BİLATERAL İNGUİNAL HERNİLERDE STOPPA PROSEDÜRÜ İLE LİCHTENSTEİN YÖNTEMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Dr.Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Prof.Dr.Mustafa GÜLMEN BİLATERAL İNGUİNAL HERNİLERDE STOPPA PROSEDÜRÜ İLE LİCHTENSTEİN YÖNTEMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI (Prospektif Çalışma) (UZMANLIK TEZİ) DR. METİN YARICI İSTANBUL

2 ÇİNDEKİLER 1-ÖNSÖZ..2 2-GİRİŞ TARİHÇE..4 4-GENEL BİLGİLER MATERYAL ve METOD BULGULAR TARTIŞMA ÖZET SONUÇ KAYNAKLAR

3 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübesinden faydalandığım, insani değerleri, hoşgörüsü ile bize örnek olan, bize her konuda destek olan, yönlendiren, geliştiren, sabır ve özveri gerektiren aynı derecede de zevkli cerrahi mesleğini bize öğreten ve sevdiren, hakkını hiçbir zaman ödeyemeyeceğim çok değerli hocam, klinik şefim sayın Prof. Dr. Mustafa GÜLMEN e sonsuz teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Eğitim sürem ve tez çalışmalarım boyunca bana büyük destek vererek her zaman yardımcı olan ve bilgilerinden faydalandığım değerli sayın Op. Dr. Hüseyin Ekinci ye, Eğitimim boyunca bana karşı sürekli ilgi ve yardımlarını esirgemeyen, yetişmemde büyük emekleri geçen şef yardımcımız Op. Dr. Nejdet Bildik, başasistanımız Op. Dr. Orhan Şad, Op.Dr. Ayhan Çevik, Op. Dr. Mehmet Altıntaş, Op. Dr. Sibel Uzan a, Cerrahiye ilk adımımı attığım günden bugüne hep yanımda olan cerrahinin acısına ve tadına birlikte vardığımız sevgili asistan arkadaşlarım Dr. Selçuk Kaya, Dr. Mehmet Burak Kadıoğlu, Dr. Bilgehan Işıkoğlu, Dr. Koray Baş, Dr. Erdem Öztürk, Dr. Aşkın Akkuş, Dr. A. Hadi Ersoy, Dr.Doğan Fakıoğlu, Dr. Metin Şenol a Asistanlık eğitimim boyunca birlikte çalıştığım klinik ve ameliyathanenin değerli hemşireleri ve personelimize teşekkür ederim. Yetişmemde büyük emeği geçen ve benden hiçbir zaman desteklerini esirgemeyen başta babam olmak üzere sevgili anneme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. 3

4 GİRİŞ Günümüzde cerrahi kliniklerinde en sık karşılaşılan hastalıklardan biri fıtıktır. Karın duvarı fıtıkları, genellikle karın içi doku ve organlarının batın duvarındaki zayıf bir noktadan karın boşluğu dışına çıkması biçiminde tanımlanmaktadır(1-8). İnguinal ve femoral bölge fıtıkları genelde birlikte sınıflandırılır ve kasık fıtıkları adını alır. Kasık fıtıkları, nüfusun yaklaşık %3-8 inde görülür(1). Fıtıkların %75-85 i erkeklerde görülmektedir. İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %80-83 ünü oluşturur (% 50 si indirekt inguinal, %25 i direkt inguinal, %5 i femoral). Her iki cinste de en sık indirekt inguinal herni görülür. Femoral herni ise kadınlarda sık görülür(1,2). İnguinal herni onarımı en sık yapılan cerrahi ameliyatlardan biri olmasına rağmen, en iyi onarım şekli henüz kesinlik kazanmamıştır(1,7-15). Tedavi amacı ile geçmişten günümüze kadar birçok onarım yöntemi uygulandığı halde nüks gelişimi önlenememiştir(1,7,15). Günümüzde fıtık onarımı için önerilen ve yaygın olarak kullanılan teknikler, temel ilkelerini 1884 te Bassini tarafından tarif edilen orijinal onarım yönteminden almaktadır. Bassini nin tarif ettiği ameliyat sonunda tendon konjuanı Poupart bağına dikmek, transversal fasyaya ve spermatik kordona dokunmadan bırakmak, yalnızca açık processus vaginalisi kapatmak şekline dönüştü. Sonuçlar özellikle direkt hernilerde o kadar iyi olmadı(16). Nüksleri azaltmak amacıyla bazı modifikasyonlar geliştirildi. Bunlardan başarılı olanları rektus kılıfına relaksasyon ensizyonu yapılması ve distal fiksasyon için Cooper ligamanının kullanılması yöntemi oldu. Keza Usher in 1958 de polipropilen meshi gerginlik olmaksızın protez şeklinde yerleştirmesi ve Lichtenstein ve arkadaşlarının bunu popülarize etmesi de çok taraftar kazandırdı. Çok ilginçtir ki, günümüzde Shouldice nin aponevrotik tamir yöntemi çok tatminkar oldu ve modern Bassini niteliği kazandı(17-19). Karın boşluğuna transabdominal posterior yaklaşımın antik niteliği vardır. Modern transperitoneal ameliyat yöntemi önce 1873 te Annandale tarafından tarif edilmiştir. Ancak preperitoneal yaklaşım Cheatle (1929), Henry (1936), McEvedy (1950) tarafından popularize edildi(20,21). Usher daha sonra protezle ilgili olarak meshi yeterince derine, defektin altına kapatmak kavramını geliştirdi(17) ve 1970 lerde geniş ve nüks fıtık defektlerinde protezin yaygın kullanımını Fransız cerrah Stoppa ve Rives popülarize ettiler(22,23). Geniş, bilateral ve nükseden fıtıklarda protezin yaygın kullanımı bu cerrahların peritonu güçlendirme, kordonu tekrar paryetalize etme, kesilmemiş protezi dikişsiz yerleştirme konseptlerine bağlı olarak gelişti. Protezin yerleştirilmesinde Bogros ve Retzius paryetoperitoneal boşluğun önemi, 1980 ve 1990 lı yıllarda Shocket, Gilbert ve Rutkow tarafından ısrarla belirtildi. Bu kişiler kasıkta internal inguinal halka boyunca veya diğer herni defektlerinde transversalis tabanında bu boşluklara protez yerleştirdiler(24-28). Son 10 yıl içinde transperitoneal laparoskopik herniografi, veya daha sonraki yıllarda ekstraperitoneal laparoskopik herniografi uygulamaları başladı(29-31). Bu tezde bilateral inguinal hernilerin tedavisinde Stoppa prosedürü ile Lichtenstein yöntemi ile prolen mesh takviye onarımı karşılaştırıldı. 4

