Noninvaziv Mekanik Ventilasyon. Doç.Dr. Akın KAYA Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

Transkript

1 Noninvaziv Mekanik Ventilasyon Doç.Dr. Akın KAYA Ankara Ün. Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesi

2

3

4 Akut solunum yetersizliğinde inde NIMV deneyimi Güçlü Az güçlü KANIT TİPİ KOAH alevlenme Akut kardiyojenik pulmoner ödem İmmünosupresif hastalar KOAH lı hastaları mekanik ventilatörden ayırma dönemleri Astım Kistik fibroz Postoperatif solunum yetersizliği DNI hastalar Ekstübasyon sonrası başarısızlık Zayıf Üst hava yolu obstrüksiyonu ARDS Travma Obstrüktif uyku apne sendromu, Obesite hipoventilasyon Lieshhing T, Kwok H, Hill N. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation. Chest 2003:124;

5 Neden NIMV? İNVAZİF MEKANİK VENTİLASYON İLE İLGİLİ KOMPLİKASYONLAR Entübasyon ve mekanik ventilasyon ile ilgili komplikasyonlar Hava yolu savunma mekanizmalarının bozulması ile ilgili komplikasyonlar Ekstübasyon sonrası komplikasyonlar

6 Noninvaziv MV nun avantajları Endotrakeal entubasyona bağlı travma oluşmaz Havayolu savunma mekanizmaları intakt kalır Artmış hasta konforu Normal beslenme, yutkunma ve konuşma olanağı Fizyolojik olarak havanın ısınması ve nemlendirilmesi Fizyolojik öksürük Daha az sedasyon ve daha kolay weaning ET intubasyon gerekliliğinde zaman kaybedilmemiş olması

7

8 NIMV nun yararlı etkileri Atelektazilerin açılması Solunum kaslarının dinlenmesi Solunum merkezinin CO2 duyarlılığının düzeltilmesi V/Q orantısızlığının düzelmesi Pulmoner hipertansiyonun azaltılması Hastaların kendilerini nöropsikiyatrik açıdan daha iyi hissetmeleri

9

10 Mekanik ventilatör endikasyonu olan bir hastada entübasyondan önce NIMV nun uygulanabilirliği araştırılmalıdır

11 NIMV Endikasyonları

12 NIMV Başar arısı

13 NIMV-uygun hasta tanımı Koopere, hava yolunu koruyan hasta Stabil klinik Maskenin uygulanabilirliği

14 Noninvaziv pozitif basınçlı ventilasyon için gerekli ekipman 1) Maske ve maskeyi tutan aparat 2) Ventilatör 3) Ventilatör devresi 4) Aksesuarlar a- Oksijen sistemi b- Nemlendirici Uygun ventilatör seçimi Uygun maske seçimi Hasta ve ventilatör arasındaki uyum NIV nin başarısını etkiler

15 BiPAP: Kronik ve akut solunum yetersizliğinde IPAP: Ventilasyonu artırır (Vt artar ve PaCO2 azalır) EPAP: FRC yi artırır (oksijenizasyonu artırır) ipeep den kaynaklanan solunum işi yükünü azaltır Üst solunum yolunu stabilize eder IPAP-EPAP= Basınç desteği (PS) Avantaj: Ucuz, portable, sofistike değil, hasta uyumu iyi Dezavantaj: Alarm-monitorizasyon-bateri-O2 blender eksikliği, basınçlar kısıtlı (20-30cmH2O) (Vision gibi yeni BiPAP lar daha sofistike)

16 Ventilatör ayarları Başlangıç ayarları EPAP: 4-5 cmh 2 O IPAP: 8-12 cmh 2 O Aradaki fark PS: 7-16 cmh 2 O Ayar değişikliği EPAP birer birer (SpO 2 ye göre) IPAP ikişer ikişer (TV ve PaCO 2 ye göre) Konfor için: Rise time: 0.1 sn İnspiryum zamanı: <1.0 sn. Oksijenasyon: SpO 2 : olmalı

