Prof. Dr. Peyami CÝNAZ Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalý, Ankara Obezite enerji alýmýnýn, harcanýmýný aþtýðý durumlarda ortaya çýkan aþýrý yað depolanmasýdýr. Günümüzde obezitenin görülme sýklýðý her yaþ grubunda artmaktadýr. Bunun nedeni modern yaþamýn getirdiði beslenme alýþkanlýklarýnda yaðlarýn ve karbonhidratlarýn fazla miktarda tüketilmesi ve çocuklarýn fizik aktiviteden uzaklaþarak televizyon ve bilgisayar oyunlarýna yönelmeleridir. Çocuklukta obezite yaþamýn ilk yýlý, 5-6 yaþ arasý ve puberte döneminde artýþ göstermektedir. Adipoz rebound döneminin erken yaþa kaymasý, obezitenin beþ yaþýndan önce ve 15 yaþýndan sonra geliþmesi, obezitenin eriþkin çaðda devam etmesi için risk oluþturmaktadýr. Obez çocuklarýn 1/3 ü, obez adölesanlarýn ise %80 i eriþkin yaþa ulaþtýklarýnda da obez kalmaktadýrlar. Diðer yandan eriþkin yaþlarda görülen obezite vakalarýnýn %30 kadarýnda baþlangýcýn çocukluk çaðlarýna dayandýðý bilinmektedir. Düþü ya da iri doðum aðýrlýklý bebeklerin çocukluk ve eriþkin dönemde obez olma riskleri yüksektir. Ülkemizde yapýlan iki saha çalýþmasýnda çocuklarda obezite prevalansý %9.1 ve %12.8 olarak bulunmuþtur. Cinaz ve ark. nýn 6-14 yaþ arasý 12.600 okul çocuðunu kapsayan geniþ saha çalýþmasýnda ise obezite prevalansý %7.5, fazla tartýlý çocuk prevalansý %6.3 olmak üzere toplam %13.8 olarak saptanmýþtýr. Obezite sýklýðý ýrk, yaþ ve cinsiyete göre farklýlýk göstermektedir. Obezite sýklýðý sosyo ekonomik düzeye göre de deðiþir. Geliþmiþ ülkelerde obezitenin yüksek sosyokültürel düzeylerde daha sýk olduðu gösterilmiþtir. Sosyoekonomik düzeyin obezite prevalansý üzerindeki etkisi konusunda ülkemizde kýsýtlý sayýda vaka üzerinde yapýlan çalýþmalarda çeliþkili sonuçlar elde edilmiþ, çalýþmalardan birinde ekonomik düzeyi düþük, diðerinde ise ekonomik düzeyi yüksek bölge çocuklarýnda obezitenin daha sýk olduðu görülmüþtür. Enerji dengesinin düzenlenmesi Enerji harcanýmýný etkileyen faktörler bazal metabolizma hýzý, termogenez ve fizik aktivitedir. Toplam enerji harcanýmýnýn %60-70 ini bazal metabolizma, %10 unu termogenez, %20-30 unu fizik aktivite oluþturur. Termogenezdeki deðiþikliklerin obezlerde klinik öneminin olmadýðý düþünülmektedir. Bazal metabolizma hýzýnýn obezite etyopatogenezindeki rolü henüz tam olarak aydýnlatýlamamýþtýr. Yaðsýz vücut kitlesi bazal metabolizma hýzýnýn en önemli belirleyicisi olmakla birlikte; ýrk, yaþ, genetik faktörler gibi ek faktörlerin varlýðý, obezlerde bazal metabolizma hýzýnýn kilo alýmýna etkisinin tek baþýna deðerlendirilmesini zorlaþtýrmaktadýr. Fizik aktivite total enerji harcanýmýnýn en önemli belirleyicisi olarak gözükmektedir. Clinic Pediatri 19

