VAZOAKTİF İLAÇLAR VAZOAKTİF İLAÇLAR EPİNEFRİN EPİNEFRİN DOZ EPİNEFRİN ENDİKASYONLARI. Endojen non selektif α- β adrenerjik agonist

Transkript

1 VAZOAKTİF İLAÇLAR VAZOAKTİF İLAÇLAR Vazomotor tonus ve kardiyovasküler kontraktilitenin ayarlanması, Hemodinamik stabilizasyon, Kardivasküler kollapsın tedavisi / önlenmesi, Perfüzyonun korunması, Dr. Hasan Murat Akdağ Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp AD Kardiyak out-put ve organ perfüzyonunun desteklenmesi, Koroner perfüzyon basıncının artırılması için kullanılır. EPİNEFRİN Endojen non selektif α- β adrenerjik agonist Kalp hızında, ventriküler kontraktilitede, periferik vasküler dirençte artış, bronkodilatasyon yapar Cilt ve mezenterik alanda vazokonstriksiyona yol EPİNEFRİN Etki başlangıcı (IV) 1-2 dk. içinde başlar. Etki süresi 2-10 dk. devam eder MAO ve COMT ile hızlı elimine olur açar EPİNEFRİN ENDİKASYONLARI Anaflaksi-hipersensivite reaksiyonlarına ve buna bağlı bronkokonstriksiyon Dirençli semptomatik bradikardi Akut astım atağı (pediyatrik olgularda-sessiz akciğer)- yetişkinde? Kardiyak arrest (nabızsız VT/VF, asistoli, NEA) DOZ Bradikardi 2-10 µgr/dk IV Anafilaksi astım (1:1000) 0,3-0,5 ml SC; dk da bir,maks.3 doz 1 mg dan fazlası önerilmez ( KPR hariç- 3-5 dk. da bir 1 mg) Endotrakeal tüpten (1:1000) 2-2,5 ml,10-20 mlt ile sulandırılarak hızla verilir ve ambu 5-6 kez basılır

2 İstenmeyen Etki ATROPİN Miyokard O2 ihtiyacında artış (ventriküler irritabilite) Hipertansiyon,taşikardi,çarpıntı,disritmi Yan etkilerin kardiyak arrestte önemi yok Alkali sıvılarla beraber verilmemelidir Doğal antikolinerjik, antimuskarinik, parasempatolitik Vagal blokaj sonucu sinüs nod otomatisitesi ve AV iletide artışa neden olur IM,IV,ET uygulamadan sonra etkinlik hızlı başlar 2-4 dk. da pik etki, 5 saate kadar etkinlik devamı vardır Yetişkinlerde 4 saat, çocuklarda 6,5 saatlik yarı ömrü var ATROPİN İki şekilde elimine edilir Hızlı eliminasyon 2 saatte Yavaşeliminasyon saatte Dağılım ve emilimi iyidir Karaciğerde metabolize olur; üriner yolla atılır Endikasyonları Semptomatik sinüs bradikardisi göğüs ağrısı hipotansiyon bilinç değişikliği kaçak atımlar Nodal seviyede AV blokta etkili, İnfra nodal blokta etkisiz, Asistoli ve NEA ye bağlı bradikardide nadiren etkili. ATROPİN İstenmeyen Etki Hemodinamik stabil hastada endike değildir. Kalp atım hızında artışa bağlı O2 arzında artış, iskemide artış, ventriküler taşidisritmiler. 0,4 mg dan düşük ve yavaş uygulanan terapötik dozlarda paradoksal bradikardi. Antikolinerjik semptomlar; görmede bulanıklık,ağız kuruluğu, halüsinasyon, midriyazis,taşikardi. ATROPİN- DOZ Bradikardide yükleme dozu 0.5mg hızlı puşe 3-5 dk. da bir NEA veya asistolide 1mg hızlı puşe 3-5 dk da bir IV,IM, SC, intraosseoz, endotrakeal tüpten ET dozu 2-2,5 kat fazla Maksimum doz: 0,04 mg/kg Aşılırsa komplet vagal blok

