Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu 11-12 Ocak 2001, stanbul, s. 93-104 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Divertikülit Doç. Dr. Metin Kapan Divertikül kolon duvar n n kese biçimindeki ç k nt s d r. Divertiküller kolon duvar n n tüm katlar n içerebilir, bunlar gerçek divertiküllerdir. Ço u konjenitaldir ve nadirdirler, ancak divertiküllerin ço u sadece mukoza ve submukoza tabakalar n n sirküler kas tabakas içinden protrüzyonu ile oluflan psödodivertiküllerdir. Kolonun divertiküler hastal ilk kez, 1700 lü y llar n sonunda Littre ve 1849 da Cruveilhier taraf ndan tan mlanm flt r. 1899 da Graser divertiküliti tan mlam flt r. 1904 te Beer hastal n histolojik ve klinik özelliklerini tarif etmifltir. Divertiküler hastal k kad n ve erkekte hemen hemen eflit oranda ve kad n cins aleyhine biraz daha fazla olarak görülmektedir. Divertikülosis ikinci dekattan önce nadiren görülür ama 20 yafl sonras nda yaflla paralel olarak artar. Hastal k 40 yafl civar nda %5 oran nda görülürken, 60 yafl civar nda görülme oran %30 a ç kar. Divertiküllerin da l m incelendi inde ço unun inen kolon ve sigmoid kolonda yerleflti i görülür. Divertikülosisli olgular n %90-95 inde sigmoid kolon tutulmufltur. Olgular n %65 inde hastal k sadece sigmoid kolondad r. Olgular n %2-10 unda hastal k sa kolon yerleflimlidir. Kolonun divertiküler hastal bat toplumlar nda ve ileri yafllarda s kt r, de iflen diyet al flkanl na ba l olarak görülme s kl giderek artmaktad r. Lifli g da al m ndaki azalma önemli sorunlardan biridir. D flk n n içerdi i lif oran azald kça, volümü azalmakta ve yap flkan bir özellik kazanmaktad r. Bu özelliklerdeki d flk n n at lmas daha fazla propülsif çaba gerektirmektedir. Bu durum hastal n bat toplumlar nda daha s k görülmesini ve az geliflmifl ülkelerde daha seyrek görülmesini izah etmektedir. Predivertiküler evre de öncelikle kolonda müsküler tabaka hipertrofisi geliflir, barsak duvar ndaki tenyalar k sal p kal nlaflm fl, sirküler adele tabakas kabalaflm flt r. 93
Metin Kapan A B C D fiekil 1. A. Bir odac ktaki kontraksiyon ile intralüminal bas nç yükselir B. Kontraksiyon s ras nda bir uçtaki relaksasyon ile lümendeki fekal içerik distale do ru at l r. C. Relaksasyondaki yetmezlik yavafl veya yar m fekal içerik transitine yol açar. D. Bu iki odac n tam izolasyonu divertikül geliflimine yol açar. Barsak duvar n n rölatif zay fl ve lümenden serozaya do ru olan bas nç fark divertiküllerin geliflmesine yol açar. Kolonun segmenter kontraksiyonlar esas sorumlu unsurdur. Bu olgulardaki yemek sonras kontraktil cevap normalden çok yüksektir, bu motilite bozuklu u da divertikül gelifliminde rol oynayabilir. Normal fekal transport koordine, segmental müsküler kontraksiyonlar ile kolon lümeninin odac klara ayr lmas ile mümkün olur. Normal flartlarda herhangi bir odac kta kontraksiyon oldu unda o segmentte intralüminal bas nç artar, odac n bir ucu aç l r, fekal içeri in distaldeki segmente geçmesi sa lan rken intralüminal bas nç düfler (fiekil 1). Divertikülosisli olgularda ise segmentasyon yine olur ancak bu olgularda odac n iki ucuda kapal d r ve bu segmentte kontraksiyonla lümen içi bas nç 90 mmhg düzeyine kadar yükselebilir, bu bas nç fark n n etkisi ile mukoza, barsak duvar n n zay f oldu u yerden, mezenterik ve antimezenterik tenyalar aras ndan intramural vasküler yap lar n kolon duvar na penetre olduklar noktadan f t klafl r. Böylece kolon duvar ndan d flar do ru uzanan sakküler pofllar oluflur. Birçok olguda mukozal herniasyon serozaya kadar ulaflmaz ve bunlar intramural di- 94