17

18

19 Ne Zaman Yoğun Bakım Ünitesi Ciddi solunum Yetmezliği Başka organ yetmezliği varlığı Entübasyon olasılığının değerlendirilmesi NİV un başarı olasılığı:ciddi asidoz, ciddi hiperkapni, koma,konfüzyon,orofasyal anormallik, ilk 1-2 saatte ph veya PCO2 de düzelmenin az olması

20 Kısayol Resim 039.lnk

21 Nasıl l başlamal lamalı? Hasta 45 o oturur pozisyonda, Maske yavaşça yüze oturtulur Kafa bantları sabitlenir Alarmlar kapatılır Düşük basınçla başlanır, Ayarlar yapılır (EPAP, IPAP, tetiklemeler, mod, FiO2, rise time, Ti) Kaçak kontrol edilir, Hasta ventilatör uyumuna bakılır Hasta gözlenir. Soru sorulur (basınç?, hava miktarı?, zaman?, hızı?

22

23 Nazal-Oronazal maskeler Nazal maske Avantajları Ölü boşluk az Aspirasyon riski az Klostrofobi minimum Konuşma, beslenme, balgam atabilme kolaylığı Dezavantajları Ağız kaçağı, ağız kuruluğu Nazal obstrüksiyonda etkisiz Nazal irritasyon ve rinore Burun kökünde ülserasyon Oronazal maske Ağız kaçaklarını önler Ağız solunumu yapanlarda daha etkin Nazal obstruksiyonda etkin Artmış ölü boşluk Aspirasyon riski Klostrofobi Konuşma, beslenme zorluğu Yüze uyumda zorluk Burun ve yüzde basınca bağlı ülser Ventilatör bozukluğunda asifiksi riski

24 NIMV için hasta seçimi ve pratik uygulama algoritması Garpestad, E. et al. Chest 2007;132:

25 Invasiv ve Non Invasiv Ventilasyon arasında bir savaş yok Tartışılan: doğru seçim doğru hasta doğru zamanlama

26 Hipoksemik solunum yetersizliği- Tanım PaO2/FiO2<200 (Maksimum medikal tedaviye rağmen) Solunum sıkıntısı (solunum sayısı>35/dak) Yardımcı solunum kaslarının kullanılması Paradoks solunum KOAH dışı tanı Kalp yetersizliği Pnömoni ARDS Travma

27 AKUT HİPOKSEMH POKSEMİK SOLUNUM YETERSİZL ZLİĞİNDE NIMV Akut kardiyojenik pulmoner ödem Pnömoni İmmunosupresif hastalar ARDS Ekstübasyon sonrası Akciğer rezeksiyonu sonrası Göğüs travması

28

29 Girou et al.

30 Ventilatöre bağlı pnömoni İnvazif mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda ilk 3 günde %30, sonrasında ise her gün %1 oranında artarak görülür. Mortalite oranı %50 Sadece ventilatöre bağlı pnömoninin kendisine bağlı mortalite %30. Yoğun bakım ve hastanede kalış süresini uzatır.

31 NIMV- Hipoksemik solunum yetersizliği NIMV ile tedavi edilen 3 hastadan 1 inde entübasyondan kaçınılabilir NIMV uygulanan 10 hastadan 1 inde mortalite önlenebilir

32 AKUT HİPOKSEMH POKSEMİK K SOLUNUM YETERSİZL ZLİĞİNDE NIMV Hipoksemiye hiperkapninin eşlik ettiği hastalarda NIMV un etkinliği artmaktadır

33

34 Akut kardiyojenik pulmoner ödem- NIMV

35 Ventilasyon ve hemodinami İnspirasyon plevral basınçta azalma sağ atrial basınçta azalma venöz dönüşte artma enddiastolik dolma basınçta artış sol ventrikül ardyükünde artış kardiyak iş yükünde artış Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:

