Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD Olgu Sunumu 11 Ocak 2018 Perşembe

Transkript

1 Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları BD Olgu Sunumu 11 Ocak 2018 Perşembe Uzman Dr. Ayşe Tekin Yılmaz

2 Olgu a lık kız hasta Yakı a Ateş, kus a, u ku hali, gözlerde ka a

3 Olgu Öykü Dört gü ö e aşla a ateş ve kus a Başka ir sağlık erkezi de değerle diril iş. İlk laboratuvar incelemelerinde, Beyaz küre: 11,000 K/µL (%75 nötrofil, %16 lenfosit) Hb: 11,8 g/l, MCV: 72,9 Trombosit: 373,000 K/µL CRP: 21,68 mg/l Tam idrar incelemesinde patolojik özellik yok Yakı aları ı. gü ü de seftriakson tedavisi kas içi e jeksi o olarak aşla ış.

4 Olgu Öykü Dördü ü gü de akı aları da gerile e ol a a hasta ı u ku hali geliş iş ve ailesi sol gözde ka a olduğu u fark ederek hasta ı ço uk a il polikli iği ize getir iş.

5 Olgu Özgeç iş Doğu ö esi, doğu ve doğu so rası izle i de soru yok. Bü ü e ve geliş esi aşı a u gu Aşıları za a ı da ve eksiksiz olarak apıl ış. Ulusal aşı takvi i de ulu a a Rota virüs aşısı ve meningokok aşısı da aile tarafı da aptırıl ış. Soy-geç iş Özellik yok

6 Olgu Fizik inceleme Ge el duru u düşkü Bili i açık, çevre i farkı da a ak huzursuz ve sürekli ağla a hali de Ateş:, C a ız 124/dk, Oda havası da oksije saturasyonu %97 Ka ası ı 100/60 mm/hg.

7 Olgu Fizik inceleme Nörolojik incelemesinde Ön fontanel açıklığı ı,, ve ka arık Bo u kasları da gergi ve o u hareketleri i kısıtlı Menenks irritasyon ulguları ı pozitif Sol gözde dışa akış kısıtlılığı Kalp, solu u site i ve karı i ele esi de patolojik ulgu görülmedi.

8 Olgu Laboratuvar Beyaz küre: 15,454 K/µL (%40 nötrofil, %43 lenfosit), Hb: 10,43 g/l, MCV: 72,95 Trombosit sa ısı:, K/µL ESR: 56 mm/s CRP: 16,56 mg/dl Ka i oki a i ele eleri de sod u düze i de düşüklük sodyum 127,7 mmol/l dışı da or ali dışı da ulgu izlenmedi. İdrar i ele esi or al sı ırlarda ola hastada idrar kültürü ve ka kültürü alı dı.

9 Ö ta ı? Ne yapalı?

10 Lomber ponksiyon öncesi görüntüleme kimlere yapalı? Göz dibi incelemesinde papil ödem izlenmesi Fokal örolojik ulguları varlığı Bili ç duru u da değişiklik Son bir hafta içinde nöbet öyküsü Hü resel ağışıklık siste i soru ları ola hastalarda

11 Olgu Hasta a e e jit ö ta ısı la e i o urilik sıvısı ör ekle esi apıl ası pla la dı. Ör ekle e ö esi apıla Göz dibi incelemesinde papil ödem izlenmedi. Bilgisa arlı e i to ografisi i ele esi de, kitle a da ka a a izle edi. Ya gı lepto-menengeyal kontrast tutulumu görülen incelemede kontrast tutulumunun e i asiller ölgesi de daha oğu olduğu görüldü. tüberküloz menenjiti?

12 Olgu Aile ö küsü e ide sorgula dığı da te ze i aklaşık ıl ö e ak iğer e feksi o u? ede i le ıl tedavi aldığı öğre ildi. Tüberküloz? Ko trastlı e i a etik rezo a s görü tüle esi de to ografi i ele esi le e zer ulgular ve kuşkulu difüz o kısıtlılığı göstere ala lar izle di.

13

14

15 Olgu BOS incelemesi Rengi berrak BOS ası ı or al aralıkta Doğruda mikroskopik i ele ede çoğu luğu parçalı çekirdekli ola çok sa ıda lökosit Protein, 49,94 mg/dl, BOS glikozu eş za a lı ka glikozu 110 mg/dl iken 21,5 mg/dl Gram boyama incelemesinde çok sa ıda lökosit ve gra pozitif a da egatif a ırı ı et olarak apıla a a çomak bakteriler görüldü. Kültür, tüberküloz incelemeleri (aside dirençli akteri o a ası, kültür, polimeraz zincir tepkimesi - pzt-incelemeleri), HSV-1 ve HSV-2 PZT incelemesi gönderildi.

