Yara Bakımında Debridman Yöntemleri

Yara Bakımında Debridman Yöntemleri Nurten TAŞDEMİR*, Meryem YAVUZ** ÖZET Debridman etkin yara bakımının önemli bir parçasıdır. Yara bakımında temel olarak kullanılan beş debridman yöntemi vardır. Bu makalede yara bakımının da kullanılan debridman yöntemleri, debridman yöntemlerinin seçimi, avantajları ve dezavantajları incelenmiştir. Anahtar Kelimeler: Yara bakımı, debridman yöntemleri, hemşirelik ABSTRACT Debridement Methods In Wound Care Debridement is an essential part of effective wound care. There are five basic debridement methods in wound care. In this article wound debridement methods, choosing debridement methods, its anvantages and disadvantages are examined. Key Words: Wound care, debridement methods, nursing GİRİŞ Yara, genellikle normal deri bütünlüğünün bozulması olarak tanımlanmaktadır. Vücutta dış bir etki ile oluşan, doku yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyona yara adı verilir. Yara tedavisi insanlığın var oluşundan bu yana güncelliğini koruyan ve sürekli üzerinde çalışılan konuların başında gelişmektedir (Güneş ve Eşer 2006). Yara bakımı birçok disiplini ilgilendiren bir süreçtir. Yara türü ne olursa olsun tüm yaralarda amaç, en kısa sürede ve komplikasyon oluşmadan yaralanan dokunun iyileştirilmesidir (Yavuz 2003). Yaraların üzeri veya kenarındaki canlılığını kaybetmiş, kontamine ve yabancı maddelerin kaldırılması işlemine debridman denir. Yaradaki nekrotik (ölü) dokular normal yara iyileşmesini engeller, bakteri üremesi için uygun bir kültür ortamı oluşturur ve yara iyileşmesine karşı fiziksel bir bariyer oluşturur (Kaymakçı 2003, Thomas ve Jones 2001). Debridmanın yara iyileşme sürecinde önemli rolü vardır; bakteriyel yükü azaltır, enfeksiyonun kontrolünü ve önlenmesini mümkün kılar, yara duvarının ve canlı dokunun görülebilmesine olanak sağlar (Singhal ve ark. 2001). Akut ve kronik yara bakımında önemli bir adım olan debridman terim olarak ilk kez Desault (1745 1795) tarafından kullanılmıştır (Hofman 2002). Debridman yöntemleri temel olarak seçici olan ve olmayan yöntemler olarak ikiye ayrılır. Seçici olan (selektif) debridman yöntemlerinde sadece nekrotik doku uzaklaştırılır, sağlıklı dokuya zarar verilmez. Seçici olmayan (nonselektif) yöntemlerde ise sağlıklı yara dokusu da hasar görebilir. Debridman yöntemini uygulayan hemşire bu konuda yeterli bilgi ve beceriye sahip olmalıdır, fibrin, tendon, ligament, ve yağ dokusunu ayırt edebilmelidirler (Hofman 2002). Hemşirenin debridman ürünleri ve seçilecek yöntem konusunda bilgisi etkiler (Dowsett, 2002). * Araş. Gör. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı ** Doç. Dr. Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı

70 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı:2.2008 Debridman Yöntemleri: Debridman cerrahi, otolitik, mekanik, enzimatik, biyolojik debridman olmak üzere yara debridmanında kullanılan temel beş yöntem vardır. Her debridman yöntemin avantajları ve dezavantajları vardır (Schultz ve ark. 2003; Nelson ve Dilloway 2002). Cerrahi Debridman: Canlı doku kenarlarını da kapsayacak şekilde ölü (nekrotik) dokunun kesilerek (eksize) temizlenmesidir. Geniş miktarda yara alanı, yaygın enfeksiyon, kemik ve ya enfekte doku çıkarılması veya septik hastalarda uygulanır. Ölü dokunun uzaklaştırılmasında en hızlı ve en etkili yoldur (Dowsett 2002, Edwards 2005, Schultz ve ark. 2003). Genellikle ağrılı bir işlemdir bu nedenle işlem öncesinde sistemik analjezikler ve/veya lokal anestetikler uygulanmalıdır. Geniş miktarda yara debride edilecekse ameliyathanede anestezi altında uygulanması gerekmektedir (Andersen 2006, Ayello ve Cuddigan 2004). Debridman esnasında kanama olabileceğinden, pıhtılaşma problemi olan hastalarda gerekli önlemler alınarak uygulanmalıdır (Kaymakçı 2003). Mekanik Debridman: Ölü dokunun uzaklaştırılmasında dışarıdan güç kullanılmasıdır. Bu amaçla ıslak-kuru pansuman ve yüksek basınçlı sıvı irrigasyonu kullanılabilir. Mekanik debridman seçici olmayan debridman yöntemleri arasında yer alır ve ağrılı bir uygulamadır (Singhal ve ark. 2001, Ayello ve Cuddigan 2004; Kirshen ve ark. 2006). Islak- Kuru Pansuman: Yaraya nemli gazlı bez pansuman yerleştirilir ve kuruduğunda yaradan alınır. Gazlı bez pansuman beraberinde nekrotik dokuyu beraberinde çeker, sağlıklı granülasyon dokusu da zarar görebilir. Bu yöntem gün içerisinde birden çok pansuman değişimini gerektirir ve hasta için ağrılı olabilir (Ayello ve ark. 2002, Kirshen ve ark. 2006). Yüksek Basınçlı Sıvı İrrigasyonu: Cansız dokuyu uzaklaştırmak için banyoda hızlı hareket eden su kullanılmasıdır ve bu jakuzi terapi olarak adlandırılmaktadır (Anderson 2006). İrrigasyon uygulanırken bariyer önlemi olarak eldiven, maske, önlük ve gözlük kullanılmalıdır (Singhal ve ark. 2001). Otolitik Debridman: Makrofajlar tarafından proteinleri parçalayan kollajenaz ve proteaz üretilmektedir ve bu debridmanı sağlamaktadır. Nemli yara koşulları ölü dokuların atılması için gerekli olan su ve enzimlere sahip olduğu için otolitik debridmanı kolaylaştırır (Güneş ve Eşer 2006). Hücre aktivitesinin sürdürülmesi ısı ve nemli çevreye bağlıdır, bunun için yara bakımında pansuman kullanılmaktadır (Anderson 2006, Singhal ve ark.2001). Doku otolizi 72 saat içinde görülmezse başka bir debridman yöntemi kullanılması gerekir. Enfekte ve derin kaviteli yaralarda uygun bir yöntem değildir. Enfeksiyon belirtileri görüldüğünde otolitik debridman devam ettirilmemelidir, daha hızlı bir debridman yöntemi kullanılmalıdır (Ayello ve Cuddigan 2004). Otolitik debridmanda sıklıkla kullanılan pansumanlar; Hidrojel pansumanlar: Hidrojeller karboksimetilselüloz gibi polisakkaridler, poliakrilamidler veya diğer polimerler ve jelatinden meydana gelen hidrofilik polimerlerin üç boyutlu ağıdır (Güneş ve Eşer 2006). Fleksible tabaka veya amorf jel şeklinde üretilmektedirler. Şeffaftırlar, yaradan rahatlıkla temizlenebilirler ve yaraya yapışmazlar (Kaymakçı 2004). Pansumanlar eksudanın miktarına bağlı olmakla birlikte 1-3 günde bir değiştirilmelidir (Güneş ve Eşer 2006).

