Yatarak Tedavi Gören Erkek Alkol Ba ml s Hastalarda Alkol Aflermesinin Travma Sonras Stres Bozuklu u ve Genel Psikopatolojinin fiiddeti ile liflkisi

Transkript

1 Özgün Makale / Original Article 3 Yatarak Tedavi Gören Erkek Alkol Ba ml s Hastalarda Alkol Aflermesinin Travma Sonras Stres Bozuklu u ve Genel Psikopatolojinin fiiddeti ile liflkisi Relationship of Alcohol Craving with Posttraumatic Stress Disorder and Severity of General Psychopathology in Male Alcohol Dependent Inpatients Cüneyt EVREN, Rabia ÇET N, Mine DURKAYA, Ercan DALBUDAK, Duran ÇAKMAK Bak rköy Ruh Sa l ve Sinir Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, AMATEM Bölümü, stanbul, Türkiye ÖZET Amaç: Bu araflt rman n amac, yatarak tedavi gören alkol ba ml lar nda alkol aflermesinin travma sonras stres bozuklu u (TSSB) ve genel psikopatolojinin fliddeti ile iliflkisinin saptanmas d r. Yöntem: Bak rköy Ruh Sa l ve Sinir Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, Alkol Madde Araflt rma, Tedavi ve E itim Merkezi ne (AMATEM) Temmuz fiubat 2008 tarihleri aras nda yatarak tedavi gören hastalar çal flma kapsam na al nd. DSM-IV tan ölçütlerine göre alkol ba ml l tan s konan 103 hasta çal flma örneklemini oluflturdu. Hastalar sosyodemografik soru formu yan s ra, Klinisyen Taraf ndan Uygulanan Travma Sonras Stres Bozuklu u Ölçe i (TSSB-Ö), PENN Alkol Aflerme Ölçe i (PAAÖ), Belirti Tarama Ölçe i (SCL-90) ve Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT) ile de erlendirildi. Bulgular: PAAÖ toplam puan SCL-90 genel belirti indeksi ve 9 alt ölçekten somatik belirtiler ve obsesif belirtilerle ileri derecede pozitif korelasyon gösterirken di er alt ölçeklerde orta düzeyde korelasyon ve MATT ile zay f düzeyde korelasyon göstermifltir. TSSB olanlarda (%32) aflerme toplam ve madde puanlar 4. madde (direnme) d fl nda yüksek bulunmufltur. Aflermeyi belirleyen de iflkenleri saptamak için yap - lan linear regresyon ve TSSB nun sabit de iflken olarak al nd univariat kovaryans analizinde aflerme puan n belirleyen tek de iflken obsesif belirtilerin fliddeti olmufltur. Alkol aflermesi TSSB ve genel psikopatoloji ile iliflkili görünürken aflermenin psikopatoloji aç s ndan tek belirleyicisi obsesif belirtilerin fliddeti olmufltur. Sonuç: Alkol aflermesi TSSB ve genel psikopatoloji ile iliflkili görünürken aflermenin psikopatoloji aç s ndan tek belirleyicisi obsesif belirtilerin fliddeti olmufltur. Çal flmam z n bulgular, aflermenin obsesif kompulsif belirtilerle örtüfltü ü genel görüflünü destekler niteliktedir. (Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: 3-7) Anahtar kelimeler: Alkol, aflerme, ba ml l k, psikopatoloji, travma sonras stres bozuklu u ABSTRACT Objective: In this study,the relationship of alcohol craving with posttraumatic stress disorder and severity of general psychopathology in male alcohol dependent inpatients were determined. Method: The study was conducted with hospitalized patients between July February 2008 in Bakirkoy State Hospital for Mental Health and Neurological Disorders, Alcohol and Drug Research, Treatment and Education Center (AMATEM) in Istanbul. One hundred and three inpatients diagnosed as having alcohol dependence were included in the study. They were given a sociodemographic form, Clinician Administered Post Traumatic Stress Disorder Scale (CAPS), PENN Alcohol Craving Scale (PACS), the Symptom Checklist-Revised (SCL-90) and Michigan Alcohol Screening Test (MAST). Results: The PACS total score showed high positive correlations with SCL-90 general symptom index and somatization and obsession subscales of SCL-90, whereas it was modestly correlated with the other subscales of SCL-90 and mildly correlated with MAST. Total craving score and each item other than the 4th item (resistance) were higher among those with lifetime PTSD. The Obsession subscale was the only predictor of craving score in the linear regression model and univariate analyses, when PTSD was taken as the fixed variable. Discussion: Although alcohol craving was related with TSSB and general psychopathology, the only predictor of craving was the severity of obsessive symptoms among the other psychopathologies. This finding supports the general view that craving is overlapped with obsessive compulsive symptoms. () Key words: Alcohol, craving, dependence, posttraumatic stress disorder, psychopathology Girifl Uluslararas Hastal k S n fland rmas -10 (The International Classification of Diseases, ICD-10) aflerme kavram n maddeyi kullanmak için güçlü kompulsiyon arzusu ya da niyeti olarak tan mlar ve aflermeyi alkol ya da di er maddelere ba ml l k için opsiyonlu tan ölçütü olarak içermektedir (1). Fenomenolojik bak fl aç s yla aflerme alkol ba ml l n n ortaya ç k fl flekli yani bir belirtisi olarak de erlendirilmifltir (2). DSM-IV deki alkol ba ml - l tan ölçütlerinden aflermenin ç kar lmas bu alanda fikir birli- Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Cüneyt Evren, Bak rköy Ruh Sa l ve Sinir Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, AMATEM Bölümü Bak rköy, stanbul, Türkiye E-posta: cuneytevren@yahoo.com Gelifl tarihi/received: Kabul tarihi/accepted: Nöropsikiyatri Arflivi Dergisi, Galenos Yay nc l k taraf ndan bas lm flt r. Her hakk sakl d r. / Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing. All rights reserved.

