Güncel Gastroenteroloji Otoimmun Hepatitte Varyant Sendromlar Dr. Önder ÇOLAKO LU, Doç. Dr. Belk s ÜNSAL Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi, Gastroenteroloji Klini i, zmir hepatit (O H) olu turmaktadır (2). En son 998 de ABD-Chicago da 3 O H tipi tanımlanmı ve skorlama sistemine dayalı tanısal ölçütler tekrar kabul edilmi tir (3). Bu skorlama sisteminde cinsiyet, ALP/ALT oranı, globulin düzeyi, otoantikorların varlı ı ve titre düzeyleri, hepatit virus i aretleri, hepatotoksik ilaç ve alkol alımının bulunma durumu, karaci er histopatolojisinde piece meal nekrozdan birçok kronik hepatit göstergelerinin içinde yer aldı ı inflamasyon i aretleri ve genetik faktörler gibi parametreler yer almaktadır (Tablo ). Dr. Önder ÇOLAKO LU Kronik karaci er hastalı ı etiyolojisinde otoimmunitenint artı ılması 950 lere dayanmaktadır. O yıllardan günümüze kadar birçok isimle anılan bu hastalıklar grubu, 992 de ngiltere de Uluslararası Otoimmun Hepatit Grubu tarafından otoimmun hepatit olarak tanımlanmı tır ( ). Kadın predominansının ön planda oldu- u, histopatolojik olarak portal inflamasyonun bulunması, hipergamaglobulinemi ve bazı otoantikorlarınvarlı ı ile karekterize olan otoimmun hepatitler, co rafi farklılıklara göre kronik hepatit etiyolojisinde önemli yerini korumaktadır. Avrupa Karaci er Transplantasyon Ara tırma Grubuna göre hasta gruplarının %2.6 sını, ABD de ise karaci er transplantasyonlu hastaların % 5.9 unu otoimmun Tanımlanan 3 tip O H nin klinik, laboratuvar ve tedavi açısından farkları u ekilde özetlenmi tir (Tablo 2). O H ler içinbu ekilde kesin tanısal skorlama sistemi getirilmesine ra men bazı hasta gruplarında etyolojiyi açıklamada soru i aretleri ortadan kaldırılamamı tır. Bir hastanın bazı yönleriyle O H, di- er bazı yönleriyle ba ka bir kronik karaci er hastalı ını dü ündürmesi varyant, overlap, atipik sendromlar kavramının olu masına yol açmı tır (4). Özellikle O H tanısıyla izlenen hastaların tedavi yetersizlikleri, böyle bir sendromlar grubunun ortaya çıkmasında önemli bir ipucu te kil etmi tir. Yani iki farklı hastalı ın özelliklerini aynı anda payla an bu sendromlar overlap - (örtü en) sendromlar olarak bilinir. Di er yandan hastanınbazı özellikleri bir yönüyle O H ye benzerken, bir yönüyle O H den uzakla mayı gerektirir ki, bu durumda sıradı ı - outlier sendromlar tanımı kullanılmalıdır (5). Son zamanlardabu sendromlar 64 Güncel Gastroenteroloji 7/1
Tablo 1. Otoimmün hepatit tanısında önerilen skorlama sistemi (Kasım 998 de Chicago daki Uluslararası Otoimmun Hepatit Grubunun Toplantı raporu) Klinik görünüm: Cinsiyet Erkek 0 Kadın +2 Di er otoimmun hastalık varlı ı +2 Epidemiyolojik bulgular: Kan transfüzyonu Evet -2 Hayır Alkol kullanımı(miktarla orantılı olarak) +2-2 Hepatotoksik ilaç kullanım öyküsü -4 IgM anti-hav -3 HbsAg veya IgM anti-hbc -3 HCV RNA(PCR) -3 Anti-HCV (EL SAve/veya RIBA) -3 Di er viral i aretler -2 Bütün viral i aretler negatif +3 Laboratuar: HLA-B8-DR3 veya DR4 Globulin, IgG veya GG x 2 +3 x. 5-2 +2 x -. 5 x < normal 0 Alk. Fosfotaz:ALT x2 +3 x. 5-2 +2 x -. 5 < 0 De erlendirme: Tedaviden önce: Tam tanı > 5 Tedaviden sonra: Tam tanı > 7 Otoantikorlar: ANA, SMA veya LKM titresi > :80 +3 :80 +2 :40 < 40 +2 Di er i aretler(sla/lp,asgpr,lsp) +2 AMA Var -4 Yok 0 Histolojik görünüm: Piecemeal nekrozis, lobular hepatitis ve bridging nekrozlu kronik aktif hepatit +3 Lenfoplazmositik hücre infiltrasyonu +2 Roset formasyonu Plazma hücreleri (ileri seviyede) Yukarılardan hiçbiri -5 Safra kanalı de i iklikleri Orta - leri -2 Geri dönü ümsüz -3 Di er de i iklikler (granulom,siderozis,bakır birikimivs.) -3 Tedaviye cevap: Tam cevap +2 Kısmi cevap 0 Cevap yok -2 Relaps +3 Tedavi ba arısız 0 Muhtemel tanı 0-5 Muhtemel tanı 2-7 Tablo 2. Otoimmün hepatit alt grupları Otoantikor Oldu u dü ünülen antijen Ya Kadın seks (%) mmünolojik hastalıklar (%) hipergamaglobünemi ANA : 60 (%) SMA : 60 (%) Genetik e ilim Paryetal hücre antikorları (%) Siroz geli imi (%) Steroid cevabı Tip1 ANA, SMA, anti-f aktin, ASGPR Bilinmiyor 0-20 45-70 70 22-47 + 5 76 % 62 HLAA,B8, DR3(DRB *030 ), DR4(DRB *040 ) 4 45 (3 yılllık) +++ Tip II Anti LKM, anti-p450 2D6, anti-core motif (254-27 ), anti-karaci er sitozol P-450 2D6 2-4 (yeti kin, % 4) Belirgin de il 34 +++ 2 0 HLAB 4,DR3,DR4, C4A-QO 30 82 (3yıllık) ++ TipIII Anti-SLA, anti-lp (liver pankreas) Sitokeratin 8-8 30-50 90 58 + 29 74? Belirgin de il 75 +++ GG 65
