TEK AKCİĞER VENTİLASYONUNDA ROKURONYUM VE VEKURONYUMUN AKCİĞER MEKANİĞİ VE HEMODİNAMİ ÜZERİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Klinik Şefi: Prof. Dr. Zuhal AYKAÇ TEK AKCİĞER VENTİLASYONUNDA ROKURONYUM VE VEKURONYUMUN AKCİĞER MEKANİĞİ VE HEMODİNAMİ ÜZERİNE ETKİLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI UZMANLIK TEZİ Dr. İlkgün Sibel BULUN İstanbul 2009

2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ...9 GENEL BİLGİLER 1. Endotrakeal entübasyon Lateral Dekübit Pozisyonu Tek Akciğer Ventilasyonu Sinir-Kas Kavşak Monitörizasyonu Sinir-Kas Kavşağı Sinir -Kas İletimi Sinir-Kas Kavşağı blokaj tipleri Periferik Sinir Uyarma Teknikleri Kas Gevşeticiler Histamin Moleküer Yapısı Reseptörleri Etki Mekanizması GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA ÖZET SONUÇ..68 EKLER...69 KAYNAKLAR

3 KISALTMALAR Ach Ca +2 Na +1 Mg +2 camp EKG DAB SAB OAB OPAB KAH SDD LVSWI RVSWI LDP TAV PaO 2 FiO 2 ETCO 2 P(A-a)O2 PİP VT MV SS FRC :Asetil kolin :Kalsiyum :Sodyum :Magnezyum :Siklik adenozin monofosfat :Elektrokardiografi :Diyastolik arter basıncı :Sistolik arter basıncı :Ortalama arter basıncı :Ortalama pulmoner arter basıncı :Kalp atım hızı : Sistemik damar direnci :Sol ventrikül iş atım yükü indeksi :Sağ ventrikül iş atım yükü indeksi :Lateral dekübitus poziyonu :Tek akciğer ventilasyonu :Parsiyel arteriyel oksijen basıncı :İnspire edilen fraksiyone oksijen :Soluk sonu karbondioksit :Arteriyo-Alveolar oksijen basıncı farkı :Tepe inspiratuar basınç :Tidal volüm(soluk hacmi) :Dakika volüm :Solunum sayısı :Fonksiyonel rezidüel kapasite 3

4 HPV CPAP HFJV IPPV PEEP TOF: DBS PTC PTF Hz :Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon :Devamlı pozitif hava yolu basıncı :Yüksek frekanslı jet ventilasyon :Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon :Pozitif ekspiryum sonu basınç :Dörtlü uyarı ( train of four) :Çift patlamalı uyarı (double burst stimülasyon) : Tetani sonrası sayım (Post tetanik count stimülasyon) :Post tetanik fasilitasyon (tetani sonrası artış) :Hertz 4

5 ŞEKİLLER LİSTESİ Şekil 1: Uyanık hastada lateral dekübit pozisyonu Şekil 2: Anestezi altında lateral dekübit pozisyonu Şekil 3: Basınç zaman eğrisi Sekil 4: Sinir kas kavşağı Sekil 5: Beş alt üniteden oluşan yapı nikotinik asetilkolin reseptörü Şekil 6. Nondepolarizan ve depolarizan kas gevşeticilerde TOF örneği (23) Sekil 7: Tekli seğirme Sekil 8: TOF uyarısı ve TOF uyarısına depolarizan ve non-depolarizan kas gevşeticiler verildikten sonra uyanık hastada alınan uyarılmış kas yanıtları Sekil 9: Tetanik uyarı örneği ve 50 Hz lik 5sn süreli tetanik sinir stimülasyonuna kas yanıtı ve post tetanik (1.0 Hz tetani sonrası) seğirme stimülasyonu Sekil 10: DBS kalıbı Sekil 11: Rokuronyum Bromür açık formülü Sekil 12: Vekuronyum Bromür açık formülü Sekil 13: Histamin in moleküler yapısı Şekil 14: Sistolik arter basıncı değişim grafiği Şekil 15: Diyastolik arter basıncı değişim grafiği Şekil 16: Ortalama arter basıncı değişim grafiği Şekil 17: Kalp atım hızı değişim grafiği Şekil 18: Gruplara göre Goldberg entübasyon skalası grafiği Şekil 19: Gruplara göre tepe inspiratuar basınç dağılım grafiği Şekil 20: Gruplara göre plato basınç dağılım grafiği Şekil 21: Gruplara göre ETCO 2 dağılım grafiği 5

6 Şekil 22: Gruplara göre PaO 2 dağılım grafiği Şekil 23: Gruplara göre PaCO 2 dağılım grafiği Şekil 24: Gruplara göre SaO 2 değişim grafiği Şekil 25: Gruplara göre entübasyon zamanı ve ek doz kas gevşetici zamanı dağılım grafiği Şekil 26: Grup I de T2 zamanında ETCO 2 ve PaCO 2 korelasyon grafiği Şekil 27: Grup II de T3 zamanında ETCO 2 ve PaCO 2 korelasyon grafiği 6

7 TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1: Gruplara göre demografik özelliklerin değerlendirilmesi Tablo 2: Gruplara göre sistolik arter basıncı değerlendirilmesi Tablo 3: Gruplara göre diyastolik arter basıncı değerlendirilmesi Tablo 4: Gruplara göre ortalama arter basıncı değerlendirilmesi Tablo 5: Gruplara göre kalp atım hızı değerlendirilmesi Tablo 6: Gruplara göre eritem değerlendirilmesi Tablo 7: Gruplara göre Goldberg skalası değerlendirilmesi Tablo 8: Gruplara göre tepe inspiratuar basınç, plato basınç ve ETCO 2 değerlendirilmesi Tablo 9: Gruplara göre PaO 2 değerlendirilmesi Tablo 10: Gruplara göre PaCO 2 değerlendirilmesi Tablo 11: Gruplara göre SaO 2 değerlendirilmesi Tablo 12: Gruplara göre entübasyon zamanı ve ek doz kas gevşetici zamanı değerlendirilmesi Tablo 13: Gruplarda T2 ve T3 zamanlarındaki ETCO 2 ve PaCO 2 değerlendirilmesi 7

8 ÖNSÖZ Hastane başhekimimiz Prof. Dr. İbrahim Yekeler e, Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde asistanlık eğitimim boyunca tüm bilgi ve birikimini, öngörülerini bize aktarıp, yetişmemizde büyük rol oynayan, çalışma disiplini ve bilimselliğini örnek aldığımız, uzmanlık eğitimini yanında yapmaktan onur duyduğum başta klinik şefim ve hocam Prof Dr. Zeynep Zuhal Aykaç olmak üzere ve klinik şefimiz Uzman Dr. Sevim Canik e, Asistanlık eğitim sürecim boyunca destek, ilgi ve yardımlarını eksik etmeyen deneyimlerini bizimle paylaşan klinik şef yardımcılarımız Uzm. Dr. Nihan Ünal Yapıcı ve Uzm. Dr. Türkan Kudsioğlu Çoruh a Tez danışmanım Uzm. Dr. Ayşın Aygün Altuğ a, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniğindeki tüm şef muavinleri, başasistanları ve uzmanlarına, yıllardır iyi ve kötü anları paylaştığım asistan arkadaşlarıma, anestezi teknisyenlerine, yoğun bakım hemşirelerine, perfüzyonistlere, kan gazı çalışanlarına ve tüm hastane personeline, İhtisasım süresince birlikte çalıştığım bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Kalp ve Damar Cerrahisi, Kardiyoloji klinik şef, şef muavinleri, uzman ve asistanlarına ve ayrıca tez vakalarımda görüş ve önerilerini aldığım, ameliyatlarına katıldığım Göğüs cerrahisi klinik şef, şef muavinleri, uzman ve asistanlarına, Her anımda yanımda olan, desteklerini benden esirgemeyen, varolmama sebep (annem, babam, ablam, yeğenim ve beni büyütüp yetiştiren anneanneme) sevgili aileme ve asistanlığım boyunca dostluğunu hissettiğim arkadaşım Dr.Sezer Gezgin Karabulut a, En içten teşekkür, saygı ve sevgilerimle Dr.İlkgün Sibel BULUN 8