5 TARİHÇE İnguinal herni cerrahisi tarihi, Lister in 1867 de dikkat çektiği asepsi ve antisepsi kurallarının uygulanmasından önce ve sonra olmak üzere iki peryoda ayrılır. İnguinal herni eski Yunanlılar da ve Mısır papirüslerinde kasıkta çıkıntı olarak tanıtılmıştır. İlk yazılı kaynak Mısırlılar tarafından yazılmış olan Ebers papirüsüdür(3). Yunan yazar Aegina lı Paul, inkomplet inguinal herni ve komplet inguinal herniyi birbirinden oldukça iyi bir şekilde ayırarak tarif etmiştir. Ayrıca peritonun, yırtılmadan esneyerek fıtık kesesi oluştuğunu ve cerrahi tedavisinde de bu kesenin kordon ve testis ile birlikte çıkarılması gerekliliğinden bahsetmiştir(32). Fıtık tedavisine ait bilgiler Hipokrat ile başlar. Roma tıp okulu temsilcisi olan Celsus fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında şunları yazmıştır: Kasık veya skrotuma derin bir insizyon yapılır. Fıtık kesesi açılır. İçindekiler karın boşluğuna geri itilir. Fıtık kesesi çıkartılır kanayan damarlar bitkisel bağlar ile bağlanır. Ameliyat yarasına sirke dökülerek sikatrizasyon elde edilir (32). Roma İmparatorluğu nun yıkılışı ile Avrupa Tıbbı, İslam hekimlerinin etkisi altında kalmaya başlamıştır. Razi nin cerrahi dikişlerde katgütü kullanması( ), Hacı Abbas ın fıtık ameliyatları yapması, İbni Sina nın ( ) oskültasyon ile enteroseli, omentoselden ayırması, Ebulgazi nin (1122) fıtık kesesini çıkarttıktan sonra yarayı koterize etmesi bu dönemlere rastlamaktadır(32). Guy de Chauliac 1363 de Chirugia Magna adlı eserinde inguinal ve femoral herni ayrımını yaptı. Bu çağda, Royal Operation denilen kese eksize edilip veya edilmeden bağlanarak kastrasyon işlemi yapılıyordu. Konservatif tedavide kasık bağı kullanılıyordu. Rönesans sonrası anatomik diseksiyon ve otopsi tüm Avrupa da yaygınlaştı. İnguinal herniler hakkında bilgiler hızla arttı da Gaspar Stromayr yayınladığı cerrahi kitabında çeşitli fıtıklar ve bunların cerrahi tedavisi hakkında bilgiler vermiş ve kastrasyonun lüzumsuz olduğunu belirten ilk cerrah olmuştur(2,32). İlk Türk cerrahi kitabının yazarı Amasyalı Şerafettin Sabuncuoğlu da 1465 te, inguinal fıtıkları cerrahı yoldan tedavi etmekten bahsetmiştir. Fıtık cerrahisinde çığır açan gelişmeler ancak Lister in aseptik cerrahi kurallarını koymasından sonra başlamıştır.mortalitede en önemli nedenler sepsis, peritonit ve kanama idi. Bir yıl içerisinde nüks oranı %30-40, birkaç yıl sonra %100 idi. Birçok cerrah fıtık kesesini eksize ettikten sonra sekonder iyileşmeye bırakıyorlardı ve nedbeleşmenin nüksü önleyeceğini düşünüyorlardı(5) de Scarpa, sliding herniyi; Hasselbach kendi adı ile anılan üçgeni tanımlamıştır.1829 da Şanizade Ataullah boğulmuş fıtıkların cerrahi tedavisi hakkında bilgiler vermiştir(3,5). İnguinal herni cerrahisinin gelişmesinde 19. yüzyılın başları önemli bir dönemdir. Bu dönemde inguinal kanalın anatomisini daha iyi öğreten kadavra ve klinik çalışmalar yapılmıştır. Geçmişte anlaşılamayan gizli kalmış birçok konu anatomi atlasları ve yeni kitapları ile Astley Cooper, Franz Hasselbach, Antonia Scarpa- Jules Germain Cloquet ve Morton tarafından aydınlatılmaya başlanmıştır (33 ). Bassini 1884 de tarif ettiği orijinal onarım yöntemi ile günümüzde fıtık onarımı için önerilen ve yaygın olarak kullanılan temel ilkeleri ortaya koymuştur.bassini erişkin fıtığında temel problemin inguinal kanal tabanındaki zaafiyet olduğunu saptamış ve 5

6 indirek fıtıklarda fıtık kesesinin periton boşluğuna en yakın yerinden bağlanıp eksizyonunu ayrıca buna ilaveten inguinal ligamanı tendon konjuana dikerek fıtık tabanını kuvvetlendirmeyi önermiştir(34). Bu temel onarım yönteminden gidilerek günümüze kadar inguinal fıtık onarımı için çeşitli metodlar geliştirilmiştir.shouldice, Bassini tamirinde inguinal taban girişinde oluşabilecek olan gerginliği azaltan, dolayısıyla daha az ağrılı, daha düşük nüks oranlı ve daha fizyolojik olan fasya transversalisi kendi üzerinde iki kat yaparak güçlendiren yöntemi tarif etti. Ancak her ne kadar bu yöntemle düşük bir nüks oranı verildiyse de özellikle büyük fıtıklarda ve nüks fıtıkların onarımında hastanın sadece kendi dokularını kullanarak yeterli sonuç alınamadığı görülmüştür. Bunun sonucunda; hastanın kendi dokularının onarımda yetersiz olduğu durumlarda bu zayıf alanları prostetik bir materyal ile desteklemek gerektiği fikri doğmuştur.usher in 1958 de polipropilen meşi gerginlik olmaksızın protez şeklinde yerleştirmesi ve Lichtenstein ve arkadaşlarının bunu popülarize etmesi de çok taraftar kazandı.günümüzde Shouldice nin aponevrotik tamir yöntemi çok tatminkar oldu ve modern Bassini niteliği kazandı(17,34). Modern transperitoneal ameliyat yöntemi önce 1873 te Annandale tarafından tarif edilmiştir.ancak preperitoneal yaklaşım Cheatle (1929), Henry(1936), McEvedy (1950) tarafından popularize edildi(20,21) ve 70 lerde geniş ve nüks fıtık defektlerinde protezin yaygın kullanımını Fransız cerrah Stoppa ve Rivers popülarize ettiler(22). Geniş, bilateral ve nükseden fıtıklarda protezin yaygın kullanımı bu cerrahların peritonu güçlendirme, kordonu tekrar paryetalize etme, kesilmemmiş protezi dikişsiz yerleştirme konseptlerine bağlı olarak gelişti.protezin yerleştirilmesinde Bogros ve Retzius paryetoperitoneal boşluğun önemi, 1980 ve 1990 lı yıllarda Shocket, Gilbert ve Rutkow tarafından ısrarla belirtildi.bu kişiler kasıkta internal inguinal halka boyunca veya diğer herni defektlerinde transversalis tabanında bu boşluklara protez yerleştirdiler(24,25,28). Son 10 yıl içerisinde transperitoneal laparoskopik herniografi veya daha sonraki yıllarda ekstraperitoneal laparoskopik herniografi uygulamaları başladı te Hurreau nun Yeni cerrahi teknik gelişince anatomik bilgiler yetersiz hale geliyor iddiası giderek gerçeklik kazanıyor(1,29-31). Prostetik materyali preperitoneal yada on-lay (direkt periton üzerine) olarak uygulayarak gerilim yaratmayan bu teknik anlayışı gündeme getiren Gilbert, Lichtenstein, Rivers, Stoppa gibi araştırmacılar bugünkü fıtık onarımının temellerini atmış oldular(1,18,19,22). Bugün Amerika Birleşik Devletlerinde, yıllık inguinal herni operasyonu yapılmakta ve bunların %80 inden fazlasına mesh protezler konulmaktadır(2). 6