Otoimmun hepatit ve primer bilier siroz gibi otoimmun kökenli iki hastalı ın klinik, labaratuvar ve histopatolojik özelliklerinin birlikte bulundu u overlap sendromudur. Aslında bu iki hastalı ı bu yönleriyle ayırdetmek ço u kez kolay olmakla birlikte, O H li hastaların %8 inde PBS ye spesifik M2antijeninekar ı olu an antimitokondrial antikor (AMA) bulunabilir ( ). Hatta O H nin skorlama sisteminde AMA seropozitifli i den 4 e kadar negatif bir tanımlama içerisine alınmı tır. Bilindi i üzere AMA piruvat dehidrogenaz E2 subünitesindeki M2 otoantijenine kar ı olu ur ( ). Bu overlap sendromunda AMA nın titresi PBS deki kadar yüksek de ildir ve PBS deki M2 otoantijenine kar ı spesifik olan otoantikorlar bu sendromda daha nadir geli ir ( 2).Genelde M4 ve M 8 otoantiiçindeki hastalıkların zaman içinde birbirlerine ya da kendilerini olu turan herhangi bir hastalı a dönü tü ü konusunda görü ler vardır. Tüm bu sendromlar grubuna varyant sendromlar, ba ka bir deyi le O H nin atipik formları adı verilmektedir (Tablo3). Tablo 3. Otoimmun Hepatitlerin Sınıflandırılması A-Klasik otoimmun hepatitler a) Tip O H b) Tip2 O H c) Tip3 O H B-Atipik (Varyant) otoimmun hepatitler a) Overlap (örtü me) sendromları -O H+Primer bilier siroz overlap sendromu 2-O H+Primer sklerozan kolanjit overlap sendromu 3-O H+Kronik viral hepatit overlap sendromu b) Outlier (Sıradı ı) sendromlar -Otoimmun kolanjit 2-Kriptojenik kronik hepatit Bu sendromlar grubundaki hastaların do al seyrinin tam olarak bilinmemesinden dolayı klasik O H hastalar gibi skorlama sistemleri geli tirmek oldukça zor görünmektedir (6). Tüm O H li hasta grubunun % 8 inde bu sendromlar bulundu unagöre; bunlar, tanımlanması, en azından ayakları yere basmayan O H ve kronik karaci er hastalı ı etiyolojisinde akla getirilmesi gereken bir antite olarak kar ımızda durmaktadır (7). ( ekil ) Overlap sendromlarının etyopatogenezi, O H ler gibi tam olarak bilinmemektedir. O H ler için yapılan hücresel ve humoral immunitenin spekülatif birlikteli inin yanında, teti i çekenin, en ba ta kalıtsal predispozisyon olmak üzere çevresel faktörler, viral enfeksiyonlar ve ilaçlar veya ortaya konamamı antijenik bir boyutun varlı ı mutlak görünmektedir (8,9). Özellikle bazı varyant sendromlarında bazı HLA subtiplerinin (HLADR3,DR4,B8,A - B8-DR3) belirgin sıklı ı bunu belgelemektedir. Hatta bu HLA gruplarını artık prognostik faktörler açısından en ön sırada gösterildi i dü ünüldü ünde, etyopatogenezde çok önemli bir yere sahip oldu- ugörülmektedir. Yani genetik duyarlı bir insanda, hepatosit hasarı ve karaci erdeki herhangi bir antijenin hem B hem de T hücre aktivasyonu yaratması, karaci erdeki antijenin T veb lenfositler tarafından tanınması, otoantikorlarla kaplı hepatositlerin antikora ba ımlı hücresel sitotoksisiteyle tanınıp lizize u ratılması O H temelini olu tururken, herhangi bir kronik karaci er hastalı ının (Primer bilier siroz=pbs, Primer sklerozan kolanjit=psk, Hepatit-C) birlikte bu sürece katılması henüz net olarak ortaya konamamı tır ( 0). OTO MMUN HEPAT T-PR MER B L ER S ROZ OVERLAP (ÖRTÜfiME) SENDROMU ekil 1. Otoimmun hepatit ve di er kronik karaci er hastalıklarının serolojik ve histolojik olarak birlikte bulunma prevalansı O H li hastaların %8 inde PDH nin E2 subünitesine kar ı olu an AMA mevcuttur. Yine O H li hastaların %6 sında PSK yı dü ünderecek histolojik bulgular vardır.% 3 hastada ise hastanın tüm bulguları O H dü ündürmesine ra men otoantikor yoktur.% 0 hastada ise AMA negatif, ERC normal, ALP si en az 4 kat artmı, safra kanal hasarı varlı ı olan O K tanısı almı hasta vardır.% hastada ise O H predominansı olup Hep C marker pozitifli i olan hasta grubu vardır. (O H: Otoimmun hepatit, PSK: Primer sklerozan kolanjit, PBS: Primer bilier siroz, O K: Otoimmun kolanjit, PDH: Piruvat dehidrogenaz, AMA: Antimitokondrial antikor, ALP: Alkalen fosfotaz) (A. J Czaja dan düzenlenmi tir. 996 Ann. Inter Med: 25, 59 ) 66 Mart 2003
jenlerine kar ı otoantikor geli ir. Antikor titresi de ço u kez / 60 ın altındadır. Buna kar ın antinükleer antikor (ANA) ve anti düz kas antikoru (ASMA) titreleri AMA ya göre daha yüksek,o H teki titrelere göre daha dü üktür ( ). Histopatolojik olarak PBS de görülen safra kanal hasarı ve proliferasyonu, ek olarak O H de görülen piecemeal ve köprüle me nekrozları da görülebilir ( 2). Bazen de hepatik dokuda bakır birikimi olabilir ( 3).Tüm bu patolojik i aretlerin hepsi bir arada olabilece i gibi,kısmi olarak da izlenebilir. Ama O H için yapılan skorlama sisteminde safra kanal hasarının histolojik olarak varlı ı den 3 e de- erlendirildi i akılda tutulmalıdır. O H lerde özellikle son yıllarda risk ve prognostik olarak önemli i aretlerden sayılan bazı HLA tipleri bu overlap sendromu için de önemlidir. HLADR3, HLADR4 ve HLAB8 bu sendromda sıklıkla mevcuttur. Bu genetik i aretlerin varlı ı,hastalı ın do al seyri ve tedaviye cevabı, tüm otoimmun karaci er hastalıklarında oldu u gibi burada da önemli bir yer tutmaktadır ( 4). Sendromun labaratuvar anormallikleri incelendi- inde, kolestatik enzimlerden ALP nin en az 2 kat, GGT nin 5 kat, transaminazlardan ALT nin 5, AST nin 2-3 kat arttı ı izlenir ( 5).Yine serum gamaglobulin düzeylerinde artı izlenirken (poliklonal gammopati) IgM nin IgG den daha fazla yüksek olma e ilimi