500 DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMLU DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER

Transkript

1 TC. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÜKLEER TIP KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Tevfik ÖZPAÇACI KLİNİĞİMİZDE TEDAVİ VE TAKİP EDİLEN 500 DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMLU OLGU ÖRNEKLEMİNDE DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER Uzmanlõk Tezi Dr. A. Tuba TONBUL İstanbul

2 TEŞEKKÜR Uzmanlõk eğitimim boyunca gerek engin bilgi birikimi ve kõymetli tecrübeleri ile gerekse sonsuz sevgi, anlayõş ve hoşgörüsüyle her açõdan gelişmeme destek olan klinik şefimiz değerli hocam sayõn Doç. Dr. Tevfik ÖZPAÇACI ya saygõlarõmla teşekkür ederim. Kendisinden çok şey öğrendiğim, derin bilgi ve tecrübesi ile eğitimime her açõdan büyük katkõsõ olan klinik şef yardõmcõmõz Uzm. Dr. Mehmet MÜLAZIMOĞLU na saygõlarõmla teşekkür ederim. Gerek tiroid hastalõklarõ konusundaki geniş tecrübesi gerekse hastaya klinik yaklaşõmõyla bana örnek olan ve tezimin veri tabanõnõ oluşturmakta büyük desteğini gördüğüm Uzm. Dr. Ercan UYANIK a, ayrõca eğitimimde değerli katkõlarõ olan başasistanõmõz ve tüm uzman doktorlarõmõza teşekkür ederim. Tezimin veri tabanõnõn dijital ortamda hazõrlanmasõnda ve sonuçlarõn analizinde aylar boyunca sabrõnõ ve desteğini benden esirgemeyen değerli arkadaşõm Uzm. Dr. Sadõk ERGÜR e teşekkür ederim. Kliniğimiz yoğun temposuna birlikte göğüs gerdiğimiz sevgili asistan arkadaşlarõma, işin mutfağõ ile ilgili teknik bilgilerini benden esirgemeyen radyofizik uzmanõmõz Nurcan EDİZ e, tüm klinik personelimize ve arşiv çalõşanlarõna teşekkür ederim. Kliniğimizden desteklerini esirgemeyen hastanemiz başhekimi sayõn Uzm. Dr. M. Hayri ÖZGÜZEL e ve hastanemiz idari personeline teşekkür ederim. Tüm hayatõm boyunca bana olan sevgi ve inançlarõ ile yanõmda olan sevgili aileme özellikle de zamansõz kaybettiğim sevgili babam Nafiz Çetin ASLANER e teşekkür ederim. Asistanlõğa hazõrlandõğõm yorucu günlerden beri bitmez sabrõ, sevgisi ve desteği ile sayesinde bugünlere ulaştõğõm canõm eşim Op. Dr. Murat TONBUL a teşekkür ederim. Ayrõca, asistanlõğõmõn son dönemlerinde, tez ve sõnav çalõşmalarõm sõrasõnda kõpõrtõlarõyla bana eşlik eden evimizin müstakbel ferdine de teşekkür ederim. Dr. A. Tuba TONBUL 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1 GENEL BİLGİLER 2 Diferansiye tiroid karsinomu 2 Epidemiyoloji 2 Etyopatogenez 2 Tanõ 4 Diferansiye tiroid karsinomunun sõnõflamasõ ve patolojik özellikleri 5 Diferansiye tiroid karsinomunda prognoz 8 Diferansiye tiroid karsinomunda evreleme 10 Diferansiye tiroid karsinomunda tedavi 12 Diferansiye tiroid karsinomunun klinik takibi 21 GEREÇ VE YÖNTEMLER 27 BULGULAR 30 TARTIŞMA 45 SONUÇ 50 REFERANSLAR 51 3

4 KISALTMALAR AJCC American Joint Commitee on Cancer Anti-Tg Antitiroglobulin Ark. Arkadaşlarõ BT Bilgisayarlõ tomografi CGy Santigrey ELISA Enzyme-linked immunosorbent assay FDG-PET Florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi I-123 İyot 123 I-131 İyot-131 İİAB İnce iğne aspirasyon biyopsisi İM İntramüsküler IMA Immunoradiometric assay kev Kiloelektronvolt LT4 Levotiroksin mci Miliküri mm Milimetre MR Manyetik rezonans görüntüleme NCCN National Comprehensive Cancer Network NIS Sodyum iyodür simport ppv Pozitif prediktif değer PRM Parsiyel remisyon PRG Progresyon RAİT Radyoaktif iyot tedavisi rh TSH Rekombinan insan tiroid stimüle eden hormonu RIA Radioimmunoassay SBT Sabit gidiş T3 Triiyodotironin Tg Serum tiroglobulin TRM Tam remisyon TSH Serum tirotropin USG Ultrasonografi 4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Diferansiye tiroid karsinomu endokrin sistemin en sõk görülen malign hastalõğõ olup her yõl yaklaşõk 7/ kişiye diferansiye tiroid karsinomu tanõsõ konmaktadõr (1,2). Yõllõk yeni tanõ konan kanser vakalarõnõn %1,6 sõnõ tiroid kanseleri oluşturmaktadõr (2). Son çeyrek dekadda tiroid karsinomu insidansõnda hõzlõ bir artõş mevcut olup, bu artõşta özellikle tiroid nodüllerinin daha ayrõntõlõ incelenebilmesi olmak üzere gelişen tanõ yöntemlerinin de katkõsõ olmuştur (3,4). Diferansiye tiroid karsinomuna kadõnlarda erkeklerden yaklaşõk 3 kat daha sõk rastlanmaktadõr. Her yaşta görülebilmekle birlikte medyan tanõ yaşõ bayan hastalarda 40, erkek hastalarda 44 olarak bildirilmiştir (5). Tiroid bezi, iyottan tiroksin ve triiyodotironin sentezleyen foliküler hücreler, kalsitonin sekrete eden parafoliküler hücreler, bağ dokusu hücreleri ve bağõşõklõk sistemi hücrelerinden oluşur. Tiroid kanserlerinin büyük bir çoğunluğunu oluşturan diferansiye tiroid karsinomlarõ (papiller ve folliküler karsinomlarõn ortak adõ) ve anaplastik karsinoma foliküler hücrelerden kaynaklanõr (5). Diferansiye tiroid karsinomu genel olarak iyi prognozlu ve tedavi edilebilir olmakla birlikte yõllar içinde nüksler, yakõn ve uzak metastazlar da gelişebilmektedir. Hastalõğõn değişen prognozu üzerinde hastanõn yaşõ, cinsiyeti, tümörün patolojik alt tipleri ve bölgesel yaygõnlõğõ, lenf bezlerinin durumu, metastazlarõn varlõğõ etkilidir. Bu çalõşmada amacõmõz yõllarõ arasõnda SB İstanbul Okmeydanõ Eğitim ve Araştõrma Hastanesi ne başvuran diferansiye tiroid karsinomu tanõsõ konmuş hastalarõ retrospektif olarak inceleyerek tiroid karsinomunun sõklõğõnõ, yaş ve cinsiyetle ilişkisini saptamak, hastalõğõn mortalite ve morbiditesini etkileyen risk faktörlerini ve bunlarõn birbirleriyle ilişkilerini ortaya çõkarmak, hastalõğõn prognozunu ve tedaviye yanõtõnõ etkileyen faktörleri saptamaktõr. 5

6 GENEL BİLGİLER DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMU EPİDEMİYOLOJİ Endokrin sistem kanserleri sõk olmamakla birlikte tiroid karsinomlarõ en sõk görülen endokrin sistem kanseridir (1). Endokrin sistem kanserlerinin yaklaşõk %90 õnõ oluşturur (5). Diferansiye tiroid karsinomlarõnõn yõllõk insidansõ %0,07 olup, 2003 yõlõnda ABD de yeni tanõ konan yeni kanser vakalarõ içinde oranõ %1,6 olarak bildirilmiştir (2). Diferansiye tiroid karsinomuna kadõnlarda erkeklerden yaklaşõk 3 kat daha sõk rastlanmaktadõr. Her yaşta görülebilmekle birlikte medyan tanõ yaşõ bayan hastalarda 40, erkek hastalarda 44 olarak bildirilmiştir (5). Son çeyrek dekadda tiroid karsinomu insidansõnda hõzlõ bir artõş mevcuttur. Bu artõşõn kesin nedeni bilinmemekle birlikte iyonize radyasyona maruziyetteki artõş (özellikle nükleer silah denemeleri sonucu ortaya çõkan iyonize radyasyonun etkisiyle), kanser tanõsõ koyduran histolojik kriterlerdeki gelişmeler, ultrasonografideki gelişmeler ile insidental tiroid nodüllerinin kolayca saptanabilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir (3,4). ETYOPATOGENEZ 1)Radyasyon: Baş-boyun bölgesine uygulanan radyasyon özellikle papiller patern daha az sõklõkla da foliküler paternde diferansiye tiroid karsinomu gelişimi için önemli bir risk faktörüdür. Bu durum özellikle çocuklarda daha belirgindir (6). Radyasyona maruziyetten 5 yõl sonra başlamak üzere, her yõl tiroid bezinde yeni nodül gelişme riski %2 artar ve 30 yõl sonra en yüksek insidansa ulaşõr (7). Radyasyona maruziyet sonucu oluşan papiller tiroid kanseri histolojik açõdan daha agresif ve nüks etmeye daha eğilimli olmakla birlikte prognoz açõsõndan diğer papiller tiroid karsinomlarõndan farklõ değildir (8). 2)Genetik Faktörler: Son yõllarda yapõlan araştõrmalar diferansiye tiroid karsinomlarõ ile onkogenler arasõndaki sõkõ ilişkiyi ortaya koymuştur. Tiroid neoplazmlarõnda çok sayõda genetik defekt saptanmõştõr. DNA nõn aberran metilasyonu onkogenlerde oluşacak değişikliklere eğilim yaratmaktadõr (9). Ras mutasyonuna hem benign hem de malign 6

7 tümörlerde rastlanõrken; ret, trk ve tirozin kinaz onkogenleri daha çok papiller karsinomada görülür. 3 no lu kromozomda bulunan tümör supresör genin inaktivasyonu folliküler adenomun karsinoma dönüşümüne neden olabilmektedir. P53 gen mutasyonularõnõn daha çok anaplastik karsinomda görüldüğü ancak diferansiye tiroid karsinomunun dediferansiye bölgelerinde de aynõ gen mutasyonlarõna rastlanabildiği gösterilmiştir (9). 3)Genetik Geçişli Ailevi Hastalõklar: Tiroid karsinomunun bazõ genetik geçişli ailevi hastalõklarla birlikte görüldüğü bilinmektedir. Bunlar hamartom, multinodüler guatr, tiroid, meme, kolon ve akciğer kanserlerinin bir arada görülmesi ile karakterize Cowden Hastalõğõ; Familyal adenomatöz polipozis, Gardner Sendromu, Papiller renal neoplazi ve familyal nonmeduller tiroid karsinomudur (5). 4)Tiroid Bezi Fonksiyonlarõnda Yetersizlik: Tiroid bezi fonksiyonlarõnõn yetersiz kaldõğõ durumlarda, sürekli ve şiddetli tiroid stimülan hormon (TSH) uyarõsõ sonucunda tiroid bezinde düzensiz büyüme ortaya çõkmaktadõr. İyot eksikliği, tiroid bezinin hormon üretme yeteneğinde yetersizlik, diyetle veya ilaç olarak alõnan guatrojenler TSH artõşõna neden olarak tiroid kanseri riskini artõrmaktadõr. Deneysel çalõşmalarda uzun süre iyottan yoksun diyetle beslenen hayvanlarda başlangõçta folliküler hiperplazi, daha sonra sõrasõyla nodül ve adenom gelişme oranõnõn arttõğõ bulunmuştur (10). Endemik guatr bölgelerinde folliküler tiroid karsinomu papiller tiroid karsinomundan daha sõk görülmekte ancak iyot profilaksisi uygulanõnca oran tersine dönmektedir (11). 5)Bazõ Benign Tiroid Bezi Hastalõklarõ: Tiroid kanserinin çeşitli benign tiroid hastalõklarõna eşlik ettiği bildirilmiştir. Fokal veya diffuz tiroiditler, özellikle de Hashimoto tiroiditi ile tiroit kanserinin ilişkisi konusunda sonuçlarõ birbiriyle çelişkili olan çok sayõda seri yayõnlanmõştõr (12,13). Graves hastalõğõnda bulunan, tiroid uyarõcõ antikorlarõn, karsinogenezde TSH benzeri etkilerinin olabileceği düşünülmektedir. Genel olarak Graves hastalõğõnda tiroid kanseri sõklõğõnda belirgin bir artõş saptanmamõştõr. TANI 1)Anamnez ve Fizik Muayene Bulgularõ: Hastalarõn hikayesinde çocukluk ve genç erişkinlik çağõnda boyun bölgesine radyoterapi yapõlmõş olmasõ önemli bir bulgudur. Uzun 7

