Türkiye Acil Tıp Derneği Klinik Toksikoloji Çalışma Grubu Madde İntoksikasyonları Prof. Dr. Zeynep KEKEÇ Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp AD/ADANA 1
unu planı Uyuşturucu Madde Grupları Sokak İlaçları ve Sentetik Uyuşturucular Depresanlar ile zehirlenmeler ve Yönetimi Opiyatlar, Eroin, Flunitrozepam Stimülanlar ile zehirlenmeler ve Yönetimi Kokain, Amfetaminler Halusinojenler ile zehirlenmeler ve Yönetimi Cannabis, Sentetik Kannabinoidler, Sentetik katinonlar, LSD 2
Ana Madde Grupları Baskın etkisine göre üç gruba ayrılır; herbir grubun doğal kaynağı ve sentetik türevleri vardır Baskılayanlar (Depresanlar) Uyaranlar (Stimülanlar) Algı değiştiriciler (Halusinojenler) 3
Ana Madde Grupları Depresanlar Uyaranlar S D Halüsinojenler ~ Psychedelic Doğal Sentetik Doğal Sentetik Doğal Sentetik S U S H Afyon Fenantren türevleri Morfin Barbitürat Trankilizan Sedatif Analjezik Diasetil M (Eroin) 3 Metil M (Kodein) Koka Kokain Toz Crack Katinon türevleri Mephedrone (Banyo tuzu) Amfetamin türevleri Amfetamin Metamfetamin MDMA (Ecstasy) Fenetilin (Captagon) Kenevir Esrar Toz,Kubar Likit Meskalin LSD Sentetik Kannabin oidler 4
Klinik vakalar Yaş / Cinsiyet Bilinç kapalı/konfü Bradipne, Bradikardi, Hipotansif Parasempatik aktivite Kas gevşemesi GİS motilitesi Hipotermi Pinpoint pupil Sempatik aktivite Uykuya eğilim S D S U Yaş / Cinsiyet Bilinç açık/ajite Takipne, Taşikardi, Hipertansif Parasempatik aktivite Cinsel aktivite Dilate pupil Sempatik aktivite Psikoaktivite Tremor Nöbet Kaşıntı Hipertermi Koroner vazospazm S H Yaş / Cinsiyet Bilinç açık/kapalı Ajite/konfü Takipne/ Bradipne, Taşikardi/ Bradikardi, Hipertansif/ Hipotansif Parasempatik aktivite Taşikardi Sempatik aktivite Halüsinasyon Ajitasyon 5
D Opiyatlar ve Eroin Afyon(opium)ile ilişkili tüm bileşenler Doğal opiyat: Morfin,kodein,tebain Yarı sentetik opiyat: Buprenorfin,hidrokodon,heroin, hidromorfon, oksikodon, oksimorfon Sentetik: Difenoksilat,meperidine,metadon,pentazosin,pro poksifen, tramadol, fentanyl Diasetil Morfin SSS ve GİS da bulunan opiyat reseptörlerine bağlanır (μ, Δ, κ, Σ, ε) Beyinde Morfine metabolize olur Mu (μ) üzerinden endorfin agonisti 6