16 Olgu Bakteri e e jiti açısı da Seftriakson, vankomisin tedavisi aşla dı Tü erküloz kuşkusu ede i le lü tü erküloz karşıtı tedavi (izoniazid, rifampisin, pirazinamid ve etambutol) ve 2 mg/kg/gün dozunda prednizolon tedavisi eklendi. Yatışı ı. gü ü de os kültürü de Listeria monocytogenes üremesi bildirildi.

17 Olgu A ti i otik du arlılık so uçları da ampisilin direnci belirtildi. Kan kültüründe de Listeria monocytogenes üremesi izlendi. Tü erküloz PZT ve Bos ARB o a ası egatif so uçla a hasta ı tü erküloz karşıtı tedavisi kesildi. A ti i otik du arlılık so uçları göz ö ü e alı arak sağaltı ı meropenem ve trimetoprim-sulfametaksazol olarak düzenlendi.

18 Listeria e feksiyo ları Listeria monocytogenes toplu da sık görül e e ir hastalık etke i Risk gruplarda ölü le so uçla a e feksi o hastalıkları a neden olabilir. Besi ka aklı salgı larda etke olarak gösteril iş Besi ka aklı Listeria e feksi o u ilk kez ılı da A erika da ılı da so ra A erika da ildiri i zoru lu

19 Listeria e feksiyo ları Listeria ailesi de i sa larda hastalık etke i tek tür Listeria monocytogenes İ vazif hastalıkta e sık izle e serotipler 1/2a, 4b ve 1/2b Doğada toprakta, suda ve özellikle çürü ekte ola itkilerde Bulaş Ge ellikle esi ler ara ılığı la Etke i taşı a ha va larla doğruda karşılaş a sık rastla a a ir ulaş olu A ede e eğe plase ta ara ılığı la a da doğu ka alı da ulaş

20 Listeria e feksiyo ları Besi ka aklı Listeria e feksi o ları da Pastörize edil e iş süt, pe ir, kre a Et ve et ürünleri ( tavuk eti daha ön planda) Do durul uş gıdalar özellikle de iz ürü leri Kavu dili le iş kavu uzdola ı da u gu şartlarda ile olsa gü de çok, oda sı aklığı da saatte daha uzun süre bekletilmemeli)

21 Listeria monocytogenes Gram boyama Gram (+) çomak Katalaz pozitif, oksidaz negatif Tek aşı a a da dizi hali de ola ilir. Kli ik ör eklerde Gra o a ası elirsiz ola ilir. Enterokok, pnömokok, difteroid basiller ya da Heamophilus türleri le karıştırıla ilir. Aerop/fakültatif an-aerop Spor oluştur az E u gu üre e sı aklığı + - ⁰C uzdola ı sı aklığı

22 Listeria monocytogenes Işık mikroskopisi incelemesinde hareketli organizmalar (25- ⁰ C de takla at a şekli de karakteristik hareket, ⁰ C de hareketsiz) Kültür orta ı da kola lıkla üre e ilir. Ka lı agarda mavi-gri koloniler Beta hemoliz (+) Tuz ora ı üksek orta da ya da alkali ph da a lılığı ı deva ettirebilir.

23 Listeria monocytogenes İ sa ede i de zoru lu hü re içi akteri ve hü rede hü re e geçerek a ılı gösterir. Listeria e feksi o ları a karşı oluşturula ağışıklık a ıtı ı da T le fositler ve o ları u ardığı makrofajlar sorumlu IL- eksikliği Makrofaj işlevleri i ozul ası a da aşa süresi i kısal ası IFN si al olları daki soru lar Listeria e feksi o ları a atkı lık oluşturur.

24 Listeria monocytogenes Bağışıklık siste i soru u Özellikle hü resel ağışıklığı etkileye soru lar Hematolojik maliniteler Uzun süreli steroid kulla ı ı Biyolojik ajanlar (Anti-TNF) Orga ve ke ik iliği akli Kaza ıl ış immün et ezlik se dro u AİDS Humoral ağışıklık siste i ve kompleman sistemi soru ları ya da nötropeni Listeria e feksi o ları a atkı lık oluştur az.