9 GİRİŞ Endotrakeal entübasyonu ve cerrahiyi kolaylaştırması için klinik anestezi pratiğinde çeşitli kas gevşeticiler kullanılmaktadır. Cerrahi sonunda normal solunum ve sinir-kas kavşağı aktivitesinin mümkün olduğunca hızlı düzelmesi, pulmoner ve kardiyak komplikasyonlardan kaçınmak için kas gevşetici seçimi önemlidir. Genel anestezi uygulamaları sırasında nondepolarizan kas gevşeticilerin kullanılması histamin salınımına neden olur. Bu salınım sonucunda kalp atım hızında (KAH) artış, sistemik damar direncinin (SDD) düşmesi sonucu hipotansiyon, bronkospazm ve deri döküntülerinden oluşan bir klinik tablo görülür. Bu tablonun şiddeti hafif deri döküntüsünden bazı olgularda anaflaktik reaksiyona kadar varan değişkenlik gösterir. Ayrıca laringoskopi girişimi ve endotrakeal entübasyon sempatoadrenerjik aktivite artışıyla katekolamin salımına neden olur. Bunun sonucunda aritmi, kan basıncında ve KAH artış görülür. KAH artışı miyokardın oksijen tüketimini arttırır, diyastolik dolum zamanını azaltarak koroner kan akımını düşürür (1, 2, 3, 4, 5, 6). Laringoskopi girişimi ve entübasyona bağlı istenmeyen etkileri ortadan kaldırmak, entübasyon kalitesini arttırmak için daha kısa sürede etki eden ve daha az histamin salınımına neden olan kas gevşetici ilaçlar kullanılmaktadır. Orta etkili aminosteroid gurubu nondepolarizan kas gevşetici olan rokuronyumun histamin salınımına neden olmadığı ve etki başlama süresinin kısa olduğu bilinmektedir (7). Biz çalışmamızda göğüs cerrahisi operasyonu geçirecek hastalarda cerrahi görüş alanını rahatlaştırarak cerrahi girişimi kolaylaştırmak ve süreyi kısaltmak amacıyla hastalara TAV (tek akciğer ventilasyonu ) için çift lümenli tüp uyguladık. Kas gevşetici ilaç olarak anestezi indüksiyonunda aynı gruptan olan vekuronyum veya rokuronyum kullandık.iki ilacın hemodinamik parametrelere, akciğer mekaniği parametrelerine olan etkilerini ve kas gevşetici etkinliklerini TOF (TOF-Watch SX, Organon-Teknika) yardımıyla araştırdık ve karşılaştırdık.tav sırasında akciğerlerin ventilasyonu pulmoner vagal afferent sinirin deşarjına yol açmaktadır. Bunun sonucunda iskelet kas aktivitesi özellikle interkostal kaslarda ve diyafragmada artmaktadır. Çalışmamızda kas gevşetici ilaçların bu süreçteki etkilerini de değerlendirdik (8, 9, 10, 11). 9

10 GENEL BİLGİLER 1. ENDOTRAKEAL ENTÜBASYON Endotrakeal entübasyon solunum yolunu güvenlik altına almak veya solunumu kontrol etmek amacı ile trakea içine bir tüp yerleştirilmesidir (5). Entübasyon işlemi, havayolunun açık tutulması; havayolu ve solunumun kontrol edilmesi; solunum eforunun azalması; aspirasyonun önlenmesi; özellikle baş boyun operasyonlarında anestezistin ve diğer aygıtların sahadan uzaklaşması ile cerrahi rahatlık sağlaması; herhangi bir sorun olduğunda resüsitasyon kolaylığı ve ölü boşluk volümü azalması gibi faydalar sağlarken, işlemin zaman alması ve özellikle güçlük çıktığında özel beceri gerektirmesi, daha derin anestezi gerektirmesi ve bazı komplikasyonlara neden olabilmesi gibi sakıncalar taşır (9, 12, 13). Endotrakeal entübasyonda entübasyonun kalitesi kullanılan indüksiyon ajanlarına ve uygulanan dozlara bağlı olduğu kadar entübasyonun yapılacağı koşullara da bağlıdır. Bu nedenle hastanın iyi hazırlanması ve kullanılacak araç ve gereçlerin önceden kontrolü komplikasyonsuz bir entübasyon için önemlidir (9, 12, 13). Entübasyon öncesi ve entübasyon sırasında PaO 2 nin tehlikeli düzeye düşmemesi için oksijenizasyon uygulanır. Entübasyon öncesinde %100 O 2 ile 2 5 dakika arasında yapılan spontan solunum hastanın oksijen rezervini arttırmayı amaçlar. Bu sayede indüksiyondan sonra ventilasyonu zor olan hastalarda ve oksijen rezervi kısıtlı hastalarda bir emniyet marjı sağlanmış olur (12, 13). Entübasyon sırasında laringoskopi, vokal kord pozisyonu, ıkınma-öksürme, ekstremite hareketi, maske ile ventilasyon ve çene gevşemesi özelliklerine göre koşulları değerlendirme skalası oluşturulmuştur (Goldberg skalası ekler1). 10

11 2.LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU (LDP) Akciğer ameliyatları sıklıkla posterolateral torakotomiyle yapılmakta ve hastalara LDP verilmektedir. Pozisyon verildikten sonra göğüs duvarı, plevra açılmakta ve TAV uygulanmaktadır. TAV sırasında üstte kalan iyi ventile olan akciğer söndürülmekte ve cerrahi manüplasyona izin verilmektedir. Altta kalan, fonksiyonel rezidüel kapasitesi (FRC) ve kompliyansı düşük akciğer ise ventile olmaktadır. Bunun sonucunda ventilasyon/perfüzyon oranında dengesizlik ve hipoksemi gelişmektedir. LDP, TAV da şantın ve P(A-a)O2 farkının artmasına ve hipokseminin derinleşmesine neden olmaktadır. Uyanık ve spontan solunumdaki hastalarda LDP sırasında, yerçekiminin etkisiyle akciğer kan akımının büyük bir bölümü altta kalan akciğere yönlenir, alt akciğerin perfüzyonu üst akciğere göre daha iyi olur. Ventilasyon da alt akciğerde üst akciğere göre daha iyidir. Bu nedenle uyanık hastada LDP de ventilasyon/perfüzyon oranı etkilenmemektedir (10, 14). Genel anestezi altında ise LDP verildiğinde, kan akımı dağılımı uyanık hastada olduğu gibi alt akciğerde daha iyi, üstte kalan akciğerde daha kötü olmaktadır, ancak ventilasyon üstteki akciğerde daha iyidir. Genel anestezi indüksiyonuyla FRC azalır, her iki akciğerde hacim kaybı oluşur; ancak alttaki akciğerin mediasten, abdominal organlar ve suboptimal pozisyon nedeniyle sıkışması sonucu FRC sinin ve kompliyansının daha fazla azalmasıyla atelektaziler oluşur, ventilasyon bu nedenle alt akciğerde daha kötüdür. Üstteki akciğerin ise genel anestezi altında kompliyansı artmaktadır. Sonuç olarak; genel anestezi altında, LDP de üstteki akciğer iyi ventile olup kötü perfüze olmakta, alttaki akciğer ise iyi perfüze olup kötü ventile olmaktadır. Bunun sonucunda ventilasyon/perfüzyon oranı bozulmaktadır (10, 11, 14). Akciğer ameliyatlarında göğüs duvarı ve plevra açılmaktadır. Göğüs duvarı ve plevranın açılmasının akciğer kan akımı dağılımı üzerine etkisi olmamakta, bu nedenle LDP de kapalı toraksta olduğu gibi alttaki akciğer iyi, üstteki akciğer kötü perfüze olmaktadır. Ancak göğüs duvarı restriksiyonu üst akciğer için ortadan kalktığından kompliyansı daha da artmakta ve daha iyi ventile olmaktadır, alttaki akciğerin ventilasyonunda değişiklik olmamaktadır. Sonuç olarak genel anestezi altında, lateral dekübitüs pozisyonunda, göğüs duvarı ve plevra açıkken üstteki akciğer çok iyi ventile olup zayıf perfüze olurken, alttaki akciğer iyi perfüze olup ventilasyonu kötü olmaktadır. Bunun sonucunda ventilasyon/perfüzyon dengesizliği artmaktadır (10, 11, 14). 11

