Klinik Anesteziyoloji

Bir LANGE tıp kitabı Morgan & Mikhail Klinik Anesteziyoloji B E Ş İ N C İ B A S K I John F. Butterworth IV, MD Professor and Chairman Department of Anesthesiology Virginia Commonwealth University School of Medicine VCU Health System Richmond, Virginia David C. Mackey, MD Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Houston, Texas John D. Wasnick, MD, MPH Steven L. Berk Endowed Chair for Excellence in Medicine Professor and Chair Department of Anesthesia Texas Tech University Health Sciences Center School of Medicine Lubbock, Texas Çeviren Prof. Dr. F. Handan Cuhruk Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı GÜNE TIP K TABEVLER

Morgan & Mikhail Klinik Anesteziyoloji Türkçe Telif Hakları 2015 ISBN: 978-975-277-580-0 Orijinal Adı: Morgan & Mikhail s Clinical Anesthesiology Yayınevi: McGraw-Hill Yazarlar: John F. Butterworth, David C. Mackey, John D. Wasnick Çeviren: Prof. Dr. F. Handan Cuhruk Orijinal ISBN: 978-0-07-181669-4 Kitabın 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince (kitabın bir bölümünden alıntı yapılamaz, fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz, resim, şekil, şema, grafik v.b. ler kopya edilemez) tüm hakları Güneş Tıp Kitabevleri Ltd. Şti. ne aittir. Yayıncı ve Genel Yayın Yönetmeni: Murat Yılmaz Genel Yay n Yönetmeni Yard mc s : Polat Yılmaz Yayın Danışmanı: Ali Aktaş Dizgi-Düzenleme: Ümit Saçı Kapak Uyarlama: Olcay Taşdemir Baskı: Ayrıntı Basım ve Yayın Matbaacılık Hiz. San. Tic. Ltd. Şti. İvedik Organize Sanayi Bölgesi 28. Cad. 770 Sok. No: 105-A Ostim/ANKARA Telefon: (0312) 394 55 90-91 - 92 Faks: (0312) 394 55 94 Sertifika No: 13987 UYARI Medikal bilgiler sürekli değişmekte ve yenilenmektedir. Standart güvenlik uygulamaları dikkate alınmalı, yeni araştırmalar ve klinik tecrübeler ışığında tedavilerde ve ilaç uygulamalarındaki değişikliklerin gerekli olabileceği bilinmelidir. Okuyuculara ilaçlar hakkında üretici fi rma tarafından sağlanan ilaca ait en son ürün bilgilerini, dozaj ve uygulama şekillerini ve kontrendikasyonları kontrol etmeleri tavsiye edilir. Her hasta için en iyi tedavi şeklini ve en doğru ilaçları ve dozlarını belirlemek uygulamayı yapan hekimin sorumluluğundadır. Yayıncı ve editörler bu yayından dolayı meydana gelebilecek hastaya ve ekipmanlara ait herhangi bir zarar veya hasardan sorumlu değildir. www.guneskitabevi.com

İçindekiler Bölüm Yazarları v Katkıda Bulunanlar vii Araştırma ve Derleme ix Önsöz xi Giriş xiii Çevirenin Önsözü xv 1 Anestezi Uygulaması 1 KISIM I Anestezi Aygıtları ve Monitörleri 2 Ameliyathane Ortamı 9 Charles E. Cowles, MD 3 Solunum Sistemleri 29 4 Anestezi Makinesi 43 5 Kardiyovasküler Monitorizasyon 87 6 Nonkardiyovasküler Monitorizasyon 123 KISIM II Klinik Farmakoloji 7 Farmakolojik Prensipler 143 8 İnhalasyon Anestezikleri 153 9 İntravenöz Anestezikler 175 10 Analjezik Ajanlar 189 11 Nöromusküler Bloke Edici Ajanlar 199 12 Kolinesteraz İnhibitörleri ve Nöromusküler Bloke Edici Ajanların Diğer Antagonistleri 223 13 Antikolinerjik İlaçlar 233 14 Adrenerjik Agonistler ve Antagonistler 239 15 Hipotansif Ajanlar 255 16 Lokal Anestezikler 263 17 Anesteziye İlave İlaçlar 277 KISIM Anestetik Yaklaşım III 18 Preoperatif Değerlendirme, Premedikasyon ve Perioperatif Belgelendirme 295 19 Hava Yolunun Kontrolü 309 20 Kardiyovasküler Fizyoloji ve Anestezi 343 21 Kardiyovasküler Hastalığı Olanlarda Anestezi 375 22 Kardiyovasküler Cerrahide Anestezi 435 23 Solunum Fizyolojisi ve Anestezi 487 24 Solunum Sistemi Hastalığı Olanlarda Anestezi 527 25 Toraks Cerrahisi için Anestezi 545 26 Nörofizyoloji ve Anestezi 575 27 Nöroşirürji için Anestezi 593 28 Nörolojik ve Psikiyatrik Hastalığı Olanlarda Anestezi 613 29 Renal Fizyoloji ve Anestezi 631 30 Böbrek Hastalığı Olanlarda Anestezi 653 31 Genitoüriner Ameliyatlarda Anestezi 671 32 Hepatik Fizyoloji ve Anestezi 691 Michael Ramsay, MD, FRCA 33 Karaciğer Hastalığı Olanlarda Anestezi 707 Michael Ramsay, MD, FRCA iii

