TC PAMUKKALE ÜNVERSTES TIP FAKÜLTES ACL TIP ANABLM DALI HEMRELERE VERLEN BR GÜNLÜK KARDYOPULMONER RESÜSTASYON ETMNN UZUN DÖNEM ETKLERNN DEERLENDRLMES UZMANLIK TEZ DR. AYTAÇ BUKIRAN TEZ DANIMANI DOÇ. DR. BÜLENT ERDUR DENZL 2009 1
2
TEEKKÜRLER Uzmanlk ihtisasm boyunca bana yardm ve desteklerini esirgemeyen üzerimde büyük emekleri olan Acil Tp Anabilim Dal bakanmz sayn Doç. Dr. Bülent Erdur bata olmak üzere, saygde%er hocalarm sayn Doç. Dr. Mustafa Serinken ve Yrd. Doç. Dr *brahim Türkçüer e, tezimin istatistiksel analizinin yaplmasna yardmc olan Halk Sa%l% Anabilim Dal Bakan Prof. Dr. Ali *hsan Bozkurt a teekkür ederim. Ayrca tezimin veri toplama aamasnda büyük yardmlar olan asistan arkadam Dr. Mert Özen ve acil servis sorumlu hemiremiz Olcay Erdo%an a, e%itim sürecim boyunca bana deste%ini esirgemeyen annem, babam ve sevgili eim Fatma ya gösterdikleri destek için; teekkür ederim. Dr. Aytaç BUKIRAN i
ÇNDEKLER SAYFA NO I. GR..1 II. GENEL BLGLER.3 TEMEL YAAM DESTE.4 LER KARDYAK YAAM DESTE.7 Birincil bak0 kincil bak0 RESÜSTASYONDA KULLANILAN LAÇLAR..9 KARDYAK ARREST RTMLER TEDAVS...12 Asistoli ve nab0zs0z Elektriksel Aktivite..12 VF/Nab0zs0zVT..14 III. GEREÇLER VE YÖNTEM.16 IV. BULGULAR...18 V. TARTIMA..32 VI. SONUÇ...44 VII. ÖZET.45 VIII. YABANCI DLDE ÖZET..46 IX. KAYNAKLAR...50 ii
TABLOLAR ÇZELGES Sayfa No Tablo 1 Kardiyopulmoner Resüsitasyonda terapötik giriimlerin kalsifikasyonu.. 7 Tablo 2 Hemirelerin demografik özelliklerinin de%erlendirilmesi 18 Tablo 3 Hemirelerin çaltklar bölümlere göre da%lm. 19 Tablo 4 Hemirelerin ön test ve son test bilgi düzeyleri ile baar durumlarnn de%erlendirilmesi... 20 Tablo 5 Hemirelerin ön test ve son test ortalama do%ru cevaplarnn Karlatrlmas. 23 Tablo 6 Testlerin tamamna katlabilen 149 hemirenin bilgi düzeylerinin farkl de%ikenlere göre de%erlendirilmesi 26 Tablo 7 Hemirelerin ön test ve son test baar durumlarnn bölümlere göre de%erlendirilmesi 30 Tablo 8 Soru gruplarna göre 149 hemirenin do%ru cevap ortalamalarnn karlatrlmas... 32 Tablo 9 E%itim öncesinde kurs alan hemirelerin do%ru yant ortalamalarnn çaltklara bölümlere göre karlatrlmas. 33 iii
EKLLER ÇZELGES Sayfa No ekil 1 Asistoli/nabzsz elektriksel aktivite tedavi algoritmas... 13 ekil 2 Ventriküler fibrilasyon/nabzsz ventriküler taikardi tedavi algoritmas 15 iv
KISALTMALAR A: Airway ACLS: Advanced Cardiovaskular Life Support B: Breathing BLS: Basic Life Support C: Circulation D: Defibrillation Dk: Dakika ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation KYD: *leri Kardiyak Yaam deste%i V: *ntravenöz O: *nterosseöz J: Joule KPR: Kardiyo Pulmoner Resüsitasyon mg: Miligram ml: Mililitre NEA: Nabzsz elektriksel aktivite SPSS: *statistik Statistical Package for the Social Sciences TYD : Temel Yaam Deste%i VT: Ventriküler Taikardi VF: Ventriküler Fibrilasyon v
I. GR Kardiyopulmoner arrest spontan solunumun ve dolamn ani olarak durmasdr. Resusitasyon ise geri döndürülebilir nedenlere ba%l oluan ani kardiyak arrestlerde spontan kalp atm, solunum ve beyin fonksiyonlarnn tekrar kazandrlma çabasdr. Yaklak 300 milyon nüfusu olan Amerika Birleik Devletleri nde ortalama ylda 1 milyon ölüm, kardiyovasküler hastalk nedeni ile olmaktadr. Bu da tüm ölüm nedenlerinin yaklak yarsn oluturmaktadr. Koroner arter hastal%na ba%l yllk ölüm oran ise 350 bindir ve bunlarn büyük bir ksm ani ölümdür (1). Ani kardiyak arrest sonras hastann hayatnn kurtarlmas en ksa sürede balatlacak Temel Yaam Deste%i (TYD) ve *leri Kardiyak Yaam deste%ine (*KYD) ba%ldr (2). TYD Kardiyopulmoner arrest durumundaki bir hastann hava yolunu açma, yeterli ventilasyonunu sa%lama ve kalp masaj yoluyla mekanik olarak vital organlarnn dolamn sa%lama çabasdr. Olay yerine profesyonel bir ekip gelene kadar bu konuda e%itilmi genellikle profesyonel olmayan bireyler tarafndan her hangi bir malzeme ve ilaç olmadan uygulanabilmektedir. *KYD ise olay yerinde, ambulansta ya da hastane ortamnda uygulanabilir olup; beraberinde yeterli malzeme, ilaç ve profesyonel ekip gerektirmektedir. Tek bana TYD uygulanp *KYD uygulanmayan arrestlerde resüsitasyonun baar ans oldukça dümektedir (3) Sa%lk çalanlarnn TYD ve *KYD konusunda e%itilmeleri arrest olgularnn yaam ansn arttrmaktadr (4). Bu sebeple hizmet içi e%itim programlar ad altnda verilen resüsitasyon kurslaryla sa%lk personelinin bu konudaki bilgi düzeylerinin arttrlmas amaçlanmaktadr. Hastanelerin klinik servis ve yo%un bakm ünitelerinde hekim hastann tedavisini düzenledikten sonraki izlem ve primer bakmn hemire üstlenmektedir. Hastalarn durumlarnda her an geliebilecek ani de%iiklikler sklkla ve öncelikle hemireler tarafndan tespit edilmektedir. Hastalarda ani kardiak arrest geliti%inde nöbetçi veya icapç doktora haber verilirken, durumu tespit eden hemire, resüsitasyonu balatmak zorunda kalabilmektedir. BRESUS (Survey of 3765 cardiopulmonary resuscitation in British Hospitals) çalmasna göre, hastane içi kardiyak arrestlere ba%l ölümlerin önlenebilmesinde, klinik ve yo%un bakmlarda hastalarn öncelikli bakm ve tedavisinden sorumlu olan hemirelerin sorumluluklar daha da önem kazanmaktadr (5). Bu sebeple hemirelerin resüsitasyon konusunda 1
bilgi ve becerilerinin yeterli seviyede olmas önem tamaktadr. Özellikle Amerika Birleik Devletleri nde hemirelerin CPR ö%renmeleri zorunlu tutulmutur (6,7). Bu çalmada Pamukkale Üniversitesi Tp Fakültesi Hastanesinde görevli hemirelere verilen tek günlük teorik ve pratik TYD ve *KYD e%itiminin bilgi düzeylerine etkisinin incelenmesi, 6. ve 12. aylarda yaplan testlerle de bilgi düzeylerinin uzun dönemdeki de%iiminin de%erlendirilmesi amaçland. 2
