Kliniðimizde Ameliyat Olan Hastalarda Euroscore (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) Risk Skorlama Sistemine Göre Sonuçlar OUTCOMES OF (EUROPEAN SYSTEM FOR CARDIAC OPERATIVE RISK EVALUATION) AT OPARETED PATIENTS IN OUR CLINIC Hüseyin Okutan, Turhan Yavuz, Oktay Peker, Cumhur Tenekeci, Harun Düver, Ahmet Öcal, Erdoðan Ýbriþim, Ali Kutsal Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi, Göðüs Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Isparta Özet Amaç: Bu çalýþmanýn amacý kliðimizde ameliyat olan hastalarda EuroSCORE skorlama sisteminin uygunluðunu deðerlendirmektir. Materyal ve Metod: Aralýk 1999 ile Ekim 2001 tarihleri arasýnda, merkezimizde kardiyopulmoner bypass kullanýlarak kalp ameliyatý geçiren 319 hastanýn verileri toplandý. Risk skorlama sistemi olarak EuroSCORE kullanýldý. Sýk görülen risk faktörlerinin daðýlýmý þu þekilde oldu: kronik obstrüktif akciðer hastalýðý (%10.97), nörolojik disfonksiyon (%4.38), geçirilmiþ kalp ameliyatý (%3.76), kararsýz anjina pektoris (%22.88), sol ventrikül fonksiyonlarýnda bozulma (%28.21), yakýn zamanda geçirilmiþ miyokard infarktüsü (%18.18) ve non-elektif ameliyat (%3.13). Skorlama sistemi üç farklý risk grubunda uygulandý. Hastalar 2 veya daha az puan almýþlarsa düþük risk grubu, 3-5 puan almýþlarsa orta risk grubu, 6 puan ve üzerinde almýþlarsa yüksek risk grubu olarak deðerlendirildi. Bulgular: Beklenen ve gerçekleþen mortalite deðerleri düþük (n = 160), orta (n = 111), ve yüksek (n = 48) risk gruplarý için, %1.09 ± 0.06 karþý %0.63 ± 0.63, %3.68 ± 0.74 karþý %3.60 ± 1.78 ve %7.44 ± 0.32 karþý %6.25 ± 3.53 olarak gerçekleþti. Hastalarýn tamamýna bakýldýðýnda beklenen ve gerçekleþen mortalite oranlarý %2.95 ± 0.14 karþý %2.51 ± 0.88 oldu. Üç grup içinde beklenen ve gerçekleþen mortalite arasýnda istatistiksel fark yoktu (p > 0.05). ROC eðrisinin altýndaki alan 0.71 olarak bulundu. Sonuç: EuroSCORE kalp cerrahisinin deðerlendirilmesi için basit, objektif ve çaðdaþ bir sistemdir. Bizim kliniðimizde mortalitenin öngörülmesinde EuroSCORE u baþarýlý bir sistem olarak bulduk. Türkiye de yaygýn olarak kullanýlmasýný öneriyoruz. Anahtar kelimeler: Açýk kalp cerrahisi, EuroSCORE, mortalite, sonuçlar Summary Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg Background: The aim of the study is to evaluate the validity of EuroSCORE at operated patients in our clinics. Methods: Data were collected from 319 patients undergoing heart surgery with cardiopulmonary bypass in our institution between December 1999 and October 2001. EuroSCORE was used for risk stratification. The incidence of common risk factors were as follows; chronic pulmonary disease (10.97%), neurological dysfunction (4.38%), previous cardiac surgery (3.76%), unstable angina pectoris (22.88%), reduced left ventricular ejection fraction (28.21%), recent myocardial infarction (18.18%), and non-elective operation (3.13%). When the scoring system was applied in three different risk groups, the patients with 2 or less points were allocated to low risk group, with 3 to 5 points to moderate risk group, and with 6 or more to high risk