Perkütan Koroner Giriflim Sonras Kalp D fl Cerrahi

Transkript

1 Perkütan Koroner Giriflim Sonras Kalp D fl Cerrahi Dr. Yunus Emiro lu 1, Dr. Selçuk Pala 2, Dr. Bilal Boztosun 2 1 Paflabahçe Devlet Hasatanesi, Kardiyoloji Klini i 2 Kartal Kofluyolu Yüksek htisas E itim ve Araflt rma Hastanesi ÖZET Perkütan koroner girflimler ile tedavi dünyada oldu u gibi ülkemizde de yayg nlaflm flt r. Toplulumuzun yaflam flartlar n n iyileflmesi ile yafl ortalamas yükselmifltir. Perkütan koroner tedavi yap lan hastalar n yaklafl k olarak yüzde befline kalp d fl cerrahi gerekmektedir. Perkütan koroner tedavide yayg n olarak kulland m z bare metal stentlerde kalp d fl cerrahi zaman netleflmifltir. Restenoz oran ilaç sal n ml stentler ile önemli oranda çözülmüflken bu hastalarda optimal kalp d fl cerrahi zaman belli de ildir. Koroner arter problemlerini stentler ile çözüme ulaflt r lan hastalar kardiyovasküler cerrahlar d fl ndaki cerrahlar taraf ndan her zaman önemli problem olarak görülmektedirler. Bu hastalarda kalp d fl cerrahi zamanlar,cerrahi teknikleri ve stentler ile ilgili problemleri gözden geçirdik. Anahtar Kelimeler: Perkütan koroner giriflim, stentleme, klopidogrel, kalp d fl cerrahi ABSTRACT Non-Cardiac Surgery After Percutaneous Coronary Interventions In accordance with the trend of the world, the treatment with coronary intervention has become widespread in our country. With improvement in life standards, the average life expectancy has also increased. Non-cardiac surgery was performed in approximately 5 % of the patients who underwent percutaneous coronary interventions. The timing of non-cardiac surgery is well-defined in cases of bare metal stents which are most widely used in percutaneous coronary interventions. Unfortunately, we still do not know the optimal timing for surgery in cases of drug-eluting stents which are increasingly preferred for lesser restenosis. The stent-implanted patients have always been challenges for various surgeons. We tried to review the timing for non-cardiac surgeries, surgical techniques and stent-related problems in these patients. Key Words: Percutaneous coronary intervention, stenting, clopidogrel, non cardiac surgery G R fi Günümüzde giriflimsel kardiyolojideki ilerlemeler ve de iflen giriflimsel uygulama yaklafl mlar nedeniyle kalp d fl cerrahi uygulanacak hastalarda önceden perkütan giriflim uygulanm fl olma oran gün geçtikçe artmaktad r. Dünya genelinde y lda yaklafl k olarak 4,5 milyon stent ifllemi yap lmaktad r. Son dönem verilerine bakt m zda, tüm perkütan giriflimlerin yaklafl k %90 na stent implante edilmektedir (1,2). Koroner stentleme,giriflim sonras komplikasyonlar azaltmakta ve daha uzun süreli damar aç kl sa lamaktad r (3,4). Stent uygulanan hastalar nda yaklafl k %5 i kalp d fl cerrahiye (KDC) gitmektedir. Stent uygulamas trombojenik bir ifllem oldu undan, belli bir süre antiagregan tedaviyi zorunlu k lmaktad r. Trombositler stent trombozunda hayati rol oynad ndan aspirin ve klopidogreli içeren ikili antitrombositer tedavi tek ilaca göre üstünlük arzetmektedir (5,6). LAÇ SALINIMLI STENTLER Kullan m sahas na ilk giren stentler bare (c plak) metal stentlerdi(bms).bu stentlerde klinik olarak önem arzeden restenoz oran %10-40 civar ndayd. laç sal n ml stentler restenozu ve tekrar giriflim ihtiyac n azaltmak amaç yla üretidi. lk nesil ilaç letiflim Adresi Dr. Yunus Emiro lu Kay flda Cd. Uzunçay r Sok. 20/13 Göztepe stanbul Telefon: Faks:??? e-posta:??? Kofluyolu Kalp Dergisi 2009; 12 (1-2): 39-45