II. GENEL BLGLER Kardiyopulmoner arrest spontan dolam ve solunumun ani olarak durmasdr. Resusitasyon ise spontan kalp atm, solunum ve beyin fonksiyonlarnn tekrar kazandrlma çabas olarak tanmlanabilir. Ölümün geri döndürülebilirli%i kavram mitolojide kendine önemli bir yer edinmitir. Eski uygarlklarn birço%unun ölümün geri döndürülebilirli%i kavramndan anladklar ilah ya da tanrlarna yakarmak ve dua etmekle snrl olsa da, modern tp düüncesi içinde fizyolojik olarak etkili saylabilecek çabalara da rastlanmaktadr. *nsanlk tarihinin erken dönemlerinde cansz bedenin so%uk oldu%una ve yaamla beraber snd%na inanlrd. Bu nedenle 1500 lü yllarda ölülere ate kaynaklarndan körükle scak hava üflenir, a%zlarna scak duman verilir ve scak battaniyelere sarlrlard. Bu yöntem yaklak 300 yl boyunca kullanld. 1700 lü yllarda yeni bir yöntem gelitirildi. Buna göre ölünün rektumuna tütün duman üflenmekteydi. 1700 ve 1800 lü yllarda ise ölüm nedenlerinin banda suda bo%ulmalar geliyordu. Akci%erlere giren suyu dar çkarmak için kurban ayaklarndan aslarak ba aa% durumda iken gö%üs kafesine bask yaplyordu. Ya da ölü bir atn srtna konuyor ve at koturuluyordu. At srtnda zplayan ölünün ci%erlerindeki suyun bu gö%üs masaj ile dar çkmas bekleniyordu. Marshall Hall, 1856 ylnda toplumun ölüyü yeniden canlandrma üzerine olan görülerini de%itirdi. Yeniden canlandrma çabalarnn olay yerinde balamas gerekti%ini, transferin gereksiz bir zaman kayb oldu%unu, scak hava üflemenin yararl olmad%n hatta zararl olabilece%ini söyledi. Ayrca geriye kaçan dilin hava yolunu tkad% ve dilin çekilmesinin yararl olabilece%ini belirtti. Dr. Friedrich Maass, 1891 ylnda insanlarda rapor edilmi ilk gö%üs kompresyonunu gerçekletirdi. Dr. George Crile tarafndan 1903 ylnda insanlarda ilk baarl gö%üs kompresyonu rapor edildi. Claude Beck, 1947 de defibrilatörü gelitirilip, defibrilasyon ile ilk kez bir insann hayat kurtarld. James Elam, 1954 te expire edilen hava ile yeterli oksijenizasyonun sa%lanaca%n kantlad. Peter Safar and James Elam, 1956 ylnda a%zdan a%za ilk solunumu gerçekletirdi. Leonard scherlis tarafndan 1963 te Kardiyo Pulmoner Resüsitasyon (KPR) komitesi kuruldu. 3
J. Frank Pantridge tarafndan 1965 ylnda hastane kullanlmak üzere ambulansn içine tanabilir defibrilatör yerletirildi. *lk yaplan otomatik eksternal defibrilatorün hastane öncesi kullanlabilece%i fikri 1979 da ortaya çkt. KPR de yaplmas gereken ilemlerin belli bir sra içinde yaplmas için öneri niteli%indeki kararlar (ILCOR: International Liaison Committee on Resuscitation) 1992 de yaynlad. 1997 ylnda ILCOR Evrensel *KYD algoritmas, 2000 ve 2005 de ILCOR *KYD önerileri yaynland. TEMEL YAAM DESTE Temel Yaam Deste%i kardiyak arrest tedavisinin ilk basama%n oluturmaktadr. Bu nedenle doktorlar, hemireler ve yüksek riskli alanlarda çalan di%er sa%lk çalanlar *leri Kardiyak Yaam Deste%ine balamadan önce yeterli TYD becerisine sahip olmaldrlar. TYD, resusitasyonun hastane d basama%dr. Bu konuda e%itim alm genellikle profesyonel olmayan bireyler tarafndan uygulanmakta olup, uygulama esnasnda her hangi bir malzemeye ihtiyaç yoktur. Eller, a%z ve sa%lkl bir beyin yeterlidir. Beyinin hipoksiye maruziyet süresi oluabilecek beyin hasarnn belirleyicisidir. Ortalama 4 6 dakika hipoksik kalm bir beyinde düük de olsa hasar olasl% vardr. Hipoksi süresi 6 10 dk arasnda olanlarda beyin hasar olasl% çok yüksektir. Hipoksik kalma süresi 10 dk y geçecek olursa oluabilecek beyin hasar da geri dönüümsüz olacaktr. Bu nedenle olay yerine profesyonel ekip gelene kadar uygulanacak TYD ve acil tp sisteminin uyarlmas çok önemlidir. Hastane d arrestlerde defibrilatör gelene kadar uygulanlan TYD prognoz açsndan oldukça önemlidir (8). TYD uygulanmasnda birinci basamak hastann bilincinin de%erlendirilmesidir. Hastann yanna çökerek oturulur ve her iki omzundan tutulularak sarslr ve yüksek sesle iyi misin diye seslenilir. Yant alnamaz ise acil ambulans sistemi (112) uyarlr. Hasta yumuak olmayan düzgün yüzeyli bir zemine srt üstü yatrlr ve TYD nin ABC si balanr (9). A (Airway): Havayolu açkl%nn de%erlendirilmesidir. Bilinci kapal bir hastada hava yolunu tkayan en önemli sebep tonusunu kaybeden dilin posterior farenkse yer de%itirmesidir. *lk adm olarak a%zda yabanc cisim varl% açsndan 4
a%z mümkün oldu%unca açlr. Yabanc cisim var ise parmaklar aracl% ile uzaklatrlr. *ki yöntem ile hava yolu açkl% sa%lanabilir. Hastada travma düünülmüyorsa ba geriye çene yukarya manevras uygulanr (Head tilt-chin lift). Bu ilem için sol el ayas aln bölgesine yerletirilir ve ba geriye do%ru ittirilirken sa% elin parmaklarnn uç ksmlar ile çene yukarya kaldrlmaldr. Travma öyküsü var ya da emin olunamyor ise çeneyi itme (Jaw thrust) yöntemi kullanlabilir. Fakat bu yöntemin sa%lk çalan olmayanlar tarafndan kullanlmas önerilmemektedir. Bu yöntemde kurtarc dizleri hastann ba hizasna gelecek ekilde yere çömelir. El ayalar hastann yüzünün her iki tarafna gelecek ekilde parmak uçlar ile mandibulay yakalar. Ardndan mandibulay öne ve yukar do%ru çekerek dili hava yolundan uzaklatrr (9). B (Breathing): Hastann spontan solunumunun olup olmad%nn de%erlendirilmesi ile balar. Kurtarc hava yolu açkl% sa%landktan sonra bak, dinle, hisset yöntemi olgunun solunumunu de%erlendirir. Kurtarc kula%n hastann a%zna de%ecek kadar yakn bir pozisyona getirir ve yüzünü gö%üs bölgesine do%ru çevirir. Hastann soluk sesini duymaya ve hissetmeye çalrken e zamanl olarak gö%üs kafesinin hareketini gözler. Solunumu yoksa hastaya hava yolu açk pozisyondayken iki derin soluk verilir. Soluk verilirken ya burun ya da a%z yolu kullanlr, bir yandan da gö%üs hareketleri izlenir (9). E%er solu%u içeri vermekte güçlük var ya da gö%üs kafesinin yükselmesi yeterli de%ilse hava yolunda bir tkanma düünülür ve öncelikle hava yolunu açmak için kullanlan yöntem ve pozisyon gözden geçirilir. Buna ra%men solunum sa%lanamyorsa havayolunu tkayan bir neden akla gelmelidir. Özellikle yemek srasnda karlalan olaylarda yabanc cismin hava yoluna kaçmas sk görülen bir durumdur. Bu koulda yaplmas gereken; bilinci açk hastalarda öksürebiliyorsa hastay devaml öksürtmektir. Hastann öksürü%ü zayflamsa veya hasta öksüremiyor duruma gelmise özel manevralarla yabanc cismi çkartmaya çalmak gerekecektir. Bilinci açk hastalarda bu manevra hastann arkasna geçilip, iki el yumruk halinde sternumun altna yerletirilip her iki kol gö%üs kafesini yukar do%ru masajlayarak gerçekletirilir (Heimlich manevras(). Bilinci kapal hastada ayn manevrann benzeri yatar pozisyonda karn bölgesine basnç (Abdominal thrust) yaplarak, gebelerde ve obezlerde yumruk biraz daha yukarda olacak ekilde gö%üs bölgesine basnç (Chest thrust) yaplarak uygulanr. Yabanc 5