7 GENEL BİLGİLER Tıp literatüründe fıtık; karın iç organlarının bir kısmının konjenital veya edinsel oluşan zayıf noktalardan karın dışına çıkması olarak tarif ediliyor. Fıtık en çok karın boşluğunda görüldüğünden genellikle fıtık denince karın duvarı fıtıkları akla gelir(1,). Batın içi organlardan biri veya birkaçı duvarın konjenital veya edinsel zayıf bir yerinden çoğu kez pariyetal peritonuda önüne katarak cilt altına veya komşu boşluklardan birine geçer(toraks, mediasten, perine) (1).Fıtıklar; Fıtığın veya fıtık oluşumuna izin veren zayıf noktanın meydana gelişine göre : a)doğmalık(konjenital) b)edinsel(akkiz) Fıtık halkasından geçen organın yer aldığı bölgeye göre: a) İç fıtık b) Dış fıtıklar olarak sınıflandırılabilir(1). İç fıtıklarda, organ kendisinin bulunmaması gereken bir boşluk veya çukura doğru fıtıklaşmıştır.bu boşluk veya çukurlara winslov, treitz arkası çukuru, sigmoid kolon ile parietal periton arkasındaki çukur, çekal resessüs vb. örnek teşkil eder(1,6-8). Dış fıtıklarda, organ cilt altına gelmiş ve göz veya elle tanınır bir biçim almıştır(26). Genel olarak 100 insandan 2-4 ünde fıtık görülmektedir.amerka da her yıl ortalama civarında primer ve nüks fıtık onarımı yapılmaktadır(6-7). Farklı herni tiplerinin insidansı; indirekt inguinal herni %56, direkt inguinal herni % 22, femoral herni %6,Ventral veya insizyonel herni %1, Umblikalherni %3, özefageal-hiatus%1, diğer %2 görülür(1,6,7). Kasık bölgesi fıtıklarının %86 sı erkeklerde, femoral fıtıkların %84 ü kadınlarda görülür(7). ETYOLOJİ Fıtık oluşumunda etkili faktörler iki ana grupta toplanabilir. 1) Heredite, kollajen sentezinin azalması, yaşlılık veya ileri derecede zayıflama, şişmanlık, ağır kaldırma, sürekli öksürük, kabızlık, idrar güçlüğü, asit, gebelik, karın urları gibi batın içi basıncı arttıran koşullar hazırlayıcı faktörler arasında yer alır. (1,6,7) 2) Ani zorlamalar fıtığın ortaya çıkmasında suçlanan faktörlerdir.(1,6,7) KLİNİK BELİRTİLER İnguinal hernisi olan hastalar genellikle tipik öykü verirler. İnguinal bölgede fizik aktivite ile artan künt vasıflı ağrı en sık yakınmadır.ağrı sabahları yoktur ya da hafiftir.günlük aktivite ile akşama doğru şiddetlenir.bazı hastalar ağrı ile birlikte kasıkta giderek belirginleşen kitle fark eder. Bazen ilioinguinal sinir trasesi boyunca testis ve ender olarak lomber bölgede ağrı bulunabilir(6,7). İnguinal herninin fizik muayenesinde ilk adım, inguinal bölge anatomisinin tam olarak ortaya konmasıdır(inspeksiyon). Bunun için hasta sırtüstü yatırılır, simfiz pubis ve crista iliaca anterior superior(cias) palpe edilir ve bu iki oluşumu birleştiren 7

8 inguinal ligament belirlenir.hastanın ağrılı noktayı göstermesi istenir. Bu noktanın inguinal ligamente ve sözü edilen iki kemik oluşuma göre yerleşimi gözlenir. Dilate internal ringden kanala doğru büyüyen bir küçük fıtığın ağrısı ve kitlesi, CİAS ile simfizis pubisi birleştiren doğrunun tam orta noktasında ve inguinal ligamentin 1-1,5 cm. superiorunda palpe edilir.inguinal kanalı dolduran fıtık bu noktadan mediale ve inferiora doğru inguinal ligamentin superiorunda palpe edilir. Eksternel ringten çıkan bir fıtık, simfizis pubisin hemen lateralinde ve inguinal ligamentin biraz üzerinde yerleşmiş bir kitle olarak kendini gösterir.açık prosessüs vaginalis boyunca skrotuma uzanan bir fıtık, skrotumu dolduran bir kitle olarak ele gelir.kadınlarda ise labia majorayı kabartan bir kitle olarak palpe edilir(6,7). Hasta yatar pozisyonda iken internal inguinal ring lokalize edilir.muyene edenin parmakları bastırılarak ring kapatılır ve hasta öksürtülür. Ele bir dolgunluk vuruyor, ancak inguinal bölgede başka bir dolgunluk ortaya çıkmıyorsa fıtık indirekt tiptedir (6,7). İnguinal ve femoral herniyi ayırmak zor değildir. Femoral herni inguinal ligamentin altında yer alır. Özellikle şişman hastalar fıtıklarının olduğunun farkına varmayabilir. İntestinal obstruksiyon nedeni ile başvuran böyle hastalarda inguinal ve femoral bölge boğulmuş inguinal herni ihtimali açısından iyice muayene edilmelidir (6,7). Direkt ve İndirekt İnguinal Hernide Ayırıcı Tanı Bir inguinal herninin direkt veya indirekt olduğu fizik muayene ile %85 oranında saptanabilmektedir. Eksternal inguinal ringin genişliği işaret parmağının skrotumdan yukarı invaginasyonu ile değerlendirilir. Normal çaptaki bir eksternal ringe parmak sokulamaz.dilate ise parmağın geçişine izin verir. Bu halkadan parmak inguinal kanala sokularak hasta öksürtüldüğünde inguinal tabanın parmağa hafifçe dokunduğu gözlenir. Çok belirleyici bir yöntem olmamakla beraber hastanın öksürmesi ile parmak ucuna vuran dolgunluk indirekt, parmak pulpasına vuran dolgunluk ise direkt tipte fıtığı gösterir(6,7). Fıtık ile karışabilecek durumlar; kistik oluşumlar, hidrosel, soğuk abse, lipom(26). Boğulmuş fıtıklar ise; Akut kordon hidroseli, kasık veya iliak lenf bezlerinin iltihabi şişliği, spermatik kordon venlerinin akut trombozu ve tromboze safen veni varisi ile karışabilir(6,7). Fıtığın en önemli komplikasyonu bir karın içi organın fıtık kesesi içinde boğulmasıdır. Fıtık kesesi içinde en sık sıkışan organ ince bağırsaklardır. Böyle bir komplikasyon basit bir fıtığı ciddi bir cerrahi tabloya çevirmekte; yüksek morbidite ve mortaliteye sebep olmaktadır (6,7). Bazen fıtık kesesi içinde bağırsak duvarının yalnızca antimezenterik kısmı inkarsere olur. İntestinal obstruksiyon olmaksızın bağırsak dolaşımının bozulması şeklinde oluşan herniye Richter fıtığı denir. Daha çok femoral fıtıklarda görülür. Strongüle femoral fıtıkların %14 ünün Richter fıtığı olduğu saptanmıştır. Bir diğer şekil ise bağırsağın W biçiminde kese içine girerek boğulmasıdır. Buna Maydl fıtığı da denir. Bunda kese içindeki bağırsak bölümündeki patolojik olaylar minimal, batın içinde kalan bağırsak bölümünde ise gangrene kadar gidebilen ciddi olaylar gelişebilir (6,7). Diğer bir özel durum da Meckel divertikülünün kese içinde boğulmasıdır.buna da Littre fıtığı denmektedir(6,7). 8

9 Direkt ve indirekt hernilerin özellikleri tablo-1 de karşılaştırılmıştır(tablo-1). Tablo -1 : İndirekt ve Direkt Hernilerin Karakteristik Özellikleri(1,6,7) İNDİREKT DİREKT Sebep Konjenital Yaş Dağılımı Her yaş, özellikle gençler Orta ve ileri yaş Sex Dağılımı Erkek/kadın : 10/1 Sadece erkek Lokalizasyon İnguinal ve skrotal Sadece inguinal External Ring Dilate, özellikle skrotalsa Dilate olabilir Fıtık kesesinin Lokalizasyonu Kremaster içerisinde Kremaster arkasında Fıtık Kesesi Eldiven parmağı gibi Kubbe şeklinde Büyüklüğü Massif olabilir Genellikle küçük İçeriği Palpable barsak yaygın Yaygın değil Fıtık Boynu Dar Geniş Palpable Defekt Bazen Öksürükle Görülme İnternal ringde Daha medialde İnternal Ringe Parmak Konunca Öksürtülme Kontrol edilebilir Kontrol edilemez Hastaya Tehlikesi Strangulasyon Strangulasyon nadir Onarımın Ana Noktaları Kese yukarıya kadar disseke edilir. İnternal ring onarılır Nüks Daha az Akkiz Sık Kanalın posterior duvarı kuvvetlendirilir Daha çok 9