Divertikülit Resim 1. Divertikülosisli bir olguya ait çift kontrastl kolon grafisi; çok say da sakküler pofl izlenmektedir. vertikül olarak adland r l r. Divertiküller genellikle 0.5-1 cm büyüklü ündedir, bazen tek bir tane ve dev boyutlarda da olabilir, buna karfl n binlerce say da da olabilirler (Resim 1 ve 2). nflame haldeki divertikülün histolojik incelemesinde, yass laflm fl veya atrofiye olmufl mukoza, komprese olmufl submukoza ve zay flam fl ya da kaybolmufl adale tabakalar ndan oluflan, ince bir duvar yap s gözlenir. Resim 2. Divertikülosisli bir olguya ait ameliyat piyesi; çok say da divertikül a z görülmektedir. 95
Metin Kapan Divertiküloz olgular n n ço u hayat boyu asemptomatik kal r, olgular n %10-25 inde divertikülit semptom ve bulgular ortaya ç kar. Ayr bir %15 olguda da alt gastrointestinal sistem kanamas görülür. Hafif divertikülit ata konservatif olarak baflar ile tedavi edilirken, serbest periton içi perforasyon halinde acil ameliyat gerekebilir, bu flartlarda mortalite oran %20 ye yaklafl r. lk divertikülit ata ndan sonra olgular n üçte biri yaklafl k 3-5 y l içinde ikinci bir atak geçirirler. Ayr ca olgular n %30-40 nda da hospitalizasyon gerektirmeyen kar n a r lar ve abdominal rahats zl k yak nmalar olur. Di er olgular asemptomatik kal r. kinci ataktan sonra prognoz daha kötüdür. Mortalite ve morbidite ikinci atakta ilk ata a göre artar. Daha önce atak geçirmifl olgularda komplikasyon oran %60 lara yak nd r. Edinsel bir hastal k olmas ve yaflla birlikte görülme s kl n n artmas nedeniyle divertiküllerin say ve büyüklü ünde zamanla art fl olaca düflünülse de ancak olgular n %30 unda hastal n ilerledi i radyolojik olarak gösterilmifltir. Rezeksiyondan sonar da hastal n progresyonu pek görülmez ancak %10-15 olguda bu durum görülür. Divertikül taban ndaki damarlar n birinin afl nmas sonucu alt gastrointestinal kanamaya yol açabilir. Kanama ve divertikülit divertiküler hastal n bafll ca komplikasyonlar d r. AKUT D VERT KÜL T Bir ya da birkaç divertikülün inflamasyonuna divertikülit ad verilir. Hastal n klinik spektrumu çok genifltir. yi s n rl hafif bir tablodan, serbest perforasyon ve jeneralize peritonitin efllik etti i a r bir klinik tabloya kadar farkl formlarda görülebilir. Divertikülit, divertikülün perikolik veya peridivertiküler alana perforasyonu ile ortaya ç kar. Ancak aktif inflamasyonu olmayan olgularda da abdominal semptomlar görülebilmektedir, bu nedenle divertikülit ile a r l kolon spazm n birbirinden net olarak ay rmak güçtür. nflamatuvar olay basit ya da komplike olabilir, basit form birçok olguda medikal tedavi ile gerilerken, komplike form hastal n; abse oluflumu, obstrüksiyon, serbest perforasyon veya internal fistülizasyon gibi bir ya da birden fazla sekeli ile ortaya ç kar. Bu tip hastalar genellikle cerrahi giriflim gerektirirler. Divertikülozlu olgular n %15-20 sinde hayatlar n n bir döneminde divertikülit geliflir. Olgular n %90 n nda inflamasyon sigmoid kolondad r. Olgular n sadece %5 inde hastal k sa kolondad r, bu olgular n çok büyük k sm n n akut apandisitten ay r c tan s ancak ameliyatta yap labilir. Divertikülit divertikülün makroskopik ya da mikroskopik sekonder perforasyonu ile geliflir. ntralüminal bas nç ile divertikül içine giren d flk partikülü burada s k fl r ve duvarda bas ile erozyon, inflamasyon, fokal nekroz ve 96
