bolum4 4/8/11 2:28 PM Page 50 50 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 4- DEJENERAT F OMURGANIN B YOMEKAN VE SEGMENTAL-MULT SEGMENTAL NSTAB L TE 4 DEJENERATİF OMURGANIN BİYOMEKANİĞİ VE SEGMENTAL - MULTİSEGMENTAL İNSTABİLİTE Biz, hiçbir zaman gerçek nesneyi bilmiyoruz. Bilimin görevi, tasar olarak bildi imiz fleyin gerçek nedenini bilmektir. Bilimsel bilginin yapaca budur iflte. Thomas Hobbes Omurgay oluflturan yap lar n zamana ve maruz kal nan yüklere ba l olarak yap sal ve materyal özelliklerinin de iflimi ile ortaya ç - kan durum, dejenerasyon olarak adland rmaktad r. Dejenerasyon, zaman içerisinde olufltu undan dolay klinik semptom göstermesi genel olarak ilerleyen yafllarda gerçekleflmektedir. Ayr ca, genç-eriflkin yafl grubunda görülen dejenerasyonda nikotin tüketimi, tekrarlayan mikrotravmalar gibi omurgan n kötü kullan lmas veya genetik özellikler gibi faktörlerin etkisi sonucunda klinik semptomlar ortaya ç kabilmektedir. Klinik olarak dejenerasyon; disfonksiyon aflamas, instabilite aflamas ve restabilizasyon aflamas olmak üzere üç ayr aflamada de erlendirilmektedir (1-2). Hangi aflaman n ne kadar sürdü ü, bir aflamadan di erine geçifl süresi ve klinik semptom vermesi veya vermemesi olgudan olguya göre de iflmektedir. Bu aflamalar s ras nda kronikleflmifl tekrarlayan bel a r lar ve bel hareket k s tl l, segmenter veya multisegmenter instabilite ile nörolojik defisitin ortaya ç kmas durumunda cerrahi tedavi seçenekleri düflünülmektedir. Dejeneratif Lomber Omurgan n Biyomekani i Normal omurga ile dejeneratif omurga aras ndaki biyomekanik de ifliklikleri, omurgay oluflturan elemanlar tek tek ele alarak de erlendirmek yerinde olacakt r. Baz durumlarda tek bir omurga eleman dejenere olurken, baz durumlarda ise birden fazla omurga eleman n n dejenere oldu u görülebilmektedir. ntervertebral Disk Dokusu Disk dokusu, nükleus ve anulus dokular ndan oluflmaktad r. Normal disk dokusu; içerisinde bulunan su ve proteoglikan dengesinin yol açt hidrostatik bas nçtan dolay sahip oldu u mekanik özelliklerini, su içeri ini kaybetmesi, proteoglikan oran n n keratan sülfat lehine artmas ve Tip II kollajenin azalmas ile osmotik bas nc olan bir yap haline dönüflmektedir. Nükleus ve anulus dokular, anizotropik ve viskoelastik yap da olduklar için biyomekanik özellikleri test edilirken düflük yükleme de erleri kullan lmaktad r. Disk dokusunun dayan m ile ilgili in vitro deneylerde, dayan mlar basma ( kompresyon ) yüklemelerden ziyade çekme ( tensil ) yüklemeler ile test edilmektedir. Basma testlerinde disk dokusu; düflük yük de erlerinde elastik, yüksek yük de erlerinde ise kat cisim gibi davranmaktad r. Günlük aktivite s ras nda normal bir disk dokusu elastik bir doku olarak, dejenerasyon ile esnekli ini kaybeden disk dokusu ise kat bir cisim gibi davranmaktad r. Normal bir disk dokusunun basma yüklemesine karfl davran fl s ras nda nükleusta basma gerilmeleri oluflurken, anulus liflerinde çekme gerilmeleri oluflmaktad r. Di er bir deyiflle, normal disk dokusu üzerine gelen basma yüklemesini nükleus ile tafl maktad r. Dejenerasyon durumunda ise, nükleus kat cisim gibi davrand için yük daha çok anulus ve faset eklemler taraf ndan tafl nmaktad r (2). Bu sebepten ötürü anulusun dayan m de erleri afl ld nda, klinik olarak anulusta y rt klar veya diskte f t klaflmalar oluflmaktad r. Anulus lifleri, özellikle d fl yan kesimlerde morfolojik olarak daha dayan ks zd r. Bu nedenle klinikte disk f t klaflmalar, omurilik kanal n n sa veya sol taraf ndan bas oluflturmas ile de erlendirilmektedir.