Yara Bakımında Debridman Yöntemleri 71 Hidrokolloid pansumanlar: Buhar geçiren bir fil filmin ya da köpüğün üzerinde emici bir katman şeklinde hazırlanmıştır. Üzerinde yer aldığı yapının kapatıcı özelliği nedeniyle enfekte ya da aşırı eksuda oluşturan yaralarda uygun değildir (Kaymakçı 2004). Yaklaşık olarak üç günde bir değiştirilmeleri gerekir (Singhal ve ark. 2001). Köpüklü pansumanlar: Köpük pansumanlar hidrofilik poliüretan sodyum akrilat köpükten oluşan bir iç tabaka ve hidrofobik yarı kapatıcı filmden oluşan bir dış tabaka olmak üzere iki bölümden oluşur. Köpük pansumanlar eksudayı emerler ve yarı kapatıcı film sayesinde nemli bir yara çevresi oluştururlar (Güneş ve Eşer 2006). Az miktarda eksuda oluşturan yaralar için uygun olan ürünlerden aşırı eksudalı yaralar için son derece emici yapılara kadar değişen bir yelpazeye sahiptirler. Ayrıca sekonder pansuman olarak da kullanılabilirler (Kaymakçı 2004). Her 3-7 gün arasında değiştirilir (Singhal ve ark. 2001). Aljinatlı pansumanlar: Aljinatlar, yüksek emiciliğe sahip olan kompleks yapıdaki polisakkarid pansumanlardır ve eksudası fazla olan yaralar için çok uygundur. Yaraya yapışmazlar, ancak yaranın kurumasına izin verilirse epiteliyal dokuya zarar verirler. Şerit halinde üretildiğinden kavite içerisine uygulanması kolaydır (Güneş ve Eşer 2006). Alginatlı pansumanların jel oluşturma özellikleri kullanılan ürüne göre değişir. Bazı ürünler kaldırılarak çıkartılabilen kısmen jelleşmiş bir katman yapacak kadar sınırlı ölçüde jel oluşturur. İkinci bir örtü gerektirir. Eskarlar ya da kuru yaralarda kullanılmamalıdır (Kaymakçı 2004). Yaradaki eksuda miktarına bağlı olarak 12 saatten 3 güne kadar değiştirilir (Singhal ve ark. 2001). Enzimatik (Kimyasal) Debridman: Nekrotik dokunun uzaklaştırılmasında proteolitik ve diğer eksojen enzimlerin kullanılmasıdır (Dowsett, 2002). Enzimatik jeller ve solüsyonlar nekrotik dokunun çözülmesinde topikal olarak kullanılır (Singhal ve ark. 2001). Enzimatik ajanların kullanımı dikkat gerektirir ve pahalıdır (Black ve ark. 2001). Sıklıkla Papain ya da kollejenaz içeren topikal ajanlar kullanılmaktadır. Kollajenaz papaine göre daha yavaş etkilidir, fakat cilt tahrişi açısından daha az risklidir (Anderson 2006, Kirshen ve ark. 2006, Ayello ve Cuddigan 2004). Enzimatik debridmanda kullanılan enzimlerin bazıları selektif debridman grubunda yer almaktadır (Kirshen ve ark. 2006). Enzimatik ajan yaraya uygulanmadan önce yara serum fizyolojik solüsyonu ile temizlenmelidir. Eskar çapraz hatlarla kaldırılarak enzimatik ajanın nekrotik dokuya nüfuz etmesi sağlanmalıdır. Enzimatik ajan uygulandıktan sonra enzimatik ajanın etkin olabilmesi ve nemin sağlanması için sargı ile kapatılmalıdır (Singhal ve ark. 2001). Ayrıca bu enzimlerin uygulanması sırasında enfeksiyon riskine dikkatli olunmalıdır (parçalanma ürünleri bakterilerin üremesi için uygun ortam hazırlar (Kaymakçı 2004). Biyolojik Debridman (Larval Terapi): Steril sinek larvalarının yarada nekrotik dokunun uzaklaştırılmasında kullanılmasıdır (Ayello ve ark. 2004). Larvalar, salgıladıkları enzimler ile nekrotik dokuyu parçalar ve daha sonra sindirirler. Ayrıca sekresyonlar yara iyileşmesini hızlandıran fibroblast üretimini uyarır (Drisdelle 2003). Bu işlem sırasında sağlıklı granülasyon dokusu zarar görmez. Genel olarak her santimetre kare için on larva kullanılır (Calianno ve Jakubek, 2006). Geniş damarlara ve iç organlara yakın yerleşimi olan yaralarda kullanılmaz. Yumurta, soya fasulyesi ve sinek larvası alerjisi olan hastalarda kullanılmamalıdır (Richardson 2004). Larval terapinin avantajları: Hastanelerde ve toplumda kullanılabilir. Maliyet etkilidir. MRSA karşı etkindir.

