BOYUN AĞRISI SEBEPLERİ VE TEDAVİSİ Boyun, vücuttaki en karmaşık eklem yapısı ve omurganın en hareketli parçası olup, kafadan gövdeye geçen ana damarları, omuriliği, sinirleri korumakla görevlidir. Ayrıca başı, dengede tutar ve hareketinden sorumludur. Boyun ağrıları ve servikal omurga bozuklukları bel ağrılarına göre daha az görülmekle birlikte, boyun ağrısı toplumun üçte birinde ve her yaş grubunda görülebilen önemli bir sorundur. Bu nedenle boyun ağrısında ağrıyı tanımak, günlük yaşamda boynu koruma ilkelerini öğrenmek, anatomisi hakkında genel bilgi sahibi olmak cerrahi sonrası iyileşmeyi hızlandırmakta ve tekrarlama olasılığını azaltmaktadır. BOYUN ANATOMİSİ: Boyun, kafa tabanından itibaren 7 adet omur cisminden oluşur. Her omur cisminin ortasında, beynin devamı olan omurilik bulunur. Vücudun çeşitli yerlerinden beyine dönen duyular veya beyinden vücuda dağılan emirler omurilik içinde seyreder. Boyun bölgesinde her omur cismi hizasından çıkan sinirlerde kola ve sırta yayılarak, bu bölgelerin duyu ve hareketini sağlar. Boyun omurları, diskler ve güçlü bağlar ile birbirine tutunurlar. Bu sistem kaslar ile esneklik kazanır ve kuvvetlenir. Sağlıklı boyun dengeli boyundur. Bu dengeyi sağlamak için boyun omurgası doğal bir eğime sahiptir. Bu eğimin korunması rahat ve ağrısız boyun için çok önemlidir. Bu eğim bozulursa boyun omurgasında yıpranma başlar. Bu da boyun ve kol ağrısını arttırır. Bu ağrılar omuzlara, sırta, kollara, ellere ve kafaya yayılır. 1
BOYUN VE KOL AĞRISI SEBEPLERİ Boyun ve kol ağrısının birçok sebebi vardır. Çoğu zaman birden fazla sebep olabilir. Boyun omurlarındaki osteofitler (kireçlenme), kaymalar, disk hernileri (fıtıklar), boyun kaslarında spazm, bazı anatomik anormallikler kola giden sinirlere ve omuriliğe baskı yaparak boyun, kol ve başta ağrı oluşturabilir. Omurilik basısı daha nadir ancak çok daha ciddi bir durumdur. Omuriliğin kendinden kaynaklanan bazı hastalıklar nadir de olsa boyun ve kol ağrılarına yol açabilir (ms, sirengomyeli, myelit). Ankilozan spondilit ve romatoid artrit gibi romatizmal hastalıklar da boyun ağrısı ve tutukluğuna sebep olabilir. Kötü duruş ve boynu kötü kullanma Günlük hayatta boyun sağlığına uygun olmayan her yanlış hareket ve duruş; omur, disk, eklem ve bağ dokusunda yıpranmaya ve yozlaşmaya sebep olur. Özellikle masa başında oturanlarda, sınavlara hazırlanan öğrencilerde, klavyeli cihaz kullananlarda, fazla miktarda el işi yapanlarda bu duruma sık rastlanır. Boyundaki doğal lordozun (boyun çukurluğu) kaybolması boyunu kötü kullanmanın en önemli bulgusudur. Bu durum röntgende boyun aksında düzleşme olarak görülür. Bu durum boyun fıtıklarına ve osteoartritine (kireçlenmesine) zemin hazırlar. Boyun incinmesi Boyunun anatomik yapısının imkân verdiği normal hareketinden daha fazla bir zorlanma sonucunda; disk, kemik, bağlar ve eklemlerde incinmeler olabilir. Genelde araç içi trafik kazası sonrası boyundaki aşırı hareket ve zorlamadan dolayı giderek artan boyun ve kol ağrısı görülebilir. Buna Whiplash incinmesi denir. Bu