iv İÇİNDEKİLER 34 Endokrin Hastalığı Olanlarda Anestezi 727 35 Nöromusküler Hastalığı Olanlarda Anestezi 747 36 Oftalmik Cerrahide Anestezi 759 37 Kulak-Burun-Boğaz Cerrahisinde Anestezi 773 38 Ortopedik Cerrahide Anestezi 789 Edward R. Mariano, MD, MAS 39 Travmada Anestezisi ve Acil Cerrahi 805 Brian P. McGlinch, MD 40 Maternal ve Fötal Fizyoloji ve Anestezi 825 Michael A. Frölich, MD, MS 41 Obstetrik Anestezi 843 Michael A. Frölich, MD, MS 42 Pediatrik Anestezi 877 43 Geriatrik Anestezi 907 44 Günübirlik, Ameliyathane Dışı ve Ofis Anestezisi 919 KISIM IV Rejyonel Anestezi ve Ağrı Tedavisi 45 Spinal, Epidural ve Kaudal Bloklar 937 46 Periferik Sinir Blokları 975 Sarah J. Madison, MD ve Brian M. Ilfeld, MD, MS 47 Kronik Ağrı Tedavisi 1023 Richard W. Rosenquist, MD ve Bruce M. Vrooman, MD 48 Perioperatif Ağrı Tedavisi ve Geliştirilmiş Sonuçlar 1087 Francesco Carli, MD, MPhil ve Gabriele Baldini, MD, MSc KISIM V Perioperatif ve Kritik Hasta Tedavisi 49 Sıvı ve Elektrolit Dengesizlikleri Olan Hastalara Yaklaşım 1107 50 Asit-Baz Dengesi 1141 51 Sıvı Dengesi ve Kan Ürünleri Tedavisi 1161 52 Termoregülasyon, Hipotermi ve Malign Hipertermi 1183 53 Perioperatif ve Kritik Hasta Bakımında Beslenme 1193 54 Anestezi Komplikasyonları 1199 55 Kardiyopulmoner Resüsitasyon 1231 Martin Giesecke, MD ve Srikanth Hosur, MBBS, MD 56 Anestezi Sonrası Bakım 1257 57 Yoğun Bakım 1277 58 Güvenlik, Kalite ve Performans İyileşmesi 1325 Indeks 1331

Bölüm Yazarları Gabriele Baldini, MD, MSc Assistant Professor Department of Anesthesia McGill University Montreal, Quebec John F. Butterworth IV, MD Professor and Chairman Department of Anesthesiology Virginia Commonwealth University School of Medicine VCU Health System Richmond, Virginia Francesco Carli, MD, MPhil Professor Department of Anesthesia McGill University Montreal, Quebec Charles E. Cowles, Jr, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine Chief Safety Officer Perioperative Enterprise University of Texas MD Anderson Cancer Center Houston, Texas Michael A. Frölich, MD, MS Associate Professor Department of Anesthesiology University of Alabama at Birmingham Birmingham, Alabama Martin Giesecke, MD M.T. Pepper Jenkins Professor in Anesthesiology Vice Chair, University Hospitals Department of Anesthesiology and Pain Management University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Srikanth Hosur, MBBS, MD Consultant in Intensive Care QuestCare Intensivists Dallas, Texas Brian M. Ilfeld, MD, MS Professor, In Residence Department of Anesthesiology University of California, San Diego San Diego, California David C. Mackey, MD Professor Department of Anesthesiology and Perioperative Medicine University of Texas M.D. Anderson Cancer Center Houston, Texas Sarah J. Madison, MD Assistant Clinical Professor of Anesthesiology Department of Anesthesiology University of California, San Diego San Diego, California Edward R. Mariano, MD, MAS (Clinical Research) Associate Professor of Anesthesia Stanford University School of Medicine Chief, Anesthesiology and Perioperative Care Service VA Palo Alto Health Care System Palo Alto, California Brian P. McGlinch, MD Associate Professor Department of Anesthesiology Mayo Clinic Rochester, Minnesota Colonel, United States Army Reserve, Medical Corps 452 Combat Support Hospital Fort Snelling, Minnesota v

vi BÖLÜM YAZARLAR Michael Ramsay, MD, FRCA Chairman Department of Anesthesiology and Pain Management Baylor University Medical Center President Baylor Research Institute Clinical Professor University of Texas Southwestern Medical School Dallas, Texas Richard W. Rosenquist, MD Chair, Pain Management Department Anesthesiology Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio Bruce M. Vrooman, MD Department of Pain Management Anesthesiology Institute Cleveland Clinic Cleveland, Ohio John D. Wasnick, MD, MPH Steven L. Berk Endowed Chair for Excellence in Medicine Professor and Chair Department of Anesthesia Texas Tech University Health Sciences Center School of Medicine Lubbock, Texas