oldu unu ve bunun ço u kez 2 katı a acak seviyelere ula tı ı görülmektedir ( 5). Retrospektif çalı malarda bu sendromun O H lilerin %5 inde, PBS lilerin % 9 unda var oldu unun belirlenmesi, tek tek bu tanıları almı hasta gruplarında overlap sendromunu akılda tutmamız gereklili- ini ortaya koymaktadır ( 6). Hastalı ın davranı ı ve tedaviye cevapta, hangi grup hastalı ın predominant oldu u çok önemlidir ( 7). ALT, ALP nin 2 kattan daha az yüksekli i, orta- iddetli derece hepatiti ve tanısal skorlamada, skoru 0 un üzerinde olan hastalarda O H predominansı mevcuttur denebilir ( 7).Bu grup hastalar genelde kortikosteroid tedavisine cevap verme açısından anlam ta ır. Di er yandan serum ALP sinin en azından 2 kat, GGT nin 5 kat ve histopatolojik olarak safra kanal hasarı ve proliferasyonu olanlarda PBS predominansı vardır ve bu hastaların tedavisinde kortikosteroid ve ursedeoksikolikasit (UDCA) birlikte kullanılmalıdır ( 5). Tedavi genelde kombinasyon esasına dayanır. Bu kombinasyonu ço u kez bir immunosupresif ve UDCA olu turur. mmunosupresif olarak steroid, (prednizon 0-5mg/gün3-6 ay) ve UDCA 2-5mg/kg/gün kullanımı eklindedir ( 3).Bazı kliniklerde O H predominansı olan grupta tek ba ına steroid kullanımının yeterli oldu u görü ü hakim olsa da, kombinasyon tedavisi daha ön planda yer almaktadır. Son zamanlardaimmunosupresif olarak Azathioprine nin 50-00 mg/gün kullanımı bir di er alternatiftir ( 0).Özellikle sterodin kontrendike oldu u iddetli osteoporoz, kontrolsüz diabetes mellitus, arteriel hipertansiyon ve glokomda Azathioprine, steroid alternatifi olarak UDCA ile kombine kullanılabilir ( 8). UDCA nın tek ba ına monoterapide kullanımının, O H komponentimaskeleme gibi bir riski oldu u da unutulmamalıdır. Çünkü O H ve PBS overlap sendromu tanısı UDCA tedavisine cevap vermeyen, izlemde alevlenmelerve tedavi yetersizli igösteren olgularda tanımlanmı tır ( 0, 3, 8).Yine çok az çalı mada siklosporinin UDCA ve steroid tedavisine cevap vermeyen olgularda remisyonu sa ladı ı gösterilmi tir ( 9). Tedavi cevabında da daha önce belirtildi i gibi genetik faktörlerin yanında, PBS evresinin önemi vardır. Çünkü erken evre PBS nin histolojik de- i iklikleri tanısal olmadı ı ve genel olarak O H ye benzedi inden steroidli tedavilere cevap ansı daha yüksektir (20). Tüm atipik sendromlarda oldu u gibi bu overlap sendromunda da, henüz prospektif çalı ma olu turacak olgu sayısı ve zaman yeterli olmadı ından, ne kadar hastada ne ekilde karaci er sirozuna ve hepatoselluler kansere yol açtı ı konusunda kesin bilgileryoktur. OTO MMUN HEPAT T-PR MER SKLEROZAN KOLANJ T OVERLAP (ÖRTÜfiME) SENDROMU O H li bir hastada lenfositik, pleomorfik veya fibröz kolanjiolitik de i ikliklerle birlikte, inflamatuar barsak hastalık varlı ı, kortikosteroid tedavisine cevapsızlık ve kolanjiografide primer sklerozan kolanjit (PSK) bulgularında bu overlap akla getirilmelidir (5,6,7, 6). Di er varyant sendromların aksine hem çocuklarda hem eri kinlerde daha iyi ortaya konmu tur (2 ). Otoimmun sklerozan kolanjit olarak da bilinen bu overlap a genel olarak bakıldı ında, O H lilerin yakla ık %2-6 sinde PSK bulunuyorken, tersine PSK lı hastalarda yapılan en geni çalı mada %. 4 O H tanısı alacak skora sahip 5 in üzerinde hasta izlenmi tir (22,23).Yine aynı çalı mada GG 67
%6 hastanın 0-5, %93 hastanın 0 nun altında skora sahip olması, tek ba larına bu tanıları alan hastalarda tanıların tekrar gözden geçirilmesi gereklili ini dü ündürmektedir. Tanı zorlu u genelde çocuklarda ve normal kolanjiogramı olan eri kinlerde ya anır (2 ). Çocuklarda tanımlanan grupta kolanjiografik bulgular genelde daha belirgindir (2 ).PSK tek ba ına erkeklerde daha sıklıkla görülürken, overlap sendromunda bu farklılık ortadan kalkmı tır (24). Labaratuvar olarak yüksek serum ALP, AST,GGT ve/veya ALP/AST nin. 5 katı geçmesi,igg nin en az 2 kat yüksekli i, ANA ve-veya ASMA pozitifli i, AMA negatifli i ve en anlamlı olarak kabul edilmeye ba lanan ve özellikle bu overlapta sıklıkla rastlanan perinükleer anti nötrofilik stoplazmik antikor (panca) varlı ı kuvvetle O H-PSK overlapını dü ündürür (3).Hastalarda %60-70 oranında saptanan bu antikor, hastalık relapsı, tedaviye cevapsızlık ve kolestazın arttı ını gösteren i aretlerden biri olarak kabul edilmektedir (25). Yine bir ba ka husus, ANA ve ASMA nın titrelerinin klasik O H tekinden daha dü ük oldu udur. O H li hastalarda HLAB8, HLADR3 ve HLADRW52 varlı ında PSK nin birlikte olma sıklı ının arttı ı, HLADR4 varlı ında ise klasik O H tanısına daha yakın olunması görü- ü savunulmaktadır. (26). O H-PSK overlapinde %40-50 lere varan ülseratif kolit (ÜK) birlikteli i vardır ( ). Tek ba ına PSK lıların yakla ık %80 inde ÜKvarken, bu oran overlap sendromunda daha azalmaktadır. Ayrıca bu hastalardaki ÜK nın klinik ve histolojik olarak tek ba ına ÜK vakalarına göre daha hafif seyretti