Türkiye Acil Tıp Derneği Asistan Oryantasyon Eğitimi İleri Kardiyak Yaşam Desteği SB İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi İzmir, 24-27 Mart 2011
Sunumu Hazırlayan Uzm. Dr.Süha Türkmen Karadeniz Teknik Üniversitesi Acil Tıp Anabilim Dalı Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011
Olgu 1 55 yaşında erkek 30 dk önce başlayan göğüs ağrısı tarifliyor Hastanın triajı yapıldığı esnada ani bilinç kaybı gelişti Monitörize edildi ve
Olgu 2 60 yaşında kadın Nefes darlığı ve göğüste baskı nedeniyle acil servise getirildi TA: 90/60 mmhg, Nb:30/dk Akciğerlerinde dinlemekle bilateral raller (+) Hastanın EKG si:
Olgu 3 65 yaşında erkek Yaklaşık 10 senedir diyabet hastası İnsülininin akşam dozunu yaptıktan sonra fenalaşmış ve bilinci kapanmış Hastanın solunumu yok, tansiyon ve nabız alınamıyor Monitörü şekilde görülmekte
Kaynaklar
İKYD de Amaç Kardiyak Arrestin Önlenmesi Tedavisi Spontan dolaşımı sağlanan hastanın yönetimi
İleri Kardiyak Yaşam Desteği Havayolunun sağlanması ve ventilasyon Kardiyak arrestin yönetimi Bradikardilerin yönetimi Taşikardilerin yönetimi Post kardiyak arrest yaklaşımlar Postkardiyak arrest bakım Bu sunumda Kardiyak arrestin yönetimi ve havayolu yönetiminden bahsedilmiştir
Zamanlama Başlama zamanı kritik İdeal olan - Temel yaşam desteği için < 4dk - İleri kardiyak yaşam desteği < 8dk başlatılmış olmalı
Zamanlama Arrest KPR Zamanı Arrest Defibrilasyon Zamanı < 10 dakika > 10 dakika < 5 dakika % 37 % 7 > 5 dakika % 20 % 0
İleri Yaşam Desteği Bilinç Değerlendirmesi Defibrilasyon Circulation (Dolaşım) Airway (Hava yolu) Breathing (Solunum) Differential diagnosis (Ayırıcı tanı)
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon 2010 yılı kılavuz değişikliği C A B Dolaşım Havayolu Solunum (2010 AHA)
Arrest ritimleri VF Nabızsız VT Nabızsız Elektriksel Aktivite Asistoli
Akış şeması Kardiyak Arrest VF Ventriküler Fibrilasyon NEA Nabızsız Elektriksel Aktivite Nabızsız VT Nabızsız Ventriküler Taşikardi Asistoli = Defibrilasyon Kullanılan Ritimler
Kritik Soru Şoklanabilir bir ritm Şoklamaya gerek yok
Kardiyak bası Yüksek kaliteli CPR Bası güçlü (>5cm) ve hızlı (>100/dk) Göğüsün genişlemesine izin vermeli Basıya ara minimal olmalı Aşırı ventilasyondan kaçın Bası uygulayanı değiştir (2 dk) İleri hava yolu yoksa bası : ventilasyon = 30:2 İleri hava yolu varsa sürekli bası(>100/dk) : bağımsız ventilasyon (8-10/dk)
Kardiyak bası Bası lokalizasyonu Göğüsün orta noktası Meme uçlarının hattı güvenilmez Sternumun alt yarısı Sternumun en alt kısmı değil
KPR kalitesi Kapnografide petco2 < 10 mmhg CPR kalitesini gerekli
Kardiyak Arrest Yönetimi Spontan Dolaşımın Dönmesi - Nabız ve kan basıncın ölçülmesi - Spontan solunum, öksürük - Kapnografide petco2 (>40 mm Hg) - İntraarteriyel monitörde spontan basınç
Defibrilasyon dozu Şok enerjisi - Bifazik: 120-200 J (daha sonrakiler eşit / yüksek) - Monofazik: 360 J Bifazik defibrilatör için üreticinin önerdiği dozu bilin ve o dozdan başlayın
Kardiyak Arrest Yönetimi Erişkin Kardiyak Arrest Derhal KPR ye başla O2 ver Monitor-Defibrilatör İleri havayolu VF/VT KPR 2dk IV/IO yol EVET Ritm şoklanabilir mi? HAYIR Asistol/NEA Ritm şoklanabilir mi? KPR 2 dk IV/IO yol Epinefrin her 3-5 dk İleri hava yolu KPR 2 dk Epinefrin her 3-5dk İleri hava yolu,kapnograf HAYIR Ritm şoklanabilir mi? EVET Ritm şoklanabili mi? -Spontan dolaşım dönmedi ise KPR 2 dk Döndürülebilir nedenleri tedavi EVET KPR 2 dk Amiodaron Döndürülebilir nedenleri tedavi EVET HAYIR -Spontan dolaşım döndü ise arrest sonrası bakım HAYIR Ritm HAYIR şoklanablir mi? EVET Şok ve KPR