Etyolojide etkili faktörler 1. Genetik Faktörler: Obezite patogenezinde pek çok gen bozukluðunun rol aldýðý bilinmektedir. Bazý ailelerde obezitenin daha sýk görülmesi ve ikizlerde yapýlan çalýþmalar genetik faktörlerin obezite etyopatogenezinde rolü olduðunun bir diðer göstergesidir. Eriþkin çaðda obez olma riski de ebeveynlerin sadece birinin ya da her ikisinin obez olmasý ile iliþkilidir. Ýkizlerden biri obez ise diðerinde obezite görülme riski monozigotlarda dizigotlara göre daha fazladýr. Ayrýca obezite ile birliktelik gösteren genetik sendromlar da tanýmlanmýþtýr. 2. Çevresel faktörler: Obezite geliþiminde ailenin eðitim ve gelir düzeyi, çocuðun aktivasyon derecesi ve televizyon seyredilmesine ayrýlan süre önemli risk faktörleridir. Araþtýrmalar annenin eðitim düzeyi düþtükçe çocuklarýnda obezite görülme sýklýðýnýn arttýðýný göstermektedir. Gebelikte annenin sigara içmesi ile çocukluk obezitesi arasýnda iliþki vardýr. Ekonomik olarak geliþmiþ ülkelerde yiyeceðe kolay ulaþýlmasý ve sedan-ter yaþam obezitenin yüksek oranda görülmesine yol açar. Ailenin gelir düzeyi ile obezite görülme sýklýðý arasýndaki iliþki yaþ, ýrk ve cinsiyet faktörleri ile deðiþkenlik gösterdiðinden bu konuda çeliþkili yayýnlar mevcuttur. Uzun süre televizyon izlemek, video ve bilgisayar oyunlarý oynamak ve bu sýrada yüksek kalorili gýdalarý tüketmek obezite oluþumunu kolaylaþtýrýr. 3. Beslenme:Bebeklik dönemindeki beslenme þekli çocuðun ileri yýllardaki beslenme alýþkanlýðýný belirler. Anne sütü ile beslenmenin obezite oluþumunu önleyici etkisi iyi bilinmektedir. Süt çocukluðu döneminde mama ile beslenme, zamanýndan önce ek gýdalara ve yapay beslenmeye geçilmesi obeziteyi kolaylaþtýrýr. Hýzlý yeme ve az çiðneme de obezite oluþumunda kolaylaþtýrýcý faktörlerdir. Modern yaþamýn getirdiði beslenme alýþkanlýðýnda kalori ve yað yoðunluðunun fazla oluþu(fast food tarzý beslenme ve kalori yoðunluðu yüksek içecekler) obezite sýklýðýnýn artýþýnda bir risk faktörüdür. Çocuklarda obezitenin nedeni her zaman aþýrý beslenme olmayýp aktivasyon azlýðý da önemli bir faktördür. 4. Psikolojik faktörler: Aile içi olumsuz iliþkiler çocuðun ruhsal yapýsýný etkileyerek az ya da aþýrý yeme davranýþý doðurmaktadýr. Obez çocuklarda özellikle puberte döneminde ortaya çýkan psikolojik bozukluklar(arkadaþ edinememe, grup faaliyetlerine katýlmama gibi) çocuðu pasif hale getirmekte ve obezite derecesini artýrmaktadýr. Taný Obez çocuðun deðerlendirilmesinde vücut aðýrlýðý tek baþýna yeterli olmayýp, boy ölçümü ile birlikte deðerlendirilmelidir. Basit obez hastalar genellikle yaþýtlarýna göre uzun boyludurlar ve hýzlý geliþim gösterirler. Obez olup kýsa boylu olan hastalarda altta yatan hormonal veya genetik bir bozukluk akla gelmelidir. Hastadan iyi bir beslenme ve fizik aktivite öyküsü alýnmalý, doðum aðýrlýðý ve obezite baþlama yaþý öðrenilmelidir. Ailede obezite öyküsü sorgulanmalý, anne-baba boy ve kilolarý ölçülmelidir. Hastanýn enerji alýmýnýn hesaplanabilmesi için üç günlük beslenme örneði listesi aileden istenmelidir. Taný için kullanýlan baþlýca kriterler; Boya göre aðýrlýk (Rölatif aðýrlýk), vücut kitle indeksi, deri kývrým kalýnlýðý, bel/kalça oraný, dual enerji X-ýþýný absorbsiometresi (DEXA), Êvücut suyunun izotop dilüsyonu ile saptanmasý, vücut elektriksel geçirgenliði, nötron aktivasyonu, ultrasonografi, bilgisayarlý tomografi ve nükleer manyetik rezonans gibi tekniklerdir.bunlardan güncel olarak kullanýlan iki yöntem boya göre aðýrlýk (çocuðun kilosux100/ideal aðýrlýðý)(ideal aðýrlýk;çocuðun boyunun 50.persentil olduðu yaþýn 50.persentildeki aðýrlýðý) ve vücut kitle indeksi (Aðýrlýk (kg) /Boy (m) 2 ) dir. Rölatif aðýrlýk %110-20 Clinic Pediatri