cisim çkartldktan sonra iki derin soluk verilerek üçüncü basama%a geçilir. Unutulmamaldr ki dolam deste%i sadece yeterli ventilasyon sa%land%nda faydal olacaktr. C (Circulation): Dolamn olup olmad% bu aamada de%erlendirilir. Bunun için kurtarc kendisine yakn taraftaki karotid arteri bularak en fazla 10 saniye boyunca nabz varl%n aratrmaldr. Sa%lk personeli dndaki kiilerin nabz kontrolü yapmamalar bildirilmitir (9). Nabz varsa hastann solunumsal ve di%er parametreleri ile ilgilenilir ve her on saniyede bir nabzn varl% onaylanr. Nabz yok ise kurtarc bilinci kapal, solunumu olmayan ve kalbi durmu bir hasta ile kar karya oldu%unu yani tam bir TYD vermesi gerekti%ini bilmelidir. Kapal gö%üs masajna balanr ve aralklarla ventilasyonla uyumlu olacak ekilde devam ettirilir. Yetikin bir hastada kapal gö%üs masaj sternumun 1/3 alt ksmndan uygulanr. Kurtarc sa% el topu%unu bu bölgeye koyar ve sol el sa% el srtna konarak desteklenir. Parmaklar gö%üs kafesine de%memelidir. Dirsekler düz olmal ve kurtarc ile hastann uzun ekseni tam doksan derece açda olmaldr. Dakikada ortalama 100 kompresyon olacak ekilde uygulanr. Her gö%üs masajnda gö%üs kafesini 4 5 cm komprese edecek kadar güç uygulanr ya da gö%üs yüksekli%inin 1/3 ü kadar çökecek ekilde masaj yaplr. Bu ileme 30 masaj a 2 kurtarc soluk olacak ekilde devam edilir. 5 siklusta ya da 2 DK da bir nabz kontrolü yaplr (8,9). Yaam belirtileri geri gelene kadar ya da yardm gelene dek TYD ye devam edilir. D (Defibrillation): Elimizde otomatik eksternal defibrilatör cihaz varsa bu cihazn elektrotlar biri apeks üzerine gelecek ekilde gö%sün sol tarafna, di%eri de gö%sün sa% tarafna yaptrlr. Cihazn açma dümesine baslarak cihaz açlr ve cihazn ritmi tanmas beklenir. Ritmi tandktan sonra ritim defibrile edilebilir bir ritm ise cihaz kendi kendini arj eder ve lütfen ok dü%mesine basnz diye komut verir. Komutu aldktan sonra dü%meye baslr ve bu ekilde defibrilasyon ilemi gerçekletirilmi olur. Bu cihaz Ventriküler Fibrilasyon ya da nabzsz Ventriküler Taikardi arrestlerinde erken defibrilasyon uygulama imkân sa%lad% için arrest hastalarnn geri döndürülebilirli%ini arttrmaktadr. 6
LER KARDYAK YAAM DESTE *KYD olay yerinde, ambulansta ya da hastane ortamnda uygulanabilir olup; beraberinde yeterli malzeme, ilaç ve profesyonel ekip gerektirmektedir. Öncelikle hastann bilinç durumu de%erlendirilir. Bilinci kapal ya da uyaranlara yant alnamyor ise birincil bakya geçilir. Birincil baky ikincil bak takip eder. Her uygulamann bir class vardr. Tablo 1: Kardiyopulmoner Resüsitasyonda terapötik girigimlerin kalsifikasyonu Class I Kesinlikle yararl Class IIa Kabul edilebilir, büyük olaslkla yararl Class IIb Kabul edilebilir, belki yararl olur Class intermediate Henüz aratrma aamasnda, zararl de%il fakat yaral oldu%una ait yeterli döküman yok Class III Uygunsuz, yaral deküman yok, zararl olabilir Birincil Bak0 A (Airway): Hava yolu açkl% ve yabanc cisim varl% hzla de%erlendirilir. Orofarengeal airway yerletirilerek dilin hava yolunu tkamas engellenmelidir. B (Breathing): TYD uygulamasnda oldu%u gibi bak, dinle, hisset yöntemi ile solunumun de%erlendirilmelidir. Spontan solunum yok ise ambu yardm ile hasta solutulmaldr. Gö%üs kafesinin hareketi gözlenerek ventilasyonun yeterlili%i de%erlendirilmelidir. C (Circulation): Hasta bir yandan monitörize edilirken bir yandan da karotid arter palpasyonu ile nabz olup olmad%na baklmaldr. Monitörde VF tespit edilirse bir sonraki aamaya geçilmeli ve defibrilasyon uygulanmaldr (10). Monitörde düz bir ritim (asistoli) var ise gö%üs elektrotlarnn ba%lants tekrar kontrol edilmelidir. Monitörde hala asistoli var ve beraberinde karotid arterlerde nabz alnamyorsa kapal gö%üs masajna balanmaldr. 7
D (Defibrillation): Düzensiz ventriküler elektriksel aktivitenin oldu%u ve bu nedenle yeterli atm yo%unlu%u sa%layamayan kalpte ventrikül kaynakl bu düzensiz uyarlara son vererek sinüs ritmini hâkim klmak için cilt üzerinden iki pedal aracl% ile kalbe direkt akm verilmesi ilemidir. Kullanlan enerji yetikinler için monofazik defibrilatörle 360 joule, bifazikle 200 j ve çocuklar için 2 4 J/kg dr (11). Erken defibrilasyon kardiyak arrestlerde prognozu etkileyen en önemli faktörlerden biridir ve özellikle VF arrestlerinin tedavisinde kullanlr (12,13). Buna karn hiçbir elektriksel aktivitenin olmad% asistoli arrestlerinde defibrilasyon uygulamasnn bir yarar olmad%, hatta zaman kaybna bile neden olabilece%i bilinmelidir (12,13). Defibrilasyon konusunda unutulmamas gereken en önemli eylerden biri kullanlan yüksek enerjinin normal insanlarda fibrilasyona yol açabilece%idir. Bu nedenle kullanclar bu ilemi gerçekletirirken hem kendisini hem de resusitasyon ekibini korumak zorundadrlar. kincil Bak0 A (Airway): Hava yolu açkl% ve bir önceki basamakta balanm olan tedavinin etkinli%i tekrar gözden geçirilir. Hastann hala spontan solunumu yok ise hasta entübe edilmelidir. Endotrakeal entübasyon güvenli ve kalc bir hava yolu sa%lar. Entübasyonu yapacak kii ilem öncesi gerekli tüm malzemelerin hazrl%n yapmaldr. Bu malzemeler; uygun ve farkl boylarda endotrakeal tüpler, oral ya da nazal airway, enjektör, laringoskop, uygun ve farkl boylarda blade, aspiratör, klavuz ve ba%lama ipidir. Genelde erikin bir erkek için 7,5 8 8,5 numaral endotrakeal tüpler kullanlrken, yetikin bir kadnda ise 7 7,5 8 numaral endotrakeal tüpler kullanlr. B (Breathing): KPR srasnda gerekli ventilasyon miktar iyi tanmlanamamtr. Her ne kadar KPR srasnda kardiyak outputtaki azalmaya ba%l dakika ventilasyon ihtiyac azalsa da, artan CO 2 yükünün uzaklatrlmas için yeterli dakika ventilasyon düzeyi sa%lanmaldr. Ölümden 30 dakika sonraya kadar arteriyel hemoglobin oksijen ile doymu halde bulunsa da, oksijen çok hzl bir ekilde tükenmektedir. Acil servis artlarnda %100 O 2 ve endotrakeal entübasyon aracl% 8
ile dakikada 12 16 olacak ekilde sa%lanmaldr. Yine acil servis artlarnda ventilasyonun yeterlili%i pulse oksimetre ya da arteriyel kan gaz baklarak ölçülebilir. C (Circulation): Sv ve ilaç uygulamas için damar yolu açlr. Hasta monitöre ba%lanarak ritim ve hz tespit edilir. Hemodinamik durumu bozan aritmilere yönelik medikal tedavi uygulanr. Damar yolunun bulunamad% durumlarda zaman kaybn önlemek için entübasyon tüpü ilaçlar uygulamak için kullanlabilir. Bu yolla atropin, lidokain ve epinefrin gibi ilaçlar normalde uygulanan dozun 2 2,5 kat olacak ekilde izotonik svlar ile 10 ml. e tamamlandktan sonra verilebilirler (10). D (Differential Diagnosis): Ayrc tannn yapld% bu aamada, acil hekimi kardiyopulmoner arrestin olas nedenlerini düünmeli ve ayn zamanda olas nedenlerin tedavisini yapmaldr. Resüsitasyonu yöneten kii öykü ve tekrarlayan fizik muayene ile resusitasyonun sona ermesine ya da tedavinin nasl yönlenece%ine karar verir. RESUSTASYONDA KULLANILAN LAÇLAR Resusitasyonda kullanlan ilaçlar tp e%itimi srasnda en çok üzerinde durulan ilaçlar olup, hekimlerin kullanmalarndaki tereddüt daha çok kullanma alkanl% olmamas ve resusitasyon e%itimlerinin yetersizli%inden kaynaklanmaktadr (14). Adrenalin: Resusitasyonun ana ilac olup resüsitasyondaki tüm tedavi protokollerinde kullanlmaktadr (class indeterminate). Tüm arrest ritimlerinde ilk seçenektir. Alfa ve beta adrenerjik agonist olarak etki eden endojen sempatomimetiktir (11). Alfa adrenerjik etkileriyle güçlü vazokonstrüksiyon yaparak serebral ve koroner kan akmn, sistolik ve diyastolik kan basncn arttrr. Beta adrenerjik etkileriyle myokardiyal kontraksiyonu ve kalp hzn arttrmakla beraber bronkodilatatör etkisi gösterir. Etkisi 1 2 dakika içinde balar 2 10 dakika kadar sürer. Adrenalinin 0,25 0,5 1 mg ampulleri bulunmaktadr. Atropin ve kalp pili uygulamasnn yetersiz kald% semptomatik bradikardilerde (class 2b) kullanlmaktadr. Anaflaksi ve hipersensitivite reaksiyonlarnn tedavisinde 9