10 İNGUİNAL BÖLGE ANATOMİSİ Cerrahi sınırlar içinde olan hastalıklardan hiç biri, fıtıklar kadar doğru anatomik bilgi ile cerrahi maharetin karışımına muhtaç değildir (1). Sir Astley Cooper, 1804 Şekil-1: İnguinal bölge anatomisi(1). Fıtık onarımının iyi anlaşılabilmesi için inguinal bölgenin anatomisinin bilinmesi gerekir. İnguinal bölge bir üçgene benzeyip bu üçgenin üst kenarını spina iliaka anterior superior dan m. rektus abdominus un dış yan kenarına kadar uzanan horizontal bir çizgi, alt kenarını inguinal ligamente uyan bir çizgi, medial kenarını ise m.rektus abdominus un lateral kenarı oluşturur(şekil-1). Bu bölümde inguinal bölge anatomisi iki ayrı şekilde ele alınacaktır(1). 1-Batın ön duvarında yüzeyden derine doğru anatomi 2-Batın içinden görülen anatomi Batın ön duvarında yüzeyden derine doğru anatomi: Karın ön duvarında, aşağıdan ligamentum inguinale (Poupart), medialden m.rectus abdominisin lateral kenarı ve yukarıdan spina iliaca anterior superiorları birleştiren çizginin sınırladığı alana İnguinal bölge denir(1). Deri-Deri altı yüzeyel faysalar: 10

11 Yüzeyel fasya inguinal bölgede iki tabaka halindedir.daha yüzeyel ve kalın olanı Camper, daha derinde ve ince olanı Scarpa fasyası adını alır(şekil-2). Deri Transversal f. Camper Scarpa İng. kanal Spermatik kordon Trans. abd. apo nevrozu İnguinal ligamanın raf yapan kenarı İliopubic traktüs Cooper lig. Pektineus k. Şekil-2: inguinal bölge anatomisi(1). İng. kanal Spermatik kordon İnguinal ligamanın raf yapan kenarı Transversal f. Trans. abd. aponevrozu İliopubik traktüs Cooper Pektineus lig. k. U. Şekil-3; inguinal bölge anatomisi(1). Cutaneal damarlar: İnguinal bölgenin derisinde dağılan sinirler N. İntercostalislerin dallarıdır. İnguinal bölgeye dağılan arterler a. Circumfleksia iliaca superficialis, A. Epigastrica superficialis, A. Pudentalis superficialis eksterna, A. Pudentalis inferior eksterna, femoral arterin dallarıdır. İnguinal bölge venleri vena femoralise dökülür. Lenfatikleri derin lenfatiklerle anastomozları vardır(1,6,7). 11

12 M. obliqus Externus ve Aponevrozu: Kosta kenarlarından başlar. İnguinal bölgedeki uzantısı tamamen aponevrotiktir.altında uzanan m.obliqus internus aponevrozu ile linea alba civarında yapışma gösterir. Ligamentum inguinale ve ligamentum lacunare (Gimbernant) bu yapının uzantılarıdır(1). Şekil-4 İnguinal bölge anatomisi(1). Eksternal oblik kas aponevrozu çıkartılmış. İnternal oblik kas ve arkus görülüyor. Spermatik kordon yerinde duruyor(şekil-4 de gösterilmiştir). Dış halka (Anulus inguinalis superficialis): Bu orifis üçgen şeklinde olup, tabanı 1 cm, yüksekliği 3 cm. kadardır. Oblik doğrultuda bulunur ve tabanı crista pubicaya oturur(1). M. Transversus Abdominis: Trilaminar bir yapı gösterir. Üst fasyası ince, alt örtücü fasya belirgindir(şekil-3). M. Obliqus İnternus: Trilaminar bir yapı gösterir.esas tabaka muskuloaponevrotik olup dıştan ve içten ince bir faysa ile örtülüdür(şekil-4). Tendon Konjuan: 12

13 Genel olarak m.obliqus internus ve m.transversus abdominis aponevrozlarının birleşmesinden meydana gelir ve bu birleşik tendon crista pubica ve linea pectinea ya yapışır(şekil-5). Şekil-5: İnguinal bölge anatomisi(1). Fasya Transversalis: Karın duvarı kasları iç yüzden bir endabdominal fasya ile örtülüdür.bu fasya örttüğü kaslara göre isimlendirilir. Mesela, M. İliopsoası örterken fasya iliaca, M. Transversus abdominisi örterken fasya transversalis adını alır. Modern fıtık cerrahisinde çok önemli bir yapı olan fasya transversalis medial tarafa doğru ilerleyerek rektus kılıfının yapısına karışır. İnferiora doğru ilerleyerek m. transversus aponevrozu ile karışır ve bu kasın serbest alt kenarını geçtikten sonra artık bu iki yapı bir bütün halindedir ve fasya transversalis adı altında incelenir(1). Fasya transversalis femoral damarları önden sararak femoral kılıf halinde devam eder(şekil-3). İliopubik Traktus (Thomson Ligamanı): 13

14 Ligamentum inguinale öne ve aşağıya doğru çekilecek olursa Henle ligamanı alt yüzünden ve Cooper ligamanından başlayarak, ligamentum inguinaleye paralel doğrultuda ilerleyen ve iç halkanın inferiorundan, femoral damarların üzerinden geçtikten sonra spina iliaka anterior ve crista iliakaya yapışan yapıdır. Fasya transversalis ile fasya iliakanın birbirlerine karışmaları ile sağlamlığı artmış bir fasyal kalınlaşmadır. Periton yüzünden bakıldığında daha iyi görünmektedir(şekil-3). Cooper Ligamanı (Ligamentum pectineale): Tüberkulum pubicumdan başlar ve linea pectinea boyunca devam eder.eminentia iliopectinea yakınlarında incelerek kaybolur. Poupart ligamanı ile aralarında 30 derecelik açı vardır. Kuvvetli bir yapıdır(şekil-3). İç Halka (Annulus İnguinalis Profundus) Funiculus spermaticusun karın duvarına çıkması bu oval delik ile mümkün olur. İnguinal ligamanın ortalama 1,5 cm. üstünde ve orta hizasında bulunur. Halka medialde vasa epigastrica inferiorlar, lateral ve superiorda m. transversus abdominisin serbest kenarı ile sınırlıdır(1). İnguinal Bölge Arterleri: Epigastrica inferior: A. İliaca externanın dalıdır.arka periton ile fasya transversalis arasından ilerleyerek iliopubic traktüsü çaprazlar, iç halkanın medial kenarı hizasına gelir, iç ve yukarı doğru gider. Linea semisirkülaris hizasında A. Epigastrica superior ile anastomoz yapar. Rektus kasını besler(1). Circumflexia ileum profunda : A. İliaca Externadan epigastrik arterin karşı tarafından çıkar. Fasya transversalis ile fasya iliaca arasında inguinal ligamana paralel seyreder(1). A.spermatica: Aortadan çıkar. İç halkadan inguinal kanala girer, funiculus spermaticus yapılarına karışır. Kadınlarda a. Ovarica adını alır(1). A. obturatoria: Genelde arteria iliaca internadan çıkar. Canalis obturatoria ya girerken ramus pubicus adlı yan dalı verir. Ramus ossis pubisin arka tarafında dağılan bu dal A. Epigastrica inferiorun yan dalı olan ramus pubic dalı ile anastomoz yapar. Ligamentum lacunare üzerine isabet eden bu anastomoz ameliyat esnasında tehlike doğurabilir(ölüm arkusu)(1,7). Hasselbach Üçgeni: 1814 te Hesselbach tarafından tarif edildiği gibi, üçgenin tabanının pektineal ligaman ve pekten pubis oluşturur.günümüzde tanımlanan sınırları şöyledir: Superolateral: İnferior epigastrik damarlar. Medial:Rektus kılıfı İnferior (taban): İnguinal ligaman Direkt kasık fıtıklarının çoğu buradan çıkar(şekil-6). 14