12 Şekil 1: Uyanık hastada lateral dekübit pozisyonu Şekil 2: Anestezi altında lateral dekübit pozisyonu 12

13 3.TEK AKCİĞER VENTİLASYONU (TAV) Akciğer ameliyatlarında cerrahi görüşü ve manüplasyonu kolaylaştırmak; kan sekresyon ve enfekte materyalin diğer akciğere geçişini önlemek amacıyla TAV uygulanmaktadır. TAV da ameliyat süresi kısalmakta ve tek akciğer söndürüldüğü için retraksiyona ve manüplasyona bağlı akciğer hasarı önlenmektedir. TAV ın kesin gerekli olduğu durumlar: Bir akciğerden diğerine yaygın bulaşı riski: Enfeksiyon, kanama Tek taraflı kritik akciğer hastalığı: Bronkoplevral fistül, dev bül, bronş yırtılması ve cerrahisi TAV ın göreceli gerekli olduğu durumlar: Torasik aorta anevrizması tamiri Torakoskopi Pnömonektomi Lobektomi Özofagus cerrahisi Torasik vertebra ve medulla spinalis cerrahisi Mitral kapak tamiri TAV üç yöntemle sağlanmaktadır: Çift lümenli endobronşiyal tüp, Bronş blokerleri, Tek lümenli endobronşiyal tüp. Günümüzde, toraks ameliyatlarında sıklıkla çift lümenli endobronşiyal tüpler kullanılmaktadır. Çift lümenli endobronşiyal tüplerin tercih edilmesinin nedeni; daha kullanışlı olmaları, birbirinden bağımsız olarak her iki akciğerin aspire edilmesine olanak sağlamaları, iki akciğer ventilasyonundan TAV a geçişin ve TAV dan iki akciğer ventilasyonuna geçişin daha kolay olması, her iki akciğere farklı ventilasyon modlarının (CPAP, HFJV vs.) uygulanmasına olanak sağlamalarıdır (15).Çift lümenli endobronşiyal tüpün yanlış pozisyonuna bağlı komplikasyonlar gelişebilmektedir. En sık görülen pozisyon hatası tüpün fazla ilerletilmesidir. Endobronşiyal tüp fazla ilerletildiğinde akciğerin sadece alt lobu ventile olur, sağ alt lob akciğerin %30-35 ini, sol alt lob akciğerin %20-25 ini oluşturmaktadır, bunun sonucunda kompliyansta azalma, tepe havayolu basıncında (PİP) artma ve oksijen satürasyonunda azalma meydana gelir. Tüpün bronşiyal ucu trakeada kalırsa 13

14 her iki akciğer ventile olur ama TAV uygulanamaz. Tüpün pozisyonuyla ilgili diğer sorunlar ise; yanlış bronşun entübe edilmesi, tüpün katlanması, uygun olmayan boyuttaki tüpün yerleştirilmesidir. Endobronşiyal tüpün yanlış yerleşmesinin önlenmesi için, tüp yerleştirildikten sonra yeri fiberoptik bronkoskopi ve iki taraflı oskültasyon ile doğrulanmalıdır. TAV sırasında sürekli end-tidal CO2 monitörizasyonu yapılmalıdır. Çift lümenli endobronşiyal tüp kullanılmasına bağlı diğer komplikasyonlar; trakea ve bronş travması, pnömotoraks, kalp durması ve torakal aort anevrizması rüptürüdür (14, 16). Resim 1: Robert Shaw endotrakeal tüp TAV FİZYOLOJİSİ Genel anestezi altında, kas gevşemesi sağlanmış LDP uygulanmış hastaların, iki akciğer ventilasyonu sırasında ventilasyon/perfüzyon oranları bozulmaktadır (10, 14). TAV sırasında ise, üstteki akciğerin ventile olmaması şant oluşmasına neden olur. Alttaki akciğerin iyi ventile olamaması nedeniyle zaten var olan şant oranı daha da artmış olur. Sonuç olarak; aynı FiO2, hemodinamik ve metabolik koşullar altında, iki akciğer ventilasyonuna göre TAV sırasında P(A-a)O2 farkı daha yüksek, PaO2 daha düşüktür (16). TAV da PaO2 de düşme olmasına karşın PaCO2 düzeyi sabit kalmaktadır. Bunun nedeni; difüzyon kapasitesi O2 e göre daha fazla olan CO2 in atılımının dakika ventilasyonu sabit kaldığı takdirde devam etmesi ve ventilasyonu iyi olan akciğer alanlarında CO2 atılımının artmasıdır. TAV sırasında ventile olan akciğer ventile olmayan akciğeri kompanse edecek kadar yeterli CO2 atılımını sağlayabilmektedir (14, 16). TAV sırasında gelişen patofizyolojik değişikliklere karşın, oluşan kompansasyon mekanizmalarından dolayı hastaların çoğunda hipoksemi gelişmeden güvenle uygulanabilmektedir. Bu kompansasyon mekanizmalarından en önemlisi hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon (HPV) dur. Akciğer kan akımının en önemli belirleyicisi HPV dir. 14

15 HPV, alveollerdeki hipoksiye karşı pulmoner damarlarda gelişen vazokonstrüksiyon yanıtıdır. Böylece kan akımı hipoksik alandan daha iyi ventile edilen akciğer alanlarına yönlenmiş olur. Hipoksik alanlar akciğerin %20-80 i kadarsa HPV mekanizması etkindir; TAV da bu oran %30-70 olup HPV yanıtı oluşmakta ve şant oranını %50 azaltmaktadır. Ancak HPV yanıtı; akciğer hastalıkları, cerrahi manüplasyon, solunumsal ve metabolik alkaloz, inhalasyon anestezikleri, vazodilatatör ilaçlar (nitrogliserin, nitroprussid, dobutamin, kalsiyum kanal blokerleri, β2 agonistler), nitrik oksid, yüksek havayolu basınçları, yüksek pulmoner arter basıncı, hipokapni, yüksek karışık venöz O2 ve düşük kalp debisi nedeniyle deprese olmaktadır ve bu nedenlerden herhangi biri ya da birkaçı nedeniyle TAV sırasında bu yanıt inhibe olabilmektedir (14, 16) Primer akciğer hastalığı olan hastaların akciğer kan akımı dağılımı bozulmuştur. Primer akciğer patolojisi dışı nedenlerle torakotomi geçiren hastalarla kıyaslandığında, ikinci gruptaki hastalarda TAV sırasında hipoksemi insidansının daha yüksek olduğu ve bu grupta hipoksemi sıklığını belirlemede ameliyat öncesi alınan kan gazları ve solunum fonksiyon testlerinin belirleyici olmadığı bildirilmiştir (11, 14, 16). T AV sırasında; şant nedeniyle hipoksemi geliştiğinde şantı azaltmak amacıyla çeşitli ventilasyon stratejileri uygulanmaktadır: Dakika ventilasyonunun artırılması Ventile edilmeyen akciğerin aralıklı olarak ventile edilmesi Apneik oksijenizasyon Ventile edilmeyen akciğere CPAP uygulanması Ventile edilmeyen akciğere HFJV uygulanması Ventile edilen akciğere PEEP uygulanması (15) Yüksek TV(Tidal volüm,soluk hacmi)uygulaması, kanın parsiyel O2 basıncını arttırmakta ve CO2 birikmesini önlemekte fakat volütravmaya bağlı akciğer hasarına neden olmaktadır(11,14,15,16). Ventile edilmeyen akciğere 5 cm H2O dan daha düşük basınçlarla CPAP uygulanmasının oksijenlenmeye etkisi olmamakta, 10 cm H2O dan daha yüksek basınçlar ise cerrahi manüplasyonu engellemektedir, bununla birlikte 5-10 cm H2O düzeyinde CPAP uygulanması ile TAV sırasında PaO2 nin arttığı gösterilmiştir (10, 14, 16). Ventile edilen akciğere PEEP uygulanması ile alveol içi küçük damarların sıkışması sonucu SDD (Sistemik damar direnci) artmakta, bunun sonucunda kan akımı ventile olmayan akciğere yönlenmekte ve şant oranı artarak PaO2 nin azalmasına neden olmaktadır (10, 11, 14, 16). TAV da hipoksemi geliştiğinde yüksek FiO2 ile ventilasyon uygulandığında 15