i ortaya konmu tur. Crohn hastalı ı ise ÜK ya göre çok dahaaz görülmektedir ( ). Histopatolojik olarak fibroz obliteratif kolanjit, duktopeni, portal ödem ve biliyer staz izlenebilece i gibi, O H teki di er tüm patolojik bulgular bunlara e lik edebilir ( ). ERCP ancak bazı vakalarda tanısaldır. PSK yı dü ündürecek yaygın intra ve/veya ekstrahepatik safra yollarında düzensizlikler ve striktürler izlenebilir (27).Histopatolojik olarak PSK yı dü ündüren vakaların % 4 ünde ERCP de PSK ile ili kili de i iklikler bulunmayabilir. Bu ço u kez sadece intrahepatik safra yollarınıtutan bir PSK-O H overlapini dü ündürür (28). Sendromun genel anlamda özelliklerini tanımlayacak olursak: *ANA, ASMA ve özellikle panca varlı ı *AMA negatifli i *IgGyüksek konsantrasyonu *ALP, GGT, AST ve/veya ALT yüksekli i *ÜK ili kisi (Fakat izole PSK dan az) *Histolojik olarak PSK bulguları (Daha nadir, O H bulguları) *ERCP ve MRCP de PSK özellikleri Bu overlap sendromunun tanımlanmı bir tedavi eması olmamakla birlikte, 3-6 ay süre ile 5-20 mg/gün kortikosteridler biyokimyasal ve histolojik düzelme sa layabilir (29,30).Di er yandan steroid tedavisinin yetersiz oldu unu bildiren çalı malar olmakla birlikte, UDCA ile steroid kombinasyonlarının tek ba ına steroidli monoterapiden üstün olmadı ı ortaya konmu tur (3,32).Yine Azathioprine nin (40-00 mg/gün) immunosupresif olarak seçenek olabilece i, hatta steroidle birlikte kullanıldı ında monoterapilere göre daha ba arılı oldu- unu gösteren çalı malar mevcuttur (33).Birlikte ÜK i olanlarda mesalazin kullanımı gerekebilir. (3 ).Anla ıldı ı gibi bu overlap sendromunun kesin tedavisi net olarak ortaya konamamı ve tedaviye yanıtsız hastalarda karaci er transplantasyonu kaçınılmaz görünmektedir (33). OTO MMUN HEPAT T- KRON K HEPAT T C OVERLAP (ÖRTÜfiME) SENDROMU O H, nonviral kronik bir karaci er hastalı ı olarak kabul edilmekle birlikte kronik hepatit C lilerde otoantikor olu umu gözlenmektedir (9). Di er bir yandan Tip 2 O H li hastalarda da AntiHCV pozitifli i mevcut olabilir (4 ).Özellikle kronik Hep C hastalarında ANA nın % 9-38, ASMA nın % 5-9, ve AntiLKM nin % 0-0 oranlarında oldu u gösterilmi tir (34-37). Buradaki yüksek oranlardan anla ılaca ı gibi kronik hepatit C seyrinde bu kadar otoantikor varlı ı neye, nasıl dayanmaktadır sorusu kar ımıza çıkmaktadır. Bu nedenle O Hsınıflamasında önceleri, Tip2 O H te AntiHCV varlı ı Tip2a olarak adlandırılmı, overlap sendromlarının ortaya konmasından sonra bunun ayrı bir antite oldu una karar verilmi tir. O H li hastaların % 2 sinde AntiHCVvardır (38). Nadir olmakla birlikte HBV, HDV, HAV da da otoantikor pozitifli i olabilir (35).Özellikle HDV de Anti LKM3pozitifli i oldu u ve bunun da bazen Tip2 O H nin tek belirtisi olabilece i ortaya konmu tur (35).Ama genel anlamda overlap sendromu olarak kabul edilen sadece Hep C ve O H birlikteli idir (Tablo 4). 68 Mart 2003
Tablo 4. Kronik hepatit C de AntiLKM ve di er otoantikorların prevalansı AntiLKM1 Hasta sayısı % ABD 204 0 ABD 29 3 Fransa 428 3.7 Fransa 272 5 Fransa 6 5 ANA/ASMA 20-40 p-anca 5-2 Anti-aktin antikoru 8 O H ile kronik hepatit C birlikteli indeki özelliklere tekrar göz atacak olursak, özellikle Tip2 O H de karakteristik olan Anti LKM ve bazen de Anti LKM3, Hepatit-C lilerin %3-5 inde gözlenirken, AntiLKM pozitif olan hastaların %44-88 de HepC marker pozitifli i vardır (35,36) (Tablo 5). Özellike talyan çalı malarında bu oranların çok yüksek oldu u gözden kaçmamaktadır. Buradan O H de viral bir indikatörle, immunolojik mekanizmanın teti inin çekildi i hipotezi daha da desteklenmi görünmektedir. Tablo 5. AntiLKM- pozitif hastalarda HCV marker prevelansı Hasta sayısı % ngiltere 0 0 Almanya 29 48 Fransa 83 49 talya 33 73 talya 33 88 Bu iki hastalı ın birlikte bulunma durumu, aslında bir çok sorunu beraberinde getirmi tir. Burada en önemli sorun, hangi hastalık grubunun baskın oldu una verilen karardır. Bu sorunun cevabı ba langıç tedavisi ile ilgili kararı belirleyece inden çok önemlidir (39).Çünkü viral hepatiti baskın olan bir overlap sendromunda, ba lanacak bir immunosupresif tedavinin viral replikasyonu arttıraca ı, tersine otoimmun hastalık komponenti baskın oldu u durumda interferon verilmesi hastalı ın alevlenmesine neden olaca ıdır (39).Bu nedenle ilk cevap aranması gereken soru budur. Böyle bir soru i aretinin ortadan kaldırılması için bazı parametreleri göz önünde bulundurmak gerekmektedir. Otoimmun hastalık baskın bir kronik hepatitte, otoantikor titreleri daha yüksek iken (genelde /320 ve üstü), viral hastalık baskın ise bu oran /80 ve altıdır (39). Bu sendromda di er overlap sendromlarda oldu- u gibi, kadın cinsiyetve HLADR3, DR53,DQ2 vedq6 doku gruplarıdaha sık bulunur (39,40).Bunun en yakın örne ini interferon verilip akut hepatit geli en, HCV-RNAve Anti LKM pozitif 3 hastanın tümünde HLAB5,DR2 ve DQ haplotiplerinin