KAS GEVŞETİCİ İLAÇLAR. Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

Transkript

1 KAS GEVŞETİCİ İLAÇLAR Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

2 Kas Gevşeticiler Myorelaksanlar Nöromuskuler Blokörler 2

3 Nöromuskuler Blokörler NÖROMÜSKULER KAVŞAK Nöromüsküler kavşak, yapısı ve fonksiyonları bakımından sinir hücreleri arasında iletimin sağlandığı sinapslara benzer. Buradaki iletim de hümoraldir. İletimde aracılık eden madde, sinir hücreleri arasındaki iletimde de rol oynayan asetilkolindir. 3

4 SİNİR İLETİMİ Sinir aksonu eşik değerin üzerinde uyarıldığında bu noktadan aksiyon potansiyeli doğar ve akson boyunca depolarizasyon dalgası (impuls) şeklinde yayılır. Aksiyon potansiyeli motor sinir ucuna ulaştığında sinir ucu membranı depolarize olur ve asetilkolin molekülleri kavşak aralığına salıverilir. Depolarizasyon ve salıverilme olayları arasındaki keneti, depolarizasyon sırasında sinir ucuna giren Ca++ iyonları sağlar. Ayrıca Ca++ iyonları veziküllerin aksoplazmik membrana yapışmasını da sağlar. Yapışma yerinde membran erir ve vezikül içeriği eksositoz yoluyla kavşak aralığına 4

5 SİNİR İLETİMİ Asetilkolinin reseptörlerle birleşmesi sonucu iyon kanalları açılarak Na+, K+ ve Ca++ iyonlarına karşı geçirgenlik artar. Bu da kas son plağında bir depolarizasyon doğurarak son plak potansiyelinin gelişmesini sağlar. Son plak potansiyeli belirli bir eşik değerin üzerine ulaştığında, kas aksiyon potansiyelini başlatır. Oluşan depolarizasyon, kas hücresinin sarkoplazmik retikulumunda bulunan, bağlı haldeki Ca++ iyonlarının salınmasına yol açar. Bu iyonlar aktin-myozin sistemini etkileyerek çizgili kas hücresinin kasılmasına neden olur 5

6 NÖROMÜSKÜLER BLOK VE TİPLERİ Nöromüsküler iletimi bloke eden ilaçlar iki grupta toplanabilir : I - Asetilkolin sentezini, depolanmasını ve salınımını inhibe edenler Bunlar zehir ve toksinlerdir, klinikte uygulanmazlar, Nonasetilkolin blok oluştururlar. II - Salınan asetilkolinin etkisini önleyenler Klinikte nöromüsküler bloke edici olarak kullanılan ajanlar bu grup ilaçlardır. 6

7 Depolarizan Blok yapan ajanlar Bunlar motor son plağında asetilkolin gibi depolarizasyon yaparlar. Ancak, asetilkolinesteraz tarafından parçalanmadıkları için oluşturdukları depolarizasyon asetilkoline göre daha uzun süreli olur. Bu süre içinde sinir yolu ile gelen uyarıya kas lifi cevap vermez. Süksinilkolin ve dekametonyum bu şekilde etki eder. 7

8 Nondepolarizan Blok yapan Bunlar kavşak sonrası ajanlar membrandaki kolinerjik nikotinik reseptörler için asetilkolinle yarışmaya girerler. Reseptörlerle reversibl olarak birleşerek asetilkolinin reseptörlerle birleşmesini önlerler. Böylece asetilkolinin kas son plağı üzerindeki depolarizan etkisini azaltır veya tamamen engellerler. Bu ilaçlar reseptörlerle reversibl olarak birleşirler, spontan olarak reseptördeki etki yerlerinden ayrılır ve tekrar birleşirler. Bu arada reseptörün serbest kaldığı anda 8

9 Nondepolarizan Blok yapan Yüksek dozda nondepolarizan ajanlar ilaç kullanılması ile hem reseptörler hem de iyon kanalları bloke edilir. Böyle bir durumda neostigmin bloğu geri döndürmekte yetersiz kalır. Güvenilir ve emniyetli bir blok için kas son plağındaki reseptörlerin % 75'inin bloke edilmesi yeterlidir. Bunun üzerindeki bir blokaj tüm kontraksiyonları yok eder (ice-berg etkisi). Bu durum ilacın birikmesi ve aynı ilaca karşı hastaların değişik cevabı olarak ifade edilir. Nondepolarizan blok antikolinesterazlarla 9

10 DİĞER BLOK TİPLERİ Dual Blok = Bifazik Blok = Desensitizasyon Bloğu Dual blok depolarizan blokla başlayıp nondepolarizan bloğa dönüşen blok tipidir. Normalde tek bir doz depolarizan ilaç depolarizan blok oluşturur, eğer doz bir kaç kez tekrarlanırsa blok tipi giderek değişikliğe uğrayarak sonunda nondepolarizan bloğa dönüşür. Değişiklik daima depolarizandan nondepolarizana doğru olur. 10

