ALGOLOJİPOLİKLİNİĞİ2YIL7AYLIK TwoYearSevenMonthresultsoftheChronic PainClinicofErciyesUniversityFacultyof ERCİYESÜNİVERSİTESİTIPFAKÜLTESİ ÇALIŞMASONUÇLARI Medicine Son yıllarda kronik ağrı, toplumların en ciddi problemlerinden biri haline gelmiştir. Kronik ağrı için yapılan harcamaların dünyada yılda 60 milyar doları bulduğu tahmin edilmektedir. Batı dünyasındaki gelişmiş ülkelerde kronik ağrı nedeniyle, sağlık harcamaları ve iş gücü kaybı giderek artmaktadır. Geleneksel batı tıbbının bu sosyal felakette başarısız olması üzerine dünyada ve ülkemizde ağrı klinikleri geliştirilmiştir. Bu yazıda Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Kliniğinin 2 yıl 7 aylık poliklinik çalışmaları gözden geçirilmiştir. Ağrı klinikleri; çeşitli bilim dallarından hekimlerin (anesteziyolog, beyin cerrahı, psikiyatr, fizik tedavi uzmanı, ortopedist gibi ) ağrı sendromlu hastaları görmek üzere bir araya geldikleri kliniklerdir (1). Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesinde 26.06.1993 tarihinde Algoloji Bilim Dalı kurulması için müracaat edilmiş ve 23.03. 1994 tarihinde bu bilim dalı, resmi olarak kurulmuştur. Toplam 2 yıl 7 ayda 1814 hasta muayene ve kontrole gelmiş olup, sağlık hizmeti verilen hastaların %47.8 ini onkoloji hastaları oluştururken, bel ağrısı %11.4, nevraljiler %5.8, periferik vasküler %5, miyofasyal %5.6, deafferantasyon %1.6, omuz-kol %2 ve diğerleri % 19.8 ni oluşturmuştur. (Grafik I). Poliklinik hastalarının yarıya yakınını (% 47.8) onkoloji hastaları oluşturmaktadır. Dördüncü basamak tedavi yöntemi olan, port kateter uygulaması yerine poliklinik çalışmalarımızın ilk yıllarında uyguladığımız, epidural kateteri tespit etmede kullandığımız farklı yöntem (Resim 1-2), hem hastalar hem de onkologlar açısından başarılı bulunmuştur. Böylelikle diğer Algoloji kliniklerinde de olduğu gibi, Algoloji Kliniğimize başvuran hasta sayısının arttığı görülmüştür (1,2). İlgili diğer bilim dalları ile tam bir iş birliği gerektiren Algoloji çalışmaları, hastanemizde de yeterli özveri ve ilgi ile yapılmaktadır. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı ülkemizde bu çalışmaların önderliğini yapan diğer üniversite hastanelerine benzer gelişme göstermektedir. EDİTÖRE MEKTUPLAR (Letters to The Editor) 47% 12% 6% 20% 5% 6% 2% 2% Bel Ağrısı Nevraljiler Periferik Vasküler Myofasyal Deafferantasyon Omuz-Kol Diğerleri Onkoloji hast. Grafik 1. Poliklinik hastalarının dağılımı Kronik Ağrı Polikliniğimiz 23.08.1998 yılında bir müdahale ve bir poliklinik odasından oluşan, aynı zamanda burada ağrı konusunda eğitim görmüş bir öğretim üyesi eşliğinde çalışmalarına başlamıştır. Polikliniğimizde bakılan hasta sayısı Tablo I de gösterilmektedir. Tablo I. Yıllara göre bakılan hasta sayıları Yıl Hasta Sayısı 1998(9-12.ay arası) 89 1999 745 2000 755 2001(ilk 3ay) 225 Toplam 1814 Poliklinik hizmetleri her hafta Pazartesi, Çarşamba ve Cuma günleri saat 8. 00-16. 00 arasında yapılmaktadır. Ağrı konusunda; İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Algoloji Kliniğinde ve Amerika Michigan Üniversitesi Algoloji Kliniğinde eğitim görmüş bir öğretim üyesi ile rotasyon şeklinde kıdemli bir anestezi asistanı görev yapmaktadır. Bilim dalımızda yataklı hizmete henüz geçilmemiş olup, her çarşamba sabah saat 7.00 de bir saat süre ile Algoloji Kliniğinden sorumlu Öğretim Üyesi tarafından anestezi araştırma görevlisine hizmet içi eğitim Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 24 (3) 157-161, 2002 157