2 kapl stentler sirolimus (Cypher-stent) ve paklitaksel (Taxus-stent) kapl olanlard r.sirolimus (Rapamisin,Rapamune) güçlü immunosüpresif ve antimitotik özellikleri olan bir makrolid grubu antibiyotiktir.paklitaksel ise güçlü bir antitümör ajand r. Bu stentlerin k sa ve orta vadedeki sonuçlar oldukça iyidir.(restenoz ve yeniden giriflim ihtiyac %5-10 lara kadar gerilemifltir) Ayr ca restenoz aç s ndan yüksek risk arz eden hasta gruplar nda (diabetik,böbrek yetersizli i vb.) ve kompleks lezyon tiplerinde (anakoroner,ince damar çap,uzun segment darl k,tip B ve C lezyonlar gibi) baflar y artt rm flt r. Ancak ilaç sal n ml stentlerin önemli bir problemi asl nda etki mekanizmalar nda gizlidir.hücre proliferasyonunu yavafllatarak neointimal hiperplaziyi durdurduklar ndan yeni ve fonksiyonel endotel oluflumunu da geciktirmektedirler.bms tak ld nda 1 ayda tamamlanan yeni endotel oluflumu, DES uyguland nda 1 y la kadar uzayabilmektedir.bu da BMS ye göre daha uzun süreli bir riskli dönem yaratmaktad r (6). AHA /ACC nin güncel önerilerine göre, ç plak metal stent(bms) tak lm flsa mg aspirin en az 3 ay, 75 mg klopidogrel 1 ay süreyle kullan lmal - d r.sonras nda ise aspirine,kontrendike de ilse mg dozda ömür boyu devam edilmelidir.e er uygulanan stent ilaç sal n ml ise antiplatelet tedavinin süresi uzamaktad r.sirolimus sal n ml stentlerde en az 3 ay paklitaxel sal n ml stentlerde ise en az 6 ay süreyle aspirin mg dozda devam edilmeli, klopidogrel ise ideal olarak 1 y la tamamlanmal d r (7). ANT PLATELET TEDAV N N ERKEN KES LMES Stent implantasyonu trombotik bir ifllemdir ve kan elemanlar ile damar duvar aras nda kopleks etkileflimler yaratarak tromboza e ilimi artt r r. Plateletler bu etkileflimde esas rolü oynarlar. Antiplatelet tedavinin erken kesilmesi erken ve geç trombotik stent oklüzyonunun güçlü bir ön belirleyicisidir(8). Cerrahi ve cerrahi ile ilgisiz kardiyak olay riskini art rmaktad r(9). Ferrari ve ark.koroner arter hastalar nda aspirinin kesilmesinin yeni koroner olay oluflumunda önemli bir risk faktörü oldu unu göstermifltir(10). BASKET-LATE çal flmas nda hastalar klopidogrel kesildikten sonra 1 y l boyunca izlenmifller ve kardiyak olay geliflimi DES grubunda %4,9 BMS grubunda ise %1,3 olarak gözlenmifltir(11). PREMIER çal flmas nda ise DES uygulanan hastalarda tienopiridinler in 1 aydan sonra kesilmesi 11 ayl k mortaliteyi ileri derecede artt rm flt r (%7.5 a karfl %0,7, p< 0,0001)(12). PREMIER çal flmas nda yedi hastadan birinde clopidogrel tedavisini 1 ay sonra kesti i ve devam etmedi i görüldü. Bu hastalarda mortalitenin 9 kat artt tesbit edildi. STENT TROMBOZU Kalp d fl ndaki cerrahi öncesi s kl kla yap ld gibi oral antiplatelet ilaçlar n kesilmesi stent trombozu için bir risk faktörüdür(13). Stent uygulamas ndan sonra yap lan cerrahi giriflimleri takiben stent trombozu oluflumunun artt kesin olarak gösterilmifltir(14,15,16). Bunun muhtemel sebepleri stent endotelizasyonunun tamamlanmamas, dual antiplatelet ilaçlar n kanama riski nedeniyle erken kesilmesi ve cerrahi ifllemin yaratt protrombotik durum olarak aç klanabilir. Stent trombozunun sonuçlar ciddidir. Miyokard infarktüsü %64 oran nda geliflir ve mortalite oran da %9-45 aras ndad r(13,14). BMS göre geç stent trombozunda DES de mortalitenin daha yüksek olmas n n baz nedenleri vard r. BMS de restenoz mekanizmalar ndan birisi olan düz kas hipertrofisi nedeniyle restenoz bölgesindeki kolleteraller ac l rken, DES de düz kas hipertrofisi sal nan ilaçlar nedeniyle bask land için ani geliflen stent trombozunda kolleteraller devreye giremedi i için büyük bir alanda miyokard hasarlanmas ve buna ba l da yüksek mortalite ve morbidite olmaktad r hastay içeren bir çal flmada ikili antiagregan tedavinin erken kesilmesi (erkenden kas t ilk 9 ay) durumunda stent trombozu riskinin 89 kat artt görülmektedir. Özellikle Akut Koroner sendrom nedeniyle hastaya giriflim yap ld zaman ikili antiagregan tedavinin önemi dahada artmaktad r. STENT MPLANTASYONU SONRASI CERRAH R SK BMS: Koroner stentleme sonras artm fl erken cerrahi risk ilk olarak 2000 y l nda tan mland (17). Kaluza GL ve ark. raporunda, BMS