bronkodilatatör, septik okta ise vazopressör olarak kullanlmaktadr (15). Periferik, santral, endotrakeal, subkutan ve interosseöz (*Ö) yoldan kullanlabilmektedir. *ntravenöz (*V) yoldan verilecekse 1 mg puenin ardndan her 3 5 dk da bir tekrarlanacak eklinde uygulanmaktadr. Entübasyon tüpünden verilecekse iv dozun 2 2,5 kat olacak ekilde 10 cc serum fizyolojik (SF) ile sulandrlarak verilmelidir (11). Kardiyak arrestte infüzyon dozu 1mg adrenalin 250cc Serum fizyolojik ya da %5 dekstroz içerisinde 1 mikrogram/dk olacak ekilde balanr ve doz 3 4 mikrogram/dk ya çklabilir (11,15). Çocuklarda *V ve *Ö yoldan 0,01 mg/kg, entübasyon tüpünden ise 0,1 mg/kg dozunda uygulanr (12). Adrenalinin en önemli dezavantaj miyokardn oksijen gereksinimini arttrmasdr. Bununla birlikte hipertansiyon, taikardi ve renal arterlerde vazokonstruksiyon yapabilir. Glomerüler filtrasyon hzn düürüp, idrar çkn da azaltabilir. Vazopressin: Antidiüretik hormondur. Nonadrenerjik periferik vazokonstrüktör olup kononer ve renal vazokonstriksiyon yaparak etkisini gösterir. Resüsitasyon esnasnda koroner perfüzyon basncn, vital organlarn kan akmn ve serebral oksijen da%lmn arttrmaktadr. Septik okta ve defibrilasyona dirençli VF/nabzsz VT tedavisinde epinefrine alternatif olarak kullanlmaktadr. VF/nabzsz VT tedavisinde adrenalinin alternatifi olarak *V ya da *O yoldan 40 U tek doz olarak kullanlmaktadr. Ancak hastaneden taburculuk yönünden adrenalinle kyaslanacak olursa anlaml bir üstünlü%ünün bulunmamaktadr (11, 16, 17). Atropin: Parasempatolitik etki ile sinüs nodu otomatisitesini ve atriyoventriküler iletimi arttrr. Asistoli ve nabzsz elektriksel aktivitede (class indeterminate), semptomatik bradikardilerde (class 1a), yüksek nodal düzeydeki AV bloklarda (class 2a), morfin kullanmna ba%l bulant-kusmalarda ve kolinerjik ajanlarla olan intoksikasyonlarda kullanlabilmektedir. Toplam 0.04 mg/kg dozun üstünde vagolitik etkileri de%imez, bu nedenle daha fazla kullanlmamaldr. Kardiyak arrest ritmlerinden asistoli ve nabzsz elektriksel aktivitenin tedavisinde kullanlmaktadr. Atropinin resusitasyonda kullanlan dozu her 3 5 dk da bir 1 mg olup, 3 mg dan daha fazlas etkisiz oldu%undan kullanlmaz (11). Çocuk resusitasyonlarnda respiratuar arreste sekonder gelien bradikardi ve asistolilerde adrenalinin alternatifi olarak kullanlabilir ve en düük doz 0,1 mg ve en yüksek doz 10
0,5 mg olmak üzere 0,02 mg/kg dozda verilmelidir (2). Atropin çocuklarda ilaçlara ya da entübasyona ba%l oluabilecek vagal etkileri önlemek amacyla entübasyon öncesi proflaktik olarak kullanlabilir. *V ve *Ö yoldan kullanlabilmektedir. Endotrakeal yoldan verilecekse 2 3 mg dozunda 10 cc SF ile sulandrlarak verilmelidir (11). Atropinin ar dozlar a%z kurulu%u, midriyazis, bulank görme ve konstipasyon gibi antikolinerjik yan etkilere sebep olabilmektedir. Atropin 0,5 mg altndaki dozlarda ise paradoksal bradikardi yapabilmektedir. Bikarbonat: Bilinen hiperkalemisi olanlarda (class 1), bikarbonata yantl asidozlarda (class 2a), ilaç intoksikasyonlarnn idrar alkalinizasyonunda (class 2a), uzun süren arrest sonras ventilasyonu ve dolam dönen hastalarda (class 2b) tedavide kullanlmaktadr. Kullanm dozu 1 meq/kg puedir (15). Beyin hipoksisine neden olabilece%i için hiperkarbik asidozda kullanlmamaldr (class 3). Hipernatremi ve hiperozmolariteye yol açmas nedeniyle dikkat edilmelidir. Ancak trisiklik antidepresan zehirlenmeleri, aspirin toksisitesi, hiperkalemi ve diabetik ketoasidoz gibi nedenlerden oldu%u bilinen arrestlerde kullanm ön plandadr. Lidokain: Gerçekte bir Na kanal blokeri olup, anestetik olarak kullanlr. Class 2b antiaritmiktir. Ventriküler aritmilerde etkilidir (11). Lokal anestetik etkisi nedeniyle miyokard hücresinde faz O dan sorumlu Na akn engelleyerek uyarlabilirli%i azaltr. *skemik myokardda ventriküler ektopiyi suprese ederken normal myokarda böyle bir etkisi yoktur. Defibrilasyon ileminde oldu%u gibi otomatisite özelli%i olan tüm kas hücrelerindeki elektriksel aktiviteyi azaltarak ventriküler aritmileri basklar. VF ei%ini arttrr. Defibrilasyon sonras dirençli VF ve nabzsz VT arrestlerinin tedavisinde (class indeterminate), polimorfik VT (class indeterminate) tedavilerinde kullanlmaktadr. Etkisi 30 90 saniyede balar, eliminasyon ömrü 80 108 dakikadr. Erikin dozu intravenöz yoldan 1 1,5 mg/kg pue eklindedir ve etkili olmazsa yarm dozda tekrar edilebilir (11). Maksimum doz 3 mg/kg dr. Pue uygulamasndan sonra 2 4 mg/dk infüzyon yaplabilir. Endotrakeal yoldan verilecekse iv dozun 2 4 kat olacak ekilde 10ml serum fizyolojik ile sulandrlarak verilmelidir (11). Amiodarone: Class 3 antiaritmiktir. Na, K ve Ca kanallar üzerine alfa ve 11
beta blokaj yaparak etkilerini gösterir. Negatif inotropik ve kronotropik etkileri vardr. Ampulleri 150 mg.dr. VF ve nabzsz VT arrestlerinde tedavide 2005 kalvuzuna göre öncelikli önerilen antiaritmik ajan 300 mg dozunda *V/*O yoldan kullanlmaktadr (class 2b). Gerekirse idame dozu 150 mg dr. *nfüzyon dozu ilk 6 saat boyunca 1 mg/dk, sonraki 18 saatte ise 0,5 mg/dk olup günlük maksimum doz 2,2 mg/kg dr (11). Amiodoran hemodinamisi istikrarl VT ve geni kompleks taikardiler, vagal manevra ve adenozine dirençli dar kompleks taikardilerin tedavisinde kullanlmaktadr (class 2b). Ayrca 48 saatten önce gelen atrial fibrilasyon ya da flatter ritminin sinüse döndürülmesi ileminde de kullanlabilmektedir. Buralardaki tedavi dozu da 150 mg dr. QT uzamasna sebep olan ilaçlarla birlikte verilmemelidir. Hipotansiyon ve bradikardi yapabilir (11). Class 1 antiaritmiklerle kullanld%nda torsades de pointesi tetikleyebilir. Magnezyum: Na/K ATPaz pompasn inhibe eder. Dolayl yoldan kalsiyum kanallarn bloke eder. Özellikle polimorfik bir VT olan torsades de pointes ve hipomagnezemik arrestler için bilinen en etkili ajandr (class 2a). Dorsades de pointes tedavisinde 1 2 gr magnezyum sülfat 50 100 ml %5 dekstroz içinde 5 60 dakikada uygulanr (10). Ayrca Magnezyum eksikli%i olan kardiyak arrestlerde (class 2b), bilinen hipomagnezemi ile birlikte olan srarc, refrakter nabzsz VT ya da VF lerde (class 2b) ve digital toksisitesine ba%l hayat tehdit eden ventriküler aritmilerin tedavisinde de kullanlmaktadr. Etkisi hemen balar, 30 dakika sürer. Hipotansiyon, flushing, terleme, flask paralizi ve dolam kollaps gibi yan etkileri de olmaktadr. KARDYAK ARREST RTMLER TEDAVS Resusitasyon sürecinde VF, nabzsz VT, asistoli ve NEA olmak üzere 4 de%iik nabzsz kardiyak arrest ritmiyle karlamak mümkündür. Tedavide her arrest ritmine uygun ayr bir tedavi protokolü içeren resüsitasyon algoritmalar kullanlr (11). Asistoli Ve Nab0zs0z Elektriksel Aktivite: Genellikle uzun sürmü VF arrestleridir. Prognoz oldukça kötüdür. Çocuklu%u 12