Katkıda Bulunanlar Kallol Chaudhuri, MD, PhD Professor Department of Anesthesia Texas Tech University Health Sciences Center Lubbock, Texas Robert Johnston, MD Associate Professor Department of Anesthesia Texas Tech University Health Sciences Center Lubbock, Texas Swapna Chaudhuri, MD, PhD Professor Department of Anesthesia Texas Tech University Health Sciences Center Lubbock, Texas John Emhardt, MD Department of Anesthesia Indiana University School of Medicine Indianapolis, Indiana Suzanne N. Escudier, MD Associate Professor Department of Anesthesia Texas Tech University Health Sciences Center Lubbock, Texas Aschraf N. Farag, MD Assistant Professor Department of Anesthesia Texas Tech University Health Sciences Center Lubbock, Texas Herbert Gonzalez, MD Assistant Professor Department of Anesthesia Texas Tech University Health Sciences Center Lubbock, Texas Kyle Gunnerson, MD Department of Anesthesiology VCU School of Medicine Richmond, Virginia Sanford Littwin, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology St. Luke s Roosevelt Hospital Center and Columbia University College of Physicians and Surgeons New York, New York Alina Nicoara, MD Assistant Professor Department of Anesthesiology Duke University Medical Center Durham, North Carolina Bettina Schmitz, MD, PhD Associate Professor Department of Anesthesia Texas Tech University Health Sciences Center Lubbock, Texas Steven L. Shafer, MD Department of Anesthesia Stanford University School of Medicine Palo Alto, California Christiane Vogt-Harenkamp, MD, PhD Assistant Professor Department of Anesthesia Texas Tech University Health Sciences Center Lubbock, Texas Gary Zaloga, MD Global Medical Affairs Baxter Healthcare Deerfield, Illinois vii

Araştırma ve Derleme Jacqueline E. Geier, MD Resident, Department of Anesthesiology St. Luke s Roosevelt Hospital Center New York, New York Brian Hirsch, MD Resident, Department of Anesthesiology Texas Tech University Medical Center Lubbock, Texas Shane Huffman, MD Resident, Department of Anesthesiology Texas Tech University Medical Center Lubbock, Texas Cecilia N. Pena, MD Resident, Department of Anesthesiology Texas Tech University Medical Center Hospital Lubbock, Texas Charlotte M. Walter, MD Resident, Department of Anesthesiology Texas Tech University Medical Center Lubbock, Texas Karvier Yates, MD Resident, Department of Anesthesiology Texas Tech University Medical Center Lubbock, Texas Rahul K. Mishra, MD Resident, Department of Anesthesiology Texas Tech University Medical Center Lubbock, Texas ix

Önsöz 25 sene önce, o zaman Lange Tıp Yayınları editörü olan Alexander Kugushev, bize popüler Lange Tıp Kitapları serisinin bir parçası olacak anesteziyoloji konusunda bir başlangıç ders kitabı yazma teklifiyle geldi. Bay Kugushev özellikle kariyerlerinin en tatmin edici başarılarının bu tip kitapları yazmak olduğunu söyleyen pek çok yazarla olan tecrübesini öne çıkararak çok başarılı bir satış elamanı olduğunu kanıtladı. Bu beşinci baskısında, Klinik Anesteziyoloji nin biçimsel amacı değişmemiştir: üçüncü sene tıp öğrencisinin tüm gerekli temel kavramları anlayabileceği kadar sade, ancak anestezi asistanlığı eğitimi alan bir kişiye güçlü bir temel sağlayacak kadar da kapsamlı olması. Birinci baskının önsözünü yazan C. Philıp Larson, Jr, MD den bir alıntı yaparsak: Bu metin eksiksiz; önemli hiçbir şey ihmal edilmemiş. Yazım biçimi kesin, öz ve rahat okunuyor. Beşinci baskıda üç yeni bölüm yer almıştır: Günübirlik, Ameliyathane Dışı ve Muayenehanede Anestezi; Perioperatif Ağrı Tedavisi ve Gelişmiş Sonuçlar; Güvenlik, Kalite ve Performans İyileştirmesi. Yaklaşık 70 yeni çizim ve 20 ye yakın yeni tablo bulunmaktadır. Tam renkli baskı her sayfanın estetiğini göze çarpıcı bir şekilde arttırmıştır. Ancak, beşinci baskıdaki en büyük ve en önemli değişiklik seçkin ve kusursuz bir yazarlar ve editörler ekibinin görevi devralmış olmasıdır. Dr. Butterworth, Mackey ve Wasnick in bizim yerimizi alacak olmalarını öğrenmiş olmanın heyecanı içindeyiz. Zorlu çalışmalarının sonuçları heyecanımızda haklı çıktığımızı kanıtlamış ve böylece Klinik Anesteziyoloji yi yeni bir düzeye gelmiştir. Umarız siz okuyucular da aynı fikirde olursunuz. G. Edward Morgan, Jr, MD Maget S. Mikhail, MD xi