Divertikülit perforasyon oluflur. Olgular n ço unda perforasyon perikolik ya dokusu içine olmaktad r. Di er abdominal organlar n inflamasyonu s n rlama çabas sonras ince barsak obstrüksiyonu ve intraabdominal organlara fistülizasyon oluflur. nflamatuvar hadise ilerlerse lokalize abse geliflir. E er perforasyon s - n rlanmazsa bu kez de jeneralize peritonite yol açan serbest perforasyon ortaya ç kar. Akut divertiküliti olan hastalarda, genellikle ifltahs zl k, atefl ve lökositozun efllik etti i progressif artan lokalize sol alt kadran a r s vard r. shal ya da kab zl k gibi, barsak al flkanl de ifliklikleri s k görülür. Hastalar n fizik muayenesinde kar nda hassasiyet, distansiyon ve rebound saptan r. Hastal n en s k yerleflim yeri sigmoid kolon oldu u için, hassasiyet s kl kla sol alt kadranda ve suprapubik bölgededir. Hastalar n yaklafl k yar s nda, daha önce geçirilmifl benzer epizodlara ait hikaye al n r. Olgular n %20 sinde bulant kusma olur. Pelvik ya da rektal muayenede kitle tespit edilebilir. Pollaküri ya da dizüri gibi üriner sistem yak nmalar, kolovezikal fistül aç s ndan hekimi uyarmal d r, pnömatüri ya da fekalüri olmas halinde tan kesinleflir. Hastal n ay r c tan s nda: Crohn Hastal, karsinom, ülseratif kolit, pelvik inflamatuar hastal k, iskemik kolit, piyelonefrit ve apandisit düflünülmelidir. Divertikülü ortaya koymak genellikle kolayd r, ancak inflamasyon ya da divertikülit halini ortaya koymak güçtür. Birçok olgu klinik tablosunun de erlendirilmesi ile tan nabilir, ancak akut apandisit, perfore kolon kanseri veya perfore duodenal ülser gibi cerrahi giriflim gerektiren hastal klarda benzer klinik tabloya yol açt için tan n n do rulanmas çok önemlidir. Rutin akci er ve kar n grafileri genellikle özellik göstermezler, ancak di er hastal klar n ay r c tan s bak m ndan önemlidir. Direk grafilerde nadiren büyük bir parakolik abse geliflmiflse, retroperitoneal hava varl saptanabilir. ntralüminal bas nc n artmas ile lokalize haldeki flegmon ya da peridivertiküler abse peritona aç labilir bu nedenle bu olgular n tan s için sigmoidoskopi ya da kontrastl grafiler çok dikkatle uygulanmal d r. nflame kolon du- Tablo 1. Divertikülosis koli de saptanabilen BT bulgular Divertikül Perikolik ya l dokunun inflamasyonu Barsak duvar nda kal nlaflma Perikolik abse Peritonit Fistül Kolonik obstrüksiyon ntramural sinüs traktuslar 97
Metin Kapan Akut diverkülit tan s Sistemik / periton bulgular (+) Hafif bulgular, sistemik/periton bulgular (-) Hastaneye yat r l r Oral al m kesilir V antibiyotik Hidrasyon +/- NGT dekompresyon Öncelikle resüsitasyon Sonra tekrar de erlendirme Ayaktan tedavi: Berrak s v lar Oral antibiyotikler 48-72 saat takip 48-72 saat sonra tekrar de erlendir Düzelme yoksa Düzelme varsa Acil cerrahi endikasyonu: Difüz peritonit Düz filmde serbest hava Acil cerrahi endikasyonu yoksa Tedaviye devam 10-14 gün antibiyotik Haz r oldu unda yiyet aç l r Cerrahi endikasyon kesin de ilse Medikal tedavi: V antibiyotik Hidrasyon 4/-NGT dekompresyon 48-72 saat sonra tekrar de erlendirme Görüntüleme: BT veya kontrastl film Acil cerrahi endikasyonu: Serbest hava Kompleks abse/flegmon Nekrotik barsak Cerrahi endikasyonu yoksa Düzelme yoska Basit abse Divertikülit görülmediyse Küçük Büyük Düzelme varsa Tedaviye devam 10-14 gün antibiyotik Haz r oldu unda diyet aç l r Tan ve tedavi tekrar gözden geçirilir Perkütan drenaj düflünülür Resüsitasyon ve cerrahi haz rl k Medikal tedaviye dönülür Medikal tedavi denenir CERRAH fiekil 2. Akut divertikülitte tan ve tedavi algoritmi 98
