MEME HASTALIKLARI ve TEDAVİLERİ ANATOMİ: Erişkin kadın memesi göğüs duvarına bağlarla tutunmuş, süt üreten bezlerden oluşan damla şeklinde bir çift organdır. Meme kendisi adale dokusu içermez ancak göğüs duvarının en büyük adaleleri olan pektoral adalelerin üzerine oturmuştur. Süt bezlerinin çevresi yağ dokusu ile sarmalanmıştır. Meme dokusu kadın üreme hormonlarındaki değişimlere cevap olarak her ay gelişir, şişer ve süt üretimine hazır hale gelir. Meme üstüne etkili 3 önemli hormon östrojen, progesteron ve prolaktindir. Bu hormonlar memenin ergenlik döneminde gelişiminden, üretken dönem boyunca aylık değişimlerinden ve gebelik sonrası süt üretiminden sorumludur. Her memede süt bezlerinden oluşan yuvarlak şekilli 15-20 lop vardır. Lopların çevresini dolduran yağ dokusu memeye şeklini ve boyutunu verir. Her lopun içinde sayısız miktarda süt üretimi yapan birimler yani süt bezleri vardır. Küçük ve ampul şeklindeki bu bezler, hormonsal uyaranlara yanıt olarak süt üretirler. Süt bezlerinden çıkan süt kanalları birleşip daha büyük kanalları yapar ve meme içinde gövdesi meme başına açılan bir ağacın dalları şeklinde görünür. Meme başının çevresindeki koyu renkli yuvarlak bölgeye areola denir. Göğüs ön duvarı üzerinde, medialde sternum ön kenarı, lateralde ön aksiller çizgi ile yukarda 2. aşağıda 6. kotlar arasında bulunur. Kaidesi 10-12cm,yüksekliği 5-6 cm dir. Yarım küre veya koni şeklinde olup, büyüklüğü ve şekli ırk, yaş ve fizyolojik durumlara göre değişiklik gösterir. Meme Camper fasiası ile skarpa fasiaları arasında yerleşim gösterir. Camper fasiası cilt altında, skarpa fasiası muskulus pektoralis major fasiası üzerinde bulunur. Cooper bağları, meme dokusunu, üzerindeki cilde bağlar. Bu bağlar, memenin kendine has dik duruşunu sağlar. Üst dış kadranda aksillaya doğru uzanan aksiller kuyruk vardır. Meme, birbirinden bağımsız meme başı çevresinde radial olarak sıralanmış 15-20 lobdan oluşur. Her bir lob da meme başına açılan bir süt kanalı etrafında toplanmış 10 ile 100 arasında değişen lobülden veya asiniden meydana gelir. Meme başının çevresi areola adı verilen koyu pigmente ve kasılmayı kolaylaştırıcı düz adele lifleri bulunan ciltle kaplıdır. Meme başları ve areola, midklavikuler hat üzerinde bulunur. Arterleri; A.mammaria interna, A.torasika lateralis, A.torasika akromyalisin pektoral dalından, 3.,4,5. interkostal arterlerin lateral dalları, subscapuler ve torakodorsal arterlerdir. Lenfatik drenajının büyük bir kısmı ipsilateral aksiler lenf ganglionlarına olamakta ve bunun yanı sıra, interpektoral grup(rotter nodları), mammaria interna grubu, supraklavikuler grup, karşı aksillaya olan gruplara lenf drenajı olmaktadır. 1-Göğüs duvarı 2-Pektoral adale 3-Süt bezi lopları 4-Meme başı 5-Areola 6-Süt kanalları 7-Yağ dokusu
Lenf damarları valvülü bulunmayan yüzeyel lenfatikler cilt altında lenf pleksüsü oluşturur. Cilt altı lenfatikleri karşı taraf cilt altı lenfatikleri ile bağlantılıdır. Cilt altı yüzeyel lenfatikler tümörle tutulduğunda cilt ödemi oluşur. Lenf Nodları Seviyeleri; Level 1(Alt aksilla): Lateralden, Pektoralis minör adelesinin lateral kenarı arasındaki lenf nodları Level 2(Orta aksilla): Pektoralis minör adelesinin lateral ile medial kenarları arasındaki lenf nodları.interpektoral(rotter) lenf nodları Level 3(Yukarı): Pektoralis minör adelesinin medial kenarından medial arasındaki lenf nodları Meme Hastalıkları Tanı Yöntemleri: Meme hastalıklarında temel tarama yöntemleri: -Klinik meme muayenesi -Kendi kendine meme muayenesi -Mammografi, -Digital