36 Mekanik ventilasyonun etkileri inspirasyon intratorasik basınçta artış Sağ atrial basınçta artış venöz dönüşte azalma enddiastolik dolma basıncında azalma atım volümde azalma kardiyak iş yükünde azalma kardiyak oksijen tüketiminde azalma Peters J et al. J Appl Physiol 1988;64:

37

38 SV yetmezliği CO PaCO2 DaO2 DaO2 Pulmoner ödem pulmoner kompliyans + hava yolu rezistansı PaO2 PaO2 negatif intratorasik basınç Solunum kas yorgunluğu Solunum işi işi

39 CPAP IN CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA Rasen et al: Chest 1985; 87:

40 Akut kardiyojenik pulmoner ödem-nimv Fonksiyonel residüel kapasite artar, akciğer kompliyansı düzelir İntrapulmoner şant azalır Atelektazi azalır, V/Q düzelir Hemodinami düzelir

41 Akut kardiyojenik pulmoner ödem-cpap İlk 30 dakikada ph, PaCO2 ve oksijen satürasyonunda anlamlı düzelmeler sağlanır. CPAP ile entübasyon gereksinmesi %26 azalır, hastane mortalitesi %6.6 azalma eğilimi gösterir. YBÜ de geçen süre NIMV ile IMV a göre 2 gün daha kısa. British Thoracic Society Standarts of Care Commitee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002;57;

42 CPAP veya NIMV (BiPAP)?

43 CPAP PSV? Atelektazi ve düşük Va/Q Atelektazi ve düşük Va/Q Solunum kas güçsüzlüğü

44 SV yetmezliği CO PaCO2 DaO2 DaO2 Pulmoner ödem pulmoner kompliyans + hava yolu rezistansı PaO2 PaO2 negatif intratorasik basınç Solunum kas yorgunluğu Solunum işi işi

45

46 Akut kardiyojenik pulmoner ödem-nimv 1-Vital bulgularda, dispne indeksinde ve kan gazlarında ilk saatlerde daha belirgin olan düzelmeler sağlar. 2-Entübasyon oranını azaltır. 3-Yoğun bakım süresini kısaltır. 4-Yoğun bakım ve hastane mortalitesine etkisizdir. 5-Erken dönemde kalp rezervleri azalmış hastalarda mortaliteyi azaltabilir. 6-Hipoksemiye ek olarak PaCO2 si yüksek olan hastalar daha fazla yararlanmaktadır. 7-Teorik olarak beklenmekle birlikte CPAP ın BIPAP a üstünlüğü gösterilememiştir. 8-Uygulama standart tedaviden farklı düzeyde yan etkiye yol açmamaktadır.

47 Olgu 35, Bayan, 5. Doğumundan sonra ağırlaşan nefes darlığı, pürülan balgam, yan ağrısı şikayetleriyle acil servise başvurdu. Nefes darlığının doğumdan 2 hafta önce başladığı, doğumdan sonra öksürük ve balgamla birlikte belirgin arttığı öğrenildi. Sigara ve alkol kullanmamış.

48 FM: GD kötü, bilinci açık, TA: 90/70, Nabız:114 A:37.5 taşikardik, S3+ apekste 2/6 üfürüm İki taraflı ince ralleri var, sağda belirgin matite

49

50 LAB: Htc: %26.9,Hb:8 gdl Lokosit;18100, PaO2:30.6, PaCO2:39.4, PH:7.50, SaO2: %68.5 EKG: NSR, ST-T değişiklikleri+ EKO:LV sistolik fonksiyonları deprese

51 EKO: Sol ventrikül hareketleri diffüz hipokinetikti. 2-3 MY, FS:%19 Peripartum KMP: Yaşlı, multipar, beslenme bozukluğu olan, ve hipertansif gebelerde görülür. Oİ, idiyopatik, infeksiyöz nedenler

52 TEDAVİ 1- Postpartum: ACE inhibitörü, peripartum: Amlodipin, hidralazin, NTG(SP ) 2-Digoksin (serum düzeyi 1-2 mg/dl) 3-Diüretik (20-40) saat monitorizasyon CPAP cmh2o+oksijen