2 4 Travma Sonras Stres Bozuklu u ve Genel Psikopatolojinin fiiddeti ile liflkisi Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: 3-7 i olmamas n n bir göstergesidir. Bununla birlikte alkol ba ml - lar depreflme öncesinde (3) ve yoksunluk s ras nda (4) aflerme yaflad klar n bildirmifllerdir. Ayr ca aflerme hem tedavi sonras olumsuz seyir ile hem de tedavi s ras nda daha fazla zorluk çekme (5), ayaktan yoksunluk tedavisinde baflar s zl k (6) ile iliflkilendirilmifl alkol ba ml n n temel bir parças ve daha sonra depreflme için en güçlü belirleyici olarak de erlendirilmifltir (7-9). Tüm bunlar da bir çok araflt rmac aflermeyi alkol ba ml - l n n önemli özelli i olarak de erlendirmesine yol açm flt r (10). Aflerme yaflayan alkol ba ml lar aflermeyen alkol ba ml lar ndan baz farkl l klar gösterirler. Önceki çal flmalar aflermenin alkol ba ml l fliddeti ile (11-13), depresyon ve anksiyeteyi de içeren çeflitli afektif durumlarla (14,15), mizaç düzensizlikleri (özellikle öfke ve anksiyete) (13) stres ile (16,17) iliflkili oldu unu göstermifltir. Aflerme duygusal durumlar (örn. korku, anksiyete) ya da yoksunluk belirtileri gibi içsel ipuçlar ile ortaya ç kabilir (18). Bununla uyumlu olarak laboratuvar ortam nda da olumsuz mizaç ve alkol ipuçlar alkol aflermesini artt rm flt r (14,19). Çal flmalar olumsuz mizac n alkol aflermesinin alt nda yatan mekanizma oldu unu ve bu aflermenin tedavi sonras depreflmenin belirleyicisi oldu unu bildirmifltir (20). Ayr ca çal flmalarda birlikte bulunan mizaç bozukluklar n n tedavisinin madde aflermesini ve dolay s ile kullan m n azaltabilece i bildirilmektedir (21). Alkol aflermesinin bir çok özelli i, örne in alkol almak için kompulsif istek, alkol hakk nda devaml düflünce ve bu iste i kontrol etme çabas (22) obsesif kompulsif bozuklu u olan hastalardaki düflünce ve davran fl flekli ile benzerdir (23,24). Travma sonras stres bozuklu u (TSSB) ve alkol kullan m bozukluklar s kl kla birlikte saptanan durumlard r (25). Klini imizde daha önce yap lan çal flmalarda TSSB yayg nl yatarak tedavi gören alkol ba ml lar nda %15.2 ile %26.8 aras nda de- iflmifl (26,27), alkol/madde ba ml lar nda ise %31.1 olarak saptanm flt r (28). TSSB alkol ba ml lar nda, depresyon, anksiyete, umutsuzluk ve alkolle iliflkili psikososyal sorunlar n fliddeti ile iliflkili bulumufltur (27). Yaflam boyu TSSB olan alkol/madde ba- ml lar n n ise e itim düzeyleri daha düflük, e itim süreleri daha az, yaflam boyu major depresyon, anksiyete ve depresyon belirti fliddeti, kiflilik bozuklu u ve eflik alt kiflilik özellikleri, fiziksel ve cinsel kötüye kullan m öyküsü ve özk y m giriflim öyküsü oranlar daha yüksek bulunmufltur (28). TSSB alkol/madde ba- ml lar nda olumsuz seyir için ba ms z risk etkeni olarak de- erlendirilmektedir (29). Daha önceki çal flmalar travmaya maruz kalma ve ard ndan alkol kullanmay de erlendirmifl ve farkl sonuçlar bulmufltur. Baz çal flmalar travmaya maruz kalmay artm fl alkol kullan m ile iliflkilendirirken (30), baz çal flmalar TSSB olan baz bireylerin TSSB olmayan di erlerinden farkl l k göstermedi ini ya da daha az alkol kulland klar n (31,32), di er çal flmalar ise hem artm fl hem de azalm fl alkol kullan m n n travmatik olayla karfl laflan bireylerde ortaya ç kabilece ini bildirmifltir (33). Coffey ve arkadafllar n n (34) çal flmas nda TSSB ve alkol ba ml l komorbiditesi olan hastalar hem travma ile iliflkili hem de alkol ile iliflkili ipuçlar na yüksek düzeyde aflerme ile cevap vermifllerdir. Yazarlar bu durumun ba ml l k tedavisinin kötü seyir göstermesine katk da bulunan bir etken olabilece ini bildirmifllerdir. TSSB belirti