Cerrahi Alan Enfeksiyonlar ndan Korunma

Transkript

1 102 Derleme / Review Prevention of Surgical Site Infections Ümit Çelik, Cem Parsak*, Necmi Aksaray Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Sa l Hastal klar Anabilim Dal, Çocuk Enfeksiyon Bilim Dal, Adana Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal, Adana, Türkiye Özet Özellikle hastane enfeksiyonlar aras nda önemli bir yeri olan cerrahi alan enfeksiyonlar, enfeksiyon-kontrol önlemlerine ra men önemli bir mortalite, morbidite ve ekonomik yük nedenidir. Cerrahi alan enfeksiyonlar n bilmek ve tedavi etmekten daha da önemlisi, cerrahi alan enfeksiyonundan korunmak için gerekli tedbirleri bilmek ve uygulamakt r. Bu yaz da, cerrahi alan enfeksiyonundan korunmak için al nacak tedbirler, CDC k lavuzu eflli inde tart fl lm flt r. (Çocuk Enf Derg 2007; 1: 102-8) Anahtar kelimeler: Cerrahi alan enfeksiyonlar, korunma Summary Despite advances in infection-control practices, surgical site infections remain a substantial cause of morbidity, mortality, and increased costs especially among nosocomial infections. Rather than to know and treat surgical site infections, it is more important to know and practise the necessary prevention to avoid surgical site infections. In this review the preventions to avoid surgical site infections have been evaluated with CDC guideline. (J Pediatr Inf 2007; 1: 102-8) Key words: Surgical site infections, prevention Yaz flma Adresi Correspondence Address Dr. Ümit Çelik Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Sa l ve Hastal klar Anabilim Dal Çocuk Enfeksiyon Bilim Dal Adana, Türkiye Tel.: E posta: 11ucelik@cu.edu.tr Ondokuzuncu yüzy l n bafllar nda ameliyat sonras, hastalarda ateflin ard ndan yara yerinden pürülan bir ak nt bafllar ve hastalar sepsise girerek kaybedilirlerdi. Joseph Lister in antisepsi kurallar ndan sonra postoperatif enfeksiyon morbiditesi h zla azald. Ancak aradan bir yüzy l geçmesine ra men cerrahi alan enfeksiyonlar (CA ), hastane enfeksiyonlar aras nda halen ilk s ralar n korumaktad r (1). Temiz ekstraabdominal operasyonlarda %2 5, intraabdominal operasyonlarda ise yaklafl k %20 oran nda CA geliflmektedir. Cerrahi alan enfeksiyonu geliflen hastalar, geliflmeyenlere oranla 5 kat daha fazla hastaneye tekrar yat r lmakta ve 2 kat daha fazla kaybedilmektedirler (2). Cerrahi alan enfeksiyonundan korunma kriterleri, cerrahi alan enfeksiyonu riskini azaltmaya yönelik yap lan giriflimler grubudur. Bu tekniklerden baz lar, hasta dokusu ve cerrahi malzemelerin mikrobiyal kontaminasyonun engellenmesi, antibiyotik profilaksisinin uygulanmas veya travmatik doku kesiminin önlenmesini içermektedir. Cerrahi alan enfeksiyonlar için bilinen risk faktörleri, hastaya ve ameliyata ba l risk faktörleri olmak üzere ikiye ayr l r. Bu özelliklerin bilinmesi ve de erlendirilmesi, CA önlemek için optimum uygulamalar gerektirmektedir. Hasta Özellikleri Belli operasyonlar için, hastaya ait özellikler artm fl CA riskiyle karakterizedir. Bu nitelikler uzak enfeksiyon varl (3), kolonizasyon (4,5), diyabet (6,7), sigara kullan m (8), sistemik steroid kullan m (6,7) fliflmanl k (7), ileri yafl (9,10), beslenme bozuklu u ve perioperatif kan ürünlerinin verilmesi olup (11-12), Stapylococcus aureus ile nazal kolonizasyon, malnütrisyon gibi nitelikler yüksek riskle karakterizedir. Diyabet: Diyabetin tek bafl na CA oluflturma riski tart flmal d r (6,10,13). Koroner arter bypass ameliyat geçiren hastalarda yap lan çal flmalarda HbA1C düzeyinin yüksekli i ile enfeksiyon aras nda anlaml bir iliflki saptanm flt r. Latham ve arkadafllar 1000 kardiyotorasik cerrahi geçirmifl

2 Çocuk Enf Derg 2007; 1: J Pediatr Inf 2007; 1: hastay de erlendirdikleri prospektif bir çal flmada postprosedür 48 saatteki yüksek kan glukoz seviyelerinin (>200 mg/dl) CA riskini %102 kat art rd n bildirmifllerdir (14). Nikotin kullan m : Nikotin kullan m primer yara iyileflmesini geciktirebilir ve CA riskini art rabilir (15). Prospektif bir çal flmada sigara kullan m n n kardiyak cerrahiyi takiben sternal ve mediastinal CA için ba ms z bir risk faktörü oldu u gösterilmifltir. Bu çal flmalarda k s tlay c görünen aktif ve pasif içicili in net tan mlanmamas d r. Steroid kullan m : Ameliyat öncesi dönemde steroid ve immünsüpresif ilaç kullan m n n hastalarda CA gelifliminde etkileyici bir faktör olabilece i belirtilmifltir (6,7). Ancak steroid kullan m ile CA aras nda bir iliflki olmad n belirten yaz larda mevcuttur (16,17). Bir çal flmada, uzun süreli steroid kullanan Crohn hastalar nda CA riskinin steroid kullanmayanlara göre daha fazla oldu u görülmüfltür (18). Malnütrisyon: Baz ameliyat tiplerinde a r protein-enerji malnütrisyonunun ameliyat sonras nozokomiyal enfeksiyonlarla iliflkili oldu u, yara iyileflmesini geciktirdi i veya ölüm ile iliflki oldu u belirtilmifltir. Teorik olarak ciddi preoperatif malnütrisyonun hem insizyonel hem de organ CA için, risk yarataca na inan l r. Ancak tüm cerrahi uygulamalar için, insizyonel CA ve malnütrisyon