Mezuniyet sonrası eğitimin pratisyen hekimlerin KOAH ile ilgili bilgi düzeyine etkisi İlknur BAŞYİĞİT, Füsun YILDIZ, Ayşe BAŞOĞUL, Haşim BOYACI, Ahmet ILGAZLI Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kocaeli. ÖZET Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nın önlenmesi ve tedavi edilmesinde göğüs hastalıkları uzmanları kadar birinci basamakta çalışan hekimlerin de rolü büyüktür. Bu çalışmanın amacı, ilimizde birinci basamakta çalışan hekimlerin mezuniyet sonrası eğitim toplantısı öncesinde bilgi düzeylerini belirlemek ve toplantı sonrasında bilgi değişim derecesini saptamaktır. KOAH ın tanımı, prevalansı, etyolojisi, patolojisi, tanı yöntemleri, fizik muayene bulguları ve tedavisi ile ilgili soruları içeren bir anketle hekimlerin KOAH bilgileri değerlendirildi. KOAH konusunda yapılan eğitimi takiben, anket tekrar uygulandı. Anket 92 hekim tarafından dolduruldu. Hekimlerin 50 si kadın, 42 si erkekti. Yaş ortalamaları 33.7 ± 8.5 yıl, hekimlik süreleri ise 9.6 ± 8 yıl olarak saptandı. Otuzaltı (%39.2) hekim, daha önce KOAH ile ilgili bir mezuniyet sonrası eğitim toplantısına katılmış, 56 (%60.8) hekim ise katılmamıştı. Hekimlerin tümü KOAH ın en sık görüldüğü cinsiyet ve etyolojik ajan ile ilgili soruları doğru olarak yanıtladı. En çok yanlış yanıt verilen sorular; KOAH tanımına giren hastalıklar, patolojisi ve fizik muayene bulguları ile ilgili olanlardı. Daha önce bir eğitim toplantısına katılan hekimlerle katılmayanlar arasında doğru yanıt verme açısından farklılık saptanmadı. Hekimlik süresiyle doğru yanıt verme arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Toplantı sonrasında tekrarlanan ankette ise doğru yanıtların sayısında anlamlı bir artış kaydedildi. Hekimlerin KOAH tanımına giren hastalıklar, fizik muayene bulguları gibi birinci basamakta oldukça önemli olan sorulara yanlış yanıt vermeleri, KOAH ile ilgili mezuniyet sonrası eğitim toplantılarının daha sık yapılması gerektiğini düşündürmektedir. Eğitim toplantısı sonrasında erken dönemde bilgi düzeyinin anlamlı olarak arttığı görülmekle birlikte, uzun dönemde bu bilgi düzeyinin nasıl değişeceği ileriki çalışmalarda araştırılmalıdır. Anahtar Kelimeler: KOAH, bilgi, hekim, eğitim. SUMMARY The effect of postgraduate education on COPD knowledge level of primary care physicians İlknur BAŞYİĞİT, Füsun YILDIZ, Ayşe BAŞOĞUL, Haşim BOYACI, Ahmet ILGAZLI Department of Chest Disease, Faculty of Medicine, Kocaeli University, Kocaeli, Turkey. Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Füsun YILDIZ, PK 14 41900 Derince, KOCAELİ - TURKEY e-mail: dr_basyigit@yahoo.com 51 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 51-55
Mezuniyet sonrası eğitimin pratisyen hekimlerin KOAH ile ilgili bilgi düzeyine etkisi Besides chest disease specialists, primary care physicians also have a great role in prevention and treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The aim of this study was to evaluate the knowledge levels of primary care physicians about COPD before and after post graduate course. The level of knowledge was evaluated by a questionnaire including questions about COPD definition, prevalence, etiology, pathology, diagnostic methods, physical examination findings and treatment. Then a postgraduate course was performed about COPD and questionnaire forms were refilled. Ninety two physicians filled the questionnaire forms before and after seminar. Fifty of the physicians were female, 42 were male, mean age was 33.7 ± 8.5 and duration of profession was 9.6 ± 