uyguland ktan sonra 2 hafta içinde non kardiyak cerrahiye giden 25 hastan n 8 i ölmüfltür. Buna karfl l k stent iflleminden gün sonra cerrahiye giden 15 hastada ölüm gözlenmemifltir. Gözlenen 8 ölümün 6 s akut m yokard infarktüsüne (AMI), 2 si ise kanamaya ba l olarak gözlenmifltir(17). Akut stent trombozu geliflen 7 hastan n 6 s ölmüfltü. Mayo Klinik ten yay nlanan daha büyük bir seride ise BMS uyguland ktan 2 ay sonra cerrahiye verilen 207 hastan n yaln zca 8 inde ölüm, AM /stent trombozu geliflmifltir. Kaluza ve ark. serisinin aksine, ölüm,am, stent trombozu riski 2 hafta de il, ilk 6 hafta süresince yüksek kalm flt r(18). Baflka bir çal flmada BMS sonras 3 hafta içinde non kardiyak cerrahiye verilen 27 hasta incelenmifltir(19). Tienopiridin al m 5 günden fazla kesilen 7 hastan n 6 s (%86) ölmüfl, buna karfl l k tienopiridine devam ederken cerrahiye verilen 20 hastan n yaln zca 1 i ölmüfltür (%5)(p<0,001). Üç hafta ila 3 ay aras nda cerrahiye giden 20 hastadan (bu has- 40 Kofluyolu Heart Journal Dr. Yunus Emiro lu

3 talar n %70 i tienopiridine devam ediyordu) yaln zca birisi ölmüfltür(%5) ve 2 hastada non ST elevasyon M geliflmifltir. Bu veriler stent sonras erken cerrahinin yaratt risklere, e er operasyon kaç n lmazsa tienopiridinlerin perioperatif dönemde kullan lmas gereklili ine dikkat çekmektedir.erken dönemde, operasyon ertelenebiliyorsa ertelenmelidir. DES: 2002 y l ndan 2009 y l bafl na kadar tüm dünyada yaklafl k olarak 6,5 milyon DES stent uygulanm flt r. DES sonras non kardiyak cerrahi riski hakk nda s n rl veri vard r. Neoendotelizasyon daha uzun sürede geliflti inden laç sal n ml stentler daha uzun süreli antiplatelet tedavi gerektirmektedir. Mc Fadden ve ark.(20) non kardiyak cerrahiye giden 3 hastada geç tromboz( gün) rapor etmifllerdir. Compton ve ark. DES sonras cerrahi süresi ortalama 9 ay olan, 41 major ve 18 minor non kardiyak cerrahi uygulanan 38 hasta rapor etmifllerdir (21). Hiç bir operasyon sonras ölüm veya major kardiyak olay geliflmemifltir. Schouten ve ark.des sonras 2 y l içinde cerrahi uygulanan 99 hastada stent trombozunu % 3 olarak bildirmifllerdir(22). Bu çal flmalar n ço unda onlabel (önerilen) kullan m sözkonusu,günümüzde rutin pratikte uygulad m z oflabel kullan m ve crush teknik, anakoroner gibi yap lan kompleks giriflimler için elimizde yeterli kan t yoktur. Oral antiplatelet ilaçlar n kesilmesine ba l olarak her ne kadar cerrahi öncesinde de geliflebilmekteyse de, stent trombozu ço unlukla cerrahi s ras nda veya sonras nda geliflir (24). Koroner stent uygulanan bir hastaya cerrahi giriflim uygulanacaksa stentin tak ld tarih, stentin tipi, tak lma endikasyonu, kulland antiplatelet ilaçlar ve önerilen kullan m süresi sorgulanmal d r. Bunun ard ndan stent trombozu geliflmesi aç s ndan tahmini bir risk analizi yap labilir. Bu analizi kolaylaflt rmak için Albaladejo ve ark.taraf ndan haz rlanan algoritm kullan labilir (4-20). Preoperatif Revaskülarizasyondan Kaç nma Koroner arter hastal bulunan ço u hasta cerrahi öncesi revaskülarizasyondan istifade etmedi i veya gereksiz revaskülarizasyonlar yap ld görülmektedir. Klinik ve laboratuar olarak iskemi gösterilen ve bu iskeminin yayg n olan hastalarda revaskülarizasyonun fayadas vard r. CARP (Coronary Artery Revascularization Prophylaxis) çal flmas nda anjiografik olarak koroner arter hastal tesbit edilmifl ve major vasküler cerrahi (%33 abdominal aort anevrizmas tamiri,%67 alt ekstremite revaskülarizasyonu) uygulanacak 510 stabil hasta (1/3 ü 3 damar hastas ) incelenmifltir(25). Önemli ana koroner lezyonlular,unstable hastalar ve ciddi kardiyomyopatililer çal flmaya al nmam flt r. Hastalar cerrahi öncesi revaskülarizasyon ve non revaskülarizasyon olarak iki gruba ayr lm fllard r. Revaskülarizasyon hastalar n %41 inde koroner by pass ile %59 unda