ça% arrestlerinin büyük ço%unlu%u respiratuar olup kardiyak ritim asistolidir. Defibrilasyonun tedavide yeri yoktur. Monitörde asistoli tespit edildiyse ilk önce elektrotlar kontrol edilerek asistoli do%rulu%u kantlanmaldr. Ritm asistoli ise bir yandan entübasyon ilemi gerçekletirilirken, bir yandan kompresyona balanr ve damar yolu açlr. Vazopressör ajan olarak 1mg dozunda 3 5 ara ile adrenalin ya da tek doz 40Ü vazopressin den biri tercih edilir. Ritm asistoli ise tedaviye 1 mg dozunda 3 5 dakika aralarla en fazla 3 doz olmak üzere atropin eklenmelidir (11,15). ASSTOL / NEA H A: hava yolunu aç * Entübasyon B: solunumu salla C: DolaG0m0 salla * Kompresyona bala * Damar yolu aç H 2 dakika aral0ks0z kompresyona devam et Ritm kontrolü yap ASSTOL / NEA ise; * Adrenalin 1 mg *V/*O her 3 5 dakikada bir Veya * Vazopressin 1 doz 40 U *V/*O * Atropin 1 mg 3 5 dakikada bir (max. 3 doz). NEA var ise hz <60 olmadkça atropine balamyoruz! H 2 dakika aral0ks0z kompresyona devam et Ritm kontrolü yap ASSTOL / NEA ise; * Adrenalin 1 mg *V/*O (2.doz) * Atropin 1 mg (2.doz) H 2 dakika aral0ks0z kompresyona devam et Ritm kontrolü yap ASSTOL / NEA ise; * Adrenalin 1 mg *V/*O (3.doz) * Atropin 1 mg (son doz!) * NaHCO3 1 meq/kg ( class 2b) H 2 dakika aral0ks0z kompresyona devam Ritm kontrolü yap * Ritm VF/nabzsz VT ise uygun protokolleri uygula! * Ritm hala Asistoli ise 3 5 dakikada bir 1 mg Adrenalin ile resüsitasyona devam et * Nabz varsa KPR yi bitir ekil 1: Asistoli/NEA tedavi algoritmas0 Ritm NEA ise monitördeki hz 60 n altnda olmadkça tedaviye atropin eklemek do%ru olmayacaktr. Resüsitasyon 10 dakikay geçmise 1 meq/kg NaHCO3 class 2b endikasyon olarak algoritmaya eklenmelidir. Her 2 dakikalk kompresyonu 13
takiben ritm kontrolü yaplmaldr. Ritm izlem srasnda normale döndüyse resüsitasyon sonlandrlr (Yekil 1). Ritm VF/nabzsz VT ye döndüyse ilgili tedavi protokollerine geçilir. VF/Nab0zs0zVT: Hastane d ani kardiyak ölümlerin en sk sebebi %40 oranla VF arrest ritmidir (18,19). Callaham ve Madsen (20) yaptklar bir çalmada ilk kurtarc tarafndan uygulanlan erken defibrilasyonun VF deki bir hastann yaama ansn 9 kat arttrd% saptanmtr. VF/nabzsz VT de di%er arrest tedavi protokollerinin aksine KPR nun ABC kural bozulur ve ilk olarak bifazik defibrilatör kullanlacaksa 200 joule, monofazik defibriltör kullanlacaksa 360 joule ile defibrilasyon ilemi gerçekletirilir. Bunun nedeni ritim döndü%ünde tüm fonksiyonlarn özellikle de solunumun tamamen dönme ansn hastaya tanmaktr. Defibrilasyon ilemi sonras 2 dk boyunca aralksz kompresyona balanr. Bu esnada entübasyon ilemi gerçekletirilir ve damar yolu açlr. *ki dk sonra ritm tekrar de%erlendirilir. VF/nabzsz VT devam ediyorsa vazopressör ajanlara geçilmelidir. Vazopressin tercih edilecekse 40 U tek doz olarak kullanlr. Adrenalin tercih edilecekse 1 mg dozunda 3 5 dakika da bir resüsitasyon boyunca uygulanr. *ki dk ya da 5 siklus boyunca uygulanan kompresyon sonras ritm tekrar de%erlendirilir. VF/nabzsz VT devam ediyorsa yine defibrilasyon ilemi gerçekletirilir (monofazik; 200J, bifazik; 360 J). Defibrilasyon sonras ara vermeden 2 dakika boyunca kompresyona devam edilir ve kompresyon sonrasnda ritm yine de%erlendirilir. Ritm de%imediyse dirençli VF/nabzl VT olarak kabul edilir ve tedavi algoritmasna antiaritmik ajanlar eklenir. Amiodoran tercih edilecekse 300mg dozunda *V/*O yoldan uygulanmaldr. Lidokain tercih edilecekse *V/*O yoldan 1 1,5 mg/kg dozunda, trakeal yoldan uygulanacaksa da *V dozun 2 2,5 kat olacak ekilde 10 cc SF ile sulandrarak verilmelidir. 2 dk kompresyon sonras ritm yine VF/nabzsz VT ise yine defibrilasyon ilemi gerçekletirilir. *ki dk aralksz kompresyona devam edilir. Bu esnada hangi antiaritmik ajan bir önceki admda tercih edilmise o ajann yar dozu idame olarak algoritmaya eklenir. On dk y geçmise NaHCO3 1 meq/kg dozunda class 2b endikasyon olarak tercih edilebilir. *ki dk sonra ritm normale döndüyse resüsitasyon sonlandrlr (Yekil 2). Ritm asistoli veya 14
NEA ya dönmüse ilgili tedavi algoritmalarna geçilir. VF/ NABIZSIZ VT H D: 1 kez defibrile et * Bifazik: 120-200 J * Monofazik: 360 J * AED A: hava yolunu aç * Entübasyon B: solunumu salla C: DolaG0m0 salla * Kompresyona bala * Damar yolu aç H 2 dakika aral0ks0z kompresyona devam et Ritm kontrolü yap VF/ NABIZSIZ VT ise; 1 kez defibrile et * Bifazik: 120-200 J * Monofazik: 360 J * AED Vazopressör ajan ver * Adrenalin 1 mg *V/*O her 3 5 dakikada bir Veya * Vazopressin 1 doz 40 U *V/*O H 2 dakika aral0ks0z kompresyona devam et Ritm kontrolü yap VF/ NABIZSIZ VT ise; 1 kez defibrile et * Bifazik: 120 200 J * Monofazik: 360 J * AED Antiaritmik dügün * Amiodoran 300 mg *V/*O Veya * Lidokain 1 1,5 mg/kg * Magnezyum: Torsado Pointes varsa 1 2 mg H 2 dakika aral0ks0z kompresyona devam et Ritm kontrolü yap VF/ NABIZSIZ VT ise; 1 kez defibrile et * Bifazik: 120 200 J * Monofazik: 360 J * AED Antiaritmiklerin idamesini dügün * Amiodoran 150 mg *V/*O Veya * Lidokain 0,5-0,75 mg/kg NaHCO3 dügün (class 2b) * 1 meq/kg H 2 dakika aral0ks0z kompresyona devam et Ritm kontrolü yap VF/ NABIZSIZ VT ise; 1 kez defibrile et * Bifazik: 120 200 J * Monofazik: 360 J * AED 2 dakika kompresyon 2 dakikada bir ritm kontrolü ekil 2: VF/Nab0zs0z VT tedavi algoritmas0 15