72 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı:2.2008 Sağlıklı dokuya zarar vermez (Richardson 2004). Yapılan bir çalışmada; 61 basınç yarası olan 50 hastaya larval terapi uygulanmıştır. Larval terapi alan hastaların basınç yaralarının diğer hastalardan daha hızlı iyileşme gösterdiği belirtilmiştir (Sherman 2002). Şekil 1. Debridman yöntemlerinin karşılaştırılması: Debridman Yöntemi Avantajları Dezavantajları Cerrahi (Keskin) Debridman Mekanik Debridman Otolitik Debridman Enzimatik (Kimyasal) Debridman (Proteolitik enzimler) Biyolojik Debridman Magot terapi) *Fabella AF. 2006 Hızlı sonuçlar verir Seçicidir Geniş miktarda nekroz ve eskar bulunan ülserlerde endikedir Uygulaması kolaydır Otolitik ve kimyasal debridmandan daha hızlıdır Orta miktardan geniş mikrara kadar eksudalı nekrotik dokulu yaralarda kullanışlıdır Uygulaması kolaydır Doğal Seçici Ağrısız Minimal debridman gerektiren yaralarda kullanışlıdır Uygulaması kolaydır Seçici Ağrısız Diğer debridman yöntemlerinin kontraendike olduğu enfekte olmamış yaralarda kullanılışlıdır Yüksek derecede seçicidir Magotlar antimikrobiyal faktörleri üretir Becerili klinisyen gerektirir Kanama ve ağrıya neden olabilir Analjezi gerektir Seçici değildir Canlı dokuyu uzaklaştırabilir Çevre dokuya hasar verebilir Yavaş yöntem İnfekte yaralarda kullanılmaz Çevre dokuda irritasyona neden olabilir Yavaş yöntem Yara Ph sı veya kullanılan diğer topikal ajanlar enzimleri etkisizleştirebilir Seçilmiş vakalarda uygulanır

Debridmanda ve seçilecek yönteme karar verilmesi: Yara Bakımında Debridman Yöntemleri 73 Uygun debridman yöntemine karar verirken hastanın durumu, yaranın özellikleri, uygulayıcının bilgi/beceri düzeyi ve mevcut kaynaklar düşünülmelidir (Kirshen ve ark. 2006). Kronik yaraların pek çoğu debridman yöntemlerinden birinin uygulanmasını gerektirir (Ayello ve Cuddigan 2004). Debridman kararı yaranın klinik durumuna dayanmalıdır. Yaralanmanın tipi ve olası kontaminasyon Yaranın boyutu Eksuda miktarı Bu karara hasta da katılmalıdır, hastadan bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Debridmanda kullanılacak yöntem uygulayıcının yeterlilik düzeyine uygun olmalıdır. Debridman öncesi ve sonrası tam bir değerlendirme yapılmalıdır. Otolitik ve ya enzimatik debridman yöntemi kullanıldığın da çevre dokular korunmalıdır. Debridman sıklığı hastanın durumuna ve tedavi planına bağlı olarak değişmelidir (Andersen 2006, Benhow 2006, Hess ve Kisner 2003). Bir yara debridmanında birden fazla yöntem de kullanılabilir (Dowsett, 2002). Şekil 2. Debridman Yönteminin Seçimi Debridman Yöntemi Debridmanın Özelliği Otolitik Cerrahi Enzimatik Mekanik Hız 4 1 2 3 Doku seçilebilirliği 3 2 1 4 Ağrı 1 4 2 3 Eksuda 3 1 4 2 Enfeksiyon 4 1 3 2 Maliyet 1 4 2 3 1=En uygun 4= En az uygun *Schultz ve ark. 2003