mevcut oldu unun izlenmesi olu turur (4 ). ki hastalık ayrımında bir ba ka boyut da, histolojik temeller üzerinden yapılan de erlendirmedir. O H li hastalarda piecemeal nekroz, plazma hücre infiltrasyonu, lobuler inflamasyona daha sık rastlanırken, kronik C hepatiti baskın bir hasta preparatında steatoz, portal lenfoid agregatlar daha belirgindir (42) (Tablo 6). Tablo 6. Kronik Hep C de O H-tipik histolojik bulguları Bulgular Kr.Hep.C LKM-pozitif (%) O H(%) Lobuler nekroz 38 76 Piecemeal nekroz 0 8 Köprüle me nekrozu 6 76 Granulomlar 0 49 Multinükleer hepatositler 6 29 Safra kanal lezyonları 9 72 Tüm bu labaratuvar ve histolojik farklılıklara ra men karar verilemez ve tedavi ba lamak gerekirse immunosupresif tedavi ba lanması daha mantıklıdır (43). Çünkü herhangi bir ekilde yanlı ba lanmı bir immunosupresif tedavinin hastaya verece i zarar, interferon tedavisinin yarataca ı zararlardan daha azdır (43).E er antikor titreleri /320 nin üzerinde, hipergamaglobulinemi ve histolojik olarak O H varlı ı bulguları daha a ırlıkta ise, ilk tedavi seçene i immunosupresif tedavidir (43).Dü ük otoantikor titresi ile kronik heaptit C a ırlıklı bir histoloji mevcut ise ilk tedavi seçene i, çok yakın labaratuvar ve klinik takip ile alfa interferondur (44).Yeni yapılan bir çalı mada 7 O H ve kronik hepatit C overlapli hasta grubuna ba lanan steroid ve/veya di er bir immunosupresif tedavi ile %7 hastada, 6 ayda labaratuvar cevap, yıl sonra da anlamlı histolojik düzelmeler sa lanmı tır (45). OTO MMUN KOLANJ T Kolestatik ve hepatitik özelliklere sahip, ANA ve/veyaasma varlı ı, AMA yoklu u ile karekterize sıradı ı (outlier) sendromdur (46). Son yıllarda tanımlanmı bir otoimmun karaci er hastalı ı olmakla birlikte, PBS ve O H overlapinin bir subgrubu olarak varsayılan ve hatta bundan dolayı GG 69
AMA negatif PBSismi de verilen bu sendromun artık farklı bir hastalık antitesi oldu u ortaya konmu tur (47). Otoimmun kolanjit (O K), PBS den öncelikle yüksek serum AST ve daha dü ük serum IgM olması ile ayrılır (46).Ayrıca karbonik anhidraz antikoru varlı ı bu sendrom için karekteristiktir (48).HLA risk faktörleri PBS den farklıdır ve T helper hücrelerinde exprese edilen Vb5. reseptörleri mevcuttur (49). Bu reseptörün O K davarlı ı özellikle önemlidir ve sendrom için bir risk faktörü oldu u eklinde kabul görmektedir (50).Bu bulgular bile O K nın PBS den farklı bir klinikopatolojik antite oldu unu ve sadece AMA negatif PBS olarak tanımlanmasını hakketmedi ini göstermektedir ( ). Ayrıca kolestatik özelliklerive steroid tedavisine cevaptaki yetersizli- inden dolayı en ba ta O H den ayrılmaktadır (7). ANA (% 8) ve/veya ASMA (% 4 ) pozitifli i ile beraber serum ALP düzeylerinde 4 kat, GGT de 2 katı a an yükseklikler, ERCP de normal kolanjiografi, AMA negatifli i, karbonik anhidraz antikor pozitifli i,histopatolojik olarak PBS yi akla getiren safra kanal hasarı O K yı dü ündürmelidir (4). ANA ve/veya ASMA pozitiflikleri PBS den daha sık, O H ten daha nadir gözlenirken,safra kanal hücrelerinde yüksek konsantrasyonda bulunan karbonik anhidraz enzimine kar ı olu an antikorlar bu sendrom için spesifik bir göstergedir (48). Yapılan immunohistokimyasal çalı malarda bu enzimin depiruvat dehidrogenaz kompleksi içnde yer aldı ı gösterilmi tir (48). Retrospektif olarak AMA pozitif ve negatif PBS li hastalar de erlendirildiklerinde, histopatolojik olarak ayrım pek mümkün olmamı tır ve bu hasta grupları arasında klinik ve prognostik fark bulunamamı tır (49). lginç olarak bu hastaların hiçbirisinde karbonik anhidraz antikoru saptanmamı tır (50). Bu sendromda ERCP de normal bir kolanjiogram izlenirken, histopatolojik olarak PBS de görülen safra kanal proliferasyonu ve intralobuler duktopeni olarak tanımlanan nonsupüratif destrüktif kolanjite rastlanmakla birlikte, O H dü ündürecek patolojik bulgular da görülebilir (4). Henüz çok yeni yayınlanan bir çalı mada, otoimmun karaci er hastalık grubu (O H,O K,PBS,PSK vs.) de erlendirildi inde O K hasta grubu O H ten, dü ük serum AST, dü ük gamaglobulin ve serum IgG, yüksek ALP ve dü ük otoantikor sıklı ı ile ayrılmı tır (47).PBS ile O K arasındaki farklar ise, O K te PBS ten daha yüksek serum AST, yüksek bilirubin, dü ük serum IgMve daha sık otoantikor varlı ı olmasıdır (47).Daha fazla kadın predominansı, dü ük serum ALP düzeyi, daha sıkotoautikor varlı- ı ve inflamatuvar barsak hastalı ı yoklu u ile PSK den ayrılmı tır (47). HLA risk faktörleri açısından bakıldı ında,tip O H ve PBS ye benzer, PSK dan farklı bulunmu tur. O K lilerde, Tip O H teki HLADR4, DR3 ve A -B8-DR3 ve PBS teki HLADR8 sıklı ı benzer iken, PSK lı hastalardaki HLADR4 sıklı ı daha çok, HLADR52 ise daha az sıklıkla bulunmu tur (47).Bu de erlendirmeler ı ı ında, O K nin kesinlikle PBS ten farklı bir klinikopatolojik antite oldu unu, AMA negatif PBS tanımlamasının yetersiz oldu