Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Prof. Dr. Elvan İŞERİ Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatri A.D.
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Doğrudan başvurular Diğer bölümlerden gelenler İstismar şüphesi ile doğrudan başvurular İstismar şüphesi ile diğer bölümlerden gelenler İstismar tanısı ile gelenler
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Yanlış negatif durumlar Yanlış pozitif durumlar
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Doğrudan başvurular Çocuk psikiyatrisine çeşitli ruhsal belirtilerle (kaygı, korku, altını ıslatma, kaka kaçırma, dikkat sorunları, uyku sorunları, yeme sorunları, davranış sorunları, ilişki sorunları.vb) başvurular
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Doğrudan başvurular Öykü ve klinik muayene sonrası: Psikiyatrik tanı alma (anksiyete bozukluğu, depresyon, enürezis, enkoprezis, uyku bozukluğu, yeme bozukluğu, karşı gelme bozukluğu, DEHB ) ve tedavi alma Cinsel istismar tanısı+/-
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Doğrudan başvurular Cinsel istismar tanısı+ -Detaylı öykü ve muayene ile şüphelenme -Güvenli görüşme ile çocuğun açılması
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Doğrudan başvurular Cinsel istismar tanısı (Yanlış negatif) -Detaylı öykü almama ya da şüphelenmeme -Çocuğun açığa vuramaması (çocuğun özellikleri, görüşmenin ve görüşmecinin özellikleri etkiler)
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Doğrudan başvurular Cinsel istismara bağlı olarak ortaya çıkan ruhsal belirtilerle istismar arasında basit bir sebep sonuç ilişkisi kurmak oldukça güçtür. Daha önce açığa vurulmamış istismarın ilk olarak hekime aktarılması da güçtür.
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Diğer bölümlerden gelenler Çeşitli fiziksel yakınmaları olup organik bir neden bulunamayan ya da ruhsal belirtileri saptanarak çocuk psikiyatrisine gönderilenler (başağrısı, mide bulantısı, bayılma, çarpıntı.)
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Diğer bölümlerden gelenler Öykü ve klinik muayene sonrası: Psikiyatrik tanı alma (anksiyete bozukluğu, depresyon, somatizasyon ) ve tedavi alma Cinsel istismar tanısı+/-
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Diğer bölümlerden gelenler Cinsel istismar tanısı+ -Detaylı öykü ve muayene ile şüphelenme -Güvenli görüşme ile çocuğun açılması
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması Diğer bölümlerden gelenler Cinsel istismar tanısı (Yanlış negatif) -Detaylı öykü almama ya da şüphelenmeme -Çocuğun açığa vuramaması
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması İstismar şüphesi ile gelenler - Çocuk istismarını değerlendirmeye yönelik görüşme teknikleri - En değerli bilgi çocuğun verdiği bilgi - Açığa vurma - Daha önce açığa vurmuş olan ergenlerin tekrar paylaşımı çocuktan daha fazla - İlk açığa vurmadaki veriler daha kıymetli Baskı altındaki çocuklar ise açıkladıklarını geri alırlar (Recanting).
Çocuğun açığa vurması (disclosure) Çocuklar tehdit edilmiş, korkmuş ya da güvensiz hissettiklerinde istismarı açığa vuramazlar. İki tür açığa vurma vardır Rastlantısal (%74): Okul öncesi çocuklarda daha sık. İstismarcıyla karşılaşmak, yaşa uymayan cinsel davranışlar, uygunsuz anlatımlar, sır verme tetikler. Amaçlı (%26): Ergenlerde daha sık. Eğitim sonucu farkındalık, arkadaş etkisi, istismarcıya yakınlığın artması ya da azalması, anımsatıcı yaşantılar, öfke tetikler.
Kızlar açıklama yapmaya erkeklerden daha meyillidirler. Bildirilen vakalarda erkeklerin %42 si ve kadınların %33 u bu yaşantılarını kimseye anlatmamışlardır. (Finkelhor et al., 1990).
Geriye dönük bir çalışmada çocukluklarında cinsel istismara uğradıkları anlaşılan erişkinlerin yalnızca 1/3 ünün açığa vurumunun çocukluklarında olduğu bildirilmektedir. Smitt ve ark. (2000) çalışmasında olguların %47 sinde açığa vurma 5 yılın üstündedir.
Çocuk psikiyatri uygulamasında çocuğa sağlanacak güven ortamı ve uygun görüşme teknikleri ile çocuğun yaşadığı istismarı açığa vurmasına yardımcı olmak hedeflenir.
Çocuğun istismardan bilişsel, duygusal ve sosyal açılardan nasıl etkilendiğinin saptanması Aile bireylerinin nasıl etkilendiklerinin saptanması Çocuğun korunmasına ilişkin anababanın planlarının değerlendirilmesi Psikiyatrik tedavi ve izlem planının yapılması gerekmektedir.
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması İstismar şüphesi ile gelenler Cinsel istismar tanısı + (yanlış pozitif) -Çocuğun ya da ergenin yanlış pozitif öyküsü -Ailenin yanlış pozitif öyküsü
Yanlış pozitif tanı koymamak için dikkate alınması gerekenler: Tutarsız bilgiler Öğrenilmiş olduğu izlenimi veren açıklamalar Çocukta yalan söyleme belirtileri ile giden ruhsal patolojiler
Aile içi çatışmalar Parçalanmış aileler Hukuksal süreç yaşayan aileler Ebeveynlere ait ruhsal bozukluklar yanlış pozitif öykü vermeye neden olabilir
Çocuk Psikiyatrisi Uygulamalarında İstismar Olgularının Tanınması İstismar tanısı ile gelenler Komorbid psikiyatrik tanılar ve tedavi yaklaşımı İzlem
Doğru pozitif ya da doğru negatif kararların alınmasında çocuğun gelişimsel düzeyinin ve verebileceği tepkilerin bilinmesi ve şüphelenilmesi önemlidir.