74 Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi, Cilt:1,Sayı:2.2008 KAYNAKÇA Anderson I (2006). Debridement methods in wound care. Nursing Standart 20 (24);65 72. Ayello EA, Cuddigan JE (2004). Debridement: controlling the necrotic/cellular burden. Advances in Skin & Wound Care; 17, 2; 66 75. Ayello EA, Cuddigan JE, Kerstein MD (2002). Skip the knife: Debriding the wound without surgery. Nursing. 32 (9); 58-63. Ayello EA. ve ark. (2004). TIME heals all wounds. Nursing. 34(4): 36 41. Benhow M (2006). Debridement of non-healing wound. Practice Nurse 31(8); 26 28. Black JM, Hawks JH, Kene AM (2001). Clients with wounds promoting positive outcomes, medical Surgical Nursing Clinical Management for Positive Outcomes. W.B. Saunders Comp. Calianno C, Jakubek P (2006). Wound bed preparation: laying the foundation for treating chronic wounds, part I. Nursing 36 (2): 70 71. Collier M (2003). Wound bed preparation: Theory to practice. Nursing Standard. 17 (36); 45-52. Dowsett C (2002). The role of the nurse in wound bed preparation. Nursing Standard. 16 (44); 69-76. Drisdelle R (2003). Maggot debridement therapy: a living cure. Nursing 33 (6); 17. Edwards LM (2005). Conservative sharp debridement. Journal of Community Nursing. 19 (9); 16 22. Fabella AF (2006). Debridement and wound bed preparation. Dermatologic Therapy. Vol. 19, 317 325. Güneş YÜ, Eşer İ (2006). Nemli yara iyileşmesi ve oklusif pansumanların yara iyileşmesindeki önemi. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi. 10(2); 57-65. Hess CT, Kirsner RS (2003). Uncover the latest tecniques in wound bed preparation. Nursing Management. 34 (12); 54 56. Hess CT, Kirsner RS (2003). Orchestrating wound healing: Assessing and preparing wound bed. Advances In Skin And Wound Care 16 (5);246 257. Hofman F (2002) Debridement of chronic wounds: a nursing perspective. Lower Extremity Wounds. 1(4);256 259. Kaymakçı Ş (2003). Yara Bakımında Temel Uygulamalar. 4. Ulusal Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresi Kongre Kitabı. 23 26 Ekim 2003 İzmir. Kirshen C, Woo K, Ayello EA, Sibbald RG (2006). Debridement: A vital component of wound Bed Preparation. Advances in Skin and Wound Care. 19 (9); 506-517. Nelson DB. Dilloway MA. (2002) Pinciples, products and practical aspects of wound care. Critical Care Nursing Quarterly. 25(1);33 54. Richardson M. (2004). The benefits of larval therapy in wound care. Nursing Standard. 19(7); 70 76. Schultz GS. ve ark. (2003) Wound bed preparation: a systematic approach to wound management. Wound Repair and Regenation 11(2);1 28. Schultz GS. Barillo DJ. Mozingo DW. Chin GA. (2004) Wound bed preparation and a brief history of TIME. International Wound Journal 1 (1);19 32.

Yara Bakımında Debridman Yöntemleri 75 Sherman RA. (2002). Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair and Regenarition, 10(4); 208-214. Singhal A. Reis ED. Kerstein MD. (2001). Options for nonsurgical debridement of necrotic wounds. Advances In Skin And Wound Care. 14(2); Thomas S. Jones M. (2001). Wound debridement: evaluating the costs. Nursing Standart. 15 (22); 59 61. Yavuz M. (2003). Yara iyileşmesine destek sağlayan yöntemler. 4. Ulusal Cerrahi ve Ameliyathane Hemşireliği Kongresi Kongre Kitabı. 23 26 Ekim 2003 İzmir. İletişim adresi: Araş. Gör. Nurten TAŞDEMİR Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı 35100 Bornova/ İzmir E-mail: ntasdemir@gmail.com Tel: 0 232 388 11 03-147 / 0 505 511 92 68 Faks: (0232) 3886374