25 Listeria e feksiyo ları Mide asidi i azal ası Anti-asit ilaçlar H2 reseptör bloker ilaçlar Geçiril iş ide errahisi Hemokromotoz a da sık aralıklarla ka desteği veril esi gereke hastalarda art ış de ir ükü Listeria e feksiyo ları ı gelişi i i kolaylaştırır.

26 Listeria e feksiyo ları Klinik Belirtisiz enfeksiyon Ateşi eşlik ettiği gastroenterit Bakteriyemi Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu Endokardit, osteomiyelit, pankreatit..

27 Listeria e feksiyo ları Risk grupları < 2 ay, > aş Gebeler Bağışıklık siste i soru ları ola hastalar Bakteriyemi ya da merkez sinir sistemi enfeksiyonu Bağışıklık siste i soru ları ol a a kişilerde ekle e elirtisiz e feksi o a da tedavi gerektir e e ateşli gastroenterit

28 Listeria e feksiyo ları Sağlıklı ve akı asız kişilerde dışkıda L. monocytogenesis pozitifliği % -10 Hastalık ge ellikle salgı lar şekli de değil tek tek olgular şekli de görülür. Alı a akteri sa ısı e kadar çoksa hastalığı orta a çık a riski de o kadar fazla Etke ede de özellikle kara iğer, dalak, plase ta ve erkez sinir sistemine yönelir. Çok karşılaşıla ir etke ol a akla irlikte hastalık orta a çık ası duru u da özellikle risk grupları da ölü le a da kalı ı soru larla so la a riski üksek

29 Listeria e feksiyo ları Kuluçka süresi aklaşık a -70 gün) Sağlıklı kişilerde; Etke alı dıkta aklaşık hafta so ra eterli T le fosit a ıtı oluşur ve etke ortada kaldırır. Etke e karşı hafıza T le fositleri i oluşu u kalı ı ağışıklık gelişi i i sağlar.

30 Ge eler Ge elerde görül e sıklığı toplu da görül e sıklığı da kat daha çok En riskli dönem 26-. ge elik haftası Klinikte, Soğuk algı lığı e zeri hastalık Ateş, sırt ağrısı Baş ağrısı Kusma- ishal Kas ağrısı- oğaz ağrısı Olguları üçte iri de hiç ir akı a izle ez.

31 Ge eler Gebede listeria enfeksiyonu %10- düşük % erke doğu % a e kar ı da ölü Fetal distress (%35) Mekonyum o alı amniyon sıvısı % Plase ta ı histo-patolojik incelemesinde mikroapseler

32 Ye idoğa lar Ye idoğa da erken ve geç sepsis etkeni Erken sepsis Ölü ora ı % -60 Yaşa a olgularda kalı ı örolojik soru görül e sıklığı % Prematüre bebekler daha riskli Etke i a e kar ı da alı dığı düşü ülür. Kli ik olarak e çok solu u sıkı tısı, apne, ateş İshal, konjonktivit, miyokardit Ak iğer grafisinde a a şekli de infiltrasyonlar izlenebilir. Kli ik olarak B gru u streptokok e feksiyo ları da ayırt edilemez.

33 Ye idoğa lar Geç sepsis Daha az sıklıkta görülür Çoğu kez sağlıklı za a ı da doğ uş e idoğa lar etkilenir. Doğu sırası da a e i doğu ka alı da etke alı ır. A ede hastalık ö küsü ge ellikle oktur. Ateş, huzursuzluk, esle e güçlüğü Menenjit ön planda Bakteriyemi, kolit Beyin-o urilik sıvısı i ele esi de hü re sa ısı da artış

34 Bağışıklık siste i soru ları ola hastalarda Me e jit, eyi sapı ensefaliti, serebrit, beyin apsesi Sepsis Osteomiyelit Endokardit Endoftalmit Kara iğerde çok sa ıda apse Peritonit

35 Listeria e feksiyo ları Menenjit Kli ik olarak diğer akteri e e jitleri de a ırt ettiri i özellik yok Kli ik se ir daha avaş Hareket ozukluğu, ö et, ili ç duru u da dalgala a, fokal nörolojik bulgular Listeria e e jiti de daha sık Beyin-o urilik sıvısı i ele esi de Tek çekirdekli hü relerde artış daha elirgi Glikoz düze i i or al izle esi daha sık Gram boyamada etkenin gösterilmesi daha zor.