8 years. Thirty-six (39.2%) of physicians have attended a post graduate seminar on COPD previously. All physicians answered the questions about the most dominant sex that COPD was seen and etiologic agents correctly. Most of the physicians answered the questions about diseases that defined as COPD, pathology and physical examination findings incorrectly. There was no difference in number of correct answers between the physicians who have previously attended a post graduate seminar or not. Duration of profession was not correlated with correct answers. After the seminar, the number of correct answers increased significantly. Since most of the physicians answered the questions which are quite important in primary care such as COPD definition and physical examination findings incorrectly, it is thought that post graduate seminars about COPD should be performed more frequently. After the seminar, we observed significant increase in correct answers however long-term stability of this knowledge is needed to be determined in future studies. Key Words: COPD, knowledge, physician, education. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), tüm dünyada mortalitesi ve morbiditesi artmakta olan, bu nedenle erken tanısı önem taşıyan kronik bir hava yolu hastalığıdır (1). Hastaların çoğu, akciğer fonksiyonları ileri derecede azaldığında hekime başvurmakta, bu da hastalığın erken tanısının konmasında birinci basamak hekimliğin önemini artırmaktadır. Daha önceki çalışmalar, birinci basamak hekimlikte erken tanı ile ilgili eksiklikler olduğunu ortaya koymuş ve hekime ait bu olumsuz faktörlerin azaltılması amacıyla spirometre kullanımının yaygınlaştırılmasını, tanı ve tedavi kılavuzlarının geliştirilmesini ve mezuniyet sonrası eğitimlerin düzenlenmesini önermiştir (1-3). Bu amaçla yapılan PADOC çalışmasında; KOAH tarama kılavuzu uygulayan birinci basamaktaki hekimler, olguların %22 sinde KOAH ı düşünmüş ve hastaları göğüs hastalıkları uzmanlarına sevk etmişlerdir. Çalışmacılar, birinci basamakta KOAH taramasının yapılabileceğini ve pratisyen hekimler tarafından %22 oranında tanı konabileceğini belirtmişlerdir (4). Benzer şekilde, birinci basamakta spirometre kullanımının yaygınlaştırılması da KOAH ın erken tanısının konulmasını sağlamıştır (5,6). Öte yandan, pratisyen hekimlerin hastalığın tanısını koyarken çoğu zaman laboratuvar imkanlarına sahip olmadıkları, semptomların ve muayene bulgularının daha fazla önem taşıdığı bilinmektedir. Bu nedenle de KOAH ın etyolojisi, semptomları ve fizik muayene bulgularının mezuniyet sonrası eğitimlerle tekrarlanması, hastalığın erken tanısını kolaylaştıracaktır. Bu çalışmada, ilimizde birinci basamakta çalışan hekimlerin KOAH ile ilgili bilgi düzeylerini değerlendirmek ve verilen eğitimin arkasından bilgi düzeyindeki değişimi saptamak amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD İlimizde birinci basamakta çalışan hekimlere yönelik yapılan KOAH eğitiminden önce; KOAH ın tanımı, prevalansı, etyolojisi, patolojisi, tanı yöntemleri, fizik muayene bulguları ve tedavisi ile ilgili soruları içeren bir anketle hekimlerin KOAH bilgileri değerlendirildi. Eğitim programından sonra anket tekrarlandı. Verilerin istatistiksel analizi SPSS 10.0 programı ile yapıldı. Anket soruları ki-kare testi ile, eğitim öncesi ve sonrası veriler t-testi ile değerlendirildi. Korelasyon analizi ise Pearson korelasyon testi ile yapıldı. p değerinin 0.05 ten küçük olması istatistiksel anlamlılık olarak kabul edildi. BULGULAR Anket 92 hekim tarafından tamamlandı. Hekimlerin demografik özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. Tüm hekimler KOAH ın en sık görüldüğü cinsiyet ve etyolojik ajan ile ilgili soruları doğru olarak yanıtladı. KOAH tanımına giren hastalıklar, patolo- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 51-55 52
