KÜLTÜRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ KILAVUZU

KÜLTÜRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ KILAVUZU Besiyerlerinde ph Ayarı SOLUNUM YOLU KÜLTÜRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ A. Boğaz kültürü SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ARAŞTIRMA VE UYGULAMA HASTANESİ 1 / 16

SOLUNUM YOLU KÜLTÜRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ A. Boğaz kültürü 1. KKA da üreyen beta hemolitik koloniler değerlendirmeye alınır: 2. Katalaz negatif, Gram pozitif kok olduğu teyit edilir. 3. Yeterli koloni var ve laboratuarda Grup A str. identifikasyonu için lateks kiti mevcutsa serolojik tanımlama yapılır (bkz. Serolojik testler). 4. Koloni yetersiz ve/veya serolojik tanı için kit mevcut değilse kuşkulu koloniden yarım plak KKA ya sürmek suretiyle pasaj yapılır. Ekim üzerine basitrasin (0.04 U) ve SXT diskleri yerleştirilerek bir gece inkübe edilir. Basitrasin etrafında herhangi genişlikte inhibisyon zonu ve SXT ye direnç varsa bakteri S pyogenes (A grubu beta hemolitik streptokok) olarak rapor edilir. Basitrasine dirençli suşlar varsastreptokok tiplendirme kiti ile C ve G grubu antiserumlarla tiplendirilir. Sonuç C veya G ise rapor edilir; aksi halde normal boğaz florası şeklinde rapor yazılır. 5. Basitrasine dirençli olduğu halde A (ve C, G v.d. bazı) antiserumlarla reaksiyon veren küçük beta hemolitik koloniler S.milleri olarak tanımlanır; boğaz kültüründe rapor edilmezler. 6. Geniş beta hemolizli, katalaz negatif, kısmen dallanma gösteren Gram pozitif basiller Arcanobacterium haemolyticum olarak tanımlanır ve patojen olarak rapor edilir. 7. A, C ve G grubu streptokoklarla A.hemoliticum dışındaki üremeler normal şartlarda- dikkate alınmaz; rapor edilmez. 8. Normal flora (ağırlıklı olarak alfa hem.str., neisserialar ve difteroidlerden oluşur) kaybolmuş veya azalmışsa bu da rapor edilir. B. Epiglot kültürü; Öncelikle H.influenza, daha sonra S.aureus ve S.pneumoniae açısından incelenir. C. Balgam kültürü 1. Öncelikle ekim öncesinde balgam direkt mikroskopik incelemeye alınarak kalitesi aşağıdaki tabloya göre değerlendirilir. Sonuca göre işleme devam edilir veya örnek reddedilerek tekrarı istenir. 2. Direkt örnekten pürülan/mukuslu bölgeden alınarak- iki lam arasında bastırıp çekmek veya öze ile yaymak suretiyle yayma hazırlanır; kurutulur ve Gram la boyanır. İmmersiyon objektifinde incelenerek lökosit varlığı ve miktarı (yok/nadir/orta/bol), normal solunum yolu florasının durumu (normal/azalmış/kaybolmuş), hakim mikroorganizma varlığı, hücre içi mikroorganizma varlığı, potansiyel patojenlerin varlığı araştırılır ve not edilir. 3. Potansiyel patojenlerden (PP) herhangi biri (poliklinik hastalarında Hemophylus influenzae, S.pneumoniae, Moraxella catarrhalis, S.pyogenes, meningokok; yatan hastalarada S.aureus, KNS, enterokok, P.aeruginosa, Acinetobacter spp., S.maltophyla, çeşitli enterobactericeae üyeleri ) ürememişse normal ÜSY florası şeklinde rapor edilir. 4. Bir veya iki PP üremişse her biri identifye edilir/antibiyogramı yapılır; kabaca miktarları ile birlikte rapor edilir; normal floranın da miktarı kabaca belirtilir. 5. İkiden fazla PP üremişse hakim olan ikisine identifikasyon ve antibiyogram yapılır, kabaca miktarları belirlenir. Normal floranın da miktarı kabaca belirtilir. Hakim PP yok ise her bir PP kabaca tanımlanır (örnek: Gram neg. Ferm.basil; Staphylococcus spp.) ve kabaca miktarı belirtilir. 6. PP normal floradan baskın ise identifikasyon ve antibiyogram yapılır; değilse kaba tanımlama yeterli. 7. Normal flora üyelerinden birinin saf/hakim üremesi durumunda kabaca miktarı belirtilir, identifiye edilir antibiyogram yapılmaksızın rapor edilir. 2 / 16

