Kanama Eğiliminde Ameliyat Öncesi Değerlendirme Oktay BİLGİR İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. İç Hastalıkları Kliniği, İzmir Genel olarak büyük travma sonras olu- an kanama olgular nda bile e er normal hemostaz mevcut ise az bir kan kayb ile durum düzeltilir.hemostaz n bozulmas patolojik kanamalar do urur. Böyle olgular n operasyon öncesinde de erlendirilmesi özel önem arzetmektedir. Do al olarak de erlendirme önce hastan n öyküsünün al nmas ile ba lar.öyküde dikkat edilecek hususlar unlard r: 1- Hastadan yeterli anamnez almak.hastalar n çok ufak problem olarak gördü ü ve operasyon yapacak hekimin de ufak cerrahi giri im olarak tan mlad durumlarda olu an ciddi durumlar sonras nda do acak olan hukuki yapt r mlar göz önüne al nd nda anamnezin ne derece önemli olaca aç kt r. 2- Baz hastalarda gözlenen hafif kanamal durumlar n ciddi bir cerrahi giri im s ras nda a r kanamaya yol açabilece i dü ünülmeli ve bu hafif kanamal olgular n sebebi anamnezde net olarak ortaya ç kar lmal d r. 3- Baz olgular (örne in FXI eksikli i olgular nda oldu u gibi) daha önceki di çekimi ya da küçük giri imlerde kanamam hastalar n operasyonunda kanama olabilece i ak lda tutulmal d r. 4- Baz hastalarda da trombositopeni örne inde oldu u gibi cerrahiden sonra geç dönemde kanaman n olabilece i dü ünülmelidir. Hastalara operasyon öncesi hangi testlerin yap lmas gerekti ine karar verilebilmesi için olgulara a a daki sorular sorulabilir: 1- Uzun bir zamandan beri dilinizi,duda n z s rd n zda veya yüzünüzü bir nedenle kesti- inizde uzun süren kanaman z oldu mu? 2- Herhangi bir travma olmadan vücudunuzda bir madeni paradan büyük morarma oldu mu? 3- Di inizi çektirdikten sonra olu an kanaman n süresi ne kadar? Di çekimi sonras ertesi gün kanama yeniden oldu mu? 4- Cilt biyopsisi gibi minor cerrahi giri im yapt rd n z m? Cerrahi sonras kanaman z zor durdu mu?giri im yapt rd n z yerin ya da herhangi bir nedenle çarpt n z yerin etraf nda morarmalar n z olur mu? 5- Son 5 y l içinde doktora gitmeye gereksinim duydu unuz medikal bir probleminiz oldu mu? Varsa problem neydi? 6- Aspirin veya di er ba a r s, so uk alg nl, menstrual kramp veya di er a r lar nedeni ile son 7-9 günde ilaç ald n z m? 7- Cerrahi sonras kanama veya beklenmeyen morarman z oldu mu? Kanama kontrolü için kan transfüzyonlar na gereksinim duyuldu mu? Bu sorular n cevaplar n alan klinisyen ya öyküde al nan bilgilere göre hemostatik fonksiyonlar n normal oldu una inanacakt r veya öyküde her ne kadar hemostatik defekt dü ündürecek bir bulgu olmamas na kar n, özellikle cerrahi sonras hemostaz n de erlendirilmesinde tek ba na öykünün yeterli olmayaca n, yahutta al nan öyküden olas bir hemostaz defekti olabilece ine karar verecektir.buna göre ameliyat öncesi hangi testlerin yap lmas gerekti i veya testlerin detayland r lmas gündeme gelecektir.bu durumda hastalar 4 evrede de erlendirmek daha do ru bir yakla m olacakt r. 7-10 Ekim 2009, Antalya 73