15 Şekil-6:Solda Hasselbachın 1814 te tanımladığı, sağda günümüzdeki alan(1). Canalis inguinalis:(1, 6) Karın ön duvarı musculoaponevrotik yapıların meydana getirdiği oblik bir kanaldır. Sınırları: Önde: Eksternal oblik kasın ve lateralde internal oblik kasın aponevrozu. Arkada (taban): Hastaların ¾ ünde arka duvar lateralde transversus abdominis aponevrozu ve transversal fasyadan oluşur.medialde arka duvar internal oblik aponevrozu ile güçlendirilir. Üstte (tavan): Kanal çatısı, internal oblik kasın alt kenarının arkus yapan lifleri ve transversusu abdominis kasından ve aponevrozundan oluşturulur. Altta: Kanalın tabanı inguinal ligaman (Poupart) ve lakunar ligaman (Gimbernant) dan oluşur. Kanalın üst ucu internal veya derin inguinal halkayı oluşturur; fasya transversaliste normal kabul edilen bir defekttir. Üst sınırını transversusu abdominis arkusu meydana getirir; alt sınırı iliopubik traktusun aponevrotik lifleri, inferior epigastrik damarlar ve intrafoveolar ligaman (Hasselbach) oluşturur.inferior epigastrik damarlar transversal fasyaya penetre olurlar. Eksternal veya superficial inguinal halka, eksternal oblik kasın aponevrozunda üçgen bir açılıştır.halkanın kenarlarını kasın superior ve inferior krusları oluşturur ve bunlar bir araya gelip intercrural lifler tarafından güçlendirilir. Bebeklerde inguinal kanal kısadır(1-1,5 cm) ve pratik açıdan internal ve eksternal halka birbiri üstündedir. Scarpa fasyası çok iyi geliştiğinden, pediatrik cerrahlar onun eksternal oblik aponevrozu olduğunu düşünür.genelde daima eksternal oblik aponevrozu ile fasya arasında adipoz doku tabakası bulunur. İnguinal kanalın içeriği: Erkekte: Erkekte spermatik kordon bir konnektif doku matriksi içerir ve bu preperitoneal konnektif dokunun devamıdır. Kordonda şunlar bulunur: 15

16 Duktus deferens Üç adet arter (internal spermatik (testiküler) arter, Deferensiyel arter, Eksternal spermatik (kremasterik) arter) Bir tane venöz pleksüs(panpiniform) Üç adet sinir (Genitofemoral sinirin genital dalı, İlioinguinal sinir, Hipogastrik pleksusun sempatik lifleri) Üç tane fasya tabakası (Eksternal spermatik fasya-innominant fasyanın devamı, ortada kremaster kası- internal oblik kas fasyası ve liflerinin devamı, İnternal spermatik fasya-transversal fasyanın devamı) Kadında: Uterusun yuvarlak bağı Genitofemoral sinirin genital dalı Kremaster damarları İlioinguinal sinir İnguinal bölgenin derin sinirleri: Lomber pleksustan çıkar N. iliohipogastricus: 1. lomber sinirin en üst dalıdır. 12. interkostal sinirden de dal alır. Psoas major kasını arka taraftan çarprazlayarak crista iliaca hizasına gelir. M. oblikus ext. Aponevrozu altında kasık bölgesine doğru ilerler. N. ilioinguinalis: 1. lomber sinirin alt dalıdır.birinci sinirden daha aşağıda bir trase izler.ligamentum inguinalenin hemen üst tarafında bulunur. Sinir genellikle inguinal kanalda ilerleyerek dış halkaya erişir. Uyluğun üst ve iç kısmında, dorsum peniste, scrotum ve labium majorda dağılır. N. Genitofemoralis: 2. lomber sinirin dalıdır. A.iliacanın lateralinde yer alır ve ligamentum inguinaleye gelince 2 dala ayrılır. FEMORAL BÖLGE ANATOMİSİ Femoral kılıf, önde ve medialde transversal fasya ve transversusun aponevrotik liflerinden, arkada pektineus ve psoas fasyasından, lateralde iliac fasyadan oluşur. Femoral kılıf 3 kompartmandan meydana gelir. En medialdeki femoral kanal olup içinden femoral herni gelişir. Femoral fıtık halkası nispeten rijiddir. McVay halkanın çapının mm ve anteroposterior boyutunun mm olduğunu (%70 kişide) tespit etmiştir.sınırları şunlardır: Lateralde: Femoral ven ve konnektif doku septumu Arkada: Pektineal ligaman (Cooper) Önde: İliopubik tract veya inguinal ligaman ya da her ikisi Medialde: Transversus abdominis kasının aponevrotik uzantıları ve transversal fasya, veya nadiren lakuner ligaman bulunur. Femoral damarlar: A. ve V. İlica externa, ligamentum inguinalenin alt tarafına gelince a. ve v. Femoralis adını alarak lacuna vasoruma girerler. Bu damarların lacuna vasorum içinde iken örtüldükleri yapıya femoral kılıf denir(şekil-7). Bu kılıf ile femoral damarlar arasında retroperitoneal yağ dokusu bulunur. Femoral bölge sinirleri: Femoral sinir lomber pleksustan çıkar ve ligamentum inguinalenin altından geçer. 16

17 Şekil-7: Femoral kılıfın sınırları (1). 2- İnguinal bölgenin batın içinden görülen anatomisi Laparoskop ile pelvis istikametinde periton boşluğuna girildiğinde sağ ve sol inguinal bölgenin içeriden görünüşlerinde 4 elaman iyi tanınmalıdır. İnferior epigastrik damarlar Tabandaki eksternal iliac arter ve venden çıktıktan sonra yukarı doğru gelirken kasık kanalı iç orifisinin medial kenarını teşkil eden bu arter ve ven karın ön duvarından rektus adalesinin üst duvarına doğru ilerler(1). Lateral umblikal ligament: Sağda ve solda pelvis tabanından internal iliac arterler hizasından başlayıp mediale doğru hafif bir açı ile yukarı doğru çıkarken epigastrik damarların medialinden geçip belirgin bir pili şeklinde karın ön duvarından göbeğe doğru ilerler. Oblitere umblikal arter kalıntısıdır. Bu ligaman görüş sağlamak amacı ile transvers olarak kesilebilir(1). Spermatik damarlar: 17

18 İliac damarların hizasında duktus deferens ile yan yana gelerek kanal içine ilerler.kanal dış ağzına doğru yol alır(1). Vas deferensler: Spermatik damarlarla birlikte inguinal kanaldan periton içine girip internal ringten itibaren bu damarlardan ayrılır ve pelvis içine ilerler(1). Anterior Abdominal Duvarın Fossaları Anterior vücut duvarının iç yüzü, göbeğin altından inguinal ligamentin üstüne kadar olan bölgede her iki tarafa 3 tane sığ fossaya ayrılır.bu fossalar orta çizginin iki yanında içten dışa doğru yer almış medial umblikal ligament ve oblitere urakus ile sınırlıdır.lateralden mediale doğru bu fossalar: Lateral fossa: Medialde inferior epiggastrik arter ile sınırlıdır. İçinde internal inguinal halka (indirekt kasık fıtığı çıkış ağzı) bulunur. Medial fossa: İnferior epigastrik arter ile medial umblikal ligaman (umblikal arter kalıntısı) arasında bulunur. İçinden direkt inguinal fıtıklar çıkar. Supravezikal fossa: Medial ile median umblikal ligamentler arasında yer alır. (median umblikal ligaman:umblikal arter kalıntısı) Eksternal supravezikal herniler buradan çıkar(1). Myopectineal Orifis: Kasık fıtıklarının tümünün kaynaklandığı alana verilen isimdir(şekil-8).sınırları: Medialde; Rectus kası Superiorda; Oblik ve transversus abdominis kasları Lateralde; psoas kası Altta; pubik kemik ve cooper ligamanı Fruchaud un myopectineal orifici inguinal bağ tarafından güçlendirilir ve iki bölüme ayrılır. Üstte, spermatik kordon veya yuvarlak bağ; altta, femoral damarlar yer alır. Triangle of Doom (Ölüm Üçgeni) A. obturatoria, canalis obturatoria ya girerken ramus pubicus adlı yan dalı verir. Ramus ossis pubisin arka tarafında dağılan bu dal A. Epigastrica inferiorun yan dalı olan ramus pubic dalı ile anastomoz yapar. Ligamentum lacunare üzerine isabet eden bu anastomoz ameliyat esnasında tehlike doğurabilir (ölüm arkusu)(1,6,7). Sütür ve zımbalama işlemlerinden kaçınılması gereken üçgen alandır. Sınırları: Medialde; Ductus deferens Lateralde; spermatik damarlar Aşağıda; İliac damarlar arasındaki üçgendir. 18