u görülmektedir. O K te di er varyant sendromlar gibi tam netlik kazanmı bir tedavi eması yoktur. Genelde immunosupresif olarak steroid ve UDCA ( 2-5mg/kg/gün) ayrı ayrı kullanılmakla birlikte kombine kullanımı daha yaygındır. Fakat kombinasyon tedavisinin monoterapilerden üstünlükleri ortaya tam olarak ortaya konamamı tır (5 ).Genel anlamda steroid tedavisine yeterli yanıt vermeyen sendrom olarak bilinen ve bu ekilde O H ten ayrımı yapılan bu sendrom için yeni tedavi seçeneklerine ihtiyaç duyulmaktadır. KR PTOJEN K KRON K HEPAT T O H yi dü ündürenklinik ve labaratuvar özelliklerine ra men, serumda otoantikorların tespit edilemedi i kronik hepatit olarak adlandırılır (9).Genel olarak bakıldı ında (klinik-laboratuvar) O H dü- ündüren hastaların % 3 ünde otoantikor olmadı ı gösterilmi tir Otoantikor pozitif O H hasta grubuyla kar ıla tırıldı ında ya, cinsiyet, doku tipleri, histopatolojisi ve tedavi cevapları açısından yakın oranlar izlenmektedir (52) Özellikle soluble liver antijen (SLA) antikorunun daha net bir ekilde de erlendirilmesiyle O H ve kriptojenik hepatitli hasta grubunun tekrar sınıflandırılması durumu söz konusudur. Çünkü kriptojenik hepatit olarak adlandırılan hastalarda % 4-33 oranında antisla pozitifli i saptanması, bu hastaların Tip3 O H sınıfına dahil edilmesi tartı masını gündeme getirmi tir (53). Özellikle nedeni bilinmeyen kronik hepatitli olguların sayısını azaltmak için, bu sendrom akılda tutulmadır. O H tanısı için en önemli parametrelerden biri olan standart otoantikorların (ANA-ASMA- AntiLKM)bulunmayı ı, O H tanısını dı lamaya yeterli olacak mıdır? mmunoserolojikolarak standart otoantikor ölçümlerinde kullanılan yöntemlerin geli tirilmesi gerekmektedir. 70 Mart 2003
Kriptojenik hepatit olarak tanımlanan hastalarda tedavi yakla ımı O H ten farklı de ildir. mmunosupresif olarak prednizolon 60 mg/gün ile tedaviye ba lanarak klinik, laboratuvar ve histolojik takipler yapılır. PROGNOZ Son yıllarda bütün varyant sendromları ve O H tanılı hastaların zaman süreci içinde birbirlerine dönü tü ü konusunda tartı malar vardır. PBS tanısı alan bir hastada zaman içinde, PSKveya O K olabilece i ya da O K tanısı aldıktan sonra PBS veya PBS ve O H overlapi olan hastalar olabilece i varsayılmaktadır. Yine bakır metabolizması bozuklu- u ile kronik karaci er hastalık klini i olu turan Wilson sirozunun O H ler ile overlap yaptı ı öngörülmektedir. Tüm varyant sendromlar gözden geçirildi inde, çok fazla soru i aretlerinin oldu unu görmekteyiz. Birbirleriyle overlap yapan bu hasta gruplarının, tek ba larına bulunmalarından daha kötü bir sa kalıma sahip oldu u dü üncesi mantıklı gibi görünmektedir. Amaç genel anlamda kronik hepatitlerde oldu u gibi karaci er sirozu ve hepatosel- lüler karsinoma (HCC) gidi atını engellemek ise, bu grup sendromların ne kadarı hangi sürede ne ile sonlanıyor sorusunun cevabı henüz verilememektedir. Özellikle hangi overlapin daha çok HCC olu turdu u konusunda yeterli bir çalı ma yoktur. Bu sendromlarda herbiri için tedavi sürelerinin ne olaca ı, ilaç dozlarının hangi kriterlere göre de i tirilece i veya dozunun artırılaca ı gibi belirsizliklerin cevabını bulma, hastayı de erlendiren gastroenterohepatologa dü mektedir. Genelde immunosupresif veya UDCA tedavisine 6 aylık bir süreçte klinik, labaratuvar veya histolojik olarak yanıt vermeyen olgularda tedaviyi sürdürmenin anlamlılı ı yoktur dü üncesi daha ön plandadır. Buradan anla ılaca ı gibi transplantasyon gereklili ine de izlemi yapan birimlerin insiyatifi karar verecektir. Varyant sendromları, kriptojenik hepatit-kriptojenik siroz olarak tanımlanan klinikopatolojik durumların yüzdesini dü ürmesi açısından anlamlıdır. Son on-onbe yıl içindeki O Hve varyant sendromları için birçok çalı maya ra men, soru i aretlerinin fazlalı ı, katedilecek çok yol oldu unu göstermektedir (Tablo7). Tablo 7. Varyant sendromlarına genel bakı (O H:Otoimmun hepatit, PBS:Primer bilier siroz, PSK:Primer sklerozan kolanjit, O K:Otoimmun kolanjit, PDH:Piruvat dehidrogenaz, AMA:Antimitokondrial antikor, ANA:Antinükleer antikor, ASMA:Antidüz kas antikoru, AntiLKM :Karaci er-böbrek mikrozomal antikor,panca:perinükleer antinötrofilik stoplazmik antikor, AntiSLA:Soluble karaci er antijenine kar ı geli en antikor) Varyant sendrom Klinik Laboratuvar özellikleri Serolojik bulgular Histoloji özellikler O H+PBS Yorgunluk,sarılık, immun hastalık Kolestatik ve hepatik enzimlerin birlikte artımı (Kolestatik artı ön planda), IgM ve IgG artımı (IgM>IgG) PDH nin E2 subünitindeki AMA(M2), ANA, ASMA pozitifli i nterface, hepatit, Nonsüpüratif destrüktif kolanjit(florid safra kanal hasarı), bakır depolanması O H+PSK O H+Kronik viral HepC Ka ıntı, ülseratif kolit, anormal kolanjiogram Yorgunluk Kolestatik ve hepatik enzimlerin birlikte artımı (Kolestatik artı ön planda), ALP:AST>.5, artmı IgG düzeyi Hepatik