group. Results: Expected and observed mortality rates for low (n = 160), moderate (n = 111), and high risk (n = 48) groups were, 1.09% ± 0.06% vs 0.63% ± 0.63%; 3.68% ± 0.74% vs 3.60% ± 1.78%; and 7.44% ± 0.32% vs 6.25% ± 3.53%, respectively. Overall, the expected and observed mortality rates were 2.95% ± 0.14% vs 2.51% ± 0.88%. There wasn t any statistical difference between observed and expected mortality in all three groups (p > 0.05). Areas under ROC curve was found 0.71. Conclusion: EuroSCORE is a simple, objective and up-to-date system for assessing heart surgery. We found that EuroSCORE is a successful system for predicting the mortality in our clinics. We recommend its widespread use in Turkey. Keywords: Open heart surgery, EuroSCORE, mortality, outcomes Turkish J Thorac Cardiovasc Surg Sunulduðu Kongre: 51. International Congress of European Society for Cardiovascular Surgery, 29 June-1 July 2002, Helsinki, Finland Adres: Dr. Hüseyin Okutan, Süleyman Demirel Üniversitesi Týp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalý, Þevket Demirel Kalp Merkezi, Isparta e-mail: okutanh@yahoo.com 201
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg Giriþ Açýk kalp cerrahisinde mevcut riskin saðlýklý olarak hesaplanmasý cerrah ve cerrahi ekibe ameliyat öncesi güvenilir bir morbidite ve mortalite oraný bilinerek ameliyata girme þansýný tanýrken, diðer yandan hasta ve hasta yakýnlarýna ameliyat öncesi saðlýklý bir morbidite ve mortalite oraný bildirilmesi açýsýndan oldukça önemlidir. Bu iki önemli neden kalp cerrahisinde risk skorlama sistemi kullanýlmasý ihtiyacýný yaratmýþtýr. Yetiþkin kalp cerrahisi sonrasý mortaliteyi belirlemek üzere deðiþik skorlama sistemleri geliþtirilmiþtir [1-9]. Günümüzde Parsonnet, Cleveland Clinic, French, Euro, Pons ve Ontario Province Risk (OPR) skorlama sistemleri en yaygýn bilinen ve kullanýlan sistemlerdir [10]. Risk skorlama sistemi ile mortalite ve morbidite, hastane kalýþ süresi ve maliyet hesaplarý tahmin edilebilmektedir [11]. 1995 yýlýnda 8 Avrupa ülkesinin dahil edildiði, 97 parametrenin kaydedildiði yeni bir risk skorlama sistemi Euroscore oluþturulmuþtur [8]. Avrupa da yaygýn olarak kullanýldýðý bilinen Euroscore risk skorlama sistemi kliniðimizde açýk kalp ameliyatý geçiren hasta popülasyonunda mortalite ve morbiditeyi saptamak üzere retrospektif ve prospektif olarak gözden geçirilmiþtir. Þekil 1. ROC (Receiver operating characteristics) eðrisi. Eðrinin altýndaki alan 0.7 in üzerinde olduðu için EuroSCORE sonuçlarýmýzý yeterince öngörebiliyor. Tablo 1. Risk faktörleri, tanýmlama ve skorlarý. Tanýmlama Skor Hastayla ilgili faktörler Yaþ 60 yaþýn üzerinde her 5 yýl için ek 1 puan 1 Cinsiyet Kadýn 1 Kronik akciðer hastalýðý Akciðer hastalýðý için uzun süre bronkodilatatör veya steroid kullanýmý 1 Kalp dýþý arter hastalýðý Kladikasyon,karotis oklüzyonu veya %50 üzerinde stenoz, abdominal aort, ekstremite arterleri veya karotisle geçirilmiþ veya planlanmýþ giriþim 2 Nörolojik disfonksiyon Hareket kabiliyetini veya günden güne fonksiyonlarýný azaltan þiddetli hastalýk 2 Geçirilmiþ kalp ameliyatý Perikardýn açýlmýþ olmasý