bolum4 4/8/11 2:28 PM Page 51 51 Di er taraftan, anulus lifleri aksiyel planda, orta hatta daha sa lam oldu undan klinik olarak orta hat disk f t klaflmalar daha az görülmektedir. Disk ve anulus dokusunun fleksiyon, ekstansiyon ve lateral bending hareketlerindeki mekanik davran fllar birbirine benzemektedir. Temel olarak kabul edilen; hangi tarafa dönme (e ilme) olursa o taraftaki nükleus ve anulus liflerinde basma gerilmeleri, karfl tarafta ise çekme gerilmeleri oluflmas d r. Ancak aksiyel planda rotasyon hareketi s - ras nda gerilmeler özellikle d fl yan anulus liflerinde toplan rken, nükleusun merkezinde oluflan gerilme bu hareket s ras nda en düflük düzeydedir. Bu nedenle, lomber bölge omurgas n torsiyona getiren fiziksel aktiviteler s ras nda d fl yan anulus liflerinde gerilmeler artmakta ve bazen y rt klar oluflabilmektedir. Faset Eklemi/Faset Kapsülü Disk dejenerasyonunun olmad durumlarda aksiyel basma yüklerinin % 90 disk ve anulus taraf ndan tafl nmakta, faset eklemlerden geçen basma yükü ise tüm yükün yaklafl k olarak % 10 unu oluflturmaktad r. Disk dejenerasyonundan sonra, özellikle ön anulus ve disk dokusundan geçen basma yükünün oran % 20 ye gerilirken, arka anulus ve disk dokusu ile faset eklemlerden geçen basma yükünün oran % 40 a ç kmaktad r (2,3). Dejenerasyon ile ön anulus ve disk dokusundan geçen basma yükün azalmas ile klinik incelemelerde ve radyolojik tetkiklerde, ilerleyen yafllarda anterior longitudinal ligaman n son plaktaki yap flma yerlerinden çekmen ( traksiyon ) osteofitlerinin geliflti i görülmektedir. Klinik incelemede, genellikle disk dokusunun dejenerasyonu oluflmadan faset eklem dejenerasyonu görülmemektedir. Bunun sebebi, zaman içerisinde intervertebral disk aral n n azalmas ve dejenere olan disk dokusunun yükü art k tafl yamad için faset eklemlere daha fazla yük tafl ma görevinin düflmesi ile aç klanabilmektedir (4). Yükün faset eklemler ve pedikül taraf ndan tafl nmas, bir süre sonra son plakta görüldü ü gibi kemik ili i de iflikliklerine sebep olabilmektedir (5). Faset eklemde, di er diartroidal eklemlerdeki gibi eklem yüzeyleri aras nda sinovyum ( synovium ) bulunmaktad r. Disk dokusunun dejenerasyonu ve ilerleyen dönemde disk yüksekli inin azalmas ile özellikle üst faset eklemi daha fazla yük tafl maya bafllamaktad r. Klinik olarak faset artrozu geliflmesi ve bazen de faseti döfleyen sinovyumun eklem aral ndan taflmas fleklinde sinovyal ( synovial ) kistler oluflabilmektedir. Genel olarak sinovyal kist oluflumu, faset eklem dejenerasyonu ve faset instabilitesi ile iliflkili iken, disk dejenerasyonu ile direkt iliflkisi olmayabilece i kabul edilmektedir. Dejenerasyon ile sinovyal kistlerin % 2,3 ü omurilik kanal na do ru, % 7,3 ü ise omurilik kanal d fl na do ru geliflmektedir (6). Son Plak (End Pate) Sabit basma yüklemesi ile yap lan fonksiyonel spinal ünite (functional spinal unit/fsu) yorulma testlerinde ilk hasar disk dokusundan önce son plak (end plate) ta oluflmaktad r. Bu nedenle, klinik olarak zaman içerisinde tekrarlayan mikrotravmalara ve dejenerasyona ikincil olarak son plakta klinik olarak semptomlu veya semptomsuz (% 38-75) Schmorl