Giriş Bir kitap yeni baskısı istenecek kadar başarılı olduğunda yazarlar gurur duymalıdır. Bu kitabın zaman içinde giderek artan popülaritesi, orijinal yazar grubunun ardından gelen yeni bir yazar grubuna da bir yol açmışsa bu gerçek özellikle önem kazanır. Bu durum çoğumuzun Morgan ve Mikhail olarak adlandırdığı beşinci baskı için de geçerlidir. Biz bu yeni baskıyı siz okuyucuların önceki dördüncü baskıda gördüğü kadar okunabilir ve yararlı bulacağını umuyoruz. Bu beşinci baskıda öncekilerin temel öğeleri yerinde bırakılırken, metinlerde önemli bir revizyon yapılmıştır. Sadece bu boyutta ve kompleksitede bir kitap yazmış olanlar ne kadar büyük bir çaba harcandığını anlayacaktır. Tamamıyla yeni konular (örn. Perioperatif Ağrı Tedavisi ve Geliştirilmiş Sonuçlar) eklenmiş ve daha önce birçok bölümde ele alınmış olan diğer konular yer değiştirmiş ve pekiştirilmiştir. Gerektiğinden fazla olanları ve çelişkileri elemeye çalıştık. Rejyonel anestezi ve analjezinin perioperatif tedavi konusunda hızla büyüyen önemine yeterince gönderme yapmak için bu tedaviye ait çizimlerin sayısı büyük ölçüde arttırılmıştır. Çizimlerin netliği kitabın bütününde yaygın şekilde kullanılmış olan renklerle arttırılmıştır. Bu emeğin ürünün, okuyucularına onu oluşturan yazarların yaşamış olduğu kadar faydalı bir deneyimi sağlamasını umarız. Temel Kavramlar her bölümün başlangıcında sıralanmıştır ve bunlara uyan bir sayısal simge bölüm içinde her kavramın tartışıldığı yeri(leri) belirlemiştir. Bu, okuyucuların anestezinin çekirdeğindeki önemli kavramlara odaklanmasına yardım edecektir. Olgu Tartışmaları güncel görüşlerin klinik sorunlarından söz eder ve tartışmayı ve kritik düşünceyi uyarmayı amaçlar. Önerilen kaynaklar gözden geçirilmiş ve kalıcı Web adreslerini ve klinik uygulama kılavuzlarına ve uygulama parametreleri referanslarını içermek üzere güncelleştirilmiştir. Biz kapsamlı bir referans listesi oluşturmaya çalışmadık: bu kitabın okuyucularının çoğunun normal olarak Google, Pubmed ve diğer elektronik kaynakları kullanarak kendi literatür araştırmalarını yapacaklarını zannediyoruz. Gerçekten, okuyucularımızın giderek artan bir bölümü bu birçok elektronik formdan birinde bu kitaba ulaşacaktır. Birçok yeni çizim ve görüntü bu baskıya eklenmiştir. Yine de, hedefimiz ilk baskıdakiyle aynıdır: modern anestezi uygulaması için gerekli olan temel prensiplerin özlü, tutarlı bir sunumunu sağlamak. Paha biçilmez yardımları için Brian Belval, Harriet Lebowitz ve Marsha Loeb e teşekkür etmek isteriz. Tüm iyi niyetimize rağmen, beşinci baskının yapım süreci içinde çeşitli hatalar yapılmış olabilir. Bunları bize mm5edition@gmail.com da bildirecek olan okuyuculara minnettar olacağız, böylece bu hataları yeni baskıda ve gelecekteki baskılarda düzeltebileceğiz. John F. Butterworth IV, MD David C. Mackey, MD John D. Wasnick, MD, MPH xiii