mammografi -Meme USG -Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI) Meme hastalıklarında tanısal yöntemler: -Diagnostik mammografi -Meme biopsisi (ince iğne aspirasyon biopsisi, eksizyonel biopsi) -Klinik meme muayenesi: Yıllık meme muayenesi ve mammografi ile görülmeyen kanserlerin yaklaşık %5'i saptanabilir. Bu muayene sırasında kadınların memelerini düzenli olarak nasıl muayene etmeleri gerektiği de anlatılır. Meme muayenesi: Meme muayenesi, sırt üstü yatarken, oturur pozisyonda, eller başın üzerinde ve eller kalçalarda iken yapılmalıdır. Sırt üstü yatarken memeler göğüs duvarına doğru yayılacağı için daha kolay muayene edilebilir. Meme muayenesi sırasında, meme derisinde ödem, kızarıklık, meme başında akıntı, yara, çekilme ve memelerde büyüklük farkı olup olmadığı incelenir. Memeler ortadaki üç parmağın iç yüzü ile ve dairesel hareketler yapılarak muayene edilir, memelerin herhangi bir kadranında kitle olup olmadığı değerlendirilir. Ayrıca koltuk altı ve meme üst bölgesi (supraklaviküler alanlar) de muayene edilmelidir. -Mammografi: Mammografi ile daha küçük meme kanserleri görülebilir. Tarayıcı mammografi, bilateral iki yönlü çekilir. Kırk yaşın üstünde olan kadınların taramasında kullanılır. Ailesinde birinci derece yakınlarında meme kanseri olanlar 35 yaşından sonra dikkatle takip edilmelidir. Tarayıcı mammografide anormal bulgu tesbit edildiğinde, diagnostik mamografi (tanısal mammografi) ile bu alan büyütülerek birçok görüntü alınması gerekir. Kanserlerin %5-%15'i mammografilerle görülmez. Sonuç olarak klinik
muayenede ele geldiği halde mammografide görünmeyen bir kitle olursa ya da mamografide şüpheli bir lezyon tesbit edilirse bu alandan ince iğne aspirasyon biopsi yapılması gerekir. -Digital mammografi: Daha yeni bir teknik olup bilgisayar yardımıyla memedeki lezyonları daha net olarak saptayan bir metottur. Elli yaşından genç, yoğun meme dokusu olan perimenopozal kadınlarda daha faydalı bir yöntemdir. Bu teknik uygulandığından beri meme kanseri saptama oranında yaklaşık % 7'lik bir artış tesbit edilmiştir. -Meme ultrasonu: Özellikle 40 yaşın altında olan kadınlarda memedeki kistik ve solid lezyonları ayırt etmede kullanılır. Meme ultrasonu da bir tarama yöntemidir. Kompleks kistler, akustik gölgeler ve düzgün sınırı olmayan solid kitleler, şüpheli bulgular olarak değerlendirilmelidir. Meme dokusu yoğun olan kadınlarda, mammografi ile belirlenemeyen kitlelerin belirlenmesinde meme ultrasonu önemli olup, ince iğne aspirasyon biopsisi ve lezyondan eksizyonel biopsi alınması da ultrason gözetiminde yapılır. -Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRI): Meme kanseri saptanmasında mammografiden daha hassas, daha pahalı bir yöntemdir. Bu yöntemde radyasyon etkisi söz konusu olmadığı için gebelik sırasında bile rahatlıkla tercih edilebilir. Memenin İyi Huylu Hastalıkları Memenin selim hastalıklarında da en sık görülen bulgu hastanın eline bir kitle veya sertlik gelmesidir. Daha az görülen diğer yakınmalar, meme ağrısı, meme başı akıntısıdır. Bazı selim meme hastalıkları da hiçbir bulgu vermedikleri için kontrol mammografilerinde ortaya çıkabilir. Memenin en sık rastlanan selim hastalıkları; Fibrokistik değişiklikler, fibroadenom, intraduktal papillom, duktal ektazi, mastittir. Fibrokistik Değişmeler; Geçmiş yıllarda fibrokistik hastalık olarak adlandırılıyordu; ancak yakın zamanda daha değişik adlandırılmaya başlandı. Çünkü neredeyse her iki kadından birinde görüldüğü için, hastalık demek doğru olmazdı. Genel olarak doğurganlık çağındaki