa, herniasyon bulguları olan hastalara hızla burr-hole açmak gerekir. Serebral kontüzyon/intraserebral hemoraji: Travmatik subaraknoid Kanama Kontüzyonlar sıklıkla frontal ve temporal loblarda, subfrontal korteks alanında mg. Sıklıkla eşlik eden bir subaraknoid kanamada vardır. Kontüzyon travmanın meydana geldiği noktada yada karşı tarafında meydana gelebilir.(counter-coup ) İntraserebral kanama kunt travmadan günler sonra çözülen kontüzyon bölgesinde meydana gelebilir.( koagulopatisi) Travma sonrasında subaraknoid damarların hasarlanması ve BOS içerisinde kanama olarak tarif edilir. -Baş ağnsı, fotofobi ve hafif meningial bulgular ortaya çıkabilir. - BT görülen kan miktarı, başvuru anındaki GKS ile ters orantılıdr. - Bazı travmatik SAK vakaları erken dönemde çekilen BT görülemeyebilir. Travmatik SAK'ı olan hastalarda nimodipin kullanılması ölüm ve nörolojik defisiti, plasebo ile karşılaştırıldığında %55 azaltmaktadır. Epidural Kanama: Subdural kanama Kafatası ile duramater arasında kan toplanması ile mg - Çoğu temporal veya parieto-temporal bölgeye kunt travma - Kafatası kırığı ve orta meningial arter yırtığı sonrasında mg. - Lucid intervali görülür. - BT bikonveks ve sıklıkla temporal bölgede kanama görülür. - Saatler içerisinde herniasyon ve ölüm meydana gelebilir. - Erken dönemde tespit edilmeli ve hızlı hareket edilmelidir. Nörolojik defisit gelişmeden yada herniasyon oluşmadan önce kan boşaltılacak olursa hastalarda tam iyileşme görülebilir. Beyin parenkiminin akselerasyon-deselerasyonu sonucu köprü venlerinde yırtılmasıyla oluşur - Dura mater ve araknoid arasında hematom - Beyin atrofisi olan yaşlılar ve alkolikler - 2 yaş altı çocuklar - Venöz orijin nedeniyle kan daha yavaş birikir - Sıklıkla diğer beyin yaralanmaları ile birliktedir 6
Subdural kanama Diffüz Aksonal Yaralanma 14 gün içinde olanlar akut, sonrası kronik kabul ediliyor - Akut olgular sıklıkla ciddi travma sonrası bilinci kapalı olarak gelir - Kronik subdural hematomda yaşlılar silik semptomlar ve bilinç değişikliği ile başvurabilir - Bu hastalar bir travma hatırlamayabilir BT de sutur hatlarını geçen hilal şekill hiperdens (beyaz) lezyon - Subakut hematomu beyin parenkiminden ayırmak zordur - IV kontrast ya da MR kullanılabilir - Kronik hematomlar hipodens izlenir Tedavi süre ve ilişkili lezyonlara göre değişir, akut hematomda prognoz daha kötü, kronik hematomu olanlar ameliyatsız izlenebiliyor Beyaz cevher ve beyin sapındaki liflerin hasarlanması ile mg. Ani deselerasyon ile oluşur Sıklıkla motorlu araç kazalarından sonra meydana gelir. İnfantlarda 'sarsılmış bebek sendromu' sonrasında mg. Kafa içi basıncında hızlı ve ani bir artış görülür. BT hastalarda normal veya beynin derin yapılarında kanama bulgusu olabilir. Tedavi sınırlı ve beyin ödemini azaltarak sekonder serebral hasarlanmadan korumak tedavinin temelini oluşturur Penetran Yaralanmalar son Bir mermi beyni geçtiğinde kendi çapının 3-4 katı kadar bir kavite mg. - GKS 8'in üzerinde ve reaktif pupiller varsa bu durumda mortalite %25'tir. - GKS, 5'in altında olan hastalarda mortalite %100'e yaklaşmaktadır. - Entübe edilmeli ve profilaktif AB verilmelidir. Bıçaklanma gibi durumlarda kinetik enerji düşük olduğu için o bölgeyi hasarlandırma eğilimdedir. Tintinelli Teşekkürler -Ateşli silah yaralanmasına göre mortalite ve morbidite daha azdır. Kafatasına saplanmış olan cisimler cerrahi girişime kadar yerinde bırakılmalıdır. 7