III. GEREÇ VE YÖNTEM Pamukkale Üniversitesi Tp Fakültesi hastanesinde görevli 24 ü erkek, 201 i kadn olmak üzere toplam 225 hemire çalmaya dâhil edildi. E%itim Pamukkale Üniversitesi Tp Fakültesinin morfoloji binasnn 2. ve 3. kattaki derslik salonlarnda fakültenin Acil Tp Ana Bilim Dal nda görevli ö%retim üyeleri tarafndan 16.10.2006 04.06.2007 tarihleri arasnda gerçekletirildi. Çalmaya alnan hemireler yalarna göre 29 ya ve altnda olanlar, 30 34 ya arasndakiler ile 35 ya ve üstü olanlar olmak üzere 3 gruba ayrld. Meslekte çalma sürelerine göre 0 4 yl arasnda olanlar, 5 9 yl arasnda olanlar ile 10 yl ve üzeri olanlar olmak üzere hemireler 3 gruba ayrld. Çaltklar bölümlere göre acil servis, yo%un bakmlar, dahili bölümler ve cerrahi bölümler olmak üzere 4 gruba ayrld. Hemireler daha önceden KPR kursu alp almamalarna göre hiç kurs almayanlar, sadece 1 kurs alanlar ile 2 ve üzeri kurs alanlar olmak üzere üç gruba ayrld. Hemirelere e%itim öncesi iki bölümden oluan veri toplama formlar da%tld. Da%tlan bu formlarn ilk bölümünde ya, medeni durum, çalt% klinik bölüm, meslekteki çalma yl, daha öncesinde bu konuyla ilgili herhangi bir e%itim alp almadklar gibi demografik verilere yer verildi. *kinci bölümde ise acil tp anabilim dal ö%retim üyeleri denetiminde 2005 yl kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyovasküler yaklam protokolleri kaynak alnarak hazrlanm toplam 25 adet bilgi sorusuna yer verildi. Bilgi sorular yantlanmadan önce hemirelere yaplan testin bir snav olmad%, verilerin tümünün bilimsel çalma için kullanlaca% anlatlp yantlarn hiçbir ekilde mesleki hayatlarn ve geleceklerini etkilemeyece%i açkland. Her sorunun be seçenekli ve sadece bir seçene%in do%ru oldu%u bildirildi. Toplamda 40 dakika süre içinde tüm sorularn cevaplanmas istendi. Her sorunun de%eri dört puan olarak belirlenerek, hemirelerin toplam kaç soruya do%ru yant verdikleri tespit edildi. Bu sürede kiilere herhangi bir yardmda bulunulmad ve yardmlamalar engellendi. Veri formlar geri toplanrken cevaplanmam demografik veri veya bilgi sorularnn olup olmad% kontrol edilerek katlmclarn hiçbir soruyu bo brakmamalar istendi. Birden fazla yant verdikleri bilgi sorularnda ise en do%ru oldu%unu düündükleri bir cevab tercih etmeleri istendi. Ayn soru için iki do%ru 16
yant verenlerin veya soruyu bo brakanlarn cevaplar de%erlendirme srasnda yanl olarak kabul edildi. E%itim öncesi yaplan ön testi takiben hemirelere Acil Tp Anabilim Dal nda görevli ö%retim üyeleri tarafndan 2005 yl kardiyopulmoner resüsitasyon yaklam protokollerinin kaynak olarak kullanld% erikin TYD, *KYD, Hava yolu ve resüsitasyonda ilaçlarn kullanm ile ilgili konularda toplam dört saatlik teorik e%itim verildi. Teorik e%itim takiben entübasyon maketleri ile erikin ve çocuk monitörlü model adam maketleri üzerinde uygulamal olarak tüm konular kapsayan yaklak dört saatlik pratik e%itim verildi. E%itim sonunda ayn bilgi sorular hemirelere tekrar uyguland ve 25 sorudan en az 18 tanesine do%ru cevap verenler baarl olarak kabul edildi. E%itim sonras uygulanmasn takiben tüm katlmclara 2005 yl kardiyopulmoner resüsitasyon ve acil kardiyovasküler yaklam protokollerinin kaynak olarak kullanld% e%itim ile ilgili ders notlar da%tld. Kursu takiben 6. ve 12. ayn sonunda olmak üzere katlmclara ayn test tekrar uyguland ve yine en az 18 do%ru yant verenler baarl olarak kabul edildi. Formlardan elde edilen veriler Statistical Package for Social Sciences (SPSS) for Windows, Version 10,0 bilgisayar programna kaydedildi. Ba%msz gruplarda saysal de%ikenleri karlatrabilmek için K*-Kare Testi, ölçümsel verileri karlatrmak için Student t Testi ve One-Way ANOVA testi kullanld. Ba%ml gruplarda ise saymla belirlenen de%ikenleri karlatrmak için Ba%msz Gruplarda Ki-Kare Testi, ölçümsel verileri karlatrmak için de Paired Samples t Testi ve Fridman Testi kullanld. Elde edilen sonuçlar için p<0.05 de%eri anlaml kabul edildi. Karlatrma sonrasnda istatisitiksel olarak anlaml fark tespit edilen verilerde farkn nereden kaynakland%n bulmak için Post hoc testlerden Tucey testi kullanld. Etik kurul karar tarihi 22.01.2008, says B.30.2.PAÜ.0.01.00.00 200/376 idi. 17
IV. BULGULAR Çalmaya alnan toplam 225 hemire ya, cinsiyet, medeni durum, meslekte çalma yl, çalmakta oldu%u bölüm ve daha önceki alm oldu%u kurs saylarna göre de%erlendirildi (Tablo 2). Tablo 2: HemGirelerin demografik özelliklerinin delerlendirilmesi Cinsiyet Medeni durum Ya Meslek yl Eski CPR Çalt% bölüm Demografik özellikler Erkek Kadn Evli Bekâr < 29 ya 30 34 ya >35 ya 0 4 yl 5 9 yl >10 yl Hiç almayan 1 kez alan 2 ve üzeri Acil servis Yo%un bakmlar Dahili bölümler Cerrahi bölümler Say (n) Yüzde (%) 24 201 169 56 89 97 39 44 103 78 118 90 17 14 54 96 61 % 10,7 % 89,3 % 75,1 % 24,9 % 39,6 % 43,1 % 17,3 % 19,6 % 45,8 % 34,7 % 52,4 % 40 % 7,6 % 6.2 % 24 % 42.7 % 27.1 Çalmaya alnan hemireler 23 45 yalar arasnda ve ya ortalamalar 31,2 ±4,1 idi. %39,6 snn (89) 29 ya ve altnda, %43,1 inin (97) ise 30 34 ya arasnda, %17,3 ünün (39) ise 35 ya ve üzerinde oldu%u tespit edildi. Katlmclarn 24 ü (%10,7) erkek, 201 i (%89,3) kadnd. Erkeklerin ya ortalamalar 27,9±2,1 iken kadnlarn ya ortalamalar 31,6±4,1 olarak hesapland. Katlmclarn 56 s (%24,9) bekâr, 169 u (%75,1) evliydi. Meslekteki çalma süreleri incelendi%inde 44 ünün (%19,6) 0 4 yl arasnda, 103 ünün (%45,8) 5 9 yl arasnda, 78 inin (%34,7) ise 10 yl ve üzerinde mesle%ini yapmakta oldu%u tespit edildi. Ortalama çalma süreleri 8,3±4,3 yl olarak bulundu. Hemireler çaltklar bölümlere göre balca 4 gruba ayrld (Tablo 3). Çalmaya alnan 225 hemirenin 14 ü (%6.2) acil serviste, 54 ü (%24) yo%un bakmlarda, 96 s (%42.7) dahili bölümlerde ve 61 i (%27.1) ise di%er cerrahi bölümlerde görev yapmaktayd. 18
Tablo 3: HemGirelerin çal0gt0klar0 bölümlere göre dal0l0m0 Bölümler n % Acil servis Acil servis 14 6,2 Yo%un bakmlar Anestezi Yo%un Bakm 14 8,4 Beyin Cerrahi Yo%un Bakm 12 5,3 Kalp Damar Cerrahi Yo%un Bakm 6 2,7 Kardiyoloji Servis 9 4,0 Kalp Damar Cerrahi Servis 8 3,6 Dahili bölümler Dahiliye Servis 24 10,7 Endoskopi 3 1,3 Diyaliz 5 2,7 Kan Bankas, Kan Alma 7 3,1 Gö%üs Ve Enfeksiyon Hastalklar 10 4,4 Servis Çocuk Hastalkllar 27 12 Fizik Tedavi 7 3,1 Psikiyatri 6 2,7 Dermatoloji 2 0,9 Nükleer Tp 1 0,4 Özel Kat 4 1,8 Cerrahi bölümler Genel Cerrahi Servis 10 4,4 Beyin Cerrahi-Nöroloji Servis 8 3,6 Üroloji-Ortopedi Servis 6 2,7 Ameliyathane-Sterilizasyon 12 5,3 Kadn Do%um 14 6,2 Göz 2 0,9 Çocuk Cerrahisi 9 4 Toplam 225 100 Katlmclara daha önceden herhangi bir KPR e%itimi alp almadklar soruldu. Hemirelerin 118 inin (%52,4) daha öncesinde her hangi bir kursa gitmedi%ini; 90 nn (%40) ise resüsitasyonla ilgili sadece bir kursa gitti%ini ve 17 sinin (%7,6) ise 2 ve üzeri kursa gitti%i tespit edildi. Hemireler kurs saylar açsndan bölümlere göre karlatrld%nda 14 acil servis hemiresinden 8 tanesinin hiçbir kurs almad%, 5 tanesinin birer kez, bir tanesinin de 2 ve üzerinde kurs ald% tespit edildi. Yo%un bakmlarda çalan 54 hemireden 19 tanesinin daha önceden hiç kurs almad%, 28 tanesinin sadece birer kez, 7 tanesinin de 2 ve daha fazlas kurs alm oldu%u tespit edildi. Dahili bölümlerde çalan 96 hemireden 51 tanesinin daha önceden hiçbir kurs almad%, 39 tanesinin sadece birer kez, 6 tanesinin de 2 ve daha fazlas kurs ald% tespit edildi. Cerrahi bölümlerede çalan 61 hemireden 40 tanesinin daha öncesinde herhangi bir kurs almad%, 18 tanesinin sadece birer kez, 3 tanesinin de 2 ve daha fazlas kurs alm oldu%u tespit edildi. 19