kadınlarda rastlanır. Bulgular; kistler, memede yoğunluk artışı, yer yer sert alanlar veya ele misket gibi nodüller gelmesi, ağrı ve hassasiyettir. Kistler, mensturasyon öncesi şişer ve ağrılı bir hal alır; çünkü, aylık hormonal değişikliklerden etkilenirler. Zaman zaman ele gelen bu kistlerin bazısı çok sert olur veya başka değişikliklere uğrayarak kanseri çağrıştırır. O takdirde iğne biopsisi veya yeterli olmazsa cerrahi biopsi yapmak gerekebilir. Ancak patolojik tetkik sonucu kanser olmadığı ortaya konabilir. Fibrokistik değişiklikler genel olarak selim karakterdedir. Ama bazı özel tipleri, örneğin epitelyal, hiperplazi veya atipik hiperplazi bileşenleri varsa, (patolojik değerlendirme sonucu anlaşılabilir) hastada kanser gelişme riski normal popülasyona oranla daha yüksektir ve hastanın dikkatli izlenmesi gerekir. Memelerdeki fibrokistik değişikliğin neden olduğu sıkıntıları her zaman dindirmek mümkün olamayabilir. Hastaların az bir kısmında, örneğin büyük bir kist varsa, bu kistin bir iğne ile boşaltılması sonucu yakınmalar tamamen geçer. Kahve, çay ve çikolata tüketiminin memelerdeki bu yakınmayı arttırdığı bazı hastalar tarafından gözlenmiştir. Yapılan bilimsel çalışmalarda, bu gıdalarla fibrokistlerin ilişkisi doğrulanamamıştır. Yine de bazı hekimler, fibrokistik değişikliklere bağlı ağrıları olan hastalarda bu yiyecek ve içecekleri kesmektedir. Faydası kişiden kişiye göre değişmektedir. Periyod sonu ve mensturasyon öncesi memelerdeki şişmeye bağlı yakınmalar arttığı için bazı hekimler hastanın tuz tüketimini kısıtlarlar. Hatta idrar söktürücü (diüretik) ilaçlar da kullanılmaktadır. Bu uygulamaların da bilimsel desteği kanıtlanamamıştır. Bu amaçla vitaminler kullanılmış ancak başarılı sonuçlar elde edilememiştir. Üstelik uzun süre yüksek doz vitamin alımının da yan etkileri vardır. Doğum kontrol haplarının kullanımında da bir yarar görülmemiştir. Hastalara sürekli sütyen kullanmaları önerilebilir. Tedavi edici bir özelliği olmasa da hastanın yakınmalarını azaltabilir. Hastanın şikayetlerini geçiren veya azaltan iki ilaç vardır: Bromokriptin ve Danazol. Her iki ilaçta hormon içermektedir. Ancak doktor kontrolünde uygulanabilir. Hem
pahalıdır hem de yan etkileri olan ilaçlardır. Gerçekten ihtiyacı olan hastalarda başarılı sonuçlar vermektedir. Fibroadenom: Genç yaşlarda daha çok yirmili veya otuzlu yaşlarda görülür. Bazı fibroadenomlar çok küçüktür ve ancak mikroskop altında görülebilir. Bunun yanında bazıları ise 5-10 cm büyüklüklere kadar varabilir. Genellikle yuvarlak hatlı, düzgün yüzeylidir ve çevre dokulardan kesin sınırlarla ayrılabilir. Bazı kadınlarda tek olurken bazı hastalarda birçok fibroadenom görülebilir. Tek memede olabileceği gibi her iki memede de aynı anda görülebilir. İğne biopsisi ile tanı koyma şansı vardır. Eğer büyümeye devam ederse veya memenin görünümünde deformite oluşturursa pek çok cerrah çıkartılmasını önermektedir. Bazen ileri yaşlarda veya menapoz sonrası bu tümörler hızla küçülüp kaybolabilirler. Eğer kanser değil de fibroadenom olduğundan emin isek, o takdirde cerrahi olarak çıkartılması şart değildir. Ancak, cerrahi olarak çıkartılmayan fibroadenomların da büyüyüp büyümedikleri açısından yakınen takip edilmesi gerekmektedir. Fibroadenom çıkartıldıktan sonra yeni bir fibroadenom oluşursa bunun anlamı eskisinin tekrar ettiği değil memenin yeni fibroadenomlar yapmakta olduğudur. İntaduktal Papillom: Papillomlar genel olarak meme başına yakın olan büyük süt kanallarını tutar. Hastanın yakınması kanlı meme başı