3 DOPAMİN DOPAMİN Endojen katekolamin ve katekolamin prekürsörü Dopaminerjik,β ve α reseptörler üzerinde doz bağımlı baskın etkinlik Düşük dozlarda ( 2-4 µgr/kg/dk )DA etkinlik Yüksek dozlarda ( µgr/kg/dk ) α etkinlik: periferik vazokonstrüksiyon ve tansiyon artışı Daha yüksek dozlarda renal-mesenterik yatakta da vazokonstrüksiyon Renal,intraserebral,mesenterik,koroner vazodilatasyon Orta dozlarda ( 5-10 µgr/kg/dk ) β etkinlikle SA ileti artışı, inotropi, CO artışı DOPAMİN Sadece sürekli IV infüzyon Etkisi 5 dk da başlar,10 dk sürer % 75 karaciğer,böbrek,plazmada MAO ve COMT ile olur. %25 adrenerjik sinir uçlarında metabolize olur. Eliminasyon yarı ömrü 2 dk. Böbrek, karaciğer yetmezliğinde ve çocuklarda daha uzun etki ve eliminasyon yarı ömrü DOPAMİN Endikasyonları Mİ, travma, sepsis, kalp yetmezliği, böbrek yetmezliğine bağlı sıvı tedavisine dirençli hemodinamik anstabil hipotansiyon CO, kan basıncı, idrar çıkışı, periferik perfüzyon artışı sağlamak DOPAMİN Doz Klinik prezentasyona göz önüne alınarak beklenen kan basıncı değerine göre en düşük dozdan başlanmalı 0,5-20 µgr/kg/dk geniş doz aralığı Yüksek dozlarda taşiflaksiye dikkat Tedaviye cevap ve taşiflaksi riski endojen NE, katekolamin depolarının düzeyi ile ilişkili DOPAMİN - İstenmeyen Etki Doz bağımlı yan etki profili Düşük dozlarda hipotansiyon, yüksek dozlarda hipertansiyon Ektopik vuru, başağrısı, bulantı- kusma, anjina, çarpıntı,taşikardi Damar dışına çıkması durumunda nekroz

4 DOPAMİN DOBUTAMİN Uzun süreli yüksek doz infüzyon alan tıkayıcı damar hastalığı ya da diyabetlilerde ekstremite gangrenleri bildirilmiş MAO inh,halojenli anestetikler, sempatomimetikler, fosfodiesteraz inhibitörleriyle birlikte kullanıma dikkat Feokromasitoma, taşidisritmide kontrendike. Epinefrin gibi alkali solüsyonlarla karıştırılmaz Sentetik sempatomimetik, potent inotrop, zayıf kronotrop α, β1, β2 adrenerjik aktivite Miyokardiyal kasılma gücünde artış, Sistemik vazodilatasyon Minimal kalp tepe atımı değişiklikleri (20 µgr/kg/dk üzerindeki dozlarda) DOBUTAMİN Etkinlik IV uygulamadan 1-2 dk. sonra başlar 10 dk da pik yapar Karaciğerde eliminasyon Yarı ömrü 1-2 dk. 48 saate idrar ile inaktif metabolit olarak atılım DOBUTAMİN Ventriküler disfonksiyon ya da düşük CO lu kalp yetmezliğine bağlı kardiyovasküler dekompansasyonda kısa süreli inotrop destek Kardiyojenik şok CO ve renal-mezenterik yatakta kan akımında artış DOBUTAMİN Doz Sadece IV infüzyon Doz aralığı geniş 2-20 µgr/kg/dk Genellikle 10 µgr/kg/dk 20 µgr/kg/dk dan yüksek dozlarda taşidisritmi riski Efektif doz ayarlaması için CVP ya da pulmoner arter kateterizasyonu ile monitorizasyon