Katlmclarn sorularn geneline verdikleri yantlar incelendi%inde e%itim öncesi teste katlan 225 kiinin do%ru yant ortalamas 12,6±4,7 iken, e%itim sonras son testte 21,1±3,1 oldu%u gözlendi (p=0,000). Katlmclarn testte sorulan 25 sorudan en az 18 ine do%ru cevap vererek geçer not alma oranlar incelendi. E%itim öncesi uygulanan pretestte 190 (%84,4) hemire baarsz olurken, 35 (%15,6) hemirenin baarl oldu%u görüldü. Bir günlük teorik ve pratik e%itim sonras uygulanlan son testte ise 204 (%90,7) hemirenin baarl oldu%u, 21 (%9,3) hemirenin ise baarsz oldu%u tespit edildi (p=0,001) (Tablo 4). Tablo 4: HemGirelerin ön test ve son test bilgi düzeyleri ile bagar0 durumlar0n0n delerlendirilmesi Toplam Ön test Son test p Do%ru yant ortalamas 25 12,6±4,7 21,1±3,1 0,000 Baar durumu Baarl Baarsz 225 N % N % 35 15,6 204 90,7 190 84,4 21 9,3 0,001 Hemirelerin 24 ü (%10,7) erkek, 201 i (%89,3) kadnd. Cinsiyete göre hemirelerin ön test ve son testlerde aldklar ortalama puanlar incelendi (Tablo 4). Ön testte erkeklerin 25 soruya verdikleri ortalama do%ru yant says 11,4±4,1 iken, kadnlarn ortalamas 12,7±4,7 idi. E%itim öncesinde hemirelerin cinsiyete göre aldklar ortalama puanlar açsndan istatistiksel olarak anlaml bir farkn olmad% saptand (p=0,19). Son testte ise erkeklerin do%ru yant ortalamas 20,6±2,4 iken, kadnlarn ortalamas 21,1±3,1 idi. E%itim sonras istatistiksel açdan cinsiyete göre ortalama puanlar açsndan anlaml bir farkn olmad% saptand (p=0,349). Katlmclarn 56 s (%24,9) bekâr, 169 u (%75,1) evliydi. Hemirelerin ön test ve son testlerde aldklar ortalama puanlar medeni duruma göre incelendi. E%itim öncesi bekâr olanlarn do%ru yant ortalamas 11,6±4,6 idi. Evli olanlarn ortalamas ise 12,9±4,7 idi. Hemirelerin ön testte aldklar puanlar medeni duruma göre incelendi%inde istatistiksel açdan anlaml bir farkn olmad% saptanmad (p>0,05). 20
Son testte ise bekâr olanlar do%ru cevap ortalamas 20,6±3,2 iken, evli olanlarn ortalamas ise 21,3±3,0 idi. Hemirelerin e%itim sonras testteki aldklar puanlar medeni duruma göre incelendi%inde istatistiksel açdan anlaml bir farkn olmad% saptanmad (p>0,05). Evli hemirelerin ön test ve son testlerde aldklar puanlar istatistiksel olarak incelendi%inde anlaml farkn oldu%u saptand (p=0,000). Bekâr hemirelerin e%itim öncesi ve e%itim sonras aldklar puanlar istatistiksel olarak incelendi%inde anlaml farkn oldu%u saptand (p=0,000) (Tablo 5). Hemireler ya gruplar açsndan 29 ya ve altnda olanlar 1. grup, 30 34 ya arasndakiler 2. grup ve 35 ya ve üstü olanlarda 3. grup olmak üzere 3 gruba ayrld. Hemirelerin ön ve son testlerde aldklar toplam puanlar ya gruplarna göre istatistiksel olarak incelendi. Ön testte 1. gruptaki hemirelerin do%ru yant ortalamas 12,0±4,4, 2. gruptaki 97 hemirenin do%ru yant ortalamas 12,8±4,7 ve 3. gruptaki 39 hemirenin ise do%ru yant ortalamas 13,5±4,9 olarak hesapland. Hemirelerin ya gruplarna göre ön testteki ortalama do%ru cevaplar kyasland%nda istatistiksel olarak anlaml bir fark saptanmad (p=0,243). E%itim sonras yaplan son testte ise 1. gruptaki hemirelerin do%ru yant ortalamas 20,7±3,1, 2. gruptakilerin 21,4±3,0 ve 3. gruptakilerin ise 21,6±3,2 olarak bulundu. Ya gruplarna göre son testteki ortalama do%ru yantlar açsndan anlaml bir fark saptanmad (p=0,233). Hemirelerin ön ve son testlerde aldklar puanlar ya gruplarna göre ayr ay incelendi%inde her bir ya grubunda da e%itim sonrasnda e%itim öncesine göre istatistiksel açdan anlaml farklarn oldu%u saptand (p=0,000) (Tablo 4). Hemireler meslekteki çalma sürelerine göre 0 4 yl arasnda olanlar grup 1 (%19,6), 5 9 yl arasnda olanlar grup 2 (%45,8), 10 yl ve üzerinde olanlar ise grup 3 (%34,7) olmak üzere 3 gruba ayrld. Ön testte 1. gruptaki hemirelerin do%ru yant ortalamas 11,0±3,9, 2. gruptaki hemirelerin do%ru yant ortalamas 12,3±4,6 ve 3. gruptaki hemirelerin ise do%ru yant ortalamas 13,9±4,9 olarak saptand. Hemirelerin meslekte çalma sürelerine göre ön testteki ortalama do%ru cevaplar kyasland%nda istatistiksel olarak anlaml farkn oldu%u saptand (p=0,02). Bu fark yaratan 2 önemli sebep vard. Birincisi 3. grubun 1. gruba göre puannn daha yüksek olmasyd. *kinci sebep ise 3. grubun 2. gruba göre daha yüksek puan almasyd. 21
E%itim sonras yaplan son testte ise 1. gruptaki hemirelerin do%ru yant ortalamas 20,8±3,0. ikinci gruptakilerin 21,7±3,1 ve 3. gruptakilerin ise 21,8±2,9 olarak bulundu. Hemirelerin meslekte çalma sürelerine göre ön testteki ortalama do%ru cevaplar kyasland%nda istatistiksel olarak anlaml fark oldu%u saptand (p<0,05). Hemirelerin ön test ve son testlerde aldklar puanlar meslekte çalma yllarna göre ayr ay incelendi%inde e%itim öncesine göre e%itim sonrasnda istatistiksel açdan anlaml artn oldu%u saptand (p=0,000) (Tablo 5). E%itim öncesi alm olduklar kurs saylarna göre katlmclarn testlerden aldklar toplam puanlar arasnda iliki olup olmad%na bakld. E%itim öncesi yaplan ön testte daha önceden her hangi bir kurs almayan 118 (%52,4) hemirenin ortalama do%ru cevap says 10,5±4,0 olarak saptand. Sadece bir kez kurs alan 90 (%40) hemirenin do%ru cevap ortalamas 14,5±4,3 olarak saptand. *ki ve üzeri kurs alan 17 (%7,6) hemirenin ortalamasnn ise 17,1±3,7 oldu%u gözlendi. Aldklar KPR kursu says ile ön testte aldklar ortalama puanlar açsndan istatistiksel olarak anlaml farklarn oldu%u tespit edildi (p=0,001). E%itim öncesi uygulanan ön testte bu fark yaratan 3 sebep vard. Birincisi grup 2 nin ortalamasnn grup 1 e göre yüksek olmas, ikinci sebep ise grup 3 ün ortalamasnn grup1 e göre daha yüksek olmas, üçüncüsü ise grup 3 ün ortalamasnn grup 2 ye göre daha yüksek olmasyd. E%itim sonras son testte ise daha öncesinde hiç kurs almayanlarn do%ru yant ortalamas 20,1±3,3 olarak tespit edilirken; sadece bir kez alanlarn ortalamasnn ise 22,2±2,3 oldu%u saptand. E%itim sonras son testte daha öncesinde 2 ve üzeri kurs alanlarn do%ru yant ortalamas ise 23,1±2,0 olarak tespit edildi. E%itim sonras yaplan son testteki sonuçlar hemirelerin daha önceden kurs alp almadklarna göre incelendi%inde istatistiksel olarak anlaml bir farkn oldu%u gözlendi (p=0,001). Bu fark yaratan sebeplerden biri sadece bir kez kurs alanlarn hiç almayanlara göre daha yüksek puan almas idi. Di%eri ise 2 ve üzeri kursa katlanlarn hem hiç bir kursa katlmayanlara göre hem de sadece bir kez katlanlara göre daha yüksek puan almasyd. Hemirelerin katldklar kurs saylarna göre ön test ve son testlerde aldklar puanlar ayr ay incelendi%inde son testte ön teste göre istatistiksel açdan anlaml artn oldu%u saptand (p=0,000). 22