Divertikülit var n n çok kolay perfore olabilece i unutulmadan, dikkatli olarak yap lan sigmoidoskopide saptanan spazm ve rektosigmoid köflenin proksimaline geçilememesi hali divertikülit için indirekt bulgulard r. Sigmoidoskopi esnas nda saptanan di er de ifliklikler ise, mukoza ödemi, ekstralüminal kitle ve barsak duvar n n fiksasyonudur. Risklerinin yüksek olmas nedeniyle birçok cerrah akut evrede bu tetkiklerin yap lmas n istemez. Günümüzde bilgisayarl tomografi (BT) akut divertikülit olgular n n de erlendirmesinde rutin incelemeler aras na girmifltir. Bu nedenle akut safhada gerek kontrastl incelemelerin gerekse kolonoskopinin yerini BT alm flt r. Bilgisayarl tomografi ve ultrasonografi (US) noninvaziv olmalar ve intralüminal bas nc artt rmamalar nedeniyle akut safhada en s k kullan lan inceleme yöntemleridir. US ile kolon duvar nda kal nlaflma ve dansitesi abse ile uyumlu kistik kitleler saptan r. BT ile de hem kolon duvar, hem de perikoloik ya l planlar de erlendirilebilir. Ayr ca tedavi sonras da divertikülitin gerileme derecesi de BT ile de erlendirilebilir. Divertiküler hastal ktaki BT bulgular Tablo 1 de özetlenmifltir. Hastal n yayg nl k derecesini saptamak, elektif tedavinin fleklini belirlemek ve altta yatan -kanser gibi- bir baflka hastal n varl n ekarte etmek için, akut ata n gerilemesinden sonra hastalara mutlaka kolonoskopi ve kontrastl grafiler ile inceleme yap lmal d r. MED KAL TEDAV Sistemik semptom ve bulgular olmayan ve hafif abdominal hassasiyeti olan olgular poliklinik baz nda tedavi edilebilirler. Az posal diyet tavsiye edilir. On gün süreyle genifl spektrumlu oral antibiyotik tedavisi verilir ve hastaya her gün atefl takibi yapmas önerilir. Hastan n tedaviye ra men durumu düzelmezse hospitalize edilir. Akut divertikülitli hastaya yaklafl mdaki algoritim fiekil 2 de görülmektedir. Lokalize a r ve serbest perforasyon ya da peritoneal kaçak olmaks z n lokalize peritonit gibi ciddi semptom ve bulgular olan olgularda hospitalizasyon gereklidir. Öncelikle barsak istirahate al n r, nazogastrik tüp ile dekompresyon yap l r, intravenöz s v ve antibiyotik tedavisi bafllan r. Hastada k smi obstrüksiyon bulgular ya da ciddi kusmalar olmad kça nazogastrik tüp uygulamak gerekmeyebilir. Antibiyotik olarak 2. kuflak bir sefalosporin ya da aminoglikozid ile anaerob spektrumu olan bir antibiyotik kombinasyonu tercih edilebilir. Hastalar s k abdominal muayene ve gerekli monitörizasyon ile çok yak ndan takip edilir. Durumun düzelmesi ile hastan n rejimi kademeli olarak aç - l r ve s v diyetten, az posal diyete geçilir. Bu rejime tüm inflamasyon belirtileri geçinceye kadar devam edilir. ntravenöz antibiyotik tedavisine 1 hafta boyunca devam edilir. Antibiyotik kesildikten sonra, hasta 24 saat daha observe edilir ve daha sonra taburcu edilir. Bu esnada hastaya yüksek oranda lifli diyet önerilir, yüksek lifli g da rejimi uygulamak, semptomlar n görülme s k- 99