5 İstenmeyen Etki NOREPİNEFRİN Kalp hızında ve kan basıncında artış Ektopik disritmiler-kaçak atımlar, unifokal multifokal ventriküler ektopik atımlar, ventriküler bigemine. Baş ağrısı, parestezi, tremor, bulantı, angina, dispne α,β reseptörlere etkili Arteriel-venöz tonus, inotropi ve kronotropide artış Refleks parasempatik etkinlik ile paradoksal bradikardi görülebilir Epinefrinden farklı olarak β2 etkinlik yok NOREPİNEFRİN IV uygulamadan 1-2 dk sonra etkinlik başlar ve 5-10 dk sürer Karaciğer ve diğer dokularda özellikle COMT ile metabolize olur Eliminasyonu presinaptik aralıktan geri emilim ve az miktarda renal atılım ile NOREPİNEFRİN- Endikasyonları Uzun süreli dopamin tedavisinde endojen NE depoları azaldığında yararlı olabilir Bazı özel durumlarda dirençli hipotansiyon kontrolünde Feokromositoma, poliomyelit, spinal anestezi, sempatektomi NOREPİNEFRİN- Doz ve Uygulama Sadece IV uygulama Sabit infüzyon şeklinde 2 µgr/dk ile başlangıç dozu Gerektiğinde 3-5 dk da bir 1-2 µgr/dk artışlarla ayarlanmalı Maksimum 12 µgr/dk Diğer bütün vasopressörler gibi uygun sıvı ya da kan replasmanı sonrası başlanmalı Kademeli düşüşlerle kesilmeli (rebound hipotansiyon) NOREPİNEFRİN- İstenmeyen Etki Yüksek dozlarda ventriküler irritabilite, kardiyak depresyon, renal perfüzyonda azalma,refleks bradikardi MAO inh. ve TCA kullananlarda akut hipertansiyon Ekstravazasyon gelişirse nekrozdan kaçınmak için 5-10 mg fentolamin alana hızlıca infiltre edilmelidir. Siklosporin ve/veya halojenli anestetik kullanımı, düzeltilmemiş kan açığı, mezenter ve/veya periferik trombozda kontrendikedir.

6 İSOPROTERENOL İSOPROTERENOL Sadece β1 ve β2 etkinlik Kronotropik ve inotropik etki Düz kas üzerinde relaksasyon 1-5 dk da başlayan, 1-2 saat süren etkinlik %50 değişmeden üriner atılım Karaciğerde, akciğerde, dokularda COMT ile metabolize olur Sadece dirençli torsades de pointes ve dirençli hipotansiyonun geçici tedavisi ile sınırlı 2-10µgr/dk sürekli IV tedavi Miyokard O2 ihtiyacında belirgin artışa bağlı iskemik komplikasyonlar ve taşidisritmiler yan etki olarak gözlenebilir 3-7 saat yarı ömür NİFEDİPİN NİFEDİPİN Dihidropiridin grubu kalsiyum kanal antagonisti Düz kasta ve kardiyak hücrelerde Ca girişini inhibe eder Sistemik vazodilatasyon ve afterloadda azalmaya bağlı refleks taşikardi, kardiyak indekste artış Koroner vazodilatasyon; O2 sunumunda artış-kronik stabil anjina ve vasospastik anjinada yararlı Verapamil ve diltizemin tersine SA ve AV nodal iletiye minimum etkinlik gösterir Sol ventrikül diyastol sonu basıncı ya da volümü düşürdüğü için orta ve ciddi sol yetmezlikli hastaların durumunu kötüleştirebilir. Oral kullanımda dk da pik etkiye ulaşır 2 tür oral formu var : Hızlı-yavaş salınımlı Salınım özelliklerine göre 6-12 saat etkinlik Hepatik eliminasyona uğrar,metabolitleri idrarla atılır Eliminasyon yarı ömrü 2-5 saat Aç karnına alınmalıdır NİFEDİPİN Hipertansif acillerde, hızlı kan basıncı düşmesiyle ortaya çıkan iskemik ataklara neden olduğu için artık kullanılmıyor Her iki oral form da vazospastik ve kronik stabil anjinada kullanılır Yavaş salınımlı form primer HT tedavisinde tek başına veya kombinasyon preparatlarıyla NİFEDİPİN Doz HT veya anginada yavaş salınımlı form mg/gün (maks 120 mg/gün) Anjinada hızlı salınımlı form 3 10 mg (maks 180mg) Dil altı ve çiğneme tabletleri hızlı kan basıncı düşüşlerine neden olabilir