nodlar geliflebilmektedir (7). Son pla a komflu olan omur cisminin kemik ili inde, dejenerasyon sonucunda manyetik rezonans (MR) ile görüntülenebilen baz sinyal de ifliklikleri oluflabilmektedir. Modic de ifliklikleri olarak tan mlanan bu MR bulgular üç tipte görülebilmektedir (Tablo 1). Tablo 1: Son pla a komflu kemik ili inde manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile tespit edilen dejeneratif de ifliklikler (Modic de ifliklikleri). Tip T1 MR Görüntüsü T2 MR Görüntüsü Tip I Hipointens Hiperintens Tip II zointens/hiperintens Hiperintens Tip III Hipointens Hipointens Tip I de ifliklikleri; son plakta çatlamalar ve komflu kemik ili inde fibröz vaskülarize doku geliflmesinden, Tip II de ifliklikleri; son plakta çatlamalar ve komflu kemik ili inde ya depositlerinin birikmesinden (ya dejenerasyonu), Tip III de ifliklikleri ise; intervertebral disk mesafesinin daralmas ve son plak ile komflu kemik ili inde sklerozun geliflmesinden kaynaklanmaktad r. Bahsi geçen dejeneratif de iflikliklerin klinik de erlendirmedeki önemine, Lomber nstabilitenin Tan Kriterleri bafll alt nda de inilecektir. Ligamanlar Lomber omurga eklem stabilizasyonunu sa layan ligamanlar; anterior longitudinal ligaman, posterior longitudinal ligaman, ligamantum flavum, supraspinöz ve intertransvers ligaman lardan oluflmaktad r. Omurgan n disk ve faset eklem dejenerasyonu sonras nda bu ligamanlar n gevflemesi, elastik özelliklerini kaybetmesi, kalsifikasyonu ve hipertrofisi gibi ligaman dejenerasyonu geliflebilmektedir. Lomber omurga segmentinin stabilizasyonu bozuldu u durumda, faset eklemlerde görüldü ü üzere, stabilizasyona katk sa lamak için ligamantum flavum hipertrofisi geliflebilmekte ve klinik olarak omurilik kanal bas s ortaya ç kabilmektedir. Benzer flekilde lomber lordozun afl r artmas durumunda da, afl r segmental ekstansiyondan dolay spinöz ç k nt lar birbirlerine yaklaflarak ligamanlar n gevflemesine ve dejenerasyonuna sebep olabilmektedir. Lomber Segmenter Stabilite/ nstabilite Omurgan n hareket aral (range of motion/rom), nötral bölge ve elastik bölge olarak iki k s mdan oluflmaktad r (8) (fiekil 1).
bolum4 4/8/11 2:28 PM Page 52 52 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 4- DEJENERAT F OMURGANIN B YOMEKAN VE SEGMENTAL-MULT SEGMENTAL NSTAB L TE fiekil 1: Omurgan n hareket aral (range of motion/rom); nötral, elastik ve plastik bölge s n rlar görülmektedir. Nötral bölge, ROM un ilk bölümünü oluflturmakta ve omurgada küçük yüklerle ortaya ç kan hareket bu bölgede (omurgan n en esnek oldu u alan) minimal direnç ile karfl laflmaktad r. Bu direnç, ligamanlar taraf ndan ortaya ç kan ligaman direnci dir. Böylece nötral bölgenin üst s n r n, ligamanlar n omurga hareketine gösterdi i direnç oluflturmaktad r. Bu bölge, nötral bölgenin içerisinde küçük bir alan kapsamakta olup, baz araflt rmac lar taraf ndan ligaman gevflekli- i bölgesi ( ligaman laksitesi, lax zone, LZ ) olarak da ifade edilmektedir (9). Omurga stabilizasyonunun bozuldu u (travma, dejenerasyon) durumlarda oluflan instabilite, ilk olarak nötral bölgedeki art fl ile ortaya ç kmaktad r. Bu nedenle nötral bölgedeki art fl, ROM daki art fltan daha çok önem tafl maktad r. Elastik bölge ise, ROM un son bölümünü oluflturmaktad r. Bu bölgede, omurga dirence karfl hareket etmekte ve bu harekete karfl gelen direnç ise eklemler