fliddeti ile travma bafllang c - n n eriflkin, ergen ve çocukluk döneminde oldu u kar fl k travma kurban örneklemde, TSSB belirti fliddetinin travman n ortaya ç kard alkol aflermesini belirledi i bulunmufltur (35). Di er bir çal flmada komorbidite saptanmayan alkol ba ml lar nda aflermedeki de ifliklik depreflmenin belirleyicisi iken, TSSB saptanan alkol ba ml lar nda depreflmenin belirleyicisi olmam flt r (36). Freeman ve Kimbrell (37) kronik TSSB olan savafl gazilerinde flimdiki TSSB belirtileri ile Obsesif Kompulsif çme Ölçe i (OK Ö) ile de erlendirilen alkol aflermesi aras nda iliflki saptamam fllar, ancak aflerme ile yaflamboyu alkol ve madde kullan - m aras nda anlaml iliflki bulmufllard r. Di er bir çal flmada, TSSB ve alkol ba ml l komorbiditesi olan bir popülasyonda, çocukluk ça travmas bildiren bireylerin daha fazla alkol aflermesi bildirdi i saptanm flt r (25). Aflermenin olumsuz duygularla ortaya ç kt fleklindeki anlay fl TSSB olan bireylerde alkol ba- ml l n anlamada önemli görünmektedir, çünkü tan m olarak TSSB s kl kla yo un olumsuz duygular ortaya ç kar r (20). Yak n zamanda yap lan bir çal flmada da, ba ml l k tedavisine baflvuranlarda travma öyküsü olan grupta daha yüksek düzeyde aflerme ve psikopatoloji saptanm flt r (29). Olumsuz afekt ortaya ç karan TSSB belirtileri aflerme ile iliflkili olabilir. Bu iliflki de erlendirilirken olumsuz afekt ile ve dolay s ile aflerme ile iliflkili olabilecek di er psikopatoloji boyutlar n n fliddetinin de de erlendirilmesi gerekmektedir. Bu çal flman n amac yatarak tedavi gören alkol ba ml lar nda aflerme düzeylerinin TSSB ve genel psikopatolojinin fliddeti ile iliflkinin belirlenmesidir. Hipotezimiz TSSB olan alkol ba ml lar n n daha yüksek aflerme yaflayacaklar ve aflermenin genel psikopatolojinin fliddeti ile iliflkili olaca d r. Yöntem I. Çal flma Deseni ve Örneklem: Çal flmaya kat lan hastalardan hiçbiri aflermeyi etkileyebilecek ilaç (örn. Naltrekson, akamprosat, topiramat) kullanm yorlard. Alkol ba ml l tan s na ek tan olarak baflka madde kullan m bozuklu u ya da I. Eksen psikiyatri tan s çal flmadan d fllama ölçütü idi. Bak rköy Ruh Sa l ve Sinir Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi, Alkol Madde Araflt rma, Tedavi ve E itim Merkezi (AMATEM) de Temmuz 2007-fiubat 2008 tarihleri aras nda servise yat r larak takip ve tedavi edilen ve DSM-IV ölçütlerine göre alkol ba ml l tan s konan 103 ard fl k hasta çal flmaya al nd. Hastalara çal flma konusunda bilgi verildikten sonra yaz l onaylar al nd. Hastalarla görüflmeler ar nd r lma döneminden sonra ve son alkol kullan m ndan yaklafl k 4 ila 6 hafta sonra yap ld. Tüm hastalara sosyodemografik form ve PAAÖ uyguland. Mental retardasyonu, iletiflimi önemli ölçüde etkileyecek düzeyde görme, iflitme ve biliflsel kayb, psikotik bozuklu u, organik beyin hastal olan olgular çal flma d fl b rak ld. II. De erlendirme Araçlar Penn Alkol Aflerme Ölçe i (PAAÖ): Çal flmaya kat lan olgular n alkol aflermesi Penn Alkol Aflerme Ölçe i (PAAÖ) (Penn Alcohol Craving Scale-PACS) ile de erlendirilmifltir (38). PAAÖ bir önceki hafta için alkol aflerme fliddetini (s kl k, yo unluk, süre, direnme ve genel aflerme) de erlendirmek için gelifltirilmifl 5 maddelik özbildirime dayal bir soru formudur. Her madde 0 ila 6 puan aras nda de erlendirilir. Böylece maksimum toplam aflerme puan 30 dur. PAAÖ mükemmel güvenilirlik ve iyi yap - lanma/discriminant/belirleyici geçerlili i gösterilmifltir (38). Ölçe in Türkçe versiyonu yatarak tedavi gören erkek alkol ba ml lar nda geçerli ve güvenilir bulunmufltur (39). Cronbach s alfa de eri bu çal flma için 0.88 olarak bulundu.