7 NİFEDİPİN İstenmeyen Etki En sık baş ağrısı, flushing, hipotansiyon En ciddi yan etki hızlı salınımlı sublingual formlarının neden olduğu inme, ciddi hipotansiyon, akut MI Periferik ödem, KKY, refleks taşikardi, pulmoner ödem Sinirlilik, uyku bozuklukları, görme bulanıklığı, ishal Kombine kullanımlarda hipotansif etkide artış KKY, aort stenozu, β-bloker kullanımı varsa dikkat! NİKARDİPİN Dihidropridin grubu Ca antagonisti Nifedipine çok benzer CO ve kardiyak indekste doz bağımlı belirgin artış SA ve AV nodal iletiye etkisi olmadığından inotropik ve disritmik değildir NİKARDİPİN NİKARDİPİN Etki süresi IV uygulamada 1 dk. sonra ortaya çıkar; 3 saat sürer Oral ve IV uygulama Yükleme dozu 5 mg/saat ile başlanır, her 15 dk da 2,5 mg/saat arttrılabilir (maks 15 mg/saat e kadar) İstenmeyen etki doz bağımlı En sık hipotansiyon ve taşikardi Baş ağrısı, flushing, bulantı-kusma, sersemlik NİMODİPİN NİMODİPİN Dihidropiridin grubu Ca antagonistidir Özellikle serebral vasküler yatakta, periferik ve koroner damarlara göre daha etkilidir. Serebral kan akımında artış: Özellikle SAK sonrası gelişen vazospazma bağlı iskeminin önlenmesinde endikedir Oral uygulamadan 60 dk sonra pik etki %95 plazmada proteinlere bağlanarak kanbeyin bariyerini geçer Karaciğerden elimine olur Metabolitleri idrar ve gayta ile atılır Kollateral gelişimini arttırır Nöronlara hızlı Ca girişini engeller

8 NİMODİPİN NİMODİPİN Yeni gelişmiş konjenital anevrizma rüptürüne bağlı SAK ta ilk 96 saatte başlamak koşuluyla endikedir Yükleme dozu 6 60 mg; 21 gün Hipotansiyon gelişmesi durumunda mg NG sondadan kapsül açılarak 30ml salinle verilebilir İstenmeyen Etki En sık hipotansiyon Ödem, baş ağrısı Nadiren doz bağımlı taşikardi, bradikardi, flushing, hipertansiyon, rebound vazospasm, KKY, pulmoner ödem NİTROGLİSERİN NO prekürsörüdür Özellikle venlerde dilatasyon sağlayarak preloadda düşüş sağlar 100 µgr/dk ya kadar venodiltasyon, 200 µgr/dk üzerinde ateriolar dilatasyon 2-33 dk lık eliminasyon yarı ömrü vardır NİTROGLİSERİN Anjina proflaksisi ve tedavisinde endikedir IV nitrogliserin, bölgesel iskemi ve pulmoner arter basıncı üzerinde olumlu etkilerinden dolayı akut dekompanse kalp yetmezliği tedavisinde preloadu düşürmek amacıyla Na nitroprusside tercih edilir Hepatik metabolizasyona uğrar NİTROGLİSERİN NİTROGLİSERİN DOZ ve UYGULAMA Dil altı, mukozal, topikal, intrabukkal, IV infüzyon Dilaltı ve intrabukkal preparatlar yutulmamalı; yavaş salınımlı formlar çiğnenmemeli Hasta oturur durumda veya supin pozisyonda olmalı 24 saat ve üzerinde sürekli uygulamalarda tolerans gelişimi sıktır IV infüzyon efektif en düşük dozdan başlanmalı DOZ ve UYGULAMA IV uygulamada etki başlama süresi 1-2 dk; 3-5 dk devam eder 5-10 µgr/dk başlanmalı; istenen etki görülene kadar 3-5 dk da bir 5-10 µgr/dk lık artışlarla titre edilmelidir Diğer vazoaktif ilaçlar gibi doz kademeli azaltılarak kesilmelidir