8 zamandan beri mevcut olan guatrõn son zamanlarda hõzla büyümesi anaplastik karsinom için uyarõcõdõr. Fizik muayenede tiroid kanserini düşündüren bulgularõn en önemlisi soliter tiroid nodülüdür. Ancak tiroid nodüllerinin çoğu benigndir. Nodülün veya kitlenin trakeaya fiksasyonu, sert olmasõ, son zamanlarda hõzla büyümesi, disfaji, disfoni veya ses kalõnlaşmasõ ve büyümüş servikal lenf bezleri malign hastalõk olasõlõğõnõ güçlendirir (14). 2)Laboratuvar Testleri: 1-1,5cm den büyük tiroid nodüllerinde serum tirotropin (TSH) ölçümü yapõlmalõdõr. Çünkü TSH değerini düşürebilecek hiperfonksiyone nodüllerin benign olma ihtimali yüksektir. Diferansiye tiroid karsinomunun takibinde kullanõlan serum tiroglobulin (Tg) ölçümü tanõda nonspesifiktir. 3)Ultrasonografik Bulgular: Palpasyon veya başka bir görüntüleme yöntemiyle saptanan nodülün büyüklüğünü ölçmek, benign olma ihtimali yüksek olan basit kistleri ayõrdetmek, malignite ihtimalini arttõran sõnõr düzensizliği, hipoekojenite, diffüz mikrokalsifikasyonlarõn varlõğõ gibi özellikleri tesbit etmek için ultrasonografi yararlõdõr (14). 4)Sintigrafik Bulgular: Serum TSH değeri düşük olan tiroid nodüllü hastalarda nodülün fonksiyon durumunu saptamak için tiroid sintigrafisi yapõlõr. Tiroid nodülleri sintigrafide radyoaktif iyodu konsantre edebilme yeteneklerine göre dört gruba ayrõlõrlar. Hiperfonksiyone nodül iyodu normal tiroid dokusuna göre daha fazla konsantre ederken, fonksiyone nodül normal tiroid dokusu ile aynõ oranda, hipofonksiyone nodül ise daha az oranda konsantre eder. Fonksiyonsuz nodül iyodu hiç konsantre etmez. Fonksiyone olan nodüllerde malignite olasõlõğõ fonksiyonsuz nodüllere göre çok daha düşüktür. 5)İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (İİAB): Boyun ultrasonografisi eşliğinde yapõlan İİAB günümüzde tiroid nodülüne standart yaklaşõm olmaya başlamõştõr. İİAB yapõlacak nodülün seçiminde boyut önemli bir kriterdir. 10 milimetreden küçük nodüllerde beklenen yaşam süresinin toplumdan farklõ olmamasõ nedeniyle takip tercih edilmektedir. İİAB nin önemli bir eksiği benign folliküler tümör ile folliküler tiroid karsinomu ve folliküler varyant papiller tiroid karsinomunu ayõrdedememesidir. Bir diğer sorun bazõ biyopsilerde tanõ için yeterli materyal elde edilememesi ve işlemin sonucunun biyopsiyi yapan hekim ve sitopatoloğun deneyim ve yeteneği ile değişebilmesidir. 8

9 DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMUNUN SINIFLAMASI VE PATOLOJİK ÖZELLİKLERİ Tiroid karsinomunun patolojik özellikleri hastanõn kliniği ve prognozunda önemli bir rol oynar. Bezde bulunan folliküler hücrelerden diferansiye tiroid karsinomlarõ gelişirken parafolliküler hücrelerden meduller karsinoma gelişir. Diferansiye tiroid karsinomu terimi folliküler hücreden kaynaklanan tüm iyi diferansiye tiroid karsinomlarõnõ tanõmlamaktadõr. Papiller Tiroid Karsinomu Karakteristik sitolojik özelliklere sahip hücrelerin papiller yapõlar oluşturduğu tüm tümörler papiller kanser olarak tanõmlanõr. En sõk görülen tiroid karsinomu tipidir.vakalarõn yarõdan fazlasõ kõrk yaş öncesinde klinikte kendisini gösterir. Kadõnlarda insidans üç kat daha fazladõr (15). Papiller kanser tiroid dokusunun herhangi bir yerinde oluşabilir. Histolojik olarak birçoğunda foliküler komponent vardõr; predominan olduğu durumlarda miks lezyon papiller karsinom olarak değerlendirilir (16). Mikroskobik olarak papiller tiroid karsinomu çekirdekteki ayõrdedici oluşumlar ile karakterizedir. Belirgin çekirdek özellikleri, normal yuvarlak folikül hücre çekirdeğinin daha büyük, elonge veya oval şekle girmesi, içi boşalmõş görünüm almasõ (şeffaf, buzlu cam, orphan Annie çekirdek) şeklindedir. Çekirdekcik kenara itilmiştir (17). Çekirdek içi inklüzyonlar karakteristiktir. Papilla merkezinde veya stroma içerisinde yer alan psammom cisimcikleri tipik olmakla birlikte sadece kanserle sõnõrlõ değildir (16). Primer lezyon çok küçük olduğunda bile papiller tiroid karsinomu servikal lenf nodlarõna yayõlõm gösterir (6). Ancak tümör boyutu arttõkça metastaz sõklõğõ da artar. Lenfatik boşluklara yayõlõm nedenleri tam olarak açõklanamamakla birlikte, tümör tarafõndan ortama verilen spesifik sitokinlerin, lenfatik endotele invazyonunda rol oynadõğõ düşünülmektedir. Lenfatik tutulum, bez içerisinde ve bölgesel lenf düğümleri içerisinde multipl, genelde mikroskobik tümör odaklarõ ile sonuçlanõr. Hematojen yolla uzak metastaz daha nadir olmakla birlikte tanõ sõrasõnda akciğer, kemik veya diğer organlarda %5-10 oranõnda görülebilir. Papiller tiroid karsinomunun çeşitli patolojik alt tipleri vardõr (18). 9

10 1)Enkapsüle Tip: Papiller tiroid karsinomlarõnõn büyük kõsmõ kapsülsüz olmakla birlikte yaklaşõk %10 oranõnda görülen bu alt tipte tümörü saran iyi sõnõrlõ fibröz bir kapsül mevcuttur. Bu alt tip papiller tiroid karsinomunun klasik çekirdek özelliklerini taşõr ve iyi gidişlidir. 2)Papiller Mikrokarsinom: Çapõ 10mm den küçük olan papiller tiroid karsinomu mikrokarsinom olarak adlandõrõlmaktadõr. Prognozu iyidir. 3)Folliküler Tip: Papiller tiroid karsinomun klasik mimarisine sahip olmamakla birlikte çekirdek özelliklerine sahip bu tümör klinik ve biyolojik davanõş olarak papiller karsinom özelliklerini taşõr. 4)Diffüz Sklerozan Tip: Papiller tiroid karsinomunun bu nadir görülen alt tipinde yaygõn skuamöz metaplazi, skleroz alanlarõ, çok sayõda psammom cisimcikleri ve yaygõn lenfositik infiltrasyon görülür. Ekstratiroidal yayõlõm ve uzak metastazlar daha sõk olduğundan agresif bir alt tipdir. Çocuk ve genç yaş grubunda daha sõk görülür. 5)Tall-Cell Tip: Klasik papiller mimariye ilaveten hücreler sahip olduklarõ aşõrõ miktardaki stoplazmalarõndan dolayõ uzundurlar. Tanõ için tümör hücrelerinin en az %70 inin uzun yapõda hücrelerden oluşmasõ gereklidir. Sõklõkla 55 yaş civarõnda tanõ alõr. Ekstratiroidal yayõlõm ve uzak metastazlar daha sõktõr. Bu alt tipte ölüm hõzõ yaklaşõk üç kat daha fazladõr. 6)Kolumnar Tip: Oldukça nadir görülen bu alt tipte belirgin köşeli hücreler görülür. Erkeklerde daha sõk olup yaklaşõk %90 hastada uzak metastaza rastlanõr. Folliküler Tiroid Karsinomu Follikül epitelinden köken alan, tiroid kanserleri içinde papiller tiroid karsinomundan sonra ikinci sõklõkta ve %15-20 oranõnda görülen diferansiye tiroid karsinomu tipidir (19). Kadõnlarda ve ileri yaşlarda daha sõktõr. İyot eksikliği olan bölgelerde papiller tiroid karsinomu oranõ azalõrken folliküler tiroid karsinomu oranõ artar. Mikroskobik olarak follikül yapõlarõ oluşturan ve intranukleer inklüzyonlar, psammom cisimcikleri, papiller yapõlar gibi papiller tiroid karsinomunun tipik çekirdek özelliklerinin bulunmadõğõ bir tümör tipidir. Hücre yapõsõnda belirgin atipi, pleomorfizm, nekroz ve mitoz görülebilir. 10

11 Bölgesel lenf nodu metastazlarõ papiller tiroid karsinomundan daha az görülmekle birlikte hematojen yolla uzak metastaz daha sõktõr. Bu sebeple prognozu papiller tiroid karsinomundan daha kötüdür. Folliküler tiroid karsinomunun minimal invaziv, geniş invaziv, hürhtle hücreli ve insüler alt tipleri bulunur (18,19). 1)Minimal invaziv tip: İyi sõnõrlõ ve kalõn bir fibröz kapsülle sarõlõ mikrofolliküller veya solid tümör adacõklarõndan oluşur. Kapsül folliküler adenomdan daha kalõn ve düzensizdir. Tanõ için tümörün kapsülü boyluboyunca infiltre ettiği ve/veya tümör kapsülü içinde veya komşuluğundaki bir kan damarõna invaze olduğu görülmelidir. Prognozu iyidir. 2)Yaygõn invaziv tip: İnvaziv olduğu gerek mikroskobik gerekse makroskobik olarak açõkça görülebilen bu tümörler genellikle kapsül ile sarõlõ değildirler. Mikroskobik olarak mitoz ve nekroz içeren hücrelerin oluşturduğu mikrofolliküllerden veya az miktarda kolloid içeren solid tümör adacõklarõndan oluşurlar. Metastaz oranõ yüksek, prognozu kötüdür. 3)Hürthle hücreli tip: Hürthle hücreleri mitokondri birikimine bağlõ olarak büyük eozinofilik stoplazmalõ folliküler epitel hücreleridir. Tümöral olmayan durumlarda da görülebilirler. Bir tümörün hürthle hücreli olarak tanõmlanabilmesi için hücrelerinin en az %75 inin hürthle hücrelerinden oluşmasõ gerekir. Malign hürthle hücreli tümörler aynõ klasik folliküler karsinom gibi minimal ve yaygõn invaziv olarak ayrõlõrlar. 4)İnsüler tip: Folliküler epitelden kaynaklanan bu tümörler gerek histolojik açõdan gerekse prognoz yönünden iyi diferansiye ve andiferansiye (anaplastik) tümörler arasõnda bir yere sahiptir. Mikroskobik olarak yaygõn mitoz ve nekroz içeren fibröz septalarla ayrõlan hücre adacõklarõndan oluşur. Çoğu kötü diferansiye tiroid karsinomu tiroid bezi çevresinde geniş invazyon yapar. Uzak organ metastazõ da sõk olup prognoz kötüdür. DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMUNDA PROGNOZ Çok sayõda faktör diferansiye tiroid karsinomunun prognozu üzerinde etkilidir. Tedavi planlanmasõ ve hastalõğõn gidişini tahmin etmede de prognostik faktörler önemlidir. Bu prognostik faktörler aşağõda özetlenmiştir (20). 11