16 rezorpsiyon atelektazisi, uzun süreli uygulandığında oksijen toksisitesi riski bulunmaktadır (7). TAV esnasında bir akciğer ventile edilir ve diğeri söndürülür. Bir akciğerin ventilasyonunun durdurulması pulmoner vagal aferent sinirde deşarja yol açar (17,18) ve bu durum iskelet kaslarının aktivitesini arttırır (19, 20). Diğer taraftan TAV esnasında diğer akciğerin hiperventilasyonu ile de pulmoner vagal aferent sinirlerin uyarıldığı gösterilmiştir (19, 20, 21), ki bu durum da iskelet kaslarının aktivitelerindeki artışı başlatır (19, 20, 23, 24). Bundan dolayı, akciğerin hem ventilasyonunun hem de söndürülmesinin iskelet kasların, diyafragmanın kasılımını kuvvetlendirdiği düşünülmektedir. Aynı zamanda tek-lümen tüp ile kıyaslandığında çift-lümen tüp için hava akımı rezistansı daha yüksektir (25), ve oto-peep (oto pozitif ekspiryum sonu basınç) TAV esnasında iki akciğer ventilasyonu esnasındakine göre daha yüksektir (21, 22, 25, 26, 27). Bu tür ventilasyon tipleri pulmoner vagal afferent sinirlerde spontan aktiviteleri önemli derecede arttırmaktadır (27, 28). Bu bulgulara göre, TAV gerektiren akciğer ameliyatları esnasında kas gevşeticilerin klinik etki sürelerinin de değişebileceği sonucu ortaya çıkmaktadır.(9) BASINÇ VE HACİM MONİTORİZASYONU Anestezi makinlerinin çoğu solunum devre basıncını grafik olarak gösterir. PİP( Tepe inspiratuar basınç) bir inspirasyon döngüsü sırasında oluşturulan en yüksek devre basıncıdır ve dinamik komplians hakında yol gösterir. Plato basıncı, bir inspiratuar duraklama (gaz basıncının olmadığı zaman birimi) sırasında ölçülen basınçtır ve statik kompliansı yansıtır (11). Artmış PİP ve Plato basıncı -Artmış TV -Azalmış pulmoner komplians (pulmoner ödem, asit, trendelenburg, plevral efüzyon, peritoneal gaz insuflasyonu, tansiyon pnömotoraks, endobronşial entübasyon) Artmış PİP ve değişmeyen Plato basıncı -Artmış inspiratuar gaz akım hızı -Artmış hava yolu rezistansı (tüpün kıvrılması, bronkospazm, sekresyon, yabancı cisim aspirasyonu, hava yolu kompresyonu, kaf herniasyonu) 16

17 Şekil 3: Basınç zaman eğrisi 4. SİNİR-KAS KAVŞAĞI VE İLETİMİ İskelet Kasının Fizyolojik Anatomisi İskelet kasları kas liflerinden, bunlarda miyofibril, sarkoplazma ve sarkolemma denilen hücre zarından olusur. Miyofibril: Kasın kontraktil elemanını içerir. Kontraktil eleman da aktin ve miyozin adı verilen, büyük protein moleküllerinden ibaret olan filamentlerden oluşur. Elektron mikroskobunda açık renkte görülen bant (I bandı) aktin filamentlerinden, koyu renkte görülen bant (A bandı) ise miyozin filamentlerden olusur. I bandında ayrıca tropomiyozin ve troponin proteinleri vardır. İki aktin filamentin birleşme yerine Z hattı veya membranı denir. Peşpeşe gelen iki Z hattı arasında kalan A ve I bandı sarkomeri meydana getirir. Sarkoplazma: Miyofibrili çevreler ve içinde çekirdek, mitokondri, sarkoplazmik retikulum ve sıvı vardır. Sarkoplazmik retikülüm, birbiri ile bağlantılı uzunlamasına ve enlemesine (transvers, T) tübüllerden oluşan bir ağ sistemidir (1). Kas Kasılmasının Mekanizması Bir motor sinir lifinin uyardığı kas liflerinin oluşturduğu birime motor ünite adı verilir. Kas kasılmasında genel mekanizmalar şu şekilde sıralanır: A - Aksiyon potansiyelinin motor sinirden ilerleyerek kas lifinde sonlanması B - Sinir son ucundan Ach (asetilkolin) salınması C - Kas lifi membranında Ach kanallarının açılması D - Kas lifi içerisine Na +1 iyonlarının girmesi E - Aksiyon potansiyelinin oluşması ve kas lifi zarı boyunca yayılması 17

18 F Depolarizasyon oluşması ve sarkoplazmik retikülüm, sarkolemma ve mitokondriden Ca +2 iyonlarının serbestleşmesi G - Bu Ca +2 iyonlarının aktin ve miyozin filamentleri arasında çekici güç oluşturması ( kası gevşek halde tutmaya çalısan troponin ve tropomiyozin kompleksinin etkisini engellemesi) ve kayma mekanizmasının başlaması H - Ca +2 iyonlarının sarkoplazmik retikuluma geri pompalanması (29). SİNİR-KAS KAVŞAĞI Motor nöron, spinal kordun ön boynuzundan sinaptik aralığa büyük bir miyelinli akson olarak devam eder. Kasa ulaştığı zaman pek çok kas hücresiyle temas kurmak için dallara ayrılır. Çizgili kaslar hızlı iletimli alfa motor nöronlar ile uyarılmaktadırlar (30). İskelet kasları, omuriliğin ön boynuzundaki motor nöronlardan başlayan miyelinli sinir lifleri ile uyarılır (31). Miyelinli sinir lifi, kas liflerine yaklaşırken, çok sayıda miyelinsiz sinir liflere ayrılır (1, 30, 31, 32). İki uyarılabilen doku, yani iskelet kası ve sinirsel elemanın oluşturduğu, uyarıların iletilmesi ile ilgili bu bölgeye sinir-kas kavşağı (sinaps) denir (1, 30, 31) (Şekil 4). Sekil 4- Sinir kas kavşağı (33) Ach sinir lifi son ucunda sitozolde sentezlenir ve veziküller içinde proteine bağlı olarak depo edilir (1, 30, 32, 34). Sinirin aksiyon potansiyeli bu ucunda depolarize olunca, membrana penetre olarak burada bulunan voltaja bağımlı kalsiyum kanalları açılır, hücreye 18

19 giren Ca +2 iyonları depo veziküllerinin terminal membranla kaynaşarak içlerindeki Ach i serbest bırakmasını sağlar (1, 3, 30, 31, 34). Ach kas membranının bir özel bölümünü oluşturan myonöral plaktaki nikotinik kolinerjik reseptörlerle birleşir (3). Postsinaptik membrana "motor son plak" adı da verilir (30). Kavşak sonu membran (motor son plak) sarkolemmadan oluşur ve Ach için reseptör protein taşır. Bu protein fosfat içeren polipeptid yapısında olup kas hücresi tarafından sentezlenir ve ikisi alfa, bir tanesi de beta, delta ve epsilon tipinde olan beş protomerden oluşur (1,3,31) (Şekil 5). Kanal, iki alfa alt birim proteinine, iki Ach molekülü bağlanıncaya kadar kapalı kalır (35). Reseptör-Ach reaksiyonu sonucu diğer üç ünite dönerek, kanalların 1msn kadar bir süreyle açılmasına neden olur (1, 2, 3, 6). Sekil 5 -Beş alt üniteden oluşan yapı nikotinik asetilkolin reseptörü Asetilkolin motor sinir içinde iletken doku ve kavşaklarda yüksek yoğunlukta bulunan kolin-o-asetil transferaz ve asetil ko-enzim A aracılığı ile kolinin asetilasyonu sonucu sentezlenir. 19