BALGAM DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ (Bartlett ve Murray a göre) 10X Objektifle İnceleme Alanındaki Ortalama Hücre Sayısı Grup Epitel Lökosit 1 25 10 2 25 10-25 3 25 25 4 10-25 25 5 <10 25 Değerlendirme: 1-3 rededilir; 4-5 incelemeye alınır D. Bronkoalveoler lavaj ve protected/ unprotected bronchoscopy brush kültürleri 1. BAL, ETA ve Protected brush örnekleri için semikantitatif kültür yapılır. 2. Bütün örnekler için Gram boyama yapılır ve sonuçlar balgamdaki gibi not edilir. 3. Bütün PP ler miktarlarına bakılmaksızın kabaca sayılır ve identifiye edilirler 4. Hakim üremişler veya üreme miktarları orta/yoğun derecede ise en fazla iki PP ye antibiyogram yapılır. 5. Normal floradan bir üye saf üremişse sadece identifiye edilir. 6. Saf olmayan normal flora üremeleri normal solunum yolu florası ile uyumlu olarak rapor edilir. PROTECTED BRUSH/ BRONKOSKOPİ ÖRNEĞİNDE KANTİTATİF KÜLTÜR DEĞERLENDİRMESİ 1. Fırçayı 1mL steril SF veya BHI içinde vorteksleyin 2. Besiyeri plağına 10 ul ekim yapın 3. Üreyen koloni sayısını 100 le çarparak ml deki bakteri sayısını bulun. 4. Her bir farklı koloni için 10 3 anlamlı kabul edilir. Plaktaki koloni sayısı Gerçek koloni sayısı (CFU/mL) <10 10 3 10-100 10 3-10 4 100-100 10 4-10 5 >1000 >10 5 ENDOTRAKEAL ASPİRAT VE BAL KÜLTÜRLERİNİN KANTİTATİF DEĞERLENDİRMESİ Örnek İşlem Yorum Endotrakeal aspirat 1. Gram boyama yapın 1. Nötrofil içi potansiyel patojen varlığı anlamlı. 3 / 16

ENDOTRAKEAL ASPİRAT VE BAL KÜLTÜRLERİNİN KANTİTATİF DEĞERLENDİRMESİ BAL 2. Örnek hacmi> 250 mikron ise 0.01ml ekim yapın. 100-250 mikron ise üzerine 1 ml steril SF ekleyerek buradan 0.01 ml ekim yapın 1. Sedimentten Gram boyama yapın. 2. Mayiden 0.01 ml ekim yapın. 2. Potansiyel patojen koloni sayısını, sulandırma yapılmamışsa 100 ile; yapılmışsa 1000 ile çarpın. 10 5 cfu/ml anlamlı. 1. Hücrelerin % 1'den fazlası skuamöz epitel ise ciddi tükrük kontaminasyonu vardır. Her (100X) mikroskop alanında baskın potansiyel patojenin görülmesi anlamlı. 2. Potansiyel patojen koloni sayısını, 100 ile çarpın; 10 5 cfu/ml anlamlı. Mini-BAL BAL ile aynı BAL ile aynı; ancak 10 3 cfu/ml anlamlı. E. Akciğer aspiratı ve biyopsisi 1. Bir veya iki PP üremesi varsa her birine identifikasyon/antibiyogram ve kabaca sayım gereklidir. 2. İkiden fazla PP üremişse her birine sadece identifikasyon ve sayım yapılır 3. Normal flora üyeleri varsa kabaca tanımlamak ve miktar belirtmekle yetinilir. ARB MİKROSKOPİK DEĞERLENDİRME KRİTERLERİ Carbolfuchsin (Kinyoun/EZN) ile boyamada 1000X büyütme ile Görülen basil sayısı Değerlendirme/rapor 0/300A* AB görülmedi 1-2/300 A Sonuç kuşkulu; tekrarlayın 1-9/100 A 1+ 1-9/10 A 2+ 1-9/ A 3+ >9/ A 4+ *A: Taranan mikroskop alanı 4 / 16