gerekli 3 Serum kreatinin düzeyi Preoperatif > 200 µmol/l 2 Aktif endokardit Hastanýn ameliyat esnasýnda endokardit için halen antibiyotik Kritik preoperatif durum tedavisinde olmasý 3 Preoperatif ventriküler taþikardi veya fibrillasyon, önlenmiþ ani ölüm, preoperatif kalp masajý, anestezi odasýna ulaþmadan önce preoperatif ventilasyon, preoperatif inotropik destek, intraaortik balon pompasý uygulanmasý veya preoperatif akut böbrek yetmezliði (anüri veya oligüri < 10 ml/h) 3 Kalp ile ilgili faktörler Kararsýz anjina Anestezi odasýna ulaþtýðý esnada ÝV nitrat gerektiren istirahat anjinasý 2 Sol ventrikül disfonksiyonu Orta veya SVEF %30-50 1 Kötü veya SVEF < %30 3 Yakýn zamanda geçirilmiþ MI < 90 gün 2 Pulmoner hipertansiyon Sistolik PA basýncý > 60 mmhg 2 Ameliyat ile ilgili faktörler Acil Anjiyo ile ayný gün yapýlan ameliyat 2 Ýzole koroner bypass ameliyatý dýþýndaki ameliyatlar Koroner bypas ameliyatýna ilave veya baðýmsýz major kardiyak ameliyat 2 Torasik aort cerrahisi Çýkan, arkus veya inen aort hastalýklarý 3 Postinfarkt septal rüptür 4 MI = miyokard infarktüsü; SVEF = sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, PA = pulmoner arter 202
Tablo 2. Hastalara uygulanan ameliyatlar ve oranlarý. Yapýlan ameliyat Hasta sayýsý % KABG 176 55.18 MVR 74 23.20 AVR 28 8.78 AVR+MVR 11 3.44 ASD 12 3,76 VSD 6 1.89 KABG+MVR 2 0.62 KABG+LV anevrizmektomi 1 0.31 Post MI VSD 1 0.31 Aort anevrizmasý 2 0.62 Diðer 6 1.89 TOPLAM 319 % 100 ASD = atriyal septal defekt; AVR = aort kapak replasmaný; KABG = koroner arter bypass ameliyatý; LV = sol ventrikül; MI = miyokard infarktüsü; MVR = mitral kapak replasmaný; VSD = ventriküler septal defekt Materyal ve Metod Kliniðimizde Aralýk 1999 ile Ekim 2001 tarihleri arasýnda, yaþlarý 18-85 arasýnda deðiþen (ortalama 48 ± 16.97), 197 erkek (%61.75), 122 kadýn (%38.25) 319 hasta, ekstrakorporeal sirkülasyon altýnda eriþkin açýk kalp ameliyatý geçirdi. Ameliyat öncesi döneme ait 68 ve ameliyat esnasýndaki 29 parametre her hasta için ayrý ayrý EuroSCORE risk skorlama sistemi tarafýndan belirlenen objektif risk faktörü olarak kaydedildi. Objektif risk faktörlerinin tanýmý ve skoru Tablo 1 de verildi. Ameliyattan sonra 30 gün içerisinde olan ölümler mortalite olarak kabul edildi. EuroSCORE risk skorlama sistemi tarafýndan belirlenen risk gruplarý: 0-2 arasý düþük risk grubu, 3-5 arasý orta risk grubu ve 5 in üzerindeki hastalar yüksek risk grubu olarak ayrýldý. Üç ayrý grup için (düþük, orta ve yüksek) hesaplanan skor deðerleri EuroSCORE tarafýndan belirlenen (düþük risk grubu için %1.09 ± 0.06, orta risk grubu için %3.68 ± 0.74 ve yüksek risk grubu için %7.44 ± 0.32) beklenen mortalite oranlarý ile karþýlaþtýrýldý. Recevier operating Tablo 3. Hastalarýn risk skorlama oranlarý. Risk Faktörleri Hasta % Hastayla ilgili faktörler Yaþ 60 ve altý 191 59.88 60-65 54 16.93 65-70 34 10.66 70-75 36 11.28 75-80 3 0.94 80 ve üzeri 1 0.31 Kadýn 122 38.25 Kronik akciðer hastalýðý 35 10.97 Kalp dýþý arter hastalýðý 6 1.88 Nörolojik disfonksiyon 14 4.38 Geçirilmiþ kalp ameliyatý 12 3.76 Serum kreatinin düzeyi (Preoperatif > 200µmol/L) 1 0.31 Aktif