53 NIMV ve pnömoni

54 NIMV-pn pnömoni Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ süresi kısalır Mortaliteye etkisi??? Hiperkapnik hastalarda YBÜ ndeki mortaliteyi azaltır

55 Olgu 23 Y B Vaskülitik Sendrom Steroid ve endoksan verilmiş. Nefes Darlığı+Ateş ve kas-eklem ağrısı Solunum yetmezliği tanısıyla YBU Akciğer grafisinde iki taraflı infiltrasyon ph:7.2, pco2:36, po2:33 HCO3:14.4 O2+ CPAP 12 cmh2o Bactrime flk 3X2+ Tavanic flk 3 saat ph:7.43, pco2:32 po2:48 SaO2:%84 24 sa ph:7.5, pco2:3o po2:73 SaO2:%96

56

57

58 İMMUNOSUPRESİF F HASTALARDA MEKANİK VENTİLASYON GEREKTİREN REN AKUT SOLUNUM YETERSİZL ZLİĞİ HASTALIK Hematolojik malinite MORTALİTE %70-80 Kemik iliği transplantasyonu %80-95 Solid tümörlü hastalar %70-90

59

60 NIMV-İmmunosupressif hastalar NIMV ile IMV da görülen hemorajik ve infeksiyöz komplikasyonlar azalır. Nozokomiyal pnömoni riski 4 kat azalır. Entübasyon gereksinmesi azalır YBÜ ndeki mortalite azalır. Hastane mortalitesinde azalma???

61 NIMV-ARDS Hipoksemiyi düzeltebilir (Şant fraksiyonunda azalma) Entübasyon gereksinmesini azaltabilir Hastaların hemodinamik olarak stabil olmaları gereklidir

62

63

64 Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinde inde Non-invaziv Ventilasyon

65 KOAH NİV consensus conferences. AJRCCM 2001;163:283-91

66 Akut hiperkapnik SY Ventilatuvar hastalıklar CNS hastalıkları enfeksiyon, travma, zehirlenmeler Spinal kord hastalıkları Amiyotrofik lateral skleroz Nöral hastalıklar Müsküler hastalıklar Myastenia Gravis Gullian Barre hastalığı Göğüs kafesi deformiteleri Kifoskolyoz Sternum anomalileri (P. ekskavatum, karinatus)

67 67 Y, KOAH lı hasta akut solunum yetmezliği i ile YBU ne alınd ndı. SS 30/dk, Yardımcı solunum kas kullanımı(+), taşikardi, terleme PaO2:64 mmhg(fio2 %40), PaCO2: 65mmHg, ph:7.28 Hastanın şuuru açık, koopere, hemodinami stable

68 Uygun Tedavi Yaklaşı şımı? 1. Monitorizasyon, standart medikal Td ( BD, Steroid, Antb) 2. Entübasyon-Kontrollü MV+Med Ted 3. Noninvasiv Mekanik Ventilasyon+ Med Ted

69

70 62 Y, KOAH lı hasta YBU ne Akut SY atağı ile yatırıld ldı Hastada artmış solunum çabası, taşikardi + Konfusyon PaO2: 50 mmhg(fio2 50%) PaCO2: 98 mmhg ph: 7.11

71 Uygun tedavi? 1. Standar ted+ monitorizasyon 2. Entübasyon+ Kontrollü MV+ stan Ted. 3. NIMV + Stan Ted.

72 NIMV endikasyonları Akut Hiperkapnik solunum yetersizliği Akut solunum sıkıntısı bulgu ve belirtileri Orta-ciddi dispne Dakika solunum sayısı > 24, paradoks solunum ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması Gaz değişim anormalliklerin gözlenmesi PaCO2 > 45 mmhg, ph < 7.35

73 KOAH ve NIMV Vital bulgular ve dispne skorlarında düzelme Hastaların %58-93 ünde ETI önleme Mortalite, morbidite, yoğun bakım ünitesinde ve hastane kalış süresinde azalma Bu hastalarda uzun yıllar invaziv mekanik ventilasyon kullanımı gündemdeyken son yıllarda bu noninvaziv mekanik ventilasyona doğru kaymıştır