akıntısıdır. Papillomlar bazı olgularda, meme başının uzağındaki nispeten küçük süt kanallarından da gelişebilir ve bu durumlarda epitelyal hiperplazi ile birlikte olur (kanser gelişme riski hafifçe yüksek). Meme başındaki akıntının mikroskopik tetkiki ile tanı konabilir ancak kesin tanı olmadığı için pekçok hekim bunu yeterli görmez. Hem tedavi hem de kesin tanı papillomun ve geliştiği hemen yakınındaki bölgenin çıkarılmasıdır. Meme areolasının (meme başının kenarındaki koyu renkli yuvarlak bölüm) hemen yanından yapılan küçük bir kesi ile çıkartılır ve histopatolojik tetkik sonucu kesin tanısı da konur. Duktal Ektazi: Daha çok 40 ve 50 yaş gruplarındaki kadınlarda görülür. Hastanın yakınması, yeşil-siyah renkli, koyu kıvamlı yapışkan bir sıvının meme başından gelmesidir. Meme başı ve hemen yakın çevresindeki dokular, kızarık ve ağrılı olabilir. Hiçbir tedavi yapılmadan da geçebilir veya antibiyotiklerle beraber sıcak kompres uygulaması gerekebilir. Eğer yakınmaler tekrar eder veya düzelmezse, areola kenarından açılıp, o bölgedeki süt kanalları çıkarılır. Mastit: Meme iltihabıdır. Genellikle çocuk emziren kadınlarda görülür. Meme başı çevresi dokularda oluşan çatlaklardan giren mikroorganizmaların süt kanalları içinde oluşturduğu enfeksiyondur. Antibiyotiklerle tedavi edilir. Bazı durumlarda, apse formuna dönüşebilir ki, bu durumda, cerrahi olarak apsenin içinin boşaltılması gerekir. Granulomatöz mastit: Otoimmun bir hastalıktır. Granulomlarla seyreden nonspesifik inflamatuar değişiklikler gözlenir. Klinikte rekürren inflamatuar kitleler ve sinüs formasyonu vardır. Kanser ayırt edilmelidir. Tedavisi cerrahi geniş eksizyon ve kortikosteroidlerdir. Meme Displazisi: 30 50 yaşlar arasında görülür. Bazı yakınmalarla birlikte de olabilir. En sık memede ağrıdır. Menopoz sonrası nadir görülür. Menopoz daki kadına H. Rx yapıldığında sıklığının artması östrojenin rolünü vurgular. Patolojik anatomik olarak; mikroskopik boyuttan, çapları birkaç cm ye varan kistler, apokrin metaplazi, adenozis, fibrozis, duktal hiperplazi, lobüler hiperplazi şekillerinde görülebilir. Displazilerinin sık rastlanılan tipi makrokistler olup, 30-32 yaşından sonra hemen her kadının memesinde rastlanabilen mikroskopik boyuttaki yapılardır. 40 yaş ve sonrasında birkaç cm büyüklükte ve birden fazla sayıda karşımıza çıkabilir. Menstüasyona birkaç gün kala sayılarının ve zaten var olanların boyutlarının artabilir ve menstüasyonun başlaması ile birlikte çoğu kaybolacak veya küçülecektir. Anack menopoza girmiş kadınlarda hemen hiç görülmemesi, HT (östrojen) alan kadınlarda ise tekrar ortaya çıkması hormonal etkiyi doğrulamaktadır. Kistlerin içinde berrak
veya bulanık sarı-yeşil, kahverengi bir sıvı bulunur. Mamografide, etrafında ince siyah bir bant olan düzgün kenarlı, yuvarlak kitle görünümü verirken, USde hiperekojen, düzgün kenarlı, homojen içyapıda, az çok yuvarlak olduğu saptanır. Bazen septalar içerir, bazen de içinde çökeltilere rastlanır. Kist duvarından lümene doğru gelişmiş papiller oluşumlara rastlanabilir. Kistlerin tedavisi, palpabl ise aspire edilmesinden ibarettir. Üç dört hafta sonrası, kist yeniden oluşmuşsa aspirasyon tekrarlanır, yine 3-4 hafta sonra yapılan kontrolde kist yenilenmişse eksize edilmesi gerekir. Aspirasyondan sonra kistin yerinde bir kitle oluşmuşsa, sıvının rengine bakılmaksızın Eksizyonel biyopsi uygulanır. Bunun dışında, sıvı beklemiş kan görümünde ise kist mutlaka eksize edilmelidir. MEME KANSERİ Major Risk Faktörleri 1-Yaş 2-Cinsiyet 3-Aile öyküsünde meme kanseri 4-Atipik