3 Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: 3-7 Travma Sonras Stres Bozuklu u ve Genel Psikopatolojinin fiiddeti ile liflkisi 5 Belirti Tarama listesi (Symptom Check List) SCL-90-R: Belirti Tarama Listesi kendini de erlendirme türü bir psikiyatrik belirti tarama arac d r. Ölçek psikiyatrik belirti ve yak nmalar içeren 90 maddesiyle 9 ayr belirti boyutunda de erlendirme yapmak üzere yap land r lm flt r. Derogatis (40) taraf ndan gelifltirilen bu ölçe in Türkçe geçerlik ve güvenirli i Da (41) taraf ndan gerçeklefltirilmifltir. Cronbach s alfa de eri bu çal flma için 0.98 olarak bulundu. Michigan Alkolizm Tarama Testi (MATT): Bir kiflinin alkol kullan m sorunlar yla karfl karfl ya kal p kalmad n, varsa düzeyini ölçmek için kullan l r. Birinci basamak sa l k hizmetine baflvuranlara, alkol ba ml l ile ilgili sorunu oldu u düflünülen kiflilere uygulanabilir. Hastalar n doldururken kendilerine en çok uyan seçene i iflaretlemeleri istenir. Gibbs (42) taraf ndan gelifltirilmifl olan testin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çal flmas Coflkunol ve arkadafllar (43) taraf ndan yap lm flt r. Cronbach s alfa de eri bu çal flma için 0.73 olarak bulundu. Klinisyen Taraf ndan Uygulanan (TSSB-Ö Travma Sonras Stres Bozuklu u Ölçe i): TSSB-Ö belirtilerin s kl k ve yo unlu- unu de erlendiren yap land r lm fl görüflmedir (44,45). TSSB-Ö tan koymak için alt n standart olarak de erlendirilir ve tan arac olarak mükemmel psikometrik özelli e sahiptir (45). Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çal flmas Aker ve arkadafllar (46) taraf ndan yap lm flt r. Bulgular Hastalar n yafl ortalamas 43.9±9.1 olup, yafl aral 27 ve 67 aras nda de iflmekteydi. Hastalar n 32 si (%31.1) ilkokul, 23 ü (%22.3) ortaokul, 31 i (%30.1) lise ve 17 si (%16.5) üniversite mezunuydu. flsizlik oran %33.0 (n=34), tam gün çal flanlar n oran %35.9 (n=37), yar zamanl çal flanlar n oran %13.6 (n=14) ve emekli olanlar n oran %17.5 (n=18) olarak bulundu. Hastalar n 64 ü evli (%62.1), 9 u dul (%8.7), 22 si boflanm fl (%21.4), 7 si ayr yafl yor (%6.8) ve 1 i (%1.0) bekard. Hastalar n e itim süresi ortalamas 9.5±3.9, ilk alkol kullanma yafl ortalamas 17.6±5.1, alkolle ilgili sorunlar n ilk bafllama yafl ortalamas 25.5±7.2 ve alkol kullanma sürelerinin ortalamas 18.4±8.5 olarak bulunmufltur. PAAÖ MATT puan, SCL-90 n tüm alt ölçekleri ve genel belirti indeksi puan ile do rusal korelasyon göstermifltir. PAAÖ maddelerinden en yüksek düzeyde korelasyonlar 4. madde (direnme) ve daha sonra 2. madde (yo unluk) gösterirken, 3. madde (süre) obsesif belirtiler ile gösterdi i do rusal korelasyon d - fl nda anlaml korelasyon saptanmam flt r (Tablo 1). Travma olanlarla (n=53) olmayanlar aras nda PACS ve maddeleri aç s ndan anlaml fark saptanmad (gösterilmedi). Yaflam boyu TSSB tan s alan grupta (n=33, %32) PAAÖ toplam puan ve 4. madde d fl nda di er tüm 4 maddesinin puanlar TSSB olmayan gruba (n=70) göre yüksek bulundu (Tablo 2). TSSB tan - s alan 39 olgu de erlendirildi inde CAPS in b, c ve d kümelerinin toplam ve tümünün toplam ile PAAÖ toplam ve 5 maddesi aras nda anlaml korelasyon saptanmad (gösterilmedi). PAAÖ toplam puan n n ba ml de iflken oldu u SCL-90 ve MATT puanlar n n ba ms z de iflkenler oldu u linear regresyon modelinde Obsesif belirtilerin fliddeti aflermeyi belirleyen tek de- iflken oldu (B=3.83, S.H.=0.71, Beta=0.47, t=5.41, p<0.001) (F=29.31, p<0.001, d.f.=1.101, R2=0.22) (gösterilmedi). PAAÖ toplam puan n n ba ml de iflken, TSSB varl n n sabit de iflken ve SCL-90 alt ölçeklerinin ba ms z de iflken oldu u univariat kovaryant analizinde obsesif belirtiler belirleyici olarak saptand (Tablo 3). Tablo 1. PENN Alkol Aflerme Ölçe i (PAAÖ) her madde ve toplam puanlar ile SCL-90 boyutlar ve MATT aras ndaki korelasyon katsay lar PAAÖ-1 PAAÖ-2 PAAÖ-3 PAAÖ-4 PAAÖ-5 PAAÖ (s kl k) (yayg nl k) (süre) (direnme) (genel aflerme) (toplam aflerme) Somatik belirtiler 0.29** 0.39*** *** 0.31** 0.37*** Anksiyete 0.21* 0.32** ** 0.20* 0.29** Obsesif belirtiler 0.42*** 0.48*** 0.23* 0.45*** 0.34*** 0.47*** Depresif belirtiler 0.22* 0.34*** *** 