74 BTS rehberi Bronşektazi akut atağına bağlı respiratuvar asidozu (ph<7.35) olan hastalarda NİV denenebilir, fakat sekresyonların fazlalığı etkinliğini azaltabilir. Rutin olarak kullanılmamalı. [C] Nöromüsküler hastalıklar veya göğüs duvarı problemlerinden dolayı (obesite-hipoventilasyon da dahil) gelişen akut solunum yetmezliklerinde NİV kullanılmalıdır. [C] Thorax 2002;57:

75 Nöromüsküler hastalıklardaki NİV de Yüksek oranda hemşire desteği gerekir, Yoğun fizyoterapi ve öksürük eğitimi gerekir, Bulber problemler olabilir, Kardiyomiyopati eşlik edebilir Beslenme problemleri vardır,

76 Göğüs s duvarı hastalıklar klarında Yüksek riskli asemptomatik VT < lt Ergenlikten önce gelişmiş 4-5. dekattan sonra Anormal noktürnal AKG değeri ve semptomları olanlar PaCO 2 >45 mmhg veya 5 dk dan fazla SpO 2 <%80 ise

77 Overlap sendromu: KOAH ve OSA (Flenley DC) BiPAP kullanılmalıdır Obesite hipoventilasyon sendromu: PaO 2 < 70mmHg, PaCO 2 > 45mmHg, BMI >30 ve ek kronik AC hastalığı yok.

78 Akut astımda NPPV için i in hasta seçimi NPPV akut astmada rutin kullanılmaz.(bts) Uygun hastalar Klinik. Orta-ağır solunum sıkıntısı. Takipne (RR > 28 solunum/dk). Yardımcı solunum kası kullanımı AKG. PaCO2 > 40 veya artma eğilimi PaO2/FiO2 < 200 Uygun olmayan hastalar. Solunum arresti, koma, koopere olamayanlar. ph < Aşırı sekresyon. Maske uyumsuzluğu

79 Kronik solunum yetersizliğinde NIMV: KOAH Optimal medikal tedavi (bronkodilatataör±steroid, O2) almasına rağmen semptomlu olan bir hastada PaCO2>55 mm Hg ya da PaCO2= mm Hg VE gece desatürasyon (2L/dakika O2 alırken kesintisiz 5 dakika ya da monitörizasyon süresinin %10 undan fazla oksijen satürasyonu <%88 ise) PCO2=50-54 mm Hg VE bir yılda 2 den fazla hastaneye yatmayı gerektiren akut hiperkapnik solunum yetersizliği

80 NIMV-mekanik ventilatörden ayırma ve ekstübasyonun kolaylaştırılmas lması Ekstübasyon kriterleri sağlanmadan stabil hastaların ekstübe edilip NIMV uygulanması Ekstübasyon sonrası başarısız olunan hastalarda NIMV uygulanarak entübasyonun önlenmesi Planlanmamış ekstübasyonlar sonrasında NIMV uygulanması

81 olgu 75 y E KOAH+Kor P+Pakiplörit ph:7.29, po2:45 pco2: 69,6 SaO2: %72 Medikal Td+O2+ BiPAP 1 saat: ph: 7.24, po2: 45 pco2:84 24 saat: ph: 7.32, po2:42.5, pco2: 76,8 4.gün: ph: 7,36 po2: 50, pco2:75

82

83 olgu 65 Y E, KOAH 25 yıl FEV1:%30 KOAH Atağı ile hastaneye yatırıldı. ph:7.34, pco2:74.7, po2:35.7 Medikal Td+O2+ BiPAP Ajitasyon ve maske uyumsuzluğu ph:7.28, pco2:74.1 entübasyon 12 saat sonra self ekstübasyon ph:7.48, pco2:54, po2:60.2

84

85

86

87