verilmektedir. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı Ağrı konusunda, ilgili diğer Bilim Dalları ile tam bir işbirliği halinde çalışmakta ve göstermektedir. hızlı bir gelişme Tablo II. Yıllara göre muayene edilen olguların dağılımların dağılımları 1988 1999 2000 2001 Sayı % Sayı % Sayı % Sayı % Nöropatiler 1 0.20 11 2.23 10 2.03 3 0.60 Nöraljiler 2 0.40 10 2.03 14 2.84 3 0.60 Santral/deferantasyon 0 0 4 0.81 2 0.40 2 0.40 Diskojenik 2 0.40 11 2.23 13 2.64 1 0.20 Refleks Sempatik Distrofi 1 0.20 9 1.82 7 1.42 4 0.81 CRPS:I 1 0.20 7 1.42 6 1.21 2 0.40 Kozaljiler:CRPS II 0 5 1.01 4 0.81 3 0.60 Somatik disfonksiyon 1 0.20 5 1.01 3 0.60 2 0.40 Vucut Lok.göre Osteoartrit (omuz) 0 0 4 0.81 6 1.21 0 0 Göğüs Duvarı Ağrıları 0 0 3 0.60 4 0.81 0 0 Bacak Ağrısı 0 0 4 0.81 3 0.60 2 0.40 Temporamand.Eklem 0 0 0 0 1 0.20 1 0.20 Miyofasial Disfonk. 2 0.40 12 2.43 10 2.03 4 0.81 Pankreatitis 1 0.20 0 0 2 0.40 3 0.60 Abdominal Adezyon 1 0.20 3 0.60 4 0.81 0 0 Nöropatik (Ürolojik) 0 0 0 0 1 0.20 2 0.40 Başağrıları 2 0.40 10 2.03 8 1.62 3 0.60 Kanser Ağrıları Baş Boyun tm 0 0 4 0.81 3 0.60 2 0.40 Beyin tm 0 0 0 0 1 0.20 2 0.40 Abdominal tm 2 0.40 9 1.82 11 2.23 1 0.20 Kemik/spine tm 0 0 0 0 0 0 2 0.40 Gastroentrolojik tm 3 0.60 18 3.65 17 3.45 5 1.01 Genital tm 0 0 3 0.60 2 0.40 4 0.81 Ürolojik tm 0 0 3 0.60 6 1.21 3 0.60 Metastatik tm 8 1.62 50 10.16 26 5.28 10 2.03 Ac. tm 1 0.20 8 1.62 10 2.03 1 0.20 Kemik/cilt 0 0 3 0.60 2 0.40 1 0.20 Göğüs tm 1 0.20 6 1.21 5 1.01 2 0.40 Lösemi 0 0 0 0 1 0.20 1 0.20 Post Herni cerrahisi 0 0 0 0 0 0 1 0.20 Postartroplasti ağrısı 1 0.20 3 0.60 1 0.20 1 0.20 Sürrenal Kitle tbc 0 0 0 0 0 0 1 0.20 Post darkanal cerrahiağrısı 0 0 0 0 1 0.20 0 0 miyelofibrozis 0 0 1 0.20 0 0 0 0 TOPLAM 30 6.01 206 41.86 184 37.39 72 14.74 158 Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 24 (3) 157-161, 2002
UYGULANANYÖNTEM Sayı % EDİTÖRE MEKTUPLAR (Letters to The Editor) TabloIII.Bilim Dalımızda ağrı hastalarına uygulanan yöntemler ve yüzdeleri aşağıdaki tablodadır. Kalıcı Kateter (Port Kateter ile) 8 4.8 Uygulaması (Farklı tespit yöntemi ile) 42 25.6 Tens 38 23.1 Akupunktur 2 1.2 Çölyak Blok (Klasik Moore yöntemi ile ) 3 5.4 (needle trough needle yöntemi ile) 8 T. Point Enjeksiyonu 12 7.3 Paravertebral Blok 1 0.6 Stellar Blok 4 2.4 Diagnostik Bloklar 4 2.4 Faset Ekleme Steroid İnj. 2 1.2 L. Sempatik Blok 1 0.6 Kaudal Blok 6 3.6 Gevşeme Egzersizi 14 8.5 RİVA 12 7.3 Epidural steroid 9 5.4 TOPLAM 164 100 Kalıcı epidural port kateter ile ağrı tedavisi uygulanan kanser hastalarında, epidural kateterin port kısmının etrafında enfeksiyon oluşabilmektedir. Bu enfeksiyon bölgemizdeki düşük sosyokültürel düzeye ve gerekli sterilizasyon tekniklerine uyulmamasına bağlıdır. Diğer istenmeyen komplikasyonlar ise epidural kateterde kink oluşumu ve kateter ucunda tıkanmadır; port kullanımı sırasında ve kateteri çıkarmamıza neden olan bu tip sorunlardır ( 3 ). Bu komplikasyonları önleyebilmek amacıyla 1998 yılından başlayarak yaşları 18-67 arasında değişen ve diğer ağrı tedavi yöntemlerinden fayda görmeyen 42 kanser hastasına sürekli epidural kateter takılmasına karar verildi ve farklı epidural kateter tespit yöntemi günümüze kadar bu hastalara uygulandı. On yedi G (Abbott) kalıcı epidural kateterin tespiti farklı yöntemle yapılmaktadır. Bu yöntemde oturur pozisyondaki hastaya orta hattan yaklaşarak epidural aralığa kateter yerleştirilmekte ve kateterin ucu cilt altından tespit edilmek