aras nda epidemiyolojik iliflkiyi göstermek zordur (19,20). Modern yaklafl mlarda total parenteral nütrisyon ve total parenteral alimentasyon cerrahlar ve yo un bak mc lar taraf ndan benimsenmektedir. Malnütre hastalarda CA lar n n önlenmesinde preoperatif nutrisyonel deste in yarar ispatlanamam flt r. ki randomize klinik çal flmada preoperatif nutrisyonel tedavinin insizyonel ve organ CA nunu azaltmad gösterilmifltir (21,22). Ameliyat öncesi dönemde hastanede kalma süresinin uzamas. Hastan n özellikleri ile iliflkili olarak preoperatif hastanede kal fl süresinin uzam fl olmas n n CA riskini art rd bilinmektedir. Ameliyat öncesi Staphylococcus aureus nazal kolonizasyonu: Staphylococcus aureus, CA da s k izole edilen bir etkendir. Sa l kl kiflilerin %20-30 unun burunlar nda bu etken mevcuttur. Ameliyat öncesi cerrahi hastalar n n burunlar nda S. aureus tafl nmas ile S. aureus a ba l CA geliflmesinin ilgili oldu u y llard r bilinmektedir. Yak n dönemde yap lm fl multivariate analizlerin kardiyotorasik operasyonlar takiben CA gelifliminde en güçlü ba ms z risk faktörünün nazal S. aureus tafl y c l oldu unu ortaya koymufltur (23). Mupirosin pomad S. aureus ile burun kolonizasyonu olan hastalar veya sa l k çal flanlar nda S. aureus un tedavisinde etkili bir topikal ajan olarak kullan lmaktad r. Kluytamns taraf ndan yap lan bir çal flmada kardiyotorasik ameliyat olacak hastalarda tafl y c durumu göze al nmadan ameliyat öncesi mupirosin tedavisinin CA riskini azaltt gösterilmifltir (24). Ameliyat öncesi transfüzyon: Ameliyat öncesi dönemde lökosit içeren allojenik kan ürünlerinin transfüzyonunun CA da kapsayan ameliyat sonras bakteriyel enfeksiyonlar n geliflmesinde risk faktörü oldu u bildirilmektedir. Bu da olas l kla beyaz kan iliflkili immünsüpresyona ba l - d r. Befl randomize çal flman n üçünde, kanser nedeniyle elektif kolon rezeksiyonu olan hastalardan kan transfüzyonu alanlarda, kan transfüzyonu almayanlara göre iki kat daha fazla CA geliflti i görülmüfltür (25,26). Ancak detayl epidemiyolojik de erlendirmelerle, en az 12 faktörün bu iliflkiyi etkileyebilece i ve transfüzyonun CA riskini minimal art rd veya önemsenmeyecek derecede katk s oldu u bildirilmifltir. Bu konuda yap lan çal flmalar homojenize de- ildir. Transfüzyona bafllama zaman, standardize edilmemifl CA tan s kullan lmas gibi çal flmalarda birçok metodolojik problemden dolay elde edilen veriler k s tl d r. Ameliyat Özellikleri I-Ameliyat Öncesi: a) Ameliyat öncesi antiseptik dufl: Ameliyat öncesi hastan n antiseptiklerle dufl yapmas n n deride mikrobiyal koloni say s n azaltt gösterilmifltir. Yediyüzden fazla hastan n de erlendirildi i bir çal flmada, klorhexidinin bakteriyel koloni say s n 9 kez, povidon-iyodun 1.3 kat, triclocarban sabunlar n ise 1.9 kat azaltt gösterilmifltir. Klorheksidin glukonat içerikli ürünlerin maksimum antimikrobiyal etkinli in sa lanmas için birkaç kez uygulanmas gereklidir (27). Ancak ameliyat öncesi banyo yapman n antimikrobiyal yükü azaltt bilinmesine ra men, CA nu azaltt na dair kesin bir veri yoktur. b) Ameliyat öncesi ameliyat yerinin t rafl : Ameliyattan bir gece öncesinde ameliyat yerinin t rafl edilmesinin tüy dökücü alet kullan lmas veya hiç t rafl edilmemesine oranla daha fazla CA riskini art rd gösterilmifltir (28). Bir çal flmada CA oran tüy dökücü kullan lan veya hiç t rafl edilmeyen hastalarda %0.6, t rafl b ça kullan lan hastalarda ise %5.6 olarak bulunmufltur (29). Bunun nedeni, derideki kesilere ve bunlar n bakteri üremesi için bir odak oluflturmas na ba lanm flt r. Bu aç dan tüy dökücü kullan m daha avantajl olabilir. Ancak di er çal flmalarda preoperatif tüylerin temizlenmesinin artm fl CA oran ile oldu u belirtilmifl ve tüylerin temizlenmesi önerilmemifltir. c) Ameliyathanede hastan n cilt haz rl : Ameliyat öncesi insizyon bölgesinin haz rl için çeflitli antiseptikler bulunmaktad r. Bunlar içinde iyodoforlar (povidon-iyot) alkol içeren ürünler ve klorheksidin glikonat en yayg n kullan lanlar d r. Ancak hangisinin daha etkili olabilece i hakk nda yap lm fl iyi dizayn edilmifl bir çal flma yoktur. Alkol cilt antiseptikleri aras nda h zl etki göstermesi ve ucuzlu u nedeniyle ayr bir yere sahiptir. FDA taraf ndan alkol tan m s v solüsyonda etil alkol oran n n %60-95 veya isopropil alkol oran - n n % olmas fleklinde tan mlanm flt r (30). %70-92 lik alkol solüsyonlar bakteriler, mantarlar ve virüslere karfl germisidal etki gösterirken, sporlara karfl etkili de ildir. Yan c olmas bir dezanvantajd r. Klorheksidin glukonat ve iyodoforlar da genifl bir antimikrobiyal etki spektrumuna sahiptir. Klorheksidin glikonat, deri floras üzerindeki etkisinin daha belirgin olmas, tek uygulamadan sonra daha uzun etki göstermesi, kan ve serum proteinleri taraf ndan inaktive edilmemesi nedeniyle daha avantajl d r. Oysa iyodoforlar kan ve serum proteinleri taraf ndan inaktive edilebilirler. Ancak deri üzerinde kald klar sürece bakteriyostatik etki gösterirler. Bu ajanlar n özellikleri tablo 1 de gösterilmifltir.