İDRAR KÜLTÜRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ A. Kültür incelemesi öncesindeki işlemler 1. İdrarın steril toplandığından ve uzun süre bekletilmediğinden (oda ısısında en fazla 2- +4 C de en fazla 8 saat) emin olunmalıdır. Zorunlu hallerde +4 C de 24 saat de kabul edilebilir. 2. Foley sonda uçlarından kültür talepleri kabul edilmez. 3. Direkt idrardan 10 ul, bir lam üzerinde yaymadan kurutulup Gram la boyandığında her alanda görülecek aynı morfolojide ortalama 1 bakteri, 10 5 cfu/ml anlamına gelecektir. Kliniklerden hızlı tanı/karar talep edildiğinde bu yöntemi kullanın. B. Değerlendirme 1. 18-24 saatlik inkübasyonda üreme olmayan kültürler negatif olarak rapor edilir; ancak şu durumlarda ilave inkübasyon gerekir: Saat 16.00 dan sonra ekilen örnekler ertesi gün saat 14.00 e kadar inkübe edilerek tekrar incelenir. Suprapubic idrarlar 24 saat daha inkübe edilir. Maya veya nonspesifik mantar kültürü istenen idrarlar 24 saat de oda ısısında inkübe edilir. Koloniler çok küçük ise 24 saat daha inkübe edilir. 2. Üreme görülen plaklardaki mikroorganizmalar: a. Sayılır: Xx10 y cfu/ml şeklinde belirtilir. Örnek: <10 4 cfu/ml. b. Tanımlanır: Plaktaki koloni morfolojisi, Gram boyamadaki görüntüsüne göre genel bir tanım verilir. Örnek: Gram negatif basil, Gram pozitif kok v.b. c. İdentifiye edilir: Cins ve mümkünse tür düzeyinde tanımlama yapılır. Örnek: E.coli, Enterococcus spp. v.b.. d. Antibiyogram yapılır. 3. Kültürdeki üremeler idrarın toplanma yöntemine göre değerlendirilir (Tablo 2, 3, 4). 4. Şu mikroorganizmalar idrar örneklerinde muhtemel kontaminasyon olarak değerlendirilir ve değerlendirmeye (sayımlar dahil) alınmazlar: 5 / 16

TABLO 1. İdrar kültürlerinde patojen ve non-patojen mikroorganizmalar İdrar kültürlerinde muhtemel patojenler İdrar kültürlerinde muhtemel kontaminantlar Enterobacteriaceae Lactobacillus Pseudomonas aeruginosa Difteroidler (C. Urealyticum hariç*) Diğer gram negatif basiller Viridans streptokoklar (A. Uriae hariç) Enterococcus türleri Bacillus species Beta-hemolitik streptokoklar S.saprophyticus dışı KNS* Mayalar Enterokok dışı D grubu steptok. Corynebacterium urealyticum Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus - (sadece 12-60 yaş kadınlarda) Aerococcus urinae* Diğer KNS* *Diğer kontaminantlardan en az 10 kat fazla sayıda olduklarında patojen sayılmalılar C. Prostat infeksiyonunun idrar kültürü ile değerlendirilmesi 1. Prostatit şüpheli hastadan 4 idrar örneği alınır: İlk akım (İA), orta akım (OA), prostat masajı esnasında (PM), prostat masajı sonrası (PMS). Bu örneklerdeki patojen üremelerine göre değerlendirme yapılır (Tablo 5). TABLO 2. Aseptik şartlarda alınmayan voided/işeme- idrar örneklerinde (orta akım idrar, bebeklerden poşetle alınan idrar, kalıcı sondadan alınan idrar v.b.) kültür sonuçlarının yorum/rapor kriterleri. Patojen Her bir patojen tür için Yaklaşık Yapılacak işlem Rapor mikroorganizma tür sayısı (1, 2, 3) koloni sayısı CFU/mL 1 <10 <10 x 10 3 İşlemi sonlandır Anlamlı üreme 1, 2 olmadı 1 >10 (<100) 10 x 10 3 Tanımla+AB yap 10-100 x 10 3 cfu/ml 2 Her ikisi >100 >100 x 10 3 Her birini >100 x 10 3 Tanımla+AB yap cfu/ml 2 Biri >100 >100 x 10 3 Tanımla+AB yap >100 x 10 3 Biri <100 <100 x 10 3 Göz ardı et cfu/ml 2 Her ikisi <100 <100 x10 3 CFU/L İşlemi sonlandır Anlamlı üreme olmadı 3 Her biri <100 İşlemi sonlandır Anlamlı üreme olmadı 3 Herhangi biri >100 İşlemi sonlandır Karışık üreme/ kontaminasyon 1. 12-60 yaş arası kadınlarda beta hemolitik streptokok üremelerini sayısına bakmadan GBS açısından değerlendiriniz. 2. Kadınlarda Sayı>10 2 cfu/ml ve LE (Lökosit Esteraz) + ise üreme anlamlı olabilir 6 / 16