11 DİĞER BLOK TİPLERİ Miks Blok Hem depolarizan hem de nondepolarizan tipte ilaç verildiğinde oluşur. Kas son plaklarından bazıları bir ilacın bazıları da diğer ilacın etkisi altında kalmıştır. Pratikte kas gevşeticileri nadiren karıştırılır. Bundan kaçınmak en iyi yoldur. Her şeye karşın böyle bir karıştırma gerekirse, ikinci ilaç verilmeden önce solunum kaslarının birinci ilacın etkisinden tamamen kurtulmuş olması şarttır. Aksi takdirde mikst blok oluşur. 11

12 DİĞER BLOK TİPLERİ Non - Asetilkolin Blok Asetilkolin salınımının bozulması (Ca++ eksikliği, K+ ve Mg++ fazlalığı) veya sentezinin bozulması (Bungarotoksin, Myastenia Gravis?, Hemikolinyum, Botilinus) halinde oluşan blok tipidir. Antikolinesteraz Blok Antikolinesteraz ilaçlar (Neostigmin, fizostigmin, edrofonyum) 1) Asetilkolin birikimine neden olarak 2) Kendi başlarına 12 depolarizasyona neden olarak depolarizan

13 NÖROMUSKÜLER BLOKE EDİCİ KİMYASAL YAPI AJANLAR Adale gevşeticileri quarterner amonyum bileşikleridir. Kas gevşeticilerin tümü quarterner amonyum grubundan dolayı asetilkoline benzer. Bu ilaçlar kolinerjik reseptörleri etkilerler. Bu reseptörler yalnızca nöromüsküler kavşakta bulunmaz, gangliyonlarda (nikotinik reseptörler) ve otonom sinir sisteminde (muskarinik reseptörler) asetilkolinin etkili 13

14 NONDEPOLARİZAN KAS d-tübokürarin (kürar) Pankuronyum GEVŞETİCİLER metakürin (dimetiltübokürarin) Gallamin Vekuronyum atrakuryum son yıllarda kullanıma giren mivakuryum, rokuronyum ve doksakuryum bugün klinikte kullanılan nondepolarizan 14

15 NONDEPOLARİZAN KAS GEVŞETİCİLER İlaç Etki gücü Entübasyon dozu (mg/kg) Pankuronyum 1 0,006-0,008 (ort 0,1) d-tübokürarin 7 0,5-0,6 Gallamin Vekuronyum 0,9 0,07-0,1 Atrakuryum 4 0,4-0,5 Etki gücü: Diğer gevşeticilerin pankuronyumun 1 mg' ının etki gücüne eşit etki oluşturan dozlarını göstermektedir. Başlangıç dozu : Kas gevşeticilerinin başlangıç dozlarının büyük olması bir avantaj sağlar. Böylece çok iyi bir cerrahi ortam ve kolay geri dönüş sağlanır. 15

16 NONDEPOLARİZAN BLOĞU ETKİLEYEN NEDENLER 1 - Böbrek yetmezliği Böbrek yetmezliği kas gevşeticilerinin etkilerini değiştirebilir. Atılımı tamamen böbrekler yolu ile olan gallaminin etkisi böbrek yetmezliği durumunda uzar. Pankuronyumun % 60-80'i, d-tübokürarinin % 'ı idrar yolu ile atılır, her ikisinin de etkisi böbrek yetmezliğinde uzar. Böbrek yetmezliği olan hastalarda tercih edilmesi gereken kas gevşeticiler vekuronyum ve atrakuryumdur. Vekuronyumun ancak % 10-20'si, atrakuryumun ise % 5'ı idrarla atılır. Bu 16 ajanlarla blok ya hiç etkilenmez ya da çok az

17 NONDEPOLARİZAN BLOĞU ETKİLEYEN NEDENLER 2 - Karaciğer veya safra yolları hastalığı Karaciğer ve safra yolları hastalıklarında kas gevşeticilerine gereksinim artar ve çoğunun etkisi uzar. Önemli oranda karaciğerden safra yolları ile (barsaklara) atılan pankuronyum, d-tübokürarin ve veküronyumun (% 80-90) etkisi ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon ve sirozda uzar. Karaciğer hastalığı olan bir hastada tercih edilmesi gereken kas gevşetici atrakuryumdur. Bu hastalarda atrakuryumun oluşturduğu blok etkilenmez. 17