3 104 Çocuk Enf Derg 2007; 1: J Pediatr Inf 2007; 1: Cilt temizli ine bafllamadan önce hasta cildinde görünen kontaminasyonlar (kir, toprak) uzaklaflt r lmal d r. Cilt haz rl ameliyat tipine göre (yan k gibi) veya insizyon alan lokalizasyonuna göre (yüz) de iflir. Ameliyat öncesi cilt haz rl nda de iflik ifllemler bildirilmifltir. 1- Uygulad ktan sonra ciltteki antiseptik ajan n silinmesi veya temizlenmesi 2- Antiseptik ajan emdirilmifl bir örtü kullan lmas 3- Cildin sadece antiseptik bir ajanla boyanmas 4- Temiz-steril ameliyat cilt haz rlama setinin kullan lmas. d) Ameliyat öncesi el kol antisepsisi: deal bir antiseptik genifl bir etki spektrumuna sahip olmal, h zl ve uzun süreli etki göstermelidir. Buradaki kriter, solüsyonun el üzerindeki bakteri koloni say s üzerine etkisidir. Amerika Birleflik Devletleri (ABD) de de alkol, klorheksidin, iyodoforlar, triklosan ve para-kloro-metaksinelol bu amaçla kullan lan antiseptiklerdir. Alkol çeflitli Avrupa ülkelerinde ellerin operasyona haz rlanmas nda alt n standart olarak kabul edilmifltir (31,32). Alkol içeren solüsyonlar n irritan ve yan c olmas dezavantaj olsa da povidon-iyot ve klorheksidin ile karfl laflt r ld nda alkol-klorheksidin kar fl m daha belirgin antimikrobiyal etkiye sahiptir. Bu çal flmada %7.5 luk povidon iyod veya %4 lük klorhexidine glukonat ile alkol klorhexidine karfl - laflt r ld nda alkol klorhexidinin daha yüksek rezidüel antimikrobiyal etkisinin oldu u görülmüfltür (32). Ancak bu konuyla ilgili yap lan çal flmalarda daha çok eldeki bakteri koloni say s na fokusland ndan CA riskini nas l etkiledi i net de ildir. Antiseptik ajan seçimi yan s ra cerrahi el y kaman n etkinli inin de erlendirildi i çal flmalar da mevcuttur. Y kama süresi, ellerin durumu, kurulama ve eldiven giyme teknikleri bunlardan birkaç d r. Son zamanlarda yap lan çal flmalarda, 2 dakika süreyle el y kaman n, geleneksel 10 dakikal k süreye eflde er etkinlikte bakteri koloni say s n azaltt gösterilmifltir (34,35). Ancak optimum süre net de ildir. Günün ilk el y kamas nda t rnak altlar da bir f rça yard m yla temizlenmelidir. Uygun el y kamaya ra men yapay t rnaklar ve cilalar olanlarda artm fl bakteriyel ve fungal kolonizasyon olabilir. T rnak uzunlu u, operasyon s ras nda mücevher tak lmas ile CA riski aras ndaki iliflki net de ildir (36,37). e) Enfekte veya kolonize cerrahi personelin yönetimi: Enfekte veya kolonize cerrahi personelin CA lar nda salg nlarla ilflkili oldu u gösterilmifltir. (38,39). Bunlar için belirli politikalar olmal d r. Bunlar meslek-iliflkili hastal klar bölümüne yönlendirme, temas sonras profilaksi ve yarar sa layacaksa hasta personelin iflten ve hastadan uzaklaflt r lmas d r. f) Antimikrobiyal profilaksi: Antimikrobiyal profilaksi (AMP), dokular sterilize etmez, ancak kritik bir süre için dokudaki mikrobiyal yükü azaltmaya yard mc olur. Bu amaçla modern cerrahilerde intravenöz infüzyon tercih edilir. Major cerrahi tiplerine göre seçilebilecek antibiyotikler tablo 2 de gösterilmifltir (40-44). Antimikrobiyal profilaksi nin maksimum etkinlik sa layabilmesi için dört ana prensibi bilmek gerekir (2): 1-Profilaksi için kullan lacak olan AMP nin CA riskini azaltt klinik çal flmalarla ispatlanm fl olmal d r. 2-AMP ajan güvenilir, ucuz ve bakterisidal olmal d r. 3-Deri insize edildi i zaman, AMP serumda ve dokuda bakterisidal konsantrasyonda olmal d r. Bu da verilecek ilac n zamanlamas n n ne kadar önemli oldu unu göstermektedir. 4-Serum ve dokudaki terapötik düzeyioperasyon boyunca, operasyon bitene kadar ve insizyon kapat ld ktan birkaç saat sonrada devam ediyor olmal d r. Çünkü p ht, tüm yaralar n üzerinde mevcuttur ve bu doku antibiyoti in dokuya giriflini zorlaflt r r. Sefalosporinler en çok çal fl lan ajanlard r. Birçok gram pozitif ve negatif ajanlara karfl etkilidirler. Cefazolin temiz operasyonlarda ilk seçilmesi gereken güvenli bir sefalosporindir. Beta laktam alerji mevcutsa, bu durumda vankomisin veya klindamisin verilebilir. Cefazolin birçok temizkontamine operasyonda da yeterli etkinlik sa lar ancak distal intestinal trakt için anaerobik etkinli i de olan cefoksitin tercih edilmelidir. E er hastan n beta laktam alerjisi varsa gram negatif spektrum için aztreonam tercih edilebilir. Ayr ca, bu nedenle klindamisin ve metranidazol anaerobik etkinlik aç s ndan önemli ajanlard r. Aminoglikozidler kombinasyon tedavilerinin bir parças - d rlar. Vankomisin belirli ve s n rl endikasyonlarda kullan lmas gereken bir ajand r. Genellikle hastada beta laktam alerji mevcutsa ve MRSA enfeksiyonu riski yüksekse ancak enfeksiyon hastal klar uzman taraf ndan onaylanarak kullan lmal d r. Antibiyotikler deri insizyonundan önce en geç 30 dakika içinde verilmeli, bu süre 30 dakikay geçmemelidir. Vankomisin verilmeye baflland nda infüzyon süresi 1 saat olarak ayarlanmal d r (2). II-Ameliyat S ras ndaki Tedbirler a) Havaland rma: Ameliyathane havas nda normalde bakteri bulunabilir ancak ameliyat odas kullan l rken 180 Tablo 1. Ameliyat öncesi cilt haz rl ve cerrahi y kamada kullan lan antiseptik ajanlar ve mekanizmalar Ajan Mekanizma Gram pozitif Gram negatif Mantar Virüs Etki h z Kullan m alan Alkol Protein denatürasyonu Çok iyi Çok iyi yi yi En h zl CH,CEY* Chlorhexidine Hücre membran y k m Çok iyi yi Kötü yi Orta CH,CEY* Iodine/Iodophorlar Oksidasyon Çok iyi yi yi yi Orta CH,CEY* PCMX* Hücre membran y k m yi Kötü Kötü Kötü Orta CEY* Triclosan Hücre membran y k m yi iyi Zay f? Orta CEY* *CH: Cilt Haz rl CEY:Cerrahi El Y kama PCMX: para-kloro-metaksinelol