taraf ndan oluflturulmaktad r. Omurga stabilizasyonu pasif, aktif ve nöral kontrol sistemleri taraf ndan sa lanmaktad r. Pasif Sistem Pasif sistemi oluflturan ö eler; omur cismi, faset eklemler, eklem kapsülü, ligamanlar ve adale tendonlar d r. Pasif sistem, özellikle ROM un elastik bölgesinin stabilizasyonunu sa lamaktad r. Bu yap - lar n stabilizasyondaki rolü, in vitro çal flmalar ile gösterilmifltir (10). Omurgan n fleksiyon hareketinin stabilizasyonu; posterior ligamanlar, faset eklem ve kapsülü ile disk yap lar ndan sa lanmaktad r. Ekstansiyon hareketinin stabilizasyonu, öncelikle anterior longitudinal ligaman olmak üzere anulus fibrosusun ön bölümü ve faset eklemler taraf ndan; aksiyel rotasyon hareketinin stabilizasyonu ise disk dokusu ve faset eklemler taraf ndan sa lanmaktad r. Lateral bending hareketi de, intertransvers ligamanlar taraf ndan stabilize edilmektedir. Pasif sistem, omurgadaki pozisyonel de ifliklikleri nöral kontrol sistemine ileterek nötral bölgeyi stabil tutmaya çal flmaktad r. Aktif Sistem Omurgan n adale ve tendon yap lar ndan oluflmaktad r. Aktif sistem ve nöral sistem, esasen nötral bölgenin stabilizasyonundan sorumludur. Adale dokusundan s yr lm fl in vitro modellerde stabilizasyonun nas l de iflti i, yap lan in vitro çal flmalarda gösterilmifltir (11,12). Omurgan n, tek segmentli ( unisegmental ) ve çok segmentli ( multisegmental ) adale gruplar bulunmaktad r. Tek segmentli adaleler daha derin yerleflimli (intertransvers adale, interspinal adale gibi) olup, omurgan n pozisyonunu ve hareketini nöral sisteme iletmektedirler. Bu adalelerin, rotasyonun anl k eksenine yak n olmalar ve yüksek yo unluklu adale i cikleri içermesi, tek segmentli adalelerin yukar da bahsedilen özelliklerine kan t olarak gösterilmifltir (13). Çok segmentli adaleler ise daha yüzeyel yerleflimli (abdominal adale, erektör spinalis adalesi gibi) olup, omurgan n büyük hareketlerini sa lamaktad rlar. Bu adalelerden baz lar n n omurgaya direkt temas etmemesine ra men, baz lar ise birtak m omurga hareketlerini sa lamaktad r. Örne in; erektör spinalis adalesi ekstansiyon hareketini, yüzeyel oblik abdominal adale ise rotasyon hareketini sa lamaktad r. Çok segmentli di er adaleler ise, omurgaya direkt temas ederek hareketleri sa lamaktad r. Örne in, multifidus adalesi; spinöz ç k nt lardan bir alt seviye transvers ç k nt s na, ilium kemi ine ve sakruma uzanarak fleksiyon ve rotasyon hareketlerinin stabilizasyonunu oluflturmaktad r (14). Omurgan n lateral bending hareketinin stabilizasyonunu ise, kuadratus lumborum adalesi sa lamaktad r (15).
bolum4 4/8/11 2:28 PM Page 53 53 Nöral Sistem Nöral sistem; pasif ve aktif sistemlerden bilgi alarak omurgan n stabilizasyonunu, adalelerin kontrolü ile sa lamaktad r. Lomber Segmenter/Multisegmenter nstabilitenin Tan s Segmenter instabilitenin tan s n koymak her zaman kolay olmasa da, tan koymak için klinik anamnez ve radyolojik görüntülerden yararlan lmaktad r. Radyolojik olarak sagital plandaki dinamik (hiperfleksiyon/hiperekstansiyon) grafiler ile segmenter instabilitenin de erlendirilmesi 1944 y l nda yap lm flt r (16). Daha sonraki çal flmalarda bu grafiler ile tan konulmas standart hale gelirken (17,18), baz araflt rmac lar taraf ndan bel a r s olmayan kiflilerin dinamik grafilerinde instabilite bulgular olabilece i için tek bafl na dinamik