anjioplasti ile sa lanm flt r. Randomizasyon sonras perioperatif MI (%8,4 e %8,4 P= 0,99) ve ortalama 7 ay sonra sa kal mda (%78 e %77, p= 0,98) gruplar aras nda anlaml fark saptanmam flt r. Böylece cerrahi uygulanacak koroner arter hastalar nda ilk soru hastan n gerçekten revaskülarizasyona ihtiyac olup olmad d r. CARP çal flmas na göre hastalar n büyük bir ço unlu u e er unstable koroner sendrom veya yüksek risk parametreleri yoksa koroner giriflime ihtiyaç göstermeyebilir. Bu sonuç yayg n iskemisi olan ve vasküler cerrahiye verilen 103 hastan n incelendi i bir pilot çal flmayla da desteklenmifltir.preoperatif revaskülarizasyon postoperatif sonuçlar iyilefltirmemifltir (26). Stentsiz Revaskülarizasyon (Yaln zca Balon) CARP çal flmas na ra men, baz hastalar n preoperatif revaskülarizasyona ihtiyac oldu u düflünülür. (Akut koroner sendrom,non invaziv testlerde yayg n iskemi saptanmas vb.her ne kadar stentler perkütan giriflimlerde s kl kla kullan lsada,bu tür hastalarda stentsiz revaskülarizasyon cerrahi yolla yada sadece anjioplasti ile güvenle yap labilir.anjioplasti sonras ortalama 9. Günde cerrahi uygulanan 50 hastay inceleyen bir çal flmada postoperatif mortalite ve MI oranlar s ras yla %1,9 ve %5,6 olarak saptand (27). Yap lan en büyük çal flmada anjioplasti sonras cerrahiye verilen 350 hasta incelenmifl ve yaln zca 3 hasta postoperatif dönemde ölmüfl (1 hasta) yada MI geçirmifltir (2 hasta) (28). Sonuç olarak non kardiyak cerrahi koroner giriflimden sonra erken dönemde planlan yorsa(4-6 hafta içinde) iyi bir anjiografik sonuç da elde edildiyse anjioplasti, stent uygulamas na göre daha güvenlidir. Cerrahi giriflimin balon sonras 6-8 haftadan daha geç döneme ertelenmesi de önerilmemektedir. Çünkü bu süreden sonra restenoz oluflma ihtimali yükselmekte ve perioperatif iskemi yada M ye yol açabilmektedir. Balon sonras çok erken cerrahi de önerilmez, çünkü akut yada subakut t kanmalar saatler yada günler içinde oluflabilmektedir. Dolay - s yla ACC/AHA perioperatif kardiyovasküler bak m k lavuzuna göre damar hasar n n iyileflmesi için anjioplastiden sonra en az 1-2 hafta beklenmeli, sonra cerrahi giriflim uygulanmal d r (29). Cerrahi Öncesi Stent Seçimi Suboptimal sonuç yada lezyonun kompleks oluflu nedeniyle anjioplasti s ras nda stent uygulamas bazen kaç n lmaz olmaktad r. Stent seçimi uygulanacak cerrahinin zamanlamas ile çok yak ndan ilgilidir. Cerrahi ifllem stent sonras 12 ay içinde uygulanmak zorundaysa BMS DES e tercih edilmeli- Kofluyolu Kalp Dergisi Perkütan Koroner Giriflim Sonras Kalp D fl Cerrahi 41

4 dir, çünkü BMS daha h zl endotelize olarak in - stent tromboz riskini en aza indirmektedir. Bu durum, özellikle perioperatif dönemde ikili antiplatelet ilaç kullan lamayacaksa geçerlidir.bms sonras restenoz ihtimali DES e göre daha yüksek olsada, restenoz neredeyse daima 2-3 aydan sonra geliflti inden cerrahi ifllem için uygun süreyi hastaya tan maktad r. Cerrahi sonras restenoz geliflecek olursa, in-stent restenoz DES ile tedavi edilebilir. Her ne kadar DES sonras 12. aydan sonra yap lan operasyonlarda da perioperatif in stent tromboz riski BMS ye göre daha yüksek olsada, cerrahi ifllem 12. aydan sonra uygulanacaksa, DES uygun bir tercih olabilir(30). Heparin kapl stentler alternatif olarak düflünülebilirce de, güvenilir olduklar na dair bir veri mevcut de ildir(33). Gelecekte, bioabsorbable veya endotelyal progenitör hücreleri çeken antikor kapl stentlerin uygulamaya girmesi tromboz riskini minimuma indirebilecektir. Endotelyal progenitör kapl stentler(geneus stent,ülkemizde bulunmakta) bir hafta içerisinde endotelize olmalar nedeniyle perkütan giriflim sonras erken NCS gidecek hastalar için iyi bir alternatif görülmektedir. Ayr ca ince strat yap l kobalt kromium stentler, NO kapl, fosforin kapl vb stentler BMS lere iyi bir