enzimlerin artımı p-anca( %60-80),ANA ve ASMA pozitifli i, AMA negatifli i Otoimmun tipte:ana ve/veya ASMA /320, artmı gammagloglobulin düzeyleri, AntiLKM 257-269. core epitopuna kar ı olu ur. Viral tipte:ana ve/veya ASMA /80, AntiLKM noncore epitoplara kar ı olu ur. Sklerozan kolanjit ve O H te görülebilen di er bulgular Otoimmun tipte;interfaz hepatit, poratl plazma hücreleri varlı ı ve viral i aret yoklu u Viral tipte;portal lenfoid agregatlar ve steatoz O K Yorgunluk,ka ıntı Normal kolanjiogram Kolestatik ve hepatik enzimlerin birlikte artımı (Kolestatik artı ön planda) IgG ve IgM artımı (IgG>IgM) AMA negatif, ANA(% 8) ve/veya ASMA(%4 ) pozitif Karbonik anhidraz antikor pozitifli i Kolanjit(PBS gibi), duktopeni, minimal veya olmayan portal inflamasyon (PSK gibi) Kriptojenik kronik hepatit Yorgunluk, immun hastalık varlı ı Hepatik enzimlerin artımı ANA,ASMA, AntiLKM,AMA,p-ANCA negatifli i AntiSLA pozitifli i bul- O H teki histopatolojik gular GG 71
KAYNAKLAR 1. Johnson PJ, McFarlane IG. Meeting report: International autoimmune hepatitis group. Hepatology 1993, 18:998-1005. 2. Wiesner RH, Demetris AJ, Belle SH, et al. Acute allograft rejection: incidence, risk factors, and impact on outcome. Hepatology 1998; 28:638-45. 3. Alvarez F, Berg PA, Bianchi FB, et al. International Autoimmune Hepatitis Group report: review of criteria for diagnosis of autoimmune hepatitis. J Hepatol 1999;31:929-38. 4. Garcia-Buey L, Mateos FG, Garcia-Monzon C, Garcia- Sanchez A, Pajares JM, Moreno-Otero R. Subtypes of autoimmune hepatobiliary-overlap syndrome (AH-OS). Hepatology 1995,22:419A. 5. Czaja AJ. The variant forms of autoimmunehepatitis. Ann Intern Med 1996,125:588-98. 6. Czaja AJ, Manns MP, McFarlane IG, et al. Autoimmune hepatitis: the investigational and clinical challenges. Hepatology 2000;31:1194-200. 7. Czaja AJ. Frequency and nature of the variant syndromes of autoimmune liver disease. Hepatology 1998;28:360-5. 8. Ben-ari Z, Czaja AJ. Autoimmune hepatitis and its variant syndromes. Gut 2001;49:589-594. 9. Czaja AJ. Chronic active hepatitis: the challenge for a new nomenclature. Ann Intern Med 1993;119:510-17. 10. Eddleston ALWF, Williams R. Inadequate antibody response to HBAg or suppressor T-cell defect in development of active chronic hepatitis. Lancet 1974,2:1543. 11. Kenny RP, Czaja AJ, Ludwig J, et al. Frequency and significance of antimitocondrial antibodies in severe chronic active hepatitis. Dig dis Sci 1986;31:705-11. 12. Herzog D, Rasquin-Weber A-M, Debray D, Alvarez F. Subfulminant hepatic failure in autoimmune hepatitis type 1: an anusual form of presentation. J Hepatol 1997,27:578-82. 13. Czaja J. Autoimmune hepatitis: Evolving concepts, and treatment strategies. Dig Dis Sci 1995,40:435. 14. Czaja AJ, Carpenter HA, Satrach PJ, et al. Significance of HLA DR4 in type 1 autoimmune hepatititis. Gastroenterology 1993;105:1502-7. 15. Chazouilleres O, Wendum D, Serfaty L, et al. Primary biliary cirrhosis-autoimmunehepatitis overlap syndrome: clinicalfeatures and responseto therapy. Hepatology 1998;28:296-301. 16. Czaja AJ. Variant forms of autoimmune hepatitis. Curr Gastroenterol Rep 1999;1:63-70. 17. Lohse AW, Meyer zum Buschenfelde KH, Kanzler FB, et al. Characterization of the overlap syndrome of primary biliary cirrhosis (PBC) and autoimmune hepatitis: evidencefor it being a hepatitic form of PBC in geetically susceptible individuals. Hepatology 1999;29:1078-84. 18. Porta G, Da Costa-Grayotto LC, Alvarez F. Anti-liver kidney microsome antibodies positive autoimmune hepatitis, presenting as fulminant liver failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1990,11:138-40. 19. Duclos-Vallee J-C, Hadengue A, Ganne-Carrie N, et al. Primary biliary cirrhosis-autoimmune hepatitis overlap syndrome: corticoresistance and effective treatment with cyclosporine A. Dig Dis Sci 1995;40:1069-73. 20. Leuschner M, Guldutuna S, You T, et al. Ursodeoxycholic acid and prednisolone versus ursodeoxycholic acid and placebo in the treatment of early stages of primary bililary cirrhosis. J Hepatol 1996;25:49-57. 21. Gregorio G, Portmann B, Karani J, et al. Autoimmune hepatitis/sclerosing cholangitis overlap syndrome in childhood: a 16-year prospective study. Hepatology 2001;33:544-53. 22. Boberg KM, Fausa O, Haaland T, et al. Features of autoimmune hepatitits in primary sclerosing cholangitis: an evaluation of 114 primary sclerosing cholangitis patients according to a scoring system for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 1996;23:1369-76. 23. Kaya M, Angulo P, Lindor KD. Overlap of autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis: an evaluation of a modified scoring system. J Hepatol 2000:33;537-542. 24. Woodward J, NeubergerJ. Autoimmune overlap syndromes. Hepatology 2001;33:994-1002. 