grafiler ile de erlendirmenin yanl fl pozitif sonuçlar verebilece i yorumlar da yap lm flt r (19). Lomber segmental instabilite tan s için sagital plan n dinamik grafilerden birinde 3 mm geniflli inde olmas veya omur cisminin geniflli inin % 9 u kadar ötelenme görülmesi ve sagital planda lomber hareket segmentinde 9 dereceden fazla dönme gerçekleflmesi instabilite bulgusu olarak kabul edilmektedir (18,19). Benzer flekilde lomber segmental instabilite tan s n n; sagital plan ötelenmenin 4-4,5 mm veya vertebra cisim geniflli inin % 10-15 ine ulaflt - nda ortaya ç kt n bildiren araflt rmac lar da bulunmaktad r (20). Günümüzde sagital plan dinamik grafiler, segmenter instabilite tan s nda standart uygulamaya girmifltir. L1-L5 mesafesinde dinamik sagital plan fleksiyon/ekstansiyon grafilerine dayan larak lomber segmentteki normal dönme ( rotasyon ) ve normal ötelenme ( translasyon ) de erleri, omurun sagital plandaki ön ve arka geniflli ine oranlanarak Posner ve arkadafllar taraf ndan; öne ötelenme % 8, arkaya ötelenme % 9 ve aç lanma % 9 olarak normal kabul edilmifltir (fiekil 2a ve 2b). Baz araflt rmac lar taraf ndan bildirilmifl olan lomber fonksiyonel spinal ünitenin dinamik dönme ve ötelenme de erleri ise Tablo 2 de gösterilmifltir. Tablo 2: Fonksiyonel spinal ünitenin sagital plan dinamik grafilerde normal dönme (derece) ve ötelenme (%) de erleri. Araflt rmac Seviye Dönme Ötelenme (Rotasyon) (Translasyon) Hayes ve L1-L5 2-3 7-13 arkadafllar (19) L5-S1 3 14 White ve L1-L4 3 15 arkadafllar (20) L4-L5 3 20 Kanayama ve L5-S1 3 25 arkadafllar (21) L1-L5 4 10 Radyolojik olarak denenmifl, ancak günümüzde rutin olarak kullan lmayan di er bir radyolojik grafi ise; aksiyel basma ve çekme ile sagital plandaki ötelenmenin de erlendirilmesidir (22). Bu tür grafiler, spondilolistezis veya retrolistezis tan s alm fl hastalarda instabilitenin ortaya ç kar lmas için denenmifltir. Ancak, bu konuda son y llarda yap lan bir çal flmada klinik olarak instabiliteden flüphe edilen hastalara dinamik fleksiyon/ekstansiyon grafiler ile % 26 ve aksiyel basma/çekme grafiler ile % 2 oran nda segmenter instabilite tan s konulabilece i gösterilmifltir. Lomber instabilite tan s alm fl olan hastalar n % 96 s nda instabilite dinamik fleksiyon/ekstansiyon grafiler ile gösterilebilirken, bu hastalar n ancak % 8 inde aksiyel basma/çekme grafiler ile instabilite gösterilmifltir. Dolay s yla bu son tekni in kullan lmas n n faydas z oldu u bildirilmifltir (23). a) b) fiekil 2: a) Fleksiyon s ras nda segmental stabilitenin dönme (aç ) ve ötelenmenin (mm veya % olarak) ölçümü. b) Ekstansiyon s ras nda segmental stabilitenin dönme (aç ) ve ötelenmenin (mm veya % olarak) ölçümü görülmektedir. (g: Genifllik, ö: Öne ötelenme, a: Arkaya ötelenme, ß: Dönme aç s )
bolum4 4/8/11 2:28 PM Page 54 54 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 4- DEJENERAT F OMURGANIN B YOMEKAN VE SEGMENTAL-MULT SEGMENTAL NSTAB L TE nstabilite tan s nda bilgisayarl tomografi (BT) ile direkt röntgen görüntülerinden daha net olarak osteofitler, faset eklem bozukluklar ve disk mesafesinde vakum görüntüsü görülebilmektedir. Fonksiyonel BT tetkikleri de instabilite tan s nda önerilmifltir. Bu tan yönteminde hastan n pelvisi sabit tutulurken; gövdesi sa a ve sola döndürülerek çekilen BT görüntüleri ile faset eklem aç kl ndaki afl r artma, instabilite