KLÝNÝK ÇALIÞMA Akciðer Rezeksiyonlarýndan Sonra Oluþan Bronkoplevral Fistüllerde Konservatif Yaklaþým Conservative Management Of Bronchopleural Fistula After Pulmonary Resections Yrd. Doç. Dr. Maruf ÞANLI, Doç. Dr. A. Feridun IÞIK, Doç. Dr. Bülent TUNÇÖZGÜR Arþ. Gör. Dr. Erkan AKAR, Prof. Dr. Levent ELBEYLÝ Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Göðüs Cerrahisi AD Özet Akciðer rezeksiyonu sonrasý oluþan bronkoplevral fistül (BPF), korkulan ve tedavisi zor olan bir problemdir. Bu çalýþmada, akciðer rezeksiyonu sonrasýnda bronkoplevral fistül geliþen, ancak minimal cerrahi yaklaþýmla takipleri yapýlan ve kabul edilebilir iyileþme saðlanan olgularý irdelemek amaçlanmýþtýr. Kliniðimizde 996-007 yýllarý arasýnda akciðer rezeksiyonu yapýlan olgulardan geç dönem postoperatif bronkoplevral fistül geliþen ve major operasyon gerekmeksizin iyileþme saðlanan 6 olgu (rezeksiyon sonrasý oluþan BPF olgularýnýn %6.6 sý) geriye dönük incelendi. Tüp torakostomi uygulanarak drenaj saðlanan hastalarda açýk drenaja geçildi ve plevral yýkamalar uygulandý. Bu þekilde açýk drenaj takibi esnasýnda plevral boþluðun granülasyon dokusu ile küçülmesi beklendi. Drenajýn minimal olduðu (yaklaþýk 0 cc/gün) ve gün üst üste alýnan kültürde üreme olmadýðý dönemde drenleri çekildi. Akciðer kanseri nedeniyle, aspergilloma nedeniyle, dirençli tüberküloz nedeniyle, araç içi trafik kazasý sonucunda akciðerde laserasyon ve apse geliþen olguda yapýlan akciðer rezeksiyonlarý sonrasý BPF geliþti. Olgularýn ine sað üst lobektomi, üne sað pnömonektomi, sine sol üst lobektomi uygulanmýþtý. Bu olgulardan birinde fistül kapandý. Diðerlerinde devam eden minimal fistüle raðmen plevral kavitelerinde enfeksiyon bulgusu saptanmadý ve hastada yaþam kalitesini düþürmeden gerçekleþen balgam ekspektorasyonlarýyla, kabul edilebilir iyileþme saðlandý. Geç dönem geliþen fistüllerde çeþitli tedavi yöntemleri uygulanmaktadýr. Bu olgularda konservatif yöntemlerle makul sonuçlar alabilme olasýlýðý akýlda tutulmalýdýr. Ancak bunun için hastalar sýký takip edilmelidir. Anahtar Kelimeler: Bronkoplevral fistül, Rezeksiyon, Konservatif. Abstract Bronchopleural fistula (BPF) developing after pulmonary resections is a dreadful problem for it has difficult treatment. We aimed to evaluate such cases with BPF in which acceptable recovery was obtained with minor interventions. The records of 6 patients in whom sufficient recovery was achieved without major surgery out of the patients with late period BPF occurred after pulmonary resection in our clinic between 996 and 007 were assessed retrospectively. Tube thoracostomy was applied and then open drainage was constituted for pleural cavity washings. The pleural cavity was expected to become smaller with the formation of granulation tissue during the follow-up of open drainage. The drains were pulled back when the drainage was minimal (approximately 0 ml a day) and no reproduction was seen in microbiological cultures in consecutive three days. Two patients with lung cancer, two patients with aspergilloma, one patient with resistant tuberculosis and one patient with lung abscess and laceration after traffic accident had BPF after pulmonary resections. Right upper lobectomy in one, right pneumonectomy in three and left upper lobectomy in two patients were carried out. The fistula was closed spontaneously in one case. No finding of infection in the pleural cavities was fixed in the other cases although minimal drainage was seen continuously and acceptable improvement was noted with expectoration of phlegm in all patients without a decrease in quality of life. Various treatment methods are performed in late period BPF. The possibility of getting reasonable results by concervative methods should be considered. However patients should be followed up very closely. Key Words: Bronchopleural fistula, Resection, Conservative. Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:8-. GÝRÝÞ Akciðer rezeksiyonu özellikle de pnömonektomi sonrasý oluþan bronkoplevral fistül (BPF), korkulan ve tedavisi zor olan bir komplikasyondur. BPF görülme insidansý %-5 arasýnda deðiþmektedir (,). Yazýþma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Maruf ÞANLI, Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Göðüs Cerrahisi AD Adres: Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Þehitkamil / Gaziantep E-mail: sanli@gantep.edu.tr Türk Toraks Derneðinin 5-9 Nisan 007 tarihinde Antalya da yapýlan 0.Yýllýk kongresinde sunulmuþtur. Kontrol edilemeyen plöropulmoner enfeksiyon, diabetes mellitus, preoperatif ve postoperatif radyoterapi veya kemoterapi, rezeksiyon sýrasýnda bronþ güdüðünün uzun býrakýlmasý, bronþun aþýrý iskeletizasyonu, bronþ güdüðünde rezidüel tümör bulunmasý, uzamýþ postoperatif mekanik ventilasyon uygulanmasý, sistemik hastalýklar ve tamamlayýcý pnömonektomi BPF oluþma riskini arttýrmaktadýr (,4). Mortalite oraný ise %0-70'dir (5,6). Fistülden ampiyem sývýsýnýn kalan akciðere aspirasyonu, sepsis ve kanama en sýk görülen ölüm nedenleridir. Tedavisi için konservatif yönetimden agresif cerrahi yönetime kadar deðiþen seçenekler uygulanmaktadýr. Bu çalýþmada, akciðer rezeksiyonu sonrasýnda geç dönem bronkoplevral fistül geliþen, ancak konservatif yaklaþýmla takipleri yapýlan ve kabul edilebilir iyileþme saðlanan olgularý irdelemek amaçlanmýþtýr. 8 Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:8-.

HASTALAR VE YÖNTEMLER Kliniðimizde 996-007 yýllarý arasýnda akciðer rezeksiyonu yapýlan olgulardan postoperatif geç dönemde bronkoplevral fistül geliþen ve konservatif yaklaþýmda bulunulan 6 olgu (rezeksiyon sonrasý oluþan BPF olgularýnýn %6.6 sý) geriye dönük incelendi. Tüm hastalara akciðer röntgenogramý, göðüs bilgisayarlý tomografisi (BT), tam kan ve biyokimyasal incelemeler yapýldý. Postoperatif dönemde akciðer grafilerinde sývý seviyesinde.5 cm den daha fazla düþme veya oluþan hava-sývý seviyesi ve/veya klinik olarak öksürük, ateþ, köpüklü balgam, nefes darlýðý, sývýnýn ekspektorasyonu durumlarýnda BPF den þüphelenildi. Bu olgulara bronkoskopi uygulanarak fistül varlýðý ve çapý belirlendi. Ýntratorasik sývýdan torasentez ile örnek alýnarak biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler yapýldý. Daha sonra kavitenin bazaline tüp torakostomi uygulanarak drenaj saðlandý. Hastalara geniþ spektrumlu antibiyoterapi baþlanýldý ve %0.9 NaCl mayilerle göðüs tüpünden hemitoraks dikkatli þekilde yýkandý. Açýk drenaja geçilen hastalarda plevral yýkamalar devam etti. Bu þekilde açýk drenaj takibi esnasýnda plevral boþluðun granülasyon dokusu ile küçülmesi beklendi. Hastalar 5-0 günlük peryodlarla kontrollere çaðrýlarak akciðer grafileri çekildi ve kan tahlilleri yapýldý. Olgularýn, aralýklarla göðüs BT leri çekilerek, hem postpnömonik sývýnýn ve poþun durumu hem de tüpün yeri deðerlendirildi. Boþlukta yeterli küçülme elde edilen hastalarda göðüs tüpü küçültüldü. Drenajýn minimal olduðu (yaklaþýk0 