12 1)Yaş: Hastanõn tanõ anõndaki yaşõ hastalõğõn kliniği, nüks oranlarõ ve prognozu üzerine doğrudan etkilidir. 15 yaşõn altõ ve 45 yaşõn üzerinde prognoz daha kötüdür. 2)Cinsiyet: Kadõn hastalarda prognoz erkeklerden daha iyidir. Erkek hastalarõn ortalama tanõ yaşõnõn tipik olarak kadõnlardan geç oluşu, uzak metastaz oranõnõn iki kat yüksek oluşu ve tanõ anõnda bölgesel metastazlarõn %30 daha sõk görülüşü prognozun daha kötü oluşuna katkõda bulunmaktadõr. 3)Ailede Tiroid Kanseri Hikayesi: Ailesinde tiroid karsinomu olan hastalarda klinik ve prognoz daha kötüdür. 4)Tümör Boyutu: Tümör boyutu ile kanser nüks ve ölüm oranlarõ arasõnda doğru orantõ vardõr. Çapõ 1 cm nin altõndaki tümörler mikrokarsinom olarak tanõmlanõrlar ve prognozlarõ çok iyidir. Oysa çapõ 4 cm nin üstünde olan tümörlerde nüks, bölgesel yayõlõm ve uzak metastaz oranlarõ belirgin olarak artmaktadõr. 5)Tümör Patolojisi: Gerek papiller gerekse folliküler karsinomda tümörün patolojik tipi ile prognoz arasõnda önemli bir ilişki vardõr. Amdur ve ark nõn yaptõğõ diferansiye tiroid karsinomunun prognozuna yönelik sõnõflamada papiller tiroid karsinomunun diffüz-sklerozan, tall-cell ve kolumnar alt tipleri ile folliküler tiroid karsinomunun tüm geniş invazyon gösteren alt tiplerini birlikte kötü prognostik tipler, diğer papiller ve folliküler tiroid karsinomu alt tiplerini birlikte iyi prognostik tipler olarak isimlendirilmiştir (30). 6)Hastalõğõn tek/her iki lobda başlamasõ: Multisentrik tümörlerde tek odaklõ tümörlere göre lenf modu metastazõ iki kat fazla, pulmoner bölge ve diğer uzak metastazlar ile persistan hastalõk oranõ iki-üç kat daha fazla görülmektedir. 7)Lokal tümör invazyonu: Yaklaşõk %5-10 hastada morbidite ve mortaliteyi arttõran lokal invazyon görülür. Lokal invazyonun en sõk olduğu yapõlar boyun kas ve damarlarõ, rekürren laringeal sinirler, larinks, farinks ve özefagusdur. İnvazyon sonucu sõk görülen semptomlar vokal kord paralizisine bağlõ ses kõsõklõğõ, öksürük, disfaji, hemoptizi, stridor ve nörolojik disfonksiyondur. 12

13 8)Lenf nodu metastazõ: Bazen tiroid karsinomunun ilk belirtisi büyümüş bir servikal lenf nodu olabilir. Papiller tiroid karsinomunda folliküler tiroid karsinomundan çok daha sõk rastlanõr. Özellikle bilateral veya servikal lenf nodu metastazõ olmasõ veya lenf nodunun kapsülünün de invaze olmasõ lokal nüks ve uzak metastaz riskini arttõran kötü prognostik özelliklerdir (3). 9)Damar İnvazyonu: Gerek papiller gerekse folliküler tiroid karsinomunda damar invazyonu görülmesi kötü prognostik kriterdir. 10)Uzak Metastaz: Papiller tiroid karsinomlu hastalarõn yaklaşõk %10 unda,folliküler tiroid karsinomlu hastalarõn ise %25 inde uzak metastaz oluşur. Bu hastalarõn yarõsõnda tanõ anõnda uzak metastaz saptanõrken diğerlerinde ilk tanõdan onyõllar sonra gelişir. Uzak metastazlarõn %49 u akciğere, %25 i kemiğe, %15 i akciğer ve kemiğe, %10 u ise santral sinir sistemine ve diğer organlara olur (21). Mortalite ihtimali metastatik kitlenin büyüklüğüne, yerine ve radyoaktif iyot konsantre etme yeteneğine göre değişir. Sadece radyoaktif iyot tedavisi sonrasõ tesadüfen saptanan mikroskobik akciğer metastazlarõnda survi daha uzun iken, radyoaktif iyot konsantre etmeyen veya büyük nodüller şeklinde izlenen kitlelerde daha kõsadõr. DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMUNDA EVRELEME Diferansiye tiroid karsinomunun evrelenmesinde kullanõlan birbirinden farklõ kriterleri olan pek çok evreleme sistemi vardõr. Bunlarõn içinde American Joint Committee on Cancer (AJCC) tarafõndan 2002 yõlõnda son versiyonu yayõnlanan TNM evreleme sistemi en çok kabul görmüş olandõr (5). Mevcut evreleme sistemleri tiroid karsinomunun yõllar içindeki nüks oranlarõnõ doğru yansõtamamakta ve tedavi seçiminde pek yol gösterici olamamaktadõr. Ayrõca hastalarõ sadece 45 yaş altõ ve üstü şeklinde gruplandõrdõğõndan 10 yaşõn altõ çocuklarda göreceli daha fazla görülen nüks ve kanserden ölüm oranlarõnõ hesaba katmamaktadõr. Bu nedenlerle evreleme sistemleri günümüzde tiroid karsinomu kliniğinde çok faydalõ olmamaktadõr. 13

14 Tablo 1:AJCC nin diferansiye tiroid karsinomu TNM tanõmlarõ Primer Tümör(T) TX Primer tümörün boyutu değerlendirilemiyor T0 Primer tümör bulunamõyor T1 Tümör 2 cm ve tiroide sõnõrlõ T2 Tümör >2 <4 cm ve tiroide sõnõrlõ T3 Tümör 4 cm ve tiroide sõnõrlõ veya tümör herhangi boyutta ancak tiroid dõşõna uzanmõş T4a Tümör herhangi boyutta ancak tümör cilt altõ yumuşak dokular, larenks trakea, özofagus ya da rekürren larenks sinirine invazyon yapmõş veya tiroid içi anaplastik tiroid karsinomu T4b Tümör prevertebral fasya veya karotid arter ya da mediastinal damarlarõ tümüyle tõkamõş veya tiroid dõşõna uzanmõş anaplastik tiroid karsinomu Bölgesel lenf nodlarõ (N) (Santral kompartman, lateral servikal ve üst mediastinal) NX Bölgesel lenf nodlarõ değerlendirilemiyor N0 Bölgesel lenf nodlarõna metastaz yok N1 Bölgesel lenf nodu metastazõ N1a VI. grup servikal lenf nodlarõna metastaz (pretrakeal ya da paratrakeal, ve prelarengeal) N1b Unilateral, bilateral, ya da kontra lateral servikal ya da superior mediastinal lenf nodlarõna metastaz Uzak Metastaz (M) MX Uzak metastaz değerlendirilemiyor M0 Uzak metastaz yok M1 Uzak metastaz var 14

15 Tablo 2:AJCC nin diferansiye tiroid karsinomu TNM tanõmlamalarõna göre evreler 45 yaşõn altõ için Evre I Evre II Herhangi bir T Herhangi bir N M0 Herhangi bir T Herhangi bir N M1 45 yaş ve üstü için Evre I Evre II Evre III Evre IVA Evre IVB Evre IVC T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 T4a N1b M0 T4b Herhangi bir N M0 Herhangi bir T Herhangi bir N M1 DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMUNDA TEDAVİ Cerrahi Tedavi Tiroid karsinomunun tedavisinde ilk adõm cerrahi rezeksiyondur. En çok kabul gören cerrahi uygulama total tiroidektomi olmakla birlikte cerrahinin tipi konusunda hala tam bir fikir birliğine varõlamamõştõr. Bazõ yazarlara göre papiller tiroid karsinomu 1 cm den küçük ve tiroide sõnõrlõ ise, başka bir odak veya radyoterapi hikayesi yoksa; folliküler tiroid karsinomu minimal invaziv tipte, 4 cm den küçük ve damar invazyonu yoksa lobektomi ve istmusektomi 15

16 uygulanabilir (3). Bu girişimde karşõ tarafdaki rekürren laringeal sinir ve paratiroid bezlerinin hasar görme riski olmadõğõndan komplikasyonlar da minimal olacaktõr. Ancak total tiroidektominin bir çok avantajõ vardõr (3,22). Papiller tiroid karsinomunda multifokalite sõk görünmektedir. Diğer odaklardan nüks ve yayõlõmõn önlenmesinde total tiroidektomi önemlidir. Ayrõca geriye kalan odaklarõn zaman içinde anaplastik karsinoma dönüşme ihtimali vardõr. Genel nüks oranlarõ da total tiroidektomi yapõlan hastalarda daha düşüktür. Subtotal tiroidektomi veya lobektomi yapõlan hastalarda gerek teşhis gerekse tedavi amacõyla radyoaktif iyot kullanõmõ zorlaşmaktadõr. Son olarak izlemde duyarlõ bir belirteç olan tiroglobulinden yararlanabilmek için total tiroidektomi yapõlmõş olmasõ gereklidir. Çoğu baş-boyun kanserinin aksine diferansiye tiroid karsinomunda rutin olarak boyun lenf nodu disseksiyonu uygulanmaz. Ancak fizik muayene veya ultrasonografi ile tesbit edilmiş büyümüş lenf nodlarõnda bölgesel disseksiyon uygulanõr. En sõk olarak santral lenf nodu bölgesinde metastaz görülür. Günümüzde ince iğne aspirasyon biyopsisi kullanõlarak tiroid karsinomu tanõsõ çoğu hastada ameliyat öncesi konmaktadõr. Ancak tanõ bilinmeden, büyük miktarda bakiye doku bõrakõlarak yapõlan ameliyatlarda tamamlayõcõ tiroidektomiye gerek duyulmaktadõr. Tamamlayõcõ tiroidektomi ilk ameliyata göre daha riskli ve komplikasyon olasõlõğõ daha yüksektir. Ancak çapõ 1 cm den büyük, multisentrik, cerrahi sõnõrlarda tümör bulunan hastalarda radyoaktif iyot tedavisinden faydalanabilmek için yapõlmasõ gereklidir (3,23). Tiroidektominin en sõk karşõlaşõlan komplikasyonu rekürren laringeal sinir yaralanmasõdõr. Ayrõca hipoparatiroidi ve superior laringeal sinir yaralanmasõ da görülebilir. Komplikasyon gelişme olasõlõğõ uygulanan cerrahinin büyüklüğü kadar deneyimle de ilgilidir (3,23). Radyoaktif İyot Tedavisi Diferansiye tiroid karsinomunun cerrahi tedavisinden sonra yapõlacak işlem radyoaktif iyot tedavisidir.total tiroidektomi yapõlmõş hastalarda bile bir miktar bakiye tiroid dokusu kalmaktadõr. Radyoaktif iyot tedavisi hem bakiye doku ablasyonunda hem de nüks ve metastazlarõn tedavisinde kullanõlarak hastalõğõn morbidite ve mortalitesi azaltõlõr. 16

17 Radyoaktif iyot tedavisinde iyot-131 (I-131) kullanõlõr. Yarõ ömrü 8,02 gün olan I-131, tiroid dokusunda inorganik iyot gibi tutularak organifiye olur. Bu sõrada yaydõğõ ortalama enerjisi 190 kiloelektronvolt (kev) olan beta partikülleri dokuda 0,08-2,3 milimetre (mm) ilerleyerek doku destrüksiyonuna yol açarlar. Aynõ zamanda I-131 in yaydõğõ 364 kev enerjili gama õşõnlarõ ile de sintigrafik görüntüleme yapõlõr. Radyoaktif iyot tedavisi ile eksternal radyoterapiden çok daha yüksek dozda radyasyon tiroid dokusuna verilebilir. Ayrõca hasta tarafõndan tolere edilmesi kolaydõr. Radyoaktif iyot tedavisine hazõrlõk Tedavi öncesi hasta tedavinin yararlarõ ve yan etkileri, dikkat etmesi gerekenler hakkõnda bilgilendirilmelidir. Bayan hastalarda hamilelik ve laktasyon durumu sorgulanmalõdõr. Tedavinin etkinliği için iyot içeren yiyecekler ile beslenme kesilmeli, iyotlu tõbbi uygulamalar yapõlmamalõdõr. TSH tiroid dokusunda iyot uptake ini arttõrdõğõndan tedavi öncesi serum TSH õnõn 30mU/ml değerine ulaşmasõ hedeflenir. Bu amaçla cerrahi tedavi sonrasõ hastalara levotiroksin (LT4) verilmeden 4-6 hafta beklenir. LT4 alan hastalarda da ilaç radyoaktif iyot tedavisinden 4 hafta önce kesilerek yerine triiodotironin (T3) verilir. T3 de 2 hafta önce kesilir (24). TSH yõ yükseltmek için bir başka yol da rekombinan tiroid stimülan hormon (rhtsh) uygulamasõdõr. RhTSH radyoaktif iyot tedavisinden önce peşpeşe 2 gün intramüsküler (İM) olarak 0,9 mg dozda uygulanõr. Maliyeti yüksek olan bu uygulama ülkemizde pek tercih edilmemektedir. Radyoaktif iyot tedavisinin etkisini güçlendirmak için tedavi öncesi retinoik asit ve lityum kullanõlabilir. Retinoik asit kullanõmõndaki amaç radyoaktif iyotun hücre içindeki konsantrasyonunu arttõrmaktõr. İyi diferansiye tiroid karsinomu hücrelerinde hücrenin radyoaktif iyodu konsantre etmesini sağlayan sodyum iyodür simport (NIS) proteini bulunur. Ancak kötü diferansiye tiroid karsinomlarõnda hücre zarõndaki NIS proteini azalõr ve hücre radyoaktif iyot tutma yeteneğini kaybeder. Bu tümörlerde retinoik asit ile NIS proteininin 17