bulgusu olarak kabul edilebilmektedir (24). nstabilite tan s nda röntgen ve BT tetkiklerinden farkl olarak MR görüntüleri ile elde edilebilen bulgular; disk dejenerasyonu (25), son plak kemik ili i de ifliklikleri (Modic de ifliklikleri) (26), anüler y rt k, sinovial kist, faset osteoartriti ve ligamantum flavum hipertrofisi gibi yumuflak doku de ifliklikleridir. Lomber manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile intervertebral disk dejenerasyonunun derecelendirmesi yap labilmektedir (Tablo 3). Bu de erlendirmede, fast spin-echo (FSE) tekni i kullan lm fl ve derecelendiriciler aras güvenilirlik oran yüksek bulunmufltur. Buna göre disk dejenerasyonu befl dereceye ayr lmaktad r (25). Lomber MR ile son plak komflulu undaki de iflikliklere göre dejenerasyon derecesi yap labilmektedir. Modic de ifliklikleri (26) ad verilen bu derecelendirmede; Tip I de ifliklikler instabil, Tip II ve Tip III de ifliklikler stabil olarak kabul edilmektedir. Ayr ca Tip I de iflikliklerin, ortalama 14 ay ile 3 y l içinde daha stabil olan Tip II de- iflikli e dönüflebilece i de bildirilmifltir. Benzer flekilde Tip II de ifliklik, Tip I de iflikli e dönüflüyorsa bu tür durumlarda instabilitenin veya osteomyelitin geliflti inin düflünülmesi gerekmektedir (27). Yay mlanan di er çal flmalarda ise; bel a r s, siyatalji, lomber disk hernisi ile Modic de ifliklikleri aras ndaki anlaml iliflkiler gösterilmifltir (28,29). Fonksiyonel lomber MR görüntülemesi (hiperfleksiyon/hiperekstansiyon) yap lan 309 hastan n de erlendirmesinde ise 3 mm den fazla ötelenme instabilite olarak de erlendirildi inde; üçüncü ve dördüncü lomber (L3-L4) omur mesafesinde % 10; L4-L5 mesafesinde % 16,5; L5-S1 mesafesinde % 7,3 s kl kta instabilite tespit edilmifltir. Üçüncü ve dördüncü lomber (L3-L4) omur mesafesinde dejenere disk ve ligamantum flavum hipertrofisinin oluflmas, dördüncü ve beflinci lomber (L4-L5) omur mesafesinde faset eklem osteoartriti ve ligamantum flavum hipertrofisinin oluflmas instabilite olan olgularda görülmüfltür. Ayr ca, L4-L5 mesafesi için 1. dejenere disk (derece 4) ile dejenere faset (derece 3), 2. dejenere faset (derece 2 veya 3) ile ligamantum flavum hipertrofisi, 3. dejenere disk (derece 4) ile ligamantum flavum hipertrofisi gibi birliktelikler istatistiksel olarak anlaml segmental instabilite göstergesi olarak bildirilmifltir (30). Aflikâr ( overt ) instabilite tan s nda standart radyolojik yöntemler ile tan kriterleri kolayca ortaya konulabilirken, bir grup olguda s n rda instabilite veya gizli instabiliteye ba l kronik bel a r s ortaya ç kmaktad r. Bu olgular n tan lar n, standart radyolojik tan yöntemleri ile koymak güçlük arz etmektedir. Bu amaçla, kronik bel a r s n n segmental veya multisegmental gizli instabiliteden kaynakland düflünülen hastalar için standart radyolojik tan yöntemlerinin direkt grafiler, provokatif diskografi ve MR görüntüleri birlikte de- erlendirilmesi önerilmektedir. Bu de erlendirmeler sonucunda füzyon veya artroplasti tedavi seçeneklerinden hangisinin uygun olaca karar n n daha sa l kl bir flekilde verilebilece i bildirilmektedir (31). Klinik olarak instabilite tan s konulan hastalar n korse ile tedavi edilmesi ve bu yöntemin uyguland hastalar n tan lar n n korse ile kan tlanmas görüflü de tan kriterleri aras nda yer almaktad r. Ancak, her korsenin standart