alternatifdirler. DES lerin overlap yapmas ndan, crush vb kompeks stentleme tekniklerinden kaç n lmal d r, çünkü yaklafl mlar endotelizasyonu ileri derecede geciktirebilirler (34,35). Cerrahinin Geciktirilmesi Stent sonras erken cerrahi tromboz için bir risk faktörüdür(36,37). AHA n n önerilerine göre, BMS sonras cerrahi en az 2 hafta,ideal olarak 4 hafta geciktirilmelidir(29).cerrahinin 6 hafta geciktirilmesi önerisi ise daha uygun olabilir(38). DES sonras optimal cerrahi zamanlamas çok net bilinmemekle beraber, e er antiplatelet tedavinin kesilmesi gerekliyse en az 12 ay n geçmesi beklenmelidir. Perioperatif Dönemde Antiplatelet Tedavi Dual antiplatelet tedavi stent trombozunu önlemenin en temel köfle tafl d r (39). Güncel önerilerde belirtilen sirolimus kapl stent sonras en az 3 ay,paklitaxel kapl stentler sonras ise en az 6 ay klopidogrel kullan m önerisi büyük ölçüde ilgili çal flmalarda ampirik olarak seçilen sürelerdir,art k her iki stent türündede en az bir y l süre ile ikili antiplateret tedavinin devam edilmesi önerilmektedir. Günlük prati imizde DES leri daha çok oflabel (önerilen d fl nda) kullanmaktay z. Bu oflabel kullan mda ikili antitrombositer tedavini yaflam boyu devam edilmesini önerenlerde bulunmaktad r. Bir gözlemsel çal flmada DES sonras klopidogrelin 2 y la kadar kullan m n n mortaliteyi azaltt gösterilmifl olsa da DES sonras optimal klopidogrel kullan m süresi bilinmemektedir (40). Perioperatif Tromboz Riskini Azaltmak çin Önerilen Antiplatelet Kullan m Stratejileri fiu fiekilde Özetlenebilir 1-Cerrahi s ras nda ve sonras nda dual antiplatelet tedaviye devam edilmelidir. 2-Klopidogrel kesilmek durumunda kal nd ysa cerrahiye köprü olarak k sa etki süreli bir GP IIb/IIIa antogonisti veya bir antitrombin (fraksiyone veya anfraksiyone heparin,hirudin vb) bafllanmal,cerrahi sonras klopidogrele en k sa sürede tekrar bafllanmal d r(bu kullan mla il ili kan t yoktur. Çeflitli merkezlerin kendi protoklolleri vard r). 3-Bunlar mümkün olmuyorsa, klopidogrel cerrahi öncesi kesilmeli, cerrahi sonras en k sa sürede tekrar bafllanmal d r. Cerrahi S ras nda Antiplatelet Tedavinin Devam Bu tercih, özellikle stent sonras erken cerrahiye giden hastalarda muhtemelen en düflük stent trombozu riskiyle iliflkilidir. Cerrah kanaman n riski ile ilaçlar n kesilmesi riski aras nda tercih yaparken yard ma ihtiyaç duyabilir. Difl çekimi, katarakt operasyonlar, rutin dermatolojik giriflimler s ras nda kanama neredeyse daima lokal önlemlerle kolayca kontrol edilebildi inden, ilaçlar n kesilmesi gerekmez (41,42,43,44). Cerraha, stent trombozunun ölüm ve genifl M gibi oldukça katastrofik sonuçlar oldu u, bu riskin perioperatif dönemde ve özellikle stent sonras erken dönemde yüksek oldu u anlat l rsa cerrahlar ço unlukla kanama riskini göze alabilmektedirler.ancak bu yaklafl m, afl r kanaman n katastrofik sonuçlar do uraca durumlarda (nöroflirurjik operasyonlar gibi) geçerli olamaz. Klopidogrelin Kesilmesi ve K sa Etkili Antiplatelet veya Antitrombotik laçlar ile Cerrahiye Köprü Tienopiridinler geri dönüflümsüz platelet inhibisyonuna sebep olurlar ve inhibe plateletlerin yeni oluflan plateletlerle yer de ifltirmesi için ilac n 5-10 gün önceden kesilmesi gerekir. Cerrahi,stent sonras erken dönemde uygulanacaksa baz klinisyenler k sa etkili antiplatelet veya antikoagulan ilaç kullan m n tercih ederler. Stent trombozu primer olarak plateletler taraf ndan bafllat ld ndan,antiplatelet tedavi daha mant kl görünmektedir.ayr ca aspirin yada baflka antiplatelet ilaç kullanmayan hastalarda heparinin kesilmesi rebound etkiyle tromboza e ilim yaratmakta ve hiç heparin uygulanmayan hastalara göre stent trombozu riskini daha da artt rmaktad r.ancak bu yaklafl m n da stent trombozuna karfl tam koruma sa lamad unutulmamal - d r,çünkü ço u stent trombozu operasyon s ras nda veya sonras nda meydana gelmektedir. Klopidogrelin Kesilmesi ve Cerrahi Sonras Yeniden Bafllanmas Bu strateji, stentin tamamen endotelize oldu u ve stent trombozu riskinin az oldu u düflünülüyorsa 42 Kofluyolu Heart Journal Dr. Yunus Emiro lu