cc/gün) ve gün üst üste alýnan kültürde üreme olmadýðý dönemde drenleri çekildi. BULGULAR Akciðer kanseri nedeniyle, aspergilloma nedeniyle, dirençli tüberküloz nedeniyle, araç içi trafik kazasý sonucunda akciðerde laserasyon ve apse geliþen olguda yapýlan akciðer rezeksiyonlarý sonrasý BPF geliþti. Olgularýn si erkek, 4 ü kadýndý. Yaþ ortalamasý 49. (-68 yaþ) idi. Tüm olgulara torakotomi ile yaklaþýlmýþtý ve ine sað üst lobektomi, üne sað pnömonektomi, sine sol üst lobektomi uygulanmýþtý (Tablo ). Ýlk operasyonda bronþ kapama tekniði olarak hastada stapler kullanýlmýþ, kalan ünde /0 polypropilen (prolen, Ethicon) kullanýlarak el ile dikilmiþti. Operasyon sonrasý BPF geliþme günleri gün ile yýl arasýnda deðiþmekteydi. BPF sonrasý tüm olgulara tüp torakostomi uygulandý ve buradan plevral yýkama yapýldý. Hiçbirine major reoperasyon yapýlmadý. Olgular saðlýklý olarak hayattadýr. Skuamöz hücreli karsinom nedeniyle sað pnömonektomi yaptýðýmýz ve bronþu staplerle kapatýlmýþ olan erkek olgumuzun birinde operasyondan gün, diðerinde ay sonra ateþ, öksürük ve yoðun ekspektorasyon geliþti. Bronkoskopi yapýldý ve sað bronþial güdükte aðýzlarý açýlmýþ zýmbalar ve buna uyan bölgede fistül görüldü. Her ikisinde de bronkoskopik olarak uygulanan doku yapýþtýrýcý ile sonuç alýnamadý. Göðüs tüpü yerleþtirilerek plevral alan boþaltýldý. Daha sonra açýk drenaja alýnan olgulara, serum fizyolojik ile plevral alana aralýklarla yýkamalar yapýldý. Olgularýn birinde 5 ay süren bu süreç sonunda yapýlan kontrol bronkoskopide, fistülün tamamen kapandýðý görüldü. Kesilmiþ drenaj ve üremenin olmadýðý kültür sonuçlarýyla tüp torakostomi sonlandýrýldý. Olgu, üç aydýr sorunsuz izlenmektedir. Diðer olguda ise drenaj 45 gün içerisinde giderek azaldý ve bu süre sonunda tüp torakostomi sonlandýrýldý. Hasta halen radyolojik olarak kaviter görünüm ve az miktarda günlük ekpektorasyon ile 6 yýldýr günlük yaþamýna devam etmektedir. Tablo. Olgularýn özellikleri Yaþ Aralýk Ortalama Cinsiyet Erkek Kadýn Ýlk tanýlar Bronþ kanseri Aspergilloma Dirençli tüberküloz Künt travma Geçirilmiþ operasyon Sað pnömonektomi Sað üst lobektomi Sol üst lobektomi Geçirilen operasyonlarda bronþ kapama yöntemi Stapler ile El ile -68 49. Araç içi trafik kazasý sonucunda sað akciðerde yaygýn laserasyon ve akciðer apsesi geliþmesi üzerine sað pnömonektomi yapýlan ve postoperatif 4. gün BPF geliþen hastamýza tüp torakostomi uygulandý. Masif hava kaçaðý ve aðýza sekresyon geliþi gözlenen olgunun bronkoskopisinde 0mm lik fistül saptandý. Uygulanan tüp torakostomi daha sonra açýk drenaja alýndý ve plevral boþluða antibiyotikli yýkamalar yapýlarak temizlik saðlandý. Bir yýl bu yaklaþýmla izlenen hastanýn tüp torakostomisi sonlandýrýldý. Yaklaþýk 00 cc lik plevral kavitasyon ve pürülan ekspektorasyon ile fistülü devam eden olgu, herhangi bir iþlem uygulanmaksýzýn takip edilmektedir. Hasta 7 yýldýr günlük yaþamýna týbbi tedaviye gereksinim duymadan devam etmektedir. Aspergilloma nedeniyle sol üst lobektomi yapýlan ve bronþu el ile devamlý dikiþ tekniði kullanýlarak kapatýlmýþ olan olguda, postoperatif. gün klinik þüphe üzerine bronkoskopi ve video yardýmlý torakoskopi yapýldý ve BPF saptandý. Yine aspergilloma nedeniyle sað üst lobektomi uygulanan ancak bronþu stapler ile kapatýlmýþ olan olguda BPF, postoperatif 8. günde geliþti. Bu olgularda tüp torakostomi uygulandý. Plevral aralýkta yapýlan serum fizyolojik yýkamalarla birlikte antimikotik tedavi devam ederken drenaj miktarý giderek azaldý. Ýlk olgu ay, ikinci olgu ise.5 yýl tüp torakostomi ile takip edildi (Resim ). 4 Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:8-. 9