Çevirenin Önsözü Lange Tıp Kitapları serisi içinde yaklaşık 25 sene önce ilk baskısı yayınlanmış olan Morgan ve Mikail in Klinik Anesteziyoloji kitabı tüm dünyada anesteziyolojinin temel kitaplarından biri haline gelmiştir. Bu kitabın düzenli aralıklarla güncellenen bilgileri, kitabın anesteziyoloji bilim dalında çalışanlar için vazgeçilmez bir başvuru kaynağı olmasının en önde gelen nedenlerinden biridir. Kitabın içeriği sürekli olarak yenilenirken, ilk baskısının önsözünü yazan C. Philip Larson, Jr, MD in sözünü ettiği temel ilke ise asla değişmemiştir: önemli hiçbir konuyu ihmal etmeden doğru bilgileri, kısa ve öz bir yazım biçimini koruyarak kolay okunabilir bir şekilde sunmak. Bu özellik kitabın mesleğinin başında olanlar tarafından tercih edilmesini sağlamıştır. Diğer yandan, içerdiği bilgilerin çok geniş kapsamlı olması ise anestezi uzmanlığı, board ve hatta doçentlik sınavları için hazırlanan meslektaşlarım için bir kılavuz olmasını sağlamıştır. Bunun bilinciyle ve anesteziyolojinin çok kötü koşullarda uygulandığı asistanlık yıllarımdan başlayıp bugün kıvanç duyulacak düzeylere geldiğine şahit olduğum 44 yılı aşkın meslek yaşamımın verdiği deneyimle, genç meslektaşlarıma büyük destek sağlayacağına inandığım bu beşinci baskının çevirisini yapmış olmaktan büyük mutluluk duymaktayım. Beşinci baskıda, daha önce Prof. Dr. Melek Tulunay la birlikte çevirisini yaptığımız eski baskılarda yer alan temel öğeler korunurken, anesteziyoloji bilim dalı dışında kalan bazı bilim dalları ile ilişkili gerektiğinden fazla bilgiler ayıklanmış ve tüm bölümler özenle güncellenmiştir. Eklenmiş olan yeni bölümler ise anesteziyolojinin giderek genişleyen uygulama alanları ile ilişkili önemli konuları ele almıştır. Tablo ve şekillerin çok önemli bir kısmı değiştirilmiş ve bazıları çıkarılırken birçok yenileri eklenmiştir. Beşinci baskı bu yeni kapsamıyla, anestezistler için çok daha öz ve kolay anlaşılır bir nitelik kazanmış görünmektedir. Bu baskıda en önemli değişiklik ise yıllardır kitabın editörlüğünü yapan ekibin değişmiş olmasıdır. Bu değişiklik beşinci baskının öncekilerden oldukça farklı bir içerik kazanmasını sağlamıştır. Kanımca kitap bu şekliyle, çok daha kolay anlaşılır olmuş ve pratik uygulama için daha faydalı bir konuma gelmiştir. Okuyucuların bu kanımı paylaşacaklarını umuyorum. Kitabın çevirisi sırasında metne mümkün olduğunca sadık kalmaya çalıştım ve aynı zamanda Türkçe nin temel kurallarını korumak ve sade ve kolay anlaşılır akıcı bir dil oluşturmak için çok özenli ve dikkatli bir çalışma ortaya koymaya gayret gösterdim. Yine de, gözden kaçırmış olabileceğim hatalar bulunabilir ve bunlar için tüm okuyucuların hoş görüsüne sığınıyorum. Beşinci baskının bu çevirisinin anesteziye gönül veren tüm genç meslektaşlarıma faydalı olmasını diliyor, hepsine saygı ve sevgilerimi sunuyorum. Prof. Dr. F. Handan CUHRUK xv

Anestezi Uygulaması B Ö L Ü M 1 TEMEL KAVRAMLAR 1 Ağrısız cerrahiye olanak sağlamak için 4 Kürar trakeal entübasyon ve cerrahi amnezi, analjezi ve narkozu kapsayan bir durumu simgeleyen anestezi deyimini ilk kez 1846 da Oliver Wendell Holmes önermiştir. sırasında kas gevşemesini büyük ölçüde kolaylaştırdı. Ameliyatlar ilk kez, inhale edilen genel anesteziğin kas gevşemesi oluşturan göreceli olarak 2 Eter ciddi olmayan amaçlarla ( eter derin düzeylerine gereksinim olmaksızın muziplikleri ) kullanıldı ve Crawford yapılabildi. W.Long ve William E. Clark tarafından 5 Çoğunlukla anestezi uzmanlık alanının birbirinden bağımsız olarak hastalarda kullanıldığı 1842 ye kadar insanlarda anestetik ajan olarak kullanılmadı. 16 babası olarak kabul edilen John Snow eter ve genel anestezinin fizyolojisini bilimsel olarak ilk araştırandı. Kasım 1846 da William T.G. Morton 6 Hastanın peroperatif bakımının (anestezi cerrahi girişim için eter kullanılan ilk dahil) her yönüyle cerrahın sorumluğuna yayınlanmış genel anestezi tanıtımını bırakan geminin kaptanı doktrini bir yönetti. anestezist varlığında artık geçerli bir 3 1884 de oftalmolojide bir stajyer doktor olduğu sırada kokain ile topikal anestezi tanıtımı yapan Carl Koller ilk modern lokal anestezi uygulaması ile itibar kazandı. kavram değildir. Yunan filozofu Dioscorides anestezi terimini ilk kez İsa dan sonra birinci yüzyılda mandragora bitkisinin narkotik-benzeri etkilerini tanımlamak için kullanmıştır. Terim daha sonra Baily nin An Universal Etymological English Dictionary (1721) sinde bir duyusal kusur ve yine Encyclopedia Brittannica (1771) da duyuların 1 yoksunluğu olarak tanımlanmıştır. Ağrısız cerrahiye olanak sağlamak için amnezi, analjezi ve narkozu kapsayan bir durumu simgeleyen anestezi deyimini ilk kez 1846 da Oliver Wendell Holmes önermiştir. Birleşik Devletler de anestezi uygulamasını veya çalışmalarını ifade etmek için kullanılan anestezioloji terimi, artan ihtisaslaşmanın bilimsel temelini vurgulamak amacı ile ilk kez yirminci yüzyılın ikinci dekadında önerilmiştir. Anestezi günümüzde diğerleri ile rekabet eden bilimsel bir temelin üstünde otursa da, anestezi uzmanlığı bilim ve sanatın karışımından çok daha fazla özelliklere sahiptir. Üstelik anestezi uygulaması, cerrahi sırasında veya doğumda hastaları ağrıya karşı duyarsızlaştırmanın ötesine taşarak iyice genişlemiştir (Tablo 1-1). Anestezi, cerrahi ve onun alt dalları, dahiliye, pediatri ve obstetriğin 1