5 uygulanabilir. Perioperatif dönemde kanama riskinin ciddi sonuçlar do uraca nöroflirurjik giriflimlerde de bu yaklafl m anlaml olacakt r.klopidogrele tekrar bafllamak gerekti inde 600 mg yükleme dozu verilmesi önerilir.bu flekilde 2-4 saat içinde maksimal platelet inhibisyonuna ulafl labilir. E itim ve Tak m Yaklafl m Stent trombozunun yüksek mortalite ve morbiditesi dikkate al nd nda, hekimlerin ve özellikle kardiyolog olmayanlar n stentli hastalardaki perioperatif riskler hakk nda ayd nlat lmas çok önemlidir.stent sonras cerrahinin geciktirilmesi gere i özellikle vurgulanmal d r. Bir çal flmada,anestezistlerin %63 ünün stent sonras optimal bekleme süresini göz ard ettikleri veya 1-2 hafta gibi oldukça yetersiz süreler tan d klar ortaya ç km flt r (45). Anestezistler ve Cerrahlar Özellikle fiu Hususlara Dikkat Etmelidirler 1-Stentin implantasyon tarihi, stentin tipi (DES, BMS), stentin koroner dolafl mdaki lokalizasyonu bilinmelidir, 2-Bir giriflimsel kardiyolo a dan fl lmal d r, 3-Anestezist, kardiyolog ve cerrah operasyonun zamanlamas ve antiplatelet rejimi hakk nda ortak karara varmal d r, 4-En ideali cerrahi ifllemin, stent trombozuna primer giriflim imkan için 24 saat giriflimsel kardiyolo un bulundu u bir merkezde yap lmas d r. Perioperatif Stent Trombozunun Tedavisi Stent trombozu en çok ST elevasyonlu M olarak ortaya ç kar ve en iyi tedavi metodu erken reperfüzyondur. Trombolitik tedavi tüm hastalarda giriflimsel tedaviye göre daha az etkilidir ve stent trombozu platelet ba ml bir fenomen oldu undan muhtemelen bu etki daha da zay ft r.ayr ca trombolitik tedavi cerrahi hastalar nda kanama riskide içermektedir.bu nedenle primer perkütan anjioplasti, ifllem s ras nda kullan lan antikoagulan ilaçlar n kanamay artt r c etkisine ra men tercih edilmelidir. Kanama riski göze al narak aspirin ve 1 doz antikoagulan (heparin veya bivalüridin) uygulanmal d r. Cerrahi sonras 1.haftada geliflen akut miyokard infarktüslerinin incelendi i 48 hastal k bir seride, aspirin ve heparin uygulanan giriflimsel yöntemle tedavi edilen hastalarda sürvi %65 olarak belirtilmifltir (46). Bu grup hastalarda s k gözlenen kardiyojenik flok ve kardiyak arest dikkate al nd nda, bu sonuç oldukça ümit vericidir. SONUÇ Perioperatif stent trombozunun sonuçlar oldukça katastrofiktir. BMS sonras cerrahi 4-6 hafta geciktirilirse tromboz riski azalm fl görünmektedir. DES sonras stent trombozu riski yeterince araflt r lmam flt r ancak önerilen minimum süre antiplatelet tedaviyi tamamlam fl olanlarda da görülebilir(33). Önerilen her iki stent tipinde (paklitaxel,sirolimus) de elektif operasyonlar n 1 y l sonras na ertelenmesi,kompleks lezyonlar için ideal süre belli de il. DES stentlerde elektif NCS ne kadar geçiktirilirse o kadar iyi. Major non kardiyak cerrahi 1 ay içinde planlan yorsa hatta 2 hafta içinde mutlaka olmas gerekiyorsa stent kullan m ndan kaç n lmal d r. Revaskülarizasyon gerekiyorsa,balon anjioplasti veya by pass operasyonu önerilmelidir.cerrahi 1-12 ay aras nda planlan yorsa,bms tercih edilmelidir.cerrahi 12 aydan sonra düflünülüyorsa DES uygun seçenek olabilir (33).Operasyona ba l kanama riski, yarataca morbidite,operasyonun aciliyeti göz önüne al narak antiplatelet ilaç rejimi düzenlenmelidir. K sa etkili antiplatelet ve antikoagulan ilaçlar cerrahiye köprü maksad yla, tam koruyucu olmasalarda bir seçenek olabilir. KAYNAKLAR 1. Thom T, Haase N, Rosamond W, et al. Heart disease and stroke statistics 2006 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006; 113:e85 e Serruys PW, Kutryk MJB, Ong ATL. Coronary-artery