durum boyunun öne ve arkaya aşırı hareketi sonucu oluşur. Boyun Tutulması, Kas spazmı Genellikle boyunu destekleyen kasların aşırı gerilmesi ile oluşur. Ağır bir şey kaldırmak, aşırı spor, iş aktivitesi, yanlış masa başı çalışması kas spazmına sebep olabilir. Ayrıca yanlış pozisyonda uyuma, yüksek yastık ve kötü seyahat şartları da boyun tutulması yapabilmektedir. Çoğu zaman basit ve kolay tedaviler ile spazm ve tutulma çözülmektedir. "Miyofasial ağrı, Fibromiyalji, Fibrosit ve Miyozit" diye de adlandırılan uzun süreli kas ağrısında, kas içerisinde ağrıyı tetikleyen noktalar ve elle de hissedilebilen sertlikler mevcuttur. Boyun Fıtığı Her iki boyun omuru arasında esnek bir yastık görevi yapan kıkırdak disk dokusunun omurilik ve kola giden sinirlere doğru taşmasıdır. Basının büyüklüğü ve yerine göre boyun ve kol ağrısı, omuz ağrır, baş ağrısı, kürek kemikleri arasına yayılan ağrı, kol kaslarında kuvvet kaybı, ellerde his kusuru, uyuşma ve beceriksizlik görülebilir. Nadiren omuriliğe doğru baskı olur ise yürüme zorluğu, bacaklarda kuvvetsizlik ve idrar şikâyetleri de 2
görülebilmektedir. Fizik tedaviye oldukça iyi cevap verir. Konservatif tedaviye rağmen şikâyetler geçmiyor, ciddi omurilik ve sinir baskısı var ise cerrahi şarttır. Diskte dejenerasyon, kireçlenme Yaşın ilerlemesi, omurganın kötü kullanılması sonucu kemik yapıda, bağlarda ve disklerde yıpranma başlar. Jel kıvamındaki disk çekirdeği sertleşir ve incelir, diskin dış liflerinde yıpranmalar oluşur diskin şok emme özelliği ve esnekliği kaybolur. Kemik köşelerinde osteofit adı verilen çıkıntılar oluşur. Oluşan yeni kemikçikler, sertleşmiş ve esnekliğini kaybetmiş bağlar ve daralmış disk mesafeleri sinirlere baskı yaparak boyun, kol ve genel vücut ağrısına sebep olabilmektedir. Omurilik basısı yaparak el ve ayaklarda uyuşma, kuvvetsizlik oluşabilmektedir. Ayrıca tanın ruhsal yapısı da etkilenir. Fizik tedavi ve egzersizlere iyi cevap verir. Tedavinin belli periyotlarla tekrarlanması gerekebilir. Nadiren cerrahi gerekir. Gerilim, stres, sigara, kötü hayat koşulları Boyun ağrısını artıran ve kronikleştiren en önemli sebeplerdir. Ekonomik, sosyal ve psikolojik sorunlar boyun ağrısını artırır. Boyunda sürekli gerginlik ve ağrılı noktalar tespit edilebilir. Gülmek, düzenli çalışmak, egzersizler, masaj, sosyal uğraşılar ve hayata bağlılık boyun ağrısına karşı önemli korunma yollarıdır. Omurilik kanalında daralma (Servikal Dar Kanal, omurga stenozu, Servikal Spondilitik Myelopati): Özellikle ileri yaşlarda ellerde uyuşma, kuvvetsizlik ve beceriksizlik, yürümede zorluk ve el-ayaklarda his kusuru görülebilmektedir. Omuriliğin ve/veya sinirlerinin geçtiği kanalların daralması ve omurilik beslenmesinin bozulması ile seyreder. Hastalığın erken dönemde tespit edilmesi ve erken tedavi gereklidir. Erken dönemde yapılan cerrahi girişim omurilikte oluşabilecek kalıcı hasarları önlemektedir. Romatizmal Hastalıklar Vücudun bağışıklık sisteminin kendi hücrelerine savaş açması sonucu oluşur. Omurgadaki normal kemik ve kıkırdak dokuları hasara uğrar. Romatoid artrit, ankilozan spondilit gibi hastalıklar boyun hareketlerinde kalıcı kısıtlılık yapabilir. Sabahları görülen en az bir saat süren eklem tutukluğu ve her yöne hareket kısıtlılığı romatizmal hastalıklardaki boyun tutulumunun tipik özellikleridir. 3