Başyiğit İ, Yıldız F, Başoğul A, Boyacı H, Ilgazlı A. jisi ve fizik muayene bulguları ile ilgili sorular ise en çok yanlış yanıt verilen sorulardı (Tablo 2). Ondört hekim KOAH tanımına giren hastalık olarak bronşektazi ve kronik bronşiti, 12 hekim ise kronik bronşit ve astımı işaretledi (Tablo 3). KO- AH ın patolojisi ve tanı yöntemleri ile ilgili soruların yanıtları Tablo 4 ve 5 te verilmiştir. Hekimlerin %19 u fizik muayenede ral, ronküs ve frotman duymayı beklerken, %13 ü ek ses duyulmadığını ifade etti (Tablo 6). Dört hekim KOAH da öncelikle antibiyotik, altı hekim ise kortikosteroid kullanılması gerektiğini düşünmekteydi (Tablo 7). Tablo 4. KOAH patolojisi. Hava yolunun hastalığı olan KOAH da gelişen patolojik olaylar nelerdir? a. Bronkokonstrüksiyon 16 (%17.3) b. Bronkokonstrüksiyon + 16 (%17.3) eozinofilik inflamasyon c. Bronkokonstrüksiyon + 60 (%65.2) nötrofilik inflamasyon d. Eozinofilik inflamasyon 0 (%0) e. Nötrofilik inflamasyon 0 (%0) Tablo 1. Hekimlerin demografik özellikleri. Cinsiyet (E/K) 42/50 Yaş (yıl) 33.7 ± 8.5 Hekimlik süresi (yıl) 9.6 ± 8 Daha önce eğitim toplantısına 36 (%39.2) katılan hekim sayısı Tablo 2. Anket soruları ve doğru yanıt verme oranları. KOAH tanımına giren hastalıklar 64 (%69.5) En sık görüldüğü cinsiyet 92 (%100) Prevalansı 78 (%84.7) Etyolojik ajan 92 (%100) Patolojik bulguları 60 (%65) Tanı yöntemleri 78 (%84.7) Fizik muayene bulguları 58 (%63) Tedavisi 82 (%89) Tablo 5. Tanı yöntemleri. KOAH tanısında en önemli tanı yöntemi hangisidir? a. PA akciğer grafisi 4 (%4.3) b. Spirometrik inceleme 78 (%84.7) c. Bilgisayarlı toraks tomografisi 4 (%4.3) d. Balgam incelemesi 0 (%0) e. Arter kan gazı (AKG) 6 (%6.5) Tablo 6. Fizik muayene bulguları. KOAH da fizik muayenede öncelikle duyulan ek solunum sesi hangisidir? a. Ek ses duyulmaz 12 (%13) b. Ronküs 58 (%63) c. Ral 4 (%4.3) d. Frotman 0 (%0) e. Hepsi 18 (%19.5) Tablo 3. KOAH tanımı içerisinde yer alan hastalıklar. Aşağıdaki hastalıklardan hangileri KOAH tanımı içinde yer almaktadır? a. Bronşektazi + kronik bronşit 14 (%15.2) b. Kronik bronşit + amfizem 64 (%69.5) c. Kronik bronşit + astım 12 (%13) d. Astım + amfizem 2 (%2.1) e. Astım + bronşektazi 0 (%0) Tablo 7. Tedavisi. KOAH tedavisinde öncelikle kullanılan ilaç grubu hangisidir? a. Kortikosteroidler 6 (%6.5) b. Antibiyotikler 4 (%4.3) c. Antitussifler 0 (%0) d. Bronkodilatörler 82 (%89) e. Mukolitikler 0 (%0) 53 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 51-55
Mezuniyet sonrası eğitimin pratisyen hekimlerin KOAH ile ilgili bilgi düzeyine etkisi Daha önce bir eğitim toplantısına katılan hekimler ile katılmayanlar arasında doğru yanıt verme açısından farklılık saptanmadı (p> 0.05). Hekimlik süresi ile doğru yanıt verme arasında anlamlı bir korelasyon saptanmadı. Toplantı sonrasında tekrarlanan ankette ise doğru yanıtların sayısında anlamlı artış kaydedildi. TARTIŞMA Bu çalışmada pratisyen hekimlerin KOAH ile ilgili bilgi düzeyi değerlendirilmiş ve eğitim toplantısının hemen ardından bilgi değişim düzeyi değişikliği saptanmıştır. KOAH lı hastaların öksürük ve balgam gibi yakınmalarını genellikle sigara içimine bağladıkları için hekime geç başvurdukları ve bu nedenle hastalığın erken tanısının güçleştiği