endokardit 2 0.62 Kritik preoperatif durum 5 1.56 (Preoperatif ventriküler taþikardi veya fibrillasyon, önlenmiþ ani ölüm, preoperatif kalp masajý, anestezi odasýna ulaþmadan önce preoperatif ventilasyon, preoperatif inotropik destek, intraaortik balon pompasý uygulanmasý veya preoperatif akut böbrek yetmezliði (anüri veya oligüri < 10 ml/h) Kalp ile ilgili faktörler Kararsýz anjina 73 22.88 Sol ventrikül disfonksiyonu Orta veya SVEF %30-50 90 28.21 Kötü veya SVEF < %30 16 5.01 Yakýn zamanda (< 90 gün) geçirilmiþ miyokard infarktüsü 58 18.18 Pulmoner hipertansiyon (Sistolik pulmoner artar basýncý > 60 mmhg) 21 6.58 Ameliyat ile ilgili faktörler Acil (Anjiyo ile ayný gün yapýlan ameliyat) 10 3.13 Ýzole koroner bypass ameliyatý dýþýndaki ameliyatlar 2 0.62 Torasik aort cerrahisi - - Postinfarkt septal rüptür 2 0.62 SVEF = sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu 203
Türk Göðüs Kalp Damar Cer Derg Tablo 4. EuroSCORE risk skorlama sistemine göre beklenen ve gerçekleþen mortalite oranlarý. Mortalite için %95 Confidence limitleri EuroSCORE Hasta sayýsý Exitus Beklenen mortalite (%) Gerçekleþen mortalite (%) P Ort ± SEM (%95 CI) Ort ± SEM (%95 CI) Düþük (ç 2) 160 1 1.09 ± 0.06 0.63 ± 0.63 > 0.05 Orta (3-5) 111 4 3.68 ± 0.74 3.6 ± 1.78 > 0.05 Yüksek (> 5) 48 3 7.44 ± 0.32 6.25 ± 3.53 > 0.05 Toplam 319 8 2.95 ± 0.14 2.51 ± 0.88 > 0.05 characteristics (ROC) eðri analizi klinik risk modelinde hastane ölümleri ve sað kalanlar arasýndaki ayrýmda ölçüm kabiliyeti olan deðerli bir istatistiksel yöntem (12) olduðu için ROC eðrisi istatistiksel deðerlendirmede kullanýldý. Ayrýca beklenen mortalite ve gerçekleþen mortalite arasýndaki fark ise paired t testi ile deðerlendirildi. P < 0.05 deðeri anlamlýlýk sýnýrý olarak kabul edildi. Bulgular Çalýþmanýn yapýldýðý dönemde açýk kalp ameliyatý geçiren 319 yetiþkin hastaya uygulanan ameliyatlar ve oranlarý Tablo 2 de gösterilmiþtir. Ameliyat olan hastalarýn yaþlarý, kadýn cinsiyeti ve risk faktörleri Tablo 3 de sunulmuþtur. Düþük, orta ve yüksek risk grubundaki hasta sayýlarý, mortalite sayýlarý, beklenen ve gerçekleþen mortalite arasýndaki istatistiksel iliþki ile birlikte Tablo 4 de verilmiþtir. Ýstatistiksel olarak hesaplanan ROC eðrisinde, eðrinin altýnda kalan alan 0.7 in üzerinde ise uygulanan metod (EuroSCORE) sonuçlarý yeterince öngörebildiði anlamýna gelmektedir [12]. Bizim ROC eðrimizin altýnda kalan alan 0.71 olarak bulunmuþtur (Þekil 1). Sonuç olarak, EuroSCORE bizim kliniðimiz için mortaliteyi öngörmede baþarýlý olarak deðerlendirilmiþtir. Tartýþma Açýk kalp cerrahisi ameliyatlarýnýn yetiþkin hastalarda tüm dünyada yaygýn olarak yapýlmasý, açýk kalp cerrahisi sonuçlarýnýn deðerlendirilmesinde risk stratifikasyonu kullanýlmasý ihtiyacýný doðurmuþtur. Bu ihtiyaçtan kaynaklanan nedenlerle son yýllarda çeþitli risk stratifikasyon modelleri oluþturulmuþtur. 