TABLO 3. Sonda ile (bir defada girip çıkma yoluyla) alınan idrar kültür sonuçlarının yorum/rapor kriterleri. Patojen Her bir patojen tür için Yaklaşık Yapılacak işlem Rapor mikroorganizma tür sayısı (1, 2, 3) koloni sayısı CFU/mL 1 <10 <10 x 10 3 İşlemi sonlandır Anlamlı üreme 1, 2 olmadı 1 >10 10 x 10 3 Tanımla+AB yap 10-100 x 10 3 cfu/ml 2 Her ikisi >10 10 x 10 3 Tanımla+AB yap 10-100 x 10 3 cfu/ml 2 Biri >10 10 x 10 3 Tanımla+AB yap 10-100 x 10 3 cfu/ml Biri <10 veya diğerinden 10 kat daha az sayıda LIS e açıklama girin; izolat olarak - Kabaca tanımla 3 giriş yapmayın 3 >10 Diğerleri <10 veya diğerinden 10 kat daha az sayıda >10 x 10 3 LIS e açıklama girin; izolat olarak giriş yapmayın Tanımla+AB yap 10-100 x 10 3 cfu/ml - Kabaca tanımla 3 4 Tamamı <10 İşlemi sonlandır Anlamlı üreme 1, 2 olmadı 4 Tamamı >10 İşlemi sonlandır Karışık üreme/ kontaminasyon 1. 12-60 yaş arası kadınlarda beta hemolitik streptokok üremelerini sayısına bakmadan GBS açısından değerlendiriniz. 2. Semptomatik hastalarda >10 2 cfu/ml ve LE (Lökosit Esteraz) + ise üreme anlamlı olabilir Gram pozitif kok, Gram negatif basil v.b. 7 / 16

TABLO 4. Aseptik şartlarda (suprapubik aspirasyon, sistoskopi veya nefrostomide alınan idrar kültür sonuçlarının yorum/rapor kriterleri. Patojen mikroorganizma tür sayısı Her bir patojen tür için koloni sayısı Yaklaşık CFU/mL Kaç olursa olsun Kaç olursa olsun Uygun sulandırma faktörü ile çarparak sayıyı bul Yapılacak işlem Tanımla+AB yap TABLO 4. Prostat infeksiyonunu değerlendirme kriterleri. Masaj öncesi örneklerde üreme Masajla alınan örnekte üreme Masaj sonrası örnekte üreme Muhtemel Tanı İA OA PM PMS - - + - Prostatitis - - + + Prostatitis + + + + Cystitis+Prostatitis + + - ++ (10 kat > OA) Cystitis+Prostatitis + + - + Urethritis/Cystitis + - - - Kontaminasyon - - - - İnfeksiyon yok IA : İlk akım, OA: Orta akım, PMS: Masaj sonrası 8 / 16