istenen bölgeye kadar ilerletilmektedir. Resim 1 de görüldüğü gibi kateterin konnektör parçası cilde tespit edilmektedir. Bu uygulamadan önce kataterin adaptörden ilerlemesini sağlamak için uygulayıcı adaptör iki parçaya ayrırmaktadır. Bu yöntem 1999 yılında Yunanistan da düzenlenen Dünya Ağrı Kongresinde poster olarak sunulmuştur. Çölyak pleksus uyguladığımız ilk 5 hastada Kappis daha sonra Moore tarafından tanımlanan retrokurural teknik kullanılmıştır. Bu teknikte iki iğne ile yapılan 1.lumbar vertebra spinöz proçesi alt ucundan her iki yana 7.5 cm uzaklıkta bu noktaların 12. kaburgayı kestiği noktadan 1. lumbar vertebranın korpusuna doğru 45 derece açı ile girilerek çizilen üçgenin tepesine doğru ilerletilmektedir. İğne 1.lumbar vertebranın korpusuna dokunduğunda cilt ile yaptığı açı büyütülerek vertebra korpusu sıyrıldıktan sonra 2cm daha ilerletilmekte ve retroperitoneal alana girilmektedir(4,5). Retrokurural teknikte yapılan klasik çölyak pleksus bloğu Ağrı Kliniğimize özel uygulama olan 18 G Chiba iğnesi içerisinden geçirilen 21 G Chiba iğnesi yöntemi ile uygulandı (Resim 3). Bu yöntemin avantajı, klasik retrokurural teknikte L1 vertebranın üzerinden retroperitoneal alana ulaşabilmek için ilerletilen Chiba iğnesinin mükerrer manipülasyonlarına ve bu sırada oluşabilecek komplikasyonlara engel olunmasıdır. Uyguladığımız Chiba iğnesi içerisinden Chiba iğnesi geçirilerek çölyak pleksus bloğu yöntemi 2001 Dünya Ağrı Kongresine poster sunumu olarak kabul edilmiştir. Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 24 (3) 157-161, 2002 159
Resim1.Kateterin konnektör parçasının cilde tespitini göstermektedir. Resim 2. Epidural kateterin farklı tespit yöntemi YORUM Son yıllarda kronik ağrı, toplumların ana problemlerinden biri haline gelmiştir. Bin dokuzyüz yetmişli yıllarla birlikte bir çok hastanede ağrı klinikleri kurulmaya başlanmıştır. Dünyada İlk ağrı kliniği 1946 yılında J.J Bonica tarafından kurulmuştur. Ağrı klinikleri çeşitli bilim dallarından hekimlerin (anesteziyolog, beyin cerrahı, psikiyatr, fizik tedavi uzmanı, ortopedist gibi ) ağrı sendromlu hastaları görmek üzere bir araya geldikleri multidisipliner klinikler olarak yapılanmaktadır (1). Günümüzde kronik ağrılı hastaları 4 gruba ayırmak doğru olur. Bu grupların tedavi yöntemleri birbirinden çok farklıdır (6). Birinci grubu kansere bağlı ağrısı olan hastalar oluşturur.yapılan bir çalışmada, kanserli hastaların % 30-50 sinin ağrı çektiği veya ağrı tedavisi gördüğü ortaya konmaktadır(6). Bu ağrı sendromu, genellikle dokunun kanserle veya kanser tedavisi (cerrahi, radyoterapi, kemoterapi) sonucu tahribine bağlıdır. Kanser ağrılarının 1990 yılında tüm poliklinik çalışmalarında İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniğinde %32.49 unu, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniğinde %35.25 ini oluştururken 1998 yılında çalışmalarına başlayan Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Kliniğinde bu oran % 47.8 olarak gerçekleşmiştir. Bu oranın yüksekliği, tüm yeni kurulan kronik ağrı kliniklerinde de birbirlerine yakındır; sebebi ise kanser hastalarının, poliklinik hastalarına oranla daha çok sayıda kliniğimize başvurmalarıdır. Ayrıca, uyguladığımız yeni epidural kateter tespit yönteminin sonuçlarının da hem hastalar hem de onkologlar açısından başarılı bulunması ve böylelikle oranı yükseltmesidir(1,2). Kronik ağrı kiliniklerine müracaat eden hastaların ikinci grubunu, merkezi veya periferik sinir