1989 yýlýnda yayýnlanan Parsonnet skorlama sistemi 3500 ardýþýk ameliyat için beklenen mortaliteyi belirlemek için kullanýlan ilk skorlama sistemlerindendir [1]. Cleveland Clinic skorlama sistemide hem mortalite hem morbidite için geliþtirilmiþ ve 1992 yýlýnda yayýnlanmýþ bir baþka skorlama sistemidir [2]. The Society of Thoracic Surgeons National Database (STS) risk skorlama sistemi 728 yetiþkin hastada yapýlmýþtýr ve 1994 yýlýnda yayýnlanmýþtýr [3]. Pons score sistemide 1995 yýlýnda beklenen mortalite için geliþtirilmiþ bir diðer skorlama sistemidir [5]. 1995 yýlýnda French skorlama sistemi ile 42 merkezde 7181 hasta için mortalite ve morbidite için geliþtirilmiþtir [6]. 1997 yýlýnda Ontario Province Risk skorlama sistemi beklenen mortaliteyi belirlemek için kullanýlan skorlama sistemidir [6]. EuroSCORE risk skorlama sistemi ise 19030 hastada prospektif olarak yapýlan ve beklenen mortalite için geliþtirilmiþ en yeni risk skorlama sistemidir, sonuçlarý 1999 yýlýnda yayýnlanmýþtýr [10]. Kalp cerrahisinde operatif veya hastane mortalitesi uzun zamandýr yaþam kalitesi için bir gösterge olarak kabul edilmektedir [8]. Günümüzde, batý toplumlarýnda hastaneler açýk kalp cerrahisi sonuçlarýný açýklamakta ve kalp cerrahisi dernekleri bu sonuçlara göre hastane sýralamalarý yapmaktadýr. Eðer risk skorlama sistemleri yapýlmaz ise yüksek riskle ameliyat olan hastalarýn, toplam ameliyata oraný yüksek olan hastanelerde sonuçlar daha kötü çýkacaktýr. Bu durum iki farklý ama önemli sonuç yaratmaktadýr. Birincisi, hastalarýn ameliyat olacaðý hastaneyi seçerken yanlýþ bir yönlenme ile riski düþük hastalarý ameliyat ederek mortalitesi düþük hastanelere baþvurmasý, ikincisi ise hastanelerin riskli hastalarýn ameliyatlarýna uzak durmasýdýr. Bunun pratik yaþama yansýmasý ise, merkezlerin riski düþük hastalarý ameliyat etmek istemesi ve riskli hastalarý ameliyat etmek istememesi þeklinde olacaktýr. Bu durumdan en kötü þekilde etkilenecek olan ise yüksek riskli hasta grubudur, çünkü yüksek riskli hasta grubu ameliyattan çok fayda görecek hastalardýr [8]. Açýk kalp cerrahisinde ameliyat sonrasý ilk 30 gündeki mortalite, hastalarýn risk grubu da göz önüne alýnarak hesaplandýðý zaman merkezin hizmet kalitesi için önemli bir göstergedir [8]. Açýk kalp cerrahisinde risk skorlama sistemi, ameliyat öncesi dönemde hasta ve ailesine, cerrah ve cerrahi ekibe mortalite açýsýndan ameliyat kararý alýrken daha güvenli bir ortam saðlar. Geissler ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada, 504 hastada prospektif altý farklý risk skorlama sistemi karþýlaþtýrýlmýþtýr. Beklenen ve gerçekleþen mortalite arasýndaki uyumun EuroSCORE da en iyi olduðu bildirilmiþtir [10]. Parsonnet, Pons ve EuroSCORE beklenen mortalite için hazýrlanan risk skorlama sistemi iken, Cleveland clinic, Ontario Province Risk score ve French score sistemleri mortalite ve morbidite için hazýrlanmýþ risk skorlama sistemleridir [10]. EuroSCORE risk skorlama sisteminde mortalitenin hesaplanmasýnda ameliyat öncesi saptanan parametrelerden hastayla ilgili faktörler 8 adet iken, hastanýn kalbi ile ilgili faktörler 4 adettir, ameliyat ile ilgili faktörler ise sadece 4 adettir (Tablo 1). Buradan çýkan sonuç, EuroSCORE risk skorlama sisteminin ameliyat ile ilgi deðiþkenlerden en az etkilendiðidir [10]. EuroSCORE basit, objektif ve çaðdaþ bir risk skorlama sistemidir. Kliniðimizde açýk kalp cerrahisi ameliyatý geçiren yetiþkin hastalarda sonuçlarýmýzý EuroSCORE sonuçlarý ile karþýlaþtýrdýðýmýzda düþük, orta ve yüksek hasta grubu için beklenen ve gerçekleþen mortalite arasýnda istatistiksel açýdan anlamlý fark olmadýðý görülmüþtür. EuroSCORE risk skorlama 204