120 arasýnda ise fazla tartýlý (overweight), %120 nin üstünde ise obezite olarak kabul edilir. Vücut kitle indeksi obezite tanýsýnda altýn standarddýr. Yaþ ve cinsiyete göre belirlenmiþ çizelgelerde 85. ila 95. persentil arasý fazla tartýlý, 95. persentil üzeri ise obezite olarak tanýmlanýr. Obezitede vücut yað oranýnýn belirlenmesi önemlidir. Obezite tanýsýnda vücut aðýrlýðý tek baþýna yeterli olmayýp, boy ölçümü ile birlikte deðerlendirilmelidir. Basit obez hastalar genellikle yaþýtlarýna göre uzun boyludurlar ve hýzlý geliþim gösterirler.obez olup kýsa boylu olan hastalarda altta yatan hormonal veya genetik bir bozukluk akla gelmelidir. Hastadan iyi bir beslenme ve fizik aktivite öyküsü alýnmalý, doðum aðýrlýðý ve obezite baþlama yaþý öðrenilmelidir. Ailede obezite öyküsü sorgulanmalý, anne-baba boy ve kilolarý ölçülmelidir. Hastanýn enerji alýmýnýn hesaplanabilmesi için üç günlük beslenme örneði listesi aileden istenmelidir. Bu nedenlerin pek çoðu iyi bir öykü ve fizik muayene ile dýþlanabilir hastalýklardýr. Þüphede kalýndýðý taktirde o hastalýða özgü laboratuar tetkikleri istenebilir. Kemik yaþý, lipid profili, kan þekeri ve insülin düzeyi her hastada istenmesi gereken tetkiklerdir. Obeziteye neden olan patolojik durumlar Obezite tanýsý konan hastada altta yatan önemli endokrin ya da endokrin dýþý neden olup olmadýðý dikkatle incelenmeli ve patolojik durumlar ekarte edilmelidir. Hormonal yetmezliklerden hipotiroidide enerji harcanýmýnýn azalmasý, büyüme hormonu eksikliðinde ise lipolitik etkinin olmamasý obezite nedenidir. Cushing sendromu glukokortikoid düzeylerinde artýþ sonucu obezite geliþen ve sýklýkla hipertansiyonun eþlik ettiði bir tablodur. Basit obeziteden ayrýmýnda; yað depolanmasýnýn tipik olarak gövdede olmasý, boy kýsalýðý, idrar serbest kortizol atýlýmýnýn fazlalýðý ve kortizol diürnal ritminin bozulmasý önemli kriterlerdir.hipotalamik tümörler, kistler, enfeksiyonlar ve infiltrasyonlarda obezite nedeni tokluk merkezininin tahrip olmasýdýr. Prader Willi ve psödohipoparatiroidizmde obeziteye neden olan patolojinin hipotalamustaki bozukluk olduðu düþünülmektedir. Laurence Moon Biedl sendromunda obezite 1-2 yaþlarýnda ortaya çýkar. Alström sendromunda obezite ile birlikte retinopati, sensorinöral iþitme kaybý, insülin direnci, nötropeni ve erkek cinsiyette hipogonadizm vardýr. Komplikasyonlar Obezitenin neden olabileceði ikincil problemler insülin direnci ve tip 2 diyabet, kahverengi hiperpigmentasyonla karakterize kadifemsi hiperkeratotik bir lezyon olan akantozis nigrikans (hiperinsülineminin sonucudur), hiperandrojenemi, prematür adrenarþ, serbest seks steroidlerinin artmasý ve bunun neticesinde erken puberte, adet