2 BÖLÜM 1 Anestezi Uygulaması TABLO 1 1 Tıbbi uygulama içinde anesteziyoloji pratiğinin tanımlaması. 1 Cerrahi ve anestezi için hastaların değerlendirilmesi ve hazırlanması. Cerrahi, obstetrik, terapötik ve tanısal işlemler sırasında ve bunları takiben ağrının önlenmesi, tanısı ve tedavisi. Periopreratif dönem sırasında hastanın akut bakımı. Kritik hastalığın tanı ve tedavisi. Akut, kronik ve kanser ilişkili ağrının tanı ve tedavisi. Kardiak, pulmoner ve travma resussitasyonu. Solunum fonksiyonunun araştırılması ve solunum terapisinde tedavilerin uygulanması. Perioperatif bakımda yer alan medikal ve paramedikal personelin performansının değerlendirmesi, yönetimi ve denetimi. Perioperatif bakımda yer alan medikal ve paramedikal personelin performansının değerlendirmesi, yönetimi ve denetimi. Klinik, çevirisel ve temel bilimsel araştırmaları yönetme. 1 1Amerikan Anesteziyoloji Board unun Bilgilendirme Broşürü verilerinden Şubat 2012 yanı sıra klinik farmakoloji, uygulamalı fizyoloji ve biyomedikal teknolojiyi içeren diğer pek çok disiplinle birlikte çalışmayı gerektiren tek disiplindir. Biyomedikal teknoloji, nörobilim ve farmakolojideki son gelişmeler anesteziyi heyecan verici ve hızla gelişen bir uzmanlık haline getirmeye devam etmektedir. Anesteziye ihtisas için başvuran birçok doktor daha önceden uzun yıllar tıbbi eğitim görmüştür ve belki de diğer dallarda uzmanlaşmış kişilerdir. Bu bölümde anestezinin tarihçesi, anestezinin Amerikan ve İngiliz kökleri, uzmanlığın bugünkü faaliyet alanı gözden geçirilmekte ve uzmanlığın bugünkü faaliyet alanını değerlendirmektedir. Anestezinin Tarihçesi Anestezi uzmanlığı ondokuzuncu yüzyılın ortalarında başladı ve altmış yıldan daha az zamanda daha sağlam temellere oturtuldu. Antik medeniyetler cerrahların ameliyat yapmasına olanak sağlamak için afyon çiçeği, koka yaprakları, kankurutan kökü, alkol ve hatta flebetomi (bilinçsizlik noktasına kadar) kullanmışlardır. Eski Mısırlı lar afyon çiçeği (morfin içerir) ve hiyoskiyamus (skopolamin içerir) kombinasyonunu kullanmışlardır; morfin ve skopolaminin benzer bir kombinasyonu premedikasyon için parental olarak kullanılmaktadır. Antik çağlarda rejyonel anestezi sinir gövdelerinin sıkıştırılması (sinir iskemisi) veya soğuk uygulamasından (kriyoanaljezi) ibaretti. Cerrahları koka yapraklarını çiğneyip, bunu özellikle başağrısı için trepanasyondan önce cerrahi yaraya uyguladığına göre İnkalar lokal anesteziyi uygulamış olabilirler. Modern cerrahinin gelişimi sadece hastalık sürecinin, anatominin ve cerrahi asepsinin az anlaşılmış olmasıyla değil, fakat aynı zamanda güvenilir ve güvenli anestezi tekniklerinin eksikliği ile de engellendi. Bu teknikler ilk kez inhalasyon anestezikleri, takibinde lokal ve rejyonel anestezi ve son olarak da intravenöz anestezi ile gelişmiştir. Cerrahi anestezinin gelişimi insanlık tarihindeki en önemli buluşlarından biri olarak düşünülür. İNHALASYON ANESTEZİSİ Hipodermik iğne 1885 e kadar kadar keşfedilemediğinden ilk genel anestezikler inhalasyon ajanları olarak tasarlandı. Dietil eter (o dönemlerde sülfirik eter olarak bilinirdi, çünkü etil alkol ve sülfirik asitten basit bir kimyasal reaksiyon ile elde edilirdi) ilk olarak 1540 da Valerius Cordus tarafından hazırlandı. Eter ciddi olmayan amaçlar- 2 la ( eter muziplikleri ) kullanıldı fakat Crawford W.Long ve William E. Clark tarafından birbirinden bağımsız olarak, sırasıyla cerrahi ve diş çekilmesi için kullanıldığı 1842 ye kadar insanlarda anestetik ajan olarak kullanılmadı. Bununla birlikte, bu araştırmacılar bu buluşlarını yayınlamadılar. Bundan dört yıl sonra, 16 Ekim 1846 da, Boston da, William T. G. Morton, eter kullanarak yayınlanmış ilk genel anestezi gösterisini yönetti. Gösterinin heyecan verici başarısı ameliyatı yapan cerrahın kuşku içindeki izleyicilere: Baylar, bu sahtekarlık değil şeklinde çığlık atmasına yol açmıştır. Kloroform 1831 de birbirlerinden bağımsız olarak von Leibig, Guthrie ve Soubeiran tarafından hazırlanmıştır. İlk defa 1847 yılında Holmes Coo-