0.26** 0.31** Kisiler arasi iliskilerde duyarlilik ** ** 0.27** 0.29** Psikotik belirtiler 0.23* 0.32** *** 0.26** 0.33** Paranoid belirtiler ** *** 0.22* 0.29** Ofke * *** 0.24* 0.28** Fobi ** ** 0.24* 0.28** Genel belirti indeksi 0.26** 0.37*** *** 0.29** 0.37*** MATT ** * * *p<0.05, **p<0.01, ***p<0.001, PAAÖ: PENN Alkol Aflerme Ölçe i, MATT: Michigan Alkolizm Tarama Testi Tablo 2. TSSB varl na göre aflerme puanlar n n ortalamalar TSSB de il (n=70) TSSB (n=33) Ölçek puanlar Ort. SS Ort. SS Z p PAAÖ 1 (s kl k) * PAAÖ 2 (yo unluk) * PAAÖ 3 (süre) * PAAÖ 4 (direnme) PAAÖ 5 (genel aflerme) * PAAÖ (toplam aflerme) * * statistiksel olarak anlaml PAAÖ: PENN Alkol Aflerme Ölçe i

4 6 Travma Sonras Stres Bozuklu u ve Genel Psikopatolojinin fiiddeti ile liflkisi Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: 3-7 Tablo 3. PENN Alkol Aflerme Ölçe i (PAAÖ) toplam puan n n ba ml de iflken, TSSB varl n n sabit de iflken, MATT ve SCL-90 alt ölçeklerinin ba ms z de iflken oldu u univariat kovaryant analizi Kaynak Tip III Karelerin Toplam S.D. Ortalama Kare F p Düzeltilmifl Model (a) <.001 Intercept Obsesif belirtiler <.001 TSSB a R 2 = 0.24 (Uyarlanm fl R 2 = 0.22) Tart flma Bu çal flman n temel bulgular daha önceki çal flma bulgular yla uyumlu olarak TSSB olan olgularda aflerme fliddetinin daha yüksek olmas ve aflermenin genel psikopatoloji belirtilerinin ve alkolle iliflkili sorunlar n fliddeti ile do rusal iliflki göstermesidir. Psikopatoloji boyutlar aras nda sadece obsesif belirti fliddetinin alkol aflermesinin belirleyicisi olarak saptanmas ve bu belirleyicili in TSSB tan s kontrol edildi inde de tek bafl na devam etmifl olmas önemli bulgulard r. Bir çok hatta birbirine karfl t teorilerin olmas farkl alt tip hastalar n alkol aflermesinin temelinde farkl mekanizmalar olabileceklerini düflündürmektedir (47). Ortaya sürülen hipotezlerden biri olumsuz duygulan m n aflermenin alt nda yatan risk etkeni oldu u fleklindedir (13). Yak n zamanda yap lan çal flmalar ba ml larda stresin aflerme üzerindeki önemli rolünü desteklemektedir (48). Bu hipotez TSSB nun s kl kla yo un olumsuz duygular ortaya ç karmas nedeniyle, TSSB olan alkol ba ml lar nda önemlidir (20). Aflermenin durumsal de erlendirilmesine karfl t olarak aflermenin global de erlendirilmesi alkol kullan m yla daha güçlü iliflki gösterme e ilimindedir. Bunun nedeni olarak alkol ba ml lar n n k sa süreli aflerme s ras nda içmeye karfl direnebilecekleri ancak s kça olan aflermelerin içme üzerine kümülatif etkisi olabilece i bildirilmifltir (49). Bu noktada TSSB gibi kronik bir flekilde olumsuz duygulan m ortaya ç karan komorbid bir bozukluk, alkol kullan m na depreflmeye neden olabilecek aflerme ortaya ç karabilir. Ancak aflerme ile ilgili veriler de erlendirilirken alkol kullan m n n yak n zamanda olmas (aflerme genellikle yoksunlu un erken döneminde daha yüksektir ve ilerleyen ay kl kta azalma e ilimindedir) ve tedavi ortam (ayaktan tedaviye göre tedavi merkezi gibi kontrollü ortam daha az aflerme tetikleyicisi içerir) gibi di er etkenler de göz önünde bulundurulmal d r (50). Çal flmam za kat lan olgular n yatarak tedavi gören en az 3 hafta süreyle alkol kullanmam fl olgulardan olufltu u ve TSSB tan s n n yaflam boyu fleklinde konuldu u unutulmamal d r. Önce Edwards ve Gross (1976) daha sonra da Modell ve arkadafllar (23) aflermenin bir çok özelli inin (örne in; alkol içmek için kompulsif dürtü, alkol ile ilgili tekrarlayan ve devaml düflünceler ve bu dürtü ve düflünceleri kontrol etmek için mücadele) obsesif kompulsif bozuklu u olan hastalar n düflünce flekli ve davran fllar na benzer oldu unu bildirmifllerdir (51). Veriler aflermenin obsesif kompulsif bozuklu un obsesyonlar yla ortak özellikleri paylaflt n ve aflermenin varl n n içmeyle ilgili obsesif düflüncelerin varl na ba ml oldu unu düflündürmektedir. Aflerme ile kompulsif içme davran fl ölçümleri aras nda da do rusal iliflki saptanm flt r. Ancak kompulsif içme davran fl aflermenin sonucunu yans t yor olabilir (23). Etiyolojik olarak flart olmamakla beraber, fenomenolojik olarak obsesif-kompulsif