Tablo 5: HemGirelerin ön test ve son test Ortalama dolru cevaplar0n0n karg0lagt0r0lmas0 n Ön test Son test *statistiksel anlamllk Cinsiyet Erkek 24 11,4± 4,1 20,6± 2,4 P= 0,000 Kadn 201 12,7± 4,7 21,1± 3,1 P= 0,000 *statistiksel anlamllk P= 0,19 P= 0,349 Medeni durum Evli Bekâr 169 56 11,6± 4,6 12,9± 4,7 20,6± 3,2 21,3± 3,0 P= 0,000 P= 0,000 *statistiksel anlamllk P >0,05 P >0,05 Ya < 29 ya 89 12,0± 4,4 20,7± 3,1 P= 0,000 30 34 ya 97 12,8± 4,7 21,4± 3,0 P= 0,000 >35 ya 39 13,5± 4,9 21,6± 3,2 P= 0,000 *statistiksel anlamllk P= 0,243 P= 0,233 Meslek yl 0 4 yl 44 11,0± 3,9 20,8± 3,0 P= 0,000 5 9 yl 103 12,3± 4,6 21,7± 3,1 P= 0,000 >10 yl 78 13,9± 4,9 21,8± 2,9 P= 0,000 *statistiksel anlamllk P= 0,02 P= 0,05 Eski CPR Hiç almayan 118 10,5± 4,0 20,1± 3,3 P= 0,000 1 kez alan 90 14,5± 4,3 22,2± 2,3 P= 0,000 2 ve üzeri 17 17,1± 3,7 23,1± 2,0 P= 0,000 *statistiksel anlamllk P= 0,001 P= 0,001 Çalt% bölüm Acil servis Yo%un bakmlar 14 54 14,2± 3,6 13,8± 5,1 21,6± 2,1 21,6± 3,2 P= 0,000 P= 0,000 Dahili bölümler 96 12,5± 4,4 21,3± 3,0 P= 0,000 Cerrahi bölümler 61 11,3± 4,6 20,4± 3,2 P= 0,000 *statistiksel anlamllk P=0,018 P=0,18 Toplam 225 12,6± 4,7 21,1± 3,1 P= 0,000 Çalt% bölümlere göre hemirelerin ön test ve son testteki do%ru cevap ortalamalar incelendi. Acil hemirelerinin e%itim öncesi yaplan ön testteki do%ru cevap ortalamasnn 14,2±3,6 oldu%u, yo%un bakm hemirelerinin do%ru cevap ortalamasnn 13,8±5,1 oldu%u gözlendi. Dahili bölümlerde çalan hemirelerin ön testteki do%ru yant ortalamasnn 12,5±4,4 oldu%u, cerrahi bölümlerde çalan hemirelerin do%ru yant ortalamalarnn ise 11,3±4,6 oldu%u gözlendi. E%itim sonras uygulanan son testte ise acil hemirelerinin do%ru yant ortalamasnn 21,6±2,1 e, 23
yo%un bakm hemirelerinin ortalamasnn 21,6±3,2 ye, dahili bölüm hemirelerinin do%ru yant ortalamasnn 21,3±3,0 a ve cerrahi bölüm hemirelerinin ise do%ru yant ortalamalarnn 20,4±3,2 ye yükseldi%i tespit edildi. Hemirelerin ön testte aldklar ortalama puanlar çaltklar bölümlere göre incelendi%inde istatistiksel olarak anlaml fark oldu%u saptand (p=0,018). Son testte de benzer ekilde çaltklar bölümlere göre hemirelerin ortalama puanlar arasnda istatistiksel açdan anlaml bir fark olmad% tespit edildi (p=0,185). Hemirelerin çalt% bölümlere göre ön test ve son testlerde aldklar puanlar ayr ay incelendi%inde e%itim öncesine göre e%itim sonrasnda istatistiksel açdan her bölüm için de anlaml artn oldu%u saptand (p=0,000) (Tablo 5). E%itim sonras son test e%itime katlan 225 hemirenin tamamna uyguland. E%itim sonras 6. aydaki teste ise e%itim sonras baarsz kabul edilen 21 hemire ile baarl olmasna ra%men kurumdan ayrlma, do%um veya sa%lk ile ilgili sebeplerden dolay kendilerine ulalamayan 44 hemire dndaki 160 hemire alnd. Sonraki 6 aylk peryot içinde de kurumdan 11 hemire daha ayrld% için 12. aydaki test sadece 149 hemireye uygulanabildi. Hemirelerin son test ile 6. ve 12. aylarda uygulanlan testlerdeki do%ru yant ortalamalar testlerin tamamna katlabilen 149 hemirenin verileri üzerinden de%erlendirildi (tablo 6). Testlerin tamamna katlan 14 erkek hemirenin e%itim sonras son testteki do%ru yant ortalamas 20,5±1,7 iken, kadnlarn do%ru yant ortalamasnn ise 22,0±2,1 oldu%u saptand. E%itim sonras yaplan son testte erkek ve kadnlar arasnda istatistiksel açdan anlaml bir fark oldu%u saptand (p=0,02). E%itim sonras 6. ayda ise erkeklerin do%ru yant ortalamas 16,6±3,5 iken, kadnlarn ortalamasnn ise 19,0±3,0 oldu%u saptand. E%itim sonras 6. aydaki test sonuçlarna göre erkeklerle kadnlar arasnda do%ru yant ortalamas yönünden anlaml bir fark olmad% saptand (p=0,07). E%itim sonras 12. aydaki testte ise erkeklerin do%ru yant ortalamas 14,0±4,0 iken, kadnlarn do%ru yant ortalamasnn 16,9±27 oldu%u saptand. 12. aydaki sonuçlara göre erkek ve kadnlar arasnda do%ru yant ortalamalar yönünden istatistiksel açdan anlaml fark oldu%u saptand (p=0,000). 24
Erkeklerin e%itim öncesi, e%itim sonras, 6. ve 12. aylardaki testlerde aldklar do%ru yant ortalamalar incelendi%inde istatistiksel açdan anlaml farklarnn oldu%u saptand (p=0,000). Kadnlarn e%itim öncesi, e%itim sonras, 6. ve 12. aylardaki testlerde aldklar do%ru yant ortalamalar incelendi%inde istatistiksel açdan anlaml farklarnn oldu%u saptand (p=0,000). Testlerin tamamna katlan 149 hemirenin 34 tanesi bekâr, 115 tanesi evliydi. E%itim sonras testte bekâr olanlarn do%ru yant ortalamas 21,4±2,2 olarak saptanrken, evli olanlarn do%ru yant ortalamas ise 22,0±2,1 olarak saptand. Hemirelerin e%itim sonrasndaki testteki do%ru yant ortalamalar medeni duruma göre de%erlendirildi%inde istatistiksel açdan anlaml bir farkn olmad% saptand (p=0,15). Bekâr olanlarn 6. aydaki testte do%ru yant ortalamas 18,6±3,6; evli olanlarn ise 18,9±3,0 idi. Hemirelerin e%itim sonras 6.aydaki testte do%ru yant ortalamalar medeni duruma göre de%erlendirildi%inde istatistiksel açdan anlaml bir farkn olmad% saptand (p=0,64). E%itim sonras 12. aydaki testte ise bekârlarn do%ru yant ortalamas 16,6±3,6 iken, evlilerin ortalamasnn 16,7±2,7 oldu%u saptand. Hemirelerin e%itim sonras 12. aydaki testte do%ru yant ortalamalar medeni duruma göre de%erlendirildi%inde bekâr hemireler ile evli hemireler arasnda istatistiksel açdan anlaml bir fark olmad% saptand (p=0,92). Bekâr hemirelerin ön test, son test, 6. ay ve 12. aylardaki testlerde do%ru yant ortalamalar birbiriyle karlatrld%nda istatistiksel açdan anlaml farkn oldu%u saptand (p=0,000). Evlilerin ön test, son test, 6. ay ve 12. aylardaki do%ru yant ortalamalar birbiriyle karlatrld%nda istatistiksel açdan evlilerde de anlaml farkn oldu%u saptand (p=0,000). Testlerin tamamna katlan 149 hemirenin do%ru yant ortalamalar yaa göre de%erlendirildi. Yirmi dokuz ya ve altnda olan 56 hemirenin son test do%ru yant ortalamas 21,5±1,9, 30-34 ya arasndaki 62 hemirenin 22,0±2,2, ] 35 ya grubundaki 27 hemirenin ise 22,3±2,1 olarak tespit edildi. E%itim sonras son testte katlan 149 hemirenin do%ru yant ortalamalar ya gruplarna göre de%erlendirildi%inde istatistiksel açdan anlaml bir farkn olmad% saptand (p=0,25). 25