25. Roozendaal C, de Jong MA, van den Berg AP, van Wijk RT, et al. Clinical significance of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA) in autoimmune liver diseases. J Hepatol 2000 May;32; (5):734-41. 26. Czaja AJ, Santrach PJ, Moore SB. Shared genetic risk factors in autoimmune liver disease. Dig Dis Sci 2001;46:140-7. 27. Griga T, Tromm A, Müller K-M, May B. Overlap syndrome between autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis in two cases. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000;12:559-64. 28. Wee A Ludwig J. Pericholangitis in chronic ulcerative colitis:primary sclerosing choalngitis of the small bile ducts?ann Intern Med. 1985;102:581-7 29. Gohlke F, Lohse AW, Dienes HP, et al. Evidence for an overlap syndrome of autoimmune hepatitis and primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 1996;24:699-705. 30. McNair AN, Moloney M, Portmann BC, et al. Autoimmune hepatitis overlapping primary sclerosing cholangitis in five cases. Am J Gastroenterol 1998;93:777-84. 31. Perdigoto R, Carpenter HA, Czaja AJ. Frequency and significance of chronic ulcerative colitis in severe corticosteroid-treated autoimmune hepatitis. J Hepatol 1992;14:325-31. 72 Mart 2003
32. Lindor KD. Ursodiolfor primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med 1997;336:691-5. 33. Buueren HR, Hoogstraten HFJ, Terkivatan T, et al. High prevalance of autoimmune hepatitis among patients with primary sclerosing cholangitis. J Hepatol 2000;33:543-548. 34. Cassani F, Cataleta M, Valentini P, et al. Serum autoantibodies in chronic hepatitis C: Comparison with autoimmune hepatitis and impact on the disease profile. Hepatology 1997;26:561-6. 35. Clifford BD, Donahue D, Smith L, etal. High prevalence of serological markers of autoimmunity in patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1995;21:613-9. 36. Bell TM, Bansal AS, Shorthouse C, et al. Low-titre autoantibodies predict autoimmune disease during interferonalpha treatment of chronic hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol 1999;14:419-22. 37. Fried MW, Draguesku JO, Shindo M, et al. Clinical and serological differentiation of autoimmune and hepatitis C virus-related chronic hepatitis. Dig Dis Sci 1993;38:631-6. 38. Czaja Aj, Carpenter HA, Santrach PJ, et al. Evidence against hepatitis viruses as important causes of severe autoimmune hepatitis in the United States. J Hepatol 1993;18:342-52. 39. Czaja AJ. Autoimmune hepatitis and viral infection. Gastroenterol Clin Nort Am 1994;23:547-66. 40. Garcia-Buey L, Garcia-Monzon C, Rodriguez S, et al. Latent autoimmune hepatitis triggered during interferon therapy in patients with chronic hepatitis C. Gastroenterology 1995;108:1770-77. 41. Muratori L, Lenzi M, Cataleta M, et al. Interferon therapy in liver/kidney microsomal antibody type 1-positive patients with chronic hepatitis C. J Hepatol 1994;21:199-203. 42. Czaja AJ, Carpanter HA. Sensitivity, spesicity and predictability of biopsy interpretations in chronic hepatitis. Gastroenterology 1993;105:1824-32. 43. Bellary S, Schiano T, Hartman G, Black M. Chronic hepatitis with combined features of autoimmune chronic hepatitis and chronic hepatitis C: favorable response to prednisone and azathioprine. Ann Intern Med 11995;123:32-34. 44. Schapiro GD, Friedman LS. Autoimmune hepatitis and/or hepatitis C. How to decide? Hepatology 1996;23:647-49. 45. Schiano T, Te H, Thomas R, et al. Results of steroid-based therapy for the hepatitisc-autoimmune hepatitis overlap syndrome. Am J Gastroenterology 2001;96(10):2984-91. 46. Michieletti P, Wanless IR, Katz A, Scheuer PJ, Yeaman SJ, Bassendine MF, Palmer JM, et al. Antimitochondrial antibody negative primary biliary cirrhosis: a distinct syndrome of autoimmune cholangitis. Gut 1994;35:260-265. 47. Czaja AJ, Carpenter HA, Santrach PJ, Moore SB. Autoimmune Cholangitis with in the spectrum of autoimmune liver disease. Hepatology 2000;31(6):1231-38. 48. Gordon SC, Quattrociocchi-Longe TM, Khan BA, KodaliVP, Chen J, Silverman AL, KiechleFL. Antibodies to carbonic anhydrase in patients with immune cholangiopathies. Gastroenterology 1995;108:1802-9. 49. StoneJ, Wade JA, Cauch-Dudek K, Ng C, Lindor KD, Heathcote FIL. Genomic associations in AMA-positive and AMA-negative primary biliary cirrhosis. Gastroenterology 1998;114:A1346. 50. Shimizu Y, Higuchi K, Kashii Y, Miyyamoto M, Tsukishiro T, Watanabe A. Clonal Accumulation of Vb5. 1-positive cells in the liver of a patient with autoimmune cholangiopathy. Liver 1997;17:7-12. 51. Sherlock DS. Autoimmune cholangitis: a unique entity? Mayo Clin Proc 1998;73:184-90. 52. Kaymakoğlu S, Çakaloğlu Y, Demir K, et al. Is severe cryptogenic chronic hepatitis similar to autoimmune hepatitis? J Hepatol 1998;28:78-83. 53. Czaja AJ and Henry A Homburger. Autoantibodies in liver disease. Gastroenterology 2001;120:239-249 GG 73