düzensizliði, oligomenore veya amenore, hirþutizm, infertilite, hiperlipidemi, hipertansiyon, ateroskleroz, solunum sistemi hastalýklarý, ortopedik problemler, safra taþý, steatohepatit, karaciðer fibrozisi, siroz, kolorektal kanser, gut hastalýðý, psödotümör serebri ve psikososyal bozukluklardýr. Obez çocuklarýn boylarý genellikle yaþýtlarýna göre uzundur, ancak nihai boylarý erken puberte ve hýzlý kemik yaþý ilerlemesi nedeniyle kýsa kalabilir. Pediatrik yaþ grubunda potansiyel olarak hayatý tehdit eden en önemli komplikasyon uyku apnesidir. Tedavi Tedavi çocuðun normal fizyolojik büyümesini duraksatmayacak nitelikte, uzun vadeli ve kalýcý olmalýdýr. Çalýþmalar kilo vermiþ obez çocuklarýn %80 inin dokuz yýl sonra eski aðýrlýk persentillerine döndüklerini göstermiþtir. Bu nedenle obezite tedavisi eðitim, diyet, aktivite, egzersiz, yaþam þekli Clinic Pediatri 21

deðiþimini içeren ve ailenin tam katýlýmý ile desteklenmiþ multidisipliner bir tedavi olmalýdýr. Hastalar ve aileleri besinlerin kalorisi, içerikleri ve gýda deðiþim çizelgeleri gibi konularý kavrayýp günlük hayata uygulama konusunda eðitilmelidir. Diyet tedavisi: Obezite tedavisinin temel taþý diyettir. Hastanýn almasý gereken ideal kalori miktarý boy yaþýna göre düzenlenmiþ kalori cetvellerinden hesaplanabilir. Obezite diyetinde normal beslenmede olmasý gereken oranlar(karbonhidrat %55, yað %30, protein %15) bulunmalýdýr. Bu oranlarýn bozulmuþ olduðu kýsa vadede hýzlý kilo verdiren diyetler(tam açlýk, çok düþük kalorili diyet, düþük karbonhidratlý diyet, protein koruyucu diyet ve yüksek proteinli diyetler) saðlýk açýsýndan tehlikelidir ve uzun vadeli olmadýklarýndan yararsýzdýr. Düþük kalorili diyetler negatif nitrojen dengesine neden olurlar. Aðýr diyet uygulanmasý yaðsýz vücut kitlesinde kayba ve diðer fizyolojik olmayan sonuçlara neden olabilir. Diyet konusundaki diðer önemli parametre karbonhidrat içeren gýdanýn alýmýndan sonra kan þekerini yükseltme potansiyelini belirleyen glisemik indekstir. Hýzlý sindirilen veya glukoza erken dönüþtürülen yiyecekler yüksek glisemik indekse sahiptir. Yüksek glisemik indeksli gýdalarýn alýmýndan sonra ortaya çýkan metabolik ve hormonal deðiþikliklerin aþýrý besin alýmýna neden olduðu gösterilmiþtir. Diyet ayarlamasýnda yað miktarý azaltýlýrken glisemik indeks de dikkate alýnmalýdýr. Egzersiz/aktivite: Egzersiz, kalori alýmýnda kýsýtlama ile kombine edilmediðinde kilo verilmesi konusunda yetersiz kalmaktadýr. Genellikle kapsamlý bir egzersiz programýndan ziyade aktif yaþam tarzýnýn benimsetilmesi(televizyon, bilgisayar oyunlarý gibi pasif ev içi faaliyetlerden kaçýnýlarak ev dýþý aktivitelere yönelinmesi) önerilmektedir. Diyetle bazal metabolizma hýzýnda meydana gelen azalma, egzersizle enerji harcanýmý sayesinde kompanse edilerek kilo kaybýnýn kalýcý olmasý saðlanabilmektedir. Çocuðun doðal aktivitesine izin verilmeli, aktiviteden çocuðun hoþlanmasý saðlanmalý, grup oyunlarýna katýlmasý teþvik edilmelidir. Diyetle yaðsýz vücut kitlesinde olabilecek