18 yeniden artmasõ sağlanarak tümörün rediferansiyasyonu sağlanõr ve radyoaktif iyot tutulumu arttõrõlõr. Retinoik asit, radyoaktif iyot tedavisinden 2 veya 3 ay önce başlanarak 1-1,5 mg/kg/gün dozunda kullanõlõr. En sõk görülen yan etkisi cilt ve mukozalarda kuruluktur (25). Lityum, sodyum ve potasyuma benzer bir monovalan katyondur. Hücre seviyesinde sodyum, potasyum, kalsiyum ve magnezyum ile yarõşmaya girerek tiroglobulin ve tiroid hormonlarõ gibi iyot içeren hücresel proteinlerin yapõmõnõ azaltõr. Bu durum radyoaktif iyodun hücreden atõlõmõnõ yavaşlatarak biyolojik yarõ ömrünü uzatõr ve etkinliğini arttõrõr. Radyoaktif iyot tedavisinden 1 hafta öncesinden itibaren 10mg/kg/gün dozunda lityum, günlük doz 2 veya 3 e bölünerek kullanõlõr. Ancak lityumun terapötik indeksi çok dar olduğundan serum seviyeleri günlük olarak ölçülmelidir (26). Radyoaktif iyot tedavisinde doz belirleme Günümüzde diferansiye tiroid karsinomunun radyoaktif iyot ile tedavisinde uygulanacak dozu belirlemek için 3 farklõ yöntem kullanõlmaktadõr. Ampirik sabit doz yöntemi uygulama kolaylõğõ nedeniyle pratikte en çok kullanõlan yöntemdir. Bu yönteme göre sadece düşük riskli rezidü tiroid dokusunun ablasyonunda mci, servikal bölgede tümör dokusu veya lenf nodu metastazõ durumunda mci, akciğer metastazõnda mci, uzak metastazda 200 mci doz uygulanabilir (23). İkinci doz belirleme yöntemi kantitatif tümör dozimetresidir. Bu yöntemde tümör dokusunun büyüklüğü ve radyoaktif iyot uptake oranõ tesbit edilerek ablasyon için santigrey (cgy), lenf nodu veya yumuşak doku metastazõ için cgy doz uygulanõr. Tümör boyutunu doğru olarak tesbit etmek zahmetli bir iş olduğundan için bu yöntemi pratikte uygulamak çok kolay değildir (23). Uygulanacak radyoaktif iyot dozunu belirlemede üçüncü yöntem tümöre ve metastazlarõna tiroid dõşõ dokularda ciddi toksisiteye sebep olmayacak, kemik iliği depresyonu oluşturmayacak en yüksek dozun verilmesidir. Bu yöntemde dikkat edilen nokta, 48 saat sonra tüm vücutta kalan radyoaktif iyot dozunun diffüz akciğer metastazõ varsa 80 mci nin, yoksa 120 mci nin altõnda olmasõdõr. Kanõn maruz kalabilaceği en yüksek doz ise 200 cgy dir (23). 18

19 Radyoaktif iyot ile ablasyon tedavisi Tiroid dokusunun ablasyonu cerrahi tedavi sonrasõ kalan normal dokunun radyoaktif iyot ile yok edilmesi demektir. Ancak bu arada nüksün önlenmesinde ve mortalitenin azaltõlmasõnda önemli olan rezidüel tümör odaklarõnõn da yok edilmesi amaçlanõr. Tiroid dokusunun ablasyonu sonucunda nüks ve metastazlarõn spesifik bir göstergesi olan tiroglobulin (Tg) ölçümlerinden de faydalanmak mümkün olacaktõr. Ablasyon tedavisinde çeşitli dozlar denenmiştir mci gibi düşük dozlarõn kullanõmõnõn da yüksek dozlar etkili olduğu savunulmuştur (27). Ancak yapõlan daha büyük ölçekli bir çalõşmada mci lik dozun mci den daha başarõlõ olduğu gösterilmiştir (28). Eğer tümör dokusu 1 cm den küçükse, iyi diferansiyasyon gösteriyorsa, tiroide sõnõrlõ ise, damar invazyonu göstermiyorsa, lenf nodülü metastazõ veya uzak metastaz yoksa radyoaktif iyot tedavisi uygulanmaz (29). Radyoaktif iyot tedavisinin yan etkileri Radyoaktif iyot tedavisinin yan etkileri çeşitli risk faktörlerine bağlõ olarak değişebilir. Bunlar rezidü tiroid dokusunun büyüklüğü, bir defada uygulanan doz, uygulanan toplam doz miktarõ, akciğer metastazõnõn yaygõnlõğõ, beyin veya vertebra metastazõnõn varlõğõdõr. Bu faktörler tablo 3 de özetlenmiştir (30) 19

20 Tablo 3:Radyoaktif iyot tedavisinin çeşitli risk faktörlerine bağlõ yan etkileri (30) Büyük rezidü tiroid dokusuna bağlõ yan etkiler Tiroidit Tirotoksikoz Rekürren laringeal sinir güçsüzlüğü 200mCi den yüksek doz radyoaktif iyot uygulanmasõna bağlõ yan etkiler Geçici kemik iliği supresyonu Fasial sinir güçsüzlüğü Stomatit Toplam dozun 500mCi den yüksek olmasõna bağlõ yan etkiler Kalõcõ kemik iliği supresyonu Tükrük kanalõ obstrüksiyonu Nazolakrimal kanal obstrüksiyonu Konjonktivit, göz kuruluğu Alopesi Epistaksis Yaygõn akciğer metastazõ bulunmasõna bağlõ yan etkiler Pnömoni veya akciğer fibrozisi Beyin veya vertebra metastazõna bağlõ yan etkiler Beyin dokusu veya spinal kordda kitle etkisi 20

21 Genel olarak radyoaktif iyot tedavisinin yan etkileri şu başlõklar altõnda sõnõflanabilir: 1)Gastrointestinal şikayetler Radyoaktif iyot tedavisinin en sõk görülen yan etkisi mide bulantõsõdõr. Hastalarõn %50 sinde az veya çok derecelerde görülür. Genelde tedaviden sonra bir kaç saat içinde başlar ve saat sonra sona erer. Sebebi mide pariyetal hücrelerinde radyoaktif iyot tutulumu sonucu radyasyonun neden olduğu gastrit olabilir. Uygulanan radyoaktif iyot dozu arttõkça bulantõ şiddeti de artar. Özellikle 200 mci nin üstündeki dozlarda veya hasta lityum da almõşsa daha şiddetli olur. Kusma daha nadir görülür. 150 mci alan hastalarõn yaklaşõk %10 unda kusma oluşur. Genelde 7-12 saat içinde başlayõp 2-3 gün içinde sona erer (30). 2)Tat alma duyusunda bozukluk Gerek majör gerekse minör tükrük bezi kanallarõ iyodu tuttuğundan çoğu hastada geçici olarak tat alma duyusunda bozukluk gelişir. Genelde tedavi günü başlayõp 1 hafta içinde normale döner. 3)Tükrük bezlerinde şişlik Seröz bezlerin parankimal hücreleri, tiroidin folliküler hücreleri gibi sodyum-iyot simporter proteini içerdiklerinden radyoaktif iyodu tutarak hasar görebilirler. Radyasyon inflamasyona yol açarak tat alma duyusunda bozukluk ve obstrüksiyon oluşturabilir. Genelde tükrük bezinde oluşan şişlik 1 hafta içinde kendiliğinden geçer. İyi hidrasyon, narkotik olmayan analjezikler ve limon kullanõmõ süreci hafifletir. Semptomlar şiddetliyse kõsa süre steroid kullanõlabilir. Tükrük bezi hasarõ radyoaktif iyot dozuyla yakõndan ilişkilidir. Yüksek veya tekrarlayan dozlarda hasar ihtimali artar. 21

22 4)Boyunda Ödem Boyunda ödem hastalarõn yaklaşõk %10 unda görülür ve tükrük bezi hasarõ ya da tiroiditle ilişkisizdir (30). Genelde tedaviden 1-2 gün sonra başlar ve 1 hafta içinde düzelir. Nadiren semptomlar şiddetli olup havayoluna basõ oluşturabilir. Bu durumda kortizon kullanõlõr. 5)Nazolakrimal bez ve kanal hasarõ Nazolakrimal bezler ve kanal sodyum-iyot simporter proteini içerdiklerinden radyoaktif iyodu tutarak hasar görebilirler. Genelde uygulanan toplam doz 200 mci nin üstündedir. Epifora semptomlarõ tedaviden 3-16 ay sonra başlar ve genelde uzunca bir süre tanõ konamaz. Kalõcõ nazolakrimal kanal tõkanõklõğõnõ önlemek için erken teşhis önemlidir. Bazõ hastalar kanal dilatasyonuna cevap verirken daha ciddi vakalarda kanalõn cerrahi olarak tamiri gerekebilir. 6)Paratiroid bezi hasarõ Paratiroid bezi hasarõ çok sõk görülmemekle birlikte parestezi ve kas kramplarõ gibi semptomlarõ olan hastalarda hipoparatiroidi açõsõndan dikkatli olmak gerekir. 7)Tedaviye sekonder malignite İyonize radyasyonun karsinojen etkisi bilinmektedir. Ancak yapõlan çalõşmalarda radyoaktif iyot tedavisi sonrasõ lösemi veya diğer solid organ tümörleri gelişme ihtimalinin uygulanan doz ve zaman aralõklarõ ile yakõndan ilişkili olduğu tesbit edilmiştir. Uygulanan toplam dozun 1000 mci den fazla, tedavi sõklõğõnõn 2-3 ayda bir olduğu metastatik hastalõkta risk artmaktadõr. Rubino ve arkadaşlarõnõn yaptõğõ büyük ölçekli retrospektif bir analizde uygulanan kümülatif radyoaktif iyot dozuna göre 40 yõl içinde ikincil malignite gelişme riski 100 mci de %2, 150 mci de %5, 300 mci de %6, 450 mci de %10 olarak tesbit edilmiştir (31). 22