Osteoporoz (kemik erimesi) Osteoporoz, en sık rastlana metabolik kemik hastalığıdır. Kemiklerde yumuşamaya ve incelmeye yol açarak kolay kırılmaya ve dolayısıyla ağrıya sebebiyet verir. En önemli sebebi kalıtımdır. Beslenmede kalsiyum ve D vitamini eksikliği, hareketsiz yaşantı, erken menopoz, aşırı alkol ve kafein tüketimi, kortikosteroidler ve bazı ilaçlar osteoporoz riskini arttırır. Omurga kırıkları, omur kayması Omurlar normalde oldukça sağlamdır. Bazen kaza ve başka sebeplerden zarar görüp çatlayabilir, bütünüyle kırılabilir. Travma şiddetiyle boyun omurları kayarak omuriliğe zarar verebilir. Ciddi omurilik ve sinir kesileri görülebilir. Kaza sonrası boyunun mutlak boyunluk ile tespit edilmesi hayat kurtarıcıdır. Kol ve el sinirlerinin tuzaklanması (sıkışması) Boyunda omurilikten çıkan sinirler ele doğru giderken yol üzerinde bağ dokusu tarafından tuzaklanır. Buradaki sıkışma sonucu el ve kollarda kuvvetsizlik, uyuşma ve ağrı oluşur. Özellikle elin ilk 3 parmağında geceleri görülen uyuşma el bilek kanalı sendromu (karpal tünel sendromu) için tipiktir. Bu tip ağrı ve uyuşma olan hastalarda mutlak EMG testi ile ayırıcı tanıya gidilmelidir. Konservatif tedavi ile sonuç alınamayan hastalarda cerrahi olarak basının kaldırılması gereklidir. Ulnar sinir, radial sinir kol ve elde çeşitli bölgelerde sıkışabilir. Bazen kola giden sinir ve damarlar hepsi birden boyundaki normal ya da anormal anatomik oluşumlar tarafından sıkıştırılabilir (torasik çıkış sendromu) TANIDA KULLANILAN YÖNTEMLER Klinik muayene, düz grafi, servikal MR, servikal BT, EMG. (EMG, sinir tuzaklanmalarını ayırmada gerekirse kullanılır.) 4
BOYUN FITIĞININ EVRELENMESİ Boyun fıtığı tanısı alan hasta aşağıdaki klinik durumdan herhangi birinde olabilir. 1-Şiddetli boyun ağrısı ve veya kola vuran ağrı. 2-Orta düzeyde sık tekrarlayan ağrılar. 3-Ağrıyla birlikte kolda kuvvetsizlik veya uyuşma gibi sinir hasarı bulguları. 4-Ağrıyla birlikte kollar ve ayaklarda kuvvetsizlik ve uyuşma. 5-Kollar ve ayaklarda giderek artan güç kaybı ve uyuşma, ağrı ön planda olmayabilir. (Tekrarlayan boyun fıtığı ataklarını takiben omurilik kanalında kireçlenmeye bağlı daralma). EVRELEMEYE YÖNELİK TEDAVİ PRENSİPLERİ: Evre 1 2 de; öncelikle ilaç tedavisi, boyunluk kullanımı, fizik tedavi denenir. Bu dönemde hastalığın iyileşmesi, bu tedavilerle yırtılan disk dokusunun içeriğindeki su miktarının istirahat ve ilaçlarla azaltılmasına yöneliktir. Bu süre 1 ay içinde gerçekleşmelidir. Bir ayı geçen konservatif tedaviye rağmen düzelmeyen hastalar, cerrahi tedaviye adaydır. Evre 3 4 5 de; omurilik ve sinir dokusundaki hasar artmadan cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Sinir dokusundaki ileri derece hasarlar cerrahi tedaviyle düzeltilemez. Bu nedenle uyuşma, kısmi