bozukluk ile aflerme aras nda örtüflme söz konusu olabilir (2). Aflerme hem fenomenolojik (52) hem de biyolojik (53) olarak obsesyon ve kompulsiyonun analo u olarak de erlendirilmifltir. Ba- ml l k/aflerme ve obsesif-kompulsif belirtiler aras nda nöroanatomik örtüflmeyi düflündüren veriler giderek artmaktad r (2). Alkol aflermesinin baz özelliklerinin fenomenolojik olarak obsesif-kompulsif sendromla örtüfltü ü gözlemini temel alarak, alkol kullan m üzerindeki obsesif düflünceleri ve içmeye yönelik kompulsif davran fl ölçmek için ölçek de gelifltirilmifltir (23). Modell ve arkadafllar (23) Yale-Brown Obsesif Kompulsif Ölçe i ni ölçümünü yapt özelliklerin a r içicilerde de erlendirilmesi için modifiye etmifller, daha sonra Anton ve arkadafllar (22) 10 maddelik bu ölçe i modifiye ederek 14 maddelik Obsesif Kompulsif çme Ölçe- ini (OK Ö) gelifltirmifllerdir. Bu ölçek toplam puan n n alkolizm fliddeti ölçümleri ile iliflkili bulunmas, ba ml l n fliddet ilerledikçe alkolle ilgili obsesif düflüncelerin ve alkol kullan m için kompulsif davran fl n yo unlu unun da artt n düflündürmüfltür (51). OK Ö nin kullan ld 12 ayl k bir takip çal flmas nda aflerme depreflmeyi belirlemifltir (7). Çal flmam zda obsesif belirti fliddetinin TSSB ve depresyon gibi di er olumsuz afekt de iflkenlerinden ba- ms z aflermeyi belirlemesi bu bilgilerle uyumlu gözükmektedir. Ancak obsesif-kompulsif davran flla alkol ba ml l ve aflermesi aras ndaki iliflki halihaz rda belirsizli ini sürdürmektedir (54). Örne in, aflermenin alt nda yatan teorik modellerden biliflsel davran flc model, obsesif-kompulsif bozukluk modelinden üstün oldu u ve OK Ö nin aflermenin çekirdek konseptini temsil etmeyen birçok madde içerdi ini (5 madde yeterli) onun yerine aflermenin sonuçlar için belirleyici olduklar n göstermifltir (55). Sonuçta aflerme alkol ba ml l n n önemli bir boyutu olarak kabul edilmifl ve içme davran fl ile (53) depreflmenin (6) belirleyicisi oldu u saptanm flt r. Aflerme muhtemelen çok boyutlu bir yap d r (56). Verheul ve arkadafllar n n (57) gözden geçirme çal flmalar nda aflerme için kiflilik özelliklerinin de iliflkilendirildi i üç-yönlü psikobiyolojik modeli önermifllerdir; ödül aflermesi, rahatlama aflermesi ve obsesif aflerme. Obsesif aflerme bozulmufl ifllevsellikle sonuçlanan içmeyle ilgili girici (intrusive) düflünceler üzerinde kontrol kayb olarak tan mlanabilir ve serotonin yetersizli i ve/veya düflük kendini tutma ya da inhibisyon olmamas yla karakterize kiflilik tarz ndan kaynaklanmaktad r (57). Aflermenin yap s n n ve boyutlar n n iyi tan mlanmas, ba ml l n temelindeki nöroanatomik ve nörokimyasal ba lant lar n daha iyi anlafl lmas n ve daha iyi tedavi geliflimini sa layacakt r (2). Alkol aflermesi TSSB ve genel psikopatoloji ile iliflkili görünürken aflermenin psikopatoloji aç s ndan tek belirleyicisi obsesif belirtilerin fliddeti olmufltur. Çal flmam z n bulgular, aflermenin obsesif kompulsif belirtilerle örtüfltü ü genel görüflünü destekler niteliktedir. Kaynaklar 1. Dünya Sa l k Örgütü (1992) ICD-10 Ruhsal ve Davran flsal Bozukluklar S n fland r lmas (Çev. ed.: MO Öztürk, B Ulu, Çev.: F Çuhadaro lu, Kaplan, G Özgen, MO Öztürk, M Rezaki, B Ulu ). Türkiye Sinir ve Ruh Sa l Derne i Yay n, Ankara, Anton RF. Obsessive-compulsive aspects of craving: development of the Obsessive Compulsive Drinking Scale. Addiction 2000; 95 (Suppl 2): Sinha R, O'Malley SS. Craving for alcohol: findings from the clinic and the laboratory. Alcohol Alcohol 1999; 34:

5 Nöropsikiyatri Arflivi 2009; 46: 3-7 Travma Sonras Stres Bozuklu u ve Genel Psikopatolojinin fiiddeti ile liflkisi 7 4. Gottlieb LD, Horwitz RI, Kraus ML et al. Randomized controlled trial in alcohol relapse prevention: role of atenolol, alcohol craving, and treatment adherence. J Subst Abuse Treat 1994; 11: Thomas SE, Deas D. The A-OCDS predicts both craving and alcohol cue reactivity in adolescent alcoholics. Addict Behav 2005; 30: O'Connor PG, Gottlieb LD, Kraus ML et al. Social and clinical features as predictors of outcome in outpatient alcohol withdrawal. J Gen Intern Med 1991; 6: Bottlender M, Soyka M. Impact of craving on alcohol relapse during, and 12 months following, outpatient treatment. Alcohol Alcohol 2004; 39: de Bruijn C, Korzec A, Koerselman F et al. Craving and withdrawal as core symptoms of alcohol dependence. J Nerv Ment Dis 2004; 192: Flannery BA, Poole SA, Gallop RJ et al. Alcohol craving predicts drinking during treatment: an analysis of three assessment instruments. J Stud Alcohol 2003; 64: Lowman C, Hunt WA, Litten RZ et al. Research perspectives on alcohol craving: an overview. Addiction 2000; 95 (Suppl 2): Greeley JD, Swift W, Heather N. To drink or not to drink? Assessing conflicting desires in dependent drinkers in treatment. Drug and Alcohol Dependence 1993; 32: Glautier S, Drummond DC. Alcohol dependence and cue reactivity. J Stud Alcohol 1994; 55: Litt MD, Cooney NL, Morse P. Reactivity to alcohol-related stimuli in the laboratory and in the field: predictors of craving in treated alcoholics. Addiction 2000; 95: Cooney NL, Litt MD, Morse PA et al. Alcohol cue reactivity, negativemood reactivity, and relapse in treated alcoholic men. J Abnorm Psychol 1997; 106: Greeley J, Swift W, Heather N. Depressed affect as a predictor of desire for alcohol in current drinkers of alcohol. Br J Addict 1992;87: Breese GR, Chu K, Dayas CV et al. Stress enhancement of craving during sobriety: a risk for relapse. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29: Sinha R. How does stress increase risk of drug abuse and relapse? Psychopharmacology (Berl) 2001 ;158: Tiffany ST, Carter BL, Singleton EG. Challenges in the manipulation, assessment and interpretation of craving relevant variables. Addiction 2000; 95 (Suppl 2): Rubonis AV, Colby SM, Monti PM et al. Alcohol cue reactivity and mood induction in male and female alcoholics. J Stud Alcohol 1994; 55: Coffey SF, Stasiewicz PR, Hughes PM et al. Trauma-focused imaginal exposure for individuals with comorbid posttraumatic stress disorder and alcohol dependence: revealing mechanisms of alcohol craving in a cue reactivity paradigm. Psychol Addict Behav 2006; 20: Quello SB, Brady KT, Sonne SC. Mood disorders and substance use disorder: a complex comorbidity. Sci Pract Perspect 2005; 3: Anton RF, Moak DH, Latham P. The Obsessive Compulsive Drinking Scale: a self-rated instrument for the quantification of thoughts about alcohol and drinking behavior. Alcohol Clin Exp Res 1995; 19: Modell JG, Glaser FB, Cyr L et al. Obsessive and compulsive characteristics of craving for alcohol in alcohol abuse and dependence. Alcohol Clin Exp Res 1992; 16: Modell JG, Glaser FB, Mountz JM et al. Obsessive and compulsive characteristics of alcohol abuse and dependence: Quantification by a newly developed questionnaire. Alcoholism, Clinical and Experimental Research 1992; 16: Schumacher JA, Coffey SF, Stasiewicz PR. Symptom severity, alcohol craving, and age of trauma onset in childhood and adolescent trauma survivors with comorbid alcohol dependence and posttraumatic stress disorder. Am J Addict 2006; 15: Eken B, Evren EC, Saatçio lu Ö ve ark. Alkol ba ml lar nda kiflilik bozuklu unun sosyodemografik özellikler, depresyon ve anksiyete ile iliflkisi. Düflünen Adam 2003; 16: Evren C, Can S, Evren B ve ark. Lifetime PTSD in Turkish Alcohol Dependent Inpatients: Relationship with Depression, Anxiety and Erectile Dysfunction. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2006; 60: Kural S, Evren EC, Can S ve ark. Alkol ve Madde Ba ml lar nda Travma Sonras Stres Bozuklu unun Sosyodemografik ve Klinik Özellikler ile liflkisi. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2004; 14: Driessen M, Schulte S, Luedecke C et al. TRAUMAB-Study Group. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32: Joseph S, Yule W, Williams R et al. Increased substance use in survivors of the Herald of Free Enterprise disaster. Br J Med Psychol 1993; 66: Breslau N, Davis GC, Schultz LR. Posttraumatic stress disorder and the incidence of nicotine, alcohol, and other drug disorders in persons who have experienced trauma. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: Op Den Velde W, Aarts PG, Falger PR et al. Alcohol use, cigarette consumption and chronic post-traumatic stress disorder. Alcohol Alcohol 2002; 37: North CS, Tivis L, McMillen JC et al. Psychiatric disorders in rescue workers after the Oklahoma City bombing. Am J Psychiatry 2002; 159: Coffey SF, Saladin ME, Drobes DJ et al. Trauma and substance cue reactivity in individuals with comorbid posttraumatic stress disorder and cocaine or alcohol dependence. Drug Alcohol Depend 2002; 65: Saladin ME, Drobes DJ, Coffey SF et al. PTSD symptom severity as a predictor of cueelicited drug craving in victims of violent crime. Addict Behav 2003; 28: Brady KT, Back SE, Waldrop AE et al. Cold pressor task reactivity: predictors of alcohol use among alcohol-dependent individuals with and without comorbid posttraumatic stress disorder. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: Freeman T, Kimbrell T. Relationship of alcohol craving to symptoms of posttraumatic stress disorder in combat veterans. J Nerv Ment Dis 2004; 192: Flannery BA, Volpicelli JR, Pettinati HM. Psychometric properties of the Penn Alcohol Craving Scale. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23: Evren C, Flannery B, Çetin R ve ark. Penn Alkol Aflerme Ölçe i (PAAÖ) Türkçe fieklinin Yatarak Tedavi Gören Erkek Alkol Ba ml s Hastalarda Geçerli i ve Güvenirli i. Ba ml l k Dergisi 2008; 9: Derogatis LR. SCL-90: Administration, Scoring and Procedure Manual- I for the revised version. Baltimore, MD: John Hopkins Univ., School of Medicine, Clinical Psychometrics Unit, Da. Belirti tarama listesi (SCL-90-R) nin üniversite ö rencileri için güvenirli i ve geçerli i, Türk Psikiyatri Dergisi 1991; 2: Gibbs LE. Validity and reliability of the Michigan Alcoholism Screening Test: A review. Drug Alcohol Depend 1985; 12: Coskunol H, Bagdiken I, Sorias S ve ark. Michigan Alkolizm Tarama Testinin Geçerlili i. Ege T p Dergisi 1995; 34: Blake DD, Weathers FW, Nagy LM et al. The development of a Clinician-Administered PTSD Scale. J Trauma Stress 1995; 8: Weathers FW, Keane TM, Davidson JR. Clinician-administered PTSD scale: a review of the first ten years of research. Depress Anxiety 2001; 13: Aker AT, Özeren M, Baflo lu M ve ark. Klinisyen Taraf ndan Uygulanan Travma Sonras Stres Bozuklu u Ölçe i (TSSB-Ö) geçerlik ve güvenilirlik çal flmas. Türk Psikiyatri Dergisi 1999; 10: Addolorato G, Leggio L, Abenavoli L et al. Alcoholism Treatment Study Group. Neurobiochemical and clinical aspects of craving in alcohol addiction: a review. Addict Behav 2005; 30: Grusser SM, Morsen CP, Wolfling K et al. The relationship of stress, coping, effect expectancies and craving. Eur Addict Res 2007;13: Drobes DJ, Thomas SE. Assessing craving for alcohol. Alcohol Res Health 1999; 23: Sayette MA, Shiffman S, Tiffany ST et al. The measurement of drug craving. Addiction 2000; 95 (Suppl 2): Anton RF, Moak DH, Latham PK. The obsessive compulsive drinking scale: A new method of assessing outcome in alcoholism treatment studies. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: Edwards G, Marshall EJ, Cook CCH. The treatment of drinking problems. Cambridge: Cambridge University Press, Pelchat ML. Of human bondage: food craving, obsession, compulsion, and addiction. Physiol Behav 2002; 76: Connor JP, Feeney GF, Young RM. A comparison of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale for "heavy drinking" with a single item craving measure: construct validity and clinical utility. Subst Use Misuse 2005; 40: de Wildt WA, Lehert P, Schippers GM et al. Investigating the structure of craving using structural equation modeling in analysis of the obsessive-compulsive drinking scale: a multinational study. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29: Moak DH, Anton RF, Latham PK. Further validation of the Obsessive- Compulsive Drinking Scale (OCDS). Relationship to alcoholism severity. Am J Addict 1998; 7: Verheul R, Brink WVD, Geerlings P: A three-pathway psychobiological model of craving for alcohol. Alcohol Alcohol 1999; 34: