İMPLANT UYGULAMALARI ÖNCESİ ÜST ÇENE YETERSİZLİKLERİNİN TEDAVİSİNDE UYGULANAN GÜNCEL YÖNTEMLER

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı İMPLANT UYGULAMALARI ÖNCESİ ÜST ÇENE YETERSİZLİKLERİNİN TEDAVİSİNDE UYGULANAN GÜNCEL YÖNTEMLER BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Kaan Metin YILDIRIM Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. M. Cemal AKAY İZMİR-2014

İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2.DENTAL İMPLANTLAR... 2 3.SİNÜS LİFTİNG OPERASYONU... 4 3.1.İnternal Sinüs Lifting... 6 3.2.External Sinüs Lifting... 7 3.3.Antral Membran Balon Elevasyon Tekniği (AMBE)... 9 3.3.1.Cerrahi Prosedür... 10 3.3.2.PRF Uygulaması... 12 3.4.Summers tekniği... 13 4.ALVEOLER KEMİK OGMENTASYONU... 15 4.1.Box tekniği... 16 5.YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONU... 18 5.1.Materyal seçimi... 21 5.2.Otojen Blok Greft ve PTFE Uygulaması... 24 6.OTOJEN KEMİK GREFTLERİ... 27 7.DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİSİ... 32 7.1.Vertikal Alveoler Distraksiyon Osteogenezi... 36 7.1.1.Cerrahi Teknik... 36 7.2.Horizontal Alveoler Distraksiyon Osteogenezi... 38 7.2.1.Cerrahi Teknik... 39 7.2.2.Anatomik Bölgeler Açısından Endikasyon-Kontrendikasyon... 40 KAYNAKLAR... 42 ÖZGEÇMİŞ... 47

ÖNSÖZ Bu tezin hazırlanmasında bana yardımcı olan ve desteğini esirgemeyen değerli hocam, sayın Doç. Dr. Cemal AKAY a, sürekli yanımda olduğuna inandığım, güç aldığım anneme ve aileme, hayatı daha yaşanabilir hale getiren tüm arkadaşlarıma teşekkür eder saygılarımı sunarım. İzmir-2014 Stj. Diş Hekimi Kaan Metin YILDIRIM

1.GİRİŞ ve AMAÇ Günümüz diş hekimliğinde diş eksikliklerinin tedavisinde implantlar kullanımı gün geçtikçe daha yaygın hale gelmektedir. Hastaların dental implantlarla başarılı bir şekilde tedavi edilebilmelerinde pek çok faktör rol oynamaktadır. Uygun hasta seçimi, uygun boyutta ve tipde implant seçimi, uygun cerrahi yaklaşım uygun kalitede, şekilde ve hacimde kemik bulunması, bu faktörlerin en önemlileridir. İmplant endikasyonu için öncelikli olan dişsiz bölgedeki mevcut kullanılabilir kemik miktarıdır. Bu kemiğin yetersiz olduğu durumlarda ileri cerrahi tedavi tekniklerine ihtiyaç vardır (1,2). Alveol kemiğinin genişliği yetersiz veya konturları istendiği düzeyde olmadığı durumlarda değişik tedavi yöntemlerinden faydalanılabilir, küçük defektler kemiği ikiye ayırarak (splitting) veya yönlendirilmiş doku rejenerasyonu, allogreftler yada xenogreftler ile tedavi edilirken; büyük defektler iliak, tibia, skapula, kalvarya gibi ağız dışından, ya da ramus, simfiz, tüber gibi ağız içinden elde edilen inlay veya onlay greftleme teknikleriyle başarı ile tedavi edilir. Günümüzde defektlerin rekonstrüksiyonunda simfiz ve ramus bölgeleri primer verici bölgeler olarak kabul edilir (3). Sonuç olarak, implantolojinin ideal hedeflerini karşılamak için, sert ve yumuşak dokuların mevcut ideal miktar ve kalitede olması gerekmektedir. Bu tezin amacı da; üst çenede implant yerleştirilmesi için yeterli miktarda ve kalitede kemik bulunmadığında tedavi sırasında uygulayabileceğimiz güncel cerrahi yöntemlerin anlatılmasıdır.

2.DENTAL İMPLANTLAR İnsanoğlu yüzyıllardan beri fonksiyonel ve estetik nedenlerle kayıp dişlerin yerini doldurmak için çeşitli yöntemler geliştirmiştir. Bu yöntemlerden birisi de dişsiz boşlukların implant ile onarılmasıdır. İmplantlar kelime anlamı olarak tedavi ve fonksiyon amacı ile vücut içerisine ve canlı dokulara yerleştirilen cansız maddelerdir. Dental implantlar ise kemiğin içine, üzerine ya da mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır. Uygulanan implantlarda amaç implant ile canlı ve sağlıklı kemik dokusu arasında doğrudan yapısal ve fonksiyonel birleşmenin, yani osseointegrasyonun sağlanabilmesidir (4). Bir implantın başarılı sayılması için şu kriterlerin hepsini yerine getirmesi gerekir; Fonksiyonel (Çigneme ve konuşma) Psikolojik (Ağrı ve rahatsızlığın olmaması, olumlu estetik sonuç) Fizyolojik (osseointegrasyonun sağlanması ve devamlılığı, dokularda patolojik cevap oluşturmaması) (5). Sert ve yumuşak dokuların implant tedavisi için uygunluğu: İmplant tedavisi öncesi sert ve yumuşak dokuları dikkatlice incelenmeli, herhangi bir patoloji olup olmadığı saptanmalıdır. İmplant bölgesindeki anormal frenulumlar, kas yapışıklıkları, bu bölgede var olabilecek lezyonlar elimine edilmelidir. Eğer keratinize yumuşak doku yetersizse ve yeterli protez desteği oluşturamayacak ise o bölgede greft kullanılarak istenilen kalitede doku oluşturulmalıdır. Tedavi öncesi 2

hastanın kemik yüksekliği ve genişliği belirlenmelidir. Bu amaçla panoramik, bilgisayarlı tomografi, multiplanar radyografiler alınarak çeneler üç boyutlu olarak incelenebilir. İmplant uygulanacak bölgenin gerçek boyutlarının bilinmesi bizim açımızdan çok önemli olduğundan bu amaçla alınan ve magnifikasyon miktarı panoramik filme göre daha az olan bilgisayarlı tomografilerin yararı tartışılmazdır. Deneyimler implant tedavisi için anterior maksillada ve mandibulada en az 7 mm lik, posterior mandibulada da mandibuler kanalın üzerinde en az 10mm lik kemik yüksekliğinin olması gerektiğini göstermektedir. Minimal kemik genişliği de 6 mm olmalıdır. Kret yüksekliğinin ve genişliğinin yetersiz olduğu vakalarda alveolar distraksiyon uygulanarak istenilen özellikte kretler oluşturulabilmektedir (4,5). İmplant materyalinin gerekli özelliklere sahip olması: İmplantın yapısal özellikleri de başarıyı etkiler. Bu özellikler implantın dizaynı ve geometrisi, yapıldığı materyal, implantın çapı, uzunluğı, yüzey özelliği, dokularla olan biyouyumluluğu gibi faktörlerdir. İmplantın dizayn ve geometrisi implantın gerilmeye ve strese karşı olan direncini etkilemekte olup osseointegrasyonun sağlanmasında rol oynamaktadır. İmplant materyali olarak günümüzde genellikle saf titanyum tercih edilmektedir. Titanyum implantların dayanıklılıkları ve biyouyumlulukları iyi olmasına karşın pahalılıkları bir dezavantaj oluşturmaktadır (4). Şekil-1 Şekil-2 3

3.SİNÜS LİFTİNG OPERASYONU Maksilla posterior bölgede implant için gerekli olan vertikal mesafenin yeterli olmadığı durumlarda bu kemik mesafesini arttırmak amacıyla sinüs tabanının elevasyonu, yani yükseltilmesidir. Sinüs lifting operasyonları endikasyonları; 10mm den daha az alveolar rezidüel kemik yüksekliği 4mm den az alveolar rezidüel kemik genişliği Herhangi geçmiş bir patoloji olmaması Önemli bir sinüs hastalığı hikayesi olmaması Herhangi bir anatomik engel bulunmaması İmplantın yerleştirileceği alveol kemiğin yeterli konturlara sahip olması Sinüs lifting operasyonu genel kontrendikasyonları; Kontrol altında olmayan sistemik hastalık Baş boyun bölgesinde radyasyon uygulanması Sepsis Aşırı tütün kullanımı Psikolojik bozukluklar Ağır medikal hassasiyet Sinüs lifting operasyonu lokal kontrendikasyonlar Maksiler sinüs enfeksiyonları

İltihabi veya patolojik lezyonlar Kronik sinüzit Odontojen enfeksiyonlar Ağır alerjik rinit Yetersiz yükseklik ve genişlikteki kemik mesafesi ile birlikte atrofik alveolar kret varlığı Tüm cerrahi vakaların yaklaşık %20-30 kadarında membran perfore olur. Perforasyon riski cerrahın tecrübesine bağlı olsa da, prosedürü tamamıyla öğrenilmesinden sonra bile bu risk her 4-5 hastanın 1 tanesinde mevcuttur. Bu komplikasyonun önüne geçebilmek için Torella ve ark. 1988 yılında maksiller sinüse ulaşmak için yapılacak ostektomiyi, konvansiyonel bir periodontal ultrasonik cihazın aktif ucuyla ve cihazdan bağımsız steril serum fizyolojik irrigasyonu yaparak uygulamışlardır. Tekniğin, komplikasyon riskini azalttığını ancak güvenliğinin ve diğer tekniklere göre üstünlüğünün uzun dönem çalışma sonuçları ile belirlenmesinin uygun olacağını rapor etmişlerdir. Sonraki yıllarda Vercelotti ve ark. Sinüs membranı yükseltilmesinde piezoelektrik kemik pencere osteotomisini, yeni ve basitleştirici bir teknik olarak yayımlamışlardır. Piezoelektrik cihazı ile kemik pencere osteotomisi ve sinüs membran elevasyonu uyguladıkları 21 hastanın sadece 1 tanesinde sinüs membranı perfore olduğunu ve başarı oranının %95 olduğunu rapor etmişlerdir. Bu, ileri implant cerrahisinde uygulanan tüm sinüs yükseltme tekniklerinden daha büyük bir başarı oranıdır. Piezoelektrik elevatörlerin, anatomik olarak en kompleks vakalarda bile sinüsün iç duvarlarında çalışmak üzere özel olarak tasarlanmış uçlar ve piezoelektrik kavitasyon etkisine maruz kalan fizyolojik solüsyonun oluşturduğu hidropnömatik basınç sayesinde sinüs membranını yükseltilmesinde perforasyon riskini artırmaksızın güvenle kullanılabileceğini 5

bildirmişlerdir. Yazarlar, piezoelektrik cerrahi tekniğinin sinüs membranının yükseltilmesi sırasında sinüs membranının perfore olma riskini azaltması, osteotomi sırasında daha iyi bir görüş sağlaması, dönel cihazlarla yapılan osteotomilerden daha ince, hassas ve koruyucu kesiler sağlamasını tekniğin en büyük avanyajları olduğunu bildirmişlerdir (33). Şekil-3 3.1. İnternal Sinüs Lifting Alveol kemik mesafesinin uygulanacak olan implantın primer satabilitesini koruyabileceği düzeyde 8-10 mm yüksekliğe sahip hastalarda uygulanan bir tekniktir. Keratinize dokuyu korumaya özen gösterecek şekilde tam kalınlıklı flep kaldırılır. Kaldırılan flep bukkal mukozaya dikilerek sabitlenir ve bu şekilde iyi bir görüş alanı sağlanır. Sinüs tabanından 1-2 mm aşagıda olacak şekilde implant osteotomisi yapılır. Hazırlanan kemik ya da allojenik materyal osteotomi yapılan bölgeye yerleştirilir. Daha önce boyutlarının belirlendiği implant uygun derinlikte, liksasyon yapmayacak şekilde buraya yerleştirilir. Yerleştirilen implant sinüs membranını yukarı doğru 6

itmelidir. Operasyon sahası primer olarak kapatılır ve postoperatif bakım için hasta bilgilendirilir. Gerekirse farmakolojik destek verilebilir. Şekil-4 3.2. External Sinüs Lifting Alveol kemik yüksekliğinin implant yapımına olanak tanımadığı alveol kemik yüksekliğinin 5-8 mm olduğu vakalarda uygulanan bir tekniktir. Kret tepesinden başlayarak bukkale ve tübere dogru N.infraorbitalise dikkat ederek internal sinüs liftingde olduğu gibi tam kalınlıklı flep kaldırılır. Rond frezle ve fissür frezle mümkün olduğunca koronalden başlayarak 45 derecelik açıyla ilerlenir ve osteotominin sınırları belirlenir. Mutlaka irrigasyon altında çalışılmalıdır. Renk değişikliğinin gözlenmesi sinüs membranına yaklaşıldığının işaretidir ve bu noktada osteotomiye son verilmelidir. Sinüs membranına ulaşıldığında operasyon için özel olan küretler kullanılarak sinüs membranı ekarte edilir ve elevasyonu sağlanır. Bu bölgede oluşan boşluğa greft materyali yerleştirilir ve iyice kondanse edilir. Primer kapatma sağlanarak operasyona son verilir. İnternal teknikte olduğu 7

gibi hasta postoperatif bakım için bilgilendirilir ve gerekirse farmakolojik destek verilir (12). Şekil-5 Şekil-6 Şekil-7 8

3.3.Antral Membran Balon Elevasyonu Tekniği (AMBE) Dişsiz üst çenenin arka kısmı implant cerrahisinde güçlükler çıkarır. Dişler kaybedildikten sonra kemik genişliğinde ve yüksekliğinde azalma meydana gelir. Dişsiz bölge atrofiyi sürdürdükçe kemiğin yoğunluğunda da bir kayıp ve antral pnömatizasyonda artış devam eder. Maksilla öncelikle trabeküler veya ince kortikal tabakaların çevrelediği süngerimsi kemiktir. Ayrıca posterior maksilla ağız ortamında yoğunluğu en az olan tip 4 kemik içerir. Bazı durumlarda alveol kemik yüksekliği 2 mm yüksek veya daha kısa olabilir. Kişi bir miktar kemiğe sahip olsa bile meydana gelen endooseöz kemik içine yerleştirilmiş kısa implantlar, yetersiz sabitlemeye, osseointegrasyon problemlerine ve elverişsiz kron-kök orantısına yol açabilir. İmplantın başarılı şekilde dengelenmesinde ve entegre edilmesinde asgari 10 mm lik bir yükseklik gerektiği belirtilmektedir. Antral membran balon yükseltme (AMBE) tekniği sinüs membranını asgari travmayla kaldırır ve ulaşılması zor olan alanlarda özellikle faydalıdır. Dişler destek gereken dişsiz alana bitişik olduğunda gayet yararlıdır. AMBE tekniği sınırlı bir insizyon, küçük çaplı mukoperiosteal lambo ve küçük bir pencere ile gerçekleştirilir. Membran, komşu dişlerin kökleri etrafında keskin bölgelerden kaçınarak sinüs boşlugunun orta duvarına yükseltilir. Dolayısıyla, geleneksel prosedürle karşılaştırıldığında mordibite, kank kaybı, ameliyat süresi ve ameliyat sonrası ağrı ve komplikasyonlar azalır. Sinüs lifting operasyonu önceden kestirilebilir ve genellikle teknik açıdan zahmetli değildir. Bununla beraber, dişler dişsiz alana bitişik olduğunda daha zor bir cerrahi tekniktir. Tamamen dişsiz posterior maksillada çok daha az sorun çıkarır. Burada anlatılan balon operasyonu ve greft prosedürü ciddi biçimde atrofik alveol kemiği desteklemede kullanılabilir ve 9

trefin frezler ve osteotomlar kullanan krestal tepe yaklaşımında olduğu gibi ulaşılabilir alveolar kret yüksekliğine bağlı değildir. Summers tekniği kullanılırken antral boşlukta hiçbir lateral osteotomi gerekmez. İstiflenmiş kemiği tepeden membranın altına iterken osteotomileri hem genişletmede hem de derinleştirmede kullanılan birçik iç bükey uçlu, sivri osteotomlar kullanır. Bu, yükseltilmiş ancak bozulmamış sinüs membranının altında 2-3 mm kemik yüksekliği ekleyen yeşil agaç kırık metodu na benzemez. Yakın zamanda yayımlanmış bir trephine bone-core sinüs kaldırma grefti 5-10 mm den otojen kemik greftine izin veren bir tekniktir (6,7). Şekil-8 3.3.1.Cerrahi prosedür Local anestezi tüber anestezisi ve palatinal infiltratif anestezi ile elde edilir. Bir midkrestal insizyon yapılarak dişsiz alanın uzunluğu arttırılır. Eğer yapışık keratinize dişeti darsa insizyon damak tarafına yapılır. Krestal insizyonun ön sınırında dikey, geniş-tabanlı, rahatlatıcı bir insizyon kullanılır. Ensizyon öne doğru açı yapmalı ve vestibüle doğru uzatılmalıdır. Kaldırılan tam kalınlıkta mukoperiosteal flep mevcut 10

dişlerin etrafında yükseltilir ve rahatlatıcı periostal kesiler yapılır böylece dokulardaki gerginlik önlenir. Panoramik röntgende sinüsün pozisyonu saptanır. Çoğu zaman sinüsün ön yan duvarı yumurta kabuğu inceliğinde bukkal kemikten görülebilir. Şayey bukkal kemik kalınsa sinüsün damak tarafından transilüminasyonu sinüsün ana hattının tanımlanmasına yardımcı olur. Lateral pencere osteotomisi bolca serum fizyolojik altında gerçekleştirilir. 5 mm trefine veya 8 mm çaplı yuvarlak bir elmas iyi iş görür. Sinüs membranı bu gerekli ilk adım sırasında korunmalıdır. Meydana gelen kemik penceresi alttaki sinüs membranı ile birlikte içeri doğru nazikçe bastırılır. Membranı sinüs tabanından kaldırmak için farklı genişlikte özel açılı küretler kullanılır. Bu disseksiyon sinüsün orta duvarına kadar ilerlemelidir. Bu durumda lateks malzemeden yapılmış bir balon kullanılır. Yerleştirilmeden önce balonun sağlamlığını kontrol etmek üzere, 3-4 ml steril tuz ile şişirilmesi gerekir. Daha sonra boşaltılır ve yan ve orta duvarlar arasında sinüs duvarının ortasına karşı yerleştirilir. Balon 2-4 ml steril tuzla nazikçe şişirilir ve genleştikçe membran yükseltilir. Bu teknik kolay yırtılabilen ince sinüs membranını korur. Bu prosedür, sinüsün orta duvarıyla ve anteropsterior yönden membran ve köklerle sınırlanan bir antral boşlukla sonuçlanır. Daha sonra balon söndürülür ve çıkarılır. Rezorbe olabilen bir kollajen membran plateletçe zengin plazmayla (PRP) ıslatılır ve kaldırılmış sinüs membranının altına yerleştirilir. Şişen balonun meydana getirdiği boşluk, Orthoblast 2 veya C-Graft gibi PRP ile karıştırılmış uygun bir xenogreft veya allogreft karışımıyla greftlenir. Greft antral boşluğa yatırılır ve gevşekçe sıkıştırılır. Membranın yırtılmaması için ve çok gerekli olan anjiyogenesisin kısıtlanmaması için kemik grefti aşırı basınçla yerleştirilmemelidir. Kemik greftlerinin üzerine ikinci bir yönlendirilmiş kemik yenileyici membran 11

uygulanır, PRP veya sulu antibiyotikle nemlendirilir ve yan duvarın penceresi üzerine yerleştirilir. Mukoperiosteal flep yerine yerleştirilir ve ipek sütur materyali ile dikilir (6,7). 3.3.2.PRF Uygulaması PRF (trombositten zengin fibrin) 2001 yılından itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Hazırlama tekniği ilk olarak Fransa da Choukroun ve arkadaşları tarafından spesifik olarak oral ve maksillofasiyal cerrahide kullanılmak üzere geliştirilmiştir. PRF hazırlama tekniği, hastadan alınan venöz kanın santrifuj edilerek trombositlerin ve büyüme faktörlerinin fibrin matriksi içerisinde toplanması esasına dayanmaktadır. PRF doğal fibrin kaynaklı bir biyomateryaldir. Yerleştirildiği bölgede mikrovaskülarizasyon ve epitelyum hücre göçünü sağlar. Bu sayede açık yaralarda yara iyileşmesini hızlandırır. Ayrıca lökosit içerir ve lökositlerin göçünü yönlendirir. PRF nin bu özelliği enfekte yaralarda kullanılmasını sağlar. Kemik greftleri ile birlikte kullanıldığında içerdiği büyüme faktörleri sayesinde daha hızlı ve iyi iyileşme sağlanır. Sinüs membranı perforasyonlarının onarılmasında membran özelliğinden faydalanılabilir. PRF ve PRP arasındaki en önemli fark jel oluşturma şekilleri arasındaki farktır. PRP de sığır kaynaklı trombin ve kalsiyum klorid bulunması polimerizasyon fibrin matriksin mekanik ve biyolojik özelliklerini etkiler. PRF polimerizasyonu ise doğal yolla olmaktadır. Bu nedenle PRF deki trombin seviyesi normal değerlerdedir. PRF nin hazırlanması yeni bir teknik olduğu için oral implantolojide yapılan çalışma sayısı oldukça azdır (34,35). 12

3.4. Summers Tekniği Sinüs tabanı elevasyonu osteotomisi (OSFE) olarak da adlandırılır. Tip 4 kemik yapısına sahip hastalar için elverişlidir. Eğer mümkünse OSFE tekniğinde hiç frezleme yapılmaz. Yöntemin amacı, bölgedeki tüm kemiği korumak selektif olarak yukarıya doğru kemiğin yerini değiştirmektir. Böylece sinüs tabanı yukarıya kaldırılmış olur. Bu selektif yer değiştirmektir böylece sinüs tabanı yukarıya kaldırılmş olur. Bu selektif yer değiştirmede ilk defa Summers tarafından tanıtılan ve kullanılan osteotom seti veya günümüzdeki implant sistemlerine ait bir osteotom seti kullanılmaktadır. İmplantların ölçülerinde uygun osteotomların kullanılmasına dikkat edilmelidir. OSFE tekniğinde, yukarıya doğru sıkıştırılmış kemik kütlesi sinüs tabanını kaldırır. Orijinal sinüs maxillaris sınırlarının ötesine, osteotomların giriş yapmaması gerekir. Bu teknikte, Schnederian membranının küret veya başka bir aletle diseksiyonu yoktur, sadece kullanılan aletler osteotomlardır. OSFE tekniğinin amacı, sinüs maksillaris tabanını eleve ederek tabanda biriken kemik kütlesinin eleve edilen bölgeyi doldurmasıdır. Osteotomlarla Scheneiderian membranı arasında direkt temas olmamalıdır. Sıkıştırılmış kemik kütlesi, aletler ve membran arasında devamlılığını koruyan bir tabaka olarak bulunmalıdır. OSFE sırasında eğer frezleme de yapılıyorsa, frezleme ile elde edilen kemik parçaları da sinüs tabanı kaldırmaya başlamadan önce mutlaka ilave edilmelidir (8,9). Kullanılan diğer teknik kemik ilave edilmiş sinüs tabanı elevasyonu metodudur (BAOSFE). Bu teknikte OSFE tekniğine ilaveten otojen kemik veya biomateryal kullanılır. İlave edilmiş kemik kütlesi, sinüs tabanı ve Schneiderian membranının elevasyonunu kolaylaştırmaktır. İlave edilmiş otojen kemik veya biomateryal sinüs maksillaris tabanını yukarı kaldırmada daha etkili bir hidrolik tampon gibi davranır. 13

BAOSFE tekniği ile Scheiderian membranında büyük perforasyon meydana gelmesi nadiren gözlenir. Sinüs elevasyonunda 4-5 mm kazanılır. BAOSFE tekniğinde, kemik ilavesi tek defada değil artan miktarlar halinde bölüm bölüm yapılmalıdır. Sinüs tabanını osteotomla itmeden önce 3 mm kadar greftin implant kavitesi içinde olması gerekmektedir. Sinüs tabanını membranı yukarı iten direkt olarak osteotomlar değil grefttir. Dolayısıyla bu metodda da osteotom orijinal sinüs maksillaris tabanını geçmez. Bu yüzden Schneiderian membranına travma minimumdur. OSFE ve BAOSFE metodları açık sinüs lifting operasyonlarını reddeden hastalar için sinüs maksillaris altında minimum 6 mm kemik yükseklikleri varsa güvenli ve daha az invazif tekniklerdir. Bu yöntemlerin hastalara sağladığı bir diğer avantaj da kret genişletme osteotomisinin (REO) oluşmasıdır. Bu da dar kretlerde, kretin genişlemesini sağlamaktadır. Diğer bir avantajı da osteotomi uygulaması sırasında ısı açığa çıkarmasıdır. Osteotomlarla kemiğin yeri değiştirilerek yüksek kalitede kemik elde etme avantajı vardır (10,11). Şekil-9 14

4.ALVEOLER KEMİK OGMENTASYONU Alveoler kemik ogmentasyonu; greft veya biyomateryallerle rezidüel kretin yüksekliğini veya genişliğini arttırmak/korumak için veya defektlerin tamiri için yapılan girişimleri kapsar. Bu teknikler çekim sonrası kretin korunması, onley otojen kemik blok greftlemeyi, distraksiyon osteogenezisi ve kret genişletilmesi tekniklerini içerir. Ogmentasyon cerrahisi sonrası kemik iyileşmesi ve greftin birleşmesi; osteogenezis, osteoklastik rezorpsiyon, osteoindüksiyon, osteokonduksiyon gerektiren olayları içerir. Osteogenezis genel anlamda osteoblastlar tarafından gerçekleştirilen kemiğin yeni kemik üreterek kendini rejenere edebilmesini tarif eder. Osteoklastik rezorpsiyon osteoklastlar tarafından kemik matriksinden kemik mineralini uzaklaştırır. Osteoindüksiyon, osteoprogenitor mezenşimal hücrelerin çevreleyen kemikten içeriye alınmasıyla yeni kemik formasyonunun stimulasyonudur. Kemik grefti büyümekte olan damarlar, perivasküler doku ve osteokonduksiyon karakteristiği gösteren konak kemikten mezenşimal hücreler için iskelet görevi görür. Bu iskelet eski kemik trabeküllerinin resorpsiyonu ve yeni kemik formasyonuyla kemik greftin zamanla aşamalı olarak yerleşmesine izin verir. Ogmentasyon tipinin gereksinimleri, gerekli greft materyali miktarı, fiyat ve hastanın medikal durumu ve istekleri greft materyal seçiminde rol oynar (13).

Şekil-10 4.1.Box Tekniği Kaybolan kemik dokusunun yeniden oluşturulabilmesi için birtakım augmentasyon yöntemleri kullanılır. Fakat bu yöntemlerin başarısı, hastaya ve rezorpsiyonun olduğu bölgeye; hatta şekline göre değişiklik gösterir. Bu tekniklerde insan veya hayvan kaynaklı kemikler kullanılır. Bu kemikler, özel tekniklerle laboratuar ortamında insan kemik dokusuna uygun hale getirilir. Rezorpsiyon bölgesine ileri cerrahi yöntemlerle yerleştirilir. Bunun sonucunda kayıp olan çene kemiğinde yapılanma gözlenir. Buna box tekniği denir. Box tekniğinde, kaybolan kemik dokusunun üç boyutlu olarak yeniden yapılanması amaçlanır. Dişlerini yıllar önce kaybetmiş ve çene kemiği rezorbe olduğu için protez kullanamayan kişilerde tekrar sabit protez imkanı sunar. Yöntem daha önce beyin cerrahisi ve plastik cerrahide de kullanılmıştır. 16

Operasyon sırasında rezorbe olabilen, biyouyumlu poliaktik asit plakaları özel bir yöntemle çene kemiğine yerleştirilir. Daha sonra kemik greftleriyle doldurulur ve iyileşmeye bırakılır. Uygulama üzerinden 6-8 ay geçtikten sonra sağlıklı kemik dokusu elde edilir. Box tekniğini diğer ogmentasyon yöntemlerinden üstün kılan, otojen kemik greftine ihtiyaç duyulmaksızın 3 boyutlu kemik onarımı sağlamasıdır. Box tekniğinde; Kaybedilen kemik dokusunu mükemmel şekilde onarılır. Donör bölgeye ihtiyaç duyulmaksızın işlem gerçekleştirilir. Üç boyutlu kemik iyileşmesi sağlanır. Çeneye implant yerleştirilmesi işlemi daha kolaydır. Kemiğin orijinal şekline uygun iyileşme gözlenir. Hem fonksiyonel hem de estetik açıdan kazanım sağlanır. Şekil-11 17

5.YÖNLENDİRİLMİŞ KEMİK REJENERASYONU Kemik defektlerinin iyileşme sürecinde bağ dokusu ve kemik dokusunun farklı rejenerasyon döngüsü ile, çevre dokulardan gelen fibröz doku daha hızlı rejenere olarak kavite içine yerleşebilir, osteogenezisi bozarak kemik formasyonunu engelleyebilir. Fibröz iyileşme sonucu kemiğin devamlılığı ve fonksiyonu sağlanamaz ve sonuç olarak yeni bir rekonstrüktif cerrahi gereksinim ortaya çıkabilir (14). Kemik defektlerinin iyileşmesine yardımcı olmak üzere geliştirilmiş çeşitli greft materyallerine rağmen, iskeletsel bir defektin rekonstrüksiyonunda asıl amaçlanan kavitenin doğal kemik dokusu ile rejenerasyonudur. Bu doğrultuda yapılan çalışmalar sonucunda yönlendirilmiş doku rejenerasyonu (YDR) prensiplerine dayandırılan bir yöntem geliştirilmiştir. Yönlendirilmiş kemik rejenerasyonu (YKR) diye adlandırılan bu yöntem de, kemik defektinin içine yumuşak bağ dokusu hücrelerinin geçişini engelleyerek, sadece osteojenik kapasiteli hücrelerin geçişine izin veren fiziksel bir bariyer yerleştirilmesi ile periosttan gelen genç osteojenik hücrelerin ortamda çoğalmasının sağlanabileceği bildirilmektedir. Böylece ortamdaki osteoblastların kemiği restore etmesi ile orijinal fonksiyonel bütünlüğün de oluşturulabileceği vurgulanmaktadır (40). YKR de istenilen sonuçların elde edilmesi için beş faktörün olması gerektiği ileri sürülmektedir. Bunlar sırası ile; uygun membran kullanımı, primer yumuşak doku iyileşmesinin sağlanması, membranın korumasında olan boşluğun

oluşturulması ve devam ettirilmesi, membranın çevre kemiğe adaptasyonu ile stabilizasyonu ve uzun bir iyileşme periyodudur (Hermann JS, Buser D. Guided bone regeneration for dental implants. Curr Opin Periodontol 1996;3;168-177). YKR nin başarısında etkili olan bu faktörlerin sağlanabilmesi için yapılan deneysel ve klinik çalışmalarda çok sayıda membran materyali kullanılmıştır. Bunlar rezorbe olabilen ve olmayan bariyer membranlar olarak 2 ye ayrılmaktadır. Rezorbe olmayan bariyer membranlar; politetrafloretilen (PTFE), mikrotitanyum meş ve titanyum folyo membranlardır. PTFE ler; genişletilmiş (e-ptfe) ve titanyum ile güçlendirilmiş (Gore-Tex) olarak 2 ye ayrılır. Rezorbe olabilen membranlar; poliglikolik asit, poliortoester, poliüretan, polihidroksibütirat, kalsiyum sülfat, kollagen, dondurulmuş-kurutulmuş faysa lata ve dondurulmuş-kurutulmuş dura mater membranlardır (15). İdeal bir membranın, çevre dokudan gelen bağ dokusu hücrelerinin geçişini ve çoğalmasını engelleyecek biyolojik uyumluluk, doku entegrasyonunu sağlayabilmek, bariyer ve kemik dokusu arasında boşluk oluşturabilmek, kolay klinik uygulanabilirlik gibi özellikleri taşıması gerektiği belirtilmektedir. İlk başarılı YKR lerinin yapıldığı rezorbe olmayan membranların tüm bu istenilen özellikleri karşılayabileceği bildirilmektedir. Fakat uzun süre vücutta bırakılabilecek özellikte olan rezorbe olmayan membranların ekspoze olma oranlarının daha fazla olması ve çıkarılmaları için ikinci bir cerrahi işlem gerektirmeleri, operasyon sonrasında oluşabilecek enfeksiyon ve kemik rejenerasyonunun bozulması gibi olasılıkları da barındırdığı belirtilmektedir. Bu olumsuzluklar göz önünde bulundurulduğunda polilaktik asit, poliglikolik asit ve kollagen yapıda rezorbe olabilen birçok membranın tercih edilebileceği ileri sürülmektedir (14). Rezorbe olabilen diğer membranlarla ikinci bir operasyon gerektirmemeleri 19

açısından ortak özellikler taşıyan kollagen membranların, temel bağ dokusu komponenti olan kollagen yapıdan dolayı benzersiz özellikler kazandığı ifade edilmektedir. Hemostatik bir ajan olan kollagen trombosit ataşmanını ve fibrin bağlantısını stimüle etmektedir. Oluşan pıhtının stabilizasyonu ve matürasyonunu artırarak iyileşme ve rejenerasyonu hızlandırmaktadır. Fibroblastlara karşı kemotaktik özelliklere sahiptir ve hücre migrasyonunu artırmaktadır. Böylece yaraların çabuk iyileşmesini ve greftin açığa çıkmasını engellediği belirtilmektedir. Ayrıca yarı geçirgen olan, doğal enzimatik degredasyon gösteren ve düşük antijeniteye sahip olan kollagen membranlar kolaylıkla manüple edilebilmektedirler. Başta Dahlin ve ark., Linde ve ark., Nyman ve Becker olmak üzere bir çok araştırmacı yapmış oldukları deneysel çalışmalarda YDR tekniğine uygun membran kullanımı ile kemik kavitesinin çok daha iyileştiğini ve oluşan kemiğin kalite ve kantitesinin membran kullanılmayan gruba oranla çok daha üstün olduğunu göstermişlerdir (14). Kemik rejenerasyonunun tam olarak sağlanabilmesi için gerekli süre konusunda bir çok farklı görüş bulunmaktadır. Iglhaut ve ark. cerrahiden sonra 2-7 günlük sürede hücre migrasyonunun arttığını ve artan mitotik aktivite ile üçüncü haftanın sonuna kadar bu olayın devam ettiğini ileri sürmektedirler. Araştırmacılara göre, rejenerasyon için gerekli hücreler 3-4 haftada defekt bölgesine implante olurlar ve kullanılan membranın bu dönem içerisinde selektif hücre populasyonuna izin verecek şekilde bütünlüğünü koruması gerekmektedir (16). Lim ve ark. na göre, kemik rejenerasyonunda 5 haftalık periyod oldukça önem taşımaktadır ve bu süre içerisinde membran varlığını sürdürmelidir. Eğer membran daha erken rezorpsiyona başlarsa, artan rezorpsiyon ile genişleyen retikulasyondan geçen bağ dokusunun kemik formasyonunu engelleyeceğini ve kemik kalitesinde 20

değişikliklerin olabileceğini belirtmişlerdir. Bununla beraber Kişnişçi ve ark. ise, apikal rezeksiyon sonrası oluşan 5-10 mm lik kemik defektlerin tamirinde YDR prensiplerine uygun olarak teflon bariyer membran kulanıp, 1 ay sonra teflon membranı çıkararak 3 ay boyunca kavitelerdeki kemik gelişimini radyolojik olarak değerlendirdikleri çalışmalarında, kemik iyileşmesi için dört haftalık sürenin yeterli olduğunu göstermişlerdir. Linde ve ark. da membran altındaki alanları değerlendirdikleri çalışmalarında, kemik rejenerasyonunun düzenlenmesi için gerekli osteogenezisin başlamasının yaklaşık 2 hafta sürdüğünü ve bunun tamamen kemik ile yapılandırmayı sağladığını belirtmişlerdir (14). Mundel ve ark, tavşanların zigomatik arklarında oluşturdukları 5 mm çaplı kollagen membranla kapatılmış defektlerdeki yeni kemik oluşumunun 2. Haftadan itibaren görülmeye başlandığını ve 4. haftada kemik iyileşmesinin tamamlandığını, kavite içinde herhangi bir fibröz doku varlığına rastlanmadığını, kontrol defektlerinde ise, fibröz doku iyileşmesi olduğunu bildirmişleridir (17). Şekil-12 Şekil-13 5.1.Materyal seçimi Materyal seçiminin ayrıca kemik ogmentasyonunun sonuçlarını etkilediği 21

gösterilmiştir. Absorbe olan membranların kemik partikülleri ile kombinasyonun kullanımı, kemik greftiyle birlikte rezorbe olmayan membran kullanımına benzer rejeneratif sonuçlar göstermiştir. Sığır kollagen membranlar (BME), insan ve hayvan çalışmalarında başarılı bariyer fonksiyonu göstermiştir. Erken doku integrasyonunda azaltılan mikrohareketlilik ve enfeksiyon, PDL hücreleri ve osteoblastlar için kemotaktik fonksiyonu, erken yara stabilizasyonu, hemostatik özellikleri ve membranın kaldırılması için 2. cerrahi ihtiyacının olmaması gibi birçok avantajları gösterilmiştir. Yinede kısa süreli yapısı ve kollegenolitik enzimlere karşı yetersiz dirence sahip olması nedeniyle, sitrik asid/formaldehitle işlem görmüş BME bariyer fonksiyonunu 16-18 haftaya uzatmak için önerilmiştir (18). Literatürler membranın açığa çıkmasının implant ile aynı zamanda YDR uygulandığı zaman %40-60 oranında meydana gelebileceğini göstermiştir. Membran veya implantın açığa çıkmasın nedeniyle oluşan yaranın erken açılması kemik rejenerasyonunu %80 den fazla oranda tehlikeye sokabilir. Membranların zamanından önce açığa çıkmaları membranların erken kaybına, absorbe olan membranların bakteriyal kollagenaz tarafından erken bozulmasına, sonrasında kemik greftinin kaybına, greft ve alıcı bölge arasındaki devamsızlığa ve flebin büzülmesine neden olur. Son zamanlarda aselluler dermal matrix (ADM), bioabsorbe olan insan deri allogrefti şu avantajları sağladığı için GBR için bariyer membran olarak popülarite kazanmıştır: 1) biyouyumlu ve güvenli bir materyal olması, 2) primer kapanmanın sorun olmaması, 3) ekspoze olduğunda enfeksiyon oluşmaması, 22

4) otogreft gibi rol aldığı için estetik olması, 5) otogreft gibi konak doku ile birleştiği için gingival kalınlığı artırması, 6) 2 aydan daha uzun süreli, yeterli bariyer fonksiyonu sağlaması. ADM soketin korunmasında ve implant yerleştirilmesinin hemen ardından minör defektlerin rekonstruksiyonunda yüksek başarı göstermiştir. Yinede hayvan klinik deneyleri GBR membranı olarak etkisini gösterememektedir (18). Park, Lee ve ark. (2007) boşluk oluşturmayan bukkal dehiscence defektlerin ogmentasyonunda sandwich kemik ogmentasyonu (SBA) tekniği ile 2 absorbe olabilen membranın (ADM ve BME) etkilerini araştırmışlardır. Defektleri; sığır kollagen membran grup (BME), acelluler dermal matrix (ADM) ve membran sız grup olarak 3 e ayırmışlardır. Başlangıçtaki ölçümler ve 6 aylık re-entry; defekt yüksekliğini (DH), defekt genişliğini (DW) ve horizontal defekt derinliğini (HDD) içermiştir (Şekil 3-4). Başlangıç DH üç grup için anlamlı derecede farklı olmamıştır. Ortalama % DH azalması 6. ayda gruplar arasında önemli farklılık olmamıştır. Ortalama horizontal kemik kazancı membran grubu için, kontrol grubuna göre (1mm), önemli derecede fazla (1,7 mm ADM için, 1,6 mm BME için) olmuştur. Sonuç olarak, membran kullanımıyla birlikte veya olmadan, SBA tekniği bu çalışmada yönlendirilmiş kemik regenerasyonunda tahmin edilebilir sonuçlar göstermiştir. Tüm absorbe olabilen membranla tedavi edilen gruplar ve membransız grup benzer büyüklükte DH sağlamıştır. Membranın başlıca etkisinin bariyersiz bölgelere göre kemik kalınlığında daha büyük kazanç sağlamak olduğunu göstermişlerdir (18). 23

5.2.Otojen Blok Greft ve PTFE Uygulaması Otojen blok greftleri ve bioinert genişletilmiş polytetrafloretilen membran (eptfe) ile birlikte horizontal kret ogmentasyonu iyi klinik sonuçlarla belgelenmiştir. Diğer taraftan, eptfe membran kullanımı ile greft rezorpsiyonunun azaltılabileceği bölgelerde, korunmamış onley blok grefti kullanımının yüzey rezorbsiyonuna neden olabileceği birçok deneysel ve klinik çalışmalarda gösterilmiştir. Yinede eptfe membran kullanımının bazı dezavantajları vardır. Hidrofobik membran elde edilmesi ve fiksasyonu zordur, insizyon ve flep uygulaması çaba gerektirir ve membranın ekspose olması ve bölgenin enfeksiyonunu takiben yaranın açılması riski taşır. Bu yüzden klinisyenler ve araştırmacılar 1990 ların ortalarında alternatif bariyer membranlar aramaya başlamışlardır. Bugün deneysel ve klinik 10 yıllık deneyimden sonra absorbe olabilen membranların uygulanması, özellikle kollagen membranlar, bu problemlerin üstesinden gelmiştir. Yinede bariyer fonksiyonu ve resorbe olabilen membranların yaşam süresi, bariyer fonksiyonunu birkaç haftayla sınırlamak suretiyle çeşitlilik gösterebilir (19). Buna karşılık inorganik sığır kemik minerali (ABBM), kemik defekti içine yerleştirildikten veya onley greft olarak kullanıldıktan sonra resorpsiyona direnç göstermiştir. Bu yüzden bu kemik mineralinin, sınırlandırılmış bariyer fonksiyonu olan kollagen membran ve otojen kemik grefti ile kombine edilerek kullanılması uygun gözükmektedir (19). Arx ve Buser (2006), ABBM ve absorbe olan kollagen membranla örtülü otojen kemik grefti kullanarak yaptıkları horizontal kret ogmentasyonun sonuçlarını analiz etmek için 42 hastayla klinik çalışma yapmışlardır (19). Bu çalışma; implant yerleştirilmesi öncesi horizontal kret ogmentasyonu için 24

eptfe membranlarla kombine edilerek kullanılan otojen blok greftleri ile yapılmış önceki çalışmanın (Buser et al. 1996 ) sonuçlarını doğrulamıştır. Önceki çalışmada cerrahi protokol rezorbe olmayan bariyer membran (eptfe) uygulamasını içerirken, şimdiki çalışma kollagen membran ile birlikte rezorbe olmayan kemik partikülleri (ABBM) tarafından sağlanan blok greftlerin korunmasını değerlendirmiştir. Buser ve ark (1996 ) ortalama 3.53 mmlik kret genişlik kazancını rapor ederken, bu çalışmada ortalama kazanç 4.6mm ye ulaşmıştır (19). Yeni tekniğin avantajı, cerrahi tekniği basitleştiren rezorbe olabilen membran kullanımı olmuştur. Yinede kollagen membranlar nispeten kısa bariyer fonksiyon süresine sahip olduğu için, blok greftlerin yüzey rezorpsiyonundan korunması gerektiği belirtilmiştir (19). En son klinik çalışmada Maiorana ve ark (2005) ABBM partikülleri kullanarak blok greft örtülenmesinin önemli etkisinin olduğunu göstermişlerdir. ABBM partikülleri ile tedavi edilen bölgelerde sadece %9.3 lük resorpsiyon (örtüleme yapılmamış bölgelerde kemik resorpsiyonu % 18.3 iken) rapor etmişlerdir. Otojen kemik bloklarının dış yüzüne ABMM partiküllerinin uygulanması histolojik olarak henüz araştırılmamışken, deneysel çalışmalar bu kemik partiküllerinin kemik defekti içine yerleştirildiğinde yavaş ve minimal rezorpsiyon oluşturduğunu göstermiştir (19). Alveoler kret defekti veya çekim soketi içine yerleştirilen ABBM partiküllerinin osseointegrasyonuna gelince, klinik ve deneysel çalışmalarda çelişkili sonuçlar rapor edilmiştir. Deneysel çalışmaların çoğu ABBM partikülerinin osseoentegrasyonunu rapor ederken, diğer çalışmalarda azalmış osteokonduktif etki bulunmuştur. Klinik çalışmalarda, ABBM partikülleri özellikle daha küçük periimplant defektlerde umut verici sonuçlar göstermişlerdir. Buna karşın çekim 25

soketinde ABBM partiküllerinin kullanımı sınırlı yeni kemik formasyonu ile sonuçlanmıştır (Carmagnola et al. 2003; Norton et al. 2003) (19). Arx ve Buser ın çalışmasında, ABBM partikülleri osteopromosyon için değilde blok greft koruması için kullanılmıştır. Partiküller blok greftin dış kortikal tabakasının üzerine konduğu için, partiküllerin osseointegrasyonu blok greft tarafından vaskuler kaynağın yokluğu nedeniyle beklenmemiştir. 2. Cerrahide ABBM partikülleri fibröz enkapsülasyon göstermiştir ve mukoperiostal flep kaldırıldığında blok greftten ayrılmıştır. Yinede blok greftin periferinde, örneğin partikül greftlerinin uygulandığı distal ve mezyal tarafta, ABBM partikülleri yeni kemik formasyonuyla birleşmiş olarak bulunmuştur (19). Arx ve Buser yaptıkları bu çalışmada şu sonuçlara varmışlardır: 1) otojen blok grefti ve kollagen membranla örtülmüş ABBM partikülleri kombinasyonu parsiyel dişsiz hastalarda başarılı horizontal kret ogmentasyonu sağlamıştır. Ortalama kret genişliği kazancı 4.6 mm ölçülmüştür. 2) Cerrahi prosedürler ve iyileşme periodları düşük komplikasyon oranları ile sonuçlanmıştır. Yumuşak doku açılması olduğu taktirde membran bölgesinde enfeksiyon göstergesi not edilmemiştir. 3) Kollagen membran kullanılarak yapılan bu cerrahi teknik, bioinert eptfe membranları ile yapılan kret ogmentasyonundan daha basittir (19). Şekil-14 26

6.OTOJEN KEMİK GREFTLERİ Kemik defektinin morfolojisi, kret ogmentasyonu için method seçiminde önemli bir faktördür. Daha az sayıda kalan kemik duvarı sayısı, osteopromotif teknikler için daha fazla ihtiyaç demektir. Kemik tamirinde allogreftler ve YKR teknikleri kullanılıyor olsada, bu methodların sınırlılıkları vardır ve daha büyük defektlerin tedavisinde daha az olumlu sonuçlara sahiptir. Otojen kemik greftleri alveoler atrofi ve kemik defektlerinin tamirinde altın standart olmaya devam etmektedir (20). Osseoentegre implantlarla birlikte otojen kemiklerin kullanımı Branemark ve ark. tarafından incelenmiştir ve şuan oral ve maksillofasiyal rahabilitasyonda kabul edilmiş bir prosedürdür. İmplantlar için major çene rekonstruksiyonlarında iliak en sık kullanılan kemik olmasına rağmen, yüksek maliyeti, yürümede değişiklik, hospitalizasyon ve genel anestezi ihtiyacı gibi dezavantajlara sahiptir. Daha lokalize alveoler greftlerin tamirinde, maxilla ve mandibulaya ait kemik greftleri birçok yarar sağlar. En büyük avantajı kolay cerrahi girişimidir. Donor ve alıcı bölgelerin yakınlığı anestezi ve operasyon zamanını azaltabilir. Ekstraoral donor bölgeyle ilgili kutanöz skar oluşumu yoktur. Ayrıca hastalar minimal rahatsızlık bildirirler (21). İntraoral kemik greftleri, implant yerleştirilmesine izin vermek için alveoler kemiğin rekonstruksiyonu amacıyla kullanılır. Blok tipte greftler mandibuler simfiz, korpus ve ramustan toplanabilir. Daha küçük boyutta kemikler ve partiküller maxiller tüberosite, zygoma, extraosseos toruslar, rezidüel kret osteoplastileri, çekim bölgesi,

implant osteotomisi ve kemik toplayıcı araçlar ile elde edilebilir. Kemiğin büyüklüğü birçok vakada sadece cerrahinin tasarlanması ile sınırlandırılır. Ancak, kapsamlı tedavi planında yapılan en yaygın hata, elde edilebilir kemik grefti hacmini intraoral donor bölgeden daha fazla tahmin etmektir. 4 diş mesafesinden daha fazla bölgeyi kaplayan alveoler defekt greftlenmesi için ekstraoral donor bölgenin büyüklüğüne karar verilmesinde dikkatli olunmalıdır (21). Maxillofasiyal bölgeden kemik toplanması, ogmentasyon için doğal biyolojik yararlara sahiptir. Araştırmalar bunun donor bölgenin embriyolojik orijinine dayandırılabileceğini savunur. İskeletteki en büyük kemikler endokondrial orjinlidir. Alveoler kemik dışında maxilla ve mandibula gövdesi intramembranöz olarak gelişirken, kondiller endokondral kemik formasyonu ile gelişir. Deneysel kanıtlar membranöz kemik kaynaklı greftlerin endokondral kemiklerden daha az rezorpsiyon gösterdiğini öne sürer. Kansellöz greftler, kortikal greftlerden daha hızlı revaskülarize olurken, kortikal membranöz greftler daha ince kansellöz içerikli endokondral kemik greftlerine göre daha hızlı revaskülerize olurlar. Membranöz kemik greftlerinin erken revaskülarizasyonu, gelişmiş greft hacmi korunmasının açıklaması olarak öne sürülür. Başka bir hipotez, mandibula gibi ektomezenşimal orjinli kemik, donor ve alıcı kemiğin protokollagenine biyokimyasal benzerliği nedeniyle maksillofasiyal bölgede daha iyi birleşmeye sahip olmasıdır. Daha yüksek konsantrasyonda BMP içerdikleri ve maxillofasiyal iskelete ait kemikler, kemik tamiri ve greft retansiyonu için daha yüksek kapasite sağlayan yüksek kopnsantrasyonda büyüme faktörlerini içerdikleri için kortikal kemiklerin indüktif kapasitesi daha fazladır. Bir diğer hipotez, kraniofasiyal kemik greftlerinin gelişen devamlılık oranı 3 boyutlu yapılarından kaynaklanmaktadır. Bu greftler daha ince kortikal tabakaya sahip olmalarından dolayı, daha yavaş rezorbe olurlar (22). 28

Endokondrial donor bölgelerden alınan kortikokansellöz blok greftlerle ilişkili rezorpsiyon nedeniyle, bu greftler yumuşak doku destekli protezler için kret ogmentasyonu ve mandibular devamlılık gösteren defektlerin tedavisinde yararlarını kaybetmişlerdir. Önemli olan nokta kansellöz ilik greftlerin canlılığını sürdüren osteoprogenitor hücrelerin transplantasyonudur. Ancak, kortikokansellöz blok greftler, endosteal implantlar için alveoler rekonstruksiyonda spesifik yararlar sağlayabilirler. Yapılan çalışmalarda daha çok kortikal kemik olan mandibular donor bölge greftleri, küçük hacim kaybı ve kısa iyileşme zamanında iyi bir birleşme olduğu gösterilmiştir. Greftin birleşmesinden kısa bir süre sonra implant yerleştirilmesi; kemikte etkinin artmasını, ogmente kemiğin hacminin korunmasını sağlar ve ayrıca kemik kaybından korur. Ayrıca greftin kortikal kısmının yoğun yapısı, implant yerleştirilmesi ve iyileşme sırasında stabiliteyi geliştirir ve implant yüklenmesi interfasiyal stresin aktarımını geliştirir (22). Cordaro ve ark. (2002); implant yerleştirilmesi öncesi parsiyel dişsiz hastalarda mandibular ramus veya simfizden toplanan kemik bloklarını kullanarak yaptıkları alveoler kret ogmentasyonunun klinik sonuçlarını rapor etmişlerdir. Kemik blokları bariyer membranı kullanmadan osteosentez vidaları ile yerleştirilmiştir. Prosedürün klinik endikasyonu yeterli kemik olmadığında ve durum istenilen uzunlukta implantın doğru yerleştirilmesine izin vermediği durumlar olarak tanımlanmıştır (23). Parsiyel dişsiz hastalarda birçok prosedür alveoler kret ogmentasyonu için önerilmiştir: mandibuladan kemik blokları toplanmış ve implant yerleştirilmesi ile eş zamanlı olarak yerleştirilmiştir (Jensen & Sindet-Pedersen 1991) veya intraoralekstraoral bölgeden kemik blokları toplanmış ve bu işlem implant yerleştirilmesinden 29

bir kaç ay önce yapılmıştır (Chiapasco ve ark. 1999) (23). Ayrıca, çalışmalarda kemik parçaları ve bariyer membranlar implant cerrahisinde alveoler kret ogmentasyonu için aşamalı olarak (Buser et al.1996; Nevins&Melloning 1994) veya implant yerleştirilmesi ile eş zamanlı (Simion et al. 1998) olarak kullanılmıştır (23). Partiküler greft ve implantlarla birlikte bariyer membranların kullanılması alveoler kret ogmentasyonu için ve implantın ideal pozisyonda yerleştirilmesi için etkili bir prosedür olduğu hayvan ve insan çalışmalarında rapor edilmiştir (Lundgren et al. 1997; Buser et al. 1996; Cortellini et al. 1993). Ancak implant yerleştirilmesi ile aynı zamanda bariyer membranların kullanımının yumuşak doku açılması, membranın açığa çıkması ve plak kolonizasyonu ile sonuçlanabileceği ve bir çok olguda membranın alınmasına gerek duyulduğu bildirilmiştir. Bu komplikasyonların tüm prosedürü tehlikeye attığı savunulmuştur (Fugazzotto 1997) (23). Allogreftlerin bariyer membranlarla kombine kullanılması, oral implant etrafında fenestrasyon veya dehiscence gibi küçük defektler olduğunda endikedir. Major rekonstruksiyon prosedürleri kretin lateral veya vertikal ogmentasyonunu gerektirebilir. Bu olgularda bariyer membranla örtülenmiş partiküler allo veya otogreftlerin kullanımı tartışmaya yol açan sonuçlar üretebilmektedir. Buser e göre aşamalı girişim kullanılırsa; membranın açığa çıkması, suturun açılması ve greftin kaybı gibi komplikasyonlar minimal olur (23). Otojen kemik greftlerin kemik rekonstruksiyonu için altın standart olduğunu ve rekonstrukte edilen segmentin implantla yükleneceği durumda otojen kemiğin gerekli olduğu varsayılmaktadır. Mandibuladan alınan greftler gibi fasiyal iskelet, membranöz kemikler; iliak kemik gibi endokondrial kemiklerden daha az 30

rezorpsiyona neden olduğu bildirilmiştir (23). Planlanan rekonstruksiyon için greft hacmi yeterli ise sadece 1 cerrahi sahası ihtiyacı nedeniyle mandibulanın seçimi idealdir. Otojen kemiğin kısmi olarak rezorbe olması ve sonuçta vital kemik olarak iyileşmesi beklenir. İyileşme fazı sırasında kemik greft rezorpsiyonunun büyük miktarda olduğu rapor edilmiştir (Linn et al. 1990). Fasiyal iskeletten onley greft planlandığında kemik rezorpsiyon miktarını azaltmak için, membranöz kemik kullanımı ve alıcı bölgede greftin stabilizasyonu önerilmiştir (23). Cordaro ve ark. çalışmasında yukarıda anlatılan komplikasyonları elimine etmek için bariyer membranı veya allogreft kullanılmamıştır. Fizyolojik greft rezorpsiyon problemini engellemek için daha büyük kemik greftleri kullanılmıştır. Kemik toplanması için intraoral bölgeler seçilmiştir ve böylece genel anestezi ve hospitalizasyon ihtiyacı kalmamıştır. Kemik grefti toplanması kolay ve hızlı olmuştur ve kemik miktarı herzaman yeterli olmuştur. Tüm hastalarda alveoler kretler 2. Aşama cerrahide implantın istenilen pozisyon ve açıda yerleştirilmesini sağlayacak büyüklükte olmuştur. Ogmentasyon posterior mandibulada planlandığında tek cerrahi saha yeterli olmuştur ve buda hasta rahatsızlığını azaltmıştır. Çalışma sonucunda klinik bilgiler parsiyel dişsiz hastalarda lokalize alveoler kret hipoplazilerinde mandibuladan toplanan onley blok greftlerin güvenli etkili ve basit bir method oluğunu göstermiştir. 1. Aşama cerrahi sonrası postoperatif fazın, major dentoalveoler cerrahi sonrası hissedilen rahatsızlığa benzer olduğu ve prosedürün hasta tarafından kolayca kabul edildiği düşünülmektedir (23). 31

7.DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİSİ Distraksiyon osteogenezisi bölünmüş kemik fragmanları arasında oluşan tamir kallusuna dereceli traksiyon uygulanması ve bu traksiyonun kallus üzerinde stress oluşturarak yeni kemik formasyonunu stimüle etmesidir. Kemiğe uygulanan distraksiyon kuvvetleri çevre yumuşak dokuda da gerilme yaratır ve deri, fasya, kan damarları, sinir, kas, ligament, kıkırdak ve periostta da aktif histogenezis oluşarak adaptif değişiklikler olur. Bu adaptif değişiklikler büyük iskeletsel hareketlerin yapılmasına izin verir, akut ortopedik düzeltmelerde görülen relapse riski minimale iner (24). Kallusu gererek yeni kemik oluşturma tekniği olan distraksiyon osteogenezisi ilk olarak Codavilla tarafından femur kemiğini uzatmak için kullanıllmıştır. Daha sonra bu teknik İlizarov tarafından geliştirilmiştir. İlizarovun gerilme stres kanununa göre canlı dokuda dereceli traksiyon stres yaratmakta ve rejenerasyonun devam etmesini ve doku büyümesini stimüle etmektedir. İlk olarak Mc Carthy extraoral yaklaşımla insan mandibulasının uzatılmasını tanımlamıştır (24). Çekim veya tümör rezeksiyonu sonrası, travmatik diş avülsiyonu veya periodontal hastalık sonucu oluşan kemik kayıpları gibi durumlar augmentasyon amaçlı alveoler distraksiyon osteogenez prosedürü için endikasyon teşkil edebilir. Dişsiz bir sahanın implant yerleştirilmesi için elverişli hale getirilmesinde temel olarak yükseklik, antreoposterior uzunluk ve nadiren genişlik artırılması için distraksiyon prosedürleri tercih edilmektedir. Kret augmentasyonu işlemi ile küçük

alveol defektleri kolaylıkla tedavi edilebilirken daha büyük defektlerin başarılı rehabilitasyonu için geniş kemik kütlelerine ihtiyaç duyulur. Distraksiyon osteogenez bu noktada avantajlı yöntem olarak dikkat çekmektedir. Distraksiyona ihtiyaç duyulacak kadar geniş olduğu düşünülen defektlerin tedavisi için oral maksillofasiyal cerrahi, periodontoloji, protez ve ortodontinin içinde olduğu multidisipliner bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaktadır (25). İnsan ve hayvan çalışmaları distraksiyon osteogenezin, alveol kretinin vertikal yönde augmente edilmesini ve fonksiyon görecek implantlara destek sağladığını göstermektedir (25). Block ve ark. köpekteki dişsiz kretin vertikal yönde 10 mm kadar distrakte edildiğini ve başarılı bir kemik iyileşmesi ile sonuçlandığını göstermişlerdir (25). Bir hayvan modelinde ise yivli implantlar distrakte edilen krete yerleştirilip bir yıl süreyle yüklenmiştir. Bu çalışmada distrakte edilen kemik normal mandibuler kemiğe dönüşmüş, implantlar distraksiyon boşluğu ile entegre hale gelmiş ve distrakte edilen kemiğe yerleştirilen implantlar ile distraksiyon uygulanmayan kemikteki implantlar arasında fark olmadığı görülmüştür (26). Alveoler distraksiyon osteogenezde taşınan segmentin, plak ve vidaların yerleştirilebilmesi için en az 5 mm lik yüksekliğe sahip olması gerekmektedir. Bu yüzden aşırı atrofiye uğramış mandibula gibi segmentlerin kısa kalacağı kemiklere distraksiyon uygulanmamalıdır (26). Alveoler distraksiyon osteogenez sonrası kemiğin osseoentegrasyon kapasitesi ile ilgili histolojik çalışmalar bu metodun yüz güldürücü sonuçlar verdiğini ortaya koymuştur. Ayrıca distrakte edilmiş kemikte implant başarı oranı %85, 90, 94 ve 97 gibi değerlerde bulunmuştur (26). İmplantın yükleme zamanı için mandibulada üç, maksillada ise 5 ay yeterli 33

görülmektedir. Alveoler distraksiyon osteogenez ile kombine olarak immediat implant yerleştirilmesi ve provizyonalizasyonunun implant etrafındaki sert ve yumuşak dokuların korunması ve şekillenmesi üzerinde hem fonksiyonel hem de estetik olarak büyük faydaları olmaktadır. Bu yöntemle yapılacak cerrahi işlem sayısı azalmakta, tedavi süresi kısalmakta ve hasta memnuniyeti artmaktadır. Ayrıca çevre doku şekillenmesi ile ideale yakın bir çıkış profili sağlanmaktadır. Ancak akut inflamasyon durumunda immediat distraksiyon uygulaması yapılmamalıdır (27). Distraksiyon osteogenez tedavisi otojen kemik greftleri, membranlar ve trombositten zengin plazma gibi rejeneratif tekniklerle kombine olarak uygulandığında kemik formasyon hızı ve oranına olumlu katkılar gerçekleştiği görülmüştür. Titanyum membranların kullanılması ile birlikte bukkal yüzeydeki distraksiyon boşluğunun daha düz olduğu, herhangi bir kemik çıkıntısı veya bağ dokusu invazyonu olmadığı görülmüştür. Fakat Klug ve ark.na ait vakalardan bir tanesinde metal membrandaki deformasyona bağlı olarak dehisens oluştuğu ve bu yüzden daha fleksible membranların daha uygun olacağı kanaatine varılmıştır (28). 2004 yılına ait bir çalışmada da modifiye sabit veya hareketli parsiyel protezlerin segmental osteotomi sonrası kallus distraksiyonu için birer ağız içi aperey olarak kullanılabileceği gösterilmiştir (29). Konvansiyonel tekniklerle kıyaslandığında distraksiyon osteogenez şu avantajlara sahiptir: Planlama iyi yapılırsa yeni oluşan kemikte rezorbsiyon yatkınlığı az olmaktadır Başka bir alandan kemik alınmasına veya sentetik kemik greftlerine ihtiyaç duyulmamaktadır. Daha sağlıklı bir kemik yapısının elde edilmektedir 34