VENTRİKÜLER FİBRİLASYON NABIZSIZ VT Kardiyak arrest Defibrilatöre ulaş Adrenalin Amiodaron CPR + CPR + CPR + CPR Ritm kontrolü Ritm kontrolü Ritm kontrolü 5 siklus veya CPR 2 dk CPR + Defibrilatör şarj edilirken CPR Şok
Her 2 dakikada ritm kontrolü Yüksek kaliteli CPR VF/Nabızsız VT.. PEA/asistoli PEA için geri döndürülebilir nedenleri hatırla
Geri döndürülebilir nedenler 5H 5T Hipoksi Toksinler Hipovolemi Tromboz, pulmoner Hipotermi Tromboz, koroner Hipo-hiperkalemi Tamponad, kardiyak Hidrojen iyonu(asidoz) Tansiyon pnömotoraks
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon Balon maske Ventilasyonu sağlamak için kullan Kurtarıcı tek ise önerilmiyor Kompresyon/Ventilasyon oranı 30:2 (Ventilasyon için ara < 4 sn) Head lift-chin lift Jaw thrust
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon Krikoid bası - Aspirasyonu - Mideye hava dolumunu - Yeni kılavuzda rutin önerilmiyor Orofaringeal airway - Hava yolu tıkanıklığının en sık nedeni dil - Uygun boyut
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon Nasofaringeal airway - Çene kitlenmiş ise - Derin komada olmayan hasta - Kontrendike; Kafa kaide kırığı, koagülopati
İleri Hava Yolu Yöntemleri Kompresyonu ya da defibrilasyonu geciktirmemeli-kesintiye uğratmamalı Ventilasyon için uygun pozisyon kontrolü; Kapnografi (en güvenilir) Göğüs ekspansiyonu Bilateral akciğeri dinle Epigastriumu dinle Ventilasyon sıklığı 8-10/dk Kompresyon aralıksız
İleri Hava Yolu Yöntemleri Endotrakeal entübasyon; -Optimal yol -Komplikasyon riski -Eğitim ve uygulama güçlüğü -Kompresyonda kesinti (kesinti < 10 sn olmalı) -Kapnografi
İleri Hava Yolu Yöntemleri Supraglottic yöntemler; - Laringeal maske airway (LMA) - Özefagiyal-trakeal tüp (Combitüp) - Laringeal tüp (LT veya King LT)
Epinefrin İKYD nin en sık kullanılan ilacı Spontan dolaşıma dönüşü artırdığına ait kanıt var 1 mg her 3-5 dk (IV/IO) Yüksek dozlar Beta blokör / Ca kanal blokörü kullanımı varsa
Vazopressin Etki epinefrinle aynı Epinefrinin ilk dozu veya ikinci doz yerine kullanılabilir Doz 40 U IV/IO Türkiye de yok
Amiodaron Multikanal blokörü VF/nabızsız VT de ilk tercih antiaritmik 300 mg IV/IO ardından ek doz 150 mg 150 mg lık ampülleri var İnfüzyonları dekstroz içinde
Magnezyum Uzamış QT ile birlikte olan polimorfik VT de etkili Dozu 1-2 gr (+ 10 cc %5 dextroz) IV/IO Torsade de pointes
Atropin Yeni kılavuzda arrest hastada rutin önerilmiyor Semptomatik bradikardide 0.5-1mg IV
İKYD de Parenteral Yollar IV/IO yolun zamanlaması - Basıya ara verme Periferal ilaç uygulama - İlaç sonrası 20 ml bolus SF Intraosseöz uygulamalar - Sıvı, ilaç uygula, kan örneği al Santral yol Endotrakeal tüp yolu.yerine intraosseöz!!
Endotrakeal Tüpten İlaç Uygulamaları IV-IO yol başarısız ise IV dozun 2-2,5 katı olmalı 5-10 cc SF ile dilue Lidokain-Epinefrin-Atropin-Naloxan-Vazopressin kullanılabilir Amiodaron kullanımı için yeterli kanıt yok
Atropin İKYD protokollerinde Rutin Önerilmeyen Uygulamalar Sodyum Bikarbonat Kalsiyum Fibrinoliz IV sıvı Pace Prekordiyal vuru
Sonuçlar ABC C-A-B Erken defibrilasyon hedef Atropin artık NEA ve asistoli tedavisinde önerilmiyor Aşırı ventilasyondan kaçın Yüksek kaliteli göğüs kompresyonları uygula