bilinmektedir. Hastaya ait bu faktörlerin yanında, birinci basamakta çalışan hekimlerde KOAH bilgisinin eksikliğinin de erken tanıda önemli bir sorun oluşturduğu düşünülmektedir (7). Tüm dünyada hastaneye yatışın ve hastalıklardan ölümlerin önemli nedenlerinden biri olan bu hastalığın mortalite ve morbiditesinin azaltılması için, birinci basamakta çalışan hekimlerin hastalığın erken tanısı ve tedavisi konusunda bilinçlendirilmesi gerekmektedir. Hem hastaların bilinçlendirilmesinde hem de hekimlerin bilgilerinin yenilenmesinde büyük toplumsal kampanyaların etkili olduğu, hastalıkların erken tanılarında belirgin artış olduğu gösterilmiştir (8). Ülkemizde de son birkaç yıldır Türk Toraks Derneği nin katkılarıyla yapılan Dünya KOAH Günü etkinlikleri, hastaların poliklinik başvurularını arttırmış, aynı zamanda da hekimlerin KOAH erken tanısına dikkatlerini çekmiştir. Bu etkinlikler çerçevesinde düzenlemiş olduğumuz hekim toplantısı öncesi ve sonrasında yapılan anket sonuçlarını gösteren bu çalışma, mezuniyet sonrası eğitim programlarının artırılması gerektiğini ortaya koymaktadır. Daha önce yapılan anket çalışmalarında, genellikle tıp fakültesi öğrencilerinin çeşitli hastalıklar konusundaki bilgi düzeyleri sorgulanmıştır (9). Hekim bilgi ve tutumlarının sorgulandığı anketler ise daha çok pnömoni, tüberküloz (Tbc) gibi infeksiyon hastalıkları için yapılmıştır (10-12). Bu çalışmaların hemen tümü, hekimlerin bu hastalıklar ile ilgili bilgi eksikliğini ortaya koymuş ve bunun giderilmesi için eğitim toplantılarının sıklığının artırılması gerektiği belirtilmiştir. Literatür taramalarımız sırasında, ülkemizde hekimlerin KOAH ile ilgili bilgi düzeyini sorgulayan bir çalışmaya rastlanmamıştır. Fauzi tarafından yapılan bir araştırmada, bilgi düzeyinin pratik uygulamaya yansıtılmamasına dikkat çekilmiş, özellikle spirometre kullanımında hekimlerin yeterli olmadığı belirtilmiştir (13). Decramer ve arkadaşları ise pratisyen hekimlerin %55 inin KOAH tanısını spirometre yapmaksızın koyduğunu, uzun süreli sistemik steroid kullanıldığını, ataklarda gereksiz antibiyotik reçete edildiğini, uzmanların ise pulmoner rehabilitasyona, noninvaziv mekanik ventilasyon kullanımına ve sigarayı bıraktırma yöntemlerine yeterli özeni göstermedikleri yayınlanmıştır (3). Kesten ve Chapmann ise sanal olgu verilerek hekimlerin yaklaşımlarını değerlendirdikleri çalışmalarında, hekimlerin obstrüktif akciğer hastalıklarından şüphelenme indeksinin düşük olduğunu, spirometrenin yetersiz kullanıldığını ve KOAH ile astımı farklı hastalıklar olarak gördükleri halde aynı tedaviyi verdiklerini belirtmişlerdir (14). Çalıkoğlu ve arkadaşları ise birinci basamakta çalışan hekimlerin astım ile ilgili bilgi ve tutumlarını araştırmış, hekimlerde önemli bilgi eksikliği saptamış ve mezuniyet sonrası eğitimin önemini vurgulamışlardır (15). Bizim çalışmamız da, birinci basamakta çalışan hekimlerin KOAH ile ilgili bilgi eksiklikleri olduğunu göstermiştir. Hekimlerin hemen tümü, KOAH da en önemli etyolojik ajanın sigara olduğu konusunda şüphe duymazken, tanımda yer alan hastalıklar ve fizik muayene bulguları, en çok yanlış yanıt verilen sorular arasında yer almıştır. Birinci basamakta oldukça önemli olan bu soruların yanlış yanıtlanması, mezuniyet sonrası toplantıların önemini göstermektedir. Öte yandan, daha önce bir eğitim toplantısına katılan hekimler ile katılmayanlar arasında doğru yanıt verme oranı açısından farklılık olmaması, eğitim toplantılarının yararlılığını sorgulamak açısından önemli bulunmuştur. Birkaç saatte yapılan bir tek eğitim toplantısı yerine, daha uzun bir süreçte yapılacak olan pratisyen okulla- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 51-55 54