20 Kolin + Asetil CoA Kolinasetilaz Asetilkolin Asetilkolinin % 80'i presinaptik membranın iç kısımlarında veziküller içinde proteine bağlı olarak depo edilir. Bu veziküllerin büyüklüğü A arasında değişir ve hepsi en az bin olmak üzere değişik sayıda asetilkolinkolin molekülü içerir. %20' si de aksoplazmada erimiş halde bulunur (1). Asetilkolin moleküleri reseptörlerle birleşip uyarı iletimini sağladıktan sonra, kavşakta bulunan asetilkolinesteraz enzimi tarafından hızla kolin ve asetik asite parçalanır (hidroliz). Asetilkolin Asetilkolinesteraz Kolin + Asetik asit Asetilkolin sinaptik aralıktaki asetilkolinesteraz tarafindan hızla metabolize edildiğinden asetilkolinin reseptördeki ömrü yalnızca 1 msn kadardır. Sinaptik aralıkta ortaya çıkan yıkılım ürünleri olan kolin ve asetatın bir bölümü sinir ucu tarafından geri alınır ve burada tekrar asetilkolin sentezinde kullanılır(3) Na +1 ve Ca +2 hücre içine girerken, K +1 hücre dışına çıkar (29, 34, 36). Sinir aksonu bir noktasından uyarıldığında, zar geçici olarak seçici geçirgenliğini kaybeder ve iyonlar zardan yoğunluk farklılıklarına göre serbestçe geçer (30). Büyük miktarda pozitif yüklü Na +1 iyonu akson içine sızar ve normalde -90mv luk polarize durum potansiyelinin hızla pozitif yönde yükselmesi ile kaybolur. Bu gerilimi oluşturan olayların tümüne depolarizasyon denir (30). Yeteri kadar Ach molekülleri reseptörü işgal edince zarda depolarizasyon oluşur (34). Kas zarının içindeki Na +1 kanalları voltaj farkı oluşunca açılır (34). Aksiyon potansiyeli kas hücresi boyunca Na kanallarını açar ve sarkoplazmik retikulumdaki Ca +2 serbestleşir (29, 30, 34). Bu Ca +2, kontraktil proteinlerin (aktin ve myozin) etkileşimini sağlar, kasılma oluşur (29, 30, 34, 37). SİNİR-KAS KAVŞAĞI BLOK TİPLERİ DEPOLARİZAN SİNİR-KAS KAVŞAĞI BLOĞU Bu tip blokta kullanılan kas gevşetici ilaçlar, asetilkolin gibi davranarak postsinaptik kolinoreseptöre bağlanır ve iyon kanalının açık kalmasını sağlayarak bir depolarizasyon sağlar. İyon kanalı sürekli açık kaldığı için bir sonraki sinirsel uyarıya yanıt verilemez ve blok oluşur. Bloktan önce depolarizasyonun neden olduğu fasikülasyonlar görülür.bu durum anti kolinesteraz ilaçlarla antagonize edilemez (1) 20

21 NON DEPOLARİZAN SİNİR-KAS KAVŞAĞI BLOĞU Non-depolarizan ilaçlar, Ach ile alfa alt birimine bağlanmak için yarışırlar ve asetilkolinin reseptör ile bağlanarak iyon kanalını açmasını ve depolarizasyonunu önlerler. Membran depolarize olamaz ve kas kasılamaz (30). Blokajın ortadan kalkması kavşaktaki bloker miktarının azalarak, Ach miktarının artışıyla mümkün olur. Bu nedenle bloğun ortadan kaldırılmasında asetilkolini hızla parçalayan asetilkolinesteraz enzimini inhibe eden ilaçlar kullanılır, böylelikle kavşaktaki asetilkolin konsantrasyonu artırılır (30). Volatil anestetikler, Mg +2, asidoz ve hipotermi (33 derecenin altında) etkisi ile non-depolarizan sinir-kas kavşağı bloğu süresi uzar (38, 39). Sinir kas iletimini etkileyen faktörler Yaş: Sinir-kas iletimi henüz gelişimini tamamlamadığından erişkinde çok geniş olan güvenlik sınırı özellikle yenidoğanda dardır. Kas gevşeticilere farklı yanıt alınabilir. Çesitli hastalıklar: Bazı sinir-kas hastalıkları ( Miyastenia gravisli hastalar depolarizanlara dirençli, non-depolarizanlara duyarlıdır). Karaciğer yetersizliğinde non-depolarizan gevşeticileri daha yüksek dozda kullanmak gerekebilir. Bu hastalar Sch'e de duyarlıdırlar. Tıkanma sarılığında ise nondepolarizan gereksinimi azalır. Böbrek yetmezliğinde bloğun döndürülmesinde güçlük çekilebilir. Hidrasyon, diürez veya gerekirse hemodiyaliz bu konuda yararlı olur. Kollajen doku hastalığı veya nörofibromatozisi olan hastalar non-depolarizanlara duyarlıdır. Elektrolit dengesizliği, hipokalemi ve hiponatremide non-depolarizan, hipokalsemi ve hipermagnezemide bütün kas gevşeticilere duyarlılık söz konusudur. Serum proteinleri ve kompozisyonunda değişiklik; tubokürarin gereksinimi plazma globülin, gallamin ve atrakuryum gereksinimi ise plazma albümin düzeyi artışı ile artar. İlaçlar: Antibiyotikler; erken postoperatif dönemde kullanılan aminoglikozid antibiyotikler bloğun derecesini artırarak solunum depresyonuna neden olabilirler. İnhalasyon anestetikleri kas gevşeticilerin etkisini de doza bağımlı olarak artırır. Lokal anestetikler ve antiaritmikler; Kinidin, prokainamid, lidokain ve B blokerler sinir-kas iletimini deprese eder ve nondepolarizan kas gevşetici etkisini artırırlar. Diazepam non-depolarizan blok süresini uzatır. Bir antikolinesteraz olan ekotiofat göz damlası kullananlarda Sch etkisi uzar. SİNİR-KAS KAVŞAĞI MONİTÖRİZASYONU Klinik anestezide tekrarlanan veya infüze edilen kas gevşetici dozlarının getirebileceği sorunlar, sinir kas iletimi monitorizasyonu ile önlenebilir. Sinir uyarısına kas yanıtının 21

22 bilinmesi cerrahi sırasında önemli bilgi sağlamaktadır. Entübasyon ve ekstübasyon için en uygun zamanın belirlenmesini, sinir-kas bloğu için gerekli ilacın tam dozunun bilinmesini ve bloğun antagonize edilmesinde en uygun zamanın saptanmasını sağlar. Postoperatif olarak da antagonizasyonun yeterli olup olmadığını değerlendirir. Sinir stimülatörlerinin, anestezistler tarafından rutin olarak kullanılmaya başlanması yenidir. İlk kez 1958 yılında Christie ve Churchill - Davidson kas gevşetici ilaçların klinik uygulama için önerilen dozlarına, hastaların bireysel farklılıklarla yanıt verdikleri ve bunun için anestezi uygulaması boyunca sinir-kas fonksiyonun objektif olarak değerlendirilmesinin önemini vurgulamışlar, bu amaçla periferik sinir stimülatörünün kullanılmasını önermişlerdir (8, 34, 40). PERİFERİK SİNİR UYARILMASININ PRENSİPLERİ Sinir-kas iletiminin değerlendirilmesinde, periferik motor sinire verilen uyarı, periferik sinir stimülatörü yardımıyla yapılmaktadır. Uyarı tek bir sinire iletilir ve sonuçta kas kasılması oluşur. Elektrik akımı yüzeyel bir sinir üzerine yerleştirilen iki elektrod aracılığıyla verilir. Küre, iğne ve jelli olmak üzere üç tip elektrod bulunmaktadır. Bunlardan jelli olanlar en çok kullanılanlardır. Uyarının negatif (aktif) çıkışı (çoğunlukla siyah işaretlidir) distal uyarı elektroduna; pozitif (inaktif) çıkış da (çoğunlukla kırmızı renkte işaretlidir) proksimal elektroda bağlanır. Negatif elektrod pozitif olandan daha etkilidir ve mümkün olabildiğince sinirin yüzeyelleştiği yerde sinire yakın yerleştirilmelidir. Elektrodları birbirine yakın ve sinir boyunca yerleştirmek, artefaktları azaltmakta ve uyarı etkinliğini artırmaktadır (31, 34). Sinir kas kavşağı fonksiyonları, bir periferik motor sinirin supramaksimal elektriksel uyarılara kas yanıtının değerlendirilmesi ile monitorize edilir. Bir elektriksel uyarıya tek bir kas lifi "hep ya da hiç" seklinde yanıt verir. Buna karşılık uyarılan bir kasın yanıtı, aktive edilen kas liflerinin sayısına bağlıdır. Eğer bir sinir yeterli yoğunlukta uyarılabilirse, bu sinirin uyardığı tüm kas lifleri reaksiyon gösterir ve maksimum yanıt tetiklenir. Bir kas gevşetici ilaç uygulandıktan sonra kasın uyarıya yanıtı, deprese olan kas lifi sayısı ile paralel olarak azalır. Sabit uyarı koşullarında yanıttaki azalma, sinir-kas blokajının derecesini gösterir. Değerlendirmenin doğru olması için uyarının supramaksimal olması gereklidir. Bu nedenle elektriksel uyarı, maksimal bir yanıt için gerekenin en azından % üzerinde olmalıdır. Bu yüzden bu tür bir uyarıya "supramaksimal uyarı" denilir. Elektriksel uyarının süresi ve dalga boyunun karakteri de önemlidir.uyarı; monofazik ve rektangüler (kare dalga) olmalıdır. Bifazik bir uyarı, sinirde aksiyon potansiyeli patlamasına neden olacağından uyarıya yanıtı arttıracaktır. Optimum uyarı süresi, 0,2 0,3 msn'dir. 0.5 msn'yi aşan bir uyarı, kası doğrudan uyarabilir veya yineleyen tetiklemeye neden olabilir (8). Sinir-kas kavşağı 22