23 8)Kadõn hastalarda fertilite bozukluğu İyonize radyasyonun overlerde hasara neden olarak fertiliteyi etkilediği bilinmektedir. Ancak eldeki bilgiler standart doz radyoaktif iyot tedavisinden sonra fertilitenin zarar görme riskinin çok düşük olduğunu göstermektedir. Bu konuda yapõlan büyük ölçekli çalõşmalar radyoaktif iyot tedavisi almõş hastalarda fertilite, doğum ağõrlõğõ ve doğum defekti yönünden almamõş kişilerden farklõ olmadõğõnõ ortaya koymuştur. Radyoaktif iyot tedavisi ile gebelik arasõnda 6 ay olduğunda riskin daha da düşeceği bildirilmiştir (30). 9)Erkek hastalarda fertilite bozukluğu Testiküler germinal epitel iyonize radyasyona aşõrõ derecede hassastõr. Radyoaktif iyodun zarar verici etkisi doza bağõmlõ olarak artmaktadõr. Toplam 500 mci den yüksek doz alan bazõ hastalarda uzun süreli veya kalõcõ oligospermi geliştiği bildirilmiş olmakla birlikte toplam mci doz almõş hastalarõn büyük çoğunluğunda fertilite bozukluğu oluşmamõştõr. FSH seviyesi hastalarõn çoğunda 9 ay içinde normale dönmüştür. 200 mci den düşük doz alan hastalarda ise testiküler fonksiyonlar 6 ay içinde normale döner ve uzun süreli infertilite riski çok düşüktür (30). 10)Radyasyon Pnömoniti Radyasyon pnömoniti akciğer metastazlõ hastalarda radyoaktif iyot tedavisini takiben gelişen öksürük, dispne ve pulmoner infiltrattan oluşan ve hayatõ tehdit eden semptomlar bütününe verilen addõr. En önemli risk faktörü uygulanan radyoaktif iyot dozu ve akciğerdeki yarõ ömrüdür. 48 saat sonunda tüm vücutta kalan radyoaktif iyot dozunu hesaplayarak radyasyon pnömoniti gelişimi açõsõndan risk altõndaki hastalarõn saptanabileceği bildirilmiştir. Buna göre 48 saat sonunda tüm vücutta 80 mci den düşük doz kalanlarda risk çok düşüktür. Tekrarlayan dozlarda radyoaktif iyot tedavisi uygulanan akciğer metastazlõ hastalar standart pulmoner fonksiyon testleri ile izlenmelidirler. Ayrõca değerli bir gösterge olan oksijen difüzyon kapasitesinde ciddi düşüş saptanan hastalara tekrar radyoaktif iyot tedavisi uygulanmaz. 23

24 Kõsa sürede pulmoner kollaps gelişebileceğinden pnömonitis tanõsõ alan hastalar yakõndan izlenmelidir. Semptomlar ağõr ve ilerleyici ise steroid tedavisi kullanõlõr (30). Eksternal Radyoterapi Diferansiye tiroid karsinomunda eksternal radyoterapinin gerekliliği üzerine iyi tasarlanmõş prospektif randomize çalõşmalar yoktur. Retrospektif çalõşmalarda ise majör prognostik faktörlerin farklõlõğõ, izlem süresi, çalõşmanõn survi veya lokal kontrolü esas almasõ gibi etkenler nedeniyle değişik sonuçlar alõnmõştõr. NCCN kõlavuzuna göre eksternal radyoterapinin 45 yaşõndan büyük hastalara uygulanmasõ önerilmiştir (23). Bölgesel adjuvan radyoterapinin özellikle lokal olarak geniş invazyon yapmõş tümör kitlesi olan, çok sayõda lenf nodu metastazõ bulunan ve cerrahi sõnõrda tümör saptanmõş hastalara verilmesi uygundur (32). Ayrõca yutma ve solunum problemi, ağrõlõ yumuşak doku veya kemik metastazlarõ olan hastalara palyatif eksternal radyoterapi uygulanabilir (23,33). Beyin metastazõnda da adjuvan eksternal radyoterapi başarõlõ bulunmuştur (34). Levotiroksin (LT4) ile TSH supresyon tedavisi Diferansiye tiroid karsinomu aynõ normal tiroid dokusu gibi TSH uyarõsõna hücre zarõnda tiroglobulin, NIS proteini gibi tirotropin reseptörlerini arttõrarak cevap verir. Bunun sonucunda hem hücre büyümesi hem de fonksiyonu hõzlanõr. Bu nedenle diferansiye tiroid karsinomunda total tiroidektomi ve radyoaktif iyot tedavisi sonrasõnda nüks riskinin azaltõlmasõ amacõyla suprafizyolojik dozda levotiroksin (LT4) kullanarak TSH supresyonu yaygõn olarak kullanõlmaktadõr. Yakõn zamanda yapõlan bir metaanaliz TSH supresyonunun tedavideki yararlarõnõ ve nüksü engellemedeki etkisini bir kez daha göstermiştir (35). LT4 tedavisi dikkatli uygulanmazsa çeşitli yan etkilerle karşõlaşõlabilir. Subklinik tirotoksikoz, iskemik kalp hastalõğõnda angina ataklarõnõ artõşõ, atrial fibrilasyon riskinde artõş, postmenapozal kadõnlarda osteoporoz riskinde artõş görülebilir (36). Yapõlan çalõşmalar sonucunda yüksek riskli veya tam remisyon sağlanamamõş hastalarda nüksün engellenmesi için serum TSH seviyesinin 0,1mU/L nin altõnda, düşük riskli hastalarda ise 0,1-0,5 mu/l arasõnda tutulmasõ tavsiye edilmektedir (30). 24

25 DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMUNUN KLİNİK TAKİBİ Diferansiye tiroid karsinomunun takibinde izlenen yol geniş retrospektif çalõşmalardan elde edilen veriler sonucunda yakõn zamanda yenilenmiştir. Kõsa süre öncesine kadar tüm diferansiye tiroid karsinomlu hastalarda TSH supresyonu altõnda periyodik plarak serum Tg seviyeleri ölçülüyor ve tanõsal amaçlõ I-131 tüm vücut taramasõ yapõlõyordu. Ancak artõk hastalarõ yaklaşõk %85 ini oluşturan nüks açõsõndan düşük riskli grupta serum TSH uyarõsõ ile Tg seviyelerinin ölçülmesi ve boyun USG yeterli kabul edilmektedir. Yeni yaklaşõm hastalõk nüksü ve persistansõ açõsõndan düşük, orta ve yüksek riskli hastalarõ gruplandõrarak izlemektir (Tablo 4) (30). Tablo 4:Nüks ve persistans açõsõndan hastalarõn gruplandõrõlmasõ. Düşük riskli hastalar: 1)Bilinen uzak metastaz yok 2)Tüm makroskobik tümör odaklarõ cerrahi olarak çõkarõlmõş 3)Tiroid kapsülü invaze değil 4)Boyunda lokal invazyon yok 5)Damar invazyonu yok 6)Tümör agresiv histolojiye sahip değil (tall cell, kolumnar hücreli, diffüz sklerozan, hürthle hücreli) 7)İlk tanõsal amaçlõ I-131 tüm vücut taramada tiroid loju dõşõnda tutulum yok Orta riskli hastalar: 1) Cerrahi rezeksiyon sõrasõnda saptanan peritiroidal mikroskobik invazyon 2)Agresiv tümör histolojisi 3)Damar invazyonu Yüksek riskli hastalar: 1)Cerrahi rezrksiyon sõrasõnda saptanan ekstratiroidal invazyon 2)Uzak metastaz 3)Tedavi amaçlõ verilen I-131 sonrasõ tüm vücut görüntülerinde tiroid loju dõşõnda tutulum saptanmasõ 25

26 Diferansiye tiroid karsinomunun takibinde serum tiroglobulin ölçümünün yeri Serum Tg ölçümü persistan tümörün belirlenmesinde kullanõlan en hassas biyokimyasal yöntemdir ve diferansiye tiroid karsinomunun izleminde klinikte rutin olarak kullanõlan değerli bir tümör marker õdõr. Tiroglobulin ile ilgili önemli özellikler 1)Serum Tg değeri normal veya malign folliküler hücre miktarõnõ gösterir: Tg normal folliküler hücreler tarafõndan da üretildiğinden sadece total tiroidektomi uygulanmõş ve radyoaktif iyot ile ablasyon yapõlmõş hastalarda tümör nüksünü saptamada anlamlõdõr. Serum Tg seviyesi TSH uyarõsõ ile yükselir. TSH õ arttõrmak için de tiroid hormonunu kesmek veya rhtsh uygulamak gerekir. Diferansiye tiroid karsinomu tedavisinde uygulanan levotiroksin ile Tg baskõ altõnda tutulur. 2)Persistan tümörü saptamada Tg değeri: Diferansiye tiroid karsinomunun uzun süreli takibinde anti Tg negatif iken TSH ile stimüle edilmiş Tg nin 2 ng/ml nin üstünde bulunmasõ hastalõğõn nüksünü %89 duyarlõlõk ve %96 özgüllük ile göstermektedir. Oysa aynõ hastalarõn levotiroksin ile tedavi sõrasõnda ölçülen Tg nin duyarlõlõğõ %22 bulunmuştur (37). 3)Serum Tg ölçümlerini diğer yöntemlerle birlikte değerlendirmek: Servikal lenf nodlarõnda rezidüel tümör kalan hastalarda TSH ile stimüle edilen Tg ölçümleriyle tanõ konamayabilir. Bu sebeple boyun USG ile de araştõrmak gerekir. Pacini ve ark. yaptõğõ bir çalõşmada boyun USG ve TSH ile stimüle edilen Tg nin birlikte kullanõlmasõnõn nüksü saptamada pozitif prediktif değerini (PPV) %100 olarak hesaplamõşlardõr (38). 4)TSH ile stimüle edilen serum Tg ölçümünün negatif prediktif değeri (NPV): TSH ile stimüle edilen serum Tg ölçümünün NPV i yaklaşõk %99 dur. Bu bulguya negatif boyun USG de eklenirse hastalõğõn uzun dönemde nüks ihtimalinin çok düşük olduğu söylenebilir. 5)Farklõ metodlarla serum Tg ölçümü: En yaygõn Tg ölçüm metodu immunoradiometric assay (IMA) olmakla birlikte radioimmunoassay (RIA) ve enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) yöntemleri de kullanõlmaktadõr. Farklõ yöntemlerle ölçüm 26

27 sonucu değişebildiğinden hasta takibinde mümkünse aynõ laboratuvar ve aynõ ölçüm yöntemini kullanmak uygundur. 6)Yanlõş pozitif Tg ölçümü: Tg nin dolaşõmdaki yarõ ömrü 3-4 gün olup radyoaktif iyot tedavisinden sonra hasar gören tirositlerden salõndõğõndan 4-6 hafta boyunca serumda ölçülebilir. Ayrõca heterofil antikorlar Tg ölçümünü bozabilirler. 7)Yanlõş negatif Tg ölçümü: Kötü diferansiye tiroid karsinomunda tümör dokusu Tg üretmeyebilir. IMA metoduyla ölçümde Hook etkisi yanlõş negatif sonuca yol açabilir. Hook etkisi çok yüksek Tg seviyesinin IMA ölçüm yönteminde yanlõş negatif sonuç verebilmesidir. Ayrõca son dönem böbrek yetmezliği, monoklonal gammopatilerde de yanlõş negatif ölçüm olabilir. 8)Serumda Antitiroglobulin (Anti-Tg) antikoru varlõğõnda Tg ölçümü: Normal popülasyonda yaklaşõk %10, diferansiye tiroid karsinomlu hastalarda ise yaklaşõk %25 oranõnda rastlanan Anti-Tg antikoru, Tg ölçümünü ciddi olarak bozar. Ayrõca Anti-Tg antikoru pozitif hastalarda TSH artõşõna cevap olarak kanda Tg seviyesi artmayabilir. Yapõlmasõ gereken Tg nin ölçüldüğü serum örneğinde Anti-Tg antikorunu da ölçmektir. 9)Tümör marker õ olarak Anti-Tg Antikoru: Anti Tg antikoru tümör varlõğõnda yükselip yokluğunda düşen bir tümör marker õ olarak kullanõlabilir. Chiovato ve ark. yaptõğõ çalõşmada 116 hasta 18 yõl boyunca izlenmiş, Anti-Tg antikorunun tedavi sonrasõ 2-4 yõl içinde, ortalama 3 yõlda serumda kaybolduğunu bulmuşlardõr. Bu çalõşmada tiroid dokusunun ablasyonu ve Anti-Tg antikorunun serumda kayboluşu arasõnda ciddi bir korelasyon tesbit edilmiştir (39). 10)Klinisyen açõsõndan Tg ölçüm metodunun klinik önemi: -Kullanõlan laboratuvar yönteminin serum TSH seviyesi düşükken küçük miktardaki tiroid dokusunun veya nüksün varlõğõnõ göstermede sensitifitesi yeterli (en az 1ng/ml) olmalõdõr. -Hook efektine karşõ dikkatli olmak gerekir. -Tüm Anti-Tg antikoru ölçümleri sensitif immunmoassay yöntemiyle yapõlmalõdõr. Hemaglutinin yöntemi hassas değildir. 27