19 Şekil-8 : Myopectineal orfis(1). İnguinal bölge sinirleri: İliopubic traktüsün altına ve spermatik damarların lateraline konan zımbalar lomber pleksustan çıkan üç siniri yaralayarak(şekil-9) inguinal bölge, skrotum ve uyluğun innervasyonunu etkileyebilir. Genitofemoral sinirin femoral dalı ile lateral femoral cutanöz sinirler meshin alt kısmının zımbalandığı alanda seyrettikleri için zarar görebilirler. Femoral sinir daha derin planda seyretmekle birlikte iliopectineal arkus yakınına konan zımbalarla yaralanma olasılığı vardır. Sinirlerin zedelenmesi sonucu ; iliohipogastrik, ilioinguinal ve genitofemoral sinirlerin innerve ettkleri bölgeye yayılan tipik yanıcı ağrı, sinirde his kusuru gelişir.lokal anestezik infiltrasyonundan sonra ağrının kaybolması sinirin sıkıştığını veya nöroma geliştiğini gösterir(1,6,7). 19

20 Şekil-9: İnguinal bölgenin sinirleri (1). FITIK ETYOLOJİSİ İnguinal herniler konjenital ya da edinsel olabilirler ve her iki şekilde de aile anamnezi kuvvetlice pozitiftir. Böylece inguinal hernilerde genetik geçişten bahsedilebilir. Konjenital inguinal herniler patent prosesus vaginalisten kaynaklanmaktadır. Patent prosesus vaginalisin yeni doğanlarda %80, 1 yaşında %50 ve yetişkinlerde %20 olduğu tespit edilmiştir(6,7). Herniasyon için potansiyel riske sahip olmak her zaman herni gelişeceği anlamına gelmez. Miyopektineal orifiste visseral keseyi tutan fasya transversalisin zayıflamasına neden olan diğer faktörlerinde bulunması gerekir(1,6,7). Alt abdominal duvardaki açıklık; üstte tendon konjuanı oluşturan, internal oblik kaslar ve transversus abdominus alt sınırının miyoaponevrotik arkı ve altta da superior ramus pubisin pektineal çizgisi ile kuşatılmıştır. Bu açıklık abdomenle alt ekstremite arasında kan damarları, sinirler, lenfatikler, kaslar ve tendonların geçişine izin verir(1,6,7). Bu alan (inguinal kanal); eksternal oblik kasın alt serbest aponevrotik sınırı (inguinal lig.) ile üst ve alt iki yarıya ayrılır ve posteriorda sadece fasya transversalis ile kapalıdır(1,6). İnsanlardaki bu talihsiz gelişimsel defekt, arkuat çizginin altında posterior rektus kılıfının olmaması, fasya transversalisin kas ya da aponevroz ile desteklenmemesi, 20

21 intraabdominal basınca karşı koyma ve uylukla abdomen arasındaki açıklığı koruma gereksinimi, insanların dört ekstremite yerine iki ekstremite ile hareketi ve dik postür benimsemesi ile daha da şiddetlenmiştir(6). Bu değişikliğin inguinal bölgeyi daha açık ve gergin hale getirdiğine inanılmaktadır ve inguinal herni gelişmesine eğilimi arttıran kepenk mekanizmasının mekanik etkinliğinin azalması gibi insanın foksiyonel anatomisinde değişikliklere neden olmuştur(6,7). Diğer memelilerin hemen hemen hepsi dört ekstremite üzerinde yürümektedir ve hem de hepsinde açık prosesus vaginalis kalıcıdır. Fakat onlarda nadiren inguinal herni oluşur. Bunun nedeni dört ayaklılarda uyluğun öne flekse olması, inguinal yapıların gergin olmaması ve inguinal kanalın yukarıya doğru uzanması olarak düşünülmektedir. Abdominal içeriğin ağırlığı direkt olarak öne ve aşağıya doğru, inguinal bölgeden yapı olarak bu ağırlığa daha dirençli olan anterior karın duvarına doğrudur. Böylece inguinal kanal önemli yer çekimi stresine maruz kalmaz. İnsanlarda ise dik postür alt abdomen duvarına geçen yerçekimi stresine maruz bırakır. Bu fasya transversalisin zayıflamasına ve inguinal herni gelişmesine neden olan önemli bir faktör olabilir. Daha da ötesi inguinal kanal aşağı doğru yönelmiştir ve intraabdominal içeriğin ağırlığı direkt internal açıklığa yansımaktadır ve dilate etmektedir(6,7). Normal ya da artmış intraabdominal basınca karşı koyan fasya transversalisin zayıflaması abdominal içeriğin herniasyonuna neden olmaktadır. Bu durum düşünüldüğü zaman şaşırtıcı bir şekilde insanlarda inguinal herni %5 in altında gelişmektedir. Fasya transversalisin zayıflamasına neden olan faktörler %5 den daha azdır. Bu fasyanın sağlam kalmasını sağlayan faktörlerden bahsedilecektir. İnguinal herninin nedeni muhtemelen multifaktöriyeldir(6,7). Açık Prosesus Vaginalis Açık prosesus vaginalis insanlarda ve çocuklarda indirekt inguinal herninin primer nedenidir. Yetişkinlerde de bazen prosesus vaginalis tam olarak açık kalabilir ya da parsiyel oblitere olur. Prosesus vaginalisin gelişmesi, skrotuma migrasyonu ve sonunda obliterasyonu testisin abdominal kaviteden skrotuma inmesiyle açıkça ilgilidir(6,7). Bu işlemler fetal androjenlerin etkisi altındaki genitofemoral sinir tarafından salgılana calcitonin gene-related peptide (CGRP) ile başlatılır ve kontrol edilir. Testis 26. ve 40. haftalar arasında prosesus vaginalis önceliği ve önderliğinde internal ring ve inguinal kanaldan skrotuma iner(6,7). Testis skrotuma ulaştıktan sonra prosesus vaginalis lümeni internal ringle testisin superioru arasında oblitere olur. Obliterasyon mekanizması bilinmemektedir. Prosesus vaginalis tamamen ya da kısmen açık kalabilir. Bu da indirekt inguinal herniye, skrotal hidrosele ya da kordun ankiste hidroseline neden olabilir(7). Benzer bir oluşum dişi fetuslarda görülür. Prosesus vaginalis ile round ligament labia majoraya inerler fakat overin inişi gerçek pelvis sınırında engellenir. Açık prosesus vaginalisin bulunması indirekt inguinal herninin varlığını göstermez. Hughson hayatları boyunca fıtıktan acı çekmemiş yetişkinlerin otopsi muayenelerinde %20 oranında açık prosesus vaginalis saptamıştır. Bu bulgu diğerleri tarafından desteklenmiştir(6,7). 21