18 NONDEPOLARİZAN BLOĞU ETKİLEYEN NEDENLER 3 - Anestezi İnhalasyon anestezikleri nondepolarizan kas gevşeticilerinin etkilerini uzatır ve artırır. Bu ajanlar şu sıra ile bu etkiyi oluştururlar: İsofluran ve Enfluran > Halothan > N2O Narkotik anestezi. Mekanizmasında bir çok faktör söz konusudur: 1) Kas kan akımının artması nedeniyle (vazodilatasyon) kavşağa daha fazla oranda ilaç ulaşır. 18

19 NONDEPOLARİZAN BLOĞU ETKİLEYEN NEDENLER 4 - Metabolizma Nondepolarizan kas gevşeticilerinden pankuronyum, vekuronyum ve atrakuryum önemli oranda metabolize edilirler. 5 - Hipotermi Hipotermide hem anesteziklere hem de kas gevşeticilerine gereksinim azalır (metabolizma hızı yavaşlamıştır). Hipotermi nondepolarizan kas gevşeticilerinin etkilerini uzatır. 6 Yaş 19

20 KARDİYOVASKÜLER VE OTONOMİK ETKİLERİ Nondepolarizan kas gevşeticileri içinde kardiyovasküler etkisi olmayan tek ajan vekuronyumdur. Diğerleri: d-tübokürarin ve atrakuryum hipotansiyon, pankuronyum ve gallamin ise taşikardi ve hipertansiyon oluşturur. 20

21 NONDEPOLARİZAN BLOĞUN GERİ Nondepolarizan blok antikolinesteraz ajanlar; ÇEVRİLMESİ neostigmin ve pridostigmin ile antagonize edilir. Bu ajanlar kolinesterazı inhibe ederler Nondepolarizan bloğun geri döndürülmesi için seçilmesi gereken antikolinesteraz ilaç neostigmindir. Çünkü uzun etkilidir. Antikolinesterazlar etki süreleri bakımından Neostigmin > Piridostigmin > Edrofonyum şeklinde sıralanır. Neostigminin uygun dozu 50 mikrog / kg dır. Total 5 mg'ın üzerine çıkılmamalıdır. 21

22 NONDEPOLARİZAN BLOĞU ETKİLEYEN İLAÇLAR 1 - Antibiyotikler Bir çok antibiyotik, özellikle aminoglikozit grubu antibiyotikler Mg benzeri, sinir ucundan asetilkolin salınımını inhibe ederek, bazı antibiyotikler ise kas son plağına etki ederek nondepolarizan tipte bir blok oluşturur. bu ilaçlar nondepolarizan bloğun etkisini uzatırlar. Tedavide neostigmin verilebilir. 2 - Ca++ ve Mg Uzamış nondepolarizan blokta Ca++ uygulaması bloğun geri çevrilmesinde etkili olur. 22

23 NONDEPOLARİZAN KAS GEVŞETİCİLERİNİN KOMPLİKASYONLARI I - Postoperatif uzamış solunum depresyonu II - Nonrespiratuar komplikasyonlar (hipotansiyon, taşikardi, aritmi gibi) III - Neostigmine rezistans kürarizasyon Yüksek doz nondepolarizan ajan kullanılması Sıvı, elektrolit, asit - baz dengesi bozukluğu: Hipokalemi, hipermagnezemi, hipokalsemi, dehidratasyon, asidoz 23

24 DEPOLARİZAN KAS GEVŞETİCİLER Dekametonyum ve süksinilkolin bu gruba girer, dekametonyum klinikte uygulanmaz. KARDİYOVASKÜLER ETKİLERİ Süksinilkolin, otonom sinir sistemindeki tüm kolinerjik reseptörleri stimüle eder (sempatik ve parasempatik gangliyonlardaki nikotinik reseptörler - vagus stimülasyonu - ile kalbin sinüs düğümündeki muskarinik reseptörler). Sinüs düğümündeki muskarinik reseptörlerin 24

25 DEPOLARİZAN KAS GEVŞETİCİLERİNİN KOMPLİKASYONLARI 1 - Adale ağrıları Özellikle kadınlarda ve yatan hastalardan çok hareket eden hastalarda oluşur. 2 - Aritmiler ve kardiyak arrest 3 - İntrooküler basınç ve İntragastrik basıncın artması 4 - Uzayan apne 5 - Myoglubinüri 25

26 NÖROMÜSKÜLER BLOĞU ETKİLEYEN HASTALIKLAR MYASTENİA GRAVİS Myastenia Gravisli hastalar, nondepolarizan ajanlara karşı çok hassas, depolarizan ajanlara karşı ise dirençlidirler. Bu hastalarda tek başına bir inhalasyon anestetiği entübasyonu da sağlayabilecek derecede tatmin edici bir gevşeme oluşturabilir. MYASTENİK SENDROM (EATON-LAMBERT SENDROMU) Myastenik sendrom, bir kanser ve motor 26

27 /// 27