Metin Kapan l n %10 civar na indirir, bu amaçla s kl kla psyllium tohum preparatlar kullan l r. Abdominal hassasiyetin, lökositozun ve ateflin 48 saat içinde gerilememesi durumunda acil cerrahi giriflim gerekli hale gelebilir. CERRAH TEDAV Elektif Giriflimler Akut divertikülitte elektif cerrahi giriflim endikasyonlar Tablo 2 de özetlenmifltir. Günümüzde divertiküler hastal n elektif cerrahi rezeksiyon için en önemli endikasyonu tekrarlayan akut ataklar ve kronik semptomatolojinin varl d r. kinci bir atak ile geliflebilecek komplikasyon oranlar %50-60 a yaklaflt ndan ilk ataktan sonra elektif operasyon planlanmal d r. Tablo 2. Akut divertikülitte elektif cerrahi rezeksiyon endikasyonlar Rekküren divertikülit ataklar Hastal n septik komplikasyonlar Obstrüksiyon veya fistül geliflimi Medikal tedaviye ra men klinik durumun kötüye gitmesi Kronik immunsupressif tedavi uygulanan hastalardaki akut divertikülit ata Kolorektal karsinomdan ayr m n tam yap lamamas Divertikülit komplikasyonlar nda cerrahi giriflim zorunludur ve bu durumlarda giriflimin mortalite ve morbiditesi oldukça yüksektir. deal olan hastan n, komplikasyonlar geliflmeden elektif flartlarda ameliyat edilmesidir. Hasta birkaç kez atefl, lökositoz ve kar n a r s ile seyreden divertikülit ata geçirmiflse ya da divertikülit ata esnas nda çekilen kontrastl grafi esnas nda bat n içine kaçak olmuflsa, obstrüktif semptomlar varsa, üriner sistem semptomlar varsa veya karsinom ekarte edilemiyorsa, elektif cerrahi rezeksiyon endikasyonu vard r. Genç bir hastan n (55 yafl alt nda) tek bir divertikülit ata- geçirmesinden sonra da, elektif sigmoid rezeksiyon uygulanmal d r. Elektif rezeksiyon ilk ataktan 6-8 hafta sonra planlanmal d r. Bu sürede akut semptomlar ve inflamasyon geriler. Daha uzun süre beklemekle yeni bir atak geçirme flans yükselir. Elektif rezeksiyon yeterli preoperatif haz rl ktan sonra uygulanmal d r. Rezeksiyon distal bölümde divertikül b rakmadan gerçeklefltirilmedir. Distal rezeksiyon s n r ço u kez sigmoid kolonun tenyalar n n kayboldu u hatt r. Proksimalde ise tüm divertiküllerin ç kart lmas gerekmez. Divertiküllerin yayg n oldu u, inflamasyon belirtilerinin oldu u k s m ç kart l r, bu alan ge- 100
Divertikülit nellikle sigmoid kolon ile s n rl d r. Elektif kolon rezeksiyonunda mortalite %2 den azd r. Akut Divertikülit için Cerrahi Giriflim Hastan n durumu medikal tedaviye ra men gerilemiyorsa, cerrahi giriflim kaç n lmaz olur. Akut divertikülitin cerrahi tedavisi, divertikülit komplikasyonlar n n cerrahi tedavisine benzer. Komplike divertiküler hastal kta cerrahi giriflim yöntemleri flu flekilde özetlenebilir: 1. Tek aflamal ifllemler (rezeksiyon ve primer anastomoz) 2. ki aflamal ifllemler (rezeksiyon, primer anastomoz ve koruyucu proksimal kolostomi; Hartmann ifllemi; rezeksiyon, proksimal uç kolostomi ve distal müköz fistül ya da Mikulicz fllemi) 3. Üç aflamal ifllemler (transvers kolostomi ve drenaj gibi). Üç aflamal ifllemlerde ilk baflta drenaj ile birlikte proksimal kolostomi yap l r, daha sonra hastal kl segmentin rezeksiyonu ve anastomoz yap l r. 3. aflamada da proksimal kolostomi kapat l r. Bu yöntemle tedavinin mortalitesi %5 ile %30 aras nda de iflen oranlarda bildirilmektedir. Üç aflamal giriflimin birçok sak ncalar vard r. Hasta uzun süre kolostomi ile yaflamak zorunda kal r, ilk ameliyattan sonra hastal kl segment septik odak olarak yerinde