9 NİTROGLİSERİN İstenmeyen Etki 1 En sık kardiyovasküler etkiler görülür Baş ağrısı, baş dönmesi, halsizlik, senkop, flushing, hipotansiyon, refleks taşikardi, bazen bradikardi Özellikle hemodinamik anstabil, artmış kafa içi basınç, ciddi anemi, konstriktif perikardit, perikardiyal tamponat, hipertrofik KMP de dikkatli davranılmalı TABLE 29-3 Nitroglycerin Chart Sublingual: 0.3, 0.4, and 0.6 tablets Dissolve 1 tablet under tongue q5 min until pain relief or hypotension occurs Onset: 1-3 min DOA: min Translingual spray: 0.4 mg/spray 1 2 metered-dose sprays into oral mucosa q3-5 min Onset: 2 min DOA: min Topical ointment: 2% nitroglycerin ointment Apply 1 to 2 in. to chest wall q4-8 h Onset: min DOA: 2-12 h Intravenous infusion Give 5 10 xg per min, titrate in increments of 5-10 (j,g per min q3 5 min until desired results (standard dose, j,g per min) Onset: 1-2 min DOA: 5-10 min Sustained-release pill Starting dose is 2.5 mg PO TID Onset: 20^5 min DOA: 4-8 h Transmucosal tablets Place 1-mg pill between lip and gum above incisors or between cheek and gum q3-5h while awake Onset: 1-2 min DOA: 3-5 h Transdermal patch Apply to hair-free area and rotate sites mg patches are available; start with low dose and titrate upward Onset: min DOA: up to 24 h Abbreviation: DOA = duration of action. NİTROGLİSERİN TABLE 29-3 Nitroglycerin Chart Sublingual: 0.3, 0.4, and 0.6 tablets Dissolve 1 tablet under tongue q5 min until pain relief or hypotension occurs Onset: 1-3 min DOA: min Translingual spray: 0.4 mg/spray 1 2 metered-dose sprays into oral mucosa q3-5 min Onset: 2 min DOA: min Topical ointment: 2% nitroglycerin ointment Apply 1 to 2 in. to chest wall q4-8 h Onset: min DOA: 2-12 h Intravenous infusion Give 5 10 xg per min, titrate in increments of 5-10 (j,g per min q3 5 min until desired results (standard dose, j,g per min) Onset: 1-2 min DOA: 5-10 min Sustained-release pill Starting dose is 2.5 mg PO TID Onset: 20^5 min DOA: 4-8 h Transmucosal tablets Place 1-mg pill between lip and gum above incisors or between cheek and gum q3-5h while awake Onset: 1-2 min DOA: 3-5 h Transdermal patch Apply to hair-free area and rotate sites mg patches are available; start with low dose and titrate upward Onset: min DOA: up to 24 h Abbreviation: DOA = duration of action. İstenmeyen Etki 2 Defibrilasyon ve senkronize kardiyoversiyon öncesinde transdermal bantlar varsa çıkarılmalı Sildenafil ile birlikte kullanımdan kaçınılmalı; ciddi hipotansiyon GİS hipermotilitesi, malabsorpsiyon durumunda yavaş salınımlı formlar kullanılmamalı. AMRİNON AMRİNON Fosfodiesteraz enzimini inhibitörüdür c-amp artışına bağlı hücre içi Ca miktarını arttırır ve katekolaminlerden bağımsız pozitif inotrop etkinlik gösterir Refleks vazodilatasyon Sonuçta; stroke volümde artış, ön ve art yükte azalmaya neden olur IV uygulamadan 2-5 dk sonra etkinlik başlar, 10 dk da pik yapar, 0,5-2 saat etki gösterir Karaciğerde metabolize olur ve metabolitleri renal eliminasyona uğrar Ciddi yan etkilerinden dolayı konvansiyonel tedaviye dirençli dekompanse KKY de endikedir 48 saat üzerinde uygulandığı bildirilmemiş

10 AMRİNON AMRİNON Doz Sadece IV uygulanır 0,75 mg/kg 2-3 dk yükleme sonrası 5-20 µgr/kg/dk idame Maks. doz 10 mg/kg/gün Dekstrozlu sıvılarla verilmez İstenmeyen Etki En sık trombositopeni, ventrikülersupraventriküler aritmiler, hipotansiyon, bulantı Nadiren kusma, ateş, göğüs ağrısı VAZOPRESSİN VAZOPRESSİN Renal V2 reseptörleriyle camp üzerinden antidiüretik etkinlik gösterir Vasküler düz kasta V1 reseptörü üzerinden fosfolipaz C aktivasyonu ile sarkoplazmik retikulumdan Ca salınımında artış; kapiller ve küçük arteriollerde vazokonstriksiyon yapar Gastrointestinal, splanknik, pankreatik, koroner, cilt ve muskuler yataklarda kan akımında azalmaya neden olur Diyabetes insipitusta, GİS kanamada kullanılır( Varis Kanaması) KPR sonrası spontan dolaşıma dönen hastalarda endojen vazopressin seviyeleri yüksek bulunmuştur Nabızsız VT/VF de adrenaline alternatif Spontan dolaşıma dönüş ihtimalinde artış (?) Septik şok ve dirençli hipotansiyonda katekolaminlere alternatif VAZOPRESSİN VAZOPRESSİN Uygulamadan sonra hızlı etkinlik, dk sürer KPR de tek doz olarak 40 IU IV puşe 10 dakika içinde cevap yoksa 1mg adrenalin; 2.doz yok KPR başlangıcında yeri olsa da adrenalinle aynı anda uygulanmamalı Kardiyak arrestte uygulanan dozda: Hipertansiyon Bradikardi ve disritmiler Prematür atriyal vurular Kalp bloğu Periferik vazokonstrüksiyon ve kollaps koroner yetmezlik Azalmış CO Mezenter trombozu