sisteminin bizim kliniðimiz için mortaliteyi öngörmede baþarýlý olduðu gözlenebilir. Kliniðimizde EuroSCORE risk skorlama sisteminin, ameliyat olacak hastalar için kullanýmýna halen devam edilmektedir. EuroSCORE risk skorlama sistemini ülkemizde kullanan klinikler vardýr ve ilk sonuçlar henüz yayýnlanmaktadýr [13]. EuroSCORE risk skorlama sisteminin çok merkezli olarak ülkemizde yaygýnlaþmasý ile diðer kliniklerle ortak bir çalýþma için giriþimlerimiz vardýr. Böylece ülkemiz için bir veri tabaný oluþturulmasý açýsýndan, çok merkezli katýlým ile sistemin ülkemize uygunluðunun deðerlendirilmesinde daha güvenilir sonuçlar elde edilebileceði düþünülebilir. Kaynaklar 1. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method of uniform stratification of risk factor evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation 1989;79:3-12. 2. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, et al. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. J Am Med Assoc 1992;267:2344-8. 3. Hattler BG, Madia C, Jhonson C, et al. Risk stratification using the Society of Thoracic Surgeons program. Ann Thorac Surg 1994;52:1348-52. 4. Roques F, Gabrielle F, Michel P, et al. Quality of care in adult heart surgery: Proposal for a self-assessment approach based on a French multicenter study. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:440-3. 5. Tu JV, Jaglal SB, Naylor CD. Multicenter validation of a risk index for mortality, intensive care unit stay, and overall hospital length of stay after cardiac surgery. Circulation 1995;91:677-84. 6. Pons JMV, Granados A, Espinas JA, et al. Assessing open heart surgery mortality in Catalonia (Spain) through a predictive risk model. Eur J Cardio thorac Surg 1997;11:415-23. 7. Roques F, Nashef SAM, Michel P, et al. Risk factors and outcome in European cardiac surgery: Analysis of the EuroSCORE multinational database of patients. Eur J Cardio-thorac Surg 1999;15:816-23. 8. Nashef SAM, Roques F, Michel P, et al. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardio thorac Surg 1999;16:9-13. 9. Tremblay NA, Hardy JF, Perault J, et al. A simple classification of the risk in cardiac surgery: The first decade. Can J Anaesth 1993;40:103-11. 10. Geissler HJ, Hölzl P, Sacha M, et al. Risk stratification in heart surgery: Comparison of six score systems. Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:400-6. 11. Hattler BG, Madia C, Johnson C, et al. Risk stratification using the society of thoracic surgeons program. Ann Thorac Surg 1994;58:1348-52. 12. Grunkemeier GL, Jin R. Receiver operating characteristic curve analysis of clinical risk models. Ann Thorac Surg 2001;72:323-6. 13. Karabulut H, Toraman F, Daðdelen S ve ark. EuroSCORE (European System for cardiac operative risk evaluation) risk skorlama sistemi gerçekçi mi? Türk Kardiyol Dern Arþ 2001;29:364-7. 205