b rak lm fl olur. Sigmoid kolon civar na yerlefltirilen drenler ço u zaman etkisiz kal r. Hastaya herbirinin belirli mortalite ve morbiditesi bulunan iki ameliyat daha yap lmak zorundad r. Ayr ca ikinci aflama ameliyat zaman n belirlemek güçtür. Ayr ca üç aflamal ameliyatlar ekonomik yönden de sak ncal d r. Günümüzde komplike olmufl divertiküler hastal n tedavisinde en az uygulanan cerrahi giriflim fleklidir. ki aflamal ifllemler en s k uygulanan yöntemlerdir, bu giriflimlerde enfeksiyon kayna ilk ameliyatla ortadan kald r l r. s kl kla Hartmann ifllemi uygulan r. Hartmann iflleminde sigmoid kolon mobilize edilerek rezeke edilir, distal uç yani rektum kapat l r, proksimal uç ile geçici kolostomi yap l r. Alternatif olarak distal uç müköz fistül haline getirilebilir. Ancak total sigmoidektomi yap lm flsa distal uç nadiren yeterli uzunlukta kal r. Günümüzde pek çok cerrah taraf ndan tercih edilen yöntem Hartmann ifllemidir. Birçok çal flmada Hartmann ifllemi en çok uygulanan metod olmufltur ve sonuçlar aç s ndan en güvenli giriflim olarak bildirilmektedir. Ameliyattaki bulgulara göre, inflamasyonun derecesi, absenin büyüklü ü, kontaminasyon derecesi göz önüne al narak rezeksiyon ve primer anastomoz fleklinde tek aflamal bir ifllem de uygulanabilir. Selektif olgularda oldukça emniyetlidir. Fekal içeri i bofl olan, iyi kanlanan ve ödem olmayan kolon varl - nda yap labilir. Ancak tek aflamal bir ifllemin uygulanmas na karar vermek güçtür ve yap lan anastomozun proksimal bir ostomi ile korunmas gerekebilir. 101
Metin Kapan D VERT KÜL T SEKELLER Divertikülite ba l bafll ca komplikasyonlar abse oluflumu, serbest peritoneal perforasyon, intestinal obstrüksiyon ve internal fistülizasyondur. Akut divertikülit olgular n n %25 inde komplikasyon geliflir. Akut divertikülit olgular n n aksine komplikasyonlu olgular n tümünde cerrahi giriflim zorunlulu u vard r. Divertikülitin en s k komplikasyonu lokalize perforasyon ve abse oluflumudur. Divertikülite efllik eden yavafl geliflimli bir perikolit durumunda, etkilenmifl barsak segmenti apendices epiploika, omentum, ince barsaklar, uterus ve mesane gibi organlar taraf ndan kuflat l r. Lokalize abseler, serbest perforasyona göre daha s k görülür. Abseler kolon mezosunda bafllamakla birlikte, pelvise ya da retroperitoneal bölgeye penetre olabilir. Bu olgularda yüksek atefl, abdominal hassasiyet, lökositoz ve s kl kla ileus hali vard r. Abdominal ya da pelvirektal muayenede ele gelen kitle saptanabilir. Tabloya de iflik derecelerde sepsis efllik eder. Yo un medikal tedaviye ra men, akut tablo gerilemiyorsa cerrahi giriflim endikasyonu vard r. De iflik serilerde divertiküler hastal kta obstrüksiyonun görülme oranlar %8 ile 65 aras nda de iflmektedir, ancak ortalama olarak %10 olguda görülmektedir. Tekrarlayan akut divertikülit ataklar skar geliflimi ve fibrosis ile sonuçlanmaktad r. lerlemifl fibrosis lümeni daraltabilir ve obstrüksiyon bulgular na yol açabilir. Ayr ca perikolik apse, flegmon ve d fltan yap flan ince barsak ans n n bas s yla da obstrüksiyon geliflebilir. Divertiküler hastal a efllik eden obstrüksiyon tablosu, aniden bafllayabilirse de s kl kla, artan kab zl k, müküs deflarj, abdominal distansiyon ve çap incelen d flk lama ile karakterize kronik bir durumdur. Genellikle inkomplettir. Nazogastrik aspirasyon, barsak istirahati ve intravenöz