4 Çocuk Enf Derg 2007; 1: J Pediatr Inf 2007; 1: cfu/ml i geçmemek kayd yla havada bakteri bulunmas na izin verilebilir. Bu bakteriler aç k cerrahi yüzeyleri kontamine edebilirler ve say lar yeterli, lokal ortam uygun ve hastan n ba fl kl k sistemi de zedelenmifl ise infeksiyona yol açabilirler. Havadaki bakteri yo unlu u odadaki insan say s yla da yak ndan iliflkilidir. Ameliyathane havas mikroorganizma yan s ra toz, deri skuamlar ve solunum damlac klar n içerebilir. Ameliyat odas na girifl ç k fllar mümkün oldu unca k s tlanmal d r. Kolonize personelden havaya saç lan grup A beta hemolitik streptokoklar n yara yeri enfeksiyonuna neden oldu u gösterilmifltir. Ameliyat odas nda koridorlara ve çevre alanlara göre sürekli bir pozitif bas nç sa lanmal d r. Ameliyathane dahil ameliyathanenin tüm havaland rma sistemleri seri çal flmal ve iki filtreye sahip olmal d r. lk filtrenin etkinli i %30, ikinci filtrenin etkinli i %90 olmal d r. Filtre edilen hava saatte en az 15 kez de iflmeli ve bu de iflimlerin 3 ü taze hava olmal d r. Hava ak m tavandan verilip tabana yak n yerden çekilmelidir. Hava s cakl ºC aras nda ve nem oran %30-60 aras nda tutulmal d r. Ameliyathanelerin kullan lmad klar zamanlarda ultraviyole fl k ile ayd nlat larak ortamdaki bakteri yükünün azalt lmas de iflik kurulufllarda kullan lmakla birlikte bu uygulaman n infeksiyon oran n n azaltt na dair bilimsel bir kan t yoktur. Cerrahi alan enfeksiyonlar n n önlenmesinde laminer hava ak m da önerilmektedir. Laminer hava ak m dikey ve yatay olarak verilebilir. Dolaflan hava yüksek etkinlikli bir filtreden High Efficiency Particulate Air Filter (HEPA) geçirilmelidir. HEPA filtresi 0,3μm den büyük partikülleri %99.97 etkinlikle temizler. Charnley in çal flmas nda laminer hava ak m ve hava çekim kumafllar sayesinde CA oranlar n n %9 dan %1 lere indirildi i gösterilmifltir (45). Lidwell ve arkadafllar n n ortopedik ameliyatlar kapsayan çal flmalar nda yaln z temiz hava, yaln z antimikrobiyal profilaksi ve hem temiz hava hem de antimikrobiyal profilaksinin birlikte uyguland ameliyatlarda bu uygulamalar n CA üzerindeki etkinliklerini karfl laflt rm fllard r. Araflt rma sonucunda her iki uygulamada da CAI oran n n düfltü ü saptanm fl ancak antimikrobiyal profilaksi uygulamas n n temiz havadan daha etkili oldu u gösterilmifltir (46). ntraopertaif UV radyasyonun CA riskini azaltt gösterilememifltir (47). b) Çevre Yüzeyleri: Ameliyat bitti inde ve ikinci ameliyat bafllamadan önce çevre yüzeyleri (masa, duvar, fl klar) temizlenmelidir. Ameliyathanede temizlik ve dezenfeksiyon için kullan lan solüsyonlarla steril malzemenin temas etmesine dikkat edilmelidir. Ameliyat odas n n temizli i için kullan lan özel yöntemlerin veya kirli ameliyatlardan sonra ameliyat odas n n kapat lmas konusunda veri yoktur. Çevre Koruma Ajans (EPA) günün ve gecenin en son ameliyat ndan sonra hastane dezenfektan ile slak vakum yöntemi kullanarak zeminin temizlenmesi önermektedir (48,49). Ameliyathane girifline konulan yap flkan paspaslar n ya da ayakkab lar ve sedye tekerlekleri üzerindeki mikroorganizmalar n say s n ve CA riskini azaltt gösterilmemifltir (50,51). c) Mikrobiyolojik örnekleme: Standardize edilmifl parametreler olmad ndan dolay, ameliyathane odas nda rutin mikrobiyolojik örnekleme önerilmez. Bu tür örneklemeler, sadece epidemiyolojik araflt rmalarda yap lmal d r. d) Cerrahi alet sterilizasyonu: Yetersiz cerrahi sterilizasyon CA salg nlar na neden olur. Aletler bas nç alt nda, kuru s cak hava, etilen oksid ve onaylanm fl yöntemlerle sterilize edilmelidir. (52,53). III-Cerrahi Giysiler Saç, deri, ve mukozalardan canl mikroorganizmalar çevreye saç l rlar. Bunlar n ne oranda do rudan enfeksiyona neden oldu unu saptamak güç oldu undan mümkün oldu- unca ekibin saç deri ve mukozalar n örterek bu yoldan olan yay lmay azaltmak do ru bir yaklafl md r (54,55). Bunun d - fl nda cerrahi ekibin korunmas içinde bu k yafetler kullan lmal d r. Bu cerrahi k yafetler, tak m giysi, bafll k/kep, galofllar, maskeler, eldivenler ve boks gömleklerini içerir. Tak m Giysiler: Cerrahi ekip üyeleri genellikle pantolon ve gömlekten oluflan tak m giysiler giyerler. Ameliyathane Hemflireleri Birli i tak m giysinin kirlendirildi inde de ifltirilmesini ve giysilerin onaylanm fl y kanma sistemi kullan larak y kanmas n önermektedir. OSHA önerilerinde de gömlek kan veya di er enfeksiyöz materyal ile bulafl rsa mümkün olan en k sa zamanda de ifltirilmelidir (56). Etek giyilmesi uygun de ildir. Maskeler: Ameliyatta cerrahi maske tak lmas insizyon yerlerine mikroorganizmalar n bulaflmas n önlemek amac yla kullan lmaktad r (57). Burun ve a z kan ve di er vücut s v lar ndan korumak amac yla maske takmak yararl d