Küçük yaş grubunun verdiği tepkiler (10 yaş altı); Kendi yaş ve gelişim düzeyine uygun olmayan cinsel bilgiye sahip olması Resimlerinde, oyunlarında ve davranışlarında cinsel içerikli temaların olması Sık ve ortalık yerde yapılan aşırı mastürbasyon Konuşmasında cinsel içerikli sözcüklerin sık kullanılması
Yalnız kalmak istememe, uyku sorunları, enürezis, enkoprezis ve diğer regresif tepkiler Kendini yaralayıcı ya da risk alıcı davranışlar, dürtüsellik, dikkat dağınıklığı, konsantrasyon güçlüğü Fobik kaçınmalar (örn. istismarcı ile aynı cinsiyetteki tanıdıklarından korku) Özellikle erkek çocuklarda daha sık olarak ateş çıkarma davranışı, hayvanlara kötü davranma Ailede rol değişimi, erken olgunlaşma. Okul ve arkadaş ilişkisinde sorunlar Ani davranış değişiklikleri
Daha büyük yaş grubunun (10 yaş üstü) tepkileri; Büyük çocuklarda sosyal gelişim nedeniyle açık cinsel uğraşlar daha azdır Cinsel istismara uğramış ergenlerde rastgele cinsel ilişkiye girme davranışı ve tekrarlayan istismarlara maruz kalma riski vardır. Yeme bozuklukları (anoreksiya, bulimiya) Kaçıp gitme, disosiyatif belirtiler
Madde kötüyekullanımı Kendini yaralayıcı davranışlar, intihar Depresyon, sosyal geri çekilme Suça yönelme Ailede rol değişimi, erken olgunlaşma Okul ve arkadaş ilişkisinde sorunlar Ani davranış değişiklikleri
Olguların yarıdan fazlasında istismarcı çocuğun daha önceden tanıdığı ve güvendiği birisidir. Fiziksel şiddetin cinsel istismara eşlik etmesi, istismarın uzun süreden beri olması ve sık aralıklarla olması çocuğun daha fazla olumsuz etkilenmesine yol açmaktadır. İstismarcı tarafından tehdit ve korkutma altında tutulan çocuklar şiddet içerikli ve tekrarlayan istismarlara daha fazla maruz kalmaktadırlar
İstismar edilen çocukların gelişimin tüm aşamalarında agresif davranışlar, dürtü kontrol zayıflığı ve bozulmuş sosyal ilişkiler ana temadır. Çok küçük yaşta (3-5 yaş) istismar edilen çocuklarda özellikle yaşıtlarına karşı agresyon çok daha fazla bildirilmiştir. Bu çocuklarda öfke kontrolünde sorunlar, olumsuz duygular, otoriteye karşı gelme ve dikkat dağınıklığı görülmektedir. Ailesi tarafından istismar edilen çocukların otorite tarafından kontrol edilmesinde zorluk, başkalarına karşı güven oluşturmada güçlük ve sosyal becerileri geliştirmede zorluk olduğu bildirilmiştir.
İsitismarı ortaya çıkmış çocukların ailesi ve kardeşleriyle ilişkisi de oldukça agresiftir. Otonomi duygusu ve kendine saygı yerine saldırgan olma ya da kurban olma şeklinde ilişki modelleri geliştirmişlerdir. Bu çocuklar uyum stratejilerini hipervijilans (aşırı uyanıklık) ve korkma, kaygılanma, tehlike anında ya da tehdit durumunda aşırı cevap verme şeklinde geliştirirler (David wolfe 1999).
Cinsel istismara uğrayan ergenlerin yoğun bir öfke ve nefret yaşadığını, bazılarında bu duygular dışa vurulurken (saldırgan davranışlar), bazılarında ise kendine yönelttiği (özkıyım girişimi) görülmüştür.
Aile içi istismarlarda; Bunu genellikle başkalarını suçlayarak ya da koşulları suçlayarak üstesinden gelmeye çalıştıkları bildirilmiştir. İstismar edilen çocukların anne babalarını daha çok affetme, kaza olarak ya da istemeden yapılan bir davranış olarak yeniden yorumlama eğiliminde olduklarını bildirmiştir. Herman (1992) Bu çocukların bunun üstesinden gelebilmek için istismarı reddetme, olayı küçümseme, rasyonelizasyon, düşüncelerin supresyonu, yadsıma ve dissosiyatif reaksiyonlar gösterirler.
Suçluluk Duygusu İstismara uğrayan çocuklar ''benimle ilgili bir sorun var'' gibi bir hisse ya da istismarın kendi suçları olduğuna ilişkin bir hisse kapılabilirler.
Cinsel istismarın çocuğun ruhsal yaşantısına etkisi son derece karmaşıktır. Çoğu çocuk bu olayı kendisine inanılmayacağını düşündüğü için ya da yakınlarını zor durumda bırakmamak kaygısıyla, çoğu kez de istismarcının tehdit ve korkutmasıyla istismarı gizli tutarken derin yaralar almaktadır.
Cinsel istismarın erken teşhisi, yükün azalmasına, destek sistemlerinin hızlı bir şekilde devreye girmesine, psikolojik gelişimin daha az zedelenmesine ve uzun dönemde sağlıklı yetişkin olarak işlevselliğinin sürmesine olanak tanımaktadır.