beslenme ile tablo aç l r. Tedaviye baflland ktan sonra, hasta stabil hale gelince, obstrüksiyonun sebebi endoskopik ya da radyolojik yöntemlerle araflt r lmal d r. Konservatif tedbirler ve hastal kl segmentin (s kl kla sigmoid kolon) primer rezeksiyonu birçok hastada sorunu çözer, yeterli barsak haz rl varsa anastomoz da düflünülebilir. Obstrüksiyonun konservatif tedbirlerle giderilemedi i durumlarda, primer rezeksiyon ile birlikte uç kolostomi yap l r. Distal bölüm ya kapat l r (Hartmann fllemi) ya da müköz fistül haline getirilir. Barsa n devaml l aylar sonra sa lanmal d r. Divertikülitte lokalize absenin perforasyonu ile internal fistüller geliflir, bu perforasyon ince barsaklar, mesane, vajen, üreter, uterus ya da kar n duvar na olabilir. Divertikülitli hastalar n %2 sinde bu komplikasyon geliflir. Ayr ca divertiküler hastal k komplikasyonlar nedeniyle opere edilen olgular n %10-24 ünü fistül olgular oluflturur. Hastalar n %8 inde multipl fistüller vard r. Bu gibi durumlarda Crohn Hastal ile ay r c tan yap lmal d r. 102
Divertikülit Kolovezikal fistüller en s k görülür, fistül geliflen olgular n %50 sini oluflturur. Baz vaka serilerinde bu oran %68 lere kadar ç kabilmektedir. Uterusun koruyucu rolü nedeniyle erkeklerde kad nlara oranla daha s k görülür. Hastalar n büyük ço unlu unda, pnömatüri ya da s k tekrarlayan üriner enfeksiyon gibi, üriner sistem yak nmalar ya da bulgular vard r. Yüksek bas nçl kolon içeri i daha düflük bas nçl mesaneye dekomprese oldu undan, barsak ile ilgili flikayetler genellikle daha hafiftir. Kolovezikal fistüller lavman opak, intravenöz piyelografi veya sistografi ile nadiren saptan rlar. Sistoskopi ile fistül alan nda büllöz ödem veya eritem saptan r. Tedavide hastal kl barsak segmenti rezeke edilir, mesane ile olan ifltirak primer olarak kapat l r ve yerlefltirilen Foley katateri 7-10 gün boyunca al nmaz. Kolovajinal fistüller nadirdir ve hemen daima histerektomi yap lm fl kad nlarda görülür. Bu hastalardaki bafll ca yak nma vajinal ak nt d r. Tedavide hastal kl kolon segmenti rezeke edilir ve fistül kapat l r, e er mümkün olursa vajen ve sigmoid kolon aras na omentum interpoze edilir. Kolokütanöz fistül ise daha önce divertikülit nedeniyle opere edilmifl hastalarda ameliyat komplikasyonu olarak ortaya ç kar. S kl kla akut inflamasyon döneminde rezeksiyon ve primer anastomoz yap lan olgularda geliflir. Spontan kolokütanöz fistül çok nadirdir. Akut divertikülitin en mortal komplikasyonu serbest perforasyon ve jeneralize peritonittir, divertiküler hastal k komplikasyonlar nedeniyle opere edilen olgular n %4-15 inde saptanmaktad r. Divertikülitin ola an yavafl geliflimi genellikle inflamasyonun peritoneal kaviteye yay lmas n engelledi inden, serbest perforasyon rölatif olarak nadir bir komplikasyondur ancak immunsupresyonu olan ya da steroid tedavisi gören olgulardaki en s k komplikasyondur. Pürülan ya da fekal peritonit ile sonuçlan r. Hastalarda akut kar n ve de iflik derecelerde septik flok tablosu saptan r. Mortalite oranlar pürülan peritonitte %6, fekal peritonitte ise %35 olarak bildirilmifltir. K sa süreli s v ve elektrolit tedavisi ile genifl spektrumlu antibiyotik uygulanmas ndan sonra hasta acil olarak ameliyata al n r. Ameliyat n amac septik hadisenin abdominal kaviteden uzaklaflt r lmas d r. Bu nedenle de, sigmoid kolon rezeksiyonu ve uç