11 NESİRİTİD Santral diyabetes insipitusta DDAVP (MİNİRİN ): 0,1-0,2mg tablet günde 2-3 kez P.O. veya µgr / gün; genellikle günde 2 kez 20 µgr nasal spray veya 1-4 µgr/gün SC ( buzdolabında saklanır ) Akut özofagus varis kanamasında 1-2 mg terlipressin (glypressin ) iv bolus 4-6 saatte bir Rekombinant BNP BNP, miyozitlerden basınç veya gerim artışına bağlı salınır BNP guanilat siklaz-a reseptörüne bağlanarak: Guanilat siklaz aktivasyonu ve cgmp artışı Natriürez, diürez, düz kaslarda gevşeme, vazodilatasyon Renin-aldosteron salınımında inhibisyona neden olur NESİRİTİD NESİRİTİD-DOZ Akut dekompanse KY inde kullanılır Nitrogliserine yakın semptomatik hipotansif etkiye sahiptir Dobutamine kıyasla daha az disritmi ve arrest görülür 90 mmhg altındaki kan basıncında kontrendikedir Sadece sürekli İV infüzyon Etki dk da başlar; dk sürer; pik etki 60 dk 2 µgr/kg IV bolus; 1 dk içinde 0,01 µgr/kg/dk idameye geçilir Her 3 saatte 0,005 µgr/kg/dk artışlarla doz ayarlanır Maksimum doz 0,03 µgr/kg/dk uygulanır Hipotansiyon gelişmesi doz azaltma; hatta infüzyonun kademeli kesilme nedenidir NESİRİTİD İstenmeyen Etki En sık hipotansiyon (%11) Baş ağrısı Bradikardi, ventriküler disritmiler, AF bildirilmiş (%1) Daha az sıklıkla konfüzyon, parestezi, somnolans, tremor TABLE 29-3 Nitroglycerin Chart Sublingual: 0.3, 0.4, and 0.6 tablets Dissolve 1 tablet under tongue q5 min until pain relief or hypotension occurs Onset: 1-3 min DOA: min Translingual spray: 0.4 mg/spray 1 2 metered-dose sprays into oral mucosa q3-5 min Onset: 2 min DOA: min Topical ointment: 2% nitroglycerin ointment Apply 1 to 2 in. to chest wall q4-8 h Onset: min DOA: 2-12 h Intravenous infusion Give 5 10 xg per min, titrate in increments of 5-10 (j,g per min q3 5 min until desired results (standard dose, j,g per min) Onset: 1-2 min DOA: 5-10 min Sustained-release pill Starting dose is 2.5 mg PO TID Onset: 20^5 min DOA: 4-8 h Transmucosal tablets Place 1-mg pill between lip and gum above incisors or between cheek and gum q3-5h while awake Onset: 1-2 min DOA: 3-5 h Transdermal patch Apply to hair-free area and rotate sites mg patches are available; start with low dose and titrate upward Onset: min DOA: up to 24 h Abbreviation: DOA = duration of action.

12 ÖZET Uygulama sırasında monitorizasyon yapılmalı Doz değişiklikleri kademeli yapılmalı, ani değişikliklerden kaçınılmalı Özellikle sempatomimetik ilaçlar uygulanırken doz cevabının kişisel farklılıklar gösterebileceği unutulmamalı