Resim. Dirençli tüberküloz nedeniyle sol üst lobektomi yapýlan hastanýn radyoopak madde verilerek çekilmiþ PA-Akciðer filmi (A). Ayný hastanýn toraks BT si (B). Araç içi trafik kazasý nedeniyle sað pnömonektomi yapýlan hastanýn radyoopak madde verilerek çekilmiþ PA-Akciðer filmi (C). Ayný hastanýn toraks BT si (D). Kontrol akciðer röntgenogramlarýnda, hava sývý seviyesi oluþturmayan boþluk görünümü olmasýna raðmen drenaj olmamasý üzerine, bu sürelerin sonunda her iki hastada da tüp torakostomi sonlandýrýldý. Hastalar ayný radyolojik görünüm ve ihmal edilebilir miktarda günlük ekspektorasyonla takip edilmektedir. Dirençli tüberküloz nedeniyle sol üst lobektomi yapýlan olguda BPF, postoperatif. yýlda geliþti. Tüp torakostomi ile 6 ay takip edilen ve plevral yýkama yapýlan olgu, 0 aydýr tüp torakostomi sonlandýrýlmýþ þekilde ve yakýnmasý olmadan hayattadýr. 0 TARTIÞMA Bronkopulmoner fistül geliþiminde hastanýn beslenme durumu, diabetes mellitus ve sepsis önemli sistemik risk faktörleridir. Plöropulmoner enfeksiyon, preoperatif ve postoperatif radyoterapi veya kemoterapi, rezeksiyon sýrasýnda bronþ güdüðünün uzun býrakýlmasý, bronþun aþýrý diseksiyonu, bronþ güdüðünde rezidüel tümör bulunmasý, uzamýþ postoperatif mekanik ventilasyon uygulanmasý ile güdüðün barotravmaya maruz kalmasý, rezeksiyonun pnömonektomi olmasý (özellikle sað taraf), ve tamamlayýcý pnömonektomi BPF oluþma riskini arttýrmaktadýr (,,4). Bronþ güdüðünü kapatma yöntemlerinin (el ile kapatmaya karþý stapler kullanýmý) fistül oluþumuna etkilerini inceleyen çalýþmalarda farklý görüþler bildirilse de, bu çalýþmalardan biri olan Sirbu ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda (), rezeksiyon uygulanan 490 olgunun %64.7 sinde el ile sütür tekniði ve %5. ünde stapler kullanýlmýþ, ancak BPF geliþimi açýsýndan bu iki yöntem arasýnda anlamlý fark bulunmamýþtýr. Çalýþmamýzda olguda bronþun kapatýlmasý el ile gerçekleþmiþ iken, olguda stapler kullanýlmýþtýr. BPF nin kesin tanýsý, bronkoskopide fistülün direk görülmesiyle olur. Bronkoskopi ile fistülün tanýsý, çapý, bronþial güdüðün uzunluðu ve tümör rekürrensinin olup olmadýðý tanýmlanýr (4). BPF tedavisi için yöntem tercihi, fistülün oluþ zamanýna, fistülün çapýna, boþluðun kontaminasyonuna, hastanýn genel durumuna ve deneyime göre deðiþmektedir (4). Endobronþial tedavi (Fibrin veya histoakrilat yapýþtýrýcý) daha az invaziv olmasý ve uygulama kolaylýðýndan dolayý BPF tedavisinde ilk basamak olarak görülse de geniþ fistüllerde baþarý þansý düþüktür. Fistül çapý küçükse endoskopik doku yapýþtýrýcýlarý tercih edilebilir. Varoli ve ark. (7) bu yöntemle -0 mm çapýndaki fistüllerde baþarý saðlanabileceðini vurgulamýþtýr. Hollaus ve ark. (8), olgunun 4 ünde bu yöntemle baþarý saðlamýþ ve yöntemin erken uygulanmasýný önermiþlerdir. Olgularýn ünde bu yöntemle fibrin yapýþtýrýcý (Beriplast, Farmatek) kullanýlmasýna raðmen fistülün kapatýlmasýnda baþarý saðlanamadý. Ancak hastalarda geçici iyilik hali oluþarak, genel durumlarý toparlandý. Erken BPF de kalan akciðerde aspirasyon pnömonisi riski nedeniyle yüksek mortalite mevcuttur (8). Ýlk haftada teþhis edilen BPF de plevral boþluk kontaminasyonu yoksa retorakotomi yapýlarak fistül primer kapatýlýr ve desteklenir (9). Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:8-.