stents. N Engl J. Med 2006; 354: Tu JV, Bowen J, Chiu M, Ko DT, Austin PC, He Y, Hopkins R, Tarride JE, Blackhouse G, Lazzam C, Cohen EA, Goeree R: Effectiveness and safety of drug-eluting stents in Ontario. N Engl J Med 2007; 357: McLean TR: In New York State, do more percutaneous coronary interventions mean fewer or more complex referrals to cardiac surgeons? Am Heart Hosp J 2008; 6: Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment in elevation. N Engl J Med 2001; 345: Mehta SR, Yusuf S, Peters RJG, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet2001; 358: ACC/AHA Ua -Nstem Gu deline Revision,Circulation, August 14 p.184) 8. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, Ge L, Sangiorgi GM, Stankovic G, Airoldi F, Chieffo A, Montorfano M, Carlino M, Michev I, Corvaja N, Briguori C, Gerckens U, Grube E, Colombo A: Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drugeluting stents. JAMA 2005; 293: Kofluyolu Kalp Dergisi Perkütan Koroner Giriflim Sonras Kalp D fl Cerrahi 43

6 9. Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Buser PT, Rickenbacher P, Hunziker P, Mueller C, Jeger R, Bader F, Osswald S, Kaiser C: Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents: An observational study of drug-eluting versus bare-metal stents. J Am Coll Cardiol 2006; 48: Ferrari E, Benhamou M, Cerboni P, et al. Coronary syndromes following aspirin withdrawal. A special risk for late stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2005; 45: Pfisterer M, Brunner La-Rocca HP,Buser PT, etal. Late clinical events after clopidogrel discontinuation may limit the benefit of drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2006; 48: Spertus JA, Kettelkampf R, Vance C, et al. Prevalence, predictors, and outcomes of premature discontinuation of thienopyridine therapy after drug-eluting stent placement (Results form the PREMIER Registry). Circulation 2006; 113: Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, Ge L, Sangiorgi GM, Stankovic G, Airoldi F, Chieffo A, Montorfano M, Carlino M, Michev I, Corvaja N, Briguori C, Gerckens U, Grube E, Colombo A. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drugeluting stents. JAMA. 2005;293: Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic outcomes of non-cardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2000;35: Vicenzi MN, Meislitzer T, Heitzinger B, Halaj M, Fleisher LA, Metzler H. Coronary artery stenting and noncardiac surgery: a prospective outcome study. Br J Anaesth. 2006;96: Wilson SH, Fasseas P, Orford JL, Lennon RJ, Horlocker T, Charnoff NE, Melby S, Berger PB. Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months following coronary stenting. JAm Coll Cardiol. 2003;42: Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000;35: Wilson SH, Fasseas P, Orford JL, et al. Clinical outcome of patients undergoing noncardiac surgery in the two months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2003;42: Sharma AK, Ajani AE, Hamwi SM, et al. Major noncardiac surgery following coronary stenting: when is it safe to operate? Catheter Cardiovasc Interv 2004;63: McFadden EP, Stabile E, Regar E, et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet 2004;364: Compton PA, Zankar AA, Adesanya AO, Banerjee S, Brilakis ES. Risk of noncardiac surgery after coronary drug-eluting stent implantation. Am J Cardiol 2006;98: Schouten O, vandomburg RT, Bax JJ, et al. Noncardiac surgery after coronary stenting: early surgery and interruption of antiplatelet therapy are associated with an increase in major adverse cardiac events. J Am Coll Cardiol 2007;49: Bakhru M, Saber W, Brotman D, et al. Is discontinuation of antiplatelet therapy after 6 months safe in patients with drug-eluting stents undergoing noncardiac surgery? Cleve Clin J Med 2006;73:S Fleron MH, Dupuis M, Mottet P, LeFeuvre C, Godet G. Non cardiac surgery in patient with coronary stenting: think sirolimus now! Ann Fr Anesth Reanim 2003;22: McFalls EO, Ward HB, Moritz TE, et al. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351: Poldermans D, Schouten O, Vidakovic R, et al., DEC- REASE Study Group. A clinical randomized trial to evaluate the safety of a JACC Vol. 49, No. 22, 2007 June 5, 2007: noninvasive approach in high-risk patients undergoing major vascular surgery: the DECREA- SE-V pilot study. J Am Coll Cardiol 2007; 27. Huber KC, Evans MA, Bresnahan JF, Gibbons RJ, Holmes DR Jr. Outcome of noncardiac operations in patients with severe coronary artery disease successfully treated preoperatively with coronary angioplasty. Mayo Clin Proc 1992;67: Brilakis ES, Orford JL, Fasseas P, et al. Outcome of patients undergoing balloon angioplasty in the two months prior to noncardiac surgery. Am J Cardiol 2005;96: Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery executive summary: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). Circulation 2002;105: McFadden EP, Stabile E, Regar E, et al. Late thrombosis in drug-eluting coronary stents after discontinuation of antiplatelet therapy. Lancet 2004;364: Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002;346: Stone GW, Ellis SG, Cox DA, et al. A polymer-based, paclitaxeleluting stent in patients with coronary artery disease. N Engl J Med 2004;350: Emmanouil S Brilakis, Subhash Banerjee,Peter Berger.Perioperative managements of patients with coronary stents.jacc 2007,vol 49 no Finn AV, Kolodgie FD, Harnek J, et al. Differential response of delayed healing and persistent inflammation at sites of overlapping sirolimus-or paclitaxel-eluting stents. Circulation 2005;112: Kofluyolu Heart Journal Dr. Yunus Emiro lu

7 35. Chu WW, Kuchulakanti PK, Torguson R, et al. Impact of overlapping drug-eluting stents in patients undergoing percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2006;67: Kaluza GL, Joseph J, Lee JR, Raizner ME, Raizner AE. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000;35: Reddy PR, Vaitkus PT. Risks of noncardiac surgery after coronary stenting. Am J Cardiol 2005;95: Wilson SH, Fasseas P, Orford JL, et al. Clinical outcome of patients undergoing noncardiac surgery in the two months following coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2003;42: Leon MB, Baim DS, Popma JJ, et al. A clinical trial comparing three antithrombotic-drug regimens after coronary-artery stenting. Stent Anticoagulation Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1998; 339: Eisenstein EL, Anstrom KJ, Kong DF, et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drugeluting stent implantation. JAMA 2007;297: Valerin M, Brennan M, Noll J, et al. Relationship between aspirin use and postoperative bleeding from dental extractions in a healthy population. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102: Kumar N, Jivan S, Thomas P, McLure H. Sub-Tenon s anesthesia with aspirin, warfarin, and clopidogrel. J Cataract Refract Surg 2006;32: Alam M, Goldberg LH. Serious adverse vascular events associated with perioperative interruption of antiplatelet and anticoagulant therapy. Dermatol Surg 2002;28:992 8; discussion Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr., et al. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol 2007;49: Patterson L, Hunter D, Mann A. Appropriate waiting time for noncardiac surgery following coronary stent insertion: views of Canadian anesthesiologists. Can J Anaesth 2005;52: Berger PB, Bellot V, Bell MR, et al. An immediate invasive strategy for the treatment of acute myocardial infarction early after noncardiac surgery. Am J Cardiol 2001;87: Kofluyolu Kalp Dergisi Perkütan Koroner Giriflim Sonras Kalp D fl Cerrahi 45