KISIM I Anestezi Aygıtları ve Monitörleri Ameliyathane Ortamı Charles E. Cowles, MD B Ö L Ü M 2 TEMEL KAVRAMLAR 1 1000 psi basınç yaklaşık olarak yarı dolu bir E silindiri gösterir ve 330 L oksijeni bir kısa devre gelişirse akabilecek akım miktarını önceden haber verir. yansıtır. 7 Hemen her cerrahi yangın önlenebilir. 2 Nitröz oksidin kalan volümünü saptamanın tek güvenli yolu silindiri tartmaktır. Tıbbi komplikasyonların aksine, yangınlar basit fiziksel ve kimyasal özelliklerin bir ürünüdür. Oluşmasını faktörlerin özel 3 Silindir bağlantılarında yanlışlığı önlemek kombinasyonu sağlar fakat yangın riskinin için silindir üreticileri bir pin indeks temel prensiplerinin anlaşılması ile hemen güvenlik sistemi kullanmaktadır. tamamen ortadan kaldırılabilir. 4 Radyasyon güvenliğinin bir temel prensibi, maruziyeti makul bir şekilde 8 Cerrahi yangın için en sık rastlanan risk faktörü muhtemelen açık oksijen dağılımı uygulanabilecek kadar düşük (as low as ile ilişkilidir. reasonably practical: ALARP) tutmaktır. ALARP prensipleri zamanı, mesafeyi ve radyasyon kalkanını kullanarak radyasyon maruziyetinden korunmadır. 9 %30 dan yüksek oksijen konsantrasyonlarının uygulanması sadece protokol ve alışkanlıklarla değil, hastanın 5 Bir elektrik akımı kaçağının büyüklüğü klinik görünümü ile yönlendirilmelidir. normalde dokunmakla hissedilmez (<ma ve 100 ma fibrilasyon eşiğinin oldukça altında). Bununla birlikte, akım derinin sağladığı yüksek direnci atlarsa ve doğrudan kalbe uygulanırsa (mikroşok) 10 Hava yollarında tutuşma oluştuğunda gaz akımının durdurulması ve endotrakeal tüpün çekilmesinin sırası her iki hareketin hızla uygulanması kadar önemli değildir. 100 μa kadar düşük akım ölümcül olabilir. 11 Lazer cerrahisine başlamadan önce laser Ameliyathanede izin verilen en yüksek cihazı ameliyathanede olmalı, uyarı 6 kaçak 10 μa dir. Eşzamanlı iki kaçak olasılığını azaltmak için, bir hat izolasyonu monitörü olası akım akışını izole güç desteğinden toprağa süzer. Temel olarak, hat izolasyonu monitörü iki güç teli ve toprak arasındaki izolasyon derecesini saptar ve eğer ikinci işaretleri kapıya yapıştırılmış olmalı ve koruyucu gözlük takılmalıdır. Laser koruması laser tipine özgü olduğundan, anestezi uygulayıcısı uyarı işaretleri ve gözlüklerin laser cihazı üzerindeki etiketlemeye uygun olduğundan emin olmalıdır. 9