Başyiğit İ, Yıldız F, Başoğul A, Boyacı H, Ilgazlı A. rı ya da eğitim toplantılarının sıklığının arttırılması çözüm olabilir. Bizim çalışmamızda eğitim toplantısı sonrasında doğru yanıtlarda artış saptanmış, fakat erken dönem değerlendirmenin yetersiz olabileceği düşünülmüştür. Çalışmamızda hekimlik süresi ile doğru yanıt verme arasında da ilişki saptanmamıştır. Bu bulgunun, hekimlerimizin çoğunun 30-40 lı yaşlarda olması ve hekimlik sürelerinin birbirine yakın olması ile açıklanabileceği düşünülmektedir. Sonuç olarak, hekimlerin hepsi KOAH ın sık görüldüğü cinsiyet ve etyoloji konusunda bilgi sahibiyken, KOAH tanımına giren hastalıklar, fizik muayene bulguları gibi sorularda bilgi eksikliği olduğu ortaya konmuştur. KOAH ile ilgili mezuniyet sonrası eğitim toplantılarının daha sık yapılmasının, hastalığın erken tanısını koyma oranında artış sağlayacağı düşünülmektedir. Eğitim toplantısı sonrasında erken dönemde bilgi düzeyinin anlamlı olarak arttığı görülmekle birlikte, uzun dönemde bu bilgi düzeyinin nasıl değişeceği ileriki çalışmalarda araştırılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Atasever A, Erdinç E. KOAH erken tanısı. Toraks Dergisi 2003; 4: 82-7. 2. Takahashi T, Ichinose M, Inoue H, et al. Underdiagnosis and undertreatment of COPD in primary care settings. Respirology 2003; 8: 201-6. 3. Decramer M, Bartsch P, Pauwels R, Yernault JC. Management of COPD according to guidelines. A national survey among Belgian Physician. Monaldi Arch Chest Dis 2003; 59: 62-80. 4. Miravitlles M, Fernandez I, Guerrero T, Murio C. Development and results of a screening program for COPD in primary care. The PADOC project (program for the increase in the diagnosis of COPD in primary care). Arch Bronconeumol 2000; 36: 500-5. 5. Zielinski J, Bednarek M. Know the age of your lung study group. Early detection of COPD in high-risk population using spirometric screening. Chest 2001; 119: 731-6. 6. Stratelis G, Jakobsson P, Molstad S, Zetterstrom O. Early detection of COPD in primary care: Screening by invitation of smokers agerd 40 to 55 years. Br J Gen Pract 2004; 54: 201-6. 7. van Weel C. Underdiagnosis of asthma and COPD: is general practitioner to blame? Monaldi Arch Chest Dis 2002; 57: 65-8. 8. Voelkel NF. Raising awareness of COPD in primary care. Chest 2000; 117: 372-5. 9. Demiralay R. Asthma knowledge of medical students. Turkish Respiratory Journal 2002; 3: 53-7. 10. Ünlü M, Cirit M, Orman A. Afyon ve ilçelerindeki hekimlerin toplum kökenli pnömoni tanı ve tedavisine yaklaşımları. Akciğer Arşivi 2002; 1: 9-16. 11. Özşahin SL, Karacan Ö, Arbak P, Özdemir Ö. Ankara da çalışan hekimlerin toplum kökenli pnömonilerde tanı ve tedavi yaklaşımları. Toraks Dergisi 2000; 1: 41-5. 12. Cirit M, Orman A, Ünlü M. Afyon ilindeki hekimlerin tüberküloz tanı ve tedavisine yaklaşımları. Toraks Dergisi 2003; 4: 133-7. 13. Fauzi AR. Knowledge and practice of medical doctors on chronic obstructive pulmonary disease: A preliminary survey from a state hospital. Med J Malaysia 2003; 58: 205-12. 14. Kesten S, Chapman KR. Physician perceptions and management of COPD. Chest 1993; 104: 254-8. 15. Çalıkoğlu M, Ulubaş B, Atış S, Tümkaya M. Birinci basamak hekimlerinin astım ile ilgili bilgi ve tutumları. T Klin Alerji Astım 2001; 3: 72-6. 55 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54(1): 51-55