KAN KÜLTÜRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 1. 1. GENEL OLARAK KAN KÜLTÜRLERİ A. Kan kültürü cihazından üreme sinyali alındığında 1. Şişeden steril şartlarda alınmış bir damladan yayma hazırlayıp Gramla boya. Gözlenen bakteri morfolojisine göre pasaj yap. 2. Bir gece inkübasyondan sonra patojen üremelerini standart usullerle identifiye et ve antibiyogram yap. 3. Kontaminant üremelerinde dikkatli olmak gereklidir. KNS, Propionibacterium acnes ve difteroidler başlıca kontaminantlardır. 4. KNS yi çift şişede üremişse identifiye et; antibiyogram yap; kontaminasyon olabilir uyarısıyla rapor et. 5. Hastanın kliniği varsa difteroid ürmelerini Corynebacterium jeikeum olabilir şeklinde rapor et. 6. P.acnes i (katalaz pozitif/anaerop) kontaminasyon olabilir şeklinde rapor et. 7. İlgili bölümü telefonla üremeden haberdar et. B. 7(yedi) gün dolmasına rağmen üreme sinyali olmayan şişelerden 1. Boyalı preparat hazırlayıp, mikroskopide özellik yoksa 7 gün içinde üreme olmadı şeklinde rapor et. C. 15 (onbeş) gün üreme olmayan brucella şüpheli şişelerden 1. Kör pasaj v.d. işlemleri tekrarla. 2. KATETER VE KATETERDEN ALINMIŞ KAN KÜLTÜRLERİ A. Yarı-kantitatif yöntem 1. Kan kültüründe üreyen aynı türden patojen/potansiyel patojen bakteri sayısı 10 la çarpılır (inokülasyon miktarı 1/10 ml olduğu için). 2. Çıkan sayı 10 3 cfu/ml ise sonuç kateter kökenli bakteriyemi destekler. B. Kantitatif yöntem Kateter içinden alınan eşit miktarda ve eş zamanlı kan kültürü, periferik bir venden alınan kan kültüründen 1. en az 2 saat erken veya 2. En az 5-10 kat daha yoğun üreme gösterirse; Bu sonuçlar kateter kökenli bakteriyemiyi destekler 9 / 16

BOS KÜLTÜRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 1. BOS un hacmini kaydedin 2. Görüntüsünü değerlendirin; berrak, kanlı, bulanık, ksantokromik v.b. 3. Hacim >1 ml ise 20 dk. 1500-3000Xg de veya dah yüksek devirde çevirin. 4. Santrifüjün kendiliğinden durmasını bekleyin/müdahale etmeyin. 5. Süpernatanı geride 0.5-1 ml bırakacak şekilde alın ve diğer çalışmalar için 1 hafta süreyle saklayın. 6. Sedimenti 30 sn. iyice vorteksleyin (mutlaka!!!). 7. Otomatik pipetle steril şartlarda plaklara ve sıvı besiyerlerine 1-2 damla ekim yapın. 8. Ekilen vasatları mumlu kavanozda 35 C de 48-72 saat inkübe edin. 9. Sedimenten, alkolle yıkanmış lam üzerine bir damla koyup yaymaksızın kurutarak ve metanolle fiske ederek Gramla boyayın. 10. Preparatları hemen inceleyerek sonuçları telefonla ilgili bölüme/doktora bildirin. ŞEKİL 1. BOS KÜLTÜRÜ DEĞ. İÇİN PARTİK ŞEMA Gram boyama sonucu + Pozitif sonucu rapor et - Bakteriyel antijen testi yap (kit varsa) + - Pozitif sonucu rapor et Kültür sonucunu bekle + - İdentifikasyon ve antibiyogram 5-7 gün inkübasyon + - İdentifikasyon ve antibiyogram Negatif sonucu rapor et 10 / 16