BİLGİR O. Kanama Eğiliminde Ameliyat Öncesi Değerlendirme I. Evre Daha önceden cerrahi öncesi herhangi bir hemostaz testi bulunmamas na olsun ya da olmas n, öyküde hemostaz defekti bulunmuyorsa ve hastaya minör bir cerrahi giri im yap lmas dü ünülüyorsa ( cilt biyopsisi veya ankomplike di çekimi gibi) hastaya hemostaz testleri önerilmemektedir.burada öyküde hafif kanama tarifleyen nadir vakalarda (hayat tehdit edici kanama olas l olmayan) kanamalarda yap lmas dü ünülen hemostaz testlerinin maliyeti aras nda kal nd nda testlerin maliyetleri daha a r basmaktad r. II. Evre Daha önceden öyküde ve yap lan testlerde herhangi bir patolojisi olmayan olgulara e er major cerrahi giri im uygulanacaksa (kolesistektomi veya barsak rezeksiyonu gibi, yüksek riskli cerrahi giri- imler de il) parsiyel tromboplastin zaman (PTT) önerilmektedir.bu hastalarda mutlaka a r trombositopeni ile akkiz antikuagulan varl elemine edilmelidir. Yine dissemine intravasküler kuagulasyon (DIC) olas l d lanmal d r ( l ml trombositopeni ile k sa veya uzun PTT). Ancak hastada üremi, monoklonal gamopati ile myeloproliferatif rahats zl klarda görülen kalitatif trombosit hastal klar haricinde trombosit fonksiyon testlerine gereksinim duyulmamal d r. III. Evre Bu evrede bütün olgular hemostaz testlerine tabi tutulmal d r, çünkü bu hastalar n öykülerinde hemostaz defekti olsun veya olmas n uygulanacak olan cerrahinin niteli i (kardiyak cerrahi, prostetektomi, santral sinir sistemi operasyonlar nda oldu u gibi) tüm testlerin yap lmas n gerekli k lmaktad r. Hastalara kanama zaman, PTT ile FXIII bak lmas önerilmektedir. IV. Evre Hastan n öyküsü hemostatik defekti çok ciddi ekilde dü ündürdü ü zaman uygulanacak olan cerrahi giri im ister minör isterse major olsun evre III teki testler yap lmal d r ve buna ek olarak sonuçlar normal ç karsa trombosit fonksiyon testleri, FVIII, FIX ve TT (Trombin Zaman ) yap lmal d r. Testler normal ç karsa ve öykü yeniden de erlendirildi inde hala anormal kanama ku kusu varsa kantitatif plazma -2 antitripsin aktivitesine bak lmal d r (1). HEMOSTAZ VE KAN KOAGULASYONUNU GÖSTEREN LABORATUAR METOTLARI Hemostaz ve kan koagulasyonunu gösteren tek bir test yoktur. Bunun yan nda günümüzde bu durumu ortaya koyan birçok karma k testler kullan lmaktad r (Tablo 5) Kesin tan ya gidebilmek için genellikle özel e itimli ekipmana gereksinim duyulmaktad r. Vasküler ve Trombosit Faz Testleri Kanama Zaman : Küçük yüzeysel yaralanmalarda kanama zaman ölçüldü ünde hem vasküler faz hem de trombosit faz de erlendirilebilir. Ancak bu test ile trombositopeni, vasküler defekt ve trombosit fonksiyon testleri identifiye edilemez. Kanama zaman n n kullan ld eski y llarda kanamal olgularda bir miktar ayd nlat c olmas na kar n son zamanlarda kanama zaman sadece trombosit say ve fonksiyon ölçümleri ile beraber de il, ayn zamanda hematokrit,kuagulasyon komponentlerinden birkaç, deri kalitesi ile kullan lan teknik ile birlikte kanama zaman de erlendirilmektedir (2). Yine literatür incelemelerinde ciltteki kanama zaman ile belirli visseral organlardaki kanama zamanlar n n birbirleri ile uyu mad görülmektedir (3). Ayn zamanda ameliyat öncesi bak lan kanama zaman ile cerrahi kan kay plar ve transfüzyon gereksinimi aras nda bir paralellik bulunmam t r. Collage of American Pathologists ile American Society of Clinical Pathologists gibi merkezler bir tarama testi olarak kanama zaman n n bak lmas n n etkili bir yöntem olmad n ve normal bir kanama zaman n n kanamal bir hastal ekarte ettiremiyece ini dü ünmektedirler (4). Trombosit Say s : Trombositler eritrosit ve lökositlerden farkl olarak daha küçük hacimli olmalar ve aktive olduklar nda agregatlar olu turmalar nedeni ile say m daha güçtür. Hemasitometre ve otomatik olmak üzere iki türlü say labilmektedir. Ayr ca yap lacak olan bir periferik yayma ile görülen bir sahada görülen trombositin yakla k olarak öngörülebilece ini de ak lda tutmak gerekir. Günümüzde s kl kla otomatik trombosit say m yap lmaktad r. Bazen teknikten kaynaklanmayan nedenlerden ötürü yanl l kla trombosit say s n n dü ük say ld gözlenmektedir.bu nedenler aras nda trombosit aglutininleri, çe itli paraproteinemilerdeki anormal ölçülerde plazma proteinleri, daha önceden dializ membran gibi yabanc yüzeylerle kar la ma, büyük veya dev trombositler, lipemi, trombosit satellizmi, EDTA ya ba l trombosit kümele mesi say labilir (5). Bazende yüksek trom- 74 35. Ulusal Hematoloji Kongresi
Kanama Eğiliminde Ameliyat Öncesi Değerlendirme BİLGİR O. bosit say m n n görülmesi de mikrosferosit varl, lösemik hücrelerin veya k rm z kürelerin fragmanlar ve Pappenheimer cisimlerinden kaynaklanabilir (6). Özel teknik modifikasyonlar ve dikkatli bir biçimde manuel say mlar ile bu artefaktlar elemine edilebilir (Tablo 2). Trombosit Hacim Ölçümleri: Günümüzde rutin uygulamada otomatik sayaçlar ile trombosit volümü ölçülebilmektedir.ortalama Trombosit Volümü (MPV), yüksek say da megatrombositlerin h zlanan trombosit turnoveri sonucunda veya Bernard-Soulier sendromunda artar (7). Trombosit üretiminin azald hallerde, bazen sepsisli olgularda ve büyük dala saptanan vakalarda MPV normal veya azalm olarak bulunur. Bazen trombosit üretiminin artt durumlarda ayn retikülositlerin say m nda gibi MPV de art sa layabilir ancak bunu otomatik sayaçlar etkileyen birçok de i ken olmas nedeni ile standardize etmek zordur.normal ve normal olmayan durumlarda de i en MPV nin yorumlanmas zaman zaman güçlük arzedebilir. Wiskott-Aldrich sendromunda oldu u gibi mikrositik trombosit varl nda MPV ye yans yabilece i gibi Bernard-Soulier sendromundaki dev trombositler MPV ye yans mayabilir. Trombosit Fonksiyon Ölçümleri: Yeni trombosit fonksiyon ölçerleri ç kana kadar agregometrelerle trombositten zengin plazma örneklerinde sabit s ve devaml ajitasyon ile trombosit suspansiyonununoptik dansitesindeki de i iklikler saptanabiliyordu. Burada trombosit suspansiyonlar farkl santrifugasyon ile haz rlan r. Özellikle trombosit say s az olan olgularda kandan harvaste edilmesine kar n say s 50.000/ l.ye kadar azalmaktad r. Tam kandan trombosit agregasyonunun ölçüldü ü çe itli testler ve trombosit fonksiyonlar n hesaplayan bilgisayar programlar günümüzde mevcuttur. ADP 5 mol/l konsantrasyonda trombosit içeri i olan ADP den ba ms z olarak trombosit agregasyonuna yol açar. Bunun d nda di er agrege yap c ajanlar olan kollajen, epinefrin, norepinefrin ve trombin de trombositlerin salg lama fonksiyonlar için kullan labilir.epinefrin ile zay f bir primer agregasyon olurken daha çok agregasyonunun sekonder dalgas n n olu mas n sa lar. ADP nin de i ik titrasyonlar yla (0.2-1.5 mol/l) primer ve sekonder agregasyon dalgalar görülebilir (8). Ristosetinde von Willebrand Faktör (vwf) varl nda agrerasyon sa layan bir antibiyotiktir. vwf eksikli inde veya vwf reseptörü eksikli inde (Bernard Soulier Snd.) anormal ristosetin reaksiyonu gözlenir. Dü ük konsantrasyonlarda (0.6-1.2 mol/l) vwd in alt gruplar n n baz lar ay rt edilebilir. Trombositlerin salg lama fonksiyonlar n n ölçümü için rutin agregometri ile indirekt olarak yap labilir. Burada ADP veya seratonin veya çe itli hidrolitik enzimlerin miktarlar n n ölçümü ile sal n m fonksiyonu de erlendirilmektedir. Ayr ca trombosit orijinli substanslar n belirlenmesi ile intravasküler trombosit aktivasyonunu ölçen çe itli sensitif metodlarla yap lan ölçümlerle tromboembolik hastal klar ve sendromlar n identifiye edilmesinde yararl olunabilir. Kanama zaman n n de erlendirilmesindeki problemler nedeniyle trombosit fonksiyonlar n ölçen yeni metodlar geli tirilmi tir.bunlardan platelet function analyzer (PFA-100) son y llarda birçok merkezde kullan lmaktad r.yap lan bir çal maya göre uam closure zaman %93 olarak bulunmu tur.bu yüzden International Society of Thrombosis and Haemostasis bu de erin %100 olmas gerekti ini ve bu yüzden bu testin yetersiz oldu unu ileri sürmü tür (9). Di er yöntemler PFA- 100 kadar trombosit fonksiyonlar n iyi çal mayan yöntemlerdir.bunlar aras nda HemoSTATUS, Plateletworks System, Hemostasis Analysis System, DiaMed Impact-R say labilir. Koagulasyon Faz Testleri Kuagulasyon çal malar nda teknik ve kullan lan miyarlar n n standardizasyon eksikli i nedeniyle de erlerde varyasyonlar gözlenebilir.klinisyen kullan lan her tekni in normal aral klar na göre de erlendirmeyi yapmal d r.ayr ca test için al nan kan örne inin kateterden veya travmatik ven ponksiyonu ile al nmas testler için uygun numune olu turmaz. FDP hariç genellikle mavi-ba l kl vakum kan tüpleri kulan lmakta ve bunlar 1/9 sitrat içermektedir. Bu durum yaln zca hematokriti yüksek olgularda Protrombin Zaman n n uzamas na neden oldu undan bu tüpler kullan lmamal d r. Aktive Parsiyel Tromboplastin Zaman (PTT): Kuagulasyon kaskad n n intrinsik ve ortak yolunu gösteren basit bir testtir. ntrinsik yolda Prekallikrein, Yüksek mol.a rl kl kininojen, VIII, IX, XI, XII gibi faktörler ile ortak yolda X ve V faktörler ile protrombin ile fibrinojen de erleri normal ise normal bulunur. Ekstrinsik yolu göstermez. Faktör eksiklikleri yan nda, lupus antikuagulan ile heparin takibinde de bu testten yararlan l r. Faktör eksiklerinin belirlenmesinde %5-10 civar nda hafif faktör eksikliklerini gösterecek düzeyde hassas bir metod olmamas na kar n %15-30 civar ndaki plazma de erlerini yans tan anormal sonuçlar elde edilebilir 7-10 Ekim 2009, Antalya 75
BİLGİR O. Kanama Eğiliminde Ameliyat Öncesi Değerlendirme (Tablo 4). PTT k salmas da önemli olabilir, hiperkuagulabl bir durumu yans tabilir, ayn zamanda intrinsik yol ve ortak yoldaki herhangi bir faktörün yüksek seviyesi bu yollardaki faktör eksikliklerini maskeleyebilece ini ak lda tutmak gerekir (10). Protrombin Zaman (PT):Bu testte ekstrinsik yol (doku faktörü, F VII) ve ortak yolun (X ve V Faktörler, Protrombin ve Fibrinojen) ölçülmektedir. Ayn zamanda Coumadin kullanan hastalar n takibi için kullan lan bir testtir.günümüzde INR oral antikuagulan tedavinin takibinde s kl kla kullan lan ve önerilen yöntemdir. Plazma Fibrinojen Düzeyi: Esas olarak Trombin Zaman n temel alan çe itli yöntemler kullan lmaktad r. Bu testlerle kantitatif ölçüm yap lmaktad r. Trombin Zaman da fibrinojen düzeyinin 70-100 mg/dl nin alt nda oldu u olgularda anormal sonuçlar al nmaktad r. Bunun d nda kalitatif fibrinojen bozukluklar nda, baz paraproteinemilerde, Fibrin y k m ürünlerinin yüksekli inde ve hiperfibrinojenemi durumlar nda uzayabilmektedir. Özellikle DIC in tan s nda h zl ve güvenilir bir metottur. Fibrin Y k m Ürünleri ve D-Dimer: Fibrinojen veya fibrinin plazminin proteolitik etkisi ile olu an protein fragmanlar n n DIC ve fibrinojenoliz olgular nda tan sal amaçl ba vurulan yöntemlerdir.d- Dimer, fibrinopeptidlerin bak s için ileri derecede sensitif yöntemlerden biridir. F XIII Aktivitesi: Fibrinin çapraz ba l hale gelmesi için kullan lan bir yöntem olup genellikle bir tarama testi olarak kullan ld ndan anormal sonuçlar tekrarlamal ve gerekirse FXIII e kantitatif olarak bakarak do rulamak gerekir. Fibrinolizis: Euglobulin lizis zaman bak larak standart olarak fibrinolizis ölçülebilir. Günümüzde EL SA metodu ile plazminojen aktivatörleri ve inhibitörleri rutin olarak bak labilmektedir. Koagulasyon Faktörleri Düzeyi: Genellikle tarama testi olarak PT ile PTT kullan lan faktör eksiklikleri için günümüzde spesifik olarak plazma düzeyleri % olarak bak labilmektedir. Koagulasyon nhibitörleri: Bu testler genellikle mixing çal mas veya inhibitör taramas olarak adland r lmaktad r.çe itli kuagulasyon faktörlerine ait inhibitör varl tedaviyi yönlendirmede yol gösterici olacakt r. Koagulasyonun Fizyolojik nhibitörleri: Antitrombin-III, Protein C ve Protein S gibi fizyolojik inhibitörler ölçümleri baz tromboembolik olaylarda anlaml sonuçlar elde edilebilecektir. Laboratuar Sonuçlar n De erlendirme Kanamal bir olgu de erlendirilirken laboratuar bulgular n n çok önemli yol gösterici olaca aç kt r. lk ad mda trombosit say m n n yap lmas ve daha sonra PTT bak lmas kuagulasyon kaskad n n intrinsik ve ortak yolunu PT bak s da ekstrinsik yolun gösterilmesi aç s ndan önem ta maktad r. Bu 3 test ile kanamal olgularda tan da büyük oranda yol al n r.kanama zaman n n genel klinik durumlarda nonspesifik olarak sonuç vermesi bu testin kullan lmas n s n rl hale getirmektedir. Yukarda belirtilen 3 testin tan sal de erlendirilmesi Tablo da gösterilmi tir. Hafif kanamal olgularda PTT de eri normal ç kabilece inden (%20-30 oran nda faktör düzeyleri) klinik üphe halinde spesifik faktör düzeyleri istenebilir (11). Yap lan testlerde bir anormallik saptanm sa bazen bulunan sonucu do rulamak gereklidir. Örne in hemogramda e er trombositopeni saptanm ise mutlaka bir periferik yayma ile psödotrombositopeni olas l n ekarte etmek ve gerçek trombositopeni olas l n do rulamak gerekir. Ayr ca hemogramda trombosit say s normal, fakat PTT uzam ise VWD akla gelmelidir.ancak birçok olguda PTT normal olabildi inden FVIII, vwf antijeni veya ristosetin kofaktör aktivitesi bak labilir. Genellikle test tan aç s ndan tekrarlanarak kontrolü gerekir. Trombosit fonksiyon bozuklu u hastada mukökutanöz kanama varl nda ve trombosit say s ve kuagulasyon testlerinin normal bulundu u durumlarda akla gelmektedir.herediter formlar nadir olmakla birlikte üremi gibi akkiz nedenlere ba l trombosit fonksiyon bozuklu u önemli bir komplikasyon olarak kar m za ç kmaktad r. Herediter baz durumlarda yine öncelikle periferik yayma yaparak (Bernard Soulier Snd.gibi) trombosit ebatler de erlendirilebilir. Trombositlerde art myeloproliferatif bir hastal n varl n gösterebilir. Trombositlerin kesin olarak tan s teknik olarak güçtür. ADP,epinefrin ve kollajen ile trombosit agregasyonunun olmamas Glanzmann hastal için tipiktir.agregasyonun 2.dalgas n n olmamas trombositlerin sal n m fonksiyonun bozuklu una i aret etti i gibi üremi, aspirin al m ndan kaynaklanabilir.ayn zamanda ristosetine anormal yan t VWD ile Bernard Soulier Snd.nu akla getirmelidir (Tablo 1) 76 35. Ulusal Hematoloji Kongresi
Kanama Eğiliminde Ameliyat Öncesi Değerlendirme BİLGİR O. ntrinsik Yol bozukluklar nda uzam PTT ile normal PT görülür (Tablo 3). Böyle durumlarda FVIII,FIX,prekallikrein, yüksek mol.a rl kl kininojen, FXI ve FXII eksiklikleri akla gelmektedir. FXII, prekallikrein ve yüksek mol.a rl kl kininojen klinik olarak kanamaya fazla neden olmad ndan bu faktörlerin ara t r lmas pek önerilmemektedir.ancak VIII,IX ve XI.faktörlerin spesifik ölçümleri yap lmal ve inhibitör varl ara t r lmal d r. nhibitör varl saptand nda mutlaka titrasyon düzeyleri belirlenmelidir. Ayr ca normal PT ve uzam PTT lupus inihibitor ile FVIII inhibitör varl nda saptanabilece i ak lda tutulmal d r. Tablo 1. von Willebrand Hastalığı (vwd) tanısı için Tablo 2. Trombositopenik hastaya tanı açısından genel 7-10 Ekim 2009, Antalya 77
BİLGİR O. Kanama Eğiliminde Ameliyat Öncesi Değerlendirme Ekstrinsik yol bozuklular nda ise normal PTT ve uzam PT saptan r.fvii eksikli i ve inhibitörleri oldukça nadir görülür.yine DIC ile disfibrinojenemia durumlar nda da uzam PT saptan r. zole FVII eksikli inde Stypven zaman normaldir. Kuagulasyon kaskad n n ortak yolunun bozukluklar nda da PT ve PTT her ikisi de uzamaktad r. Bu yolda protrombin, fibrinojen, FX ve FV eksiklikleri saptanabilmektedir.bu yoldaki izole faktör eksikli inin saptanmas oldukça nadirdir.uzam PT genellikle akkiz bir hastal dü ündürtmekle birlikte nadiren FVII eksikli inde de uzatabilece i an msanmal d r. Ancak intrinsik ve ekstrinsik yollar n ayn anda etkileyen hastal klar n ço u (Karaci er hast., K Vit. eksikli i veya DIC gibi) ortak yolu da etkilemektedirler.bu yolda ilk ara t r lmas gereken fibrinojende bir anormalli in olup olmad n ara t rmakt r. Plazma fibrinojen düzeyine bak l rken D-Dimer veya FYÜ (fibrin y k m ürünleri) istenmeli ve gerekirse DIC aç s ndan trombosit say s ile periferik yayma ile istositlerin görülmesi tan ya yard mc olabilir. Fibrinojen düzeyi ile afibrinojenemia ile hipofibrinojenemia saptanabilir. Tablo 3. İntrinsik koagulasyon kaskadın tanısal Tablo 4. Genel olarak koagulasyon kaskadına tanısal 78 35. Ulusal Hematoloji Kongresi
Kanama Eğiliminde Ameliyat Öncesi Değerlendirme BİLGİR O. Ayr ca e er gerekiyorsa protrombin, FV ve FX un spesifik düzeyleri de istenebilir. Bazende kanamal hastalarda yap lan tüm testlerin normal ç kmas na kar n özellikle vasküler anormalliklerde tan ya ancak klinik bulgularla var labilmektedir.herediter hemorajik telenjiektazi, alerjik purpura,senil purpura gibi spesifik cilt lezyonlar görülerek tan konabilir. Otoeritrosit sensitizasyonunda da hastaya kendi kan ile yap lan cilt testi yard mc olabilir. Hafif kuagulasyon bozukluklar nda daha çok tan y kesinle tiren testler gerekli olabilir. Önemli bir kanama öyküsü bulunan ve detayl kuagulasyon ve hemostaz testleri normal ç kan hastalarda mevcuttur.böyle olgular n negatif laboratuar verilerine bakarak de erlendirme yapmaktan kaç n lmal ve klinik olarak her ipucu de erlendirmeye al nmal d r (Tablo 5 ve 6). Tablo 5. Kanamalı bir olguda laboratuar parametrelerine göre tanısal Tablo 6. Koagulasyon kaskadında saptanabilecek bozukluklara göre genel 7-10 Ekim 2009, Antalya 79
BİLGİR O. Kanama Eğiliminde Ameliyat Öncesi Değerlendirme Kaynaklar 1. Rapaport SI. Preoperative hemostatic evaluation: which tests, if any? Blood 1983;61:229-231. 2. Livio M,Gotti E,Marchesi D. Uraemic bleeding: role of anaemia and beneficial effect of red cell transfusions.lancet 1982;2:1013-1015. 3. Rodgers RPC,Levin J. A critical reappraisalof the bleeding time.semin Thromb Hemost 1990;16:1-144. 4. Peterson P, Hayes TE, Arkin CF. The preoperative bleeding time test lacks clinical benefit. Arch Surg 1998;133;134-139. 5. Payne BA, Pierre RV. Pseudothrombocytopenia: a labaratory artifact with potentially serious consequences. Mayo Clin Proc 1984;59:123-125. 6. Morton BD, Orringer EP,LaHart L,et al. Pappenheimer bodies. An additional cause for a spurious platelet count. Am J Clin Pathol 1980;74:310-311. 7. Bessman JD, Gardner FH. Platelet size in thrombocytopeniadue to sepsis. Surg Gynecol Obstet 1983;156:177-180. 8. Miller JL.Platelet function testing: a mproved approach utilizing lumi-aggregation and an interactive computer system.am J Clin Pathol 1984;81:471-476. 9. Hayward CPM,Harrison P, Cattaneo M, et al. Platelet function analyzer (PFA)-100 closure time in the evaluation of platelet disorders and platelet function.j Thromb Haemost 2006;4:312-319. 10. Tripodi A, ChantarangkulV, Martinelli I,et al. A shortened activated partial thromboplastin time is associated with the risk of venous thromboembolism.blood 2004;104:3631-3634. 11. Bachman F. Diagnostic approach to mild bleeding disorders.semin Hematol 1980;17:292-305. 80 35. Ulusal Hematoloji Kongresi