Farmakoloji-reseptörler Opioidler başlıca 3 opioid reseptörüne bağlanır.. μ Mü Analjezi, sedasyon, miyozis, öfori, solunum ve öksürüğün depresyonu, GİS motilitesinde yavaşlama, bağımlılık Κ Kappa Daha zayıf analjezi, miyozis, solunum depresyonu, sedasyon, halisünasyonlar ve disfoni δ Delta Periferik analjezi, sedasyon, bir miktar antidepresan etki, disfori Σ Sigma halüsinasyon, disfori 7
D Eroin Hedef Etkiler 5-10 saniyede başlar; 6-8 saat sürer; Mukozadan absorbe olur; Hepatik metabolizasyon, renal eliminasyon Rush etkisi Rahatlama, gevşeme Aşırı mutluluk Huzur Analjezi, Antidiyare, Antitussif OPİYAT TOKSİDROMU: Respiratuar depresyon Mental durum değişikliği Pinpoint pupil 8
D Eroin Yan Etkiler μ Mu analjezi, öfori, solunum depresyonu, sedasyon, miyozis, bağımlılık Κ Kappa analjezi, miyozis, solunum depresyonu, sedasyon δ Delta periferik analjezi, sedasyon, disfori Σ Sigma halüsinasyon, disfori Sempatik SS: GABA, NE inh ve D salınımı-reuptake artışı Fiziksel bağımlılık hızlı 9
D Eroin - Tedavi Resüsitasyon tedavisi ABC Naloksan 0.4-2 mg IV/IM/SK; q2-3dk IV, max:10 mg (0.01 mg/kg) Ventriküler disritmi NaHCO 3 (1-2 meq/kg IV puşe) Gastrik Lavaj Faydasız Aktif Kömür Önerilmiyor (asp!) Extrakorporal Tdv Rutin Önerilmiyor ILE Yeterli Veri Yok! Yoksunluk Tedavisi ABC Semptomatik tedavi Replasman tedavisi Methadone (Dolophine 20-35 mg/g ) Buprenorphine (Subutex 4-16 mg/g) Naltrexone (Depade ya da Revia ) 10
D Flunitrazepam Benzodiazepin türevi Diazepam dan 10 kat güçlü Sedatif, hipnotik İçeceklerle karıştırılınca fark edilmez Sokak ismi; Roş, Roofies, Rophies Ticari satışı yoktur 11
D Flunitrazepam - Hedef Etki 20-30 dakikada başlar; saatler, bazen günler sürer Rush etkisi Sedasyon Amnestik hipnotik Kas gevşemesi (bazen) 12
D Flunitrazepam - Yan Etki İlaç alımından sonraki 12-24 saat hafıza kaybı (Anterograd amnezi) Disinhibisyon Hipotansiyon Solunum durması Motor koordinasyon bozukluğu Konfüzyon 13
D Flunitrazepam Tedavi ABC Sıvı replasmanı (hipotansiyon) Havayolu kontrolü (aspirasyon) Nöbet benzodiyazepin* Hipnotik etkileri geri çevirmek için Aneksate tartışmalı?! Flumazenil benzodiyazepin antagonisti Aneksat tek doz kullanılabilir. Tekraralayan dozlarda ve infüzyonda nöbet sıklığını artırıyor * Gastrik Lavaj İlk 1 saatte, Aktif Kömür Önerilmiyor Extrakorporal Tdv Rutin Önerilmiyor ILE Yeterli Veri Yo*Smith KM, Karvube KL, Romanelli F (2002) Club drugs: methylenedioxymethamphetamine, flunitrazepam, ketamine HCl, and γ-hydroxybutyrate. Am J Health-Syst Pharm 59: 1067 76.