olmamas ve korse ile tüm hareketlerin eflit derecede k s tlanamamas gibi dezavantajlar bu tan kriterinin güvenilirli ini azaltmaktad r. Kronik segmenter instabiliteye ba l kronik bel a r s olan hastalarda, eksternal pedikül vidalar ile yap lan stabilizasyonun faydal oldu u görülen hastalara füzyon cerrahisi yap lmas da klinik olarak denenmifltir (32). Lomber segmental instabilitenin, klinik olarak tan konulmas aç s ndan de erli kabul edilebilecek kriterleri flu flekilde belirtilmektedir: Hastan n s k aral klar ile bel a r s olmas, a r ya ba l yana deformite geliflmesi, fizik tedaviden k sa süre fayda görmesi, a r l dönemlerde korse ile rahatlamas, travma öyküsünün olmas ve do um kontrol hap kullanmas (33). Klinik tan da; fizik muayene s ras nda spinöz ç k nt lar n elle kontrolü s ras nda diziliminde tespit edilen uyumsuzluk ve fiziksel hareketlerde bir hareketi yaparken beraberinde birleflik hareket olmas (fleksiyon yaparken istem d fl olarak aksiyel rotasyonun da birlikte olmas gibi), instabilite bulgusu olarak kabul edilebilmektedir. Ne var ki, klinik muayene bulgular n n standart olamamas, bu bulgular n mutlak lomber instabilite tan s n koyduramayaca-, ancak bu yönde flüphe uyand rabilece i de kabul edilmektedir. Tablo 3: Manyetik rezonans (MR) görüntüleme ile intervertebral disk dokusunun dejenerasyonunun derecelendirilmesi. Derece Disk Yap s Nükleus/Anulus T2 MR Sinyali Disk Yüksekli i Ay r m I Homojen, parlak beyaz Net Hiperintens, BOS ile Normal isointens II Homojen de il ± yatay bantlar Net Hiperintens, BOS ile Normal isointens III Homojen de il, gri Net de il Orta Normal, hafif azalm fl IV Homojen de il, griden siyaha Kaybolmufl Orta veya hipointens Normal, orta azalm fl V Homojen de il, siyah Kaybolmufl Hipointens Çökmüfl
bolum4 4/8/11 2:28 PM Page 55 55 KAYNAKLAR 1- Yong-Hing K, Kirkaldy-Willis WH: The pathophysiology of degenerative disease of the lumbar spine. Orthop Clin North Am. 14 (3):491-504, 1983. 2- Adams MA, Dolan P: Spine biomechanics. J Biomech (38 (10):1972-1983, 2005. 3- Pollintine P, Przybyla AS, Dolan P, Adams MA: Neural arch load-bearing in old and degenerated spines. J Biomech 37 (2):197-204, 2004. 4- Butler D, Trafimow JH, Andersson GB, McNeill TW, Huckman MS: Disc degenerate before facets. Spine 15 (2):111-113, 1990. 5- Ulmer JL, Eister AD, Mathews VP, Allen AM: Lumbar spondylolysis: Reactive narrow changes seen in adjacent pedicles on MR images. AJR 164:429-433, 1995. 6- Doyle AJ, Merrilees M: Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population: Prevalence on magnetic resonance imaging. Spine 29 (8):874-878, 2004. 7- Resnick D, Niwayama G: Intravertebral disk herniations: Cartilaginous (Schmorl s) nodes. Radiology 126:57-65, 1978. 8- Panjabi MM: The stabilizing system of the spine. Part II: Neutral zone and instability hypothesis. J Spinal Disord 5 (4):390-396, 1992. 9- Crawford NR, Peles JD, Dickman CA: The spinal lax zone and neutral zone. Measurement techniques and parameter comparison. J Spinal Disord 11(5):416-429, 1998. 10- Sharma M, Langrana NA, Rodriguez J: Role of ligaments and facets in lumbar spinal stability. Spine 20:887-900, 1995. 11- Crisco JJ 3d, Panjabi MM: The intersegmental and multisegmental muscles of the lumbar spine: A biomechanical model comparing lateral stabilizing potential. Spine 16:793-799, 1991. 