r. nfeksiyöz tüberküloz flüphesi olan hastalarda N95 maskesi tak lmas önerilmektedir (58). Cerrahi bafll k ve galofl: Galofl kullan lmas n n ameliyathanede yüzeylerdeki bakteri say s n yada CA oran n azaltt gösterilememifltir (59). Bununla birlikte galofl ameliyat esnas nda ekip üyelerini kan ve vücut s v lar ndan koruyabilir. Kontaminasyon olas l yüksek olan ameliyatlarda galofl giyilmesi gereklidir. Steril eldivenler: Cerrahi ekip üyelerinin tümü steril eldiven giymelidir. Eldivenin bütünlü ü bozuldu unda güvenli bir flekilde de ifltirilmelidir. Çift kat eldiven kullan m - n n hastan n kan ve vücut s v lar ndan tek kat eldivene göre daha iyi korudu u gösterilmifltir (60). Boks gömlek ve örtüler: Ameliyat ortam ve olas bakteri kayna aras nda bariyer sa lamak amac yla kullan l rlar. Tek veya çoklu olarak kullan labilen örtüler mevcuttur. Tüm bu materyaller, s v ya, kana ve di er mikroplara karfl geçirgen olmamal d r. Cerrahi Alan Enfeksiyonlar n n Önlenmesi çin Öneriler (1) Kategori IA: Yerine getirilmesi kuvvetle önerilen ve uygulamalar n iyi tasarlanm fl deneysel klinik ve/veya epidemiyolojik çal flmalarla desteklendi i öneriler. Kategori IB: Yerine getirilmesi kuvvetle önerilen ve uygulamalar n iyi tasarlanm fl baz deneysel klinik veya epidemiyolojik çal flmalar veya güçlü teorik gerçeklerle desteklendi i öneriler. Kategori II: Klinik epidemiyolojik çal flmalar veya teorik baz gerçeklere dayand düflünülen öneriler. Önerilmeyen veya çözülmemifl durum:pratikte uygulanmas için yeterli kan t olmayan etkinli i üzerinde fikir birli i sa lanmam fl durumlar belirtir.

5 106 Çocuk Enf Derg 2007; 1: J Pediatr Inf 2007; 1: Öneriler: a) Operasyon öncesi: a1. Hastan n haz rlanmas : 1-Olas her durumda elektif operasyonlardan önce bölgeyi etkileyebilecek tüm enfeksiyonlar n tan mlanmas ve tedavi edilmesi, elektif operasyonlar n infeksiyonun sa alt m tamamlanana kadar ertelenmesi (kategori IA) 2-Operasyon bölgesini etkilemedikçe operasyondan önce saç ve k llar n temizlenmesi (kategori IA) 3-E er saç ve k llar temizleniyorsa bu ifllemin operasyondan hemen önce ve tercihen elektrikli trafl makineleri ile yap lmas (kategori IA) 4-Tüm diyabetik hastalarda operasyon s ras nda hiperglisemiden sak n lmak için serum glikoz düzeylerinin kontrol edilmesi (kategori 5-Tütün al flkanl n n kesilmesinin tavsiye edilmesi. Elektif cerrahi operasyondan en az 30 gün önce sigara veya di er tütün ürünlerinin kullan lmas n n kesilmesi (kategori 6-CA lerden korunmak amac yla hastalardan gerekli kan ürünlerinin sak n lmamas (kategori 7-Gerekli hastalarda operasyondan en az bir gün önce antiseptik ajanlarla dufl veya banyo yap lmas (kategori 8-Antiseptik deri haz rl ndan önce insizyon bölgesi gross kontaminasyonun ortadan kald r lmas için y kanarak temizlenmesi (kategori 9-Deri haz rl için antiseptik ajanlar n kullan lmas (kategori 10-Operasyon öncesi antiseptik deri haz rl nda uygulaman n merkezden perifere do ru konsantrik daireler çizilerek yap lmas, haz rlanan bölgenin tüm insizyon bölgesini ve olas aç labilecek yeni insizyon ve dren bölgesini kapsamas (kategori II) 11-Operasyon öncesi hasta haz rl yaparken gerekli hastanede kal fl süresinin mümkün oldu unca k sa tutulmas 12-Elektif cerrahi öncesi sistemik steroid kullan m n n azalt lmas ve/veya kesilmesi (çözümlenmemifl durum) 13-Sadece CA leri önlemek için nütrisyonel deste in art r lmas (çözümlenmemifl durum) 14-Sadece CA leri önlemek için mupirosin uygulamas önerilmemektedir (çözümlenmemifl durum) a2. Cerrahi ekip üyelerinin el ve kol antisepsisi 1-T rnaklar n k sa kesilmesi ve takma t rnak kullan lmamas (kategori 2-Operasyondan önce uygun antiseptik kullanarak cerrahi f rça ile eller önkol, ve dirseklerin en az iki-befl dakika f rçalanarak ve ovularak temizlenmesi (kategori 3-Temizlik bittikten sonra ellerin vücudun önünde ve yukar da olacak biçimde dirsek eklemleri fleksiyon pozisyonunda suyun parmaklardan dirseklere do ru süzülmesini sa layacak biçimde tutulmas. Ellerin steril havlu ile kurutulmas ve derhal steril giysi ve eldiven giyilmesi (kategori 4-El t rnaklar n n altlar n n günün ilk f rçalamas ndan önce temizlenmesi (kategori 5-Ellerde ve kollarda tak bulunmamas (kategori 6-T rnak cilas konusunda öneri yoktur. (kategori a3. Enfekte veya kolonize personelin yönlendirilmesi ve yönetimi: 1-Cerrahi personelin bulafl c veya tafl n labilir enfeksiyon hastal klar n n semptom ve bulgular hakk nda ve bu bulgular varl nda durumunun derhal süpervizör veya mesleksel sa l k servisi personeline rapor edilmesi konusunda e itilmesi ve teflvik edilmesi (kategori 2-Hastay koruma sorumlulu u hakk nda içeri i iyi belirlenmifl politikalar gelifltirilmesi. Bu politikalar; a- Hastal n raporland r lmas ve sa l k hizmeti konusunda personel sorumlulu u, b- Çal flma k s tlamalar c- Hastal ktan sonra çal flma k s tlamas gerektiren durumlarda personelin o görevden al nmas konusunda gerekli gerekli saptamalar belirlemektir (kategori 3-Kültürle etkeni saptanm fl enfekte ak nt l deri lezyonlar bulunan cerrahi personelin uygun tedavi ile enfeksiyonu giderilmesi ve bu süre içerisinde görev yapmamas (kategori 