28 -Serum Anti-Tg antikoru değeri gerek Tg ölçümünün doğruluğunu görmek açõsõndan gerekse rezidüel tümör miktarõnõ gösteren bir tümör marker õ olduğundan mutlaka ölçülmelidir. -Hasta takibinde aynõ laboratuvar kullanõlmalõdõr. Diferansiye tiroid karsinomunun takibinde boyun USG Boyun USG diferansiye tiroid karsinomunda gerek bölgesel nüksleri gerekse şüpheli servikal lenf nodlarõnõ tesbit etmede yüksek duyarlõlõğa sahiptir. Ayrõca düşük maliyeti ve uygulama kolaylõğõ nedeniyle takipte kullanõlan ana yöntemlerdendir.yapõlan çalõşmalarda Tg değeri düşük hastalarda da USG ile lenf nodu metastazõ saptanmõştõr. Bu da klinik pratikte USG nin rutin olarak uygulanmasõnõn önemini ortaya koymaktadõr. Diferansiye tiroid karsinomunun takibinde I-131 ile tüm vücut sintigrafisi Diferansiye tiroid karsinomunun takibinde düşük doz radyoaktif iyot ile tanõsal amaçlõ tüm vücut sintigrafisi çekilebileceği gibi radyoaktif iyot tedavisi sonrasõ da tüm vücut tarama yapõlabilir. Tanõsal amaçlõ tüm vücut sintigrafisinde farklõ dozlarda radyoaktif iyot kullanõlabilir. 2 mci I-131 bazen rezidü doku veya metastazlarõ saptamada yetersiz kalõrken, 3mCi ve üstü dozlarda stunning etkisi görülebilir. Bu nedenle özellikle radyoaktif iyot tedavisi öncesi tanõsal amaçlõ tüm vücut sintigrafisi fazla kullanõlmamaktadõr. Ayrõca pahalõ olduğundan kullanõmõ yaygõn olmasa da I-123 ile tanõsal amaçlõ tüm vücut sintigrafisinde daha iyi sonuçlar alõndõğõ bilinmektedir. Radyoaktif iyot tedavisi sonrasõ çekilen tüm vücut sintigrafisi prognozu tahmin etmede ve gerekebilecek ek tedavilere karar vermede çok değerlidir. Rezidü tümörü ve nüksü göstermede duyarlõlõğõ %50-90, özgüllüğü % dür (40). I-131 fizyolojik olarak tükrük bezleri, gastrointestinal sistem ve üriner sistemde tutulabilir.ayrõca çeşitli vücut bölgelerindeki tutulumu yanlõş pozitif sonuçlara neden olabilir (Tablo 5). 28

29 Tablo 5:Radyoaktif iyot ile tüm vücut sintigrafisinde yanlõş pozitiflik sebepleri. Bölge Klinik Sebep Kafa Meningioma, inflamasyon, dakriyosistit, kafa derisinde terleme Burun Nazal sekresyonlar, sinüzit, mukosel Yüz Tükürük bezleri, Wartin tümörü, biriken tükürük salgõsõ Orofarinks Peridontal hastalõk, oral inflamasyon, lingual tiroid Boyun Trakeostomi, tiroglossal kist Mediasten Timus Akciğer Adenokarsinom, skuamöz hücreli karsinom, plevral efüzyon, plevraperikardiyal kist, mantar enfeksiyonlarõ, bronşektazi Göğüs duvarõ Laktasyonda meme tutulumu, memede kist, deri enfeksiyonlarõ Özefagus Barret özefagusu, zenker divertikülü, hiatal herni, özefagusta inflamasyon veya skar Karaciğer Fizyolojik diffüz hepatik tutulum, safra kesesi hastalõklarõ Mide Fizyolojik tutulum, gastrit Abdomen Abdominal nontiroidal tümörler, kolesistit Kolon Meckel divertikülü Üriner sistem Renal kistler, polikistik böbrek hastalõğõ, ektopik böbrek 29

30 Over Over kistadenokarsinomu, struma ovari, over kisti Testis Epididimit, cilt kontaminasyonu Kontaminasyon Pelvis, ellerin ulaşabileceği her yer Diferansiye tiroid karsinomunun takibinde Bilgisayarlõ Tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans (MR) görüntüleme Diferansiye tiroid karsinomunda BT ve MR õn rolü diğer baş-boyun tümörleri ile karşõlaştõrõldõğõnda oldukça azdõr. MR, şüpheli hastalarda, gerek ilk tanõda gerekse takipte tümörün lokal yayõlõmõnõ ve boyun dokularõna invazyonunu saptayarak tedaviyi belirlemek için kullanõlõr. Beyin metastazõnõ saptamada da MR duyarlõdõr. BT ise esas olarak diferansiye tiroid karsinomunun akciğer ve mediasten metastazlarõnõ değerlendirmek için kullanõlõr. Hasta radyoaktif iyot tedavisine gerek duyabileceğinden kontrastsõz çekim tercih edilir. Diferansiye tiroid karsinomunun takibinde FDG-PET Diferansiye tiroid karsinomunda FDG-PET in ana kullanõm alanõ serum Tg değeri yüksek hastalarda radyoaktif iyot ile yapõlan tüm vücut sintigrafisi ve boyun USG de bunu açõklayacak bir lezyon bulunamadõğõ durumlardõr. FDG-PET in doğruluğu TSH stimülasyonu ile artmaktadõr. Ayrõca kötü diferansiye olup radyoaktif iyot tutmayan tümörlerde de FDG- PET in doğruluğu artmaktadõr. I-131 ile tüm vücut sintigrafisi negatif olan hastalarda duyarlõlõk %70-85, özgüllük %75-90 dõr (40). 30

31 GEREÇ VE YÖNTEMLER Retrospektif olarak yapõlan bu araştõrmanõn kapsamõ içine yõllarõ arasõnda SB İstanbul Okmeydanõ Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Nükleer Tõp Kliniği nde izlenen diferansiye tiroid karsinomu hastalarõ dahil edilmiştir. Tiroid karsinomunun sõklõğõ Tiroid karsinomu hastalarõnõn diğer kanser hastalarõ arasõndaki oranõnõ bulmak için yõllarõ arasõnda Nükleer Tõp Kliniği ne başvuran tüm tiroid karsinomu hastalarõnõn sayõsõ aynõ zaman diliminde onkoloji kliniğine başvuran tüm kanser hastalarõnõn sayõsõna oranlanmõştõr. Tiroid karsinomunun özellikleri Araştõrmamõzda Okmeydanõ Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Onkoloji arşivindeki hasta dosyalarõndan faydalanõlmõştõr. Dosyalarõna ulaşõlabilen ve dosyalarõnda yeterli bilgi bulunan 500 hasta araştõrma kapsamõ içine alõnmõştõr. Hastalara ait veriler, Microsoft Access 2000 programõ ile kaydedilmiştir. Hasta yaşõ ve cinsiyeti: Hastalar tanõ anõndaki yaş ve cinsiyetlerine göre gruplandõrõlmõşlardõr. Tümör tipi ve alt tipi: Hastalar patoloji raporlarõndan elde edilen bilgiler õşõğõnda tümör tipi ve alt tipine göre papiller mikrokarsinom, papiller klasik tip, papiller enkapsüle tip, papiller folliküler tip, papiller tall cell tip, papiller diffüz sklerozan, papiller kolumnar hücreli, folliküler klasik minimal invaziv tip, folliküler klasik geniş invaziv tip, folliküler hürthle hücreli minimal invaziv tip, folliküler hürthle hücreli geniş invaziv tip, insüler, anaplastik tip olarak sõnõflandõrõlmõşlardõr. Tümörün patoloji özellikleri: Hastalarda tümör kapsülünün varlõğõ ve invazyon durumu, organ kapsülünün invazyonu, damar invazyonu, lenf damarõ invazyonu, cerrahi 31

32 sõnõrlarda tümör varlõğõ, minimal ekstratiroidal uzanõm durumu, çevre yumuşak doku invazyonu, çevre damar fasya invazyonu ve trakea invazyonu patoloji raporlarõndan faydalanõlarak araştõrõlmõştõr. Ayrõca hem patoloji raporu hem de izlem sürecinde yapõlmõş olan tarama veya tedavi amaçlõ I-131 ile tüm vücut sintigrafileri, tiroid sintigrafisi, US, BT, MR, FDG-PET gibi görüntüleme yöntemlerinden elde edilen bulgular dikkate alõnarak servikal ve mediastinal lenf nodu varlõğõ incelenmiştir. Akciğer, beyin, kemik ve diğer organlarda uzak metastaz araştõrmasõ yapõlõrken ilave olarak kemik sintigrafisi, akciğer ve iskelet grafileri de incelenmiştir. Evreleme: AJCC nin önerdiği TNM evreleme sistemi kullanõlarak hastalar evrelerine göre sõnõflandõrõlmõşlardõr (5). Prognoz: Hastalõğõn prognozu tam remisyon, parsiyel remisyon, sabit gidiş ve progresyon başlõklarõ altõnda sõnõflandõrõlmõştõr. Tam remisyon tanõmõ tedaviye tam olarak yanõt alõnan, görüntüleme yöntemlerinde herhangi yeni bir bulguya rastlanmayõp, bilinen hastalõk bulgularõ da kaybolan, Tg değeri 2 ng/ml nin altõna düşen hastalarõ kapsamaktadõr. Parsiyel remisyon tanõmõ tedavi sonucunda görüntüleme yöntemleri ile saptanan lokal hastalõk ve metastaz bulgularõ gerileyen ancak tam olarak kaybolmayan, Tg değeri düşen ancak hala 2ng/ml nin üstünde olan hastalarõ kapsamaktadõr. Sabit gidiş tanõmõ lokal hastalõk ve metastaz bulgularõ ile Tg değerinde iyiye veya kötüye gidiş olmayan hastalarõ kapsamaktadõr. Progresyon tanõmõ görüntüleme yöntemleri ile lokal hastalõk veya metastazlarda artõş saptanan, Tg değeri gittikçe artan veya hastalõk nedeniyle kaybedilen hastalarõ kapsamaktadõr. Uygulanan Cerrahi Tedavi:Hastalar uygulanan cerrahi tedavi biçimine göre gruplandõrõlmõştõr. Alõnan Radyoaktif iyot Tedavisinin Toplam Dozu ve Sayõsõ: Hastalar hangi dozlarda ve kaç kez radyoaktif iyot tedavisi aldõklarõna göre gruplandõrõlmõştõr. Ortalama alõnan radyoaktif iyot dozu ve standart sapmasõ belirlenmiştir. Patolojiyi etkileyen faktörler: Tümörün gerek papiller veya folliküler histolojide oluşu gerekse iyi veya kötü gidişli prognostik tipte oluşu ile hastanõn tanõ yaşõ ve cinsiyeti arasõndaki ilişkileri araştõrmak üzere ikili tablolar oluşturulmuştur. 32

33 Prognozu etkileyen faktörler: Hastalõğõn prognozu ile hastanõn tanõ yaşõ, cinsiyeti, tümörün papiller veya folliküler histolojide oluşu, tümörün iyi veya kötü prognostik tipte oluşu, primer tümörün büyüklüğü ve yaygõnlõğõ, tanõ sõrasõnda servikal veya medistinal lenf nodu metastazõ varlõğõ ve hastalõğõn evresi arasõndaki ilişkileri araştõrmak üzere ikili tablolar oluşturulmuştur. Tedaviye yanõtõ etkileyen faktörler: Hastalõğõn tedaviye verdiği yanõt ile tümörün papiller veya folliküler histolojide oluşu, tümörün iyi veya kötü prognostik tipte oluşu, primer tümörün büyüklüğü ve yaygõnlõğõ, tanõ sõrasõnda servikal veya medistinal lenf nodu metastazõ varlõğõ ve hastalõğõn evresi arasõndaki ilişkileri araştõrmak üzere ikili tablolar oluşturulmuştur. Verilerin dijital ortamda kaydõ: Elde edilen tüm veriler Microsoft Access 2000 programõ ile kaydedilmiştir. İstatistiksel değerlendirme: Elde edilen parametrelerin istatistiksel anlamlõlõğõnõn araştõrõlmasõ için ki-kare (chi-square) testi uygulanmõştõr. Dört gözlü tablolarda gözlenen değerlerden birinin 25 ten küçük olduğu tüm hallerde Yates düzeltmesine göre formülasyon yapõlmõştõr. 33