12- Hodges PW, Richardson CA: Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. Spine 21:2640-2650, 1996. 13- Peck D, Buxton DF, Nitz A: A comparison of spindle concentrations in large and small muscles acting in parallel combinations. Journal of Morphology 180:243-252, 1984. 14- Macintosh JE, Bogduk N: The biomechanics of the lumbar multifidus. Clinical Biomechanics 1:205-213, 1986. 15- McGill SM, Juker D, Kropf P: Quantitative intramuscular myoelectric activity of quadratus lumborum during a wide variety of tasks. Clinical Biomechanics 11:170-172, 1996. 16- Knutsson F: The instability associated with disk degeneration in the lumbar spine. Acta Radiol 25:593-609, 1944. 17- Posner I, White AA 3d, Edwards WT, Hayes WC: A biomechanical analysis of the clinical stability of the lumbar and lumbosacral spine. Spine 7:374-389, 1982. 18- Dupuis PR, Yong-Hing K, Cassidy JD, Kirkaldy-Willis WH: Radiologic diagnosis of degenerative lumbar spinal instability. Spine 10:262-276, 1985. 19- Hayes MA, Howard TC, Gruel CR, Kopta JA: Roentgenographic evaluation of lumbar spine flexion-extension in asymptomatic individuals. Spine 14:327-331, 1989. 20- White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. Philadelphia: JB Lippincott, 1978. 21- Kanayama M, Abumi K, Kanada K, Tadano S, Ukai T: Phase lag of the intersegmental motion in flexion-extension of the lumbar and lumbosacral spine: An in vivo study. Spine 20:1416-1422, 1996. 22- Friberg O: Lumbar instability: A dynamic approach by tractioncompression radiography. Spine 12:119-129, 1987. 23- Pitkanen M, Manninen HI, Lindgren KA, et al: Limited usefulness of traction-compression films in the radiographic diagnosis of lumbar spinal instability: Comparison with flexion-extension films. Spine 22:193-197, 1997. 24- Graff H. Lumbar instability: Surgical treatment without fusion. Rachis 2:123-129, 1992. 25- Pfirrmann CWA, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N: Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine 26 (17):1873-1878. 2001. 26- Modic MT, Masaryk TJ, Ross JS, Carter JR: Imaging of degenerative disk disease. Radiology 168:177-186, 1988. 27- Modic MT: Editorial; Modic Type 1 and Type 2 changes. J Neurosurg Spine 6:150-151, 2007. 28- Albert HB, Manniche C: Modic changes following lumbar disc herniation. Eur Spine J 16 (7):977-982, 2007. 29- Modic MT, Ross JS: Lumbar degenerative disk disease. Radiology 245 (1):43-61, 2007. 30- Jang SY, Kong MH, Hymanson HJ, Jin TK, Song KY, Wang JC: Radiographic parameters of segmental instability in lumbar spine using kinetic MRI. J Korean Neurosurg Soc 45:24-31, 2009. 31- Thalgott JS, Albert TJ, Vaccaro AR, Aprill CN, Giuffre JM, Drake JS, et al: A new classification system for degenerative disc disease of the lumbar spine based on magnetic resonance imaging, provocative discography, plain radiographs and anatomic considerations. The Spine Journal 4:167S-172S, 2004. 32- Olerud S, Sjostrom L, Karlstrom G, Hamberg M: Spontaneous effect of increased stability of the lower lumber spine in cases of severe chronic back pain: The answer of an external transpeduncular fixation test. Clin Orthop 203:67-74, 1986. 33- Delitto A, Erhard RE, Bowling RW: A treatment-based classification approach to low back syndrome: Identifying and staging patients for conservative treatment. Phys Ther 75:470-485, 1995.