4- Burun el veya di er vücut bölgelerinde S.aureus veya A grubu beta hemolitik streptokoklar gibi mikroorganizmalarla kolonize olduklar saptanan cerrahi personel, mikroorganizman n buna ba l bir epidemiyolojik yay l m söz konusu de ilse rutin olarak çal flmadan d fllanmaz. (kategori a4. Antimikrobiyal profilaksi: 1-Profilaktik antibiyotik kullan m n n, spesifik operasyonlarda CA lerin en s k etkenleri olarak bildirilen mikroorganizmalara karfl etkinli i bilinen ajanlarla yap lmas (kategori IA) 2-Uygulanan antibiyoti in ilk dozunun intravenöz yoldan ve cerrahi giriflim s ras nda serum ve dokuda bakterisidal konsantrasyonlara ulaflabilece i bir zamanlama ile uygulanmas ve ajan n terapötik serum ve doku seviyelerinin operasyonun bitmesinden sonraki birkaç saati de kapsayan flekilde korunmas n n sa lanmas (kategori IA) 3-Elektif kolorektal cerrahi operasyonlar nda yukar daki maddeye ek olarak lavman ve purgatif ajanlar kullan larak mekanik temizleme uygulanmas ve lümenden absorbe edilmeyen oral antimikrobiyal ajanlar n operasyondan bir gün önce bölünmüfl dozlarda verilmesi (kategori IA) 4-Yüksek riskli sezaryenlerde profiaktik antimikrobiyallerin umblikal kord klemplendikten sonra derhal uygulanmas (kategori IA) 5-Antimikrobiyal profilakside vankomisinin rutin olarak kullan lmamas (kategori b. Operasyon s ras nda b1.havaland rma 1-Operasyon odas ndan koridorlara ve di er yak n alanlara do ru pozitif bas nçl havaland rman n sa lanmas (kategori 2- Oda havas n n saatte en az 15 kez de iflmesi ve bu süreçte dolaflan havan n en az üç kez tazelenmesi (kategori 3- Tüm havan n filtre edilmesi ve taze olarak yeniden sirküle edilmesi (kategori 4- Dolaflan havan n operasyon odas na tavandan girmesi ve oday tabana yak n yerden terk etmesi (kategori

6 Çocuk Enf Derg 2007; 1: J Pediatr Inf 2007; 1: CAI lerden korunmak için operasyon odas nda ultraviyole fl n kullan lmamas (kategori 6-Gerekli olan ekipman, personel ve hastan n geçifli haricinde operasyon odas n n kap lar n n kapal tutulmas (kategori 7-Ortopedik implant operasyonlar n n yap ld odalarda havaland rmalarda ultratemiz havan n kullan lmas (kategori II) 8- Operasyon odas na giren kifli say s n n gerekli personelle s n rl tutulmas (kategori II) b2. Operasyon odas ndaki yüzeylerin temizlik ve dezenfeksiyonu 1-Operasyon s ras nda kan ve di er vücut s v lar yla görünür bir kirlenme veya kontaminasyon oldu unda etkilenen bölgenin EPA taraf ndan önerilen hastane dezenfektanlar ile bir sonraki operasyondan önce temizlenmesi (kategori 2-Kontamine veya kirli operasyonlardan sonra fazladan özel bir temizlik uygulanmamas veya operasyon odas n n kapat lmamas (kategori 3-Enfeksiyon kontrolü için operasyon odalar n n giriflinde yap flkan paspaslar n kullan lmamas (kategori 4-Günün veya gecenin son operasyonundan sonra operasyon odas n n yerlerinin EPA taraf ndan önerilen hastane dezenfektanlar ile slak vakum yöntemi ile temizlenmesi (kategori II) 5-Operasyon odas ndaki yüzeylerde görünür bir kirlenme olmad takdirde operasyonlar aras nda yüzeylerin dezenfeksiyonu önerilmemektedir (çözümlenmemifl durum) b3. Mikrobiyolojik örnek al m 1-Operasyon odas nda rutin çevre kültürü örnek toplanmas uygulanmaz. Sadece hastane içi epidemiyolojik araflt rman n bir bölümü olarak oda yüzeyleri ve havadan örnekleme yap labilir (kategori b4. Cerrahi enstrümanlar n sterilizasyonu 1-Bütün cerrahi araçlar n özelliklerine göre uygun yöntemler kullan larak sterilize edilmesi (kategori 2-Flafl sterilizasyonun sadece hastan n sa l aç s ndan cerrahi aletin derhal kullan lmas gereken durumlarda uygulan lmas önerilmektedir. Rahat durumlarda flafl sterilizasyonun uygulanmamas böyle durumlarda yedek araç setlerinin kullan lmas veya yedek araç seti yoksa gelmesinin beklenmesi (kategori b5. Cerrahi giysi ve kumafllar: 1-Operasyon bafllarken devam ederken veya operasyon bafllamadan önce gerekli steril araç ve gereçler aç ld ktan sonra operasyon odas na girilirken maskenin a z ve burunu tamamen kapatacak biçimde tak lmas kategori IB 2-Operasyon odas na girilirken bafll k veya bonenin saçlar tamamen kapatacak fleklide tak lmas kategori IB 3-CA lerden korunmak için galofl giyilmez. kategori IB 4-Cerrahi tak m üyelerinin steril k yafetleri giydikten sonra steril eldivenleri takmas (kategori 5-Islanmaya karfl etkin bariyer oluflturabilecek k yafet ve kumafllar n kullan lmas (kategori 6-Görünür derecede kirlenmifl kontamine olmufl veya kan ve di er potansiyel infeksiyöz materyali geçirmifl k yafetlerin uygun olan en k sa sürede de ifltirilmesi (kategori b6. Asepsi ve cerrahi teknik 1- ntravasküler araçlar spinal veya epidural anestezi kateterleri uygulan rken veya intravenöz ilaç verilirken asepsi ilkelerine ba l kal nmas (kategori IA) 2-Steril araç ve solüsyonlar n kullan lmadan hemen önce aç lmas (kategori 3-Dokuya nazik davran lmas, etkin hemostaz sa lanarak ölü doku ve yabanc cisimlerin minimum düzeyde tutulmaya çal fl lmas (kategori 4-Cerrah n cerrahi bölgenin çok kontamine oldu una karar vermesi halinde, primer cilt kapat lmas n n ertelenmesi veya aç k tutularak sekonder iyileflmeye b rak lmas (kategori 5-E er drenaj gerekli ise kapal vakum drenaj kullan lmas drenin cerrahi insizyon yerinden ayr olarak yerlefltirilmesi ve olabilecek en k sa zamanda ç kar lmas (kategori c. Operasyon sonras insizyon yerinin korunmas 1-Postoperatif saat steril kapat lan insizyon yerinin korunmas (kategori 2- Pansuman de ifltirilmeden önce ve sonra veya cerrahi alan ile temas edilece i durumlarda ellerin y kanmas (kategori 3-Pansuman de ifltirilece i zaman steril tekni e dikkat edilmesi (kategori II) 4-Cerrahi alan n korunmas ve cerrahi alan n infeksiyonuna ait olabilecek bildirilmesi gereken semptomlar hakk nda hasta ve yak nlar n n e itilmesi (kategori II) Kaynaklar 1. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, et al. Guideline for Prevention of surgical site infection Infection Control and Hospital Epidemiology 1999; 20: Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial Prophylaxis for Surgery: An Advisory Statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Am J Surg 2005; 189: Valentine RJ, Weigelth JA, Dryer D, Rodger C. Effect on remote infections on clean clean wound infection rates. Am J Infect Control 1986; 14: Perl TM, Golub JE. New approaches to reduce Staphylococcus aureus nosocomial infection rates: treating S. aureus nasal carriage. Ann Pharmacother. 1998; 32: Perl TM, Cullen JJ, Pfaller MA, Wenzel RP, Herwaldt WA. The MARS study team. A randomized, double-blind placebo controlled clinical trail of intranasal mupirocin ointment for prevention of S. Aureus surgical site infections. Abstracts of the IDSA 36th Annual Meeting 1998; 91(88). 6. Gil-Egea MJ, Pi-Sunyer MT, Verdaguer A, Sanz F, Sitges-Serra A, Eleizegui LT. Surgical wound infections: prospective study of 4,468 clean wounds. Infect Control 1987; 8: Slaughter MS, Olson MM, Lee JT, Ward HB.A fifteen-year wound surveillance study after coronary artery bypass. Ann Thorac Surg. 1993; 56: Bryan AJ, Lamarra M, Angelini GD, West RR, Breckenridge IM. Median sternotomy wound dehiscence: a retrospective case control study of risk factors and outcome. J R Coll Surg Edinburg 1992; 37: Beitsch P, Balch C. Operative morbidity and risk factor assessment in melanoma patients undergoing inguinal lymph node dissection. Am J Surg1992; 164: Cruse PJ, Ford R. A five-year prospective study of surgical wounds. Arch Surg. 1973; 107: Vamvakas EC, Carven JH. Transfusion of white-cell containing allogeneic blood components and postoperative wound infection: effect of confounding factors. Transfus Med. 1998; 8:

7 108 Çocuk Enf Derg 2007; 1: J Pediatr Inf 2007; 1: Heiss MM, Mempel W, Jauch KW, Delanoff C, Mayer G, Mempel M, Eissner HJ, Schildberg FW. Beneficial effect of autologous blood transfusion on infectious complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993; 342: Lidgren L. Postoperative orthopaedic infections in patients with diabetes mellitus. Acta Orthop Scand. 1973; 44: Latham R, Lancaster AD, Covington JF et al. The association of diabetes and glucose control with surgical site infections among cardiothoracic surgery patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 2: Nagachinta T, Stephens M, Reitz B et al.risk factors for surgical-wound infection following cardiac surgery. J Infect Dis 1987; 156: Ziv Y, Church JM, Fazio VW, King TM et al.effect of systemic steroids on ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1996; 39: Pons VG, Denlinger SL, Guglielmo BJ, Octavia J et al. Ceftizoxime versus vancomycin and gentamicin in neurosurgical prophylaxis: a randomized, prospective, blinded clinical study. Neurosurgery. 1993; 33: ; 18. Post S, Betzler M, vonditfurth B, Schurman G et al. Risks of intestinal anastomoses in Crohn's disease. Ann Surg. 1991; 213: Hu SS, Fontaine F, Kelly B, Bradford DS. Nutritional depletion in staged spinal reconstructive surgery. The effect of total parenteral nutrition. Spine 1998; 23: Katelaris PH, Bennett GB, Smith RC.Prediction of postoperative complications by clinical and nutritional assessment. Aust N Z J Surg 1986; 56: Starker PM, Lasala PA, Askanazi J, Gump FE, Forse RA, Kinney JM.The response to TPN. A form of nutritional assessment. Ann Surg. 1983; 198: Thompson BR, Julian TB, Stremple JF. Perioperative total parenteral nutrition in patients with gastrointestinal cancer. J Surg Res 1981; 30: Kluytmans JA, Mouton JW, VandenBergh MF, Manders MJ, Maat AP, et al. Reduction of surgical-site infections in cardiothoracic surgery by elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: Kluytmans JA, Mouton JW, VandenBergh MF, Manders MJ, Maat AP, Wagenvoort JH, Michel MF, Verbrugh HA. Reduction of surgical-site infections in cardiothoracic surgery by elimination of nasal carriage of Staphylococcus aureus. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17: Vamvakas EC, Carven JH, Hibberd PL. Blood transfusion and infection after colorectal cancer surgery. Transfusion 1996; 36: Heiss MM, Mempel W, Jauch KW, Delanoff C, Mayer G, Mempel M, Eissner HJ, Schildberg FW. Beneficial effect of autologous blood transfusion on infectious complications after colorectal cancer surgery. Lancet 1993; 342: Kaiser AB, Kernodle DS, Barg NL, Petracek MR. Influence of preoperative showers on staphylococcal skin colonization: a comparative trial of antiseptic skin cleansers. Ann Thorac Surg 1988; 45: Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of wounds. Surg Clin North Am 1980; 60: Seropian R, Reynolds BM. Wound infections after preoperative depilatory versus razor preparation. Am J Surg. 1971; 121: Food and Drug Administartion. Topical antimicrobial drug products for over the counter human use. Tentative final monograph for health care antiseptic drug products- proposed rule. Federal Register 1994; 59: Lowbury EJ, Lilly HA, Ayliffe GA. Preoperative disinfection of surgeons' hands: use of alcoholic solutions and effects of gloves on skin flora. Br Med J 1974; 4: Lilly HA, Lowbury EJ, Wilkins MD, Zaggy A. Delayed antimicrobial effects of skin disinfection by alcohol. J Hyg (Lond) 1979; 82: Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, Waterman RS, Holmes JW. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons. Clin Infect Dis 1997; 24: O'Shaughnessy M, O'Malley VP, Corbett G, Given HE. Optimum duration of surgical scrub-time. Br J Surg 1991; 78: Masterson BJ. Cleansing the surgeon's hands. Scientific American Surgeon 1996; 2: Larson EL. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings. Am J Infect Control 1995; 23: Association of Operating Room Nurses. Standards, Recommended Practices, Guidelines. Denver: Association of Operating Room Nurses; Richet HM, Craven PC, Brown JM, Lasker BA, Cox CD, McNeil MM, et al. A cluster of Rhodococcus (Gordona) bronchialis sternal-wound infections after coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med 1991; 324: Wenger PN, Brown JM, McNeil MM, Jarvis WR. Nocardia farcinica sternotomy site infections in patients following open heart surgery. J Infect Dis 1998; 178: American Society of Health System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery.am J Healt Syst Pharm. 1999; 56: Antimicrobial prophylaxis in surgery. Med Lett Drugs Ther. 2001; 43: Dellinger EP,Gross PA, Barrett TL et al. Quality standart for antimnicrobial prohylaxis in surgical prosedurs. Clin Infect Dis 1994; 18: Gilbert D, Moellering R, Sande M. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy rd erd. Hyde Park VT: Antimicrobial Therapy Inc; Page CP, Bohnen JMA, Flecther JR et al. Antimicrobial prohylaxis for surgical wounds. Guidelines for critical care.arch Surg 1993; 128: Charnley J. Post-operative infection after total hip replacement with special reference to contamination in the operating room. Internal Publication 38, Centre for Hip Surgery, Wrightington Hospital, Wigan, Lancs., UK; Lidwell OM, Elson RA, Lowbury EJ, Whyte W, Blowers R, Stanley SJ, et al. Ultraclean air and antibiotics for prevention of postoperative infection. A multicenter study of 8,052 joint replacement operations. Acta Orthop Scand 1987; 58: Taylor GJ, Bannister GC, Leeming JP Wound disinfection with ultraviolet radiation. J Hosp Infect 1995; 30: Committee on Control of Surgical Infections of the Committee on Pre and Postoperative Care, American College of Surgeons. Manual on Control of Infection in Surgical Patients. Philadelphia: J.B. Lippincott Co; Association of Operating Room Nurses. Standards, Recommended Practices, Guidelines. Denver: Association of Operating Room Nurses; Ayliffe GA. Role of the environment of the operating suite in surgical wound infection. Rev Infect Dis 1991; 13: Laufman H. The operating room. In: Bennett JV, Brachman PS, eds. Hospital Infections. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Co; p Sessler DI, McGuire J, Hynson J, Moayeri A, Heier T. Thermoregulatory vasoconstriction during isoflurane anesthesia minimally decreases cutaneous heat loss. Anesthesiology 1992; 76: Centers for Disease Control. Postsurgical infections associated with nonsterile implantable devices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1992; 41: Smith RF What is the purpose of the scrub suit? [letter]. AORN J 1980; 31: Moylan Jt CB, Zalar M, Slezak M, Chan J. Intraoperative bacterial transmission. Surgowns and the control of operating room contamination. Nurs Res 1975; 25: U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. Occupational exposure to bloodborne pathogens; final rule (29 CFR Part ). Federal Register 1991; 56: Ha'eri GB, Wiley AM. The efficacy of standard surgical face masks: an investigation using "tracer particles." Clin Orthop 1980; 148: Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health. Protect yourself against tuberculosis: a respiratory protection guide for health care workers (Publication No ). Cincinnati: Department of Health and Human Services (NIOSH); Humphreys H. Marshall RJ, Ricketts VE, Russell AJ, Reeves DS. Theatre over-shoes do not reduce operating theatre floor bacterial counts. J Hosp Infect 1991; 17: Tokars JI, Culver DH, Mendelson MH, Sloan EP, Farber BF, Fligner DJ, et al. Skin and mucous membrane contacts with blood during surgical procedures: risk and prevention. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16: 703.