kayýplar özellikle aerobik tarzý egzersizlerle önlenebilir. Diyet ve egzersizin istenen baþarýya ulaþabilmesi için, çocuðun ve ailesinin kilo vermeye uygun yaþam tarzýný benimsemesi gerekmektedir. Ýlaç tedavisi: Eriþkinlerde kullanýlan ilaçlardan baþlýcalarý sibudramin, orlistat, efedrin ve kafeindir. Fenfluramin ve deksfenfluramin kardiyak yan etkileri nedeni ile 1997 yýlýnda terkedilmiþtir. Sibudramin santral etkiyle besin alýmýný azaltýr. Sempatomimetik özelliklerine baðlý yan etkileri(aðýz kuruluðu, asteni, kan basýncý ve kalp hýzýnda hafif artýþ) vardýr. Orlistat pankreatik lipazý bloke eder ve trigliserid sindirimini azaltýr. Yaðda eriyen vitamin emiliminde bozulmaya neden olur. Özellikle hiperinsülinemi ve insülin direnci olan obez çocuklarda metformin tedavisiyle baþarýlý sonuçlar alýnmýþtýr. Metformin karaciðer glukoz üretimini bloke eder ve dokularýn insüline duyarlýlýðýný artýrýr. Yan etkileri bulantý, ishal, vitamin B12 eksikliði, karaciðer fonksiyon testlerinde bozulma ve laktik asidozdur. Özellikle laktik asidoz yan etkisi nedeniyle karaciðer, böbrek, kalp ve solunum sistemi hastalýðý olanlarda kullanýlmamalýdýr. Genel kaný, çocukluk çaðý obezitesinde ilaç tedavisinin uygun olmadýðý, kullanýlmasý gereken vakalarda da fayda zarar dengesinin iyi deðerlendirilmesinin gerekli olduðudur. 22 Clinic Pediatri

Kaynaklar 1. Raýne JE, Donaldson MDC, Gregory JW, Savage MO. Obesity. In: Raýne JE, Donaldson MDC, Gregory JW, Savage MO (eds), Practical Endocrinology and Diabetes in Children, United Kingdom: Blackwell Science, 2001: 161-171. 2. Styne DM. Childhood and adolescent obesity, prevalence and significance. Pediatr Clin North America 2001;48(4):823-854 3. Dietz WH. Prevalence of obesity in children. In: Bray GA, Bouchard C, James WPT (eds), Handbook of Obesity. New York: Marcel Dekker 1998; 93-102. 4. Hintz RL. Management of disorders of size. In: Brook CGD, Hindmarsh PC (eds), Clinical pediatric Endocrinology 4 th ed, United Kingdom: Blacwell Science, 2001;124-140. 5. Güngör N, Arslanian SA.Nutritional disorders In: Sperling MA(ed), Pediatric Endocrinology 2 nd ed, Philadephhia: Saunders. 2002;689-725. 6. Alemzadeh R, Lifshitz F. Childhood obesity In:Ê Pediatric Endocrinology, Lifshitz F(ed), 4 th ed, New York: Marcel Dekker, 2003; 823-58. 7. Salbe AD, Weyer C, Lindsay RS, Ravussin E, Tataranni PA. Assessing risk factors for obesity betweeen childhood and adolescence:i. Birth weight, childhood adiposity, parental obesity, insulin, leptin. Pediatrics 2002;110:299-306. 8. Kalkan S, Özcan T, Darcan Þ, Dizdaner C. Ýzmir ili Bornova ilçesinde 6-10.5 yaþ arasýnda 4548 çocuðun obesite prevalansý ve risk faktörleri açýsýndan deðerlendirilmesi. VII. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji Kongresi Özet Kitabý, Trabzon, 2002;161. 9. Saðlam H, Erokutan Ý, Tarým Ö. Bursa il merkezinde 6-12 yaþ grubu okul çocuklarýnda obesite prevalansý ve etkileyen faktörler.. VII. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji Kongresi Özet Kitabý, Trabzon, 2002;93. 