U Kokain Sentetik Uyaran Nazal, intravenöz veya sigara SSS de güçlü uyarıcı etki Serotonin, Norepinefrin ve Dopamin in geri alım inhibitörü Toz halde nazal alım Crack halde inhale alım İdrarda kısa süre benzoylecgonin (ana metabolit) olarak atılır ve maruziyetten 24-72 saat sonrasına dek idrarda tespit edilebilir. İdrarda pozitif çıkması için 300 ng/ml üzerinde bulunması gerekir. 15
U Kokain >1g oral alım Potansiyel Lethal (bir line 20-30mg) Hayatı tehdit edici durumlar: Hipertermi HT Disritmi İskemi Nöbet Disseksiyon İKK 16
U Kokain Yan Etki Taşikardi Hipertansiyon Koroner vazospazm Kaşıntı Tremor Nöbet Halüsinasyonlar Paranoid delüzyonlar Yoksunluk Etkileri Fiziksel Ajitasyon Mental Depresyon Yorgunluk Artmış iştah Cinsel içerikli kabuslar Motor ve bilişsel yavaşlama 17
U MDMA Sentetik Uyaran Amfetamin türevi, Psikoaktif, Halusinojen özellikleri de var Selektif Serotonerjik Sentetik Nörotoksin 3,4. Metilen Dioksi Met Amfetamin (MDMA) Sokak ismi; Ekstazi, Eks, pıt, ferrari, bugatti, trabzon 18
U Amfetamin türevleri [MDA] 3,4-metilendioksiamfetamin (Hammer, Adam, Scorpion, Mercedes, Duck) [MDEA] N-etil-3,4-metilendioksiamfetamin (Rogue, Spirit, Havva, Drippy vs) [MPMA] M-asetil-4-parametoksiamfetamin (Catacomb, Crossfire vs) [MMDA] 5-metoxi-3,4-metilendioxyamfetamin (Prauge, Happy Monster, Love Is Dead vs) [PMA] 5-n-parametoxi-3-metilendioxiamfetamin (Dragon Fly, Nooch, Spider vs) [TMA] 3,4,5-trimetoksiamfetamin (Ketone, Ridwish vs) [DOM] 2,5-dimetoksi-4-metilamfetamin (Patroc, Hookshed, Fluff, Doom,) 19
U MDMA Hedef etki Etki başlama 35-45 sn., yarı ömrü 3-6 saat İdrarda pozitif sonuç verebilmesi için 1000 ng/ml üzerinde olmalıdır. SSS de serotonin ve dopamin serbestleşir Serotonin çoşkuyu artırır ve Dopamin acıyı azaltır Rush etki ilk 15 dakika 20
U MDMA Yan Etki Serotonin relatif tükenmesi Günlerce süren uyuşukluk Tuesday blues Aritmiler Taşikardi Dehidratasyon Elektrolit imbalansı (hipona) Hipertermi (ölümcül) >38.5 takip, >39.5 external soğutma Cumartesi gecesi ateşi Nöbet (%4) Konfüzyon/Koma Ölüm 21
U Kokain/Amfetamin Tedavi ABC Semptomatik tedavi Mainstay tedavi: Benzodiyazepin (ajitasyon, HT, taşikardi ve hipertermi) Midazolam 2-3 mg IV/IM Diazepam 5 mg PO/IV Lorazepam 1-2 mg PO/IV/IM Disritmi tdv NaHCO 3 (1-2 meq/kg IV puşe) Magnezyum Lidokain 1.5mg/kg IV + infuzyon 2mg/dk DF (endikasyonda denenmeli ama her zaman başarılı değil) 22
U Kokain/Amfetamin Tedavi KVS tdv de (AKS) Benzodiyazepin Beta Blokerler Kontraendike (AHA) (Karşılanmamış alfa-stimülasyon) Aspirin (diğer anti-plateletler) Nitrogliserin Ca kanal antagonist Koroner angio +/- stent Tromboliz göreceli Kontraendike HT Benzodiyazepin Alfa bloker (fentolamin) Ca kanal bloker (verapamil) SL nitrogliserin KARDİYAK ARREST Adrenalin kullanma Vazopressin tercih et (0.0003-0.002 U/kg/dk) Lidokain 23