34 BULGULAR Tiroid karsinomunun sõklõğõ 2004, 2005 ve 2006 yõllarõnda kliniğimize ilk defa başvuran tiroid karsinomu hastalarõnõn sayõlarõ sõrayla 525, 485 ve 535 dir. Aynõ üç yõlda onkoloji kliniğine ilk kez başvuran kanser hastalarõnõn sayõlarõ ise 10906, 6366 ve 7372 dir. Bu üç yõl birlikte değerlendirildiğinde hastanemiz için tiroid karsinomunun diğer kanserler içinde görülme sõklõğõ %6,27 dir. Tiroid karsinomunun özellikleri Hasta yaşõ ve cinsiyeti: Hastalarõn yaş ve cinsiyetlerine göre dağõlõmõ tablo 6 da gösterilmiştir. Tablo 6: Hastalarõn yaş ve cinsiyetlerine göre dağõlõmõ YAŞ ve CİNSİYET DAĞILIMI Yaş Erkek Kadõn Toplam Toplam Tüm grup içinde kadõn hasta sayõsõ 417 (%83) ve erkek hasta sayõsõ 83 (%17) olarak bulunmuştur. 34

35 Hastalarõn tanõ yaşlarõ 3-84 yaş arasõnda dağõlõm göstermektedir. Ortalama tanõ yaşõ 43,9±13,6 olup bayan hastalarda 43,8±13,3, erkek hastalarda 44,3±14,8 olarak tesbit edilmiştir. Tümör tipi ve alt tipi: Hastalarõn tümör tipleri ve alt tiplerine göre dağõlõmõ tablo 7 de gösterilmiştir. Tablo 7: Hastalarõn tümör tipi ve alt tipine göre dağõlõmõ PATOLOJİ TÜMÖR TİPİ Tüm Erkek Kadõn Papiller Mikrokarsinom Papiller Klasik Papiller Enkapsüle Papiller Folliküler Papiller Tall Cell Papiller Diffüz Sklerozan Papiller Kolumnar Cell Folliküler Klasik Minimal İnvazif Folliküler Klasik Geniş İnvazif Folliküler Hurthle Minimal İnvazif Folliküler Hurthle Geniş İnvazif İnsüler Anaplastik Diğer İndiferansiye Hastalarõmõzda %87 ile en yüksek oranda papiller karsinom, 2. sõklõkta %11 ile folliküler karsinom, 3. sõklõkta % 2 ile indiferansiye karsinom tesbit edilmiştir. Bu oran bayan hastalarda % 87,3 papiller karsinom, %11 folliküler karsinom, %1,7 indiferansiye 35

36 karsinom; erkek hastalarda ise %85,5 papiller karsinom, %10,8 folliküler karsinom, %3,6 indiferansiye karsinom şeklinde saptanmõştõr. Papiller karsinom varyantlarõnõn içinde en sõk %32,6 oranõnda papiller klasik varyant, folliküler karsinom varyantlarõnõn içinde en sõk %6,2 oranõnda folliküler minimal invaziv varyant görülmüştür. Tümörün patoloji özellikleri: Hastalarõn patoloji raporlarõnõn incelenmesi sonucu elde edilen tümörün patoloji özelliklerine göre dağõlõmõ tablo 8 de gösterilmiştir. Tablo 8: Tümörün patoloji özellikleri. Var Yok Bilinmiyor Tümör kapsül invazyonu * 46 Organ kapsül invazyonu Kan damarõ invazyonu Lenf damarõ invazyonu Cerrahi sõnõrlarda tümör varlõğõ Minimal tiroid dõşõ uzanõm Çevre yumuşak doku invazyonu Çevre büyük damar/fasya invazyonu Trakea invazyonu Servikal lenf nodu invazyonu Mediastinal lenf nodu invazyonu Akciğer metastazõ Kemik metastazõ *Bu hastalarõnõn 239 u kapsülsüz, 90 õ kapsüllü ve kapsül intakttõr. Evreleme: AJCC nin önerdiği TNM evreleme sistemi kullanõlarak tüm hastalar evrelerine göre gruplandõrõlmõşlardõr (5). Evreleme dağõlõmõ tablo 9 de gösterilmiştir. 36

37 Tablo 9: Evreleme dağõlõmõ. Tanõda T dağõlõmõ Erkek Kadõn Toplam T T T T4a T4b Tx Toplam Tanõda N dağõlõmõ Erkek Kadõn Toplam N N1a N1b Nx Toplam Tanõda M dağõlõmõ Erkek Kadõn Toplam M M Toplam

38 Tanõda Stage dağõlõmõ Erkek Kadõn Toplam Stage Stage Stage Stage-4a Stage-4b Stage-4c Toplam Hastalarõmõzõn 424 ü (%84,8) evre 1, 10 u (%2) evre 2, 23 ü (%4,6) evre 3 ve 43 ü (%8,6) evre 4 dür. 297 hasta (%59,4) T1, 61 hasta (%12,2) T2, 89 hasta (%17,8) T3, 51 (%10,2) hasta T4 dür. 442 hastada (%88,4) lenf nodu metastazõ saptanmamõş (NO), 55 hastada (%11) ise boyunda lenf nodu metastazõ tesbit edilmiştir (N1). 486 (%97,2) hastada uzak metastaz yok iken 14 (%2,8) hastada ise çeşitli bögelerde uzak metastaz saptanmõştõr. Prognoz: Hastalarõmõz 36,48.±7,64 ay klinik olarak takip edilmişlerdir. Sonuç olarak Tg değerleri, klinik muayene bulgularõ ve görüntüleme yöntemleri kullanõlarak tedaviye verdikleri yanõta göre oluşturulan prognoz durumlarõnõn dağõlõmõ tablo 10 da gösterilmiştir. Tablo 10: Prognoz dağõlõmõ. Prognoz Hasta sayõsõ Tam remisyon 418 Parsiyel remisyon 42 Sabit seyir 25 Progresyon 15 Hastalarõmõzõn klinik izlem süreci sonucunda 418 i (%83,6) tam remisyona girmiş, 42 sinde (%8,4) parsiyel remisyon, 25 inde (%5) sabit seyir, 15 inde (%3) ise progresyon izlenmiştir. 38

39 Uygulanan Cerrahi Tedavi: Hastalarõmõza uygulanan cerrahi tedavi biçimleri tablo 11 de gösterilmiştir. Tablo 11: Uygulanan cerrahi tedaviler. Cerrahi Uygulamalarõ Hasta sayõsõ Bilateral Total/Totale Yakõn 475 Bilateral Subtotal 8 Subtotal + Total/Totale yakõn 15 Opere Edilmemiş 1 Subtotal + Opere Edilmemiş 1 Toplam 500 Hastanemizde, nüks oranõnõ düşürmek, teşhis ve tedavi amacõyla radyoaktif iyot kullanõmõnõ sağlamak ve izlemde duyarlõ bir belirteç olan tiroglobulinden yararlanabilmek için bilateral total veya totale yakõn tiroidektomi operasyonu tercih edilmektedir. Bizim hastalarõmõzõn da 475 ine (%95) bilateral total/totale yakõn tiroidektomi yapõlmõş, 8 ine (%1,6) bilateral subtotal tiroidektomi, 15 ine (%3) bir loba subtotal diğer loba total/totale yakõn tiroidektomi uygulanmõştõr. Yaygõn uzak metastazlarõ bulunan ve klinik durumu operasyona uygun olmayan bir hasta ameliyat edilmemiş, geniş lokal invazyon gösteren bir hastada ise bir loba subtotal tiroidektomi uygulanabilmiştir. Alõnan Radyoaktif İyot Tedavisinin Toplam Dozu ve Sayõsõ: Kliniğimizde radyoaktif iyot tedavisi ampirik sabit doz yöntemine göre uygulanmaktadõr. Primer tümör dokusu iyi diferansiye, 1 cm den küçük ve tiroide sõnõrlõ olup damar invazyonu göstermeyen, lenf nodülü metastazõ veya uzak metastaz olmayan hastalara radyoaktif iyot tedavisi uygulanmamaktadõr. Primer tümörü 1 cm den büyük ancak tiroid bezine sõnõrlõ, servikal veya mediastinal lenf nodu metastazõ ya da uzak metastaz olmayan hastalarda 100mCi, servikal bölgede tümör dokusu veya lenf nodu metastazõ olmasõ durumunda mci, akciğer metastazõnda mCi, uzak metastazda 200mCi radyoaktif iyot uygulanmaktadõr. İkinci kez veya daha çok sayõda radyoaktif iyot tedavisi gereken hastalarda tekrarlayan dozun mümkünse en az ilki kadar olmasõna dikkat edilmektedir. Hastalarõmõzõn aldõklarõ radyoaktif 39

40 iyot tedavisi dozlarõnõn dağõlõmõ tablo 12 de, aldõklarõ radyoaktif iyot tedavisi sayõsõnõn dağõlõmõ tablo 13 de gösterilmiştir. Ortalama radyoaktif iyot dozu ve standart sapmasõ belirlenmiştir. Tablo 12: Uygulanan radyoaktif iyot tedavisi dozunun dağõlõmõ. Radyoaktif iyot tedavi dozu (mci) Hasta sayõsõ Hiç verilmeyenler >400 5 Tablo 13: Uygulanan radyoaktif iyot tedavisi sayõsõnõn dağõlõmõ. Radyoaktif İyot Tedavi sayõsõ Hasta sayõsõ Hiç verilmeyenler 71 1 Kez Kez 27 3 Kez ve daha fazla 4 Hastalarõmõzõn 71 ine (%14,2) radyoaktif iyot tedavisi uygulanmamõş, çocuk yaştaki 2 (%0,4) hastaya 30-99mCi, 391 (%78,2) hastaya mCi, 17 hastaya (%3,4) mCi, 14 hastaya (%2,8) mCi, 4 (0,8) hastaya >400mCi radyoaktif iyot tedavisi uygulanmõştõr. Patolojiyi etkileyen faktörler: Hastalarõmõzõn papiller veya folliküler histolojik tipte tiroid karsinomu olmalarõ ile tanõ yaşõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõş ancak istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõştõr (x²=0,018, sd=1; p>0,05) (Tablo 14). 40

41 Tablo 14: Papiller ve folliküler tiroid karsinomu ile tanõ yaşõ arasõndaki ilişki. Yaş/Tip Papiller Folliküler Toplam < Toplam Hastalarõmõzõn iyi veya kötü prognostik tipte diferansiye tiroid karsinomu olmalarõ ile tanõ yaşõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. 45 yaşõndan küçük hasta grubunda iyi prognostik tiplere, 45 yaşõndan büyük hasta grubuna göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha fazla rastlanmõştõr (x²=5.203, sd=1; p<0.01) (Tablo 15). Tablo 15: İyi prognostik tip ve kötü prognostik tipte tiroid karsinomu ile tanõ yaşõ arasõndaki ilişki. Yaş/Prognostik Tip İyi Kötü Toplam < Toplam Hastalarõmõzõn cinsiyeti ile tümör tipinin papiller veya folliküler olmasõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõş ancak istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõştõr (x²=0,761, sd=1; p>0,05) (Tablo 16). Tablo 16: Hastanõn cinsiyeti ile tümörün papiller veya folliküler tipte oluşuõ arasõndaki ilişki. Cinsiyet/Tip Papiller Folliküler Toplam Erkek Kadõn Toplam Hastalarõmõzõn cinsiyeti ile iyi veya kötü prognostik tipte diferansiye tiroid karsinomu olmalarõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõş ancak istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmamõştõr (x²=1,851, sd=1; p>0,05) (Tablo 17). 41

42 Tablo 17: Hastanõn cinsiyeti ile tümörün iyi ve kötü prognostik tipte oluşu arasõndaki ilişki. Cinsiyet/Prognostik Tip İyi Kötü Toplam Erkek Kadõn Toplam Prognozu etkileyen faktörler: Diferansiye tiroid karsinomunun prognozu ile tanõ yaşõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Bunun için hastalarõmõz 45 yaş altõ ve üstü olarak iki gruba ayrõlmõş ayrõca tam remisyon ve parsiyel remisyona giren hastalar ile sabit gidişi olan ve progresyon izlenen hastalar iki ayrõ grupta incelenmiştir. Sonuçta tanõ sõrasõnda 45 yaşõn altõnda olan hastalarda prognozun 45 yaşõn üstündeki hastalara göre istatiksel olarak anlamlõ derecede daha iyi olduğu bulunmuştur (x²=4,397, sd=1; p<0,01) (Tablo 18). Tablo 18: Hastalõğõn prognozu ile hastanõn tanõ yaşõ arasõndaki ilişki. Yaş/Prognoz TR/PRM* Sİ/PRG* Toplam < Toplam *TR:Tam remisyon, PRM:Parsiyel remisyon, Sİ:Sabit gidiş, PRG:Progresyon Diferansiye tiroid karsinomunun prognozunun hastanõn cinsiyeti ile ilişkisi araştõrõlmõştõr. Kadõn hastalarda hastalõğõn prognozunun erkek hastalara göre istatiksel olarak anlamlõ derecede daha iyi olduğu görülmüştür (x²=4,252, sd=1; p<0,05) (Tablo 19). Tablo 19: Hastalõğõn prognozu ile hastanõn cinsiyeti arasõndaki ilişki. Cinsiyet/Prognoz TR/PRM Sİ/PRG Toplam Erkek Kadõn Toplam