23 monitörizasyon için yüzeyel yerleşimli herhangi bir periferik motor sinir uyarılabilirsede en sık tercih edilen sinirler ulnar, median, posterior tibial, peronealis komminis ve fasial sinirlerdir. Erişebilirlik ve basitlik gibi pratik nedenlerle, sinir-kas monitörizasyonda ulnar sinir - adduktor pollicis kombinasyonu sık olarak kullanılmaktadır. Ayrıca adduktor pollicis kasının sadece dolaylı yoldan uyarılabilmesi nedeniyle bu kas motor son plağın deprese edilmesinin ölçümünde iyi bir tercihtir. Ulnar sinir önkolun volar yüzünde elbileği ekleminin biraz proksimalinden uyarılır. Distal elektrod bileğin proksimal cilt kıvrımının fleksor karpi ulnaris tendonu ile kesiştiği noktanın 1cm proksimaline yerleştirilir. Proksimal elektrod ise sinir çizgisi üzerinde distal elektrodun 2 3 cm yakınına yerleştirilmelidir (Resim 2). Resim 2- TOF watch UYARILMIŞ YANITLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 1- Vizüel (gözlemsel) yöntem: Verilen uyarılara sönme olup olmadığı, TOF a alınan yanıtların sayısı ve değerlendirilmesi gözlemsel olarak yapılır. Vizüel belirleyiciler için gözlemci başparmak hareket düzlemine göre 90 derecelik açıda yer almalıdır. 2- Taktil (dokunma) yöntemi: Taktil belirleyiciler için, başparmak tamamen abdüksiyonda tutulmalı ve gözlemcinin parmak uçları hareket yönünde distal falanks üzerine yerleştirilmelidir. Hastanın uyarılan kaslarına dokunarak sönme ve yanıt sayısı belirlenir. 3- Mekanomiyografi: Kasın kasılması transdüser aracılığıyla elektriksel enerjiye çevrilerek bir basınç monitöründe sayısal olarak gösterilir. 4- Elektromiyografi: Dolaylı uyarılan büyük kas lifi gruplarının mekanik kasılmalarına eşlik eden elektromiyografik akımların ölçülmesidir. 23

24 5- Akseleromiyografi: Bu yöntemde amaç, ulnar sinir tarafından uyarılan baş parmağın ivmesinin ölçülmesidir. Baş parmağın addüksiyonu esnasında baş parmak pulpasına bir transdüserin yerleştirilmesi kasılma kuvveti hakkında bilgi sağlar (1, 41, 42, 43, 44). Şekil 6. Nondepolarizan ve depolarizan kas gevşeticilerde TOF paterni (2) KLİNİK DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Sinir-kas bütünlüğünün klinik testleri, bloğun derecesini ortaya koymakta yararlı olmakla birlikte, hastanın koopere olmasını gerektirdiğinden bilinci kapalı hastada uygulanamazlar. Operasyon sonrası sinir-kas iletisinin derlenmesini değerlendirmede birçok klinik test bulunmaktadır, bunların bazıları güvenilir, bazılarının ise güvenilir olmadığı bildirilmektedir (2,43,45). Güvenilir klinik testler: Baş kaldırma (yardımsız olarak 5 sn süreyle başını 180 kaldırabilmesi), ayak kaldırma (5 sn süreyle), kas gücü muayenesi (5 sn süreyle el sıkma), dil basacağı testi (kesici dişler arasına tahta dil basacağı yerleştirilerek, hastadan dil basacağını çıkarmamıza izin vermemesi istenir), maksimum TV >-50 cmh2o olması (2, 43, 45). Güvenilir olmayan klinik testler: Damak ve yutak kaslarında zayıflık, yüz kaslarında zayıflık (Gülmede zorluk, yüzde uyuşukluk), vizüel semtomlar (bulanık görme), göz açma, dil çıkarma, kolu karşı omuza kaldırma, normal veya normale yakın vital kapasite, maksimum TV <-25 cmh2o (2, 43, 45). Sinir-kas iletiminin değerlendirilmesi için geçmiş yıllarda, klinik olarak operasyon sonrası dönemde uyanık hastalarda uyarılara alınan çeşitli motor yanıtlarla (5 saniye süre ile başı kaldırabilme, el sıkma, operasyon masasında bacakları bükebilme vb) yapılmıştır. Ancak bu klinik testlerin hepsi sinir-kas bloğu dışında pek çok faktörden etkilenebilir (1,2, 3, 41, 42,45 ). 24

25 Kopman ve ark. (45) TOF oranını 0,5 kadar düşük olan hastaların başını 5 sn süreyle kaldırabildiğini ve el sıkma işlemini yapabildiğini göstermişlerdir. Bir başka çalışmada ise TOF 0.6 olduğunda hastalar 3 sn süre ile başlarını kaldırabilirler, gözlerini açabilirler, dillerini dışarı çıkarabilirler, fakat vital kapasite hala düşüktür (2). Solunum fonksiyonunun monitörizasyonu kas gücünün dönmesini göstermede güvenilir olmadığı bildirilmektedir. TV santral olarak yerleşimli solunum kaslarındaki derlenmeyi yansıtır ve sadece diyafragma hareketine bağlıdır. En az 5 ml /kg TV ile Ach reseptörlerinin % 80 i hala nondepolarizan kas gevşeticilerle bağlı olabilir. Hem inspiratuar hem de ekspiratuar akım oranları kontrol değerlerinin % 90 ı olduğu zaman bile baş kaldırma ve el sıkma sırasıyla kontrol değerlerinin % 38 ve % 48 i değerlerinde olabileceği rapor edilmektedir. Dil basacağı testi, hassasiyeti en yüksek olan testtir ve TOF % 85 olduğunda başarılabilir. İnspiratuar güç, -40 cmh2o olduğunda, baş ve ayak 5 saniye süre ile kaldırılabildiğinde Ach reseptörlerinin %50 si hala nondepolarizan kas gevşeticilerle bağlı olabilir (2). TOF oranı 0.4 ve daha düşük iken, hastalar genellikle kol ve bacaklarını kaldıramazlar, TV normal olabilir fakat vital kapasite ve inspiratuar güç azalmıştır. TOF oranı iken üst özefagus kas tonusunda ve yutma sırasında özafagus kasları arasındaki koordinasyonda yetersizlik vardır. TOF oranı 0,9 iken özafagus tonusu ve faringeal koordinasyon normal seviyelere döner TOF oranı iken 5 sn süre ile başını kaldırabilir fakat kas gücü hala kontrol değerin % 60 ı kadardır. TOF oranı 0,8 iken vital kapasite normaldir fakat hastada hala şaşılıkve yüz kaslarında güçsüzlük olabilir. TOF oranı 0,8 iken bile yapılan çalışmalarda klinik olarak önemli düzeyde kalıcı kas zayıflığı olduğu saptanmıştır (2). SİNİR UYARI KALIPLARI Sinir uyarılması amacıyla en sık kullanılan uyarı örnekleri ; tekli seyirme uyarısı, dörtlü uyarı kalıbı (TOF) ve tetanik uyarıdır. Bunların dışında iki yeni mod daha kullanılmaktadır: Tetani sonrası sayım( Post-tetanic count PTC) ve Çift patlamalı uyarı (double-burst stimulation DBS). TEKLİ SEĞİRME UYARISI Bu modda, periferik motor sinire, 1,0 Hz (saniyede bir) ile 0.1 Hz (10 saniyede bir) arasında değişken frekanslarda tek bir uyarı uygulanır. Bir kasın böyle tek bir uyarıya yanıtı, uyarının frekansı ile ilişkilidir. Frekans, 0.15 Hz'in üzerine çıktığında uyarılan yanıt giderek azalır ve daha alt düzeylerde görülmeye başlar. Bu nedenle genellikle 0,1 Hz'lik frekans kullanılır. 1 Hz'likuyarı, supramaksimal uyarı tayini için gereken süreyi kısalttığından anestezi 25