10 KISIM I Anestezi Aygıtları ve Monitörleri Ameliyathanede diğer doktor gruplarından daha uzun zaman geçiren anestezistler hastaları ve ameliyathane personelini cerrahi sırasındaki çok sayıda tehlikeden korumaktan sorumludurlar. Bu tehlikelerden bir kısmı ameliyathanelere özgüdür. Sonuç olarak, anestezistler ameliyathanedeki tıbbi gazlar, yangından korunma ve yönetimi, çevresel faktörler (örn. ısı, nem, havalandırma ve gürültü) ve elektrik güvenliğin uygun çalışmasından sorumlu olabilirler. Anestezistlerin rolü iş akışını geliştirme dahil cerrahi alanların tasarım ve yerleşimin koordinasyonu ve desteklenmesini de içerebilir. Bu bölüm anestezistleri özel ilgilendiren belli başlı ameliyathane özellikleri ve bu sistemlerle ilişkili olası zararları tanımlamaktadır. Güvenlik Kültürü Hastalar ameliyathaneleri çoğunlukla, sunulan bakımın hastayı koruma çevresinde döndüğü güvenli bir yer olarak düşünürler. Anestezi personeli, cerrahlar ve hemşireler gibi tıbbi bakım sağlayıcılar birçok kritik görevi hızlı bir tempoda uygulamaktan sorumludurlar. Ameliyathane ekibinin üyeleri birbirlerine göz kulak olmazsa hatalar oluşabilir. Bir hastaya ciddi zarar vermeyi önlemenin en iyi yolu bir güvenlik kültürü yaratmaktır. Güvenlik kültürü ameliyathanede etkin şekilde uygulandığında, güvenli olmayan eylemler zarar oluşmadan durdurulur. Güvenlik kültürü geliştirmenin bir aracı bir cerrahi güvenlik kontrol listesi kullanmaktır. Bu kontrol listesi her olguda cerrahi kesiden önce kullanılır ve çok önemli kolaylık olduğu üzerinde fikir birliği olan öğeleri içerebilir. Cerrahi kontrol listelerinin bir çoğu Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization: WHO) tarafından yayınlanmış cerrahi güvenlik kontrol listesinden türetilmiştir. Kontrol listelerinin etkin olabilmesi için öncelikle kullanılmaları; ikinci olarak, kontrol listesi kullanıldığında cerrahi ekibin tüm bireylerinin buna bağlı kalması gerekir. Kontrol listeleri en çok karşılıklı etkileşim (interaktif) şekilde uygulandığında etkin olur. İdealin altında yürütülen bir kontrol listesinin bir örneği baştan sona okunup, sonra cerrahın herkesin aynı fikirde olup olmadığını sorduğu listedir. Bu format olası sorunların tanımlanması güçleştirir. Daha iyi bir yöntem her noktadan sonra bir yanıt edinmektir; örn. Bunun Jonh Doe olduğunda herkes hemfikir mi?, takiben Herkes bir sol böbrek çıkarılması ameliyatı uyguladığımız konusunda aynı fikirde mi? ve benzerleri. İdeal kontrol listesi her olasılığı kapsamaya kalkışmaz fakat daha ziyade sadece anahtar öğelerin üstüne giderek listenin 90 saniyeden az bir sürede tamamlanmasına olanak sağlar. Bazı doktorlar kontrol listelerinin fazla zaman kaybı olduğunu düşünürler; bunlar zaman kazanmak için kestirmeden gitmenin daha sonra sıklıkla daha fazla zaman kaybı yaratarak sorunlara yol açtığını fark etmezler. Eğer kontrol listeleri her olguda izlenirse yanlış kesi yeri, yanlış hastaya girişim yapmak, yabancı cisim bırakılması ve diğer kolayca önlenen hatalar gibi cerrahi komplikasyonların sıklığında önemli azalmalar görülebilir. Anestezi uygulayıcıları hasta güvenliği önceliğinde liderdirler ve kontrol listelerinin kullanımı ve güvenlik kültürünü geliştiren diğer aktivitelerde proaktif rol almalıdırlar. Medikal Gaz Sistemleri Ameliyathanelerde genellikle kullanılan gazlar oksijen, nitröz oksit, hava ve nitrojendir. Teknik olarak bir gaz değilse de, atık anestezik gaz imhası (waste anesthetic gas disposal: WAGD veya temizleme) için vakum çıkışı ve cerrahi aspirasyon da bulunmalıdır ve medikal gaz sisteminin tamamlayıcı parçası olarak kabul edilir. Eğer medikal gaz sistemler, özellikle oksijen, yanlış ayarlanmışsa veya doğru işlemezse hastalar tehlikeye girer. Bu sistemlerin ana öğeleri gazların kaynakları ve bunları ameliyathaneye dağıtan yollardır. Anestezistlerin tıbbi gaz eksilişini veya ikmal hattındaki yanlış bağlantıları önlemek ve saptamak için her iki elementi iyi anlamaları gerekir. Belirli bir hastanenin, en yüksek talep tahminleri, gereken medikal gaz destek sisteminin tipini tayin eder. Tasarım ve standartlar Birleşik Devletler de, Ulusal Yangın Koruma Birliği (National Fire Protection Association: NFPA) 99 ve Birleşik Krallık ta HTM 2022 yi izler. MEDİKAL GAZLARIN KAYNAKLARI Oksijen Güvenilir bir oksijen kaynağı, herhangibir cerrahi alanda kritik bir gereksinimdir. Tıbbi kullanıma uygun oksijen, (%99 ya da saf %99.5) sıvılaştırıl-