36 Listeria e feksiyo ları Beyi sapı ensefaliti Görül e sıklığı az Ye idoğa larda değil ü ük aşlardaki sağlıklı ço uklarda ve ge ç erişki lerde izle ir. Bos i ele esi de pozitif ulgular daha sık izle e ilir. Olguları Üçte birinde BOS kültürü pozitif Üçte ikisinde kan kültürleri de pozitif Ölü le so la a olasılığı üksek Yaşa a olgularda kalı ı örolojik soru ları görül e sıklığı yüksek

37 Listeria e feksiyo ları Beyi sapı ensefaliti Birinci dönem Ateş, aş ağrısı, ide ula tısı, kus a Bu akı a ve ulgular aklaşık gü kadar devam eder. İki i dö e A i aşla gıçlı tek taraflı kafa çifti sinirlerinin paralizisi Serebellar bulgular Hemiparezi Du u kusurları Olguları % ı da solu u et ezliği % olguda e se sertliği eşlik eder.

38 Listeria e feksiyo ları Listeria ı etke olduğu erkez si ir siste i e feksi o ları ı % u da e i apseleri izle ir. Olguları % i e e e jit eşlik eder ve Bos kültürleri pozitif so uçla ır. Talamus, pons ve medulla erleşi li sub-kortikal apseler

39 Ta ı- kli ik kuşku? < 2 ay sepsis ya da menenjit Menenjit ya da beyin parankimi enfeksiyonu olan olgularda > aş Bağışıklık siste i soru u ola Kli ik ulguları gü ler içi de orta a çık ası Bos Gra o a ası da gra pozitif ço ak izle esi Eş za a lı e e jit ve e i parankimi tutulumu Sub-kortikal erleşi li e i apsesi Ge elik dö e i de ateş Steril vü ut sıvısı a da doku ör ekleri de difteroid basil üremesi bildirilmesi Besi ka aklı ateşli gastroenterit salgı ları sırası da dışkı kültürlerinde etken gösterilememesi

40 Tedavi Ağır e feksi o larda, ikili tedavi Sefalosporinlere doğal dire çli Ampisilin+ gentamisin e sık kulla ıla tedavi seçe eği Merkezi si ir siste i e feksi o u eşlik et ediği bakteriyemi de 14 günlük tedavi yeterli Menenjit tedavisi en az 21 gün Beyin apsesi, serebrit, e i sapı ensefaliti ya da endokardit tedavisi daha uzun???

41 Tedavi Bağışıklık siste i soru u ol a a ve ağır kli ik ulguları ol a a hastalarda tek aşı a ampisilin İki i ilaç olarak diğer seçe ekler, hü re içi orga iz alara etkin olan ilaçlardan trimetoprim-sulfametaksazol, kinolonlar, rifampisin, linezolid Pe isili alerjisi varlığı da trimetoprim-sulfametaksazol ya da kinolonlar Vankomisin ile tedavi aşarısızlığı ildirile olgular bulunmakta İkili tedavide. ilaç içi utlaka a ti i otik dire ç çalış aları apıl alı

42 Olgu Hasta ızı atışı ı. Saati de ateş akı ası,. Saati de huzursuzluk hali geriledi, çevre e ola ilgisi arttı. Listeria monocytogenes bakterisinde ampisilin direnci beklenen ir duru ol adığı içi ikro i oloji a a ili dalı a du arlılık çalış aları e ile di ve etke i ampisilin du arlı olduğu gösterildi. Bağışıklık siste i soru ları açısı da i ü oloji ölü ü üz e değerle dirildi. Le fosit alt grupları or al düze de ve dağılı da izle di. İ u glo uli düze leri ve işlevleri or al sı ırlarda Lenfopenisi yok

43 Olgu Tedavi i. haftası da sol gözde dışa akış kısıtlılığı ı devam etmesi nedeniyle steroid tedavisi aşla dı ve izle de dozu aralıklı olarak azaltılarak kesildi. Dışa akış kısıtlılığı da elirgi olarak düzel e izle di. Tedavi i. haftası da ko trol Bos i ele esi apıldı. Bos kültürü de üre e ol adı. İşit e testi de soru izle edi. A ti i otik tedavisi. hafta a ta a la a hasta sağlıklı olarak taburcu edildi.

44 Teşekkürler...