22 Böylece açık bir prosesus vaginalis olduğu zaman indirekt inguinal herni gelişmesi için ek faktörler olmalıdır. İntraabdominal Basınç Artışı 1840 te Cooperherni nedeni olarak visseral basınçla abdominal kas direnci arasındaki mekanik farktan söz etmiştir.eğer birincisi ikincisini aşarsa abdomen duvarı yırtılır ve fıtık ortaya çıkar(18). Öksürük, prostatizm, konstipasyon, hamilelik, obesite ve ağır egzersizleri liste etmiştir. Ağır egzersizlerden özellikle ağırlık kaldırmayı artan intraabdominal basınç nedeniyle fıtık nedeni olarak göstermiştir.ancak günümüzde bu durumlar kendi başlarına herniye neden olmazlar. Fakat herninin ortaya çıkmasını sağlayan ek kolaylaştırıcı faktörler olarak kabul edilmektedir(2,24-31). İntraabdominal basıç aktif olarak arttığı zaman koruyucu mekanizmalar otomatik olarak devreye girer ve fasya transversalisle birlikte bu artan basınca karşı koyarak herni oluşmasını engeller. Bununla beraber intraabdominal basınç pasif olarak arttığı zaman abdominal kaslar gevşektir. Bu mekanizmalar aktive olmaz.bu durumda basınç artışına karşı koymada fasya transversalis tek başına kalır. Eğer açık prosesus vaginalis mevcutsa ya da fasya transversalis yeterince güçlü değilse ya da uzamış basınç ve gerilme sonucu incelmiş, zayıflamış ise herni oluşumuna izin verir ve indirekt ya da direkt herni ortaya çıkar. Bu durum hamilelerde görülür. İnguinal herni ilk kez hamilelikte ortaya çıkar ve doğumdan sonra kaybolur. Bu genellikle açık processus vaginalisden gelişen indirekt hernidir ve sadece latent herni olarak kalır. Fakat direkt ya da femoral herniler de hamilelik boyunca görülebilir(35-38). Sirozun neden olduğu kronik asitler, ventrküloperitoneal şantlar ve periton diyalizleri gibi benzer mekanizmalarda inguinal ve sıklıkla umblikal hernilere neden olurlar. Burada da fasya transversalis pasif olarak gerilir, incelir ve fıtık ortaya çıkar(36). Bazen malign asit nedeni ile inguinal hernilerin ortaya çıkması intraabdominal kanserlerin ilk belirtisi olabilir(36). Aşırı şişmanlık artık inguinal herniye neden olan bir faktör olarak düşünülmemektedir. Aslında yağlılık (Adiposity) inguinal herni gelişmesine karşı koruyucu bir etkiye sahiptir(6,35,37). Abdominal duvar direnci ile intraabdominal basınç arasındaki denge genç bir insanın ani ağırlık kaldırması ile bozulup aniden skrotuma kadar ilerleyen fıtık meydana gelebilir. Abdominal duvar yırtılması muhtemelen açık processus vaginalis varlığında oluşur. Yırtılma (Açılma) artmış, karşı konulamaz bir basınç oluşuncaya kadar karşı mekanizmalar ile önlenir(35-38). İnguinal herniler özellikle indirekt inguinal herniler 50 yaş üzeri erkeklerde çok yaygındırlar. Yaşlı insanlarda yaşlanma ve artan strese bağlı abdominal kaslar, kepenk mekanizması ve fasya transversalis zayıflar. Böylece orta düzeyde bir zorlama ile inguinal herni gelişebilir. İndirekt herni önceden varolan açık processus vaginalis ile direkt herni ise sayıflamış olan fasya transversalisin yırtılması ya da öne balonlaşması şeklinde ortaya çıkar(33,35,36). Yaşlanma ile inguinal herni insidansının artmasının bir sebebi de azalan oxytalan fibrilleri ve artan elastik fibrillerin amorf maddeleri fasya transversalisin direncindeki değişiklikten sorumlu tutulmaktadır(33,35,36). 22

23 Fasya Transversalisin Sağlamlığı (İntegrity) Kollagen Fasya transversalis karın duvarının çok güçlü bir tabakası değildir. Herniler bu tabakanın kas ya da aponevrotik tabaka ile desteklenmediği her yerde ortaya çıkma eğilimindedir. Fasya transversalisin intraabdominal basınçta fizyolojik ve patolojik yükselmelere karşı koyabilme yeteneği kollagen fibrillerinin durumuna bağlıdır. Kollagen, üretimi ve absorbsiyonu sürekli dengede sürdürülen canlı, aktif bir dokudur. Dokulara sertliği, dayanıklılığı kollagen verir(35,39). Fasya transversalis, normal kollagen üretiminin durdurulması ile kollagen yıkımının artması ile ya da anormal kollagen fibrillerinin üretimi ile zayıflatılabilir. Bu faktörler Marfan Ehlers Danlos, Hunter sendromu gibi bazı konnektif doku hastalığını ve kollagen yetmezliğine neden olan bazı mezenkimal metabolik defektler ve kollagen fibrillerinin yapısal anomalilerini içermektedir (39,40). İnguinal herni gelişiminde aynı zamanda hereditenin rolü vardır. Bazı toplumlarda bazı jenerasyonlarda insidansın artması ile kanıtlanmaktadır. Bu ailelerde patent processus vaginalis insidansı mı yüksek, yoksa fasya transversalisin yapısal defektimi var ya da her ikisi de birden mi mevcut tam açıklanamamıştır. Son zamanlarda yapılan bir çalışma ile inguinal herni genetiğinde konnektif doku patolojisinin rolü olduğu gösterildi(40). İnguinal hernili hastalarda fasya transversalisin kollagen çatısının, artmış vaskülarizasyon ve selüleriteyle bozulmuş ve modifiye olduğu görülmüştür. Bu değişiklikler direkt hernilerde de ve herni olmayan tarafın fasya transversalisinde de mevcuttur(40). Sigara Read, özellikle sigara içenlerde kollagenin normal ve anormal metabolizmasını ve herni ile olan ilişkisini araştırdı(2,39,41). Akciğerlerde antiproteazları inaktive eden ve akciğerin sağlamlılığını sağlayan proteaz/antiproteaz sistemini bozan, akciğerde destrüksiyon ve amfizeme neden olan bazı maddeler buldu. Sigara içenlerin serumlarında serbest, bağlanmamış ve aktif proteaz ve elastaz bileşükleri bulundu. Kanda dolaşan proteaz/antiproteaz sistemini bozan bu enzimler rektus kılıfı ve fasya transversaliste elastin ve kollagen yıkımına neden olurlar ve herniasyonu arttırırlar. Kanda dolaşan elastolitik ve proteaz maddeleri fıtığı olan hastalarda kontrollerde daha yüksek çıkmıştır(41). Stres ve bazı sistemik hastalıklarda kanda dolaşan proteaz ve elastaz artar. Proteaz ve antiproteaz dengesi bozulur ve herniasyona neden olan doku destrüksiyonuna neden olur(2,41). Genel Faktörler İguinal bölgeye uygulanan bazı kesiler, jinekolojik, ürolojik ve kozmetik apendektomi gibi inguinal herninin ortaya çıkmasına neden olur. Bu iki şekilde olur; internal oblik ve transvers abdomen kaslarının alt fibrillerinin oluşturduğu myoaponevrotik arkın kesilmesi ile olabilir ya da inguinal bölgenin motor ve duyu sinirlerinin kesilmesi sonucu bölgedeki kaslarda atrofi meydana gelir ve zamanla fıtık oluşumuna neden olur(2,6,7). Hamilelik, yaşlanma ve fizik egzersiz yetersizliği ile dokuların zayıflaması ve kilo kaybı fıtık oluşumuna predispoze faktörlerdir(2). 23

24 FITIK İNSİDANSI Fıtıklar genel olarak toplumun %2 ile %4 ünde görülmektredir. Bütün eksternal fıtıkların %75 i direkt veya indirekt olmak üzere inguinal herni ve %10 u femoral herni şeklindedir. Tüm kasık bölgesi fıtıklarının %86 sı erkeklerde, femoral fıtıkların %84 ü kadınlarda görülmektedir(6,7). Buna rağmen bayanlarda en sık görülen inguinal herni femoral değil indirekt hernidir. Erkeklerde görülen inguinal hernilerin ise ancak %2 si femoral hernidir. Femoral hernide bayan/erkek oranı 3 e 1 dir. Tüm inguinal hernilerin %12 si bilateraldir. Sabiston a göre inguinal bölgede görülen herniler tüm hernilerin %75 ini oluşturur. Bunun da %50 sini indirek, %24 ünü direkt herni oluşturur(42). Direkt kasık fıtığı kadınlarda çok nadir görülür. Bebeklerin ve çocukların kasık fıtığı hemen daima indirekt tiptedir. Çocukluk çağında direkt fıtıklar oldukça nadirdir. İndirekt kasık fıtıklarının 50 yaş üzerinde de görülme sıklığı artar(42). İndirekt inguinal ve femoral herniler sağda sola göre iki kat fazla görülür. İndirekt hernilerde bu durum processus vaginalisin atrofisindeki gecikmeye ve bunun sonucunda sağ testisin skrotuma normale göre daha yavaş düşmesine bağlıdır. Femoral hernilerde ise sigmoid kolonun sol femoral kanalı tampone etmesine bağlıdır (7). Yaşlanma ile inguinal herni insidansı strangulasyon ve hospitalizasyon gerekliliği artmıştır(2). Strangulasyon inguinal hernilerin en yaygın ve ciddi komplikasyonudur. Mortalite ve morbiditeyi arttırır. Strangulasyon inguinal hernilerin %1,3 ile %3 ünde oluşur. En yaygın strangüle olan herniler indirekt inguinal hernilerdir. Ancak strangülasyon riski en yüksek olan herniler ise femoral hernilerdir(%5-20). Bir kişide inguinal herni ortaya çıktıktan sonra strangulasyon riski 3 ay içerisinde %2,8 iken 2 yıl sonra % 4,5 dur. Femoral herniler içinse bu oranblar sırasıyla %22 ve %45 tir.(2,3,5,6,7) İNGUİNAL HERNİLERİN SINIFLANDIRILMASI Bütün kasık fıtıkları defektleri arka inguinal duvardan oluşur: transversus abdominis ile transversal fasya tabakaları. İndirekt, direkt ve femoral fıtıklarda musculofasyal defekt bu tabakalar arasındadır. Bu posterior tabaka defektlerinin anatomisine ayrıntı düzeyinde özel dikkat sarfedildiğinde, her ameliyat için belirtilen defektin tamirinde ne yapılması gerektiği ortaya çıkar. 1- NYHUS SINIFLAMASI (6,15,40,43,44) Tip 1 : İndirekt inguinal hernilerde internal abdominal halka, konfigürasyon ve strüktür normal boyuttadır. Bu duruma bebeklerde, çocuklarda ve genç erişkinlerde rastlanır.hesselbach üçgeni normaldir, sınırlar bellidir. Herni kesesi internal halka ile inguinal kanalın ortasına kadar olan bölgede yer alır. Tip 2 : Tip 2 de bulunan indirekt inguinal hernilerde internal halka genişlemiş ve bozulmuştur.inguinal kanal tabanı normaldir.herni kesesi scrotuma inmemiştir fakat bütün kanalı doldurmuştur. Tip 3 : Tip 3 herniler üç alt tipe ayrılır; direkt, indirekt ve femoral. 24

25 Tip 3A: Direkt inguinal hernilerde zayıflamış transversal fasya fıtık kitlesinin önündedir. Bütün direkt inguinal fıtıklar, küçük veya büyük tip3a olarak kabul edilir. Tip 3B: İndirekt inguinal hernilerde halka genişlemiş, dilate olmuş ve mediale doğru yayılmıştır.fıtık kesesi az veya çok posterior inguinal kanala yaslanmıştır.kese scrotuma inmiştir. Kese içinde sağda çekum solda sigmoid kolon bulunabilir.bazen sağda çekum, solda sigmoid kolon kesenin bir parçasını oluşturur. Bu gibi sliding herniler, inguinal tabanı bozarlar (internal abdominal halka genişlemiş iken Hesselbach ligamanı içinde yer alan inferior epigastrik damarlarda deplasman olmayabilir. Bu damarların ve ligamanın iki tarafından indirekt ve direkt fıtık gelişip pantolon fıtığı meydana çıkabilir). Tip 3C : Femoral herniler Tip 4 : Nüks fıtıklar tip 4 oluşturur. Tip 4A: direkt, Tip 4B: İndirekt, Tip 4C : femoral tip, Tip 4D : kombine tip. Bu fıtıklar tedavisi zor olan, karmaşık teknik gerektiren, morbiditesi fazla olan fıtıklardır. GİLBERT ve ARKADAŞLARININ SINIFLAMASI (1,6,24,45) Tip 1 : Sağlam internal ring (indirekt inguinal herni) fakat kesenin geçmesine izin verir, kese redüktabledır. Tip 2 : Orta derecede genişlemiş internal ring (4 cm.den geniş değil. ) Tip 3 : 4 cm.den geniş internal ring, sıklıkla sliding veya scrotal komponeneti mevcut. Tip 4 : İnguinal posterior duvarın tamamı defekt. Tip 5 : Suprapubik pozisyonda direkt divertiküler defekt. Rutkov ve Robbins bunlara iki tip daha eklemiştir. Tip 6 : Direkt ve indirekt komponent birlikte. Tip 7 : Femoral herni İNGUİNAL HERNİLERİN TEDAVİSİ (1,5-7) Günümüze gelinceye kadar herni onarımında çok çeşitli yöntemler geliştirilmiş fakat herni nüksü ve komplikasyonlarını sıfıra indirecek yöntem saptanamamıştır. İnguinal herni tamirinde başarılı bir ameliyatın amacı doğal mekanizmanın eşini oluşturmaktır. 25

26 İnguinal herni onarımında amaç myopectineal açıklıktan yeni bir periton fıtıklaşmasını önlemektir. Bu tabakanın bütünlüğünü sağlamak üzere iki temel yöntem vardır. 1- Myopectineal açıklığın aponörotik oluşumlarla kapatılması 2- Defektli fasya transversalisin bir sentetik protez ile onarılmasıdır Başarılı bir kasık fıtığı onarımı için şu temel ilkelere dikkat etmek gerekir: Anatominin iyi bilinmesi Fıtık alanının uygun bir diseksiyon ile tamamen ortaya konması Zayıf ve gevşek dokuların eksize edilmesi Defektin herhangi bir gerginlik olmadan kapatılması Fıtık sınırlarının sağlam dokulara kadar belirlenmesi Onarımda kullanılan sentetik materyalin uygun seçilmesi Bu amaçla öncelikle çeşitli sütür materyalleri kullanılmış daha sonra nüks ve büyük fıtıkların tedavisinde çeşitli yapıda prostetik materyaller kullanılmaya başlanmıştır. Günümüzde fıtık onarımında en sık kullanılan yöntem prostetik materyaller ile yapılan girişimlerdir. Polipropilen Yamanın Özellikleri (1,7,46,47) 1- İnert olma özelliği Piyasada bulunan bütün biyomateryaller inerttir, kolayca vücut tarafından kabul edilirler, rejeksiyon görülmez. Ancak polipropilen mesh içlerinde en fazla inert olan ve rejeksiyon oluşturmayandır. Rejeksiyon durumu iddialarının altında daima infeksiyoz procesler ve mikroporozitenin getirdiği histiyositoz varolmuştur. 2- Devamlılık özelliği Herni tamiri için uygun materyal nonabsorbabl olmalı, devamlı yerinde kalabilmeli. Absorbabl biyomateryaller, kontamine vakalarda geçici bir süre karnı kapatmakta kullanılır. Absorbabl materyaller devamlı duvar replasmanı gerektiren kişilerde kullanılmaz. 3- İnfeksiyona dayanıklılık özelliği Birkaç on yıl önce cerrahlar örgü sütür materyallerinin sık sık infeksiyon, yabancı cisim granülomu ve sinüs traktları oluşumuna yol açtığını gördüler. 10 mikrondan daha küçük delikler veya boşluklar içeren mikroporlu biyomateryellerde infeksiyon ve sinüs traktı oluşma insidansı fazladır. Bir mikron boyundaki bir bakteri bu boy ve boşluklarda kolayca barınabililir ve mikron boyundaki nötrofilik granülositler yanına yaklaşamaz. İnfeksiyon geliştiğinde mikroplu biyolojik materyalin çıkartılması gerekir(infekte vascüler greftlerde olduğu gibi). Delik boyu 10 mikrondan büyük olan makroporlu biyomateryallerde mesela monofilaman polipropilen meşte infeksiyon yerleşemez. Ayrıca cerrahi bölgede infeksiyon geliştiğinde meşin çıkartılması gerekmez. Bu durumda infeksiyonun tedavisi için yaranın drene edilmesi yeterli olmaktadır. 26