TABLO 1. SIK GÖRÜLEN MENENJİT ETKENLERİ Hasta yaş grubu Etken Yenidoğan İnfant (<2 ay) Çocuk (2ay-10 yaş) Genç erişkin (>10-18 yaş) Erişkin (>18-70 yaş) Yaşlı (>70 yaş) AIDS v.b. E.coli, S.agalactia (GBS), L.monocytogenes, herpes simplex 2 virusu S.agalactia, L.monocytogenes, E.coli Viruslar, H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis Viruslar, N.meningitidis S.pneumonae, N.meningitidis S.pneumoniae, GNB, L.monocytogenes Cryptococcus neoformans 11. Plakları en az 72 saat, sıvı vasatları 5-7 gün bekletmeden atmayın. 12. Bütün BOS izolatlarına identifikasyon ve antibiyogram gereklidir. 13. Hastanın doktoru, izolatı kontaminant olarak yorumlarsa ileri işlemlere geçilmez. 14. KNS ve difteroidler VP/VA shunt, kafa travması v.b. durumlarda etken olabilir. 15. H.influenza ve N.meningitidis için beta laktamaz (sefinaz diski) testi yapılmalıdır (Bkz. Antibiyotik Duy.Testleri). 16. TABLO 2. BETA LAKTAMAZ ( L) TESTİ SONUÇLARININ YORUMU L + Mikroorganizma Dirençli olduğu beta-laktam antibiyotik Haemophylus influenzae Ampicillin, amoxicillin Neisseria meningitidis Ampicillin, amoxicillin, penicillin Moraxella catarrhalis Ampicillin, amoxicillin, penicillin Staphylococcus spp. Ampicillin, amoxicillin, penicillin, carbenicillin, ticarcillin, mezlocillin, piperacillin Laboratuarda kit mevcutsa BOS ta aranacak antijenler için kılavuz. TABLO 3. BOS TA ANTİJEN TAYİNİ Yaş grubu Gram boyama sonucu Aranacak antijen Yenidoğan (<6 hafta) Gram-pozitif kok (ikili/zincir) Gram-negatif basil Grup B streptokok E.coli K1 (N.meningitidis serogrup B ile çapraz r.) Diğer yaş grupları Gram-negatif basil (küçük) Gram-negatif diplokok Gram-pozitif kok (ikili/zincir) H.influenzae N.meningitidis S.pneumoniae İmmünokompromize hasta Maya hücresi C.neoformans 11 / 16

STERİL VÜCUT SIVILARI KÜLTÜRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Kastedilen sıvılar: 1. Eklem sıvısı/sinoviyal sıvı 2. Plevra sıvısı (torasentez sıvısı/ampiyem materyali) 3. Periton sıvısı (assit/ parasentez sıvısı) 4. Perikard sıvısı 5. Cul-de-sac sıvısı 1. Bütün bu sıvıların kültürleri Gram yayma sonucu ile birlikte değerlendirilecektir. 2. Aerop plakları 24 saat inkübasyondan sonra incele; negatifleri yeniden inkübe et, 48-72 saat sonra tekrar incele. 3. Gram yayma sonuçlarını morfoloji ve miktar açısından plaktaki üremelerle karşılaştır; yorumu buna göre yap. 4. BACTEC şişelerindeki kültürleri 7 gün süreyle izle. Pozitif tüp/şişelerden Gram yayması yap. Sonuç, direkt preparat bulguları ile uyumlu ise pasaj yap; aksi halde pasaj yapma. 5. Üreme sonuçlarına göre: A. Bir veya iki tür mikroorganizma üremişse: 1. Her ikisine identifikasyon ve antibiyogram yap; kabaca miktar ve oran belirlemesi yaparak rapor et. B. İkiden fazla mo. üremişse 1. Plak üremelerinden kabaca miktar belirlemesi yap. 2. Hakim olan bir veya iki mo. için identifkasyon ve antibiyogram yap. 3. Hakim üreme yoksa kabaca tanımlama ile yetin ve daha ileri işlem için durumu ilgili hekime bildir. C. Üreme olmadı ise 1. 7 gün içinde üreme olmadı şeklinde; anaerop kültür de yapılmış ise 7 gün içinde aerop ve anaerop üreme olmadı şeklinde rapor et. 12 / 16