Geç fistüllerde ise tedavi yöntemleri çeþitlenmektedir. Geç fistüllerde geliþen ampiyemin yönetiminde genellikle açýk pencere torakostomi (APT) kullanýlýr (0). Enfeksiyon zemini ortadan kaldýrýldiktan sonra güdüðün onarýlarak primer olarak kapatýlma þansý ile birlikte, kas flebi ile destekleme en çok tercih edilen yöntemdir (). Weissberg (), antibiyotik ve drenaj tedavisinin baþarýsýz olduðu, ampiyem ve BPF ü olan olguya APT uygulamýþ, bunlarýn nde granülasyon doku oluþumu ile ampiyem kavitesinin tam obliterasyonunu saðlamýþ ve BPF ün operatif kapatýlmasýnýn genellikle gerekmediðini vurgulamýþtýr. Ancak özellikle postpnömonektomik ampiyem olgularýnda APT tedavisinin etkinliðinin araþtýrýldýðý diðer yayýnlarda BPF varlýðýnýn, yöntemin baþarýyla tamamlanmasýný önleyebileceði belirtilmiþ ve bu olgularda iyi vaskülarize kas transpozisyonunun rezerv tutulmasý önerilmiþtir (,4,5). BPF de temel klinik stratejimiz, drenaj ve enfeksiyonun kontrolü, mümkünse fistülün kapatýlmasý ve güçlendirilmesi ve plevral sahanýn obliterasyonudur. Sýnýrlý kardiopulmoner rezervi olan veya enfeksiyon nedeniyle genel durum bozukluðu olan hastalarda major operasyon uygulanamaz. Ayrýca geç dönem BPF lerde aspirasyon pnömonisi riski düþük olduðundan konservatif tedavi uygulanabilir (5). Ýki haftadan daha geç dönemde BPF tanýsý klinik ve bronkoskopik olarak konulmuþ olan 6 olgumuzda, ampiyem nedeniyle torasik drenaj uygulandý. Tüp torakostomi, önce kapalý sonra açýk olarak kullanýldý. Olgularýmýzda açýk drenaj uygulamasý, göðüs tüpünün kýsaltýlarak pet altýna alýnmasý veya tüpün steril idrar torbasýna baðlanmasý þeklinde yapýldý ve plevral boþluða uzun süreli irrigasyonu uygulandý. Hastalarda karþý akciðeri kontamine etme riski nedeniyle intraplevral irrigasyonlar dikkatli þekilde uygulandý. Bu þekilde plevral boþluðun granülasyon geliþimi takibi yapýlan olgularda, drenajda azalma veya kesilme olmasý durumunda ve kez alýnan kültürde üreme olmadýðý dönemde tüp torakostomi sonlandýrýldý. Bu olgularýn birinde fistülün kapandýðý saptandý. Diðerlerinde devam eden fistüle raðmen, plevral kavitelerinde enfeksiyon bulgusu ve drenaj olmamasý üzerine göðüs tüpleri çekildi ve hastada yaþam kalitesini düþürmeden gerçekleþen balgam ekspektorasyonlarýyla, kabul edilebilir iyileþme saðlandý. Literatürde fistülün spontan kapanmasý rapor edilmiþtir (5). 96 olguluk bir çalýþmada, hasta (%) sadece torasik drenaj ile tedavi edilmiþ ve hastada reoperasyon gerekmeksizin BPF kapanmýþtýr (8). Olgularýmýzda konservatif tedaviyle sadece bir olguda fistül kapanmýþtýr ancak fistülün devam ettiði olgularda, klinik olarak iyilik hali geliþmiþtir. Bu olgular, gereksinim halinde diðer tedavi yöntemleri kullanýlmak üzere sýk olarak izlenmektedir. Sonuç olarak akciðer rezeksiyonu sonrasý ortaya çýkan BPF önemli bir sorundur. BPF geliþimini arttýran risk faktörleri ameliyat öncesinde deðerlendirilmeli, ameliyat döneminde duruma yönelik önlemler alýnmalýdýr. Geç dönem geliþen fistüllerde çeþitli tedavi yöntemleri uygulanmaktadýr. Bu olgularda konservatif yöntemlerle makul sonuçlar alabilme olasýlýðý akýlda tutulmalýdýr. Fistül varlýðýna ve intratorasik kavitasyona raðmen, torasik drenaj gerektirmeyen az miktarda ekspektorasyon ile klinik iyileþme saðlanabilir. Ancak bunun için hastalar sýký takip edilmelidir. KAYNAKLAR. Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Schreiner W, Oster O, Dalichau H. Bronchopleural fistula in the surgery of non-small cell lung cancer: incidence, risk factors, and management. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 00;7:0-6.. Asamura H, Kondo H, Tsuchiya R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 5 consecutive recent bronchial closures. Eur J Cardiothorac Surg. 000;7;06-0.. Cerfolio RJ. The incidence, etiology and prevention of postresectional bronchopleural fistula. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 00;:-7. 4. Ng CS, Wan S, Lee TW, Wan IY, Arifi AA, Yim AP. Postpneumonectomy empyema: current management strategies. ANZ J Surg. 005;75:597-60. 5. Hankins JR, Miller JE, Safuh A, Satterfield JR, McLaughlin JS. Bronchopleural fistula: thirteen years experience with 77 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 978;76:755-6. 6. Asamura H, Naruke T, Tsuchiya R, Goya T, Kondo H, Suemase K. Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg. 99;04:456-64. 7. Varoli F, Roviaro G, Grignani F, Vergani C, Maciocco M, Rebuffat C. Endoscopic treatment of bronchopleural fistulas. Ann Thorac Surg. 998;65:807-9. 8. Hollaus PH, Lax F, el-nashef BB, Hauck HH, Lucciarini P, Pridun NS. Natural history of bronchopleural fistula after pneumonectomy: a review of 96 cases. Ann Thorac Surg. 997;6:9-7. 9. Wright CD, Wain JC, Mathisen DJ, Grillo HC. Postpneumonectomy bronchopleural fistula after sutured bronchial closure: incidence, risks factors and management. J Thorac Cardiovasc Surg. 996;:67-7. 0. Weber J, Grabner D, al-zand K, Beyer D. Empyema after pneumonectomy--empyema window or thoracoplasty? Thorac Cardiovasc Surg. 990;8:55-8.. Pairolero PC, Arnold PG, Trastek VF, Meland NB, Kay PP. Postpneumonectomy empyema. The role of intrathoracic muscle transposition. J Thorac Cardiovasc Surg. 990;99:958-66.. Weissberg D. Empyema and bronchopleural fistula. Experience with open window thoracostomy. Chest. 98;8:447-50.. Massera F, Robustellini M, Pona CD, Rossi G, Rizzi A, Rocco G. Predictors of successful closure of open window thoracostomy for postpneumonectomy empyema. Ann Thorac Surg. 006;8:88-9. Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:8-.

4. Koþar A, Uzun C, Þenol C, Çelik M, Uysal A, Keleþ M ve ark. Eloesser flebinin ampiyem tedavisinde dünü ve bugünü. GKDC Dergisi. 998;6:84-90. 5. Shamji FM, Ginsberg RJ, Cooper JD, Spratt EH, Goldberg M, Waters PF, et al. Open window thoracostomy in the management of postpneumonectomy empyema with or without bronchopleural fistula. J Thorac Cardiovasc Surg. 98;86:88-. Gaziantep Týp Dergisi 008, 4:8-.