43 Diferansiye tiroid karsinomunun prognozu ile tümörün papiller veya folliküler histolojik tipte oluşu arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Papiller tiroid karsinomunda hastalõğõn prognozunun folliküler tipe göre istatiksel olarak anlamlõ derecede daha iyi olduğu saptanmõştõr (x²=4,707, sd=1; p<0,05) (Tablo 20). Tablo 20: Hastalõğõn prognozu ile papiller veya folliküler tümör tipi arasõndaki ilişki. Patoloji/Prognoz TR/PRM Sİ/PRG Toplam Papiller Tipler Folliküler Tipler Toplam Diferansiye tiroid karsinomunun prognozu ile tümörün iyi veya kötü prognostik tipte oluşu arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. İyi prognostik tiplerdeki tiroid karsinomunda hastalõğõn prognozunun kötü prognostik tiplere göre istatiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha iyi olduğu saptanmõştõr (x²=56,691, sd=1; p<0,001) (Tablo 21). Tablo 21: Hastalõğõn prognozu ile iyi ve kötü prognostik tipler arasõndaki ilişki. Patoloji/Prognoz TR/PRM Sİ/PRG Toplam İyi Pr Tipler Kötü Pr Tipler Toplam Diferansiye tiroid karsinomunun prognozu ile primer tümör çapõ ve yaygõnlõğõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Tümör çapõ 4cm den küçük ve tiroide sõnõrlõ olanlarõn (T1 ve T2) prognozunun, çapõ 4cm den büyük veya tiroid kapsülü, larinks, trakea, özefagus, rekürren laringeal sinir, prevertebral fasya, karotis arteri veya mediastinal damarlara invazyon yapanlara (T3,T4a, T4b) göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha iyi olduğu bulunmuştur (x²=55,183, sd=1; p<0,001) (Tablo 22). 43

44 Tablo 22: Hastalõğõn prognozu ile primer tümör çapõ ve yaygõnlõğõ arasõndaki ilişki. Tevresi/Prognoz TR/PRM Sİ/PRG Toplam T T Toplam Diferansiye tiroid karsinomunun prognozu ile tanõ sõrasõnda servikal ya da mediastinal lenf nodu metastazõnõn varlõğõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Tanõ sõrasõnda metastatik lenf nodu saptanmayan (N0) hastalarõn prognozunun, pretrakeal, paratrakeal veya prelaringeal servikal lenf nodlarõna, unilateral, bilateral veya kontralateral servikal lenf nodlarõna ya da superior mediastinal lenf nodlarõna (N1a, N1b) metastaz saptanan hastalara göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha iyi olduğu saptanmõştõr (x²=155,664, sd=1; p<0,001) (Tablo 23). Tablo 23: Hastalõğõn prognozu ile metastatik lenf nodu varlõğõ arasõndaki ilişki. N evresi/prognoz TR/PRM Sİ/PRG Toplam N N1a/b Toplam Diferansiye tiroid karsinomunun prognozu ile tanõ sõrasõnda uzak metastaz varlõğõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Tanõ sõrasõnda uzak metastaz saptanmayan (M0) hastalarõn prognozunun, akciğer, kemik, beyin veya başka bir bölgede uzak metastaz saptananlara (M1) göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha iyi olduğu görülmüştür (x²=129,301, sd=1; p<0,001) (Tablo 24). Tablo 24: Hastalõğõn prognozu ile tanõ sõrasõnda uzak metastaz varlõğõ arasõndaki ilişki. Metastaz/Prognoz TR/PRM Sİ/PRG Toplam M M Toplam

45 Diferansiye tiroid karsinomunun prognozu ile hastanõn tanõ anõndaki evresi arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Tanõ anõnda evre 1, 2 veya 3 olan hastalarõn prognozunun, evre 4 olanlara göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha iyi olduğu bulunmuştur (x²=168,234, sd=1; p<0,001) (Tablo 25). Tablo 25: Hastalõğõn prognozu ile evre arasõndaki ilişki. Stage/Prognoz TR/PRM Sİ/PRG Toplam Stage Stage Toplam Tedaviye yanõtõ etkileyen faktörler: Hastalõğõn radyoaktif iyot tedavisine verdiği yanõt ile tümörün papiller veya folliküler histolojik tipte oluşu arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Sonuçta papiller karsinomu olan hastalardan bir kez radyoaktif iyot tedavisi sonucu tam remisyona girenlerin sayõsõnõn folliküler karsinomu olan gruba göre istatiksel olarak anlamlõ oranda daha yüksek olduğu bulunmuştur (x²=6,003, sd=1; p<0,05) (Tablo 26). Tablo 26: Papiller veya folliküler tümör tipi ile RAI tedavi yanõtõ arasõndaki ilişki. Patoloji/Tedavi Yanõtõ 1 RAIT & TRM* >1 RAIT & PRM-SBT-PRG** Toplam Papiller Tipler Folliküler Tipler Toplam *Bir kez radyoaktif iyot tedavisi ile tam remisyona giren hasta sayõsõ **Birden çok radyoaktif iyot tedavisine rağmen parsiyel remisyon, sabit gidiş ve progresyon izlenen hasta sayõsõ. Hastalõğõn radyoaktif iyot tedavisine verdiği yanõt ile tümörün iyi veya kötü prognostik alt tipte oluşu arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Sonuçta iyi prognostik tipte tümörü olan hastalardan bir kez radyoaktif iyot tedavisi sonucu tam remisyona girenlerin sayõsõnõn kötü 45

46 prognostik tipte tümörü olan gruba göre istatiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha yüksek olduğu bulunmuştur (x²=27,630, sd=1; p<0,001) (Tablo 27). ilişki. Tablo 27: Tümörün iyi ve kötü prognostik tipte oluşu ile RAI tedavi yanõtõ arasõndaki Patoloji/Tedavi Yanõtõ 1 RAIT & TRM >1 RAIT & PRM-SBT-PRG Toplam İyi Prognostik Tipler Kötü Prognostik Tipler Toplam Hastalõğõn radyoaktif iyot tedavisine verdiği yanõt ile primer tümör çapõ ve yaygõnlõğõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Tümör çapõ 4cm den küçük ve tiroide sõnõrlõ olanlarõn (T1 ve T2) tedaviye yanõtõnõn, çapõ 4cm den büyük veya tiroid kapsülü, larinks, trakea, özefagus, rekürren laringeal sinir, prevertebral fasya, karotis arteri veya mediastinal damarlara invazyon yapanlara (T3,T4a, T4b) göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha iyi olduğu bulunmuştur (x²=22,681, sd=1; p<0,001) (Tablo 28). Tablo 28: Hastalõğõn radyoaktif iyot tedavisine verdiği yanõt ile primer tümör çapõ ve yaygõnlõğõ arasõndaki ilişki T evresi /Tedavi Yanõtõ 1 RAIT & TRM >1 RAIT & PRM-SBT-PRG Toplam T T Toplam Hastalõğõn radyoaktif iyot tedavisine verdiği yanõt ile tanõ sõrasõnda servikal ya da mediastinal lenf nodu metastazõnõn varlõğõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Tanõ sõrasõnda metastatik lenf nodu saptanmayan (N0) hastalarõn tedaviye yanõtõnõn, pretrakeal, paratrakeal veya prelaringeal servikal lenf nodlarõna, unilateral, bilateral veya kontralateral servikal lenf nodlarõna ya da superior mediastinal lenf nodlarõna (N1a, N1b) metastaz saptanan hastalara göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha iyi olduğu saptanmõştõr (x²=72,31, sd=1; p<0,001) (Tablo 29). 46

47 Tablo 29: Hastalõğõn radyoaktif iyot tedavisine verdiği yanõt ile tanõ sõrasõnda servikal ya da mediastinal lenf nodu metastazõnõn varlõğõ arasõndaki ilişki. N evresi/tedavi Yanõtõ 1 RAIT & TRM >1 RAIT & PRM-SBT-PRG Toplam N N1a/b Toplam Hastalõğõn radyoaktif iyot tedavisine verdiği yanõt ile tanõ sõrasõnda uzak metastaz varlõğõ arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Tanõ sõrasõnda uzak metastaz saptanmayan (M0) hastalarõn tedaviye yanõtõnõn, akciğer, kemik, beyin veya başka bir bölgede uzak metastaz saptananlara (M1) göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha iyi olduğu görülmüştür (x²=89,231, sd=1; p<0,001) (Tablo 30). Tablo 30: Hastalõğõn radyoaktif iyot tedavisine verdiği yanõt ile tanõ sõrasõnda uzak metastaz varlõğõ arasõndaki ilişki. M evresi/tedavi Yanõtõ 1 RAIT & TRM >1 RAIT & PRM-SBT-PRG Toplam M M1a/b Toplam Hastalõğõn radyoaktif iyot tedavisine verdiği yanõt ile hastanõn tanõ anõndaki evresi arasõndaki ilişki araştõrõlmõştõr. Tanõ anõnda evre 1, 2 veya 3 olan hastalarõn tedaviye yanõtõnõn, evre 4 olanlara göre istatistiksel olarak ileri derecede anlamlõ oranda daha iyi olduğu bulunmuştur (x²=168,234, sd=1; p<0,001) (Tablo 31). 47

48 Tablo 31: Hastalõğõn radyoaktif iyot tedavisine verdiği yanõt ile hastanõn tanõ anõndaki evresi arasõndaki ilişki. Stage/Tedavi Yanõtõ 1 RAIT & TRM >1 RAIT & PRM-SBT-PRG Toplam S S Toplam

49 VAKA ÖRNEKLERİ 49

50 Resim 1a Resim 1a: Papiller tiroid karsinomu folliküler alt tipteki kadõn hastaya (N 324) 5 mci radyoaktif iyot verilmesini takiben yapõlan tüm vücut sintigrafisinde tiroid lojuna uyan alanda yoğun aktivite tutulumu görülmektedir. Resim 1b: Aynõ hastaya 150mCi I-131 ile yapõlan tedavi sonrasõ görüntülemede yine tiroid lojuna uyan alanda yoğun aktivite tutulumu görülmektedir. Resim 1b 50

51 Resim 2 Resim 2a Resim 2b Resim 2a ve b: Papiller tiroid karsinomu klasik alt tipteki kadõn hastaya (N34) 100mCi I-131 ile yapõlan 2. doz tedavi sonrasõ alõnan tüm vücut imajlarõnda patolojik aktivite tutulumu görülmemiştir. 51

52 Resim 2c Resim 2c: Aynõ hastaya yaklaşõk 3 yõl sonra yapõlan F-18 FDG PET/BT de tiroid loju sol tarafõnda nüks lehine değerlendirilen hafifçe hipermetabolik odak saptanmõştõr. 52

53 Resim 2d Resim 2d: Aynõ PET/BT görüntülerinde boyun sol üst tarafõnda üst juguler alanda metastatik lenfadenopati lehine değerlendirilen minimal hipermetabolik odak görülmektedir. Resim 3a: Papiller tiroid karsinomu klasik alt tipteki kadõn hastaya (N 117) 150 mci I-131 ile yapõlan ikinci doz tedavi sonrasõ tüm vücut görüntülerinde patolojik aktivite tutulumu görülmemiştir. Resim 3a 53

54 Resim 3b Resim 3b: Aynõ hastaya yaklaşõk 6 ay sonra yapõlan F-18 FDG PET/BT çalõşmasõnda tiroid loju sağ tarafõnda nüks ile uyumlu çok yoğun hipermetabolik kitle saptanmõştõr. 54

55 Resim 3c Resim 3c: Aynõ PET/BT görüntülerinde bu kitlenin süperior komşuluğunda inferior juguler lenf nodunda metastatik hipermetabolik kitle izlenmiştir. 55