kolostomi ile müköz fistül oluflturulmas tercih edilmesi gereken yöntemdir. E er perforasyon rektosigmoid bölgede ise, distal parça müköz fistül oluflturmak için yeterince serbestlefltirilemez, bu nedenle de Hartmann ifllemi uygulanmal d r. 3 ay sonra barsak devaml l sa lanabilir. Bir baflka alternatif ise, proksimal koruyucu kolostomi ile birlikte rezeksiyon sonras primer anastomoz yapmakt r. KAYNAKLAR 1. Auguste L, Borrero E, Wise L. Surgical management of perforated colonic diverticulitis. Arch Surg 1985; 120:450. 2. Hackford AW, Veidenheimer MC. Diverticular disease of the colon: Current concepts and management. Surg Clin North Am 1985; 65:347. 103
Metin Kapan 3. Hirano T, Yoshioka H. Operative cases of diverticuler disease of the colon: in comparison with colo-rectal cancers. Nippon Geka Hokan 1993; 62:294. 4. Konvolinka CW. Acute diverticulitis after age forty. Am J Surg 1993; 167:562. 5. Kow CD, Chu CC, Chou YK, Lee HS, Chu ML. Solitary diverticulum of ascending colon induced internal intestinal herniation: report of one case. Acta Paediatr Sin 1994; 35:170. 6. Moreaux J, Vons C. Elective resection for diverticuler disease of the sigmoid colon. Br J Surg 1990; 77:1036. 7. Nagler RM, Guhl L, Arlart IP. Riesendivertikel des Colon sigmoideum. Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr 1994; 161:171. 8. Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoid diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Dis Colon Rectum 1985; 28:71. 9. Painter NS. The aetiology of diverticulosis of the colon with special reference to the action of certain drugs on the behavior of the colon. Ann R Coll Surg Engl 1964; 34:111. 10. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol 1975; 4:53. 11. Perrucci A, Montanari MC, Stancanelli V, Balanzoni S. La diverticolosi del colon sigma: quando intervenire e che trattamento chirurgico eseguire. Minerva Chir 1993; 48:1157. 12. Rodkey GV, Welch CE. Changing patterns in the surgical treatment of diverticular disease. Ann Surg 1984; 200:466. 13. Roberts PL, Veidenheimer MC. Diverticular disease. Shackelford s Surgery Of The Alimentary Tract Ed. Robert E. Condon, Third edition, WB Saunders Company. 1991; Vol 4,p 95. 14. Rothenberger DA, Wiltz O. Surgery for complicated diverticulitis. Surg Clin North Am 1993; 73:975. 15. Schoetz DJ. Uncomplicated diverticulitis, indications for surgery and surgical managment. Surg Clin North Am 1993; 73:965. 16. Spiro CM, Grany EG, Gilley MT. Diverticuler disease. Surgical options, patient managment. AORN J 1994; 59: 625. 17. Stabile BE, Puccio E, van Sonnenberg E, Neff C. Preoperative percutaneous drainage of diverticular abscesses. Am J Surg 1990; 159:99. 18. Stabilini L, Brigli G, Doria F, Bonomo A, Bisio M. Trattamento d urgenza dei diverticoli perforati del colon. Minerva Chir 1993; 48:989. 19. Staniunas RJ, Vignati PV, Schoetz DJ Jr. The role of CT scan in the management of acute diverticulitis. Dis Colon Rectum 1992; 35:36. 20. Stemmermann GN. Patterns of disease among Japanese living in Hawaii. Arch Environ Health 1970; 20:266. 21. Welch CE, Allen AW, Donaldson Ga. An appraisal of resection of the colon for diverticulitis of the sigmoid. Ann Surg 1970; 138:332. 22. Woods RJ, Lavery IC, Fazio VW, Jagelman DG, Weakley FL. Internal fistulas in diverticular disease. Dis Colon Rectum 1988; 31:591. 104