DIŞKI KÜLTÜRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ 1. Dışkı kültürlerinde rutin olarak aranacak mikroorganizmalar salmonella ve şigella türleridir. 2. Bunun için EMB deki laktoz negatif, SS teki laktoz negatif ve/veya H 2S pozitif üremeler dikkate alınır. 3. Belirtilen özellikteki kolonilerden TSİ ye ekim, IMVİC, Lizin/Ornitin Dekarboksilaz ve üreaz testleri için ekimler yapılır. Bir gece 35 C de inkübasyona bırakılır. 4. Ertesi gün ekim sonucu profilleri salmonella veya şigella ile uyumlu ise anti-serumlar ile serolojik identifikasyona geçilir. 5. Kılavuza uygun olarak antibiyogram yapılır ve rapor edilir. GENİTAL KÜLTÜRLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ A. Üretral akıntı kültürü 1. Akıntı örneğinden yayma yapılıp Gram la ve metilen mavisi ile boyanır. 2. Erkek hasta örneğinde nötrofiller içinde Gram negatif diplokoklar görülürse kültür sonucu beklenmeksizin gonokok/neisseria gonorrhoeae tanısı/ raporu verilir. Bayan hasta örneğinde aynı bulgularla mutlaka kültür sonucu beklenerek doğrulama yapılır. 3. Varsa Thayer-Martin Agar, yoksa çukulatamsı agarda üreyen tipik kolonilerden Gram boyama, oksidaz ve katalaz testleri yapılır. Katalaz negatif, oksidaz pozitif, gram negatif diplokoklar hızlı şeker testine alınır. Sonuçlar aşağıdaki tabloya göre değerlendirilir: Tablo 1. Neisseriaların identifikasyonu Tür TMA 22 C de Glukoz Maltoz Laktoz Sukroz Fruktoz üreme BA,ÇA üreme N.cinerea v - - - - - - N.meningitidis + - + + - - - N.gonorrhoeae + - + - - - - N.lactamica + + + + + - - N.polyaccharea v + + + - v - N.subflava v + + + - v v Diğer - + -/+ -/+ - -/+ -/+ 4. Diğer potansiyel patojenlerin (S.aureus, Enterobakteriaceae üyeleri, enterokok v.b) saf veya hakim kültürleri standart yöntemlerle identifikasyon ve antibiyograma alınır. Yayma sonuçlarıyla birlikte rapor edilir. 5. Yaymada bol nötrofil var/bakteri görülmüyorsa antibiyotik kullanımı sorgulanır. Klinikten danışılırsa klamidya ve mikoplazma infeksiyonu ihtimalleri hatırlatılır. B. Kadın genital bölgesi kültürleri Bakterilerden gonokok, S.agalactia, S.pyogenes, L.monocytogenes ve H.ducrei için identifikasyon gereklidir. 13 / 16

B.1.Serviks kültürleri 1. Özellikle gonokok açısından incelenir. 2. Yayma ile birlikte değerlendirilir. 3. Klamidya, viral etkenler (herpes), S.pyogenes, S.agalactia, Listeria, aktinomiçes v.b. de potansiyel etkenler arasındadır. B.2.Vajen kültürleri 1. Kültürler her zaman Gram yayma sonucu ile birlikte yorumlanır. Öncelikle bakteriyel vajinozis (BV), Candida ve Trichomonas vaginalis inf. açısından değerlendirilir. Vajen, serviks ve endoserviksteki normal flora üyelerinin varlığı normal vajen florası olarak rapor edilir. Bu bölgeler dışındaki genital bölgelerin kültürlerinde normal vajen florası üyeleri varsa her biri kabaca tanımlanmalıdır. 2. BV tanısı için clue cell varlığı, Lökosit/Epitel oranının <1 oluşu yanında esas olarak Tablo 2 deki skorlamaya başvurulur. Gardnerella vaginalis üremesi normal floraya baskın değilse dikkate alınmaz. Hakim üreme varsa identifikasyon (Gram değişken, Katalaz negatif ince basil-kokobasiller) yapılmalı ve rapor edilmelidir. 3. Candida için SDA daki üreme dikkate alınır. Üreme yoğun ve hakimse germ-tüp testi ile albicans-nonalbicans ayrımı yapılır; kabaca miktar da belirtilerek rapor edilir. Üreme yoğun ve hakim değil ise maya görüldü şeklinde rapor yeterlidir. 4. T.vaginalis için Diamond besiyerindeki ekim 2-7 gün süre ile mikroskopta günlük olarak incelenerek değerlendirme yapılır. 5. Diğer etkenler, hakim veya saf üremişlerse yayma ile birlikte değerlendirilip, normal flora kaybına eşlik eden potansiyel patojenlerin (GNB, S.aureus, S.pneumoniae, Haemophylus spp., N.meningitidis, Anaeroblar) üremeleri de identifikasyona alınmalıdır. 6. Püberte öncesi kız çocuklarında gonokok da vajinit etkeni olabilir; araştırılmalıdır. Yine bu grupta S.pyogenes, H.influenzae, E.coli v.b. etkenler de potansiyel vajinit etkenleri olarak akılda tutulup araştırılmalı; hakim ve klinikle uyumlu üremeler identifikasyon ve antibiyograma alınmalıdır. Bu grup hastalarda G.vaginalis üremesi cinsel isitismar göstergesi olduğundan- rapor edilmelidir. C. Diğer kültürler 1. Bartolin bezi, endometriyum, cul-de-sac v.b. örnekler püy kültürü gibi değerlendirilir. Uygun olanlar anaerop ekime de tabi tutulur. Tablo 2. Bakteriyel Vajinozis Skorlaması (BV) (Nugent Kriterlerine Göre). 14 / 16