10. Günöz H. Çocuk ve adolesanlarda obezite. Aktüel Týp Dergisi, 2001;6:58-62. 11. De Spiegelaere M, dramaix M, Hennart P. Socioeconomic status and changes in body mass from 3 to 5 years. Arch Dis Child 1998;78(5):477-478. 12. Kocaoðlu BA, Köksal O. The effect of socio- economic conditions on growth, development and obesity among adolescents in Turkey. J Nutr Diet 1985; 14:25-37. 13. Garipaðaoðlu M, Sabuncu H, Günöz H, Büyükdevrim AS. 3-6 yaþarasý Ýstanbul çocuklarýnda beslenme özellikleri ve obeziteyi etkileyen faktörler. Klinik Geliþim 1993;6:2692-2698. 14. Goran MI, Treuth MS. Energy expenditure, physical activity, and obesity in children. Pediatr Clin North America 2001;48(4):931-955. 15. Lustig RH. The neuroendocrinology of childhood obesity. Pediatr Clin North America 2001;48(4):909-930. 16. Von Kries R, Toschke AM, Koletzko B, Slikker W. Maternal smoking during pregnancy and childhood obesity. Am J Epidemiol 2002;156(10):954-961. 17. Armstrong J, Reilly JJ. Breastfeeding and lowering the risk of childhood obesity. Lancet 2002;359(9322):2003-2004. 18. Harnack L, Stang J, Story M. Soft drink consumption among US children and adolescents: Nutritional consequences. J Am Diet Assoc 1999; 99: 436-441. 19. Fox RA, Majer DJ. Obesity: Diagnostic and measurement issues.in: Rotatarý AF, Fox RA(eds),Obesity in Children and Youth Measurement Characteristic, Causes and Treatment, Charles C Thomas Publisher;Springfield. 1989;3-18. 20. Van der Kooy K, Seidell JC. Techniques for the measurement of visceral fat: A practical guide. Int J Obes 1993; 17:187-196. 21. Stumvoll M, Haring H. Insulin resistance and insulin sensitizers. Horm Res 2001; 55:3-13. 22. Byrne S. Psychological aspects of weight maintenance and relapse in obesity. J Psychosom Res 2002;53:1029-1036 23. Sothern MS. Exercise as a modality in the treatment of childhood obesity. Pediatr Clin North Am 2001;48:995-1016. 24. Sothern MS, Hunter S, Suskind RM, et al. Motivating the obese child to move: The role of structured exercise in pediatric weight management. South Med J 1999;92:577-584. 25. Kay JP, Alemzadeh R, Langley G, et al. Beneficial effects of metformin in normoglycemic morbidly obese adolescents. Metabolism 2001;50:1457-1461. 26. Freemark M, Bursey D. The effects of metformin on body mass index and glucose tolerance in obese adolescents with fasting hyperinsulinemia and a family history of type 2 diabetes. Pediatrics 2001;107:E55. 27. Paolisso G, Amato L, Eccellente R, et al. Effect of metformin on food intake in obese subjects. Eur J Clin Invest 1998;28:441-446. 28. Srinivasan S, Ambler GR, Baur LA.Randomized, controlled trial of metformin for obesity and insulin resistance in children and adolescents: improvement in body composition and fasting insulin.j Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2074-80. 29. Desci T, Molnar D. Insulin resistance syndrome in children : pathophysiology and potential management strategies.paediatr Drugs. 2003;5:291-9. Clinic Pediatri 23