U Kokain/Amfetamin Tedavi Hipertermi Benzodiyazepin Hızlı soğutma Ciddi kas spazmları Dantrolen (2.5 mg/kg) Rabdomyoliz Rehidratasyon, idrar alkalinizasyonu Yoksunluk Tedavisi ABC İntihar ve aşırı doz riski var Gastrik Lavaj önerilmiyor (nöbet asp!) Aktif Kömür oral alım ve bilinç açıksa denenebilir ama aspirasyona dikkat! Extrakorporal Tdv Rutin Önerilmiyor ILE Yeterli Veri Yok! 24
U Kokain/Amfetamin Taburculuk Benzodiyazepin sonrası semptomsuz 4 saat takip Rabdomoliz: IV hidrasyon 8-12 saat sonra BFT, CK kontrol AMA bunlar minümum süreler Takip süresi Taburculuk kararı klinisyen! 25
H CANNABİS Kenevir bitkisi Cannabis Sativa yaprak ve çiçeklerinin kurutulmasından elde edilir. Marijuana içindeki δ 9 tetrahydrocannabial (δ 9 THC ) psikoaktif etkiyi sağlar. Sigara, oral yolla da alınır, etkisi 2-4 saat sürer ( oral daha uzun) Sersemlik, öfori, duysal algıda artış, paranoya, zaman ve mekanı farklı algılama, gerçek dışı algılar Sık kullanılan dozlarda hallüsinasyon görülmez Hafif taşikardi, bronkodilatasyon, ortostatik hipotansiyon, bozulmuş motor koordinasyon, panik reaksiyon, kısa toksik psikoz 26
H Sentetik Kannabinoidler Kullanıldığı zaman esrara benzer etkiler ortaya çıkarır Katı ya da yağ halden solvent ile çözülür, Bitki yaprağına püskürtülür Esrar kullanımı genellikle gateway (geçiş/giriş kapısı) olarak bilinir ve kişinin diğer maddeleri kullanmaya devam edip etmeyeceğinin büyük bir belirleyicisidir. 27
H Sentetik Kannabinoidler Bugüne kadar 500 den fazla sentetik kannabinoid türevi sentezlendi Bunları araştıran / bulan kişi ya da laboratuvarların isimleri ile anılırlar AM-xxx (Alexandros Makriyannis) HU-xxx (Hebrew Universitesi) JWH-xxx (John W. Huffman) CP-xx (Pfizer) 28
H Sentetik Kannabinoidler JWH-018 Santral SS cannabis reseptörleri = CB1 Sıklıkla Hipokampus, Beyin ve Beyincikte Periferik SS cannabis reseptörleri = CB2 Sıklıkla Dalak, Tonsiller, İmmün sistem Sokak ismi; Bonzai, Jamaika 29
H JWH-018 Hedef etki İnhalasyon ile dakikalar içinde başlar, 1-2 saat sürebilir Oral alım ile etkisi geç ortaya çıktığından genelde tercih edilmez Rush etki İlk etki rahatlama, gevşeme Hemen ardından dissosiyatif etki Algılarda değişme, görsel-işitsel-taktil halüsinasyon Yer -zaman -kişi algısında bozulma Tetrahidrokanabiol metabolitleri idrarda saptanır. Kanabioidler 50 ng/ml üzerindeyse Alımdan saatler sonra ve 3-10 gün içinde idrarda saptanabilir 30
H JWH-018 Yan etki Psikoaktif (Yan) Etkiler Halüsinasyon Ajitasyon Öfori ve takiben anksiyete Paranoya Ölüm korkusu Psikoz bulguları Fizyolojik (Yan) Etkiler Taşikardi Hipertansiyon Nöbet Takipne Ağız kuruluğu Karın ağrısı Bulantı/Kusma 31
H JWH-018 Tedavi Spesifik bir tedavi planı yok Spesifik bir antidot yok Semptomatik tedavi ABC, Monitorizasyon, Damar yolu Başka tedavi alternatifleri? Gözlemde Akut Klinik Sorun? Taşikardi Hipertansiyon B-Bloker? Alternatifleri? Anksiyete,nöbet Benzodiazepin Bulantı Kusma Anti emetik Dekontaminasyon Faydasız ILE (%20lik ILE 1.5mg/kg 1dk, 0.25 mg/kg/dk 10-20dk) ALBUMİN? TATD Toksikoloji Kursu 32