Tablo 2. Bakteriyel Vajinozis Skorlaması (BV) (Nugent Kriterlerine Göre). Kriter Sayı Puan A) Lactobacillus İmmersion ob. de her alanda B) Mobiluncus la uyumlu bakteri İmmersion ob. de her alanda C) G.vaginalis/bacteroides le uyumlu bakteri İmmersion ob. de her alanda Değerlendirme: >30 5-30 1-4 <1 0 >5 1-4 0 >30 5-30 1-4 <1 0 0 1 2 3 4 2 1 0 4 3 2 1 0 BVS= P A+P B+P C BVS= 0-3 BVS= 4-6 BVS= 7-10 Normal/ BV değil Sınırda; testi tekrarla BV 15 / 16

PÜY KÜLTÜRLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ A. CİLT-CİLT ALTI DOKULARININ KÜLTÜRLERİ 1. Gram yayması ile değerlendirme esastır. 2. Gramda bol epitel bulunması cilt kontaminasyonunu destekler; bu durumda izolatlar minimum değerlendirmeye tabi tutulur. 3. Gramda potansiyel patojen görülmesi veya bol PNL ile birlikte miks bakteri görülmesi (anaerop inf. işareti) durumunda ilgili klinik telefonla haberdar edilir. 4. Kültürdeki 3 çeşit saf patojen üremesine, Gram boyama sonuçları direkt preparat sonuçları ile uyumlu ise identifkasyon ve antibiyogram yapılır. 5. >3 çeşit üreme durumunda ise Gram boyama sonuçları direkt preprat sonucu ile uyumlu olan izolatlar identifkasyon ve antibiyograma alınır; diğerleri kabaca tanımlanır. 6. Potansiyel patojenler (S.aureus, S.pyogenes, P.aeruginosa v.b.) her durumda identifikasyon ve antibiyograma alınır. 7. >3 çeşit üreme var; direkt preparat sonuçları uyumsuz; deri florası ile uyumlu üreme mevcut ise identifikasyon ve ab. yapılmaz. Kabaca tanımlama yapılarak rapor edilir; plaklar saklanır. Örnek raporlar: >3 enterik GNB üredi. İleri inceleme istiyorsanız lütfen mikrobiyoloji lab. ile görüşün >3 difteroid basil ve gram pozitif kok üredi; deri florası ile uyumlu. İleri inceleme istiyorsanız lütfen mikrobiyoloji lab. ile görüşün günde üreme yok; inkübasyon. gün daha sürecek. B. GÖZ/KULAK/SİNÜS KÜLTÜRLERİ 1. Gram yayması ile değerlendirme esastır. 2. Göz kültürleri mutlaka iki taraflı ve karşılaştırmalı olarak değerlendirilmelidir. 3. S.aureus, S.pneumoniae, H.influenza, P.aeruginosa, Moraxella lacunata gözden en sık izole edilen patojenlerdir; hatırda tutulmalıdır. 4. Dış kulakta S.aureus, P.aeruginosa, Aspergillus türleri, orta kulakta H.influenza, S.pyogenes, M.catarrhalis, S.pneumoniae başlıca etkenlerdir. 16 / 16