hiperplazi 5-BRCA-1 ve BRCA-2 genlerinde mutasyon Minör risk Faktörleri 1-Menstrüal öykü 2-Doğum öyküsü 3-Günlük alkol alımı 4-Yağlı diyet Koruyucu faktörler 1-Emzirme 2- İlk çocuğun 30 yaş öncesinde doğması 3-Haftada 3 kez egzersiz yapma; Haftada 3 kez yapılan düzenli egzersiz, adipos dokuyu azaltmakta dolayısıyla endojen östrojen salınımı azaldığından risk %35-%40 oranında azaltmaktadır (13). Primer meme kanseri lezyonlarının kadranlara gore görülme oranı, üst dış kadranda %50, areola bölgesinde %18, üst iç kadranda %15, alt dış kadranda %11, alt iç kadranda ; %6 dır (12). MEME KANSERİNİN TIPLERI Meme kanseri, tümör ün köken aldığı asıl dokuya göre şu şekilde sınıflandırılır. 1-Lobüler Kanserler: Memenin lobüllerindeki epitel dokudan kaynaklanmaktadır. a- Noninvaziv (insitu) lobüler kanserler ( Lobüler karsinoma insitu) (LCIS): Başlangıçta lobül içinde sınırlı kalır. Belirti ve kitle oluşturmaz ve yavaş büyür. Bu nedenle yıllarca sessiz kalabilir Bu nedenlede tanı konulmayabilir. Biyopsi örneğnde tesadüfen tanınır. Sıklıkla çift taraflıdır. Vakaların %35 inde giderek invaziv hale gelir. Genellikle genç kadınlarda görülür. b- İnvaziv (infiltratif) lobüler kanserler: Nadir, (%5-10) görülür. Genellikle multisentrik (çok merkezli) olup bir veya iki memede bir çok alanda deride kalınlaşma görülebilir. Sıklıkla aksiller lenf nodu tutulumu vardır. 2-Ductal Kanserler: Meme kanallarındaki epitel dokudan kaynaklanmaktadırlar. a- Noninvaziv (insitu) ductal kanserler (Ductal karsinoma insitu) (DCIS):Lobüler karsinoma insitunun aksine belirgin büyüklüğe ulaşır ve kolaylıkla tanı konulabilir. Tedavi edilmezse invaziv ductal karsinomaya dönüşür. b-invaziv (infiltratif) ductal kanserler: En yaygın görülen meme kanseri tipidir. Tüm meme kanserlerinin %75 ini oluşturur. Prognozu diğer kanser tiplerinden daha kötüdür. Metastazlarını genellikle aksiller lenf nodlarına yaparlar. 3-Paget Hastalığı: Nadirdir olup %3 oranında görülür. Başlangıçta meme başında ve areolada yanma hissi, kaşınma, kabuklanma, ülserasyon vardır. Meme başı ve areolada egzamatöz
lezyonlar vardır. Geç evrede tümör invaziv hale gelir. Paget hastalığı, enfeksiyon olarak yanlış tanılanabilir. Paget hastalığının prognozu oldukça iyidir. 4-İnflamatuar (iltihabi) Kanserler: Meme kanserinin nadir tipi olup %1-2 oranında görülürler. Tümör yumşak ve ağrılır. Belirtileri diğer meme kanserlerinden farklıdır. Memede deide ödem, kızarıklık, sıcaklık, ve deride kalınlaşma bulguları verdır. Meme enfeksiyon görünümünde olduğundan enfeksiyon ile karıştırılabilir. Prognozu oldukça kötüdür. TNM SİSTEMİ T1: Tümör 2 cm veya daha küçük. T2: Tümör 2-5 cm. T3: Tümör 5 cm den büyük T4: Tümör boyutuna bakılmaksızın, şu bulgulardan en az bir tanesinin bulunması. Deri infiltrasyonu,ülserasyon, peau d orange, cilt ödemi,satellit deri nodülleri, pektoral kaslara veya göğüs duvarına fiksasyon,enflamatuar karsinoma N1: Koltuk altında fikse olmayan lenf nodu. N2a: Koltuk altında fikse lenf nodu N2b: Aksiller lenf nodu olmaksızın internal mamari lenf nodu N3a: Aksiller ve Subklavikular lenf nodu. N3b: Aksiller ve internal mamarıa lenf nodu N3c: Subraklavikular lenf nodu M1:Uzak metastaz EVRE I: T1, N0, M0 EVRE IIA: T0, N1, M0 T1, N1, M0 T2, N0, M0 EVRE II B: T2, N1, M0 T3, N0, M0 EVRE III A: T0, N2, M0 T1, N2, M0 T2, N2, M0 T3, N1, M0 T3, N2, M0 EVRE IIIB: T4, N0-2, M0 EVRE IIIC: T1-4, N3, M0 EVRE IV: T1-4, N1-3, M1
ERKEN EVRE EVRE I EVRE II İLERİ EVRE EVRE III EVRE IV LOKAL * CERRAHİ TEDAVİ * RADYOTERAPİ SİSTEMİK * KEMOTERAPİ * ENDOKRİN TEDAVİ