H S U Sentetik Katinonlar Catha edulis (khat) bitkisinde doğal olarak bulunan monoaminlerdir Etkisi amfetamine benzer Sentetik Uyarandır SSSde dopamin salınımını arttırıp, epinefrin ve norepinefrin ve seratonin reuptake ini inhibe ederek gösteriyor Sokak ismi: Dron, Banyo tuzu 33
H S U Sentetik Katinonlar Alpha-Pirolidinopentiofenon (α-pvp) Flakka Metilen.Dioksi.Piro.Valeron (MDPV) Metilon 4-metilmetkatinon (4-MMC) Mefedron 34
H S U Yeni Sentetik Katinonlar Banyo tuzu kurbanları 35
H S U Katinonlar - FLAKKA Alpha-Pyrrolidinopentiophenone (α-pvp) Gravel olarak da bilinir Banyo tuzu Katinon Kathinonun amin grubu yerine pirol halkası, alfa C atomu yerine propil grubu eklenmesiyle oluşturulmuş Bonzai ve Jamaika dan sonraki ucuz street drug 36
H S U Katinonlar - FLAKKA Uyarıcı etkisi metamfetaminden daha hızlı başlıyor etkisi daha uzun (saatlergünler) Bağımlılık kokain/metamfetaminden daha fazla Genellikle katı ve kristal formda (nadiren sıvı form) Oral, inhalasyon, burna çekme şeklinde kullanılır 37
H S U Katinonlar - FLAKKA SSS aşırı sempatik akış ile; Ajitasyon (eksite) deliryum Bilinç düzeyinde değişiklikler Davranış bozuklukları Paranoya Hipereksitasyon Halüsinasyon Taşikardi Diaforez Hipertermi Hipertansiyon Nöbet, rabdomyoliz, ABY, AMI bildirilmiş 38
H S U Katinonlar - Mefedron Uyarıcı Etkisi baskın Öfori Kat, MDMA ve amfetamine benzer Yan Etkisi Diş gıcırdatma Dilate pupil Konsantrasyon güçlüğü 39
H S U Katinonlar TEDAVİ Hasta kısıtlanmalı IV hidrasyon Hipertermi takibi Benzodiazepinler veya haloperidol/droperidol Diğer destek : kan glukoz düzeyi böbrek fonksiyonları solunum fonksiyonları 40
41
NÖBET 5 yılda 200 kat artış 5 yılda 60 kat artış 42
H LSD (Liserjik Asit Dietilamid) İlk sentetik halüsinojen (ergotaminli bir mantardan) Serotonin (5 HT₁) reseptör antagonisti Panik reaksiyon, flash back, psikoz Sempatomimetik etkiler; taşikardi, HT, midriasis, nistagmus, hipertermi Doz 20 80 μg, 30 60 dk etki başlar, 10 12 sa sürer Sinestezi algısal konfüzyon/yanılma Duyulan renkler, görülen sesler Bulantı kusma, diare, hipersalivasyon, iştahsızlık Claviceps purpurea 43
Hallusinojen Toksitesinde Genel Yaklaşım Ana tedavi destek tedavisidir Komplikasyonların tedavisi önceliklidir Hastayı sakinleştir Midazolam 2-3 mg IV/IM Diazepam 5 mg po / iv Lorazepam 1-2 mg po / im / iv Haloperidol / Droperidol kullanılabilir 5 mg IV ( nöbet eşiğini düşürebilir ), Metiserjid ve Siproheptadin HT varsa α- stimulasyonuna neden olacağı için β-blokerler KE! Hallüsinojenlerin etkileri saatler sürdüğünden aktif kömürün kullanımı önerilmez Rutin HD etkisizdir 44
ÖZET Öykü, FM, Vitaller çok önemli (hasta, illegal kullanım olduğundan gizleyebilir) Sempatomimetik etkililerde B-Bloker kullanımı tartışmalı başka ajan? BENZODİAZEPİN!!! Dekontaminasyon Aktif kömür Faydasız/Önerilmiyor/Kontraendike Rutin HD Sentetik Kannabinoidlerde ILE 45
Teşekkürler Uzm. Dr. Erkman Sanrı katkılarıyla..tatd Toksikoloji Çalışma Grubu 46