26 indüksiyonu sırasında tercih edilebilir. Bununla birlikte, sinir kas kavşağı blokajın başlangıcı ve süresi, uyarının çeşidine ve süresine de bağlıdır. Bu nedenle 1Hz'lik Tekli seğirme uyarısı ile elde edilen sonuçlar, 0.1 Hz'lik uyarıya alınan yanıtlar ile karşılaştırılmamalıdır (30, 39).Kas gevşeticilerle ilgili karşılaştırmalı çalışmalarda sıklıkla Hz'lik uyarı kalıpları kullanılmaktadır. Bu uyarının tipi, klinik uygulamada pek kıymetli değildir. Zira aynı yanıtların gözle ya da dokunarak da izlenebilmesi mümkündür. Monitorizasyonun avantajı kas bloğunun derecesini kesin bir şekilde değerlendirilmesi yönünde olacaktır. Sekil 7 - Tekli seğirme DÖRTLÜ UYARI KALIBI (TOF) TRAIN-OF-FOUR (TOF) uyarısı, 1970'lerin basında Ali ve arkadaşları tarafından tanımlanmıştır (39). Bu uyarı tipi, her 0,5 saniyede bir (2 Hz) 4 supramaksimal uyarı yapılmasından ibarettir. Sürekli uygulandığında her dört uyarıdan oluşan bir train, saniyede bir yinelenecek demektir. Her uyarının oluşturacağı kas kasılması ve bu yanıtlardaki sönme, değerlendirmenin temelini oluşturur. 4. yanıtın amplitüdünün 1. yanıta oranı, TOF oranı olarak adlandırılır. Kontrol ölçümlerinde (kas gevşetici uygulanmadan önce) dört yanıtın amplitüdü aynıdır, ya da ideal olarak aynı olmalıdır (TOF=1.0).Parsiyel depolarizan blok esnasında, TOF yanıtında sönme olmaz, ideal olarak TOF oranı 1.0 olarak kalır. Sch enjeksiyonundan sonra TOF oranının azalması, Faz II bloğunun geliştiği anlamına gelecektir. Nondepolarizan blok sırasında, bloğun derecesi preoperatif kontrol değerleri olmasa bile TOF yanıtından doğrudan okunabilir. TOF uyarısı, tetanik uyarıya göre daha az ağrılı oluşu ve sinir-kas blokajının derecesini değiştirmediği için de avantajlıdır. (33, 39, 46, 47). 26

27 Sekil 8 - TOF uyarısı ve TOF uyarısına depolarizan ve non-depolarizan kas gevşeticiler verildikten sonra uyanık hastada alınan uyarılmış kas yanıtları TETANİK UYARI Tetanik uyarı çok hızlı (örneğin; 30, 50 veya 100 Hz) elektriksel uyarılardan ibarettir. Klinikte en sık kullanılan, 5 sn süreyle 50 Hz'lik tetanik uyarı kalıplarıdır. Bazı çalışmacılar, 1 snlik 50, 100 ve hatta 200 Hz'lik tetanik uyarıları savunurlar. Nondepolarizan blok sırasında ve Sch'den sonra gelişen faz II blokta, tetanik uyarı ile sönme oluşacaktır. Tetanik uyarıya yanıttaki sönme, presinaptik bir olay olarak kabul edilir. Tetanik uyarının başlangıcında, sinir sonunda mevcut depolardan hızla, büyük miktarda Ach salınır. Bu depolar boşaldığında, Ach mobilizasyonu ve sentezi arasında denge oluşuncaya kadar Ach'in salınım hızı azalır. Bu eşitlenmeye rağmen, tetanik uyarıya kas yanıtı sürer, çünkü bu yanıtın uyarılması için gerekenden çok daha fazla Ach salınımı sürmektedir. Postsinaptik membrandaki güvenlik marjı (serbest kolinerjik reseptörlerin sayısı), nondepolarizan bir ilaç tarafından azaltıldığında tetanik uyarı sırasında Ach salınımındaki azalma, sönmeyi oluşturur. Postsinaptik reseptörlerin blokajına ilaveten, nondepolarizan kas gevşeticiler, aynı zamanda sinir sonundaki Ach mobilizasyonunu da bozabilir. Bu etki, TOF veya tetanik uyarıdaki sönmeye katkıda bulunmaktadır. Sönmenin derecesi, aynı zamanda uyarının frekansına (Hz), süresine (sn.) ve hangi sıklıkta tetanik uyarı uygulandığına bağlıdır. Bu değişkenler sabit olmadıkça tetanik uyarı kullanan farklı çalışmalar birbiriyle kıyaslanmamalıdır (33, 39, 47). Parsiyel nondepolarizan blokaj sırasında, tetanik sinir uyarısını tekli uyarı sonrasında tetani sonrası bir artış takip eder (örneğin, transmisyonun posttetanik fasilitasyonu = PTF). Bu olay, tetanik uyarının sonlandırılmasından sonra bir süre daha Ach sentez ve mobilizasyonundaki artışın sürmesine bağlıdır. PTF 'nin derecesi ve süresi, kas gevşetici bloğunun derecesine bağlıdır. PTF, tetanik uyarının 60. snsi içinde kaybolur. PTF, parsiyel nondepolarizan sinir kas blokajı sırasında elektromiyografik (EMG) ve mekanik kayıtlarda saptanabilir. Aksine, tetani sonrası potensiyalizasyonu, bazen herhangi bir kas gevşetici ilaç verilmeden de gözlenebilir. Tetanik uyarının bazı dezavantajları vardır. Öncelikle oldukça 27

28 ağrılıdır ve anestezi almamış olgulara uygulanması kabul edilmemektedir. Bunun ötesinde özellikle nöromusküler derlenmenin geç dönemlerinde tetanik uyarı, uyarılan kasta sinir kas kavşağı blokajının antagonizmasında uzamaya neden olabilir. Tetanik uyarı, kalıcı uzamış sinir kas kavşağı blokajın değerlendirilmesinde de kullanılmıştır. Ancak PTC ile birlikte kullanılmadığı sürece bu amaçla kullanımı sınırlıdır. Eğer sinir uyarılarına yanıtlar kaydediliyorsa gerekli bilgilerin tümü TOF sonuçlarından elde edilebilecektir (33, 39, 46, 47). Şekil 9- Tetanik uyarı örneği ve 50Hz lik 5sn süreli tetanik sinir uyarılarına kas yanıtı ve tetani sonrası (1.0Hz) seğirme uyarısı TETANİ SONRASI SAYIM(PTC) ( POSTTETANIC COUNT STİMÜLATİON PTC) Sakin bir endotrakeal entübasyon sağlayacak dozda nondepolarizan kas gevşetici ilaç verildiğinde periferik kaslarda yoğun bir sinir-kas blokajı sağlanır. Bu durumda tek uyarıya ve TOF'a yanıt alınamayacağından blokajın düzeyini saptamak amacıyla bu modlar kullanılamaz. Bununla birlikte bir tetanik uyarıdan (50 Hz, 5 sn.) 3 sn sonra uygulanan tek uyarıya (1 Hz) alınan yanıtın gözlenmesi ile sinir-kas blokajının derecesi değerlendirilebilir. Ancak çok yoğun bir blokajda ne tetanik ne de tetani sonrası uyarıya yanıt alınabilir. Böylesine yoğun bir blokaj geri dönerken TOF'a ilk yanıtın gözlenmesinden önce tetani sonrası tekli uyarıya yanıt alınması mümkün olur. Örneğin, trakeal entübasyon için 0.1 mg/kg pankuronyum enjeksiyonundan sonra, TOF'a ilk yanıtın görülmesi için yaklaşık 37 dk. geçer. Aynı rakam, atrakuryum (0.5 mg/kg) ve vekuronyum (0.1 mg/kg) için 7-8 dkdır. Yoğun bloğun derecesi azaldıkça, tetani sonrası uyarıya gitgide daha fazla yanıt alınmaya başlanır. Bu tetani sonrası uyarı yanıtların sayısı (PTC) ile TOF'a ilk yanıtın çıkması arasında geçen süre arasında bir ilişki vardır. PTC'nin başlıca kullanım amacı, büyük miktarda kas gevşetici 28