sistemi lezyonlarına bağlı, ağrısı olan hastalar oluşturur. Bu grup hastalarda afektif ve çevresel faktörlerin etkinliğinin az olduğu sanılmaktadır. Merkezi veya periferik sinir sistemi lezyonlarına bağlı ağrısı olan hastaların oranı İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Algoloji Polikliniğinde %24.1 iken, kliniğimizde %26.4 dür. Resim 3. Chiba iğnesi içersinden geçirilen ikinci chiba iğne Üçüncü grubu, diabet ya da gut gibi sistemik hastalığa bağlı ağrısı olanlar oluşturur (bu hastalarda, ağrı tedavisi altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır). Bu gruptaki hastaların kliniğimize başvuru oranı %5.8 dir. 160 Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 24 (3) 157-161, 2002
Dördüncü grup hastalar ise; gelişmiş ülkelerdeki kronik ağrılı hastalardır. Bu grup hastalarda, organizmadaki harabiyet ile ağrı arasında açık bir ilişki yoktur. Bu grup ağrılar hekim tarafından bazı tanılar konmasına rağmen, nedeni bilinmeyen ağrılar olarak kabul edilmektedir (6).Yapılan ayrıntılı araştırmalar, bu grup hastalarda yapısal değişikliklerden çok, hekimin tedavisinin önemli rol oynadığını göstermiştir, bu hastaların bizim poliklinik hastaları içerisindeki oranı %19.8 dir. Kronik ağrısı olan pek çok hastada, diagnostik ve terapötik blokların uygulanması sırasında, bu konuda daha deneyimli olan anestezistlerin yanında, beyin cerrahı, nörolog, iç hastalıkları uzmanı, fizik tedavi uzmanı, ortopedist ve psikiyatristlerin de ağrı kliniğinde bulunması gerekmektedir. Psikolog ve Psikiyatristler hastanın afektif kognitif ve davranışsal sorunlarının çözümlenmesine yardımcı olurlar. Ayrıca, hemşireler, mesleki danışmanlar, fizyoterapistler, rehabilitasyon görevlileri ve sosyal hizmet uzmanları da ağrı kliniklerinde görevlendirilmelidir. SonuçveÖneriler Ağrı hastalarında; 1-Çözümlenmemiş tıbbi sorunlar saptanmalı ve tedavi edilmelidir. 2-Uygun olmayan ilaçlar kesilmelidir. 3-Hastanın ağrıya dayanıklılığı, gücü arttırılmalıdır. 4-Egzersizler yaptırılarak, en azından bedenen hasta savunmaya yönelik aşırı davranışlarından kurtarılmalıdır. 5-Psikolojik rahatlama ve yeteneklerin kazanılması sağlanmalıdır. Depresyon tedavi edilmelidir. Stres ve gerginliğe karşı gevşeme teknikleri öğretilmelidir. 6-Mesleki tercih ve amaçları değerlendirilerek kişinin işine dönmesi sağlanmalıdır. AnesteziyolojiveReanimasyonAnabilimDalı, 7-Hastaya, insan anatomisi, fizyolojisi psikolojisi Kayseri FatihUğur,AdemBoyacı ErciyesÜniversitesiTıpFakültesi öğretilmelidir. 8-Hastanın sağlık harcamaları azaltılmalıdır. 9-Hastanın tedaviden sağladığı yararları sürdürmesine KAYNAKLAR yardımcı olunmalıdır. 1. Erdine S. Ağrıda Multidisipliner Yaklaşımlar (III. Ulusal Ağrı Kongresi Kitabı). Emre Matbaacılık, İstanbul 1991, 178-179. 2. Erdine S. Ağrıda Multidisipliner Yaklaşımlar (III. Ulusal Ağrı Kongresi Kitabı). Emre Matbaacılık, İstanbul 1991, 166-167. 3. Raj P. Postoperative Pain in Hand Book of Regional Anesthesia(2 nd ed). Churchill Livingston, New York 1985, pp 106-109. 4. Moore DC, Buh WH, Burnett LL. Celiac Plexus Block: A rontgenographic, Anatomic Study of Technique and Spread of Solution in Patients and Corpses. Anesth Analg 1981; 60: 369-373. 5. Thomsou GE, Moore DC, Bridenbaugh PO, et al. Abdominal Pain and Celiac Plexus Nerve Block. Anesth Analg 1987; 56: 1-5. 6. Greenwald H. The Prevalence of Pain in Four Cancers. Cancer 1987; 60: 2563-2569. Erciyes Tıp Dergisi (Erciyes Medical Journal) 24 (3) 157-161, 2002 161