felç gibi bulgular saptanırsa erken dönemde ameliyat başarı sağlar. KİMLERE CERRAHİ TEDAVİ ÖNERİLİR? İlerleyici kas gücü kaybı, duyu ve refleks kaybı olanlara, (Nörolojik defisiti olanlar) Yapılan radyolojik incelemelerle (BT, MRI, Myelogram ) tanısı doğrulananlara. İdrar ve dışkı denetimini yitirenlere (Acil cerrahi tedavi gerektirir.) Tedaviye rağmen şikâyetleri 4 6 hafta sürenlere, Omurgada tümörü veya apsesi olanlara, Bazı tip omurga kırığı olanlara, Cerrahi tedavi önerilir. 5
FİZİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ Zannedilenin aksine, boyun fıtığında cerrahi tedavi son çare olarak görülmektedir. Hastaların büyük kısmı için yatak istirahatı, ilaç tedavisi ya da fizik tedavi yeterli gelmektedir. Başlangıç döneminde şiddetli ağrı varsa istirahat ve ilaçlar verilir. Ağrının azaldığı dönemde ise fizik tedavi programı önerilir. İlaç olarak ağrı kesici, ödem azaltıcı ve kas spazmını çözücü ilaçlar verilir. Özellikle akut dönemdeki boyun zedelenmelerinde de kısa süreli kullanım için boyunluk verilebilir. Fakat uzun süreli boyunluk takılması boyun kaslarını zayıflatacağından önerilmez. Bunların haricinde bazı seçilmiş olgularda enjeksiyonlar yapılarak ağrı azaltılabilir. Fizik tedavide neler yapılır? Boyun fıtıklarının çoğunda fizik tedavi ile düzelme sağlanabilmektedir. Yumuşak doku ve sinir kökü baskısına bağlı ağrıları gidermek ve spazm oluşan kasları gevşetmek için kızıl ötesi ışınlar, Sıcak uygulamaları, ultrason ve elektriksel uyarı uygulanıyor. Boyun, omuz kuşağı ve kol kaslarını kuvvetlendirici egzersizler uygulanır. CERRAHİ YÖNTEMLER Cerrahi tedavinin amacı, omurilik ve sinir dokusuna olan basıyı kaldırmaktır. Böylece hastanın, ağrısının geçmesi, uyuşma-kuvvetsizlik gibi bulgulardan kurtulması sağlanır. Uygun zamanda ve tecrübeli ellerde yapılan bu girişimler çok iyi sonuç verir. Cerrah tarafından hastaya en uygun cerrahi teknik belirlenir. (anterior yaklaşımla; diskektomi, diskektomiyi takiben kemik füzyon (kafes veya kemik materyallerle desteklenebilir), anterior foraminotomi, oblik korpektomi, korpektomi ve füzyon, poterior yaklaşımla; posterior forominotomi, laminektomi laminoplasti veya posterior füzyon yapılabilir.) Diskektomi ve Füzyon Cerrahisi: 6
Ameliyat genel anestezi altında, boynun ön yüzü, tercihen sağ taraftan uygulanır. Omurga ön yüzüne varan cerrah, skopi kontrolüyle istenilen omurga mesafesine ulaşır. Bu andan itibaren iki omurga arasındaki kıkırdağı temizlemeye başlar. En sonunda, sinire veya omuriliğe bası yapan yırtılmış kıkırdak kısımda alınarak, bası kaldırılır. Bu andan itibaren kemik veya protez greft kullanımı yırtılan kıkırdağın omurgada yaptığı hasara bağlı olarak uygulanır. Yumuşak fıtık dediğimiz ve omurgada kireçlenmelere yol açmamış boyun fıtığında bu işlem gerekli değildir. Omurgada kireçlenme yapmış boyun fıtıklarında füzyon dediğimiz protez uygulamasının yapılması gerekir. Laminektomi Omurun arkasında lamina denilen kısmın tamamı çıkartılır. Dar kanalın ve omurilik sinirlerinin görülmesi istendiğinde kullanılır. 7