29 ilaç verildiğinde olduğu gibi, tek veya dörtlü uyarıya yanıt alınamadığı durumlarda sinir-kas blokajının değerlendirilmesidir (33, 39). Bununla birlikte PTC, ani kımıldanmaların (örneğin göz cerrahisi, beyin cerrahisi) engellenmesinin gerekli olduğu durumlarda kullanılabilir. Diyafram paralizisini sağlamak veya ıkınma ve öksürüğü engellemek için tetani sonrası tekli uyarıya hiç yanıt alınamayacak kadar (PTC=0) yoğun bir sinir-kas blokajı gereklidir. PTC'a yanıt, öncelikle sinir-kas blokajının derecesine bağlıdır. Ayrıca; tetanik uyarının frekansına, süresine, tetanik uyarının bitimi ile ilk tetani sonrası uyarı arasındaki süreye, tekli uyarının frekansına ve muhtemelen tetanik uyarıdan önce uygulanmış tekli uyarının süresine de bağlıdır. Bu nedenle, PTC kullanılırken bu değişkenlerin sabit tutulması önemlidir. Yine, eldeki sinir-kas blokajın olası antagonizmasından kaçınmak amacıyla tetanik uyarının minimum 6 dk aralıklarla uygulanmasına da dikkat edilmelidir. Eğer el kaslarında antagonizma sağlandığı halde vücudun geri kalan kısmında zayıflık hala sürüyorsa artık bu el monitorizasyon için kullanılmamalıdır (33, 39). ÇİFT PATLAMALI UYARI (DOUBLE BURST STiMÜLATİON DBS) Kalıcı sinir-kas blokajının taktil değerlendirilmesini sağlamak amacını taşıyan bir sinir uyarı modudur. Sinir kas kavşağı blokajın derlenmesi sırasında kalıcı bloğun derecesi, TOF yanıtlarının kaydedilmesi ile değerlendirilebilir. Ancak bir kayıt ekipmanı yoksa kalıcı blokajın süpheli olduğu durumlarda görsel veya taktil yöntemler yeterli bilgi vermeyebilir. Bu durumda DBS ile yanıttaki sönmeyi hissetmek daha kolay olacaktır. DBS, 50 Hz.'lik çok kısa süreli iki tetanik uyarı kümesinin 750 msn ara ile ardarda verilmesinden olusur. Her bir uyarının süresi 0.2 msn. ve dalga boyu kare şeklindedir. Kas gevşetici uygulanmamış normal kasta bu uyarı şekli eşit yükseklikte iki kontraksiyona neden olurken, nondepolarizan bir kas gevşetici ilaç verildiğinde kasda ikinci gruba alınan yanıtta depresyon sonucu sönme görülür. Sönmenin büyüklüğü TOF uyarısından sonra görülen sönme ile aynıdır. Ancak iki seğirme arasındaki oran, yanıt yüksekliği fazla olduğundan TOF a göre daha belirgin ve kesin bir şekilde izlenebilir. DBS de alınan yanıtta sönme olmazsa kas gevşetici etkisi büyük miktarda kalkmıştır. DBS her 20 sn de bir tekrarlanabilir (30, 33, 34, 39) 29

30 Sekil 10- DBS kalıbı 5.NONDEPOLARİZAN KAS GEVŞETİCİLER Etki sürelerine göre üç gruba ayrılırlar; 1- Kısa Etkili: Mivakuryum klorür 2- Orta Etkili: Vekuronyum bromür, atrakuryum besilat, rokuronyum bromür 3- Uzun Etkili: Pankuronyum bromür, alkuronyum bromür, metakurin, tubokürarin, gallamin, doksakuryum, piperkuronyum (3, 4). Rokuronyum Bromür (Org 9426, Esmeron ) Fiziksel özellikleri: Rokuronyum (Esmeron, Organon Teknika, Kloostersraat, Hollanda) orta etkili monokuaternal yapıda aminosteroidal nondepolarizan kas gevşetici ilaçtır. Etki gücü vekuronyum un 6 8 de biri kadardır. Rokuronyum vekuronyuma göre 4 farklı özelliğe sahiptir. Bunlar; rokuronyum bir tane 2 betamorfolino grubu, 3 alfa hidroksi grubu içermesi ve 16 pirrolidino fonksiyonunu 16 NAlil grubuna bağlı olarak göstermesidir. Rokuronyumun kimyasal formülü 1-(17 beta (asetiloxy) 3a-hidroksil 2 beta-(4-moronil)-5a andostan 16 beta-yl)-1-(2-propenyl) prolidinum bromid. Moleküler formülü C32H53BrN2O2 dir (2, 3, 4, 5, 6, 48, 49). Karanlıkta ve 2-8 derecede 3 yıl boyunca saklanır. Etki mekanizması:etkisi iskelet kasında nikotinik kolinerjik reseptörlerin kompetitif antagonizmasıyla oluşur. Sadece kavşak sonrası değil kavşak öncesi nikotinik reseptörleri de etkiler, etkisi antikolinesteraz ilaçlarla geri çevrilebilir (2, 5, 50, 51, 53, 54, 55). 30

31 Şekil 11. Rokuronyum Bromür ün moleküler yapısı (56) Dağılım: Plazma proteinlerine % 30 oranında bağlanır ve plazma düzeyleri üç kompartman modeline uyar. Hızlı dağılım zamanı 1-2 dkdır ve yavaş dağılım zamanı dakikadır (2, 5, 6, 58). Biyotransformasyon ve atılım: Rokuronyum karaciğerde metabolize olarak safra ile ayrıca % 10 kadarı değişmeden idrarla atılır. Eliminasyon klirensi, büyük oranda proteine bağlanmaya ve karaciğer enzim aktivitesine (intrensek klirens) dayanmaktadır. Karaciğer fonksiyon bozukluğu etki başlama süresini değiştirmemekte, ancak etki süresini uzatmaktadır. Böbrek atılımının 24 saatte % 30 olduğu saptanmıştır, etki süresi böbrek yetmezliğinde önemli derecede etkilenmez (60). Metabolizması sonucu ortaya çıkan metabolitleri 17- deasetil rokuronyum ve 16 N deasetil rokuronyum nadiren insanlarda plazmada tespit edilmiştir, ancak bunlar farmakolojik olarak aktif değillerdir (2, 5, 49, 53, 54, 58). Doz ve uygulama yolları: Stabil solusyon halinde 50 ve 100 mg lık ampüller içinde bulunur. ED 95 dozu mg / kg dır. Dozu arttırıldığında etki başlangıç süresi hızlanır, ancak etki süresi doza bağımlı olarak uzar. Çocuklarda 0.6 mg / kg dozda, erişkinlerde mg / kg dozda sn içinde klinik olarak kabul edilebilir entübasyon koşulları sağlar. Bu özelliği ile süksinilkoline bir alternatif olarak kullanılmaktadır. Tek bolus uygulama yanında infüzyon (5-12 mcg/ kg/ dk) şeklinde de uygulanabilen rokuronyum un birikici özelliği yoktur (3, 5, 53, 56, 58, 61). Yan etkileri: Klinik kullanım dozlarında kardiyovasküler yan etkileri belirgin değildir, 1.2 mg/kg dozlarda da kardiyovasküler yan etkiler gözlenmemekle birlikte hafif vagolitik etkisinden dolayı kalp atım hızında artışa neden olduğu bildirilmektedir. Histamin salınımına neden olan güvenlik marjı çok yüksektir, 1.2 mg / kg dozlarda bile belirgin bir histamin 31